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NUTRITION CM Evaluation de l’état 6 nutritionnel RT : MAHI Aïda Date : Sur Cristolink RB : Léa MENGUELTI et Manjula RAGHAVAN Prof : Dr Broussier PLAN DU COURS I. Introduction................................................................................................................................. 2 II. Mesures anthropométriques chez l’enfant.................................................................................... 2 III. Mesures anthropométriques chez l’adulte................................................................................. 3 A. Mesures anthropométriques................................................................................................................. 3 B. Poids et cinétique de variation............................................................................................................... 3 C. Mesure de la taille................................................................................................................................ 4 D. Indice de masse corporelle.................................................................................................................... 4 E. Autres paramètres anthropométriques.................................................................................................. 5 F. Mesures biologiques.............................................................................................................................. 5 G. Tests fonctionnels et force musculaire................................................................................................... 5 H. Évaluation des ingesta........................................................................................................................... 6 I. Évaluation des besoins énergétiques...................................................................................................... 7 J. Association de marqueurs..................................................................................................................... 7 IV. Dénutrition.............................................................................................................................. 7 A. Définition............................................................................................................................................. 7 B. Conséquences.......................................................................................................................................... 8 1. Conséquences physiopathologiques............................................................................................................................ 8 B. Conséquences fonctionnelles................................................................................................................ 8 C. Mécanismes......................................................................................................................................... 9 E. Points forts des recommandations HAS................................................................................................... 10 E. Épidémiologie de la dénutrition............................................................................................................... 10 2. Groupes à risque......................................................................................................................................................... 10 3. Dénutrition partielle.................................................................................................................................................... 10 4. Prévalence de la dénutrition chez les personnes âgées............................................................................................. 11 5. Prévalence de la dénutrition à l’hôpital...................................................................................................................... 11 F. Dénutrition chez l’enfant......................................................................................................................... 12 V. QCMs d'entraînement et annales............................................................................................... 12 A. QCM d’entraînement............................................................................................................................. 12 B. QCMs d'entraînement 2021-2022........................................................................................................... 13 C. Annales.................................................................................................................................................. 13 Page 1 sur 14 Les objectifs du cours : Connaître les principales mesures anthropométriques et biologiques chez l’enfant et chez l’adulte : leurs principes, intérêts et limites Connaître les méthodes d’évaluation de la prise alimentaire : leurs principes, intérêts et limites Reconnaitre la dénutrition protéino-énergétique à l’aide de marqueurs validés. I. Introduction Le fait d’évaluer l’état nutritionnel d’un individu permettra de définir son statut nutritionnel : est-ce qu’il est normal ? En situation de surpoids ? D’obésité ? De dénutrition ? Est-ce qu’il existe des carences nutritionnelles spécifiques ? Le prérequis sera d’identifier les facteurs de risque de différentes pathologies, donc les facteurs de risque de dénutrition, d’obésité… Les demandes et les recommandations seront différentes selon le secteur dans lequel le patient est vu (consultation ambulatoire, hospitalisation…) avec des recommandations de surveillance de la dénutrition qui seront également différentes. Dans le cadre de l’évaluation de l’état nutritionnel, un examen clinique précis doit être réalisé, à la recherche de carences nutritionnelles spécifiques, comme une atteinte buccale en cas de carence vitaminique, la recherche d’une dysgueusie, d’un trouble de déglutition, d’un trouble cutané ou encore digestif. II. Mesures anthropométriques chez l’enfant Les éléments anthropométriques majeurs à mesurer sont : La croissance pondérale La croissance staturale La croissance du périmètre crânien. Pour cela la réalisation de courbes de mesures et de courbes staturopondérales est fondamentale. Les techniques de mesure seront différentes selon le paramètre évalué. La pesée devra être appréciée avec des critères précis : sur un pèse bébé pour les nourrissons jusqu’à un poids de 15kg ou sur un pèse personne normal pour les enfants plus grands. La pesée se fait toujours sur un enfant déshabillé. La mesure de la taille se fait également dans des conditions précises : l’enfant est déchaussé, et mesuré à l’aide de toises mobiles. La mesure du périmètre crânien devra se faire également régulièrement et être appréciée selon l’évolution de la courbe. L’IMC, qui correspond au poids rapporté à la taille au carré, est important à suivre car il rentre dans la définition de la dénutrition et de l’obésité. Il ne se calcule pas par rapport à des valeurs seuils précises comme chez l’adulte, mais par rapport à l’évolution de la courbe de l’IMC. Il est évalué selon l’âge et le sexe. L’interprétation des courbes staturopondérales pourra mettre en évidence un RCIU (Retard de Croissance Intra-Utérin) : Le RCIU peut être harmonieux (touche le poids et la taille) ou disharmonieux (touche uniquement soit le poids soit la taille). On regarde si les valeurs des courbes sont dans les normes. On se demande aussi si la cinétique est conservée : la cassure de la courbe est-elle liée à un ralentissement de la croissance ou une réelle perte de poids ? On se demande également si la taille mesurée correspond à la taille cible génétique parentale attendue. Page 2 sur 14 Ci-contre on retrouve les courbes de taille et de poids chez les garçons et les filles. Les représentations sont toujours similaires, et se font en fonction de la médiane de la population qui permet d’avoir une répartition de 50% de part et d’autre de la médiane. En haut on retrouve l’évaluation de la taille cible génétique : (𝑡𝑎𝑖𝑙𝑙𝑒 𝑚è𝑟𝑒 + 𝑡𝑎𝑖𝑙𝑙𝑒 𝑝é𝑟𝑒) – 13 Taille cible chez les filles : 2 (𝑡𝑎𝑖𝑙𝑙𝑒 𝑚è𝑟𝑒 + 𝑡𝑎𝑖𝑙𝑙𝑒 𝑝é𝑟𝑒) + 13 Taille cible chez les garçons : 2 L’IMC sera donc un marqueur anthropométrique important chez l’enfant (rappel IMC = poids/taille 2). Il n’y a pas de seuil précis de l’IMC : c’est l’évolution de la courbe et la position par rapport aux courbes de références qui permettent de poser un diagnostic. On utilise les courbes de l’International Obesity Task Force (IOTF) qui correspondent aux courbes ayant un seuil fixé à l’âge 18 ans de l’enfant. Ainsi, cela permettra de porter le diagnostic de dénutrition : il s’agit d’une courbe de l’IMC de l’enfant qui sera inférieure à la courbe IOTF 18.5, qui correspond à la courbe qui arrive au seuil 18.5 aux 18 ans de l’enfant. A l’inverse, le diagnostic d’obésité peut être porté lorsque la courbe d’IMC de l’enfant est supérieure la courbe IOTF 30, qui correspond à la courbe arrivant au seuil d’IMC 30 aux 18 ans de l’enfant. L’autre élément qui permet de diagnostiquer précocement l’obésité est le rebond d’adiposité précoce avant les 6 ans de l’enfant. Dans le cadre d’une dénutrition, le rapport entre le périmètre brachial et périmètre crânien (valable jusqu’à 4 ans) avec un seuil < 0.3 peut être utilisé. III. Mesures anthropométriques chez l’adulte A. Mesures anthropométriques Les mesures de taille, de poids et d’IMC sont très importantes à cause de l’amaigrissement. En effet, il a été montré qu’il existe un lien entre l’amaigrissement des patients et l’augmentation de la mortalité et de la morbidité chez les patients dénutris. Cette association apparait après qu’un seuil de 10% de perte de poids du poids est atteint. La rapidité d’installation de ces troubles est aussi un élément majeur, qui est lié aux pronostics des patients : perdre 10% du poids en 6 mois est équivalent à perdre 5% du poids en 1 mois. Dans l’évaluation de ces mesures anthropométriques, l’examen clinique doit rechercher des signes de fonte musculaire : saillie inhabituelle des os et des tendons puisque le poids et la taille des patients vont être des marqueurs des réserves énergétiques, et un reflet des compartiments musculaires. B. Poids et cinétique de variation Pour rechercher un amaigrissement, il faut utiliser des outils calibrés et validés. Les mesures du poids se font dans des conditions précises (patients déshabillés, à jeun etc.). Les outils utilisés doivent être adaptés au patient, comme c’est le cas avec un patient obèse. La mesure du poids est essentielle, car elle représente l’un des critères cliniques majeurs de l’évaluation nutritionnelle. Il faut cependant se méfier des états d’hyperhydratation, ou encore de rétention hydrosodée (comme chez les patients insuffisants cardiaques, cirrhotiques) qui vont surcoter le poids mesuré, ou encore, les états de déshydratation ce qui pourrait entrainer une fausse suspicion d’amaigrissement. Page 3 sur 14 En plus d’évaluer le poids de façon optimale, il faut aussi évaluer la cinétique en recherchant la variation par rapport au poids habituel, dans les 1 ou 6 mois précédant l’apparition de la maladie, afin d’évaluer le pourcentage de perte de poids par rapport au poids habituel (avant la maladie). Il existe des équivalences afin d’évaluer la cinétique à l’aide de critères phénotypiques. Par exemple, quand on regarde les critères diagnostics de la dénutrition, si on a une perte de poids de plus de 5% en 1 mois, cela équivaut à perdre plus de 10% en 6 mois (ou plus de 10% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie). Cela montre bien que le chiffrage de cette perte de poids, plus précisément la cinétique, est un excellent reflet clinique de l’état nutritionnel des patients. C. Mesure de la taille La taille est mesurée avec des outils calibrés (de préférence avec des toises adaptées), en mettant le patient debout. Cependant, chez les patients qui ne peuvent être mesurés en orthostatisme, ou qui présentent des troubles de la statique dorsale (cyphoses, scolioses, tassements vertébraux importants), on mesure la distance talon-genou qui nous permet d’estimer la taille théorique. Cette distance se mesure à l’aide de toises pédiatriques (photo à droite). Après mesure de la hauteur de la jambe, il existe des équations prédictives de la taille afin de connaitre la taille théorique, comme l’équation de Chumlea (1985) pour les sujets âgés, ou encore celle de Van Hoeywehen (1992) pour les sujets de moins de 50 ans. Cette mesure théorique de la taille seule n’a pas beaucoup d’intérêt pour l’évaluation de l’état nutritionnelle. En revanche, c’est le calcul de l’IMC qui permettra d’évaluer l’état nutritionnel (rappel : pour calculer l’IMC, il faut connaitre la taille du patient). D. Indice de masse corporelle L’IMC a un rôle majeur dans l’évaluation de l’état nutritionnel des patients, notamment pour évaluer la sévérité de la dénutrition chez les patients très amaigris et la sévérité de l’obésité. Classification IMC (kg/m2) Risque de comorbidité Valeur de référence 18,5-24,9 Moyen Surpoids 25,0-29,9 Légèrement augmenté Obésité de type 1 (modérée) 30,0-34,9 Modérément augmenté Obésité de type 2 (sévère) 35,0-39,9 Fortement augmenté Obésité de type 3 (massive, Sup. ou égale à 40 Très fortement augmenté morbide) Concernant la dénutrition, pour les patients de moins de 70 ans, le seuil d’IMC est fixé à 18,5 et pour les patients de plus de 70 ans, le seuil est fixé à 22. Concernant le diagnostic de l’obésité, l’IMC va permettre de coter la sévérité de l’obésité, mais ne rentre pas dans le diagnostic en lui-même puisque la définition de l’obésité selon l’OMS est « un excès de masse grasse qui va avoir une répercussion de la santé ». Par exemple, si un patient a un excès de masse grasse ayant des répercussions sur sa santé associé à un IMC entre 30 et 35, c’est alors une obésité modérée. Il faut faire attention à certains cas. Par exemple, pour un patient qui n’est pas dans une dynamique de perte de poids, et qui a un IMC de 18,5, il peut simplement s’agir d’une maigreur constitutionnelle et le patient n’est pas dénutri. À l’inverse, un patient avec une masse musculaire faible et un IMC > 25 pourrait être dénutri. Page 4 sur 14 Un sportif de haut niveau avec une masse musculaire importante peut avoir un IMC à 25 sans être en situation d’obésité.  L’IMC joue un rôle important dans la définition de la dénutrition et de l’obésité, et permet de coter la sévérité de ces atteintes ainsi que de les interpréter dans un contexte clinique global. E. Autres paramètres anthropométriques NB : Le prof recommande de se référer au cours sur la composition corporelle. Parmi les autres mesures anthropométriques : les plis cutanés et les circonférences (Cf composition corporelle) permettent : Une estimation de la masse grasse Une comparaison à des valeurs de références Une estimation de la masse musculaire Pour rappel, un certain nombre d’examens (détaillés dans le cours cité précédemment) accessibles en pratique clinique ou en recherche permettent de faire une estimation indirecte de la composition corporelle, comme l’impédancemétrie bioélectrique, la densitométrie hydrostatique, la mesure de l’eau corporelle, l’absorptiométrie biphotonique, la tomodensitométrie, le potassium corporel total, l’activation neutronique ou photonique, la résonance magnétique nucléaire … F. Mesures biologiques Jusqu’à maintenant, nous avons vu des mesures cliniques, étant donné que l’état nutritionnel s’évalue de manière clinique essentiellement : on n’a pas de dosage biologique de référence qui permet de nous documenter de façon précise sur l’état nutritionnel. Cependant, il existe des mesures biologiques qui nous permettent d’apprécier la sévérité et le pronostic et de rechercher des complications associées. Pour apprécier la sévérité, on peut citer l’albumine et la transthyrétine (pré Protéine ½ vie albumine) qui sont des protéines Albumine 20 jours fréquemment rencontrées en pratique clinique. La demi- vie de l’albumine est plus Transthyrétine (pré- 2 jours longue (20 jours) que celle de que celle de albumine) la transthyrétine (2 jours). Ces protéines circulantes sont non spécifiques de l’état nutritionnel, et selon le mécanisme de la dénutrition elles peuvent possiblement être normales. Ainsi, ces protéines interfèrent avec les différentes pathologies du patient, puisqu’on peut fréquemment retrouver une hypoalbuminémie chez des patients qui ont une insuffisance hépato-cellulaire, un syndrome inflammatoire, un syndrome néphrotique... L’albumine est un excellent facteur pronostic. Elle est utilisée dans les critères diagnostiques de la dénutrition pour coter la sévérité de la dénutrition. On parle de dénutrition sévère lorsque l’albumine est diminuée (< 30 g/L). Pour la transthyrétine (pré-albumine), elle n’est plus utilisée dans les recommandations pour parler de dénutrition sévère ou pas, mais on sait qu’avec sa demi-vie courte, elle va être modifiée de façon précoce. Elle joue plutôt un rôle pronostic et n’est pas utilisée dans le diagnostic positif de la dénutrition. NB : Concentration plasmatique de l’albumine : 42 ± 3 g/L. Concentration plasmatique de la transthyrétine : 300 ± 50 mg/L. G. Tests fonctionnels et force musculaire Associés aux mesures anthropométriques, ces tests font partie intégrante de l’évaluation de l’état nutritionnel. La fonction musculaire est évaluée à l’aide de la mesure de la force musculaire, avec des méthodes simples et non invasives. C’est un bon moyen d’évaluer l’état nutritionnel du patient. Page 5 sur 14 La force musculaire des patients est un reflet de leur capital protéique. En pratique, cela s’explique par le fait que la fonte musculaire s’associe à une diminution de la force de contraction musculaire. Par exemple, lorsque l’on étudie la contraction musculaire maximale des patients, cela permet de faire la distinction entre une dénutrition d’installation progressive et une maigreur constitutionnelle, qui a toujours été en place chez le patient. A l’inverse, lorsque l’on re-nutrit un patient qui était en dénutrition, on peut observer une augmentation de la force musculaire avant même de voir une augmentation de la masse protéique totale. La mesures de force musculaire va être évaluée par différentes techniques validées : Au membre supérieur on utilise un dynamomètre, avec des normes qui ont été validée selon l’âge et le sexe du patient. Ces mesures s’effectuent en mesurant alternativement le membre supérieur droit et gauche, en réalisant 3 mesures de chaque côté et en prenant comme référence la force maximale mesurée. Ci-dessous les normes définies pour les mesures de la force de préhension des membres supérieurs dans les recommandations HAS (haute autorité de santé) 2019 : Méthode de mesure Hommes Femmes Force de préhension (dynamomètre) en kg