Oculomotricité et Vision - UE4

Oculomotricité et Vision Anatomie du SNC UE4 Oculomotricité : concerne le mouvement des yeux et de la pupille I. Généralité Les mouvements oculaires se font autour de 3 axes : vertical, horizontal et antéro-post. La mobilisation des globes oculaire m...

Oculomotricité et Vision Anatomie du SNC UE4 Oculomotricité : concerne le mouvement des yeux et de la pupille I. Généralité Les mouvements oculaires se font autour de 3 axes : vertical, horizontal et antéro-post. La mobilisation des globes oculaire met en jeux 3 nerfs crâniens : III ou le nerf oculomoteur IV ou le nerf trochléaire (moins utile car l’atteinte de celui-ci est assez rare) VI ou le nerf abducens On a 2 yeux : nos champs de vision se croisent pour avoir une image tridimensionnelle du monde qui nous entoure. Nous sommes des êtres prédateurs ayant les yeux orientés vers l’avant, ce qui nous permet d’avoir une image tridimensionnelle que les animaux non prédateurs n’ont pas (eux par contre, ont un champ de vision beaucoup plus large dû à leurs yeux sur les côtés) Pourquoi on bouge les yeux ? > On veut pouvoir suivre une image des yeux : la poursuite oculaire = mouvement lents des yeux (ex: suivre un doigts des yeux) > On veut pouvoir bouger pour regarder quelque chose ailleur : les saccades = mouvement très rapide des yeux (ex: on entend un bruit on tourne rapidement la tête pour voir ce que c’est) /!\ Ces deux mouvements ne prennent pas en compte exactement les mêmes structures anatomiques Les yeux sont la plupart du temps parallèles, sauf quand on louche, car il faut qu’ils nous donnent la même image sur la rétine. Pour la vision de près on peut déconjuguer les yeux, par exemple quand on révise on est trop habitués à cette vision de près donc quand on regarde après au loin, on voit flou. II. Physiologie Air oculomotrice frontal = air qui ordonne au yeux de bouger d’un côté ou de l’autre. > Localisation : cortex préfrontal L’information part de l’air oculomotrice frontale et va jusqu’au noyau. Noyau = là où débute les nerfs puis suit un chemin et une fois sortis ils deviennent des nerfs crâniens. > Localisation : Tronc cérébrale, mésencéphale (III) et pont (IV et VI) Myologie : ⇒ 4 muscles droit : > Droit Supérieur : mouvement essentiellement vers le haut et en dehors Innervation: III > Droit Latéral : mouvement vers l’extérieur, vers la tempe Innervation: VI Oculomotricité et Vision Anatomie du SNC UE4 > Droit Inférieur : mouvement essentiellement vers le bas et en dehors Innervation: III > Droit Médial : mouvement vers l’intérieur Innervation: III ⇒ 2 muscles obliques : > Oblique Supérieur : permet les mouvements vers le bas et le dehors (inverse du droit supérieur) /!\ il a un genre de crochet où le muscle s’insère derrière l’orbite (principe de poulie) Innervation: IV > Oblique Inférieur : permet les mouvements vers le haut et le dedans (inverse du droit inférieur) Innervation: III Schéma de l’oculomotricité : On prend l’exemple de la vision horizontale car la vision verticale est plus compliqué puisque tous les mécanismes ne sont pas encore élucidés. ⇒ Si on veut regarder à droite : 1. L’air oculomotrice frontale gauche s’active 2. Envoie de l’information au noyau du VI droit ⇒ noyaux qui va former le nerf VI (ou Abducens) qui innerve le muscle droit latéral de l’oeil droit 3. L’oeil droit regarde vers la droite /!\ Il faut encore que l’oeil gauche aille vers la droite 4. Le noyaux VI droit envoie un neurone vers le noyau III gauche → communication se faisant via le faisceau longitudinal médian (= connection entre noyau du VI et noyau du III ) 5. contraction du muscle droit médial de l’oeil gauche 6. L’oeil gauche regarde vers la droite Oculomotricité et Vision Anatomie du SNC UE4 Type d’oculomotricité : intrinsèque et extrinsèque ⇒ Oculomotricité intrinsèque : concerne la contraction de la pupille Pupille = circulaire et régulière de 2.5 et 5 mm de diamètre > Position de repos : pas une position de repos à proprement parlé mais un équilibre entre le système sympathique et parasympathique qui envoient des informations dans des sens contraires (dilatation/rétractation) > Myosis = contraction de la pupille par le système parasympathique (nerf III) par exemple quand une information lumineuse passe devant nous yeux > Mydriase = dilatation de la pupille par le système sympathique Lors d’une atteinte du nerf III on va pouvoir observer une mydriase > Anisocorie = asymétrie des pupilles (différences de diamètre < 0.3 mm) III. Sémiologie En fonction de la zone touchée, on n’aura pas les mêmes symptômes. S’il y a juste une atteinte d’un muscle, il y aura alors un déficit ultra localisé Ex : atteinte du muscle droit médial droit, l’œil droit n’arrivera pas à aller vers l’intérieur Mais si c’est qqch de totalement isolé, par ex si c’est juste l’œil droit qui n’arrive pas à aller à l’intérieur : on sait que ce n’est pas une atteinte du III car ce nerf innerve plusieurs muscles en même temps (droit inférieur, droit supérieur, droit médial et releveur de la paupière). L’atteinte musculaire est différente de l’atteinte nerveuse Ex : atteinte du muscle droit lat droit, donc l’œil droit ne va pas vers l’extérieur, ce cas est un peu plus compliqué car le VI innerve seulement 1 muscle, donc au final si la fonction du regard vers l’extérieur n’est plus assurée, on ne sait pas si c’est une atteinte du nerf ou du muscle Donc les atteintes au niveau oculomoteur peuvent être : > Musculaire > Nerveuse > Au niveau des noyau (on imagine bien que si on a une lésion du noyau d’un côté et de l’autre côté une lésion au niveau de la communication du noyau du VI et le noyau du III = lésion du faisceau longitudinal médian, la pathologie obtenue ne sera pas la même des 2 côtés) > De l’air oculomotrice frontale (donne des problèmes oculomoteurs très complexes) Dans le cas d’une atteinte musculaire ou nerveuse, le globe oculaire n’aura plus de mouvement normal empêchant les 2 yeux d’être conjugués. Cela implique que la rétine recevra 2 images distinctes. Le patient se plaindra d’une vision double, soit de diplopie. Diplopie = perception visuelle double d’un objet unique ⇒ il en existe 2 types Diplopie Monoculaire = cause ophtalmologique (kératite, kératocône, iridectomie, cataracte) Si on ferme l’oeil sain : on voit double Si on ferme l’oeil pathologique : on voit normalement (unique) Oculomotricité et Vision Anatomie du SNC UE4 Diplopie Binoculaire = causes neurologique par paralysie oculomotrice (noyaux, nerfs, jonction neuromusculaire, muscles oculomoteurs) Il faut que les deux yeux soit ouvert pour voir double Si on ferme un oeil, peu importe le quel, on voit normalement (unique) ⇒ Examens physique : > Inspection : 1. Ptosis (chute de la paupière supérieur) 2. Position du globe dans le regard axial : strabisme (divergent ou convergent) ou perte de parallélisme des globe oculaire _ Esotropie = strabisme convergent = 1 oeil qui part vers l’intérieur _ Exotropie = strabisme divergent = 1 oeil qui part vers l’extérieur _ Hypertropie = 1 oeil qui part vers le haut _ Hypotropie = 1 oeil qui part vers le bas > La poursuite : demander au patient de suivre un stylo ou le doigt du regard, mouvement vers les deux côtés, en haut et en bas > Les saccades : placer des objets assez éloignés l’un de l’autre et demander au patient de regarder l’un puis l’autre de façon aléatoire en faisant des mouvements secs. > Le réflexe oculo-céphalique & le test de Lancaster : pas fait mais présent dans le diapo ⇒ En pratique : détermination du muscle atteint orientée par : > Caractéristiques de la diplopie (horizontale, verticale, oblique) Ex : diplopie verticale = muscle droit sup ou inf Ex : diplopie horizontal = muscle droit med ou lat Ex : diplopie oblique = oblique sup ou inf > Position primaire du globe oculaire (exotropie, esotropie, hypertropie, hypotropie) > Direction du regard dans lequel elle s'accroît > Limitation de la course du globe dans la direction du muscle paralysé IV. Pathologie Cas 1: > Position primaire : oeil œil droit en exotropie et ptosis droit > Mvmt des yeux : œil gauche se mobilise bien / l’œil droit ne peut pas aller vers la gauche (déficience du droit médial), en haut (déficience du droit sup) et en bas (déficience du droit inf) ⇒ Diagnostic : atteinte du nerf III droit Pathologie : Paralysie du nerf III complète _ Ptosis (ou chute) de la paupière Oculomotricité et Vision Anatomie du SNC UE4 _ Paralysie oculomotrice : diplopie horizontal et vertical, exotropie, déficit des muscles droit sup, inf et interne _ Paralysie de la motilité oculaire intrinsèque : mydriase Pathologie : Paralysie du nerf IV _ Rare _ Diplopie verticale qui s’accentue quand le sujet regarde vers le bas et le côté sain _ Légère déviation de la tête : fléchie en avant et incliné vers l’épaule saine _ Déficit de l’abaissement du regard quand l’œil est en ADD _ Déviation du globe oculaire : en haut, dedans, extorsion Cas 2 : > Penche la tête mais ce n’est pas pathologique > Position primaire : ptosis gauche, esotropie de l’œil gauche ⇒ Diagnostic : atteinte du nerf VI (atteinte du nerf car plusieurs muscles sont touchés en même temps) Pathologie : Paralysie du nerf VI _ Diplopie horizontale _ Esotropie _ Déviation de la tête vers le côté atteint _ Déficience de l’ADD oculaire homolatéral Cas 3 : > Position primaire : les deux yeux sont en position axés > Mvmt des yeux : l’œil droit ne dépasse pas le ligne médiane quand il veut regarder vers la gauche / l’œil gauche va a gauche mais fait un battement de rappel = nystagmus ⇒ Diagnostic : pas d’atteinte musculaire, ni nerveuse MAIS de la communication entre le VI et III = ophtalmoplégie internucléaire Pathologie : Ophtalmoplégie internucléaire _ = atteinte du faisceau longitudinal médian _ Déconjugaison des yeux dans le regard latéral : l’œil en ABD est animé d’un nystagmus alors que l’autre ne passe pas la ligne médiane _ Convergence conservée (intégrité du noyau III) Oculomotricité et Vision Anatomie du SNC UE4 V. Résumé VI. A l’exam > Le nom des différents nerfs > Les muscles qu’ils innervent > Le schéma oculomoteur > Diplopie monoculaire et binoculaire > Les pathologies