Obstetricia Dr. Cari (3) PDF

Obstetricia Tema 1: Diabetes y Embarazo La Diabetes es una enfermedad sistémica que afecta el metabolismo de la glucosa y la insulina; y se clasifica de acuerdo a su fisiopatología en Diabetes I (Ausencia completa de insulina) y Diabetes II (Secreción inadecuada de Insulina, Resistencia a la Insulin...

Obstetricia Tema 1: Diabetes y Embarazo La Diabetes es una enfermedad sistémica que afecta el metabolismo de la glucosa y la insulina; y se clasifica de acuerdo a su fisiopatología en Diabetes I (Ausencia completa de insulina) y Diabetes II (Secreción inadecuada de Insulina, Resistencia a la Insulina o Producción Elevada de Glucosa). Durante el primer trimestre de embarazo se produce hiperplasia de los islotes pancreáticos lo que en consecuencia aumenta los niveles plasmáticos de Insulina lo que conlleva a una reducción de los niveles de glucosa en sangre. Esto hecho se traduce en niveles de glicemia en ayuno menores. La situación mencionada se revierte a partir del segundo trimestre por efecto de la hormona Lactógeno Placentario, lo que aumenta la resistencia a periférica a la insulina. La mayoría de las mujeres embarazadas es capaz de contrarrestar el efecto del lactógeno placentario mediante el aumento en la producción de insulina, pero existe un 10% que es incapaz de compensarlo y desarrollan Diabetes Gestacional. Teniendo en cuenta lo anterior tenemos que poner atención con el momento en que se manifiesta la hiperglicemia ya que durante el embarazo podemos encontrarnos con 2 situaciones: a. Diabetes Pregestacional (10%): es aquella que se desarrolla previo al embarazo. Nos podemos ver enfrentados a dos presentaciones: a. Diabetes Mellitus ya diagnosticada b. Diabetes Mellitus diagnosticada durante el embarazo (primer trimestre) b. Diabetes Gestacional (90%): es aquella resistencia a la insulina que se desencadena con el embarazo (a contar del segundo trimestre) y que revierte luego de finalizado el embarazo Diabetes Pregestacional 1. Riesgos fetales: a. Macrosomía b. Polihidroamnios c. Malformaciones: cardiovascular, sistema nervioso, sistema genitourinario d. Traumatismo Obstétrico e. Aborto f. Muerte fetal intrauterina g. RCF h. Distrés Respiratorio i. Prematurez 2. Riesgos Maternos: a. Complicaciones propias de diabetes b. Preeclampsia c. Complicaciones derivadas del daño vascular (retinopatía, nefropatía, etc) d. Partos operatorios Diabetes Gestacional 1. Consecuencias Maternas: a. Aumento del depósito de grasa corporal b. Aumenta riesgo de obesidad c. Aumenta riesgo de desarrollar DM 2. Consecuencias fetales: a. Macrosomía detal b. Trauma Obstétrico c. Complicaciones Metabólicas neonatales Diagnóstico Factores de Riesgo - Edad > 30 años - Obesidad - Intolerancia previa a hidratos de carbono - Hijo previo con macrosomía fetal - Mortalidad perinatal inexplicada - Malformaciones congénitas - Antecedentes familiares de DM - DMG en embarazos previos Tratamiento: restringir la ingesta de carbohidratos (200 gr diarios). La mayoría logra un buen control con dieta pero si a pesar de una buena adherencia a la dieta no se logran los controles objetivo, se puede recurrir a medidas farmacológicas: insulina o hipoglicemiantes orales (Metformina o Glibenclamida) Tema 2: Síndrome Hipertensivo del Embarazo (SHE) La hipertensión durante el embarazo es una de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo y corresponde a una de las primeras causas de morbimortalidad materna y fetal. Podemos clasificarlo de acuerdo a la siguiente tabla: - Preclampsia moderada Preclampsia severa Eclampsia Primaria Secundaria 1 Hipertensión inducida por el embarazo 2 Hipertensión arterial crónica 3 Hipertensión arterial crónica más PE sobreagregada 4 Hipertensión Gestacional - Progresa a PE Desaparece en el puerperio (HT Transitoria) Persiste en el Puerperio (HT Crónica) Preclampsia Síndrome hipertensivo que se diagnostica después de las 20 semanas de gestación, en una mujer con PA normal en controles previos, asociado a la aparición de proteinuria significativa. El diagnóstico de Preclampsia se realiza ante la presencia de los siguientes criterios: 1. PA > 140/90 en dos ocasiones separadas por 6 horas luego de las 20 semanas de embarazo, en mujer con PA anterior normal 2. Proteinuria > 300 mg/24 h 3. En ausencia de proteinuria: PA de acuerdo a criterios señalados + 1 signo de severidad: Fisiopatología Se ha descrito que los principales fenómenos involucrados en desarrollo de preclampsia lo constituyen la alteración de la invasión trofoblástica y una disfunción endotelial. Existe una invasión trofoblástica insuficiente lo que genera un aumento de la resistencia placentaria y en consecuencia, alteración del intercambio feto-placentario. Así mismo se promueve la liberación de factores antiangiogénicos que generan disfunción endotelial y aumento de la permeabilidad vascular. Además de la afectación local, los cambios de la preclampsia también desencadenan daños en distintos órganos maternos: 1. Cardiovascular a. Crisis hipertensiva a repetición b. Insuficiencia cardiaca 2. Hematológico: a. Coagulación intravascular diseminada b. HELLP 3. Renal: a. Insuficiencia renal aguda b. Oliguria 4. Neurológico a. Eclampsia b. Accidente vascular encefálico 5. Otros sistemas a. Edema pulmonar agudo b. Daño hepático c. Desprendimiento prematuro de placenta d. Falla multisistémica y muerte Tipos de preclampsia Existen 2 tipos: preclampsia moderada y preclampsia severa, siendo severa aquella que cumple con los criterios de severidad: a. PAS >160 mmHg o PAD > 110 mmHg en dos ocasiones, peradas por 6 horas en pacientes en reposo b. Trombocitopenia: plaquetas <100.000 c. Daño Hepático: enzimas hepáticas que duplican el valor normal, dolor persistente y grave en cuadrante superior derecho del abdomen o epigastralgia, sin otra causa aparente y sin respuesta a manejo farmacológico d. Insuficiencia renal: Creatinina plasmática > 1,1 mg/dL e. Edema pulmonar f. Alteraciones neurológicas Manejo La única intervención definitiva para el manejo de la PE es la interrupción del embarazo, pero esta medida no se puede realizar hasta que se cumplan los criterios de interrupción, por lo que el manejo es mantener una conducta expectante hasta que se cumplan: hospitalizar, mantener reposo, control de signos vitales tanto de la madre como de bienestar fetal, registro de diuresis, hipotensores (si PAD persiste > 100 mmHg), maduración pulmonar con corticoides (entre 23-34 semanas). Criterios de interrupción del embarazo en mujeres con PE - PE moderada: 37 – 38 semanas - PE severa: 34 – 35 semanas - Cuadros graves de alta mortalidad materna (independiente de la edad gestacional) a. Crisis hipertensiva a repetición (> 3 episodios) b. Eventos Cardiovasculares: IAM, AVE hemorrágico, disección vascular c. Eventos Pulmonares: TEP, EPA d. CID e. Oliguria persistente f. HELLP g. Eclampsia - Compromiso severo de la UFP motiva interrupción inmediata a. b. c. d. Muerte fetal DPPNI Desaceleraciones espontáneas o bradicardia mantenida Flujo reverso en arteria umbilical Prevención - AAS 100-150 mg c/24h - Calcio 1-2g diario Complicaciones 1. Eclampsia: convulsiones tónico-clónicas y/o coma en contexto de preclampsia. El 50% de los casos ocurre anteparto, el 20% intraparto y el 30% postparto. Existen algunos síntomas que podrían alertar el desarrollo de eclampsia: epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho, ROT exaltados, cefalea intensa, alteraciones visuales, cambio en el estado de conciencia. Sin embargo estos síntomas solo están presentes en un 50% de las mujeres que evolucionan a eclampsia. El tratamiento de la convulsión se realiza mediante ABC habitual y el control de la convulsión, el cual debe realizarse con Sulfato de Magnesio. La interrupción del embarazo se realiza una vez controladas las convulsiones. 2. Crisis hipertensiva: se define como PAD >110 mmHg y/o PAS >160 mmHg. El manejo es hospitalizar a la paciente, monitorizar y evaluar la presencia de signos y criterios de preclampsia. El Labetalol corresponde al tratamiento de elección para la crisis hipertensiva y lograr un objetivo de PAD entre 140 – 155 mmHg y PAD 90-105 mmHg. La interrupción del embarazo en pacientes con PE + Crisis hipertensiva, se recomienda a las 34-35 semanas. 3. Síndrome de HELLP: corresponde al compromiso hepático y hematológico de la paciente con preclampsia severa (10 – 20% de prevalencia). Corresponde a una indicación de interrupción inmediata del embarazo. El síntoma característico es la epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho, además puede presentar nauseas, vómitos, compromiso del estado general y cefalea. Este cuadro incluye numerosas alteraciones: fragmentación de glóbulos rojos, activación y consumo de plaquetas, anemia hemolítica, microangiopatía trombótica, daño en hepatocito. El tratamiento definitivo es la interrupción del embarazo, aunque los corticoides podrían tener un rol en mejorar el recuento plaquetario. Criterios diagnósticos de HELLP Esquistocitos en frotis Hiperbilirrubinemia Elevación de SGOT > 72 UI/dL EL enzimas hepáticas LDH > 600 UI/dL Trombocitopenia LP Plaquetas bajas (<100.000 x mm3) *HELLP parcial: cumple 2 de los 3 criterios H Hemólisis HTA Crónica Durante el embarazo la HTA crónica se puede presentar de 3 maneras: 1. Paciente con diagnóstico de HTA Cr 2. HTA que se diagnostica antes de las 20 semanas 3. Paciente que desarrolla Hipertensión Gestacional y persiste hipertensa 10 semas postparto Estas pacientes deben modificar su tratamiento farmacológico a Alfa Metil Dopa y lograr controles de 140/90 mmHg. Además de los cambios farmacológicos, debe tener un control obstétrico más frecuente junto con el estudio de daño a órgano blanco si se requiere. Criterios de hospitalización - PAS > 160 mmHg y/o PAD > 105 mmHg - Compromiso UFO - Sospecha de PE sobreagregada - Sospecha de HTA crónica secundaria - Interrupción del embarazo o HTA crónica, sin necesidad de uso de hipotensores y PA en rango 140/90 mmHg: 40 semanas o HTA crónica con requerimiento de hipotensores: 37-38 semanas o HTA crónica severa, HTA crónica mal control, HTA crónica con compromiso de parenquimas o PE sobreagregada: 34-35 semanas HTA Crónica con Preclampsia sobreagregada Corresponde al diagnóstico de Preclampsia en una paciente con HTA ya diagnosticada. Se presenta como descompensación de cifras tensionales y/o la aparición de proteinuria en la segunta mitad del embarazo HTA Gestacional Hipertensión diagnosticada por primera vez después de la primera mitad del embarazo, en ausencia de proteinuria en mujer previamente normotensa. Se maneja de manera similar que la HTA Crónica, en cuanto a medidas generales y farmacológicas. Puede evolucionar a PE y Eclampsia, por lo tanto es importante pesquisar precozmente cualquier signo de severidad. La interrupción del embarazo en este caso se realiza a las 40 semanas. Este cuadro confiere a la madre un 30% de probabilidad de desarrollar HTA Crónica a futuro. Paridad Inicio Antecedentes Familiares PE Primigesta >20 sem PE y/o Eclampsia Proteinuria (+) Uricemia (>5) Sí Fondo de ojo Espasmos y edema HTA Cr Multípara <20 sem HTA Cr + PE Multípara >20 sem HTA Gestacional Variable 3er trimestre HTA Crónica HTA Cr Variables (+) (-) Sí No Esclerosis, alteracione cruces arteriovenosos, Normal (+) solo en daño renal Solo HTA Cr con Insuficiencia Renal Esclerosis, hemorragias, y alteraciones en cruces Alteración función renal Resolución Completa Recurrencia arteriovenosos espasmo, edema Sí (reversible) Sí, leve Sí No Sí No No Variable 20% Sí Sí Sí (30% de HTA Cr futura) Tema 3: Rotura Prematura Ovular o Rotura Prematura de Membranas Se define como la solución de continuidad espontánea de las membranas amnióticas (amnios y corion) antes de que comience el trabajo de parto. La etiología de este cuadro es desconocida en la mayoría de los casos. Sin embargo la infección intraamniótica es la causa demostrable en un 30% de los casos Factores de riesgo RPO Infección intrauterina Cerclaje do er Metrorragia del 2 y 3 trimestre EPOC Parto prematuro previo Sobredistención uterina Tabaquismo crónico Amniocentesis o Cordocentesis Enfermedades del tejido conectivo Embarazo con DIU Conización Clínica y Diagnóstico El síntoma clásico es la pérdida de líquido claro, con olor a cloro, abundante que escurre por los genitales y no se logra contener. Para el diagnóstico: a. Clínico: a. Anamnesis b. Examen de genitales externos: se observa salida de líquido amniótico que puede aumentar con Valsalva c. Especuloscopía: se observa la salida del líquido amniótico por el orifico cervical externo. Permite además determinar condiciones del cuello uterino. b. Pruebas complementarias: a. Test de cristalización: al secarse el líquido amniótico y observarse en el microscopio óptico se visualiza la cristalización de este en forma de “hojas de helecho”. b. Test de nitrazina: con cinta reactiva, se observa viraje de color amarillo a azul. c. Ultrasonido: se puede observar la disminución del líquido amniótico. Permite esclarecer diagnóstico cuando la historia es muy sugerente pero el examen físico es mas bien inconcluso Complicaciones - Prematurez (principal complicación) - Infección perinatal - Compresión o procidencia de cordón umbilical - Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Hipoplasia pulmonar (< 28 semanas) Manejo RPO - - Manejo inicial - Precisar edad gestacional - Evaluar bienestar fetal - Diagnóstico condición materna - Diagnóstico de trabajo de parto < 24 semanas 24 – 34 semanas >34 semanas Hospitalizar - Hospitalizar - Interrupción del Cultivo vaginal - Descartar infección embarazo Evaluación - Corticoides - Profilaxis SGB bienestar materno y - Antibiótico fetal (Eritromicina 500 Antibióticos mg c/6h x 10 días + NO tocólisis Ampicilina 500 mg) NO corticoides - Cultivo vaginal - Hemograma, VHS y PCR bisemanal - Bienestar materno y fetal - Evitar tacto vaginal - Amniocentesis ante sospecha de corioamnionitis Tema 4: Parto Prematuro La OMS define Parto Prematuro, como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestación. El límite inferior está definido por a. 22 semanas de gestación b. 500 gr de peso fetal c. 25 cm de longitud Parto prematuro idiopático El parto prematuro idiopático, corresponde a un síndrome, es decir, conjunto de manifestaciones clínicas compartidas por múltiples etiologías. El diagnóstico se realiza con el cumplimiento de los siguientes criterios: 1. Edad gestacional entre 22 y 37 semanas 2. Contracciones uterinas persistentes: 4 en 20 minutos o 6 en 30 minutos 3. Modificaciones cervicales: a. Borramiento mayor al 50% y dilatación de más de 1 cm o, b. Borramiento y dilatación progresiva. Etiología • Infección intraamniótica: invasión microbiana de la cavidad amniótica • Defectos de placentación: provoca isquemia desencadenando la producción de mediadores contráctiles • Disfunción cervical: incapacidad del cuello cervical para mantener el embarazo, se dilata pasivamente sin necesidad de que hayan contracciones. Hay historia de uno o más abortos espontáneos del segundo trimestre. Si está presente este antecedente se debe realizar cerclaje profiláctico entre las 12-14 semanas. • Sobredistención uterina • Anormalidad en la compatibilidad antigénica fetomaterna/autoinmune • Tóxicos: cocaína y algunos pesticidas • Disfunción miometrial: secundario a bajos niveles de péptido natriurético cerebral (BNP) Predicción de riesgo 1. Factores de riesgo Maternos Pregestacionales Maternos Gestacionales Fetales Placentarios Uterinos o o o o o o o o o o o o o o o o Edad <20 o >40 años Bajo nivel socioeconómico Antecedente de parto de pretérmino previo Hábitos Mal control prenatal Metrorragia >20 semanas Infección sistémica o genital Estrés Embarazo múltiple Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) Placenta previa Oclusiva Polihidroamnios (PHA) Cuerpo extraño (DIU) Incompetencia cervical o cuello corto Malformaciones uterinas Conización cervical 2. Evaluación cervical: medir longitud cervical mediante ecografía transvaginal. Mientras más corto el cuello, mayor es el riesgo de parto prematuro. Longitud normal es de 35 – 40 mm, y el punto de corte promedio es de 20mm para calificarlo como corto. a. Cervicometría de rutina en mujeres de bajo riesgo: a toda embarazada entre las 20 – 24 semanas. Si la medición es menor a 20 mm, la indicación es progesterona vaginal. b. Cervicometría de rutina en mujeres de alto riesgo: embarazadas con antecedente de parto prematuro. Realizar cervicometría cada 2 semanas entre las 14 y las 24 semanas, si el cuello es menor a 20mm se debe realizar cerclaje. Luego de las 24 semanas, se realiza cervicometría mensual, si resulta cuello menor a 20mm se debe hospitalizar y administrar corticoides. c. Cervicometría de rutina en mujeres sintomáticas: en mujeres con amenaza de parto prematuro realizar cervicometría de rutina, si es mayor a 30 mm el riesgo de PP es menor al 1%, mientras que si es <15mm el riesgo es de 50%. d. Funnel (cuña cervical): dilatación del orificio cervical interno. Tiene un 14 – 25% de prevalencia en pacientes con incompetencia cervical. e. Sludge: material “barroso” en declive de cavidad amniótica próxima al cuello. Se asocia a riesgo de invasión microbiana y por tanto de parto prematuro. 3. Marcadores Bioquímicos: no existe buena evidencia en marcadores serológicos, si en marcadores vaginales: la fibronectina. a. Fibronectina cervicovaginal: tiene un buen valor predictivo positivo, pero bajo valor predictivo negativo. Su uso rutinario no reduce el riesgo de parto prematuro. Prevención 1. Primaria a. Disminución de carga laboral y actividad física b. Cese del hábito tabáquico c. Tratamiento de la enfermedad periodontal d. Cervicometría y progesterona vaginal a mujeres con cuello corto asintomático. 2. Secundaria a. Medidas generales i. Pesquisa y control de factores de riesgo modificables ii. Control de la paciente en grupos especializados iii. Educación para reconocer síntomas precozmente b. Tratamiento de infecciones i. Urinaria: pesquisa de bacteriuria asintomática ii. Vaginosis bacteriana: corresponde a desbalance de la flora vaginal. Pesquisar y tratar a contar de las 14 semanas. Tratamiento con Metronidazol 500 mg c/12hrs x 7 días VO. iii. Chlamydia: pesquisar y tratar a las 14 semanas. Tratamiento con Azitromicina 1 g x 1 vez VO. iv. Mycoplasma y Ureaplasma: pesquisa y tratamiento a las 14 semanas c. Cerclaje Cervical: sutura de cuello uterino. Existen 4 situaciones en las que se indica este procedimiento: i. Mujer con historia clásica de incompetencia cervical ii. Mujer con antecedente de parto prematuro más acortamiento cervical progresivo iii. Mujer con embarazo entre 14 – 24 semanas que consulta por flujo vaginal y se detecta dilatación pasiva del cuello uterino. Se debe descartar CU e infección previo al cerclaje. iv. Mujeres de bajo riesgo con cuello corto (<10 mm) d. Progesterona: en mujeres con antecedente de parto prematuro, se administra progesterona vaginal diaria a contar de las 14 semanas hasta la rotura de membranas. e. Pesario: “capuchón” de plástico que se coloca sobre el cuello uterino para evitar su dilatación Manejo Clínico 1. Diagnóstico Clínico: contracciones uterinas de 6 en 30 minutos y modificaciones cervicales (borramiento del 50% y 1 cm de dilatación). La evaluación clínica inicial nos puede conducir a tres posibles escenarios: a. Ausencia de modificaciones cervicales y de contracciones uterinas b. Ausencia de modificaciones cervicales pero contracciones uterinas persistentes. Si cervicometría es >30 mm se realiza manejo conservador; si es menos a 15 mm se indica corticoides y tocolisis; si es entre 16 y 29 mm aplicar medidas generales (sedación e hidratación) y determinar diagnostico diferencial. c. Presencia de modificaciones cervicales y contracciones uterinas: posible trabajo de parto prematuro, por lo tanto se debe hospitalizar y tratar con corticoides y tocolíticos. 2. Medidas generales a. Hospitalizar b. Hidratacion c. Sedación (10 mg diazepam ev) d. Antiespasmódicos e. Evaluar bienestar materno y fetal. f. Reevaluar y determinar conducta 3. Medidas específicas a. Madurez pulmonar: Betametasona 12 mg IM c/24h por dos dosis b. Tocólisis: fármacos que permite inhibir las contracciones uterinas. Si luego de una hora desde la administración de la tocólisis no han cesado las contracciones uterinas se debe realizar una amniocentesis. Existen varios fármacos que pueden utilizarse como tocolíticos son embargo lo más utilizado dado su seguridad comprobada y sus menores efectos secundarios, es el Nifedipino. i. 20 mg vía oral (Hasta 60 mg en la primera hora) ii. Dosis de mantención de 10 mg cada 6 horas hasta completar 48 horas c. Amniocentesis: realizar si luego de una hora desde la admnistración de la dosis de carga no han cesado las contracciones uterinas. i. Infección: cultivo es gold standard, pero pruebas citológicas orientan a infección (Presencia de gérmenes al Gram; glucosa <14 mg/dL; Leucocitos >50 células/mm3; LDH >400 U/L) ii. Madurez pulmonar d. Antibióticos: no tiene beneficio si están las membranas indemnes. Sin embargo está demostrado su uso profiláctico para prevenir la sepsis neonatal precoz: i. PNC 5 millones de Unidades de carga y 2,5 millones de unidades EV cada 4h hasta el parto. ii. Ampicilina 2gr EV de carga y 1 gr cada 4h hasta el parto (alternativa) e. Neuroprotección: Sulfato de magnesio 4 – 10 mg ev antenatal en parto prematuro menor a 34 semanas