Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular PDF

Ministério da Saúde 9 REABILITAÇÃO 9.1 Acompanhamento Fisioterapêutico Neurofuncional e Respiratório A qualidade de vida após a lesão medular está fortemente associada à qualidade e quantidade da abordagem fisioterapêutica que deve ser instituída desde...

Ministério da Saúde 9 REABILITAÇÃO 9.1 Acompanhamento Fisioterapêutico Neurofuncional e Respiratório A qualidade de vida após a lesão medular está fortemente associada à qualidade e quantidade da abordagem fisioterapêutica que deve ser instituída desde a fase aguda inclusive na terapia intensiva. Esta deve ser baseada não somente em técnicas respiratórias para manu- tenção da vida, mas também em abordagens mais holísticas que pre- vinam complicações que podem ter efeito devastador sobre a auto- nomia destes indivíduos, impedindo-os frequentemente de retornar ao convívio em sociedade.19 A intervenção fisioterapêutica neurofuncional deve transcender a manutenção de amplitudes articulares e o fortalecimento muscular acima do nível da lesão. É fundamental que esta tenha como objetivo utilizar o potencial plástico demonstrado através da escala ASIA na zona de preservação parcial de cada paciente para otimizar função e promover sua independência.20, 21 Sendo assim, deve ser garantida a assistência fisioterapêutica espe- cializada a todos os indivíduos com lesão medular, em especial duran- te o primeiro ano após lesão. 9.2 Terapia Ocupacional O programa de reabilitação de uma pessoa com lesão medular tem início no atendimento prestado ao paciente ainda na urgência ou 42  Ministério da Saúde prevenção das perdas neuromotoras, comuns nos casos de lesões do Sistema Nervoso Central (SNC). O rápido engajamento do indivíduo em suas tarefas de rotina favorece a vivência do potencial produtivo, amenizando os sentimentos de menos valia e a baixa auto-estima. As estratégias a serem adotadas dependem, obviamente, das condições clínicas e das possíveis comorbidades associadas à lesão medular. O uso de escalas funcionais como a Medida de Independência Fun- cional facilita o processo de definição de metas, auxiliando os tera- peutas ocupacionais na construção do projeto terapêutico. Nas fases iniciais, como descrito anteriormente, especial atenção precisa ser dada as estratégias preventivas, visando evitar o surgi- mento de complicações decorrentes das alterações de sensibilidade e motricidade que acompanham a lesão medular. Já o Consortium for Spinal Cord Medicine (2008)22, recomenda que os profissionais de reabilitação devem estar envolvidos nos cuidados pres- tados à pessoa com lesão medular imediatamente após a injúria, ainda na fase aguda. Os autores afirmam que é fundamental o início precoce das mobilizações, ainda na primeira semana após a lesão medular, e que as mesmas devem ser realizadas durante toda a fase hospitalar. Ressaltam a importância de um programa de controle da hipotensão postural e posicionamento do paciente na postura sentada o mais rapi- damente possível, desde que com a liberação da equipe médica. 44  Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular quando da definição do diagnóstico nos casos não traumáticos, e se- gue até a reinserção do indivíduo no convívio social, passando por todas as esferas de atenção em saúde. O prognóstico funcional vai depender de uma série de fatores que incluem o nível da lesão, o grau de comprometimento, o tempo de- corrido desde a injúria medular, fatores pessoais como idade, peso, histórico de vida pregressa e características de humor, além de fato- res sócio-econômicos como o acesso aos serviços especializados de saúde, acessibilidade domiciliar e rede de apoio social. Na avaliação inicial, o profissional deve considerar todas as alterações sistêmicas inerentes a este tipo de lesão e suas correlações funcio- nais. A prevenção das úlceras por pressão, das deformidades do sis- tema músculo-esquelético e das complicações dos sistemas urinário, digestivo, circulatório e respiratório, além de dificuldades no âmbi- to psicológico e manejo da dor, devem ser prioridades da equipe na construção do projeto terapêutico do paciente. Para a definição do programa de reabilitação é de grande importân- cia para o Terapeuta o conhecimento da classificação do paciente na ASIA e, na ausência da mesma, é importante que profissional inves- tigue os níveis motores e sensitivos preservados, visando melhor en- tendimento sobre o quadro. Classificado o nível funcional, o passo seguinte é a definição das me- tas de reabilitação que, preferencialmente, devem ser traçadas em conjunto com o indivíduo e seus familiares. O início precoce do trei- no das Atividades de Vida Diária constitui um poderoso estímulo à 43  Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular 9.3 Órteses O uso de órteses para evitar a instalação das deformidades ortopé- dicas, em indivíduos com lesão medular, constitui uma importante estratégia de prevenção secundária. Para os membros superiores po- dem ser utilizadas órteses de posicionamento ou estabilizadores de punho, principalmente para indivíduos com tendência a contratura em flexão de punho e dedos ou só de punho, respectivamente. Ex- tensores de cotovelo podem ser prescritos na tentativa de evitar as deformidades em flexão deste segmento associada à supinação do ante-braço, relativamente comuns em pacientes com lesões em C5 e C6, devido ao discinergismo entre agonistas - flexores de cotovelo - e antagonistas - extensores de cotovelo e pronadores23. Nos casos de contratura já instalada, tanto uma ortetização seriada com tala ges- sada ou de termomoldável, quanto o uso de extensores dinâmicos ou com distrator para o cotovelo, pode ser avaliado. Além destes, uma série de outros aparelhos – abdutores de polegar, órtese para tenodese, barra lumbrical, estabilizador de punho dor- sal, etc. também podem ser prescritos e/ou confeccionados, para os diferentes níveis de lesão, caso os profissionais da equipe julguem necessário.24 Especificamente para pacientes que tenham capacidade para realizar a tenodese ativa (uso da extensão ativa do punho e concomitante flexão passiva dos dedos para a função), o uso de uma luva flexora para dedos pode ser cuidadosamente avaliado. Tal estratégia visa fa- vorecer uma “contratura funcional” dos dedos em semiflexo, situação 45  Ministério da Saúde que facilita a realização das pinças e da preensão cilíndrica durante a execução de atividades manuais. 9.4 Adaptações Adaptações para atividades básicas como alimentação e higiene bu- cal podem ser providenciadas para pacientes que apresentem lesões cervicais ainda na fase hospitalar. As mais consagradas são os subs- tituidores universais de preensão, os copos/canecas de alças duplas, os engrossadores, substituidores de pinça para escrita, barra conten- sora de alimentos, clips para digitação. Mudanças na forma de rea- lizar as atividades, como a mudança na altura onde ficam dispostos os produtos de higiene e beleza no banheiro ou da apresentação da refeição também podem ser propostas, no intuito de facilitar a rea- lização destas tarefas. A prescrição de cintas de transferências e/ou tábuas de transferência também pode ser útil, desde que não haja contraindicações. Quando a unidade de internação hospitalar permi- tir a entrada de computadores, o uso de softwares livres de controle do mouse por movimentos da cabeça como o câmera mouse, head mouse ou eviacam, para pacientes com tetraplegia, pode ser iniciado. Com a estabilização do quadro neurológico a escolha de dispositivos de apoio, as técnicas adaptadas para a realização das AVD’s e adapta- ções ambientais definitivas devem ser consideradas. 9.5 Cadeiras de Rodas Para o indivíduo com lesão medular a cadeira de rodas deve garantir conforto, segurança e posicionamento adequado, além de proporcio- nar melhor funcionalidade e maior independência.25 46  Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular Nas fases iniciais após a lesão medular o paciente ainda se encontra inseguro e, usualmente, prefere um equipamento que lhe proporcio- ne maior estabilidade. À medida que o quadro evolui, torna-se viável a prescrição de uma cadeira de rodas mais leve e com melhor desem- penho, acompanhando o quadro motor apresentado pelo usuário (controle de tronco conforme nível da lesão). Quanto à estrutura, as cadeiras de rodas podem ser construídas em aço, alumínio ou fibras sintéticas. As cadeiras em aço são mais resis- tentes, mas apresentam peso elevado. O alumínio garante resistência e redução considerável do peso da cadeira, porém com maior custo. Já as fibras sintéticas são muito mais leves que o aço e alumínio, po- rém são menos resistentes e possuem custo elevado.25 Independente do tipo de quadro, a cadeira de rodas deve apresentar acessórios que permitam ajustes personalizados à condição funcional do paciente. Apoios de braços e de pés reguláveis e ou rebatíveis, em folha simples ou dupla, freios de acionamento para frente ou para trás, protetores de roupas e de aros, rodas com diâmetro e pneus diversos, cintos de vários modelos, são alguns exemplos. O mancal compõe um sistema que permite a regulagem do centro de gravidade da cadeira de rodas. Este equipamento torna a condução mais leve à medida que seu centro de gravidade é adiantado em re- lação ao alinhamento do ombro do paciente sentado. Em contrapar- tida, quando o mancal é ajustado atrás do paciente, o equipamento fica mais estável, porém mais pesado para o cadeirante. 47  Ministério da Saúde As rodas antitombo previnem a queda da cadeira pra trás enquanto os aros de propulsão podem ser simples (circulares ou oblongos) ou apresentar pinos ou fitas aderentes que facilitam a condução por pa- cientes que apresentem déficits de preensão. As rodas traseiras obrigatoriamente devem apresentar sistema quick- -release, que permite a rápida montagem e desmontagem das mes- mas, tornando o transporte da cadeira mais prático. Já as rodas dian- teiras têm diâmetro variável, e como as traseiras, podem ser maciças ou infláveis e também podem ser removíveis. Os sistemas de encosto e principalmente de assento devem ser pres- critos de acordo com as medidas antropométricas apresentadas pelo paciente e podem ser importantes aliados na prevenção do surgi- mento e/ou evolução das úlceras por pressão, desde que correta- mente indicados. O peso, a estabilidade ou instabilidade do paciente sentado sobre a mesma, a distribuição/alívio de pressão proporcionado, o nível de atrito da cobertura/capa, a temperatura da superfície da almofada em contato com a pele, o preço e o desejo do indivíduo, são alguns dos elementos que o Terapeuta precisa analisar antes de decidir por qual sistema de assento prescrever. A prescrição da cadeira de rodas adequada a cada pessoa que sofreu uma lesão medular depende da interação entre fatores individuais, ambientais e inerentes ao equipamento. Esta análise deve ser feita de forma criteriosa pelo profissional responsável, visando maximizar os benefícios decorrentes do uso da mesma. 48  Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular Devem ser tomadas as medidas da largura do assento, profundidade do quadril, altura do apoio de pés, altura do apoio de braços e altura do encosto. Esta última medida pode ser tomada até a cabeça, até os ombros, até a escápula e ainda abaixo da escápula de acordo com as características da lesão e vontade do paciente. A altura do encosto da cadeira de rodas está intimamente relaciona- da com o nível da lesão/estabilidade do tronco. Pacientes com lesões mais altas ou que utilizem a cadeira de rodas a pouco tempo tendem a se sentir mais confortáveis com encostos mais altos. Já pacientes com lesões mais baixas ou que possuam experiência no manejo da cadeira, preferem encostos mais baixos. É importante salientar que muitos pacientes tetraplégicos, mesmo dentre aqueles com lesões completas (ASIA A), preferem cadeiras com encostos mais baixos, considerando que os mesmos permitem maior liberdade de movimento para o tronco. 9.6 Orientações Orientações aos pacientes e cuidadores sobre a forma correta de de- sempenhar os cuidados básicos durante o programa de reabilitação precisam ser realizadas. Ao cuidador cabe o conhecimento das carac- terísticas da lesão medular iniciando pelo curso da patologia (incluin- do a fase de choque medular), passando pelas alterações sistêmicas, motoras e sensoriais e chegando às especificidades do procedimento cirúrgico (se houver) e seus desdobramentos. Tais informações per- mitem uma condução mais segura das ações que são de responsabi- lidade dos mesmos. 49  Ministério da Saúde O cuidador deve ser informado e treinado na realização das técnicas de facilitação nas AVDs: mudanças posturais, vestuário, higienização, auto-cuidado, transferências, alimentação, condução da cadeira de rodas, etc. A utilização dos pontos chaves de controle, de lençóis, alças, tábuas e cintas de transferências e de suportes disponíveis na própria cama, podem ser encorajados, desde que sob supervisão do Terapeuta. Deve-se, sempre que possível, estimular o indivíduo a participar das AVDs, dividindo, se necessário, cada tarefa em sub- tarefas, auxiliando o mesmo em todas as etapas em que apresentar dificuldades, para que estas primeiras experiências sejam bem sucedidas e reforçadoras. Além das orientações descritas anteriormente, é importante que os cuidadores aprendam a aplicar os princípios de conservação de energia, proteção articular e vantagem biomecânica, durante as mu- danças posturais, transferências e atividades que demandem maior quantidade de força e sobrecarga articular. As posturas corretas, o conceito de aproximação, o uso do peso corporal para facilitar os des- locamentos com o paciente, são algumas das estratégias que podem ser treinadas junto aos cuidadores e com participação do paciente, sempre que possível. Quando da proximidade da alta hospitalar, paciente e cuidadores precisam receber esclarecimentos quanto ao seguimento do trata- mento. Devem ser reforçados os treinamentos que foram oferecidos com especial atenção às estratégias de prevenção de complicações. Instruções sobre o início do atendimento no serviço especializado de 50  Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular reabilitação devem ser claras e objetivas. Estas informações devem ser reforças a cada retorno programado no centro de reabilitação. Quando a condição do indivíduo permitir, deve-se iniciar o progra- ma de reabilitação baseado na Abordagem Orientada à Tarefa, que preconiza que o paciente aprende enquanto prática as atividades cotidianas, mediadas pelo Terapeuta. O treino básico de habilidades em cadeira de rodas (dessensibilização, alívio, prevenção de quedas, alcance), a independência no leito, as transferências, o vestuário, a alimentação, os autocuidados e o uso de ferramentas de tecnologia da informação, são as principais metas funcionais que precisam ser trabalhadas com a pessoa com lesão na medula. Em situações determinadas um programa de fortalecimento e de controle motor utilizando atividades graduadas pode se instituído. Esta abordagem e especialmente importante para evitar que indiví- duo vivencie experiências não reforçadoras, como tentar utilizar uma adaptação para se alimentar quando não possui ainda a coordenação necessária para realizar tal tarefa. As metas funcionais podem ser agrupadas por níveis de lesão. Os procedimentos técnicos e as adaptações necessárias variam de acordo com a altura da lesão e o grau de comprometimento apresentado pelo paciente. O quadro que se segue resume algumas das metas funcionais a serem alcançadas pelo indivíduo em cada nível de lesão cervical. 51  Ministério da Saúde Quadro 4 – Perspectivas funcionais de indivíduos com lesão medular completa (tetraplegia) por nível de lesão Último nível inervado/ principais músculos Metas funcionais acrescentados C1-C3 Locomoção e alívio de pressão com cadeira de rodas Esternocleidomastóideo, motorizada com inclinação eletrônica (controle possível parte do trapézio cervical ou mentoniano), uso do computador com e do diafragma softwares de controle de mouse/emuladores de mouse, uso de unidades de controle ambiental, dependente de respirador portátil. C4 Locomoção e alívio de pressão com cadeira de rodas Inervação plena do motorizada com inclinação eletrônica (controle diafragma e trapézio cervical, mentoniano ou sugar/soprar), uso do computador com softwares de controle de mouse/ emuladores de mouse ou clip (bucal, mentoniano ou de cabeça), uso de unidades de controle ambiental. C5 Capaz de auxiliar no banho, alimentação, escrita Parte do deltoide, parte e auto-cuidado com adaptações utilizando do bíceps, romboides, estabilizador de punho. Auxilia no vestuário de parte do manguito membros superiores. Locomoção com cadeira rotador de rodas convencional com pinos nos sobre- aros e mancal adiantado + rodas anti-tombo. Transferências com apoio de cinta de transferências. Uso do computador com suporte de punho e clip para digitação e/ou softwares de controle do mouse. Capaz de realizar alívios de pressão por deslocamento mínimo do corpo. C6 Capaz de auxiliar no banho, alimentação, escrita Parte do serrátil anterior, e autocuidado com adaptações sem necessidade parte do peitoral, parte do de estabilizador de punho. Pode se beneficiar de grande dorsal, deltoide, engrossadores. Auxilia no vestuário de membros bíceps, extensores radiais superiores. Locomoção com cadeira de rodas do carpo convencional com pinos nos sobrearos ou faixa aderente e mancal adiantado + rodas anti-tombo. Auxilia nas transferências com auxílio da tábua de transferências, com ou sem cinta. Uso do computador com clip para digitação e mouses adaptados ou convencionais. Realiza preensão por tenodese. Capaz de realizar alívios de pressão por deslocamento do corpo. continua 52  Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular conclusão Último nível inervado/ principais músculos Metas funcionais acrescentados C7 Capaz de auxiliar no banho, alimentação, escrita Tríceps, flexores e e autocuidado com ou sem adaptações. Pode se extensores extrínsecos beneficiar de engrossadores. Auxilia no vestuário dos dedos, parte dos de membros superiores e inferiores. Locomoção flexores de punho com cadeira de rodas manual com ou sem pinos nos sobrearos ou faixa aderente, preferencialmente com mancal adiantado + rodas anti-tombo. Independente ou parcialmente dependente para transferências com tábua de transferências e independência no leito. Uso do computador com clip para digitação e mouses adaptados ou convencionais. Realiza preensão por tenodese. Capaz de realizar alívios de pressão por push-up’s. C8-T1 Independente para alimentação, escrita, auto- Intrínsecos da mão cuidado e uso do computador. Banho independente incluindo polegar mas pode precisar de auxílio para lavar e secar membros inferiores. Independente para o vestuário. Locomoção em cadeira de rodas manual sem adaptações nos aros de propulsão. Independente para transferências mas pode precisar de tábua e/ ou técnica adaptada. Independente para mobilidade no leito. Independente para realizar os alívios de pressão por push-up’s. Fonte: Adaptado de Pulaski, 2002. 53  Ministério da Saúde Para todos os níveis de lesão medular se fazem necessárias prescri- ções de adaptações ambientais que se destinam a remover ou mini- mizar as barreiras e/ou favorecer a segurança e bom desempenho, tanto em ambientes domésticos quanto comunitários. A norma brasi- leira ABNT NBR 9050 (2004) constitui o documento de referência para a pesquisa sugestão de modificações ambientais que visem garantir ao indivíduo com lesão medular o melhor desempenho possível em seu contexto social. A remoção de barreiras como degraus, terrenos irregulares, portas estreitas e grandes aclives ou declives, precisa ser providenciada para que o cadeirante tenha acesso irrestrito a todos os ambientes em casa ou no trabalho. As alturas dos elementos do banheiro e da co- zinha e a disposição dos móveis e eletrodomésticos também podem ser modificada, pensando em favorecer o alcance e a usabilidade. Barras de apoio podem ser disponibilizadas, tanto para facilitar as transferências quanto para garantir a segurança durante o banho e na fase de treino de marcha/marcha domiciliar. O acompanhamento na reinserção ao ambiente de trabalho e/ou es- cola, bem como na escolha de adaptações para a direção de veículos e outras Atividades de Vida Prática pode se fazer necessária e, assim como todas as outras ações descritas, deve se pautar na capacidade funcional do paciente. 54  Ministério da Saúde 10 COMPONENTE ATENÇÃO BÁSICA As Redes de Atenção à Saúde (RAS) configuram-se atualmente como fundamental estratégia para superar a fragmentação da gestão e da atenção e, assegurar ao usuário o conjunto de ações de saúde com efetividade, eficiência, segurança, qualidade e equidade. No Brasil, em decorrência de sua grande diversidade, o Ministério da Saúde tem proposto a organização do SUS em regiões de saúde a partir da perspectiva das Redes de Atenção à Saúde. O esforço de organizar o SUS na perspectiva das RAS objetiva integrar as políticas, estratégias e programas federais, e principalmente, a integração real desses ser- viços e equipes no cotidiano, de modo a construir/fortalecer redes de proteção e manutenção da saúde das pessoas. A Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência visa contribuir na mu- dança do modelo assistencial, com o cuidado continuado, responsa- bilizado por determinada população e, assim como todos os pontos de atenção, devendo responder as necessidades de saúde da popula- ção de uma forma articulada e integrada. Definida por arranjos organizativos horizontais de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, com o centro de comunicação na atenção básica (AB), que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a in- tegralidade do cuidado. A organização através das redes de atenção à saúde tem por objetivo a promoção da integração sistêmica, de ações e serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada.22 56  Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular A atenção básica, nesse contexto, integra-se como centro de comu- nicação das necessidades de saúde da população, responsabilizando- -se, de forma contínua e integral, por meio do cuidado multiprofissio- nal, do compartilhamento de objetivos e compromissos, enfatizando a função resolutiva dos cuidados primários sobre os problemas mais comuns de saúde. O papel da AB, porém, não se limita a ações de prevenção e de pro- moção. Norteado pelas políticas de Humanização, Práticas Comple- mentares e Alternativas, Programas de Saúde da Criança e do Ado- lescente, Saúde da Mulher, do Homem, do Idoso, Saúde Mental e no Relatório Mundial sobre a Deficiência, os usuários com Lesão Medu- lar também deverão ser assistidos pelos profissionais da AB, uma vez que a população adscrita deverá ser vista e acompanhada em sua integralidade, como um usuário que apresenta necessidades de cui- dado e de assistência para além do cuidado específico decorrente da lesão medular. Quando pensamos em um paciente com Lesão Medular, apesar de se necessitar de procedimentos realizados por centros de especialida- des/reabilitação, sabe-se que este apresenta estreita relação com o nível da AB. Nesse contexto, os pacientes com Lesão Medular devem ser atendidos e acompanhados pelos profissionais da AB e direciona- das, se necessário, aos demais pontos de atenção. Para garantir esse cuidado integral, as Equipes de Atenção Básica e Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) se somam aos centros de reabilitação, cen- tros de especialidades e as equipes de Atenção Domiciliar, para am- pliar a resolutividade. 57  Ministério da Saúde Considerando que a reabilitação deve ocorrer o mais próximo possível da moradia, de modo a facilitar o acesso, valorizar o saber da comu- nidade e integrar-se a outros equipamentos presentes no território, é fundamental que as equipes que compõem a Atenção Básica sejam for- talecidas para o cuidado da população e da pessoa com deficiência.23 É necessário considerar outras dimensões do sujeito (existencial, subjetiva e social) para impactar sobre os múltiplos fatores que interferem no processo saúde-doença dos usuários. No processo de reabilitação do paciente com lesão medular é importante que se construa um cuidado pautado em uma equipe multiprofissional e com prática interdisciplinar, desenvolvendo ações com foco no respeito à individualidade e a autonomia, escuta e estabelecimento de vínculo, objetivando em seu cotidiano, a busca pela integralidade do cuidado e a produção de uma melhor qualidade de vida para esses indivíduos. A interdisciplinaridade, neste contexto, pressupõe aos profissionais de saúde a possibilidade da prática de um profissional se reconstruir na prática do outro, transformando ambas na intervenção do contex- to em que estão inseridas. Assim, para lidar com a dinâmica da vida social das famílias destes usuários e da própria comunidade, além de procedimentos tecnológicos específicos da área da saúde, a valori- zação dos diversos saberes e práticas da equipe contribui para uma abordagem mais integral e resolutiva. Para tanto, operacionalizar esta ação não se trata de uma tarefa fácil, por isso é imprescindível o desenvolvimento de ferramentas tecnoló- 58  Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular gicas que contribuam para a integração da rede e ampliação da clíni- ca, como exemplo, o fortalecimento de canais de comunicação entre as equipes de AB/NASF e as Unidades de Reabilitação existentes em cada localidade ou região, assim como a os serviços de suporte (Equi- pes de Atenção Domiciliar, Unidades de Pronto Atendimento, etc.) para que se possa proceder os encaminhamentos para cuidados que envolvam maior nível tecnológico, bem como o fornecimento de ór- teses, próteses, meios auxiliares de locomoção, bolsas de ostomia, recursos ópticos, estabelecendo-se também os canais para o retorno desses usuários e seu acompanhamento pelas equipes de AB/NASF. Contribuindo para a ampliação da clínica, a adoção de ferramentas tecnológicas, como o Projeto Terapêutico Singular (PTS), Projeto de Saúde no Território (PST), Apoio Matricial, Identificação de risco e vul- nerabilidade e, responsabilização clínica e sanitária, apoiam a práxis dos profissionais para a construção de ações que articulam a rede de serviço do Sistema de Saúde e os recursos da comunidade. O trabalho na saúde na lógica da clínica ampliada exige dos profis- sionais: respeito e compartilhamento dos múltiplos saberes, diálogo, flexibilidade e responsabilização pelo paciente. Compartilhar cuidados é também a corresponsabilização do processo do cuidado entre profissionais, o sujeito sob cuidado e sua família. Para isto promover a autonomia da pessoa e o máximo de indepen- dência, favorecendo a auto-estima, permitindo e valorizando a parti- cipação do paciente e de sua família além de investir na capacidade da família em buscar soluções respeitando a liberdade individual e os valores do outros são elementos chave para a ação dos profissionais durante o período que estejam em contato com o paciente. 59  Ministério da Saúde Faz-se necessário investir no empoderamento de sujeitos sociais, po- tencializando a reordenação das relações de poder, tornando-as mais democráticas e inclusivas. O estímulo à estruturação de redes de so- lidariedade em defesa da vida, articulando a participação local da so- ciedade civil organizada (ONGs, movimentos sociais, grupos de volun- tários, associações, igrejas etc), potencializa a ação da coletividade na busca e consolidação da cidadania. No âmbito de atuação local, a equipe de atenção básica deve identificar parcerias na comunidade (seja com igrejas, associações de bairro, clubes, ONGs, entre outros) que viabilizem e potencializem a assistência prestada no domicílio ao usuário/família. 60