Neoplasia de Páncreas PDF

1480 100 paci...

1480 100 paciente pediátrico Adulto 80 Prevalencia del consumo de estupefacientes (%) 60 40 PARTE II 20 CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Meses Efecto Núm DF estadística F valor p Años 1 528 0.26 0.608 Hora 13 4299 268.29 500 pg/mL. El glucagón es una hormona catabólica y la mayoría de los predictor confiable del comportamiento biológico. Algunos utilizan la CgA pacientes presentan desnutrición. Se cree que la erupción asociada con el como marcador sérico para monitorear a los pacientes en busca de glucagonoma es causada por niveles bajos de aminoácidos. El tratamiento recurrencia de la enfermedad o respuesta al tratamiento, pero la prueba tiene preoperatorio suele incluir control de la diabetes, nutrición parenteral y un desempeño deficiente para este propósito. Los pacientes a menudo se octreótido. Al igual que los VIPomas, los glucagonomas se encuentran con presentan de manera similar a los pacientes con adenocarcinoma pancreático mayor frecuencia en el cuerpo y la cola del páncreas y tienden a ser tumores con dolor vago o pérdida de peso, pero los pNET se descubren cada vez más grandes con metástasis. Una vez más, se recomiendan operaciones de de manera incidental cuando se realizan estudios de imagen por otra razón. El CAPÍTULO 33PÁNCREAS citorreducción en buenos candidatos quirúrgicos para aliviar los síntomas. tumor suele realzar con contraste arterial (fig. 33-66). A veces se ve un componente quístico debido a la necrosis central. Octreoscan (gammagrafía de receptores de somatostatina) puede ser útil para estadificar la enfermedad. Somatostatinoma La resección quirúrgica generalmente se recomienda en pacientes aptos en Debido a que la somatostatina inhibe las secreciones pancreáticas y ausencia de enfermedad metastásica. Para los pacientes con tumores en el biliares, los pacientes con un somatostatinoma presentan cálculos cuerpo y la cola del páncreas, esto generalmente incluye la esplenectomía. La biliares debido a estasis biliar, diabetes debido a la inhibición de la enucleación y la preservación del bazo, aunque son tentadoras en los tumores secreción de insulina y esteatorrea debido a la inhibición de la secreción pequeños, no logran extirpar los ganglios linfáticos regionales. exocrina pancreática y la secreción biliar. La mayoría de los Con los avances en imagenología, los pNET indolentes pequeños se están somatostatinomas se originan en el páncreas proximal o en el surco descubriendo con mayor frecuencia, y algunos cirujanos están considerando la pancreatoduodenal, siendo la ampolla y el área periampular el sitio más observación en estos casos.304Hay varios argumentos a favor de la observación de común (60%). Las presentaciones más comunes son dolor abdominal pNET pequeños ( 10 ng/mL. Aunque la mayoría de una nueva operación. Además, la supervivencia de estos pacientes, incluso con los casos informados de somatostatinoma involucran enfermedad enfermedad metastásica, es generalmente excelente al menos en comparación con metastásica, se justifica un intento de escisión completa del tumor y el adenocarcinoma ductal pancreático. Sin embargo, la supervivencia a 5 años con colecistectomía en pacientes aptos. pNET metastásico es solo del 16 % y la cirugía radical con intención curativa es el estándar de atención, particularmente en casos esporádicos que son candidatos Tumores endocrinos pancreáticos no funcionantes quirúrgicos aptos donde el tumor primario puede extirparse por completo. Aunque algunas neoplasias endocrinas pancreáticas secretan una o más hormonas y se asocian con síndromes clínicos característicos El tratamiento adyuvante después de la resección se suspende en ausencia de interesantes, la mayoría no se asocia con niveles elevados de hormonas enfermedad metastásica radiográficamente demostrable, incluso si los niveles de séricas que causan síntomas. Los tumores endocrinos pancreáticos se CgA permanecen elevados. Aunque estos tumores tienen un patrón de crecimiento consideran funcionales si se asocian a un síndrome clínico y no lento en comparación con el adenocarcinoma ductal pancreático, muchos pacientes funcionantes si no se asocian a síntomas clínicos. La mayoría de los con pNET morirán a causa de su enfermedad incluso después de una resección tumores endocrinos de páncreas (PET), también llamados tumores completa aparente, lo que hace que la vigilancia después de la resección completa neuroendocrinos de páncreas (pNET), son malignos porque tienen el sea importante. Se recomienda una tomografía computarizada o una gammagrafía potencial de desarrollarse descontroladamente. con octreotida anualmente durante 5 años. A B C Figura 33-66.Tumor neuroendocrino pancreático (PNET) que demuestra realce durante la fase arterial de la tomografía computarizada. PNET de cabeza pancreática visto en (izquierda) sagital, (medio) coronal, y (Correcto) Vistas laterales del abdomen. 1484 La resección incompleta (reducción de volumen) para los pNET la quimioterapia para pNETS generalmente se reserva para tumores grandes o localmente avanzados o metastásicos del páncreas es controvertida tumores de rápido crecimiento que causan síntomas, o tumores que debido a la duración favorable de la supervivencia de los pacientes progresaron a pesar de los análogos de la somatostatina y la terapia dirigida. sin cirugía. Sin embargo, en pacientes aptos cuidadosamente Sin embargo, la quimioterapia basada en platino sigue siendo el estándar de seleccionados con un pNET en la cabeza del páncreas y enfermedad atención para pNET de alto grado (poco diferenciado), lo que produce altas mínima en el hígado, una pancreaticoduodenectomía con resección tasas de respuesta pero, por lo general, un beneficio de corta duración. La en cuña de la metástasis hepática podría ser apropiada porque evita combinación citotóxica más nueva de capecitabina y temozolomida ha la morbilidad de hemorragia gastrointestinal y obstrucción de la mostrado actividad en pNET bien diferenciados.306 salida biliar y gástrica antes muerte por la enfermedad metastásica. El papel de la cirugía citorreductora en pNET metastásico es Neoplasias del páncreas exocrino controvertido, pero las guías de consenso coinciden en que se debe Epidemiología y Factores de Riesgo.Se estima que en 2017, 53,670 PARTE II realizar una resección agresiva del tumor primario, los ganglios estadounidenses serán diagnosticados con cáncer de páncreas y linfáticos regionales y las metástasis hepáticas/a distancia si se 43.090 morirán a causa de la enfermedad. En general, el cáncer de puede resecar más del 90 % de la carga tumoral. páncreas tiene el peor pronóstico de todos los tumores malignos con una tasa de supervivencia a 5 años de solo 7,2 %.307La incidencia del cáncer de El tratamiento del cáncer neuroendocrino pancreático metastásico páncreas sigue aumentando, tal vez relacionada con el aumento de la incidencia de factores de riesgo como la obesidad y la diabetes y, como CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS requiere un enfoque multidisciplinario que a menudo incluye una combinación de cirugía citorreductora cuando sea apropiado, terapia resultado, se pronostica que el cáncer de páncreas se convertirá en la dirigida para el tratamiento de metástasis hepáticas cuando sea posible y principal causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos para el año terapia médica sistémica. Las terapias ablativas locales incluyen ablación 2050. El cáncer de páncreas superó recientemente al cáncer de mama y por radiofrecuencia (RFA), crioterapia, coagulación con microondas e ahora es la tercera causa de muerte por cáncer detrás del cáncer de inyección de etanol, aunque la RFA es la más popular y ampliamente pulmón y colorrectal. A pesar de su ubicuidad, esta enfermedad es estudiada. Estas terapias se pueden realizar de forma percutánea o extremadamente difícil de tratar y se desconoce su causa exacta. Sin durante la cirugía mediante laparotomía o laparoscopia, se pueden embargo, los estudios epidemiológicos que vinculan varios factores repetir y se ha demostrado que complementan la resección del tumor ambientales y del huésped brindan algunas pistas. Los descubrimientos primario y las metástasis hepáticas tratables; haciendo posible la cirugía recientes que utilizan técnicas biológicas moleculares modernas también paliativa para pacientes que de otro modo no cumplirían los criterios. han mejorado nuestra comprensión de las causas del cáncer de Este enfoque a menudo mejora los síntomas y la supervivencia a los 5 páncreas. Es probable que la etiología del cáncer de páncreas implique años mejora al 48 %.305 una interacción compleja de factores genéticos y ambientales. La quimioembolización transarterial (TACE) se puede emplear como terapia paliativa en pacientes con metástasis hepáticas no El cáncer de páncreas es más común en adultos mayores y la susceptibles de resección quirúrgica y/o ablación. Se basa en el mayoría de los pacientes tienen entre 75 y 84 años. El cáncer de páncreas principio de que las células tumorales metastásicas obtienen la es más común en afroamericanos y ligeramente más común en hombres mayor parte de su suministro de oxígeno de la arteria hepática, a que en mujeres. El riesgo de desarrollar cáncer de páncreas es de dos a diferencia de los hepatocitos, que reciben oxígeno principalmente tres veces mayor si uno de los padres o un hermano tuvo la enfermedad. de la vena porta. Realizada mediante angiografía, la embolización se Otro factor de riesgo que se relaciona constantemente con el cáncer de puede realizar sola (embolización blanda) o en combinación con páncreas es el tabaquismo. Fumar aumenta el riesgo de desarrollar agentes quimioterapéuticos (quimioembolización). La cáncer de páncreas al menos dos veces debido a los carcinógenos del radioembolización, la distribución selectiva de microesferas humo del cigarrillo.308Se ha investigado el consumo de café y alcohol radiactivas de itrio-90 en la vasculatura peritumoral a través de como posibles factores de riesgo, pero los datos son inconsistentes. Al ramas de la arteria hepática, es otra alternativa. igual que en otros cánceres gastrointestinales, se cree que las dietas Los análogos de somatostatina pueden inhibir la liberación de ricas en grasas y bajas en fibra, frutas y verduras están asociadas con un hormonas de pNETS funcionales y reducir la diarrea en pacientes con mayor riesgo de cáncer de páncreas. VIPomas, glucagonomas y somatostatinomas, y también pueden ayudar Se sabe que la diabetes está asociada con el cáncer de páncreas desde con la erupción de glucagonomas. Los análogos de la somatostatina hace muchos años. De hecho, la intolerancia a la glucosa está presente en el como octreotida (Sandostatin LAR Depot), lanreotida (Somatuline Depot) 80% de los pacientes con cáncer de páncreas, y aproximadamente el 20% tiene y un nuevo análogo pasireotida (Sifnifor LAR) también se usan para diabetes manifiesta, una incidencia mucho mayor de lo que se esperaría que retrasar el crecimiento de algunos pNETS funcionales y no funcionales. ocurriera por casualidad. La diabetes tipo 2 preexistente aumenta el riesgo de La enfermedad vista en una gammagrafía con octreótido tiene desarrollar cáncer de páncreas aproximadamente al doble.309La nueva receptores de somatostatina y se espera que responda. Los pacientes aparición de diabetes también puede ser una manifestación temprana de un con enfermedad irresecable a menudo se tratan primero con análogos cáncer de páncreas oculto. Por lo tanto, la nueva aparición de diabetes, o un de somatostatina antes de utilizar la terapia dirigida y la quimioterapia aumento repentino en el requerimiento de insulina en un paciente adulto citotóxica porque los efectos secundarios son mínimos. mayor con diabetes preexistente, debe generar preocupación por la presencia Algunos medicamentos dirigidos pueden ser útiles en el tratamiento de de cáncer de páncreas. pNET avanzados que progresan a pesar de los análogos de la somatostatina. Estudios epidemiológicos recientes han confirmado el hecho de que los Sunitinib (Sutent) ataca el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos y otros pacientes con pancreatitis crónica, especialmente pancreatitis familiar, tienen objetivos que ayudan al crecimiento de las células cancerosas. Everolimus un mayor riesgo de desarrollar cáncer de páncreas.124,196-198Grandes estudios (Afinitor) actúa bloqueando una proteína celular conocida como objetivo de de cohortes retrospectivos de pacientes con pancreatitis han revelado un rapamicina en mamíferos (mTOR) y la vía VEGF, que normalmente ayuda a las aumento de hasta 20 veces en el riesgo de cáncer de páncreas. Este mayor células a crecer y dividirse. Estos agentes dirigidos inducen la estabilización riesgo parece ser independiente del tipo de pancreatitis, un hallazgo con mucha más frecuencia que la respuesta, pero tienden a tener menos consistente con el hecho de que la mayoría de los estudios han mostrado poco efectos secundarios que la quimioterapia citotóxica tradicional. citotóxico efecto de la ingestión de alcohol per se. sobre el riesgo de carcinoma de páncreas. Se desconocen los mecanismos lesiones en humanos en una etapa en la que el cáncer aún se puede prevenir 1485 7 involucrados en la carcinogénesis en pacientes con pancreatitis preexistente. o curado es un objetivo importante de la investigación actual sobre el cáncer de Sin embargo, el K-mutadorazaEl oncogén, que está presente en la mayoría de páncreas. los casos de cáncer de páncreas, se ha detectado en el epitelio ductal de Aproximadamente dos tercios de los adenocarcinomas algunos pacientes con pancreatitis crónica. pancreáticos surgen dentro de la cabeza o el proceso uncinado del páncreas; El 15% está en el cuerpo y el 10% en la cola, y los tumores Genética del cáncer de páncreas.La carcinogénesis pancreática restantes muestran una afectación difusa de la glándula. Los tumores en probablemente implica múltiples mutaciones que se heredan y adquieren a lo el cuerpo y la cola del páncreas son generalmente más grandes en el largo del envejecimiento. La K-razaActualmente se cree que el oncogén es el momento del diagnóstico y, por lo tanto, menos comúnmente gen mutado con mayor frecuencia en el cáncer de páncreas, con resecables. Los tumores en la cabeza del páncreas generalmente se aproximadamente el 90 % de los tumores que tienen una mutación.310 CAPÍTULO 33PÁNCREAS diagnostican antes porque causan ictericia obstructiva. Los carcinomas Esta mutación prevalente está presente en las lesiones precursoras y, por ampulares, los carcinomas de la vía biliar distal y los adenocarcinomas lo tanto, se cree que ocurre temprano y es esencial para el desarrollo del duodenales periampulares se presentan de manera similar al cáncer de cáncer de páncreas. K-razalas mutaciones se pueden detectar en el ADN cabeza de páncreas, pero tienen un pronóstico un poco mejor, del suero, las heces, el jugo pancreático y los aspirados de tejidos de probablemente porque la obstrucción temprana de la vía biliar y la pacientes con cáncer de páncreas, lo que sugiere que la presencia de ictericia conducen al diagnóstico. esta u otras mutaciones puede proporcionar la base para las pruebas de Además del adenocarcinoma ductal, que constituye diagnóstico en individuos seleccionados. El HER2 /nuevoEl oncogén, aproximadamente el 75 % de los cánceres de páncreas no endocrinos, homólogo al receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFr), se existe una variedad de tipos menos comunes de cáncer de páncreas. El sobreexpresa en los cánceres de páncreas.310Este receptor está carcinoma adenoescamoso es una variante que tiene diferenciación involucrado en las vías de transducción de señales que conducen a la tanto glandular como escamosa. Lamentablemente, el comportamiento proliferación celular. Múltiples genes supresores de tumores se eliminan biológico de esta lesión no es mejor que el típico adenocarcinoma ductal. y / o mutan en el cáncer de páncreas, incluidosp53, p16, yDPC4(Smad 4), 314 El carcinoma de células acinares es un tipo poco común de cáncer de y en una minoría de casos,BRCA2.311La mayoría de los cánceres de páncreas que generalmente se presenta como un tumor grande, a páncreas tienen tres o más de las mutaciones antes mencionadas. menudo de 10 cm de diámetro o más, pero el pronóstico de los pacientes El panorama genético del adenocarcinoma de páncreas se ha con estos tumores puede ser mejor que con el cáncer ductal. investigado recientemente mediante la tecnología de captura del exoma combinada con las plataformas de secuenciación de última Diagnóstico y Estadificación.La estadificación patológica exacta del generación SOLiD o Illumina y el análisis del número de copias. El cáncer de páncreas es importante porque permite una evaluación análisis detallado de 99 tumores reafirmó la importancia de las cuantitativa precisa de los resultados y comparaciones entre mutaciones ya conocidas como KRAS, TP53, CDKN2A, SMAD4, MLL3, instituciones. los tumor-aoda-metroEl American Joint Committee on TGFBR2, ARID1A y SF3B1 en el cáncer de páncreas e identificó ocho Cancer actualizó la estadificación del cáncer de páncreas (TNM) en 2017 nuevos genes significativamente mutados implicados en la (AJCC) (cuadro 33-21). modificación de la cromatina (EPC1 y ARID2) , reparación de daños Los cambios importantes en la estadificación incluyen una mayor en el ADN (ATM) y otros mecanismos (ZIM2, MAP2K4, NALCN, estratificación según el tamaño del tumor y la estratificación según el número de SLC16A4 y MAGEA6). El análisis basado en vías de genes alterados ganglios linfáticos afectados. En el nuevo sistema, los tumores ≤2 cm permanecen recurrentemente también reveló la participación de los genes de como lesiones T1 pero se subcategorizan como T1a (≤0,5 cm), T1b (> 0,5–> 1 cm) y T1c guía de axones, en particular la señalización SLIT/ROBO, en la (1–2 cm). Los tumores que miden > 2 – ≤ 4 cm se clasifican como T2 y los tumores > 4 carcinogénesis pancreática.312Se espera que las técnicas de cm se clasifican como T3. Los tumores que involucran el eje celíaco, la arteria secuenciación rápidas y sensibles conduzcan a mejores enfoques mesentérica superior y/o la arteria hepática común todavía se clasifican como T4 diagnósticos y terapéuticos para el cáncer de páncreas. independientemente del tamaño. La metástasis en uno a tres ganglios linfáticos Se estima que hasta el 10% de los cánceres de páncreas regionales se considera enfermedad N1 y la afectación de ≥4 ganglios linfáticos ocurren como resultado de una predisposición genética heredada. regionales se considera N2. Los pacientes sin afectación ganglionar (N0) se Una historia familiar de cáncer de páncreas en un pariente de encuentran en los estadios IA, IB y IIA según el tamaño del tumor (T1 - T3, primer grado aumenta el riesgo de cáncer de páncreas respectivamente). Los pacientes con uno a tres ganglios linfáticos regionales aproximadamente al doble. Los síndromes de cáncer familiar raros afectados (N2) se encuentran en el estadio IIB independientemente del tamaño del que están asociados con un mayor riesgo de cáncer de páncreas tumor. Todos los pacientes con enfermedad N2 sin metástasis a distancia se incluyenBRCA2, el síndrome de melanoma y lunares múltiples consideran estadio III independientemente del tamaño del tumor. Los pacientes con atípicos familiares, pancreatitis hereditaria, poliposis adenomatosa afectación vascular (T4) se encuentran en estadio III, independientemente de la familiar (PAF), cáncer colorrectal hereditario sin poliposis, síndrome afectación ganglionar, y los pacientes con metástasis a distancia, por supuesto, en de Peutz-Jeghers y ataxia-telangiectasia.311 estadio IV. Patología.El cáncer de páncreas probablemente surge a través de una El diez por ciento de los casos de cáncer de páncreas se diagnostican progresión gradual de cambios celulares, al igual que el cáncer de colon mientras el cáncer aún está confinado al sitio primario (etapa localizada); el 29 progresa por etapas desde un pólipo hiperplásico hasta un cáncer invasivo. La % se diagnostica después de que el cáncer se ha propagado a los ganglios evaluación histológica sistemática de las áreas que rodean los cánceres de linfáticos regionales o directamente más allá del sitio primario; el 52% se páncreas ha revelado la presencia de lesiones precursoras que se han diagnostica después de que el cáncer ya haya hecho metástasis (etapa denominado neoplasia intraepitelial pancreática(HIGO. 33-67). Se han definido distante); y para el 9% restante, se desconocía la información de la etapa. Las tres estadios de neoplasia intraepitelial pancreática. Estas lesiones muestran tasas de supervivencia relativa correspondientes a 5 años fueron del 31,5 % las mismas mutaciones de oncogenes y la misma pérdida de genes supresores para la localizada, del 11,5 % para la regional, del 2,7 % para la distante y del de tumores que se encuentran en los cánceres invasivos, y la frecuencia de 5,1 % para la no estadificada. La tasa general de supervivencia relativa a 5 años estas anomalías aumenta con la atipia celular progresiva y el desorden para pacientes con cáncer de páncreas de 2007 a 2013 de Surveillance, arquitectónico.313La capacidad de detectar estos precursores Epidemiology, and End Results (SEER) fue del 8,2 %.307 1486 A B PARTE II CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS C D Normal PanIN-1A PanIN-1B PanIN-2 PanIN-3 Telómero K-raza Invasión acortar gramo PD , Mucina5, Fas CIa California p16 Mucina 1 Mucina 1 ciclina D1 p53, DPC4, BRCA2 KI-67, TopoΙΙα, 14-3-3σ mesotelina Figura 33-67.Neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN). Histología (panel superior) mostrando los grados PanIN-1A (A), PanIN-1B (B), PanIN-2 (C), y PanIN-3 (D), y esquema de correlación de histología con eventos mutacionales (panel inferior) mostrando anormalidades acumuladas de factores promotores de tumores y supresores de tumores tales como kRAS, p53, etc, y su correspondiente fenotipo celular.(Reproducido con permiso de Hruban RH, Takaori K, Klimstra DS, et al: Un consenso ilustrado sobre la clasificación de la neoplasia intraepitelial pancreática y las neoplasias mucinosas papilares intraductales.Soy J Surg Pathol.2004 agosto; 28 (8): 977-987.) El déficit más crítico en la capacidad de tratar el cáncer de páncreas con la gran mayoría de los pacientes no son diagnosticados hasta que se produce la eficacia es la falta de herramientas para el diagnóstico precoz. El páncreas está pérdida de peso, un signo de enfermedad avanzada. situado en lo profundo del abdomen, y los primeros síntomas del cáncer de Aunque a menudo se enseña que el carcinoma de páncreas se presenta páncreas a menudo son demasiado vagos para despertar sospechas de la con ictericia indolora (para ayudar a distinguirlo de la coledocolitiasis), este enfermedad. En última instancia, la mayoría de los pacientes presentan dolor e aforismo no es exacto. La mayoría de los pacientes experimentan dolor como ictericia. En el examen físico se evidencia pérdida de peso y piel ictérica; una parte del conjunto de síntomas del cáncer de páncreas y, a menudo, es el vesícula biliar distendida es palpable en alrededor de una cuarta parte de los primer síntoma. Por lo tanto, el conocimiento de la forma en que se percibe el pacientes. Los pacientes más afortunados tienen tumores ubicados de tal dolor de páncreas puede ayudar a los médicos a sospechar cáncer de manera que la obstrucción biliar y la ictericia ocurren temprano y solicitan páncreas. El dolor asociado al cáncer de páncreas suele percibirse en el pruebas de diagnóstico. Desafortunadamente, sin embargo, el epigastrio pero puede presentarse en cualquier  Tabla 33-21 el suero de pacientes con cáncer de páncreas. Los niveles séricos están 1487 elevados en aproximadamente el 75% de los pacientes con cáncer de Estadificación del cáncer de páncreas páncreas. Sin embargo, CA19-9 también está elevado en alrededor del 10 % de Tumor (T) los pacientes con enfermedades benignas del páncreas, el hígado y las vías biliares.15Por lo tanto, CA19-9 no es lo suficientemente sensible ni específico Texas No se puede evaluar el tumor. para permitir un diagnóstico temprano de cáncer de páncreas. A pesar de que T1 Tumor limitado al páncreas, * 4 cm; o investigación que aprovecha los avances recientes en genómica, análisis de tumor que invade el duodeno o el expresión génica y proteómica ha demostrado miles de genes y proteínas CAPÍTULO 33 colédoco correspondientes que se expresan de manera diferencial en tumores pancreáticos que tienen potencial para la detección temprana del cáncer de T4 Tumor que invade órganos adyacentes (estómago, páncreas.316Se esperaría que algunas de estas proteínas se expresaran en la bazo, colon, glándula suprarrenal) o la pared de superficie celular o en el jugo pancreático y podrían volverse útiles como grandes vasos (eje celíaco o la arteria biomarcadores para el cáncer de páncreas en el futuro. mesentérica superior) En pacientes que presentan ictericia, un primer estudio de diagnóstico Ganglio linfático regional (N) PÁNCREAS por imágenes razonable es la ecografía abdominal. Si no se observa dilatación NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales de los conductos biliares, es probable que exista una enfermedad N0 Sin afectación de los ganglios linfáticos regionales hepatocelular. La demostración de colelitiasis y dilatación del conducto biliar sugiere un diagnóstico de coledocolitiasis, y el siguiente paso lógico sería la N1 Compromiso de los ganglios linfáticos regionales CPRE para limpiar el conducto biliar. En ausencia de cálculos biliares, es Metástasis a distancia (M) probable la obstrucción maligna del conducto biliar, y el siguiente paso lógico M0 Sin metástasis a distancia sería una tomografía computarizada en lugar de una CPRE. Para los pacientes M1 Metástasis distante con sospecha de cáncer de páncreas que se presentan sin ictericia, una tomografía computarizada debe ser la primera prueba. M1a Metástasis confinada al hígado La prueba diagnóstica y de estadificación actual de elección para el M1b Metástasis en al menos un sitio extrahepático cáncer de páncreas es una tomografía computarizada con contraste, dinámica (p. ej., pulmón, ovario, ganglio linfático no y multidetector, y las técnicas para obtener imágenes de alta calidad mejoran regional, peritoneo, hueso) constantemente (fig. 33-68). La precisión de la tomografía computarizada para M1c Metástasis tanto hepáticas como extrahepáticas. predecir la enfermedad irresecable es de aproximadamente 90% a 95%.317 TUMOR NODO METÁSTASIS ESCENARIO Por el contrario, la tomografía computarizada es menos precisa para predecir la enfermedad resecable. La tomografía computarizada pasará por alto las T1 N0 M0 I metástasis hepáticas pequeñas y, a veces, es difícil predecir la afectación T2 N0 M0 Yo arterial. Los hallazgos de CT que indican que un tumor es irresecable incluyen T3 N0 M0 Yo afectación de ≥180 ° del eje celíaco, arteria hepática o mesentérica superior, ganglios linfáticos agrandados fuera de los límites de resección, ascitis y T4 N0 M0 tercero metástasis a distancia (p. ej., hígado). La invasión de la vena mesentérica Cualquier T N1 M0 tercero superior o de la vena porta no es en sí misma una contraindicación para la Cualquier T Cualquier N M1 IV resección, siempre que las venas estén permeables. Los tumores se Usado con el permiso del Colegio Americano de Cirujanos. Amin MB, Edge consideran "límite resecables" si hay un pilar de ≤180 grados de la SB, Greene FL, et al. (Editor)Manual de estadificación del cáncer del AJCC, circunferencia de la SMA, el eje celíaco o la arteria hepática o si hay una 8ª ed. Springer Nueva York, 2017. oclusión de un segmento corto de la vena. Además, los pacientes con hallazgos en la TC sospechosos de enfermedad metastásica, como las lesiones hepáticas de 1 mm que son demasiado pequeñas para caracterizarlas o parte del abdomen y, a menudo, pero no siempre, penetra hasta la espalda. Cuando realizar una biopsia, se consideran "límite resecable", al igual que los pacientes se les pregunta en retrospectiva, los pacientes a menudo recuerdan un dolor leve y con múltiples comorbilidades o un estado funcional marginal. Existe un vago durante muchos meses antes del diagnóstico. Un umbral bajo consenso creciente de que se debe considerar el tratamiento neoadyuvante en 8 Se debe mantener la edad para ordenar una tomografía computarizada todos los pacientes con cualquier evidencia radiográfica de extensión a las con “protocolo pancreático” para pacientes de edad avanzada con dolor estructuras vasculares adyacentes. abdominal inexplicable, persistente, aunque vago. Como se mencionó Actualmente, la TC multidetector es probablemente la herramienta más anteriormente, la diabetes de inicio reciente en un paciente de edad avanzada, versátil y rentable para el diagnóstico y la estadificación del cáncer de páncreas. La especialmente si se combina con un dolor abdominal vago, debe impulsar la resonancia magnética abdominal proporciona esencialmente la misma información búsqueda de cáncer de páncreas. que la tomografía computarizada. La tomografía por emisión de positrones en Desafortunadamente, en este momento no existe un marcador lesiones localmente avanzadas puede ayudar a descartar metástasis a distancia. La sérico sensible y específico que ayude en el diagnóstico oportuno del EUS se puede usar para detectar pequeñas masas pancreáticas que podrían pasar cáncer de páncreas. Con la ictericia, se esperan hiperbilirrubinemia desapercibidas en la tomografía computarizada y se usa comúnmente cuando existe directa y fosfatasa alcalina elevada, pero no cumplen una función una alta sospecha de cáncer de páncreas pero la tomografía computarizada no diagnóstica más que para confirmar lo obvio. Con una obstrucción biliar identifica ninguna masa. La USE tiene la ventaja adicional de brindar la oportunidad prolongada, el tiempo de protrombina se prolongará debido a la de realizar una biopsia transluminal de las masas pancreáticas, aunque no se depleción de vitamina K, una vitamina liposoluble que depende del flujo requiere un diagnóstico tisular antes de la duodenopancreatectomía. Sin embargo, de bilis para su absorción. CA19-9 es un antígeno carbohidrato asociado en pacientes específicos puede ser necesario un diagnóstico histológico, como para a mucina que se puede detectar en aquellos en un 1488 Conducto pancreático dilatado cuerpo de páncreas en el cuerpo del páncreas Estómago Vesícula biliar Conducto biliar dilatado con stent Vena porta Duodeno Hepático artería esplenoportal Eje celíaco confluencia Stent de conducto biliar vena esplénica vena cava SMA PARTE II Vesícula biliar Vena porta Vena porta SMA SMA Duodeno CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS masa en la cabeza Masa en la cabeza, de páncreas proceso uncinado Plano gordo entre masa de páncreas en la cabeza del páncreas y vena porta Figura 33-68.Tomografía computarizada que demuestra cáncer de páncreas resecable. SMA = arteria mesentérica superior. ensayo clínico neoadyuvante o antes de la quimioterapia en tumores implica más que una simple visualización con el endoscopio y avanzados. La USE es una prueba sensible para la invasión de la vena porta/ requiere la colocación de múltiples puertos y la manipulación de los mesentérica superior, aunque es algo menos eficaz para detectar la invasión de tejidos. Se realiza una exploración general de las superficies la arteria mesentérica superior. Cuando se utilizan todas las modalidades de peritoneales. Se examinan el ligamento de Treitz y la base del estadificación actuales, ha mejorado su precisión en la predicción de la mesocolon transverso en busca de tumor. Se incide el ligamento resecabilidad. gastrocólico y se examina el saco menor. La sonda de ultrasonido se A medida que las imágenes mejoran continuamente y siempre se utiliza para examinar el hígado, la porta hepática y la vena porta, el obtienen imágenes de alta calidad antes de la cirugía, la posibilidad de eje celíaco y la arteria mesentérica superior. llevar a un paciente al quirófano con la intención de una resección El porcentaje de pacientes en los que una laparoscopia positiva ayuda a curativa y encontrar en la exploración que el paciente tiene una evitar una laparotomía no terapéutica varía del 10% al 30% en el carcinoma de enfermedad irresecable es cada vez menos común. la cabeza del páncreas, pero puede llegar al 50% en pacientes con tumores en En un intento por evitar tales laparotomías fútiles, se ha el cuerpo y la cola del páncreas. glándula. La resección del cáncer de páncreas recomendado la laparoscopia preliminar para pacientes con enfermedad se está abordando por vía laparoscópica, particularmente para los tumores en que se considera resecable mediante imágenes por CT (fig. 33-69). Se el cuerpo y la cola del páncreas, eliminando así la necesidad de cualquier informa que la laparoscopia diagnóstica con el uso de US mejora la estadificación separada. precisión de la pr g procedimiento de laparoscopia. Además, a medida que mejoró la calidad de la tomografía computarizada, se redujo el valor de la laparoscopia diagnóstica de rutina. La morbilidad de la laparoscopia diagnóstica es menor que la de la laparotomía, y el procedimiento se puede realizar por paciente. Los pacientes que tienen una facilidad irresecable se recuperan más rápidamente de una laparoscopia que de una lapaomía y pueden recibir quimioterapia paliativa y radiación. También se evitan los posibles efectos inmunosupresores de un procedimiento quirúrgico importante, así como el impacto psicológico negativo de una operación dolorosa importante con pocos beneficios. La obstrucción biliar se puede aliviar con un abordaje endoscópico en casi todos los casos. Cuando los stents plásticos grandes (10F) utilizado, la mayoría de los pacientes no requieren reemplazo por unos meses. Los stents de pared metálica duran alrededor de 5 meses en promedio y generalmente fallan solo con el crecimiento del tumor.319Teniendo en cuenta que los pacientes con cáncer de páncreas no resecable por lo general viven 4 cm), tumores ubicados en el cuerpo o la cola, pacientes con hallazgos el cirujano porque la enfermedad irresecable localmente avanzada ahora se detecta equívocos de metástasis o ascitis en la tomografía computarizada, y pacientes mediante imágenes preoperatorias de alta calidad. La enfermedad metastásica con otras indicaciones de enfermedad avanzada como pérdida de peso también se predice de manera más confiable mediante imágenes preoperatorias y, en marcada o CA19-9 marcadamente elevado (> 1000 U/mL ). En la figura 1 se casos seleccionados, la laparoscopia de estadificación. muestra un algoritmo para el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento del En la práctica actual, la ictericia suele paliarse con una endoprótesis cáncer de páncreas. 33-70. En la práctica, muchos de estos pacientes son biliar endoscópica, a menudo antes de la derivación quirúrgica. La obstrucción seleccionados para quimioterapia neoadyuvante y luego se someten a TC de duodenal suele ser un evento tardío en el cáncer de páncreas y ocurre solo en reestadificación y laparoscopia de estadificación antes de la cirugía. alrededor del 20% de los pacientes.321En casos de obstrucción biliar y duodenal, se deben considerar varias opciones. Los stents duodenales metálicos Cirugía Paliativa y Endoscopia.La mayoría de los pacientes con cáncer endoscópicos son una opción, pero se debe considerar el mal pronóstico del de páncreas (85 a 90%) tienen una enfermedad que claramente impide la paciente, el costo y el hecho de que los stents duodenales a menudo no dan resección quirúrgica. Para estos pacientes, el tratamiento paliativo como resultado una paliación ideal. Los resultados de tres ECA que examinaron adecuado y eficaz es fundamental para la calidad de vida que les queda. la colocación de stents metálicos endoscópicos para la obstrucción maligna de Debido al mal pronóstico de la enfermedad, no es apropiado utilizar la salida gástrica demostraron que las complicaciones mayores y menores regímenes invasivos, tóxicos y costosos en pacientes con enfermedad fueron comparables a la gastroyeyunostomía, pero el tiempo para tolerar la extremadamente avanzada y mal estado funcional. Cuando los pacientes ingesta oral y la estancia hospitalaria fue más corto.322La derivación desean una terapia antineoplásica, es importante alentarlos a participar bilioentérica laparoscópica asistida por robot ahora está disponible en muchos en ensayos clínicos para que se puedan lograr avances terapéuticos. En centros. Aunque esto debería resultar en una paliación similar a la de un bypass general, hay tres problemas clínicos en el cáncer de páncreas avanzado abierto y puede estar asociado con una recuperación más rápida, se deben que requieren paliación: dolor, ictericia y obstrucción duodenal. El pilar considerar las posibles complicaciones, la expectativa de vida del paciente y el del control del dolor son los narcóticos orales. Con frecuencia se utilizan costo de este procedimiento. Como muchos pacientes hoy en día ya tienen preparaciones de liberación sostenida de sulfato de morfina. La invasión colocado un stent en el conducto biliar en el momento de la remisión a un de los troncos nerviosos retroperitoneales explica el dolor intenso que cirujano, no está claro que se requiera una derivación biliar quirúrgica. En experimentan los pacientes con cáncer de páncreas avanzado. Un pacientes con metástasis extensas, una opción paliativa alternativa a corto bloqueo del nervio del plexo celíaco puede controlar el dolor de manera plazo a considerar en pacientes con obstrucción de la salida gástrica es una efectiva durante un período de meses, aunque a veces es necesario sonda de gastrostomía endoscópica percutánea o sonda de alimentación repetir el procedimiento.320 gastroyeyunal que permite la descompresión del estómago y la alimentación al La ictericia está presente en la mayoría de los pacientes con cáncer yeyuno. de páncreas, y el aspecto más molesto para el paciente es el prurito que la acompaña. La obstrucción biliar también puede provocar colangitis, Si se realiza una derivación quirúrgica, la coledocoyeyunostomía es coagulopatía, síntomas digestivos e insuficiencia hepatocelular. En el el abordaje preferido. Aunque es un procedimiento fácil de realizar, la pasado, los cirujanos tradicionalmente realizaban un bypass biliar y coledocoduodenostomía se considera imprudente debido a la entérico cuando se encontraba una enfermedad irresecable en la proximidad del duodeno al tumor. Algunos han desaconsejado el uso de laparotomía. Esta es una situación cada vez menos común para la vesícula biliar para la derivación biliar; De todos modos, eso 1490 curvatura para mejorar el vaciamiento gástrico, y no se debe realizar una vagotomía. Los stents endoscópicos definitivamente no son tan duraderos como un bypass quirúrgico. La obstrucción recurrente y la colangitis son más comunes con los stents y dan como resultado una paliación inferior. Sin embargo, el abordaje endoscópico se asocia con una morbilidad y mortalidad inicial considerablemente menor que el bypass quirúrgico. Las endoprótesis de pared metálica expandible tienen una permeabilidad superior y brindan mejor paliación que las endoprótesis de plástico (fig. 33-72). Si una laparoscopia diagnóstica inicial revela una contraindicación para el procedimiento de Whipple, como metástasis hepáticas, no es apropiado realizar una laparotomía simplemente para crear un bypass PARTE II biliar. En tal paciente, es mejor colocar un stent endoscópico. Por el contrario, en el escenario poco común en el que ya se realizó una laparotomía como parte de la evaluación de la resecabilidad y el procedimiento de Whipple no es posible, generalmente se realiza un bypass quirúrgico. Sin embargo, si el paciente ya tiene colocado un stent endoscópico funcional, puede ser razonable renunciar a la derivación CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS quirúrgica. Quimioterapia y radiación para enfermedad metastásica/localmente avanzada.Los pacientes con enfermedad irresecable localmente avanzada se tratan con quimioterapia y posiblemente radiación, y los pacientes con enfermedad metastásica en estadio IV se Figura 33-71.Bypass biliar-entérico para paliar el cáncer de páncreas tratan con quimioterapia sistémica. El papel de la RT en irresecable.(Reproducido con autorización de Bell RH, Rikkers LF, el cáncer de páncreas avanzado locorregional no Mulholland M: Digestive Tract Surgery:Un Texto y Atlas. Filadelfia, resecable sigue siendo controvertido. La RT puede Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 1996.) retrasar la progresión de la enfermedad local y posiblemente aliviar o prevenir síntomas como el dolor, la obstrucción biliar, el sangrado y la obstrucción intestinal. Sin embargo, la probabilidad de enfermedad es adecuado siempre que el conducto cístico entre claramente en el distante micrometastásica es alta, no se espera que el conducto común muy por encima del tumor. El yeyuno se coloca tratamiento sea curativo y la radiación puede resultar en anterior al colon, si es posible, en lugar de retrocólico, donde el toxicidad. La radioterapia corporal estereotáctica (SBRT, tumor podría invadir el intestino antes. Algunos cirujanos utilizan un por sus siglas en inglés) se ha utilizado para limitar la asa de yeyuno con una yeyunoyeyunostomía para desviar el flujo toxicidad al enfocarse en dosis altas de radiación de corta entérico lejos de la anastomosis bilioentérica. Otros usan una rama duración para mejorar la respuesta local antes de la en Y de Roux con la gastroyeyunostomía ubicada 50 cm aguas abajo cirugía.323Hay varios regímenes de quimioterapia de la hepaticoyeyunostomía (fig. 33-71). Las ventajas potenciales de disponibles para el cáncer de páncreas, pero los la rama en Y de Roux desfuncionalizada incluyen la facilidad con la resultados no son impresionantes. La gemcitabina que alcanzará el hilio hepático, la probable disminución del riesgo de (Gemzar) fue aprobada por la Administración de Drogas y colangitis y un manejo más fácil de las fugas anastomóticas biliares. Alimentos de los EE. UU. (FDA) para su uso en el cáncer de Si se realiza una gastroyeyunostomía, se debe colocar dependiendo páncreas en 1996. En pacientes con cáncer de páncreas irresecable, la gemcitabina produce síntomas Figura 33-72.Stent biliar metálico expandible. Después de la canulación de la vía biliar distal por CPRE (izquierda) el stent se avanza sobre la cánula y se coloca a través de la obstrucción en el conducto biliar distal (Correcto). mejora, mejor control del dolor y estado funcional, y aumento de peso.324 ablación preservando los componentes estructurales de los tejidos. Las 1491 Sin embargo, la supervivencia mejora solo de 1 a 2 meses. Antes de la estructuras a base de colágeno, como los vasos o el conducto pancreático, no gemcitabina, el 5-fluorouracilo (5-FU) se usaba como tratamiento se alteran. Además, debido a que la IRE no se basa en el daño térmico de las estándar para el cáncer de páncreas irresecable. Ambos medicamentos células cancerosas, el fenómeno del disipador de calor no es una preocupación, todavía se usan en la actualidad. El 5-FU o la capecitabina (Xeloda), un e incluso las lesiones que lindan con los vasos grandes se pueden extirpar con fármaco similar pero administrado por vía oral, se utilizan con frecuencia intención radical. Se informa que la electroporación irreversible con Nanoknife como radiosensibilizadores durante la radioterapia. La gemcitabina como permite el tratamiento de tumores pancreáticos adyacentes a estructuras agente único todavía se usa comúnmente en pacientes con un estado vasculares sin comprometer los vasos ni preocuparse por el efecto disipador de funcional deficiente. calor del flujo sanguíneo cercano.329Martin creó un registro y acumuló datos Erlotinib (Tarceva) fue aprobado en 2005 en base a una mejora multiinstitucionales sobre 200 pacientes con cáncer de páncreas localmente CAPÍTULO 33PÁNCREAS mínima en la supervivencia general en combinación con gemcitabina.325El avanzado que muestra una SG de 28,3 meses para pacientes con cáncer de estudio mostró que erlotinib en combinación con gemcitabina da como páncreas resecable límite y 23,2 meses en pacientes con cáncer de páncreas resultado una mejora estadísticamente significativa en la supervivencia irresecable. Esas cifras se comparan favorablemente con la supervivencia de los general en pacientes con cáncer de páncreas avanzado en el entorno de pacientes tratados con quimiorradiación sola, que es de 13 meses en los primera línea. Aunque el beneficio absoluto en la supervivencia global fue controles históricos.330Esta modalidad es nueva, pero estos primeros informes modesto con una diferencia de supervivencia mediana entre los dos indican que puede ser segura en combinación con quimioterapia y son de brazos de solo 2 semanas. particular interés debido al potencial de reducir el estadio y ofrecer cirugía a FOLFIRINOX, una combinación de tres fármacos de quimioterapia pacientes inicialmente diagnosticados con enfermedad irresecable localmente (5-FU/leucovorina, irinotecán y oxaliplatino) ahora se usa comúnmente avanzada. También es importante entender que existe una importante curva de como tratamiento de primera línea para el adenocarcinoma de páncreas aprendizaje para lograr la seguridad y optimización de la técnica. Es importante metastásico en pacientes con un estado funcional relativamente bueno. la selección adecuada del paciente, la capacidad técnica con ultrasonido En 2010, un ensayo clínico de fase 3 mostró resultados positivos en intraoperatorio para permitir un soporte preciso del electrodo IRE y la pacientes tratados con FOLFIRINOX.326La tasa de respuesta objetiva estandarización del suministro de energía IRE. Se necesitan ensayos mejoró del 9 % al 32 %, y la mediana de supervivencia general de los prospectivos aleatorios antes de poder expandir la adopción de esta técnica. pacientes con cáncer de páncreas metastásico mejoró de 7 a 11 meses, pero la mejoría se asoció con una mayor toxicidad, por lo que la selección de pacientes es importante. Los pacientes tratados con FOLFIRINOX pueden experimentar efectos secundarios más graves que los tratados Resección quirúrgica: Pancreaticoduodenectomía.En un paciente con indicaciones clínicas y/o con gemcitabina sola, por lo que esta combinación generalmente se imagenológicas apropiadas de cáncer de páncreas, no es imprescindible un diagnóstico tisular antes de realizar reserva para pacientes con un buen estado funcional. una duodenopancreatectomía. Aunque la biopsia percutánea guiada por TC suele ser segura, pueden ocurrir En 2013, se aprobó otra terapia combinada como tratamiento de complicaciones como hemorragia, pancreatitis, fístula y absceso. La siembra de tumores a lo largo del tracto primera línea para el adenocarcinoma de páncreas metastásico.327 subcutáneo de la aguja es poco común. Asimismo, la FNA bajo guía EUS es segura y bien tolerada. El problema con Se aprobó el uso de paclitaxel unido a albúmina (Abraxane) en la biopsia preoperatoria o incluso intraoperatoria es que muchos cánceres de páncreas no son muy celulares y combinación con gemcitabina (Gemzar). La mediana de contienen una cantidad significativa de tejido fibroso, por lo que una biopsia puede malinterpretarse como supervivencia global mejoró a 8,5 meses en el grupo de pancreatitis crónica si no contiene células glandulares malignas. Ante las indicaciones preoperatorias clínicas y nabpaclitaxelgemcitabina en comparación con 6,7 meses en el radiológicas de cáncer de páncreas, una biopsia negativa no debe impedir la resección. En los pacientes que no grupo de gemcitabina. También mejoraron la supervivencia libre son candidatos para la resección debido a la enfermedad metastásica, la biopsia para un diagnóstico de tejido se de progresión y la tasa de respuesta. Las tasas de neuropatía vuelve importante porque estos pacientes pueden ser candidatos para ensayos de quimioterapia paliativa. Es periférica y mielosupresión aumentaron, pero este régimen es especialmente importante hacer un intento agresivo de diagnóstico tisular antes de la cirugía en pacientes cuya menos tóxico que FOLFIRINOX. presentación clínica y estudios de imagen son más sugestivos de diagnósticos alternativos como linfoma En 2015, se aprobó el irinotecán (ONIVYDE), en combinación con 5-FU pancreático o tumores de células de los islotes pancreáticos. Estos pacientes podrían evitar la cirugía por completo (fluorouracilo) y leucovorina, como tratamiento para el adenocarcinoma en el caso de linfoma o justificar un enfoque agresivo en el caso de carcinoma de células de los islotes. Es pancreático metastásico que progresó después del tratamiento con una terapia especialmente importante hacer un intento agresivo de diagnóstico tisular antes de la cirugía en pacientes cuya basada en gemcitabina.328La mediana de supervivencia global en los pacientes presentación clínica y estudios de imagen son más sugestivos de diagnósticos alternativos como linfoma asignados a irinotecán nanoliposomal más fluorouracilo y ácido folínico fue de pancreático o tumores de células de los islotes pancreáticos. Estos pacientes podrían evitar la cirugía por completo 6,1 meses frente a 6,1 meses. 4,2 meses con fluorouracilo y ácido folínico. Los en el caso de linfoma o justificar un enfoque agresivo en el caso de carcinoma de células de los islotes. Es efectos secundarios comunes de esta terapia de segunda línea fueron especialmente importante hacer un intento agresivo de diagnóstico tisular antes de la cirugía en pacientes cuya neutropenia, diarrea, vómitos y fatiga. presentación clínica y estudios de imagen son más sugestivos de diagnósticos alternativos como linfoma Estos resultados pueden justificar el tratamiento en pacientes que pancreático o tumores de células de los islotes pancreáticos. Estos pacientes podrían evitar la cirugía por completo comprenden los beneficios y riesgos. Sin embargo, la falta de una ventaja en el caso de linfoma o justificar un enfoque agresivo en el caso de carcinoma de células de los islotes. de supervivencia significativa debería animar a los médicos a derivar a los pacientes motivados a protocolos experimentales porque solo a través de La duodenopancreatectomía se puede realizar a través de una la investigación clínica continua se podrán desarrollar tratamientos más incisión en la línea media desde el xifoides hasta el ombligo oa través de significativos para el cáncer de páncreas. una incisión subcostal bilateral. La parte inicial del procedimiento es una evaluación de la resecabilidad. El hígado y las superficies peritoneales Ablación para la enfermedad irresecable localmente avanzada. viscerales y parietales se evalúan minuciosamente. Se abre el epiplón El recinto vascular arterial persistente después de la terapia gastrohepático y se examina el área del eje celíaco en busca de ganglios neoadyuvante contraindica la resección. La electroporación irreversible linfáticos agrandados. Se examina la base del mesocolon transverso en utiliza la entrega de pulsos eléctricos de milisegundos de alto voltaje que busca de afectación tumoral. dan como resultado la ruptura permanente de las membranas celulares y Los ángulos ascendente y hepático del colon se separan del la apoptosis subsiguiente. Este proceso conduce a la muerte celular, pero duodeno y la cabeza del páncreas y se desplazan medialmente. Se no daña la matriz extracelular, lo que permite que el tumor celular realiza una maniobra de Kocher disecando por detrás 1492 la cabeza del páncreas. La vena mesentérica superior se identifica el páncreas se separará fácilmente de la vena. Una pinza grande de temprano en el caso y se diseca hacia el borde inferior del cuello del punta roma es un instrumento seguro para esta disección. El túnel páncreas. La vena y la arteria gastroepiploicas se ligan para evitar bajo el cuello del páncreas puede entonces completarse cualquier lesión por tracción. A menudo, la vena cólica media y la vena principalmente bajo visión directa desde inferior y superior. gastroepiploica derecha comparten un tronco común antes de entrar en Luego se moviliza la vesícula biliar desde el hígado, se ligan la vena mesentérica superior. El conocimiento de esta anatomía ayuda a el conducto cístico y la arteria, y se extrae la vesícula biliar. El reducir las lesiones en las venas y la pérdida de sangre innecesaria. La conducto hepático común se diseca circunferencialmente. O se relación del tumor con la vena y la arteria mesentéricas superiores no se divide el duodeno 2 cm distal al píloro (lo que define el puede evaluar con precisión mediante palpación en este punto y no se procedimiento como pancreaticoduodenectomía con determina por completo hasta más adelante en la operación, cuando se conservación del píloro o PPPD) o se divide el antro, como divide el cuello del páncreas y el cirujano se compromete a la resección. describe clásicamente Whipple. El yeyuno se divide más allá del ligamento de Treitz y el mesenterio se liga hasta que el yeyuno PARTE II La afectación vascular mesentérica se determina mejor mediante una tomografía computarizada preoperatoria de alta calidad. pueda salir por detrás de los vasos mesentéricos superiores de Es importante evaluar si hay una arteria hepática derecha izquierda a derecha. aberrante, que está presente en el 20% de los pacientes. La arteria A continuación, el conducto hepático común suele aberrante comúnmente surge de la arteria mesentérica superior posterior dividirse justo por encima de la entrada del conducto cístico y el al páncreas y asciende paralela y adyacente a las venas mesentérica conducto biliar se diseca hasta el margen superior del duodeno. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS superior y porta. La presencia de una arteria hepática derecha aberrante La tracción inferior sobre el conducto biliar distal abre el plano debe ser evidente en la tomografía computarizada preoperatoria y puede para hacer visible la porción anterior de la vena porta. El cuello identificarse intraoperatoriamente por palpación en la parte posterior del del páncreas se divide por delante de la vena porta (fig. 33-73). ligamento hepatoduodenal, donde se sentirá un pulso prominente Se evita el uso de cauterio en la zona del conducto pancreático. posterior y a la derecha de la vena porta. Luego se disecan la cabeza pancreática y el proceso uncinado de Se examina el portal hepático. Los ganglios linfáticos la cara lateral derecha de la vena mesentérica superior, ligando agrandados o firmes que se pueden barrer hacia la cabeza del las ramas frágiles que drenan la cabeza y el proceso uncinado páncreas con la muestra no impiden la resección. Si la fase de hacia la vena porta (fig. 33-74). Luego se diseca el proceso evaluación no revela contraindicaciones para el procedimiento de uncinado de la cara posterior y lateral de la arteria mesentérica Whipple (cuadro 33-22), comienza la fase de resección. superior. Esta Si se va a preservar el píloro, el estómago y el duodeno proximal se movilizan fuera del páncreas, preservando los vasos gastroepiploicos hasta el píloro. La arteria hepática proximal generalmente se identifica mediante la extirpación de un ganglio linfático que comúnmente se encuentra justo por delante de la arteria. La arteria hepática se diseca y se traza hacia la porta hepatis. Se identifica la rama gastroduodenal de la arteria hepática. Se realiza un pinzamiento de prueba para garantizar que permanezca un pulso fuerte en la arteria hepática adecuada antes de la división de la arteria gastroduodenal. En los casos de oclusión celíaca, el flujo proviene de la arteria mesentérica superior y retrógrado a través de la arteria gastroduodenal a la arteria hepática propia. La ligadura del gastroduodenal en este caso sería equivalente a la ligadura de la arteria hepática. Se requeriría un bypass a la arteria hepática. Una vez que la prueba de pinzamiento es negativa y se divide la arteria gastroduodenal, la arteria hepática se retrae medialmente y el colédoco se retrae lateralmente para revelar la superficie anterior de la vena porta detrás de ellos. La disección se realiza solo en la superficie anterior de la vena. Si no hay afectación tumoral, el cuello de la Tabla 33-22 Hallazgos en la exploración Hallazgos que contraindican la resección Metástasis hepáticas (de cualquier tamaño) Compromiso de los ganglios linfáticos celíacos Implantes peritoneales Figura 33-73.División del cuello pancreático. El cuello pancreático se Compromiso de los ganglios linfáticos hiliares separa de la superficie anterior de la vena porta y luego se divide. Si hepáticos Hallazgos que no contraindican la resección no hay afectación tumoral, el cuello del páncreas se separará Invasión en duodeno o estómago distal Involucración fácilmente de la vena. Una pinza grande de punta roma es un instrumento seguro para esta disección.(Reproducido con de ganglios linfáticos peripancreáticos autorización de Bell RH, Rikkers LF, Mulholland M: Digestive Tract Ganglios linfáticos afectados a lo largo de la porta hepática que pueden ser Surgery:Un Texto y Atlas.Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams & barrido con el espécimen Wilkins; 1996.)  se requiere una vena, se puede usar un injerto de interposición como la 1493 vena yugular interna para una reconstrucción sin tensión. En una revisión sistemática de 28 estudios retrospectivos de centros pancreáticos de alto volumen, el resultado de morbilidad, mortalidad y supervivencia después de realizar una duodenopancreatectomía extendida con resección vascular para el cáncer de páncreas con compromiso venoso y/o compromiso arterial limitado fue aceptable.331Otro informe más reciente de cinco hospitales docentes demostró que el procedimiento de Whipple combinado con la resección vascular y la reconstrucción podía lograr la extirpación CAPÍTULO 33PÁNCREAS completa de los tumores sin aumentar significativamente la tasa de mortalidad, y el tiempo de supervivencia promedio fue mayor que el de los pacientes que se sometieron a un tratamiento paliativo.332Sin embargo, contrariamente a los hallazgos de los análisis de los centros expertos en páncreas, un análisis de cohorte retrospectivo que utilizó los datos del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica de 2005 a 2009 demostró una mayor morbilidad y mortalidad posoperatoria a los 30 días en la pancreaticoduodenectomía con resección venosa en comparación con la pancreaticoduodenectomía sola.333Estos datos indican que la pancreaticoduodenectomía con resección vascular sólo es una opción razonable cuando se realiza tras una terapia neoadyuvante y en centros de muy alto volumen donde la morbilidad de la operación puede ser mínima. Pancreatectomía mínimamente invasiva.Se ha demostrado que la pancreatectomía distal laparoscópica es segura y es apropiada para prácticamente todas las indicaciones de pancreatectomía. Este enfoque se asocia con una menor pérdida de sangre y una recuperación más rápida. Las Figura 33-74.Disección de la cabeza pancreática y proceso lesiones de ubicación central cerca de la confluencia esplenoportal deben uncinado. La cabeza pancreática y el proceso uncinado se separan abordarse por vía laparoscópica con precaución. La tecnología robótica puede de la cara lateral derecha de la vena mesentérica superior y la vena hacer que la disección y el control de los principales vasos en esta área sean porta mediante la ligadura de las frágiles ramas venosas.( más fáciles y quizás más seguros. El interés en la duodenopancreatectomía Reproducido con autorización de Bell RH, Rikkers LF, Mulholland M: laparoscópica está aumentando en los Estados Unidos y algunos de los Digestive Tract Surgery:Un Texto y Atlas.Filadelfia, Pensilvania: primeros usuarios informan excelentes resultados comparables con el Lippincott Williams & Wilkins; 1996.) procedimiento abierto.334Los primeros resultados indican que esta técnica es factible, pero se requiere una experienci