Sémiologie des nodules mammaires PDF

Sémiologie des nodules mammaires Pr Serji Badr Hôpital d’oncologie Hassan II Faculté de médecine et de pharmacie d’Oujda  Plan : Introduction Rappel anatomique Diagnostic clinique Diagnostic para clinique Étiologies Conclus...

Sémiologie des nodules mammaires Pr Serji Badr Hôpital d’oncologie Hassan II Faculté de médecine et de pharmacie d’Oujda  Plan : Introduction Rappel anatomique Diagnostic clinique Diagnostic para clinique Étiologies Conclusion  Introduction Motif fréquent de consultation Peut intéresser la femme et l’homme Sa situation anatomique le rend accessible à l’examen clinique. La hantise : passer devant un cancer Rappel anatomique : Rappel anatomique : Rappel anatomique  Diagnostic clinique : Interrogatoire : Motif de consultation : La perception d'une tumeur « nodule du sein » Modification de la forme du sein ( rétraction cutanée, asymétrie d’apparition récente..)  Diagnostic clinique : Interrogatoire : ▪ Préciser l'évolutivité du nodule et des signes d'accompagnement éventuels: La tumeur (évolution, mode de découverte, vitesse de croissance ) Signes associés : mastodynie , rougeur, induration, amaigrissement.. Les principaux éléments à rechercher sont : ▪ Les antécédents familiaux de cancer ▪ Les antécédents personnels (pathologie mammaire, autres cancers, antécédents généraux … ▪ L’histoire de la vie reproductive : menarche, âge de la 1ère grossesse, nombre et date des grossesses (allaitement ?) Ménopause (date, Traitements hormonaux) … Cycles menstruels, date des dernières règles (DDR) Éventuels traitements hormonaux en cours (contraception …)  Diagnostic clinique : Facteurs de risques des cancers mammaires : ▪ Rechercher les facteurs de risques des cancers mammaires : ▪ Âge > 40 ans (pic de fréquence 60 – 64 ans) ▪ Antécédents familiaux de cancer du sein : ▪ Antécédent personnel de cancer du sein Situations traduisant une exposition endogène aux estrogènes ▪ Puberté précoce (risque x 1,5 à 1,8) ▪ Ménopause tardive (> 55 ans = risque x 2) ▪ 1ère grossesse tardive (> 35 ans = risque x 2,5) ▪ Obésité ▪ Notion de contraception ▪ L’exposition aux radiations nucléaires ou TRT (Hodgkin) ▪ L’alimentation riche en graisses saturées ▪ L’hygiène de vie : tabac, alcool  Diagnostic clinique : Examen clinique : Examen général Examen sénologique Examen des aires ganglionnaires Examens des autres appareils  Diagnostic clinique : Examen clinique : Examen général : ▪ Poids, taille, IMC, température, tension artérielle ▪ Statut hémodynamique et respiratoire : fréquence cardiaque, fréquence respiratoire ▪ État des conjonctives  Diagnostic clinique : Examen clinique : Examen général Examen sénologique Examen des aires ganglionnaires Examens des autres appareils  Diagnostic clinique : Examen clinique : Examen sénologique : oPlus performant quand il est réalisé en première phase du cycle. oIl faut mettre en confiance la patiente, dans une salle fermée, chauffée. oPrendre son temps, être méthodique oRecherche de la position dans laquelle la patiente a perçu l'anomalie.  Diagnostic clinique : Examen clinique : Examen sénologique : ❖Inspection : Patiente dévêtue jusqu'à la ceinture, assise face à l'examinateur sous un bon éclairage, les bras le long du corps, puis les bras levés.  Diagnostic clinique : Examen clinique : Examen sénologique : ❖Inspection : ✓Seins : Volume , forme, symétrie, seins surnuméraires.. ✓Mamelon : symétrie, reliefs, invagination, lésions cutanée ( hyperkératose, maladie de Paget).. ✓Peau : couleur, œdème, déformation, aspect de peau d’orange, cicatrice  Diagnostic clinique : Examen clinique : Examen sénologique : ❖Palpation : ✓patiente assise, couchée, bras levés, bras pendants. ✓2 mains bien à plat, appuyant le sein contre le gril costal avec les mains à plat (pulpe des doigts 1 ou 2), « sans pincer » ✓quadrant par quadrant par petits mouvements circulaires sans oublier : le prolongement axillaire, le sillon sous mammaire , le mamelon. ✓douce, précise, méthodique et comparative.  Diagnostic clinique : Examen clinique : Examen sénologique : ❖Palpation : Tumeur ✓Siège : quadrant , horaire et distance par rapport au mamelon, uni ou bilatéral ✓Taille du nodule / unique ou multiple ✓Forme : rond, discoïde ✓Contours réguliers ou irréguliers, bien ou mal limités, uni ou polylobés ✓Consistance : masse molle, ferme ou dure, élastique. ✓sensibilité : douleur à la palpation ✓mobilité : rechercher une adhérence à la peau, au grand pectoral ou à la paroi thoracique en mobilisant la tumeur sous la peau  Diagnostic clinique : Examen clinique : Examen sénologique: ❖Palpation : ✓Le caractère élastique est en faveur d'un fibroadénome. ✓Le caractère rénitent est en faveur d'un kyste. ✓Un kyste sous tension est ferme. ✓Une tumeur dure, saillante, anguleuse évoque un cancer ou une lésion bénigne calcifiée. ✓Un cancer colloïde ou médullaire est souvent de consistance molle.  Diagnostic clinique : Examen clinique : Examen sénologique : ❖Palpation : Rechercher un écoulement mammaire : ✓Le caractère uni/bilatéral ✓Uni ou pluri galactophorique ✓Spontané ou provoqué par la pression du sein ✓La couleur (incolore, brun, vert, séreux ou sanglant = suspect) ✓La recherche topographique du quadrant  Diagnostic clinique : Examen clinique : Examen sénologique : ❖Palpation : Intérêt d’un schéma : taille, siège et côté, unique ou multiples +++  Diagnostic clinique : Examen clinique : Examen général Examen sénologique Examen des aires ganglionnaires Examens des autres appareils  Diagnostic clinique : Examen clinique : Examen ganglionnaire : L'examen des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires doit être systématique +++ Diagnostic clinique de métastase ganglionnaire fiable en présence d'adénopathies sus claviculaires dures. ✓sus claviculaires : doigts en crochet en arrière de la clavicule. ✓axillaires : palper avec les doigts en crochet des 4 faces du creux axillaire  Diagnostic clinique : Examen clinique : Examen ganglionnaire : ✓Topographie ✓Nombre ✓Caractère (durs, réguliers, mobiles ou fixés) ✓L’absence de ganglion palpable ne préjuge pas de l’absence d’envahissement ganglionnaire histologique  Diagnostic clinique : Examen clinique : Examen général Examen sénologique Examen des aires ganglionnaires Examens des autres appareils  Diagnostic clinique : Examen clinique : Examen des autres appareils : ✓Examen abdominal : recherche d’une hépatomégalie ✓Examen pleuro péricardique : recherche d’une pleurésie ✓Examen neurologique : déficit moteur, sensitif, troubles de l’équilibre ✓Examen dermatologique..  Diagnostic paraclinique : I. Bilan radiologique diagnostic: a) MAMMOGRAPHIE BILATERALE : Technique de référence pour le dépistage du cancer du sein. Sa spécificité moyenne nécessite le recours fréquent à d'autres techniques : échographie, prélèvements guidés, imagerie par résonance magnétique.  Diagnostic paraclinique : I. Bilan radiologique diagnostic: a) MAMMOGRAPHIE BILATERALE : 2 incidences : face et oblique externe Double lecture Diagnostic paraclinique : Diagnostic paraclinique :  Diagnostic paraclinique : I. Bilan radiologique diagnostic: a) MAMMOGRAPHIE BILATERALE :  Diagnostic paraclinique : I. Bilan radiologique diagnostic: a) MAMMOGRAPHIE BILATERALE : Le lexique Bi-Rads (Breast Imaging Reporting and Data System) de l’ACR (American college of radiology) : Masses / Localisations Calcifications Distorsion architecturale Revêtement cutané  Diagnostic paraclinique : I. Bilan radiologique : a) MAMMOGRAPHIE BILATERALE : ❖Masses / Localisations : processus occupant l’espace sur deux incidences Forme : ronde, ovale, polylobulée, polycyclique Contours : circonscrits (bien défini, net), masqués (caché par tissu fibreux), indistincts, micro lobulés, spiculés. Densité / Tonalité : haute, moyenne, faible, par rapport au tissu normal Taille  Diagnostic paraclinique : I. Bilan radiologique : a) MAMMOGRAPHIE BILATERALE : ❖Les calcifications : Morphologie : Bénignes : cutanées, vasculaires, en popcorn, arrondies, en anneau, matériel chirurgical calcifié Atypiques : fines, poussiéreuses ou sans forme reconnue Malignes : polymorphes, hétérogènes , bifurquées Distribution : groupées (moins de 2cm3 de volume), segmentaires (plus de 2cm3 mais localisées), régionales (grande partie du sein mais non canalaire), diffuses ou disséminées.  Diagnostic paraclinique : I. Bilan radiologique diagnostic: a) MAMMOGRAPHIE BILATERALE : ❖Les calcifications : Classification Le Gal  Diagnostic paraclinique : I. Bilan radiologique diagnostic: a) MAMMOGRAPHIE BILATERALE : CLASSIFICATION ACR  Diagnostic paraclinique : I. Bilan radiologique : b). ECHOGRAPHIE MAMMAIRE : C’est un examen performant, complémentaire de la mammographie (indissociable). Sonde linéaire, superficielle ( 7 – 10 MHz)  Diagnostic paraclinique : I. Bilan radiologique : b). ECHOGRAPHIE MAMMAIRE : ❖MASSES : Occupe un espace, vues sur 2 projections différentes : Il faut analyser : Forme : ronde – ovale – irrégulière Orientation : étude du grand axe ( parallèle / non parallèle à la peau) Contours : bien définis ou Indistincts : aucune délimitation claire (Anguleux, Micro lobulés, Spiculés ). Limites : Nets ou flous  Diagnostic paraclinique : I. Bilan radiologique : b). ECHOGRAPHIE MAMMAIRE : ❖MASSES : Types d’échos : Anéchogène : sans écho interne Hyperéchogène : plus échogène que la graisse Hypoéchogène: moins échogène que la graisse Complexe : composante mixte Acoustiques postérieures : renforcement / atténuation postérieur tissus environnants : œdème, épaississement cutané Diagnostic paraclinique : Diagnostic paraclinique :  Diagnostic paraclinique : I. Bilan radiologique diagnostic: b). ECHOGRAPHIE MAMMAIRE : ❖Calcifications : Les macro calcifications : grossières >1 mm, à l’origine d’une ombre acoustique. Les micro calcifications : absence d’ombre acoustique le plus souvent mais parfois visibles  Diagnostic paraclinique : I. Bilan radiologique diagnostic : b). ECHOGRAPHIE MAMMAIRE : Association forme irrégulière + contours indistincts : VPP K>90%. Association forme ovale + capsule fine échogène + axe parallèle + faible lobulation : VPP B>98-100%  Diagnostic paraclinique : I. Bilan radiologique diagnostic : b). ECHOGRAPHIE MAMMAIRE : Signes de bénignité : image de grand axe horizontal (parallèle au plan cutané) - contours réguliers - pas d’atténuation du faisceau ultrasonore : (il est même renforcé dans les lésions kystiques) - pas d’anomalie du tissu mammaire avoisinant Signes de malignité : grand axe vertical - contours irréguliers (mauvaise définition des limites) - écho structure hétérogène - atténuation postérieure des échos (cône d’ombre postérieur)  Diagnostic paraclinique : I. Bilan radiologique : b). ECHOGRAPHIE MAMMAIRE :  Diagnostic para clinique : I. Bilan radiologique diagnostic: c). LA TOMOSYNTHESE : Nouvelle application de la mammographie numérique Permet une étude tridimensionnelle du sein. Images millimétriques à partir de données brutes depuis le bord latéral jusqu’au bord médial.  Diagnostic paraclinique : I. Bilan radiologique diagnostic : d). LA TOMODENSITOMETRIE :INTERET DANS LE CADRE : Bilan d'extension locorégional ( tumeurs profondes et extension pariétale) Bilan d’extension à distance : poumon – os – foie.. Bilan de surveillance. En Cas de récidive.  Diagnostic paraclinique : I. Bilan radiologique diagnostic : e ). IRM mammaire : Doute mammographique et échographique : BIRADS 0. Bilan d’extension de cancer du sein ( lésions satellites et controlatérales) Surveillance réponse thérapeutique Doute sur un sein traité En cas de prothèse mammaire  Diagnostic paraclinique : I. Bilan radiologique diagnostic : f ). Autres : ❖Galactographie : Injection du produit e contraste dans un canal galactophorique puis réalisation d’une mammographie. En cas d’écoulement uniporique séreux ou hémorragique.  Diagnostic paraclinique : II. Gestes et Biopsies radio guidé et chirurgicaux: Micro biopsie mammaire Macro biopsie mammaire Cytoponction mammaire / Adénopathie Mise en place d’harpon mammaire  Diagnostic paraclinique : II. Gestes et Biopsies radio guidé / chirurgicales : ❖Micro biopsie mammaire : permet de prélever un échantillon d’une lésion mammaire pour une étude anatomopathologique Pratiquée sous anesthésie locale avec aiguille d’un diamètre compris entre 3 et 5 mm. Petite incision cutanée permettant d’introduire l’aiguille sans douleur pour la patiente. Guidage sous contrôle échographique pour les lésions profondes.  Diagnostic paraclinique : II. Gestes et Biopsies radio guidé / chirurgicales : ❖Macro biopsie mammaire sous stéréotaxie avec aspiration : l’exploration des microcalcifications. lésions nodulaires ou les surdensités qui n’ont pas de traduction échographique. Sous anesthésie locale, l’aiguille du Mammotome est introduite et le tir est automatisé à l’aide d’un couteau rotatif permettant le recueil par aspiration dans un réceptacle entre l’aiguille et le pistolet.  Diagnostic paraclinique : II. Gestes et Biopsies radio guidé / chirurgicales : ❖Cytoponction mammaire : Si écoulement mamelonnaire : étude cytologique. Ponction liquide simple. Cytoponction nodule ou adénopathie Recherche de cellules malignes  Diagnostic paraclinique : II. Gestes et Biopsies radio guidé / chirurgicales : ❖Mise en place d’harpon : Placer un repère, à l’intérieur du sein, au niveau d’une anomalie non palpable mise en évidence uniquement sur les examens radiologiques.  Etiologies : Les lésions bégnines : Kystiques Tissulaires Les lésions malignes : Mixtes Tissulaires Etiologies : Lésions bégnines I. Les lésions kystiques : a). Les kystes simples : 40 à 50 ans / dilatation des structures canalaires Clinique : masse rénitente, mobile, bien limitée, parfois douloureuse, sans signe inflammatoire Mammographie : Opacité ronde ou ovale, homogène, bien limitée, parfois multiples. Echographie : lésion arrondie et bien limitée, anéchogène, renforçant les échos en postérieur.  Etiologies : Lésions bégnines I. Les lésions kystiques : b). Les kystes remaniés / hémorragiques: Clinique : masse rénitente, mobile, bien limitée, souvent douloureuse Mammographie : Opacité ronde ou ovale, homogène, bien limitée, parfois multiples. Echographie : lésion arrondie et bien limitée, échogènes et homogène, renforçant les écho en postérieur avec parfois niveau liquide liquide  Etiologies : Lésions bégnines II. Les lésions tissulaires : a). Les fibro adénomes : Tumeur bégnine la plus fréquente du sein Femme jeune +++, tumeur hormono dépendante. Clinique : masse ferme, mobile, bien limitée, évolution lente, parfois multiples Mammographie : Opacité ronde ou ovale, homogène, bien limitée, macro lobulée, macro calcifications, aspect en pop corn Echographie : lésion bien limitée, hypo échogène homogène, renforçant les écho en postérieur  Etiologies : Lésions bégnines II. Les lésions tissulaires : b). Les tumeurs phylloide: Tumeur rare, formes bégnine ou maligne. Dans les formes bégnines : Clinique : masse ferme, mobile, bien limitée, croissance rapide Mammographie : Opacité ronde ou ovale, homogène, bien limitée, macro lobulée Echographie : IDEM fibroadénome  Etiologies : Lésions bégnines II. Les lésions tissulaires : c). Papillome : Tumeur rare, bégnine Clinique : masse ferme, péri aréolaire, bien limitée, croissance lente, écoulement mammelonaire associé. Mammographie : Opacité ronde ou ovale, homogène, bien limitée, en région péri aréolaire. Echographie : formation intra canalaire, hypo échogène, homogène, avec pédicule centrale à l’étude doppler.  Etiologies : Lésions malignes I. Les lésions tissulaires : a). Les carcinomes mammaires : Plusieurs entité anatomopathologiques : Lobulaire, canalaire, tubulaire, médullaire, papillaire, colloïde Clinique : masse ferme, dure, fixe par rapport aux deux plans, non douloureuse, rétraction cutanée, adénopathies Mammographie : Opacité irrégulière, spicules, contours flous Echographie : formation hypo échogène, hétérogène, contours irréguliers, atténuation des échos en postérieur  Etiologies : Lésions malignes I. Les lésions tissulaires : b). Les lymphomes mammaires : Lymphome non hodgkinien, rare Clinique : masse ferme, dure, ADPs axillaires Mammographie : Opacité mal limitée, contours flous Echographie : formation hypo échogène, hétérogène, atténuation des échos en postérieur  Etiologies : Lésions malignes I. Les lésions tissulaires : c). Les métastases: Mélanome, cancers bronchiques, cancers ovariens, cancers digestifs Clinique : terrain, masse ferme, dure, souvent bien limitée Mammographie : Opacité ronde ou ovalaire, contours flous Echographie : formation hypo échogène, hétérogène, atténuation des échos en postérieur  Etiologies : Lésions malignes I. Les lésions mixtes : Lésions à composantes kystique et solide, suspectes Clinique : masse rénitente parfois ferme, souvent bien limitée, mobile Mammographie : Opacité ronde ou ovalaire, contours nets Echographie : formation anéchogènes avec bourgeon hypo échogène ou cloison épaisse  Conclusion : Motif fréquent de consultation. Sémiologie riche Examen clinique : temps clé de l’approche diagnostic, minutieux et méthodique. Le couple écho-mammographique est le premier examen complémentaire à demander devant la découverte d’un nodule mammaire. Etiologies multiples.