Neumología - Sexto Semestre (PDF)

Raúl A. Paz Vieyra Neumología Sexto Semestre Los pulmones son órganos que se pueden expandir y retraer mediante el movimiento del diafragma, así como la elevación o descenso de las costillas. Durante la inspiraci...

Raúl A. Paz Vieyra Neumología Sexto Semestre Los pulmones son órganos que se pueden expandir y retraer mediante el movimiento del diafragma, así como la elevación o descenso de las costillas. Durante la inspiración, la contracción del diafragma tira hacia debajo de las superficies inferiores de los pulmones. Después, durante la espiración, el diafragma se relaja y el retroceso elástico de los pulmones, pared torácica y estructuras abdominales comprimen los pulmones y expulsan aire. Todos los músculos que elevan la caja torácica (intercostales externos, ECM, serratos anteriores y escalenos) son inspiratorios, mientras que los músculos que tiran hacia abajo la caja torácica (rectos e intercostales internos) son espiratorios. Evaluación del Sistema Respiratorio La espirometría es un estudio que evalúa la capacidad pulmonar, representada con las gráficas de flujo-volumen-tiempo, identificando las enfermedades obstructivas (EPOC y asma), o enfermedades restrictivas (enfermedad intersticial pulmonar). El espirograma indica los cambios de volumen pulmonar en diferentes condiciones de la respiración. Los volúmenes pulmonares varían según la edad, talla, sexo, entre otras características, los cuales son: o v Volumen tidal o corriente: es el volumen de aire que se inspira y espira en cada respiración. v Volumen de reserva inspiratorio: es el volumen adicional de aire que se puede inspirar, además del volumen tidal cuando se inspira con fuerza. v Volumen de reserva espiratorio: es el volumen adicional máximo que se puede expulsar con una espiración forzada. v Volumen residual: es el volumen de aire que queda en los pulmones después de una espiración forzada. Raúl A. Paz Vieyra Por otro lado, en la descripción de los acontecimientos del ciclo pulmonar, las capacidades pulmonares son: v Capacidad inspiratoria: es la cantidad de aire que una persona puede inspirar, por lo que incluye al volumen corriente con el volumen de reserva inspiratorio. v Capacidad residual funcional: es la cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una espiración normal, por lo que sería el volumen de reserva espiratorio más el volumen residual. v Capacidad vital forzada (FVC): es la cantidad máxima de aire que puede inspirar y espirar en su máxima dimensión, englobando al volumen corriente con los volúmenes de reserva inspiratorios y espiratorios. v Capacidad pulmonar total: es el volumen máximo que puede haber en los pulmones, incluyendo al volumen residual. Volúmenes / Capacidades Hombres (mL) Mujeres (mL) Volumen corriente 500 400 Volumen de reserva inspiratorio 3,000 1,900 Volumen de reserva espiratorio 1,100 700 Volumen residual 1,200 1,100 Capacidad inspiratoria 3,500 2,400 Capacidad residual pulmonar 2,300 1,800 Capacidad vital forzada 4,600 3,100 Capacidad pulmonar total 5,800 4,200 El volumen forzado espiratorio en un segundo (FEV1) permite identificar cuando hay una reducción en los volúmenes respiratorios. La relación FEV1/FVC ayuda a diferenciar un patrón obstructivo de uno restrictivo: a) Patrón obstructivo: indica que el aire se encuentra atrapado en la vía aérea, por lo que la relación FEV1/FVC será menor del 70-80%. b) Patrón restrictivo: requiere la presencia de una capacidad pulmonar total reducida, pero la relación FEV1/FVC se encontrará normal. c) Patrón mixto: suele ser extremadamente raro. Presenta una relación FEV1/FVC disminuida y los volúmenes son reducidos. Espirometría forzada bronco dinámica: es la espirometría que se realiza tras dos disparos de un broncodilatador como salbutamol para identificar si hay una mejoría o no. Los grados de obstrucción identifican la mortalidad de la obstrucción. Difusión libre de monóxido de carbono (DLCO): estudio que evalúa la membrana alveolocapilar, la unidad funcional del pulmón en donde se lleva a cabo el intercambio de oxígeno. Raúl A. Paz Vieyra o Gráficas flujo-volumen-tiempo Estas gráficas se utilizan para representar los resultados de la espirometría. La curva volumen- tiempo va a tener un ascenso rápido que representa la FEV1 hasta lograr una meseta, la cual representa la FVC. Por otro lado, en la curva flujo-volumen se estudia comúnmente la espiración y en algunas ocasiones la inspiración. Presenta un ascenso rápido, un pico y un declive progresivo. En pacientes jóvenes se observa una joroba particular debido a la elasticidad pulmonar. En un patrón obstructivo, al estar disminuida la FEV1, la curva volumen-tiempo va a tardar más en llegar a la meseta debido a que el aire se quedará atrapado en los pulmones y no se registrará en el espirómetro. En cambio, en la curva flujo-volumen, el descenso será más curvo que recto. Por otro lado, el patrón restrictivo es igual que la curva normal, solo que será más pequeña debido a que tanto el FEV1 como la FVC están reducidos. Finalmente, el patrón mixto se vería como un patrón obstructivo pequeño. Raúl A. Paz Vieyra Patrón Obstructivo Restrictivo Mixto FEV1 Disminuido Disminuido Disminuido FVC Normal Disminuido Disminuido FEV1/FVC Disminuido Normal Disminuido Neumonía intersticial Etiología EPOC, asma o difusa, miastenia gravis, EPOC con procesos fibrosis quística distrofias, fibrosis pulmonar agregados (neumonía) idiopática y asbestosis Broncoscopia: es un estudio invasivo en donde se puede visualizar el árbol bronquial hasta los bronquios segmentarios y se utiliza cuando hay una masa que se busca biopsiar, resección de tumores o para realizar un aspirado, cepillado o lavado bronquial. Algunas complicaciones de este procedimiento pueden ser: neumotórax 2.9%, hemorragia, fiebre broncoscópica, perforación bronquial, insuficiencia respiratoria, entre otros. o Estudios imagenológicos Radiografía de tórax: se debe pedir una PA y una lateral, ya que en una AP las escápulas van a limitar la visión del parénquima pulmonar. Sin embargo, en pacientes postrados o complicados, se deberán pedir las AP si no hay otra alternativa. Tipo de radiografía à Tejidos blandos à Estructuras óseas à Mediastino à Corazón à Ángulos cardiofrénico y costodiafragmático à Pulmones Tomografía computada y de alta resolución de tórax: debe ser de 1-2 mm de grosor para un análisis detallado de vía aérea, espacios alveolares e intersticio. Es superior para visualizar el parénquima pulmonar. El aire siempre se ve hipodenso, acompañado de hiperdensidades que representan vasos. Gammagrafía pulmonar: es un estudio que está en desuso utilizado para pacientes que no puedan tolerar medios de contraste o pacientes embarazadas (valorando el riesgo). Es con un gas marcado que al inhalarlo se pega a los segmentos pulmonares. Ultrasonido pulmonar: suele estar en áreas críticas, ya que al haber aire como en casos de neumotórax, no se vería nada de parénquima. Raúl A. Paz Vieyra Neumonía Neumonía adquirida en la comunidad Es una infección pulmonar aguda que involucra al alveolo que ocurre en un paciente sin previa exposición a una instancia sanitaria. Presentan una incidencia de 1 a 10 casos por cada 1000 habitantes y es la causa más habitual de muerte por origen infeccioso. Hasta el 10% requieren cuidados intensivos y una mortalidad del 10% en pacientes hospitalizados. La neumonía típica presenta tos, fiebre, disnea, taquicardia y taquipnea, de manera aguda. Estos deben de ir acompañadas de una alteración en el estudio de imagen para llegar al diagnóstico. Se da comúnmente en extremos de la vida y no todos los pacientes se deben hospitalizar, por lo que el tratamiento puede ser ambulatorio. Los factores de riesgo principales son: enfermedades crónicas (diabetes, HA, asma o EPOC), tratamiento inmunosupresor por enfermedades reumatológicas, diálisis crónica (hemodiálisis o diálisis peritoneal), entre otros. La resistencia al antibiótico es una característica importante que va a determinar el tratamiento y se puede dar debido a: tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses, atención a heridas o residencia en asilos. Si recibió tratamiento IV antibiótico en los últimos 30 días tiene mayor riesgo de desarrollo de infecciones multi-drogo resistentes. Entre las etiologías más frecuentes de neumonía tenemos: a) Streptococo pneumoniae: es la etiología más frecuente, más en adultos y produce fiebre con expectoración hemoptoica “oxidada”. La siguiente más común es Haemophilus influenzae. b) Staphylococcus aureus: se encuentra usualmente en pacientes que usan drogas intravenosas, ya que son bacterias que se ubican en la piel. Causa un cuadro de bronconeumonía. c) Infecciones virales: estas pueden ser por COVID-19 e influenza tipo A y B. Se relacionan epidemiológicamente con insuficiencia cardiaca, pero se desconoce la fisiopatología. Son causantes de brotes epidémicos. > - No hay expectoración d) Mycoplasma pneumoniae: es una bacteria atípica sin pared celular que se suele dar en pacientes jóvenes con un cuadro clínico leve, por lo que se puede tratar de manera ambulatoria. No presenta altos niveles de proteína C reactiva. e) Bacterias anaerobias: suelen vivir en la flora normal de la faringe, pero ante alguna alteración neurológica como epilepsia, etilismo crónico, higiene dental deficiente o broncoaspiración, hay obstrucción intrabronquial. f) Pseudomonas aeruginosa: causan neumonías severas que se suelen ver en terapia intensiva, por lo que es poco común en la neumonía intrahospitalaria. Raúl A. Paz Vieyra En la neumonía, el agente agresor entra en la vía aérea y son reconocidos por macrófagos alveolares y neumocitos tipo I. Los macrófagos producen citocinas que van a producir quimiotaxis para la llegada de más células inflamatorias para destruir al agente. Debido a esta respuesta inflamatoria, hay muerte celular y los neumocitos tipo II crean mayor factor surfactante que crea el exudado. Si este exudado aumenta, va a pasar a la membrana alveolocapilar, causando una obstrucción de la hematosis. El dolor pleurítico es un dolor torácico asociado a la inspiración y se encuentra presente solo en un bajo porcentaje de los pacientes. La hemoptisis es muy poco común en neumonías, por lo que se debe pensar especialmente en neumonías por hongos o cáncer si es de manera crónica. o Síndrome de condensación pulmonar Es un síndrome asociado a neumonía, caracterizado por una disminución de los movimientos de amplexión y amplexación, vibraciones vocales aumentadas por aumento de la densidad pulmonar, matidez a la percusión, disminución de los ruidos respiratorios, pectoriloquia áfona (claridad de la voz), egofonía, crepitantes y la presencia de un soplo tubario. Dentro de los estudios laboratorios, la BH nos indicaría la presencia de anemia, y se debe de buscar la presencia de proteína C reactiva (inflamación), procalcitonina (infecciones bacterianas), QS y gasometría arterial. o Estudios diagnósticos En la radiografía de tórax suele haber un patrón de consolidación en la NAC, pero puede ser una radiopacidad lobar (intraalveolar), bronconeumonía (multilobar irregular) o con cavitaciones. La consolidación es una radiopacidad en un segmento causado por el llenado de fluido en el espacio alveolar, por lo que no ocupa todo el lóbulo. En las cavitaciones, el intersticio se ve engrosado con un centro radiolúcido que indica aire, frecuente en neumonías por hongos. El derrame pleural en el contexto de neumonía inicia como consolidación y se convierte en derrame Bronconeumonía con radiopacidades infeccioso, conocido como empiema. dispersas en el pulmón derecho La neumonía de múltiples focos es de gravedad. El tratamiento se inicia solo si hay alteraciones imagenológicas con síntomas clínicos presentes. La muestra de expectoración se le debe realizar una tinción de Gram, la cual nos ayuda a identificar la bacteria. S. pneumoniae es gram positiva. Raúl A. Paz Vieyra Los cultivos tardan alrededor de 7-10 días en realizarse, pero se tienen que realizar por si el tratamiento inicial no funciona. Se debe valorar si el paciente presenta susceptibilidad y resistencia a los antibióticos Se debe evaluar si el paciente puede recibir el tratamiento de manera ambulatoria o intrahospitalaria. La Escala CURB-65 es una escala de gravedad en forma de acrónimo, donde cada punto aumenta la mortalidad y más de 2 puntos indica un tratamiento intrahospitalario. Parámetros Puntos Confusión 1 Urea superior a 2 mmol/L 1 Frecuencia respiratoria superior o igual a 30 rpm 1 PA sistólica inferior a 90 mmHg 1 PAM inferior o igual a 60 mmHg 1 Edad de 65 años o más 1 Mortalidad: 0-1 puntos à 1-3% 2 puntos à 8-10% ≥3 puntos à > 20% o Tratamiento de la neumonía adquirida en comunidad El tratamiento generalmente consta de un macrólido (azitromicina) con un ß-lactámico (ceftriaxona). Si se prefiere se puede usar una quinolona respiratoria como moxifloxacina y levofloxacina. En pacientes con quimioterapias o algún tratamiento que figure como factor de riesgo para Pseudomonas aeruginosa o que tenga Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), es decir, resistente a ß-lactámicos, se agregan estos al tratamiento sus respectivos antibióticos. Características del paciente Régimen antibiótico Macrólido Paciente ambulatorio previamente sano Doxiciclina (tetraciclina) Paciente ambulatorio con comorbilidades o reciente uso de antibióticos para S. Fluoroquinolona respiratoria pneumoniae resistente Paciente ambulatorio con MRSA ß-lactámico + macrólidos Paciente internado en piso (macrólido) ß-lactámico + azitromicina o fluoroquinolonas respiratoria Paciente en terapia intensiva Alergia a penicilina à fluoroquinolona respiratoria + aztreonam (B-lactámico) ß-lactámico antipseudomonas como Paciente internado con Pseudomonas piperacilina-tazobactam, cefepime, meropenem, imipenem + ciprofloxacina o levofloxacina (quinolonas) S. aureus resistente a meticilina (MRSA) Vancomicina o linezolida Raúl A. Paz Vieyra Neumonía intrahospitalaria Son pacientes que desarrollan una neumonía después de 48 horas de hospitalización y que no presentaba síntomas respiratorios antes de ingresar al hospital. Hay un subtipo que se conoce como neumonía asociada a ventilador respiratorio. Los factores de riesgos son: edad mayor de 70 años con enfermedades crónicas graves, desnutrición y trastornos del sistema nervioso simpático por la broncoaspiración. Tienen alto riesgo de desarrollar patógenos multi-drogo resistentes, por lo que el tratamiento cambia. Los gram negativos aerobios son los más frecuentes agentes para neumonía intrahospitalaria. Las Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii incrementan el riesgo de mortalidad del 10 al 20%, especialmente Acinetobacter que es resistente a todos los antibióticos. La Escherichia coli es una bacteria del tracto digestivo que puede llegar a causar una neumonía por un mal limpiado de los dispositivos respiratorios. Es por esto por lo que se recomienda el uso de guantes para manejar estos aparatos. El diagnóstico se da identificando el agente causal con cultivos o estudios invasivos como broncoscopias en pacientes graves. Los biomarcadores como procalcitonina van a permitir identificar un buen pronóstico del paciente. En estudios de imagen se va a utilizar la radiografía de tórax y si no mejora se opta por una tomografía de alta resolución. Para cubrir Pseudomonas se recomienda administrar carbapémicos y a los MRSA con vancomicina. Neumonía atípica Es una presentación inusual de una neumonía, causada por agentes distintos a los comunes. Estos microorganismos en realidad no son tan inusuales, ya que actualmente han sido más prevalentes. Este tipo de neumonía suele ser intersticial. Entre los agentes atípicos tenemos: Mycoplasma pneumoniae: es un agente común de neumonía, representando el 37% de los pacientes ambulatorios. Ocurre en personas jóvenes y en pacientes adultos con enfermedades respiratorias crónicas como EPOC. En imagen hay una radiopacidad reticulonodular y vidrio deslustrado. Cursa con una neumonía de bajo grado o leve, junto con faringodinia, síntomas otológicos y esputo purulento. Se suele tratar con un macrólido como azitromicina o claritromicina. Chlamydophilia pneumoniae: es un patógeno responsable de la neumonía en 20% de los casos, causante de exacerbaciones de EPOC y asma. Puede producir manifestaciones extrapulmonares Neumonía atípica con como otitis, sinusitis, pericarditis, miocarditis y endocarditis. radiopacidades reticulares bilaterales Raúl A. Paz Vieyra También presenta un curso benigno con recuperación lenta, faringodinia, ronquera, tos por semanas y de larga duración. En general, la neumonía atípica no suele presentar expectoraciones. Legionella spp: es de suma importancia ya que puede causar una neumonía grave de focos múltiples y que requiera de intubación. Se transmite por inhalación de aerosoles y hay una predisposición por tabaquismo, enfermedades pulmonares y en pacientes inmunocomprometidos. Pueden presentar diarrea, bradicardia, elevación de PFH, LDH, miocarditis y pericarditis. En imagen, hay radiopacidad intersticial con síndrome de consolidación lobar y con derrame pleural. Neumonía por hongos Los hongos se clasifican estructuralmente en: moho, levaduras y hongos dimórficos, por lo que en cultivos se reporta la morfología del hongo para su diagnóstico. Ingresan a la vía aérea por inhalación, cuya infección puede ser latente. Se caracteriza por presentar: fiebre, tos, dolor pleurítico, disnea y hemoptisis, ya sea adquirida en la comunidad o nosocomial. El patógeno depende de la inmunocompetencia del paciente. Tipo de Pacientes Hongo Morfología Coccidiodes immitis Inmunocompetentes Histoplasma capsulatum Hongos dimórficos Blastomyces dermatitidis Pneumocystis jirovecii Atípico Inmunosuprimidos Cándida albicans Levadura Aspergilus fumigatus Moho a) Coccidiodes immitis: son hongos del norte del país asociado a la agricultura, minería y construcción. Es una neumonía de lento avance (3-6 semanas) con tos, fiebre, expectoración, caracterizada por la presencia de células gigantes multinucleadas. b) Histoplasmosis: son hongos presentes en el suelo de zonas tropicales y húmedas, asociado a las excretas de murciélagos y aves, por lo que la aviación es una ocupación de riesgo. Se observan como pequeñas hifas, redondas a ovaladas. En imagen se observan cavitaciones. c) Blastomicosis: se da en pacientes que están en contacto con madera en descomposición, de escaza identificación en la práctica clínica. d) Pneumocystis jirovecii: presente en pacientes inmunocomprometidos por SIDA, por lo que entre menor cantidad de CD4+, mayor riesgo de padecer la infección. Cursa como una neumonía severa y se identifica por muestra de esputo y lavado alveolar. Característicamente presenta en la radiografía opacidades en vidrio deslustrado de predominio hiliar. e) Cándida: es una levadura presente en piel y mucosas, la cual en pacientes con neutropenia, inmunocomprometidos o quimioterapia. Una candidiasis oral con neumonía es indicativa que la neumonía es por este mismo hongo. Suele darse en pacientes con ventilación mecánica. Raúl A. Paz Vieyra f) Aspergilosis: es un moho que causa una neumonía severa en inmunosuprimidos asociada a material orgánico en descomposición. Es de mayor riesgo en pacientes con enfermedad maligna hematológica o neutropenia profunda, ya que tiene predilección a invadir vasos. Neumonía viral Han sido más frecuentes en la actualidad, sobre todo tras la pandemia de COVID-19 y la alta prevalencia de la influenza. La mayoría de los virus frecuentes en neumonía son de RNA. Virus Genoma Familia Influenza RNA Orthomyxoviridae Virus sincitial respiratorio RNA Paramixoviridae Rinovirus RNA Picornaviridae Adenovirus DNA Adenoviridae Parainfluenza RNA Paramixoviridae Coronavirus RNA Coronaviridae Influenza: es un virus clasificado según su nucleoproteína en A, B y C, y según su hemaglutinina y neuraminidasa (H1N1, H1N2 o H3N2). Es un virus estacional, predominantemente en otoño tardío hasta el inicio de la primavera. Presentan rinorrea, congestión nasal, artralgias, mialgias, fiebre, disnea, tos no productiva, entre otros síntomas. Algunos factores de riesgo son: edad mayor de 65 años, enfermedades crónicas, embarazadas y obesidad mórbida. Se diagnostica con pruebas de PCR con panel de virus respiratorios en pacientes hospitalizados. Es importante llegar al diagnóstico de influenza por el tratamiento. El cultivo de virus se utiliza más para fines epidemiológicos. En radiografía, se suelen ver con patrón reticular la radiopacidad. Se trata con un inhibidor de la neuraminidasa como oseltamivir 75 mg – 2 veces al día por 5 días, a partir de las primeras 48 horas desde el inicio de los síntomas. Coronavirus: es una neumonía causante de síndromes respiratorios como SARS y MERS, aislado de diferentes aves y animales, caracterizada por su membrana y proteínas en forma de corona. Presenta fiebre, tos, disnea, diarrea y linfopenia (50-90%). El contagio es únicamente por gotas o por inhalación, el cual se puede prevenir por vacunación y aislamiento. Cuando el virus entra a la célula huésped, esta presenta un receptor similar a la ECA, la cual se encuentra principalmente en las vías respiratorias, por lo que se ancla del receptor y provoca una respuesta inflamatoria inmune. El tratamiento se basaba en administrar corticoesteroides si el paciente requiere la administración de oxígeno por desaturación solo en la fase inflamatoria. Raúl A. Paz Vieyra Absceso pulmonar Es la colección de pus en el tejido pulmonar, por lo que es un tipo de necrosis licuefactiva con formación de cavitaciones. Es de etiología polimicrobiana el 90% de las veces, causado por aspiración de cavidad oral, mala higiene bucal, sinusitis, ERGE, vómito u otras infecciones Contienen debris necróticos y exudado infeccioso, caracterizado por un nivel hidro-aéreo dentro de una cavidad en el estudio de imagen, en la cual lo inferior radiopaco es la pus y lo superior radiolúcido es aire. Clínicamente, hay fiebre, tos, diaforesis nocturna, pérdida de peso, anemia, dolor torácico, hemoptisis y tos vómica. Aspiración de secreciones Diseminación hematógena Enfermedades pulmonares existentes Periodontal Sepsis abdominal Bronquiectasias Sinusitis paranasal Endocarditis infecciosa Fibrosis quística Alteraciones de la deglución Abuso de drogas intravenosas Enfisema bulloso Pacientes intubados Infección de catéter venoso Tumor bronquial Traqueostomía central Malformaciones congénitas Parálisis del nervio recurrente Tromboembolismo séptico Infartos pulmonares Alcoholismo Son causados por bacterias anaerobias gram negativas (Bacteroides fragilis, Fusobacterium capsulatum y necrophorum), o bacterias anaerobias gram positivas (Peptostreptococcus y Microaerophillic streptococci). Según el tiempo de evolución, el absceso puede ser: v Absceso agudo: es de una duración de menos de 6 semanas. En imagen se observa mayor cantidad de exudado, con bordes mal definidos y con el nivel hidroaéreo. v Absceso crónico: es de una duración de más de 6 semanas. Casi no hay exudado y está mucho mejor definido, con forma de estrella en tomografía. Absceso pulmonar agudo con el nivel Tomografía de absceso pulmonar hidroaéreo en pulmón izquierdo crónico con forma de estrella Raúl A. Paz Vieyra Tras una aspiración de secreciones distal, hay una inflamación con desarrollo de necrosis en 24- 48 horas, causando la liberación de toxinas invasivas, vasculitis, trombosis venosa y la presencia de enzimas proteolíticas, provocando un foco necrótico con licuefacción. El tratamiento involucra un antibiótico de amplio espectro que cubra anaerobios, gram positivos y negativos como: clindamicina, carbapenémicos, vancomicina y ampicilina-sulbactam. Si no resulta, el paciente requiere de un drenaje por tubo endopleural o una resección quirúrgica. Empiema Es la colección o derrame de pus en el espacio pleural, generalmente asociado a neumonía adquirida a la comunidad. 20-30% de los casos son complicaciones que pueden requerir cirugía. 20% de los pacientes con neumonía desarrollarán derrame pleural paraneumónico. Es causado por trauma, cirugía torácica (S. aureus) ruptura esofágica e infecciones cervicales. La etiología por hongos es infrecuente, dada solo en pacientes inmunocomprometidos con cándida. Para que sea un empiema, la neumonía causa un aumento en la producción de exudado por una colonización bacteriana de fluidos. Este líquido es opaco, espeso y se tienen que realizar los Criterios de Light para determinar si es exudado (inflamatorio) o trasudado (no inflamatorio). Criterio Exudado Trasudado Relación pLDH/sLDH >0.6 < 0.6 Relación de proteínas pleura/suero >0.5 < 0.5 >2/3 del límite superior < 2/3 del límite superior LDH del líquido pleural del valor normal de LDH del valor normal de LDH sérico sérico La toracocentesis es un procedimiento guiado por imagen para obtener una muestra del líquido pleural para poder analizar los criterios, así como el RAPID Score de infección pleural. Si no se realiza correctamente el procedimiento, podemos causar un neumotórax. Se puede realizar una toracoscopia para evaluar el engrosamiento pleural, septos y la presencia de gas, así como para realizar el lavado pleural. Raúl A. Paz Vieyra Tuberculosis Pulmonar Es una patología de vías respiratorias inferiores causada por 9 patógenos como Mycobacterium tuberculosis o Mycobacterium africanum, caracterizada por una necrosis caseosa y la formación de granulomas. En general, la tuberculosis representa diversas entidades clínicas u órganos. La OMS estima que en 2016 se produjeron 10.4 millones de nuevos casos: 10% en pacientes con VIH y 65% de los casos en hombres. 40% de las muertes por VIH fue a causa de la TB. La tuberculosis se transmite de manera aérea por medio de gotículas, donde solo 1-5 microorganismos son suficientes para causar la infección. En lugares cerrados como escuelas, cárceles o medios de transporte se quedan presentes por mucho tiempo. Estos pueden ser destruidos por luz ultravioleta. Agente infeccioso de TB Mycobacterium tuberculosis es un bacilo delgado, inmóvil, no formador de esporas, aerobio facultativo y de crecimiento lento. Persiste intracelularmente por tiempos prolongados, con un tiempo de duplicación de 18-24 hrs. Esta bacteria presenta un pared celular cérea compuesto de ácido micólico, el cual le da la facultad de ser bacterias ácido-alcohol resistentes (BAAR). Esto hace que no se pueda hacer una tinción por cristal violeta y requerimos la tinción de Ziehl-Neelsen. El término de BAAR significa que las bacterias resisten la decoloración de ácidos fuertes después de ser teñidas con fucsina, por lo que las micobacterias se visualizan de color rojo en la tinción de Ziehl-Neelsen. Crecen en un medio de cultivo de agar Löwenstein-Jensen, en el cual va a crecer por 1-2 semanas. La trehalosa dimecolato o factor cordón de TB de la bacteria le permite tener una forma de serpiente al alinearse los bacilos por este factor. Fisiopatología de tuberculosis Cuando la bacteria entra, los macrófagos alveolares reconocen a la bacteria por medio de receptores de manosa y endocitan a la bacteria, pero la bacteria produce sulfatidas que inhiben la fusión del fagosoma y el lisosoma. De esta manera, evita ser degradada por el macrófago, por lo que prolifera intracelularmente, se replica lentamente y provoca una infección primaria o localizada. La mayoría de los pacientes se muestran asintomáticos en esta fase y en otros casos solo presentan síntomas como gripa. Después de 3 semanas, la inmunidad mediada por células inicia por el factor cordón y rodean el sitio pulmonar de la infección, creando un granuloma, una forma de hipersensibilidad tipo IV. Raúl A. Paz Vieyra El tejido en el interior del granuloma se muere, proceso conocido como necrosis caseosa (“similar a queso”), todo con el fin de que la infección se deje de propagar. Este punto de necrosis se le conoce como foco de Ghon. Si este se extiende además a un nódulo linfático perihiliar ipsilateral, se le conoce como complejo de Ghon. Suelen ser subpleurales y en los lóbulos inferiores de los pulmones. El tejido encapsulado en el granuloma sufre un proceso de fibrosis y de calcificación. El tejido cicatrizal resultante de la calcificación del complejo de Ghon se puede ver en la radiografía denominado ahora complejo de Ranke. Aunque la cicatriz ya este hecha, en algunos casos se puede eliminar por completo la bacteria. Foco de Ghon (lesión cavitaria) Complejo de Ranke por calcificación del complejo de Ghon Sin embargo, en otros casos, la micobacteria continúa ahí, solo de manera inactiva, volviéndose una tuberculosis latente, es decir, una infección contenida que no presenta síntomas de la enfermedad, pero que se puede activar por inmunosupresión. Si se reactiva la infección incluso años después (TB secundaria), se va a propagar a los lóbulos superiores de los pulmones, ya que estás áreas son de mayor oxigenación, y al ser bacterias aerobias, prefieren estas zonas como los ápices pulmonares o el bronquio principal derecho. Como ya hay linfocitos B de memoria, se da una respuesta inmune que causa cavitaciones, permitiendo la diseminación de la bacteria a otras partes de los pulmones o de manera sistémica. Las formas graves de tuberculosis son: SNC (meníngea o parenquimatosa), pericárdica, ósea (mal de Pott) o diseminada (linfohematógena). En pacientes que van a recibir tratamiento inmunosupresor o trasplantes se debe tratar su TB latente. Otros factores influyentes para la infección son: carga bacteriana, inmunidad innata y adaptativa, regulación de los receptores TLR, brotes sucesivos a breves exposiciones, etc. Raúl A. Paz Vieyra Pruebas diagnósticas de TB Prueba de la tuberculina dirigida: se recomienda en personas con mayor probabilidad de infección, pero es de alto riesgo para desarrollar TB o infección latente. Es un método rápido y barato, pero con muchos falsos positivos. Consiste en inocular el bacilo en la piel de manera subcutánea, generando un granuloma. Si este mide 10 mm indica que probablemente están infectado con un bajo a intermedio riesgo de progresión de enfermedad. En niños menores de 5 años o pacientes inmunosuprimidos es suficiente con 15 mm. Interferón gamma release assay (IGRA): es una prueba de determinación en donde detecta la exposición a la tuberculosis midiendo los niveles de interferón gamma en sangre tras la respuesta del sistema inmune a los antígenos derivados de la micobacteria, dirigida a población de riesgo. La prueba de IGRA es mucho más específica para TB que la prueba de tuberculina, ya que permite detectar la infección latente sin tener un falso positivo por la vacuna BCG de la infancia para TB. Para diagnosticar la tuberculosis activa, la tinción BAAR se debe realizar en la primera expectoración de la mañana en 3 tomas. El gold estándar siempre va a ser el cultivo en agar L-J. En la BH va a haber anemia normocítica normocrómica por enfermedad crónica y se pueden utilizar pruebas de amplificación de ácidos nucleicos o NAAT (GeneXpert MTB/RMP) para identificar incluso resistencias a antibióticos. Manifestaciones clínicas En la infección primaria, el paciente va a cursar con: fiebre, disnea, tos no productiva, eritema nudoso, diaforesis nocturna, dolor pleurítico y la formación de una pequeña cicatriz parenquimatosa calcificada. Puede remitir sin tratamiento, pero si hay una contención de la enfermedad se volverá latente. A nivel pulmonar, la TB se puede presentar como neumonía progresiva, derrame pleural, pleuritis, entre otras manifestaciones, pero acostumbra a mantenerse con los síntomas generales. Uno de los diagnósticos diferenciales por síntomas es Linfoma de Hodgkin. A la exploración, como se desarrollan cavitaciones en la región apical, puede crear un soplo tubario, un tipo de estertores que se escuchan como alguien soplando por un tubo. Puede llegar a afectar a los vasos pulmonares, causando una hemoptisis masiva súbita que no se podrá contener, por lo que empieza a expectorar sangre, llevando a choque hipovolémico y paro respiratorio. Esta erosión de la arteria pulmonar se llama aneurisma de Rasmussen. Raúl A. Paz Vieyra Tuberculosis miliar Es un tipo de Tb potencialmente letal causado por una gran cantidad de bacterias que se desplazan por vía hematógena y se disemina la infección a todo el cuerpo. Entre las zonas principalmente afectadas por la diseminación son: v Meningitis tuberculosa: se presenta con dos semanas de fiebre, cefalea, meningismo, disminución del estado de conciencia, diplopía, hemiparesia y afección de los NC III, IV, VI y VII. En la tomografía se presenta con infartos, hidrocefalia y tuberculomas. Patrón miliar pulmonar v Linfadenitis tuberculosa: es más común en pacientes con VIH, afectando a los ganglios supraclaviculares y de la región cervical posterior, denominado escrófula. No presenta dolor y se tiene que aspirar el ganglio para realizar una prueba BAAR diagnóstica. v Pericarditis tuberculosa: presenta dolor torácico, disnea, edema en extremidades inferiores y lleva a tamponade cardiaco o insuficiencia cardiaca. En caso de derrame pericárdico se hace una aspiración y biopsia para el diagnóstico. v Peritonitis tuberculosa: llegan con dolor abdominal, fiebre, abdomen agudo y ascitis exudativa. Presentan un abdomen “pastoso”, ya que se pueden palpar las asas intestinales adosadas, conocido como plastrón. En la TAC hay linfadenopatía abdominal y requiere de drenaje para la ascitis. v Tuberculosis gastrointestinal: presentan de igual manera fiebre y dolor abdominal, junto con diarrea, hemorragia u obstrucción intestinal. En la TAC hay una afección del íleon terminal, similar a la enfermedad de Crohn. Requiere de biopsia intraluminal del íleon terminal. v Tuberculosis renal: hay disuria, hematuria y dolor en flancos. Presentan una piuria estéril o hematuria, con una TAC con cicatrización cortical renal, lesiones tipo masa o cavitarias y el uréter arrosariado. Tratamiento para tuberculosis a) Rifampicina: es un inhibidor de la RNA polimerasa, previniendo el proceso de transcripción de la bacteria. Funciona en gran variedad de bacterias. Puede causar ligera hepatotoxicidad, náusea, vómito e interacciones farmacológicas. b) Isoniacida: es un I-MAO que no funciona bien como antidepresivo, pero inhibe la síntesis de ácido micólico y funciona solamente en TB. Asimismo, causa deficiencia de piridoxina (B6), productora de mielina, por lo que causará calambres y anemia, y requerirá complejo B. c) Pirazinamida: tiene un mecanismo desconocido, pero ayuda a potenciar la rifampicina, pero causa hiperuricemia y hepatotoxicidad. No tomar alopurinol, usar mejor colchicina. Raúl A. Paz Vieyra d) Etambutol: inhibe la arabinosil transferasa, en donde el arabinogalactan se ve inhibido y no puede construir su pared celular. No funciona en ningún otro microorganismo. El tratamiento directamente supervisado es sugerido por la OMS, extendido mundialmente para asegurar adherencia al tratamiento. Cuando se ha descartado la enfermedad activa, está indicado un tratamiento profiláctico. M. bovis presenta pirazinamidasa, por lo que es resistente a la pirazinamida y requiere una quinolona agregada como moxiquinolona o levoquinolona. Fase del tratamiento Dosis Esquema Rifampicina 600 mg Diario, de lunes a sábado por 10 Fase intensiva o Isoniacida 300 mg semanas hasta completar 60 bactericida Pirazinamida 1600 mg dosis. Los cuatro en una sola Etambutol 1200 mg toma. Baciloscopia obligadamente negativa Una dosis 3 veces por semana Fase de sostén o Rifampicina 600 mg (lunes, miércoles y viernes) por esterilizante Isoniacida 800 mg 15 semanas hasta completar 45 dosis. Isoniacida 10 mg/kg/día 6 meses a los contactos en niños Tuberculosis latente (sin exceder de 300 mg/día) menores de 5 años o 5-14 años no vacunados con BCG - Tuberculosis multi-drogo-resistente (MDR): es un tipo de tuberculosis donde se presenta con resistencia a rifampicina y a isoniacida, por lo que la fase de sostén no funciona. - Tuberculosis extremadamente resistente (XDR): es una tuberculosis resistente a todos los medicamentos de primera línea, aminoglucósidos y quinolonas. Raúl A. Paz Vieyra Cáncer de Pulmón Es el 2° tipo de cáncer más común a nivel mundial y es la causa más común de muertes por cáncer. Asimismo, es una de las principales enfermedades de personas mayores. La mediana de edad diagnóstico es a los 68 años, detectada usualmente en sus formas avanzadas. A pesar de los avances en el cribado, el 80% de los casos se diagnostica con diseminación a los ganglios linfáticos regionales o sitios distantes (etapa III o IV). Tiene mayor mortalidad que el cáncer de colon, mama y próstata combinados. Epidemiología del cáncer de pulmón El principal factor de riesgo modificable es el consumo de tabaco (80%), aumentando 10 veces el riesgo de padecer cáncer de células escamosas o células pequeñas. El tabaquismo pasivo está presente como factor de riesgo en el 25% de los casos de cáncer de pulmón. Las exposiciones ocupacionales y ambientales también son de relevancia, especialmente trabajar en astilleros navales o de construcción, o vivir en áreas con alta contaminación del aire, gases de escape de diesel o humo de cocina. Índice de humo de leña = Años expuesto x tiempo de exposición al día Los pacientes no fumadores son aquellos que fumaron menos de 100 cigarros en su vida. La radioterapia incrementa el riesgo de un segundo tumor primario, especialmente en pacientes previamente fumadores. La asbestosis es el mayor riesgo para fibrosis pulmonar. Alteraciones genéticas El 10% de los casos son personas que nunca fuman les da cáncer de pulmón por mutaciones. Los oncogenes más asociados con la formación de adenocarcinomas son: a) EGFR: es una mutación activadora del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), el cual se presentan en adenocarcinomas no relacionados con tabaquismo. Regula la proliferación tumoral, inhibe la apoptosis, aumenta la angiogénesis y controla la invasión tisular. Se presentan principalmente en mujeres y en no fumadores. Este receptor tiene interacción con KRAS, una proteína cuya mutación causa el desarrollo de carcinomas relacionados a tabaquismo activo. Puede responder a inhibidores de la tirosina cinasa anti-EFGR. b) HER2: significa “human epidermal growth factor receptor 2” y es un oncogén que promueve la proliferación tumoral al regular la división celular. Esta mutación es común en otros tipos de cánceres, pero no se ha observado en pacientes con cánceres de células no pequeñas. Cuando hay una mutación en el gen HER2, hay una sobreexpresión de estos receptores con señalización excesiva aumenta el VEGF, incrementando la angiogénesis y promueve la supervivencia del tumor. El VEGF es regulado por EGFR mediante la activación de KRAS. Raúl A. Paz Vieyra c) ALK: significa “cinasa de linfoma aplásico” y es un gen que codifica para una proteína participe de la señalización celular para producir crecimiento celular y proliferación tumoral. Los genes supresores tumorales que pueden estar afectados son: TP53 y la RB1. Por otro lado, las translocaciones (menos frecuente) que se pueden dar son: RET, ROS1, BRAF, MET y HGF. Tipos de tumores pulmonares a) Adenocarcinoma: es el subtipo histológico más frecuente de células no pequeñas (90%), es de localización periférica. Se puede dar tanto en fumadores como no fumadores y puede ocasionar dolor pleurítico por su ubicación. Forma estructuras glandulares y generan mucina. b) Carcinoma de células escamosas: es un tumor de crecimiento lento y con formación de nidos infiltrantes con ubicación central, asociada al tabaquismo y crece alrededor del bronquio (exofítico) o se mete a este (endobronquial). Pueden o no producir queratina, así como PTH. c) Carcinoma de células grandes: es un tumor indiferenciado sin evidencia escamosa o glandular, crece de manera periférica y requiere escisión del tumor completo. d) Carcinoma de células pequeñas: se origina a partir de células neuroendocrinas, por lo que pueden producir hormonas como ADH, cortisol o PTH. Se asocia con el consumo de tabaco, especialmente en mujeres. Se desarrollan centralmente, cerca del bronquio principal. Son de crecimiento y metástasis rápido, por lo que es común encontrar múltiples tumores. Las células neuroendocrinas tienen un alto contenido de cromatina, por lo que en la histología tiene alto contenido de cromatina, dándole u patrón de “sal y pimienta”. Se manifiestan con: tos crónica, pérdida de peso, disnea, dolor torácico, hemoptisis, dolor óseo, etc. Raúl A. Paz Vieyra Tipo Tumor Asociado a tabaco Ubicación Producción Células no Adenocarcinoma Ocasionalmente Periférica Mucina pequeñas Células escamosas Sí Bronquial Queratina o PTH Células grandes - Periférica Nada Células pequeñas Sí Central Hormonas El Síndrome de Vena Cava Superior: es una obstrucción directa de la vena cava superior por un efecto compresivo de masas tumorales de origen pulmonar, tímica o de linfadenopatía mediastínicas. Causa ingurgitación yugular, cianosis, edema en extremidades superiores y facial. El Síndrome de Pancoast es causado por un tumor en el vértice superior pulmonar, lo que lleva a la compresión del plexo braquial, de nervios simpáticos, llevando a síndrome de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis). Es más común en adenocarcinomas y en carcinomas de células escamosas. Síndrome de Vena Cava Superior Tumor de Pancoast en ápice derecho El cáncer de pulmón se suele metastatizar a huesos, SNC, hígado y glándulas suprarrenales. Los carcinomas de células pequeñas suelen originar síndromes paraneoplásicos debido a la secreción de hormonas. Estos pueden ser: v Hipercalcemia: hay un aumento en la producción de PTH, lo que hace que haya una resorción ósea por medio de los osteoclastos, debilitando al hueso al disminuir el calcio óseo y aumentando su concentración plasmática. v Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH): hay una hipersecreción de ADH en ausencia de estímulos habituales, generando hiponatremia por una natriuresis. Se presenta en el 10% de los casos de CCP. v Síndrome de Lambert-Eaton: es un síndrome miasteniforme causado por la formación de anticuerpos contra la unión neuromuscular, originado por las células neuroendocrinas del CCP. v Síndrome de Trousseau: caracterizado por distintos eventos trombóticos, tanto arteriales como venosos, originado por las mismas células neoplásicas del CCP. Raúl A. Paz Vieyra Kha ? v Dermatomiositis: es una entidad con lesiones cutáneas características y afectación muscular variable, existiendo incluso formas amiopáticas, que se puede relacionar con otras afectaciones sistémicas como el cáncer de pulmón. La exploración de piel ayuda al diagnóstico de cáncer. Pruebas diagnósticas y tratamiento Recordemos que lo recomendado es ir de lo menos Kha? invasivo a lo más invasivo. Si la historia clínica y exploración llevan a sospechar de cáncer de pulmón se puede pedir una citología de expectoración, en donde es difícil encontrar células neoplásicas. Se pide una radiografía de tórax que determine la presencia y ubicación de la masa pulmonar, junto con una tomografía de alta resolución con contraste. La presencia de vasos sanguíneos sugiere malignidad. Una vez determinada la ubicación, se debe pedir una broncoscopia flexible con biopsia para tumores centrales, o una aspiración con aguja transtorácica para lesiones periféricas que no se pueden acceder por broncoscopia. En esta última se puede guiar por ultrasonido o tomografía. Otras alternativas son el lavado broncoalveolar y el cepillado. Una vez hecha la biopsia, se tiene que estudiar el tumor con TNM para determinar el tratamiento, así como identificar el tipo de histopatología de la masa. Una prueba PET utiliza un medio de contraste con glucosa, por lo que células tumorales que se replican captan más la glucosa. Si no se identifica la masa, pero presenta derrame pleural asociado a un tumor, se debe realizar una toracocentesis. En esta toracocentesis se encontraría un exudado, confirmado por medio de los Criterios de Light La principal complicación de este procedimiento es el neumotórax. Para cáncer de pulmón, no existe tamizaje adecuado ya que realizar una tomografía o radiografía a un paciente de manera periódica no tiene alguna relevancia preventiva para cáncer de pulmón. Como prevención, se debe suspender el tabaquismo, ya que se convierte en un riesgo acumulado dependiendo de la cantidad de años que se haya fumado. Un nódulo pulmonar solitario es una radiopacidad aislada esférica, circunscrita, menor de 3 cm de diámetro, rodeado de parénquima pulmonar, sin presencia de atelectasias, empastamiento hiliar o derrame pleural. Suelen ser benignos, pero pueden ser de diferentes densidades: - Parcialmente sólida: es un subtipo de los nódulos subsólidos, en donde el centro del nódulo cubre por completo el parénquima pulmonar. Raúl A. Paz Vieyra - Nódulo en vidrio esmerilado: es un subtipo de los nódulos subsólidos que presenta una opacificación mayor a la del parénquima adyacente, pero que por transparencia todavía se puede ver (no sólido), con vasculatura delimitada. Puede ser indicativo de malignidad. - Nódulo sólido: es una hiperdensidad totalmente blanca en CT y no permite ver el parénquima debajo de él. Suele asociarse con calcificaciones. Nódulos benignos Nódulos malignos Mismo tamaño por más de 2 años > 20 mm (80%) Menor de 3 mm Margen espiculado, irregular y lobulado Central, laminado y difuso Presencia de grasa y calcificaciones en forma Convergencia vascular de palomitas de maíz Aumento de 1 año Nódulos en vidrio esmerilado (no sólidos) La mediastinoscopia es la prueba diagnóstica con un valor predictivo negativo más alto para involucro de ganglios linfáticos en mediastino. Se utiliza cuando el ultrasonidos endoscópico no revela involucro de estos ganglios, pero hay una alta sospecha clínica. El tratamiento se da en base al estadio TNM del tumor. En estadios I y II se recomienda cirugía, sobre todo si no hay evidencia de afectación a mediastino. La quimioterapia adyuvante se recomienda en pacientes en estadio II y en Ib. El procedimiento de elección es lobectomía (T1). En los pacientes que no son candidatos (comorbilidades cardiovasculares, adultos mayores, negación al tratamiento quirúrgico o recurrencia) a una resección quirúrgica se recomienda utilizar radioterapia estereotáctica (SBRT), especialmente en estadio I. En caso de encontrar mutaciones específicas, se puede optar a tratamientos dirigidos con anticuerpos monoclonales contra VEGF (bevacizumab), contra EGFR (necitumumab), contra ALK (ceritinib o crizotinib), entre otros. Finalmente, en estadios más avanzados se debe optar por un tratamiento paliativo, el cual busca mejorar la calidad de vida física y psicosocial del paciente, por lo que es multidisciplinario. Raúl A. Paz Vieyra Neoplasias Pleurales y Mediastínicas La pleura es un órgano de origen mesodérmico que reviste la pared torácica, diafragma, pulmón y mediastino, conformado de células mesoteliales que forman el revestimiento más interno de la cavidad pleural. Estas células mesoteliales reactivas podrían indicar inflamación pleural. Cuando se contrae el diafragma genera fuerzas de retracción elástica del pulmón y de la pared torácica, generando una presión negativa que provoca la inspiración. Al relajarse el diafragma, el pulmón colapsa, causando la espiración. La presión arterial va a determinar las presiones hidrostáticas que se encuentran en los capilares submesoteliales, mientras que la albúmina determina la presión coloidosmótica. Una alteración de estas presiones puede causar fuga del líquido pleural. El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) se encuentra en la pleura y permite la angiogénesis para favorecer el crecimiento e implantación de tumores pleurales. Mesotelioma pleural Es un tumor derivado de la capa mesotelial de la serosa pleural, el cual solía ser más frecuente en los años 50s debido a su gran factor de riesgo que es la exposición de asbesto, un material de construcción oncogénico usado en pintura, aislantes y tejados. Debido a su pequeño tamaño, las fibras de asbesto son inhaladas y viajan al espacio intersticial pulmonar hasta las células epiteliales de la pleura parietal o visceral. Al no ser metabolizadas, estas fibras se quedan en el pulmón, por lo que el riesgo se mantiene igual con el tiempo. Esta acumulación de fibras causa alteraciones del DNA del mesotelio, causando un crecimiento descontrolado que termina en la formación de una placa mesotelial a nivel de la pleura visceral y parietal. Estas placas expresan abundante calcretina, una proteína que regula el calcio celular. Para que el asbesto cause el mesotelioma, han de transcurrir más de 15 años para que se desarrolle clínicamente el tumor, por lo que es más prevalente en personas entre 50-70 años, generando dolor torácico o disnea (en pocos casos), aunque no suelen haber síntomas. La primer herramienta diagnóstica es la radiografía de tórax, en donde se observaría un engrosamiento de la pleura, derrame pleural, calcificaciones diafragmáticas, engrosamiento pleural sólido, festoneado y difuso, así como antecedentes de exposición al asbesto. En una tomografía, se observa que el mesotelioma crece de afuera hacia dentro, pero no siempre es la regla. El verdadero diagnóstico es con una biopsia pleural guiada por toracoscopia (VATS) positiva, el cual es de mínima invasión, o toracotomía de mayor invasión. Raúl A. Paz Vieyra El análisis histopatológico se realiza con una tinción PAS (Ácido Peryodico de Schiff) utilizado para evidenciar polisacáridos como glucógeno, donde la muestra de mesotelioma sería positiva. Mesotelioma con opacidad en el espacio pleural Mesotelioma que se extiende a la fisura oblicua derecha El tratamiento es quirúrgico radical, realizando una pleurectectomía cuando el tumor está confinado a la pleura costal o diafragmática. En diagnósticos tardíos, ni la quimioterapia ni la radioterapia son medidas resolutivas. Neoplasias pleurales secundarias Los tumores pleurales secundarios suelen ser metastásicos o a partir de estructuras próximas como pulmón, mama, mediastino, pared torácica, entre otras. La forma más frecuente es por una metástasis pleural hematógena como cáncer de ovario y de colon. Al haber abundante VEGF en tumores malignos, hay un aumento de la permeabilidad pleural que lleva a un derrame pleural. El diagnóstico es por biopsia según el sitio del tumor con toracoscopia o mediante análisis del líquido pleural (baja sensibilidad). El tratamiento depende del cáncer primario, pero hay tumores que producen derrame pleural, por lo que se requiere una pleurodesis para fibrosar la pleura para evitar su proliferación. Asimismo, se administran agentes irritantes como talco con solución salina (antiguamente) o tetraciclinas. Metástasis pulmonares El pulmón se caracteriza por promover el crecimiento celular por factores de crecimiento como: VEGF, IL-8, PD-ECGF y bFGF, lo que crea un ambiente más habitable para la malignidad, contribuyendo al desarrollo de metástasis. Las dietas ricas en ácidos grasos omega-6 (ácido linoleico) se ha relacionado con tasas más altas de metástasis en ratones, al igual que metabolitos del ácido araquidónico como prostaglandina E. Mientras que la indometacina y ácidos grasos omega-3 (ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) pueden reducir el riesgo de metástasis colorrectal, de mama y melanoma. Raúl A. Paz Vieyra Aproximadamente el 20-54% de los pacientes con cáncer pueden desarrollar metástasis pulmonar, en donde la mayoría no presentan síntomas, pero 15-20% tienen tos o dolor torácico. La radiografía de tórax sirve como tamizaje inicial, junto con la CT para mayor precisión. La presencia de varios nódulos en el parénquima pulmonar es indicativa de metástasis, pueden tener calcificaciones y si son mayores de 6 mm en un paciente con cáncer, tiene un 95% de probabilidad de ser maligno. El engrosamiento pleural es mayor a 1 cm. Son lesiones redondas, de tamaño variable y periféricas, acompañados de ganglios linfáticos y con una hemorragia “halo-pulmonar”. Hay una forma de derrame pleural maligno o con infiltración difusa en ganglios linfáticos que se conoce como linfangitis carcinomatosa. Metástasis colorrectal El PET-CT es la prueba indicada para determinar el estadiaje del tumor e identificar lesiones que no se detectaron inicialmente. Tiene una muy alta sensibilidad a lesiones pulmonares. Dentro de los principales cánceres que causan metástasis son: a) Cáncer colorrectal: tiene 10-25% de generar metástasis pulmonar, presentándose con elevación del antígeno carcinoembrionario. Entre mayor número de lesiones metastásicas haya, peor pronóstico. La metastectomía pulmonar puede ser tratamiento. b) Sarcomas óseos y de partes blandas: es la metástasis pulmonar más probable, los cuales se pueden dar en niños y jóvenes. Es de mal pronóstico si hay más de 3 lesiones mayores a 2 cm. Puede haber enfermedad recurrente tras metastectomía pulmonar. c) Cáncer de mama: se desarrolla la enfermedad recurrente en un plazo de 5 años tras la extirpación del tumor y hace metástasis hematógena. 15-25% se aíslan en el pulmón y en el espacio pleural, se realiza resección quirúrgica. Tumores mediastinales El mediastino es el espacio entre las pleuras, cuyos límites son: estrecho torácico superior (S), diafragma (I) y las pleuras mediastínicas (L). La porción inferior se divide en tres porciones: v Mediastino anterior: contiene al timo o restos tímicos, grasa mediastínica, paquete vascular mamario y ganglios linfáticos. v Mediastino medio: contiene el corazón, los grandes vasos (arco aórtico, arteria pulmonar, vena cava superior y troncos supraaorticos), tráquea, bronquios principales y ganglios linfáticos. v Mediastino posterior: contiene esófago, aorta torácica, ganglios simpáticos, nervios intercostales, vena ácigos y hemiácigos, conducto torácico y ganglios linfáticos. Raúl A. Paz Vieyra Los tumores mediastinales pueden generar Síndrome de Vena Cava Superior (en mediastino medio) o Síndrome de Horner (en mediastino superior). En este tipo de tumores se debe de tomar en cuenta la edad y el sexo del paciente ya que pueden determinar la etiología: - Niños: tumores en mediastino posterior - Mujeres: bocio endotorácico. (neoplasias neurogénicas). - Hombres: tumores germinales malignos. - Adultos: tumores en mediastino anterior (timomas y linfomas). Como técnicas de imagen, se pide principalmente una radiografía de tórax con proyección lateral y, si se encuentra un tumor, la resonancia magnética ayuda a distinguir estructuras vascularizadas. Asimismo, se utiliza el esofagograma con bario, ecoendoscopia, CT o mediastinoscopia. Marcador tumoral Tipo de tumor Anticuerpo antirreceptor de acetilcolina Timoma y miastenia gravis Alfa-fetoproteína y ß-HCG Tumores germinales Calcitonina Carcinoma medular de tiroides Ácido vanilmandélico y homovalánico Estirpe neurogénica v Timoma: es el tumor más frecuente de mediastino anterior, más incidente entre 40 y 60 años, donde 30% se asocia a miastenia gravis. Causa síntomas compresivos, con una radiografía de tórax con ensanchamiento mediastínico y en CT hay una masa polilobulada y homogénea. v Tumores germinales: no es la localización extragonadal más habitual, pero el teratoma es el más frecuente. Pueden ser benignos (teratoma maduro o quiste dermoide/epidermoide) o malignos (teratocarcinoma, seminoma o tumores no seminomatosos). v Linfomas: son los tumores más habituales en edad pediátrica y segundo en adultos. Se asocia a los síntomas B de linfoma (pérdida de peso significativa, diaforesis nocturna y fiebre de origen desconocido). La biopsia es imprescindible con tratamiento quimiorradioterápico. v Tumores neurogénicos: son los tumores más habituales en mediastino posterior, procedentes de nervios periféricos, ganglios simpáticos y tejido paragangliónico. 95% surge de nervios intercostales o cadena simpática, siendo la mayoría neuroblastomas. Timoma Neuroblastoma · ,. S - Raúl A. Paz Vieyra Asma Es una enfermedad heterogénea caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea. Se presenta con: sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, con variación en duración e intensidad, limitación variable del flujo espiratorio reversible y que puede volverse persistente como EPOC. Es una enfermedad muy común, representando hasta el 18% de la población a nivel mundial. La tendencia dice que la prevalencia crece con el tiempo debido a la contaminación, mayores diagnósticos y la teoría de la higiene. La teoría de la higiene establece que antes había más zonas rurales y los niños estabas más expuestos al ambiente y desarrollaban menos alergias. Ahora, con el desarrollo de las ciudades, no han tenido está exposición temprana y aumenta la presentación del asma. La obesidad es un estado inflamatorio crónico, por lo que está asociado al asma, al igual que el tabaquismo de alguno de los padres, asma como antecedente familiar, rinitis alérgica y neumonía o bronquitis en la infancia. La triada atópica es rinitis alérgica, dermatitis atópica y asma alérgica. Los factores de riesgo de mal pronóstico de un paciente con asma son: uso elevado de ß-agonistas, exposición al tabaco, alergenos y contaminación, obesidad, cantidad de eosinófilos en sangre y la función pulmonar con FEVI < 69%. Tiene distintos fenotipos como: a) Asma alérgica: generalmente se da en la infancia, con AHF positivos para asma y con eczema y rinitis alérgica. Este tipo de asma suele ser mediado por eosinófilos. b) Asma no alérgica de inicio tardío: se da en adultos mayores mediada por neutrófilos, por lo que los bronquios son hiperreactivos por si solos y no tienen un componente alérgico y no responden a corticoides inhalados. c) Asma con limitación del flujo persistente: hay un remodelamiento de la vía aérea, lo que lo hace persistente o parcialmente reversible. d) Asma por obesidad: presenta síntomas respiratorios prominentes con poca inflamación eosinofílica de la vía aérea. Fisiopatología del asma El lumen bronquiolar está compuesto de epitelio, su lámina propria (mucosa) y una submucosa en donde se encuentra el músculo liso. El asma es desencadenada por un estímulo ambiental, en donde los alergenos son captados por CPAs como las células dendríticas. De esta manera se genera una respuesta inflamatoria de los linfocitos Th2 y la generación de interleucinas como IL-4, IL-5, IL-9, e IL-13. La IL-4 genera la producción de IgE, lo cual lleva a la liberación de histamina, leucotrienos y prostaglandinas por los mastocitos. Raúl A. Paz Vieyra Asimismo, la IL-5 activa a los eosinófilos, produciendo aún más citocinas y leucotrienos. Debido a la producción de IgE, se clasifica como una reacción de hipersensibilidad tipo 1. Como consecuencia, hay un espasmo del músculo liso del bronquiolo y secreción de moco. Así, la vía área se vuelve estrecha y disminuye el lumen del bronquiolo, causando sibilancias a la espiración y atrapamiento aéreo. Además, ocurre un remodelamiento de la vía aérea e hipertrofia del músculo liso. Si hay edema, cicatrices o fibrosis, pasa de ser reversible a irreversible. En el asma no alérgica no se requiere de un desencadenante inflamatorio, por lo que depende de la hiperreactividad de cada paciente y genera quimiotaxis para causar estos cambios. No está tan bien delimitado como el asma alérgico. Para el diagnóstico solo se requiere de antecedentes como: inicio de los síntomas en la infancia, rinitis alérgica o eczema, junto con la clínica. A la exploración física se puede encontrar normal o con sibilancias espiratorias durante la espiración forzada, pólipos nasales y rinitis alérgica. Raúl A. Paz Vieyra Síntomas de alta probabilidad para asma Síntomas de baja probabilidad para asma Empeoran los síntomas en la noche o en la Tos aislada mañana Producción crónica de esputo Variación en duración y en intensidad con Disnea con mareo o parestesias infecciones vitales, ejercicio, alergenos, Dolor torácico cambios climáticos, risa e irritantes Disnea inducida por ejercicio con inspiración ruidosa Una vez confirmada la clínica, se debe complementar con una espirometría. Hay pacientes que llegan con algún tipo de tratamiento, por lo que no se realiza, al salir modificado. Si están bien controlados, se disminuye la dosis por 4 semanas hasta suspenderlo y hacer la espirometría. En la espirometría, el asma es de patrón obstructivo, por lo que la FEV1 va a estar disminuida, junto con la relación FEV1/FVC disminuida y mejoramiento con broncodilatador con un aumento mayor al 12% o de 200 mL. En niños, el asma se puede confundir con cardiopatías congénitas debido a que se presentan con sibilancias por la congestión pulmonar, junto con la fibrosis quística, una enfermedad genética en donde hay un acúmulo de moco en la vía aérea. En adultos, los principales diagnósticos diferenciales son la presencia de bronquiectasias, hiperventilación y falla cardiaca. Algunos grupos especiales de asma son: v Asma con variante de tos: la tos es el principal o único síntoma, debido a una hiper respuesta de la vía aérea durante la noche. v Asma ocupacional: es cuando la rinitis se presenta hace menos de 1 año y los síntomas mejoran lejos del trabajo. Son 5-20% de los nuevos casos de asma en la adultez. Raúl A. Paz Vieyra v Asma en atletas: el ejercicio de alto rendimiento puede generar una respuesta inflamatoria crónica que lleva al desarrollo de asma. v Asma en ancianos: es infradiagnosticado y en mayores de 65 años se relaciona con EPOC, depresión, DM, enfermedades cardiovasculares y falla cardiaca del VI. Tratamiento de asma Las metas del tratamiento es el adecuado control de los síntomas y capacidad de mantener actividades cotidianas normales, así como minimizar el riesgo de muerte relacionada al asma, exacerbaciones, limitación persistente de flujo y efectos adversos. La terapia inhalada es útil para la administración de fármacos en el tratamiento de asma y presenta claras ventajas como la de actuar en el órgano diana de una forma rápida. Estos se clasifican en dos grupos: de mantenimiento y de rescate. Entre los primeros tenemos: Agonistas ß2 adrenérgicos: son simpaticomiméticos para aumentar el calibre de la luz bronquial y relajar el músculo liso de la vía aérea. Los ß2-agonistas de acción corta (SABA) como salbutamol logran un control rápido de los síntomas, pero dura pocas horas al ser hidrofílicos. De la misma manera, los ß2-agonistas de acción prolongada (LABA) mantienen la broncodilatación durante 12 horas ya que son más lipofílicos y se quedan más tiempo en la membrana celular. Finalmente los de acción ultra prolongada estimulan a la adenilato ciclasa. Fármaco Inicio Máximo Duración ß-agonistas de acción corta Salbutamol 3-5 min 60-90 min 180-360 min Terbutalina 3-5 min 60-90 min 180-360 min ß-agonistas de acción prolongada Formoterol 3-5 min 60-90 min 660-720 min Salmeterol 20-45 min 120-240 min 660-720 min ß-agonistas de acción ultra prolongada Vilanterol 3-5 min - 1,440 min Anticolinérgicos: reducen la hipersecreción de moco e inhiben la broncoconstricción colinérgica, atenuando el tono vagal de la vía aérea, inhibiendo la estimulación de los receptores M1 y M3. Estos pueden ser de acción corta (SAMA) como atropina y bromuro de ipratropio, o de acción prolongada (LAMA) como tiotropio. La atropina ya no se utiliza por sus efectos secundarios. Glucocorticoides inhalados: constituyen el tratamiento más efectivo de mantenimiento para el asma persistente, tanto para controlar síntomas diarios como para disminuir exacerbaciones. Reducen la inflamación y la respuesta inmunitaria específica al aumentar la producción de proteínas antiinflamatorias y disminuyen las proinflamatorias. Estos son: budesonida, fluticasona, mometasona, beclometasona y ciclesonida. Raúl A. Paz Vieyra De esta manera, el tratamiento siempre debe empezar con la dosis mínima efectiva. Para el ajuste de dosis se debe evaluar la adhesión al tratamiento del paciente. La administración se da a partir de múltiples dispositivos e inhaladores, por lo que se busca la mejor para el paciente. Antes se pensaba que el uso de salbutamol solo era suficiente, pero ahora se prefiere combinar con un glucocorticoide inhalado. Las etapas del tratamiento son: a) Corticoide inhalado en dosis bajas + ß2-agonista cuando se requiera. Algunas combinaciones son: fluticasona con salmeterol, budesonida con formoterol y beclometasona con formoterol. b) Persisten los síntomas, por lo que se aumenta la dosis de corticoesteroides inhalados hasta que se controle. En cada revisión se puede complementar con antagonistas de receptores de leucotrienos como montelukast. c) Se empiezan a utilizar más fármacos como corticoesteroides sistémicos, inhibidores de IL-4 como dupilumab o antagonistas de la IgE como omalizumab. La respuesta al tratamiento se valora según el número de exacerbaciones, síntomas de disnea >2 veces/semana, si son síntomas nocturnos, si aumenta con ejercicio y si se alivia con el tratamiento. Raúl A. Paz Vieyra Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Es una afección pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos debido a anomalías de las vías respiratorias y/o alveolos que provocan una obstrucción progresiva del flujo de aire. La EPOC es una de las tres principales causas de muerte en todo el mundo. A nivel mundial se prevé que la carga de EPOC aumente en las próximas décadas debido a la exposición continua a los factores de riesgo y al envejecimiento de la población. Se han creado nuevas definiciones para clasificar al EPOC: v EPOC temprano: se refiere al inicio “biológico” de la enfermedad, no al inicio clínico. v EPOC leve: es cuando ya hay una obstrucción espirométrica leve. v EPOC juvenil: es cuando se da en pacientes entre 20-25 años, lo que generalmente se da por deficiencia de la !"-antitripsina, lo que causa destrucción del parénquima pulmonar. v Pre-EPOC: son personas de cualquier edad con síntomas respiratorios u otras anomalías estructurales y/o funcionales detectables, en ausencia de una obstrucción espirométrica. Entre las etiologías más comunes tenemos: humo de tabaco, contaminación atmosférica, exposiciones laborales, genética, edad, sexo, desarrollo pulmonar, posición socioeconómica, asma, hiperreactividad de vía aérea e infecciones. La obstrucción de la vía aérea suele darse por enfisema pulmonar o bronquitis pulmonar, aunque la mayoría de las veces se presentan ambos al mismo tiempo. Fisiopatología del EPOC La bronquitis crónica es una inflamación del árbol traqueobronquial que incrementa la producción de moco debido a que agentes como el humo de tabaco irritan a la vía aérea, generando una hipertrofia e hiperplasia de células caliciformes y fibrosis del epitelio por TGF-ß y EGF. Se va a presentar como una tos crónica y productora de esputo durante al menos 3 meses por año durante dos años consecutivos, en ausencia de otras condiciones que lo expliquen. Va a haber disnea, sibilancias, opresión en el pecho, fatiga, pérdida de peso y anorexia. Cuando llega a ser excesivo, puede interferir con la hematosis debido a la formación de un shunt por la obstrucción de la vía aérea, lo que genera cianosis e hipoxia. Es por eso que los pacientes clásicos de bronquitis crónica se les conoce como azul abotargado. Por otro lado, el enfisema pulmonar es el alargamiento permanente y pérdida de elasticidad de la pared alveolar secundario a un daño alveolar. Esto sucede cuando se expone a un agente dañino y activa a los neutrófilos en el alveolo. Raúl A. Paz Vieyra Estos secretan elastasa, una enzima que destruye la elastina de la pared alveolar y que la debilita, por lo que colapsa durante la exhalación. No son capaces de regresar a su forma y atrapan aire. El paciente con enfisema suele estar caquéctico, con labios fruncidos, tórax en tonel por el atrapamiento de aire, pero se mantiene la hematosis, por lo que no estará cianótico. Este tipo de pacientes se les conoce como soplador rosado. Los alveolos se acomodan en grupos conocidos como acinos, por lo que dependiendo de la extensión del daño, este puede ser: a) Centroacinar o centrolobulillar: afecta a los alveolos proximales al bronquiolo con daños centrales. Suele darse por humo de tabaco y es el tipo más común, afectando principalmente a los lóbulos superiores de los pulmones. b) Panacinar: afecta toda la extensión del acino y se suele ver más por una deficiencia de #1- antitripsina, el cual es un inhibidor de proteasas, encargado de proteger al alveolo del daño de las proteasas. Va a afectar principalmente a las bases del pulmón. c) Paraseptal: afecta a los alveolos distales del acino y afecta a los pulmones en la periferia de los lóbulos, cerca de los surcos pulmonares. En una normalidad, conforme pasan los años, la elastancia pulmonar se pierde y se genera un enfisema senil debido al estrés oxidativo y ocurre mucho antes en pacientes con EPOC, generando acortamiento de telómeros, senescencia celular, daño al DNA, disfunción mitocondrial, etc. Asimismo, hay una disminución de la autofagia, por lo que puede llevar al desarrollo de cáncer. La disnea del EPOC es progresiva e irreversible y la pérdida de peso es por mayor gasto energético. Raúl A. Paz Vieyra Diagnósticos diferenciales v EPOC: inicio a una edad media de la vida, con síntomas levemente progresivos, antecedentes de tabaquismo y exposición a otros tipos de humos. v Asma: inicio a una edad media de la vida (usualmente infancia), con síntomas variados de un día a otro, empeoran en la noche y en la primer hora de la mañana. Hay alergias, rinitis o eczema, antecedentes familiares de asma y coexistencia de obesidad. v Insuficiencia cardiaca congestiva: hay dilatación cardiaca en la radiografía de tórax, edema pulmonar y presenta un patrón restrictivo. v Bronquiectasias: hay volúmenes elevados de esputo purulento y se asocia a una infección bacteriana. La radiografía de tórax muestra una dilatación y engrosamiento bronquial. v Tuberculosis: inicio a todas las edades, con infiltrado pulmonar y una confirmación microbiológica. v Bronquiolitis obliterante: inicio a edad temprana en no fumadores, con antecedentes de artritis reumatoide y de exposición aguda a humos. Se observa tras un trasplante de pulmón o médula ósea. Tos crónica intratorácica Tos crónica extratorácica Asma / Fibrosis quística Rinitis alérgica crónica Cáncer de pulmón Síndrome de goteo postnasal Tuberculosis Síndrome de tos de la vía aérea superior Bronquiectasias Reflujo gastroesofágico Falla cardiaca izquierda Uso de I-ECAs Diagnóstico de EPOC Se requiere de una espirometría con un patrón obstructivo (FEV1/ FVC < 0.7), lo cual también nos ayudará en la toma de decisiones en el tratamiento, en la severidad de la obstrucción y pronóstico. El cribado para déficit de !"-antitripsina se recomienda en todos los pacientes con EPOC, pero está indicado en pacientes jóvenes que desarrollaron EPOC sin ningún factor de riesgo asociado. Otras pruebas que se realizan son radiografía o TAC de tórax, prueba de ejercicio, oximetría, etc. Los objetivos de la evaluación de EPOC son determinar la gravedad de la limitación del flujo aéreo, sus repercusiones en el estado de salud del paciente y el riesgo de exacerbaciones. Para esto se utiliza la Clasificación de Gravedad de la Limitación del Flujo Aéreo en la EPOC: - GOLD 1: Leve à FEV1 ≥ 80% del valor esperado. - GOLD 2: Moderado à FEV1 < 80% del valor esperado. - GOLD 3: Grave à FEV1 < 50% del valor esperado. - GOLD 4: Muy grave à < 30% del valor esperado. Raúl A. Paz Vieyra Escala de valoración de disnea del MRC Modificada (MMRC) Grado MMRC Características Grado 0 Tan solo me falta el aire al realizar ejercicio intenso. Grado 1 Me falta el aire al andar deprisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada. Grado 2 No puedo mantener el paso de otras personas de mi misma edad en llano o tengo que detenerme para respirar al andar en llano a mi propio paso. Grado 3 Me detengo para respirar después de andar unos 100 m o después de andar pocos minutos en llano. Grado 4 Tengo demasiada dificultad respiratoria para salir de casa o me cuesta respirar al vestirme o desvestirme. El cuestionario CAT es un cuestionario de 8 ítems aplicable en todo el mundo con un puntaje de 0-40 que evalúa la calidad de vida del paciente según los síntomas que presenta. Una exacerbación de EPOC es cuando un paciente desatura, tiene mucha tos y disnea y requiere hospitalizarse. Si tiene ≥ 2 exacerbaciones moderadas o ≥ 1 hospitalización se clasifica como una exacerbación grado E. Los otros grados se hacen de acuerdo con el CAT y MMRC. Tratamiento de EPOC La base del tratamiento es dejar de fumar y de prevención de enfermedades infecciosas mediante vacunación, ya que puede predisponer a contraer influenza, COVID-19, neumococo (c/ 5 años) Bordetella pertussis y herpes zoster. La rehabilitación pulmonar es una serie de ejercicios respiratorios y físicos para mejorar la capacidad pulmonar. Los broncodilatadores aumentan la FEV1 y modifican otras variables espirométricas, alterando el tono muscular de las vías respiratorias. Estos son: v ß-agonistas: el más utilizado es salbutamol o terbutalina. Ya existen LABA de 24 horas como el olodaterol. Pueden provocar taquicardia sinusal en reposo, alteraciones del ritmo cardiaco, temblor e hipocalemia. v Antimuscarínicos: mejoran los síntomas, el estado de salud, rehabilitación pulmonar y reducen exacerbaciones y hospitalizaciones. Se utiliza bromuro de ipratropio como SAMA o tiotropio como LAMA. Causan sequedad de boca y sabor amargo metálico. v Metilxantinas: son inhibidores no selectivos de la fosfodiesterasa, que son poco tolerados por los pacientes por sus efectos adversos de arritmias, convulsiones, cefaleas, insomnio, náuseas y acidez estomacal. Entre menos inhaladores tenga el paciente, mejor el tratamiento. El uso regular y según sea necesario de SABA o SAMA mejora el FEV1 y los síntomas. El tiotropio mejora la efectividad de la rehabilitación pulmonar para aumentar el rendimiento del ejercicio. Raúl A. Paz Vieyra Se puede agregar un corticoesteroide inhalado solo en exacerbaciones grado E, ya que puede llevar al desarrollo de neumonía, en el caso de una cuenta de eosinófilos > 300 o si hubiera un asma asociado. Está contraindicado en neumonías de repetición. Los antibióticos de forma crónica pueden ayudar con azitromicina y eritromicina, ya que reduce las exacerbaciones durante un año. Sin embargo, el tratamiento con azitromicina se asocia con una mayor incidencia de resistencia bacteriana y es ototóxico. El tratamiento regular con antioxidantes o mucolíticos como erdosteína, carbocisteína y N- acetilcisteína reduce el riesgo de exacerbaciones en poblaciones seleccionadas. Finalmente la oxigeno terapia se indica cuando hay una SatO2 < 88% o una PaO2 < 55 mmHg. Se debe administrar lo suficiente para mantener la SatO2 > 90%, lo cual suele ser16 h/día. Así pues, los objetivos del tratamiento son reducir los síntomas o aliviarlos, que tenga mejoría en la tolerancia al ejercicio y mejorar su estado de salud. De esta manera, se previene la progresión de la enfermedad y se reduce la mortalidad. Raúl A. Paz Vieyra Apnea e Hipopnea Obstructiva del Sueño Son episodios de un colapso parcial o total de la vía aérea superior durante el sueño de por lo menos 10 segundos, asociados a una disminución de la saturación de oxígeno. Se considera apnea obstructiva completa cuando hay una disminución del 90% del flujo de aire. Por otro lado, la apnea obstructiva parcial o hipopnea es cuando hay una disminución del 30% de ventilación y desaturación > 3% en comparación con la basal. El gold estándar para el diagnóstico es la polisomnografía. La prevalencia es del 15% de la población general, secundario a obesidad o sobrepeso, así como comorbilidades cardiovasculares, especialmente HAS de difícil control y no dipping, un patrón de HAS en donde la PA se mantiene alta en la noche. Más del 35% de los casos no dependen del IMC, sino de la morfología de la vía aérea como defectos estructurales. 60% de las personas en Latinoamérica roncan durante la noche, pero no es diagnóstico de AOS. Otros factores de riesgo son: genética, ser hombre, tabaco y alcohol. Fisiopatología de apnea obstructiva La vía aérea superior se divide de la vía aérea inferior mediante la epiglotis, la cual va a ser fundamental para esta patología. La lengua, músculos de la masticación, de la laringe, del paladar blando y el paladar duro pueden influir en la apnea de sueño. Algunas causas comunes son: 1. Alargamiento de úvula 5. Retrognatia (síndrome de Down) 2. Reducción del espacio retrogloso- 6. Pérdida de oclusión normal dentaria Down faríngeo ⑳ 7. Hipertrofia de amígdalas 3. Incremento entre la distancia entre el hioides y mandíbula 8. Hipertrofia de las adenoides 4. Acortamiento mandibular 9. Macroglosia (hipotiroidismo) El paciente en decúbito tiene una relajación de estos músculos y, si hay alguna alteración estructural, puede haber oclusión de la vía aérea. La Clasificación de Mallampati es utilizada en anestesiología para determinar la dificultad para intubar a un paciente y se relaciona con apnea. Primero, va a haber una hipoxia intermitente que fragmenta el sueño y causa un aumento de la presión intratorácica por la obesidad. Esto genera una activación adrenérgica simpática para la liberación de cortisol y aumento de precarga y postcarga cardiaca. Raúl A. Paz Vieyra Hay una elevación de la PA, descontrol metabólico, estado inflamatorio y terminando con disfunción miocárdica. En conjunto, el paciente termina con HAS de difícil control, DM, enfermedad coronaria, arritmias e insuficiencia cardiaca. Las alteraciones cardiacas son principalmente en las cavidades derechas, llevando a hipertensión pulmonar por la hipoxemia y las alteraciones restrictivas, generando fibrilación auricular, la arritmia más común asociada con apnea del sueño. Se caracteriza por una excesiva somnolencia durante el día, ronquidos, nicturia y deterioro de la calidad de vida relacionada al sueño. Además, hay síntomas diurnos y nocturnos de la patología. Síntomas diurnos Síntomas nocturnos Somnolencia excesiva Apneas observadas Sueño poco reparador Ronquidos Cansancio o fatiga crónica Asfixias Cefalea matutina Movimientos anormales Irritabilidad Insomnio y/o pesadillas Apatía Nicturia Depresión Polidipsia durante la noche Dificultad para concentrarse Diaforesis nocturna Pérdida de memoria Congestión nasal Sequedad faríngea y bucal matutina Salivación excesiva Herramientas diagnósticas v Escala de Berlín: evalúa ronquidos, apnea, somnolencia diurna, HAS o IMC > 30 kg/m2. v Escala de Epworth: fue una de las primeras, pero está en desuso por su baja sensibilidad. Pregunta sobre quedarse dormido leyendo, viendo TV, en lugares públicos, en el coche, en conversaciones, después de la comida o en el tráfico. v Escala de Stop Bang: cuestiona sobre roncar, padecer somnolencia diurna, apneas, HAS y se basa principalmente en el IMC. v Escala de SACS: mide los ronquidos, así como el diámetro de la circunferencia del cuello. Entre mayor diámetro, mayor riesgo de desarrollar apnea del sueño. La polisomnografía es un estudio que se realiza en laboratorios de sueño en el que se coloca una cánula nasal con sensor de nariz a boca, una banda torácica y una banda abdominal para analizar los movimientos respiratorios, oximetría de pulso, micrófono, EEG y sensores en piernas. Raúl A. Paz Vieyra En esta prueba, la interpretación contiene: flujo respiratorio, ronquido, esfuerzo respiratorio (banda en tórax), pulso y saturación. De esta manera, el estudio es capaz de diferenciar entre dos tipos de apnea del sueño, los cuales son: a) Apnea obstructiva o periférica: el paciente respira y realiza una apnea durante > 10 segundos (A), que presentan movimientos respiratorios (B), con una entrada de aire abrupta cuando despierta y desaturación > 3% (C). b) Apnea central: hay una ausencia de respiración por > 10 segundos (A), sin movimientos respiratorios durante toda la apnea (B) y una desaturación > 3% (C). Esto es debido a que el problema se encuentra a nivel del sistema nervioso por hipoxemia o hipercapnia. Se puede sacar un índice apnea-hipopnea (IAH) del sueño para determinar el diagnóstico de apnea del sueño, en donde si es mayor a 5 apneas/h es positivo. Una apnea del sueño leve es entre 5-15, moderado de 16-30 y grave > 30 apneas/h. Se calcula mediante: !"#$!%&'(")"#$!% IAH = *($+") *)*!-.$ %/$ñ) (') La supervivencia va disminuyendo conforme a la gravedad de la apnea del sueño. Su tratamiento se basa en la utilización de Presión Positiva Continua en Vía Aérea (CPAP), la cual busca mantener la vía aérea abierta durante la noche, ajustado con polisomnografía. Se considera buen apego al CPAP si se usa > 4 horas por la noche durante > 70% de las noches. Sin embargo son equipos ruidosos y costosos, por lo que se prefieren otros métodos. Lo más efectivo es bajar de peso, llevar una dieta adecuada y datos de higiene del sueño (quitar pantallas en la noche, evitar consumir alcohol, café o tabaco antes de dormir, entre otras). Raúl A. Paz Vieyra Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa Son un conjunto de enfermedades en donde se han descrito más de 100 enfermedades que tienen las mismas características clínicas, expresión radiológica y mismas alteraciones funcionales respiratorias con patrón restrictivo y con afectación del intersticio pulmonar. Estas también se les denomina fibrosis pulmonar, ya que pueden evolucionar a una disposición fibrótica pulmonar irreversible y de progresión lenta. Usualmente, una fibrosis pulmonar con afección sistémica se da por causas autoinmunes o reumatológicas. Estas enfermedades intersticiales se clasifican en: neumonías intersticiales idiopáticas, de causa conocida bien definidas o asociadas a entidades clínicas no bien definidas. Otra forma de dividir estas enfermedades son: a) Idiopáticas: es una enfermedad de muy mal pronóstico, en donde la tomografía es fundamental. Al no tener una causa o etiología completamente comprendida, su diagnóstico es de exclusión. Se da generalmente en hombres > 55 años y con factor genético. b) Exposicionales: por asbesto, silicio, carbón, berilio, tabaco, humo de leña, textiles, humos de fábrica u otras exposiciones ocupacionales. c) Granulomatosas o autoinmunes: son por causas reumatológicas como sarcoidosis, neumonitis, lupus eritematoso sistémico o esclerodermia. d) Raras: proteinosis alveolar, neumonía intersticial linfocítica, granulomatosis de células de Langerhans, fibroelastosis pleuroparenquimatosa idiopática, entre otras. La historia clínica es fundamental para estos pacientes, ya que mediante la edad, sexo, antecedentes familiares, consumo de tabaco y consumo de medicamentos como la amiodarona, permiten identificar la etiología. Se presenta con disnea progresiva que no mejora con inhaladores, estertores crepitantes en velcro (90%) e hipocratismo digital. Puede progresar de diferentes maneras, con periodos de estabilidad, periodos de exacerbaciones agudas (especialmente en enfermedades reumatológicas) o muerte. Fisiopatología de EPID Aunque el proceso no es realmente comprendido, parece involucrar un daño pulmonar repetitivo, ya sea por reflujo gástrico o exposición al tabaco, en donde se lesionan los neumocitos tipo I y hay una membrana basal anormal. Los neumocitos tipo II intentarán regenerar a los tipo I. Sin embargo, al estar dañada la membrana basal, no se van a diferenciar correctamente y causará un aumento de la actividad de los miofibroblastos para producir más matriz extracelular y colágeno a través de TGF-ß o TNF-#, llevando a una disminución de la hematosis al fibrosar el tejido. Raúl A. Paz Vieyra En la radiografía, se presenta con radiopacidades reticulonodulares bilaterales difusas, indicativo de fibrosis. Generalmente, el centro se respeta y va desde las bases hacia arriba. Asimismo, en tomografía se observan dilataciones de la vía aérea pequeña o bronquiectasias, denominado “patrón de panal de abeja”. Esto corresponde al patrón de neumonía intersticial usual (MIU) con aumento de intersticio, que junto con la clínica, es necesaria para el diagnóstico. La biopsia no suele ser necesaria, pero si hay dudas se puede realizar guiado por estudios de imagen, en donde se observa un aumento del intersticio pulmonar con infiltrado inflamatorio. Fibrosis pulmonar con Patrón MIU radiológico como panal de Patrón MIU histopatológico con radiopacidades reticulonodulares abeja en una (a) o más (b) hileras fibroblastos subepitelial y fibrosis Se ha intentado tratar con pirfernidona, el cual se cree que disminuye la producción de TGF-ß o TNF-#, dándole propiedades antifibróticas y antiinflamatorias. Los corticoesteroides no tienen mucha importancia ya que no modifican el estado de la enfermedad. Proteinosis alveolar pulmonar Es una enfermedad pulmonar causada por la acumulación de material lipoproteico surfactante en el espacio alveolar, bloqueando el intercambio gaseoso con preservación de la arquitectura pulmonar. Algunas de las posibles causas son: a) Falla en la señalización o reducción autoinmune de FEC-GM, el cual estimula a los macrófagos alveolares para remover el exceso de surfactante, por lo que se acumula en el alveolo. b) Individuos nacen con mutaciones genéticas que causan trastornos en la producción de surfactante, ya sea inhibiendo la actividad de macrófagos alveolares o producción excesiva del factor surfactante por los genes ABCA3, NkX2.2, SFTPB o SFTPC. a) Secundario a otra enfermedad como síndrome mielodisplásico que reduce el número de macrófagos alveolares, o por exposición a silicio, talco u otras toxinas. Estos pacientes suelen ser asintomáticos, aunque pueden presentar disnea progresiva, tos, esputo, pérdida de peso, hemoptosis, fiebre leve y crepitaciones a la auscultación. Se diagnostica con una tomografía con patrón de “crazy pavement”, biopsia por broncoscopia y tinción de Baz. El tratamiento es lavado pulmonar completo, en donde se ve un líquido lechoso. Raúl A. Paz Vieyra Tromboembolia Pulmonar Es la oclusión total o parcial de la circulación pulmonar ocasionada por un coágulo proveniente de la circulación venosa sistémica, especialmente por trombosis venosa profunda. Representa la 3° alteración cardiovascular más frecuente, donde 50% se asocian a cirugías u hospitalizaciones. La incidencia aumenta con la edad y 20% se asocian a cáncer. El 30% restante se consideran “no provocadas” al no determinar su etiología. Los factores de riesgo se clasifican en hereditarios y en adquiridos (por cirugías o por otras patologías). Factores congénitos Factores quirúrgicos Factores patológicos Deficiencia de proteína C Cirugías mayores con anestesia Tromboembolismo previo de > 30 min Deficiencia de proteína S Artroplastia de cadera o rodilla Edad avanzada (> 60 años) Deficiencia de Fractura de cadera Síndrome de anticuerpos antitrombina III antifosfolípidos Factor V Leiden Traumatismo mayor Falla cardiaca congestiva Protrombina 20210G Prostatectomía abierta EVC variante A Hiperhomocisteinemia Lesión de médula espinal Síndrome nefrótico Deficiencia familiar de Inmovilización prolongada Obesidad, embarazo plasminógeno Fisiopatología de TEP Los factores de riesgo para desarrollar trombosis venosa profunda son englobados en la Triada de Virchow: estasis venosa, disfunción endotelial e hipercoagulabilidad. Cuando se forma un trombo, este se desprende y viaja al pulmón. V/Q = ventilación/perfusión De esta manera, va a haber una obstrucción del flujo sanguíneo en la arteria pulmonar, afectando la relación V/Q, limitando la hematosis. La dimensión del desbalance V/Q depende de la zona que irrigue la rama obstruida. Hay un aumento del espacio alveolar muerto, alterando la fisiología pulmonar. Esto provoca broncoconstricción y una respuesta de hiperventilación que genera alcalosis respiratoria al eliminar demasiado CO2. Como respuesta a la falta de perfusión alveolar, se van a crear shunts o derivaciones capilares, en donde la sangre avanza por la circulación sin oxigenarse, generando mayor hipoxemia. La obstrucción del flujo aumenta la postcarga del VD. El VD no soporta tanta presión como el VI, por lo que es muy lábil. Esto lleva a que haya insuficiencias valvulares del corazón derecho, junto con el estrés parietal del VD. De esta manera, va a requerir mayor demanda de oxígeno, causando taquicardia sinusal. Raúl A. Paz Vieyra Disminuye el GC al ser menor la precarga y la contractilidad cardiaca no es efectiva, generando hipotensión y choque obstructivo. De esta manera, el paciente presenta: disnea, taquicardia, taquipnea, hipoxia, tos, dolor torácico, etc. v Signo de Olow: es un dolor causado a la opresión de los músculos de la pantorrilla contra el plano óseo, indicativo de TVP. tromboembolia profunda (TVP) venosa v Signo de Homans: dolor originado a la altura del tendón de Aquiles por la dorsiflexión del pie con la pierna en extensión, indicativo de TVP. Causa aumento del calor local y cambios en la coloración (e