MORDEDURAS Y PICADURAS 2023 PDF

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EMERGENCIAS   MEDICINA INTERNA  MORDEDURAS Y PICADURAS EMERGENCIAS MORDEDURAS POR VÍBORAS de color es notablemente confuso, ya que muchas víboras no peligrosas poseen patrones de color que VENENOSAS simulan estrechamente a las de las víboras venenosas que se encuentran en la misma región. EPIDEMIOLOGÍA Las víboras venenosas en el mundo pertenecen a las familias Viperidae (subfamilia Viperinae: víboras del viejo continente; subfamilia Crotalinae: víboras del nuevo continente y víboras asiáticas), Elapidae (lo que incluye cobras, serpientes de coral, serpientes marinas, Bungarus [kraits] y todas las víboras PUNTO CLAVE venenosas australianas), Lamprophiidae (subfamilia Atractaspidinae: víboras de madriguera) y Colubridae (una gran familia en la cual la mayor parte de las especies no son venenosas y sólo unas cuantas son Serpiente de tóxicas para los seres humanos en un grado cascabel:cabeza peligroso). triangular y pupilas Cálculos recientes indican que en todo el mundo verticales. ocurren alrededor de 1.2 y 5.5 millones de mordeduras por víbora cada año, con 421 000 a 1 841 000 envenenamientos y 20 000 a 94 000 defunciones.}} ANATOMÍA E IDENTIFICACIÓN DE LA VÍBORA En los vipéridos estos colmillos son largos y muy móviles; se retraen contra el techo de la boca cuando la víbora se encuentra en reposo y se colocan en posición erecta al preparar la mordida. En los elápidos los colmillos son más pequeños y PUNTO CLAVE están relativamente fijos en posición erecta. Casi 20% VENENOS Y MANIFESTACIONES de las mordeduras por víbora y un elevado porcentaje CLÍNICAS de otros tipos de mordedura (hasta 75% para las Serpiente de serpientes marinas) son mordeduras "secas", es decir, Entre los componentes nocivos, las enzimas no se inyecta veneno. proteolíticas causan necrosis hística local, afectan la cascabel su veneno vía de la coagulación en diversas etapas y afectan la es Probablemente ocurra un envenenamiento citohemoneurotóxico. función de los órganos. Se encuentran hemorragias significativo en casi 50% de todas las mordeduras por que favorecen la fuga vascular y que causan serpiente venenosa. hemorragia local y sistémica. Los vipéridos se caracterizan por cabezas Las hialuronidasas favorecen la diseminación del ligeramente triangulares (una característica que veneno a través del tejido conjuntivo. Los factores comparten con muchas víboras inofensivas), pupilas depresores del miocardio reducen el gasto cardiaco y elípticas (que también se observan en algunas las bradicininas causan vasodilatación e hipotensión. víboras no venenosas como las boas y los pitones), colmillos maxilares grandes y, en los costados, por Las neurotoxinas actúan al nivel presináptico o hoyuelos sensibles al calor (órganos foveales) a cada postsináptico para antagonizar la transmisión en la lado de la cabeza que ayudan a localizar la presa y el unión neuromuscular, lo que causa parálisis muscular. dirigir la mordida. La mayor parte de estos venenos tiene efectos multisistémicos en las víctimas. La identificación de víboras venenosas por el patrón Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 1  MORDEDURAS Y PICADURAS EMERGENCIAS Los envenenamientos de la mayor parte de los limpiarse con jabón y agua corriente y cubrirse con vipéridos y de algunos elápidos con venenos un vendaje estéril. necrosantes causan dolor local progresivo, No se recomienda capturar y transportar viva o hinchazón, equimosis y (en el lapso de horas o días) muerta a la víbora agresora; es mejor tomar vesículas hemorrágicas o llenas de suero y ampollas. fotografías digitales de la víbora desde una distancia Los hallazgos sistémicos pueden ser segura porque puede ayudar en la identificación de la extremadamente variables e incluyen taquicardia o víbora y para la toma de decisiones terapéuticas. bradicardia, hipotensión, debilidad generalizada, La mayor parte de las medidas de primeros auxilios cambios en el gusto, parestesias bucales, recomendadas en el pasado eran de poco beneficio y fasciculaciones musculares, edema pulmonar, falla algunas en realidad empeoran los resultados. Debe renal y hemorragia espontánea (en cualquier sitio evitarse la realización de incisiones o de succión en el PUNTO CLAVE anatómico). sitio de la mordedura, ya que estas medidas son Los envenenamientos por elápidos neurotóxicos ineficaces y exacerban el daño hístico local. como víboras del género Bungarus, muchos elápidos De la misma forma, carecen de eficacia y son australianos (p. ej., víboras del género Acanthophis o potencialmente nocivos tratamientos como la Serpientes coralinas Notechis), algunas cobras (del género Naja) y aplicación de cataplasmas, hielo y choques provoca inhibición algunos vipéridos ( como las víboras indias de Russell competitiva de AChR eléctricos. [ Daboia russelii]) causan disfunción neurológica. Las manifestaciones tempranas pueden consistir en Las técnicas o dispositivos utilizados en un esfuerzo náusea, vómito, cefalea, parestesias y alteración del para limitar la diseminación del veneno (p. ej., estado mental. vendajes por torniquetes con el fin de obstruir el flujo linfático) son ineficaces y pueden ocasionar mayor Las víctimas pueden desarrollar anomalías de los daño hístico local al restringir la diseminación de un pares craneales (p. ej., ptosis, dificultad para la veneno potencialmente necrosante. deglución) seguidas por debilidad motora periférica. El uso del torniquete puede ocasionar pérdida de la Varios envenenamientos pueden producir parálisis función y amputación incluso en ausencia de muscular, lo que incluye músculos de la respiración, envenenamiento. Los venenos de elápidos, que son lo que lleva a la muerte por insuficiencia respiratoria y principalmente neurotóxicos y no tienen efectos broncoaspiración. significativos en los tejidos locales, pueden El envenenamiento por serpientes marinas ocasiona permanecer localizados mediante inmovilización y dolor local (variable), mialgias generalizadas, trismo, presión locales, una técnica en la cual la totalidad de rabdomiólisis y parálisis flácida progresiva; estas la extremidad es rodeada de inmediato con una PUNTO CLAVE manifestaciones pueden retrasarse durante varias venda (p. ej., una venda elástica) y después se horas. inmoviliza. Para que esta técnica sea eficaz, la presión del Araña viuda posee TRATAMIENTO vendaje debe ser precisa ( 40 a 70 mm Hg cuando se neurotoxina aplica en la extremidad superior y de 55 a 70 mm Hg (latrotoxina). SITIO DE LA LESIÓN en las extremidades inferiores) y la víctima debe ser transportada, porque la marcha genera actividad de El aspecto más importante de la atención bomba muscular que (sin importar el sitio afectado) prehospitalaria en una persona que sufrió mordedura producirá dispersión del veneno hacia la circulación por una víbora venenosa es el transporte rápido a una sistémica. institución médica equipada para proporcionar tratamiento de sostén ( control de la vía respiratoria, TRATAMIENTO HOSPITALARIO respiración, circulación) y que cuente con el antiveneno. El tratamiento intrahospitalario inicial debe enfocarse en la vía respiratoria, respiración y circulación de la Debe retirarse cualquier pieza de joyería o ropa víctima. ajustada cercana a la mordedura para evitar la constricción por la inflamación anticipada del tejido Los pacientes con mordeduras en la cara o cuello a blando. Sin demorar el traslado, la herida debe veces ameritan intubación endotraqueal temprana Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 2  MORDEDURAS Y PICADURAS EMERGENCIAS para prevenir la oclusión de la vía respiratoria por la inflamación rápida de los tejidos blandos. En el hospital, la víctima debe someterse a vigilancia estrecha (signos vitales, ritmo cardiaco, saturación de oxígeno, diuresis). Deben colocarse dos catéteres intravenosos de grueso calibre en extremidades no afectadas. Por la posibilidad de coagulopatía, se reducen al mínimo los intentos de punción venosa y se evita el empleo de los sitios no susceptibles de compresión (p. ej., acceso a través de la vena subclavia). Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 3 MORDEDURAS Y PICADURAS EMERGENCIAS Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 4  MORDEDURAS Y PICADURAS EMERGENCIAS La hipotensión temprana se debe a la acumulación para diagnosticar con fiabilidad coagulopatía. Se colocan unos cuantos mililitros de sangre de sangre en los lechos vasculares pulmonares y fresca en un contenedor de cristal simple, limpio (p. ej., un tubo de ensayo) y se mantiene en esplácnicos. Más tarde, la hemorragia sistémica, observación por 20 min. El tubo se inclina a 45 º para determinar si se ha formado el coágulo. Si hemólisis y la pérdida de volumen intravascular en los esto no ocurre, se establece el diagnóstico de coagulopatía. tejidos blandos puede desempeñar una función Pueden ser útiles los estudios de gases en sangre arterial, electrocardiografía y radiografía de importante. Debe iniciarse la administración de tórax en casos de envenenamiento grave o cuando existen enfermedades simultáneas solución salina isotónica (20 a 40 mL/kg por vía IV) si significativas. Cualquier punción arterial en caso de coagulopatía requiere gran cuidado y debe existe evidencia de inestabilidad hemodinámica y realizarse en sitios anatómicos susceptibles de aplicación de presión directa. puede administrarse albúmina al 5% (10 a 20 mL/kg por vía IV) si hay una respuesta inadecuada a la Después del tratamiento con antiveneno, deben verificarse los estudios de laboratorio cada 6 h administración de solución salina. Sólo después de la hasta que se logre la estabilidad clínica. Si los exámenes iniciales de laboratorio son normales, administración intensiva de soluciones parenterales y debe repetirse la biometría hemática completa y estudios de coagulación cada hora hasta que de la administración del antiveneno debe iniciarse el sea evidente que no ha ocurrido envenenamiento sistémico. La base del tratamiento en casos uso de vasopresores (p. ej., dopamina). de mordedura por víbora venenosa que causan envenenamiento significativo consiste en la administración rápida del antiveneno específico. Puede ser de utilidad la vigilancia hemodinámica con penetración corporal (colocación de catéter venoso Los antivenenos se producen al inyectar veneno a animales (por lo general caballos u ovejas) central o catéter arterial para medición continua de la con víboras de importancia médica. Una vez que los animales de ganado han desarrollado presión) aunque lograr los accesos centrales puede anticuerpos contra los venenos, se obtiene el suero y se aíslan los anticuerpos para la ser riesgoso si ocurre coagulopatía. preparación de antiveneno. Las medidas aplicadas en el campo (como vendajes) El objetivo de la administración del antiveneno es permitir que los anticuerpos ( o fragmentos de se retiran una vez que se ha obtenido el acceso IV, anticuerpo) se unan a los componentes circulantes del veneno antes de que se fije en los tejidos reconociendo que la liberación de tales ligaduras efectores y causen efectos nocivos. puede ocasionar hipotensión, arritmias, cuando la Los antiveneno pueden ser monoespecíficos (dirigido contra una especie en particular de la sangre acidótica estancada que podría contener víbora) o poliespecíficos (que incluyen varias especies de importancia médica en la región) pero veneno, se libera hacia la circulación sistémica. rara vez ofrecen protección cruzada contra especies de víboras que no se utilizaron en su Para valorar de manera objetiva la progresión del producción, a menos que se sepa que tienen venenos homólogos. Así, la selección de envenenamiento local, debe marcarse el nivel de antiveneno debe ser específica para la víbora causal; si el antiveneno elegido no contiene los hinchazón en la extremidad lesionada a intervalos de anticuerpos contra los componentes del veneno de la víbora, no proporcionará beneficios y 15 min hasta que se estabilice la hinchazón. Durante puede ocasionar complicaciones innecesarias (véase más adelante). este periodo de observación, la extremidad debe Para víctimas de mordeduras por vipéridos o elápidos citotóxicos, las indicaciones para colocarse casi al nivel del corazón. administración de antiveneno incluyen manifestaciones locales progresivas significativas (p. ej., Las víctimas de envenenamiento neurotóxico deben hinchazón de tejidos blandos que atraviesa una articulación y afecta más de la mitad de la vigilarse cuidadosamente en busca de datos de extremidad mordida o que se extiende con rapidez; formación de vesículas o equimosis disfunción de los pares craneales (p. ej., ptosis) que extensas; dolor intenso) y datos de envenenamiento sistémico (síntomas o signos generales, puede preceder al inicio de dificultades para la anomalías de laboratorio). deglución o insuficiencia respiratoria que sean La administración de antiveneno después de una mordedura por elápidos neurotóxicos está indicación para protección definitiva de las vías indicada con el primer signo de neurotoxicidad (p. ej., disfunción de pares craneales, neuropatía respiratorias con intubación endotraqueal y periférica). ventilación mecánica. El antiveneno debe administrarse sólo por vía IV y debe aplicarse con lentitud, con el médico Debe obtenerse sangre para realizar valoración por preparado al lado de la cama para intervenir de inmediato al primer signo de reacción adversa laboratorio tan pronto como sea posible. Estudios aguda. importantes incluyen biometría hemática completa para determinar el grado de hemorragia o hemólisis e En ausencia de efectos secundarios, puede incrementarse gradualmente la velocidad de identificar trombocitopenia; se realizan estudios de administración, hasta que se administre la totalidad de la dosis ( en un periodo de casi 1 h). función hepática y renal; estudios de coagulación para diagnosticar coagulopatía por consumo; creatina Para mordeduras por vipéridos, la administración de antiveneno debe continuarse hasta que la cinasa si se sospecha rabdomiólisis y pruebas de víctima muestre una mejoría definitiva (p. ej., estabilización de los signos vitales, disminución del orina para búsqueda de sangre o mioglo bina. dolor, restablecimiento de la coagulación). En regiones en vías de desarrollo, puede utilizarse la La neurotoxicidad por mordeduras por elápidos puede ser más difícil de corregir con el prueba de coagulación de sangre entera en 20 min antiveneno. Una vez que se establece la neurotoxicidad y es necesaria la intubación Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 5  MORDEDURAS Y PICADURAS EMERGENCIAS endotraqueal, es poco probable que sean resuelvan los síntomas, seguida de reducción gradual beneficiosas dosis adicionales de antiveneno. En de la dosis a lo largo de 1 o 2 semanas. tales casos, la víctima debe mantenerse con Si parece ser evidente la necesidad de respirador mecánico, lo que puede requerir días o semanas. hemoderivados (p. ej., recuento plaquetario PREGUNTA excesivamente bajo en un paciente con hemorragia), Las reacciones adversas a la administración de estos productos deben administrarse sólo después 1. La especie de víboras antiveneno incluyen reacciones de hipersensibilidad de la administración adecuada del antiveneno para venenosas se caracteriza inmediata (anafilaxis) y reacciones de evitar alimentar una coagulopatía de consumo. por cabezas: hipersensibilidad de tipo tardío ( enfermedad del La rabdomiólisis y hemólisis deben tratarse en forma a Redondeadas suero). Las manifestaciones clínicas de habitual. Las víctimas que desarrollan insuficiencia hipersensibilidad inmediata varían desde taquicardia, renal aguda deben ser valoradas por un nefrólogo y temblores, vómito y urticaria, edema laríngeo, enviarse a hemodiálisis o diálisis peritoneal, según b Ligeramente broncoespasmo e hipotensión. redondeada sea necesario. c Ligeramente Las pruebas cutáneas en busca de posible La hinchazón intramuscular de la extremidad hipersensibilidad, aunque son recomendadas por triangular afectada puede acompañarse de dolor intenso, algunos fabricantes de antiveneno, no son sensibles y disminución de la fuerza, alteración de la sensibilidad, d Todos específicas y deben omitirse. cianosis y ausencia de pulsos, signos que sugieren En todo el mundo, la calidad de los antivenenos es síndrome compartimenta. e Romboidea muy variable. Las tasas de reacción anafiláctica no Si existe preocupación sobre que el edema alérgica aguda ante algunos de estos productos son subaponeurótico puede impedir la perfusión de los >50%. Hay cierta evidencia que apoya la tejidos, deben medirse las presiones administración rutinaria previa de una dosis baja de intracompartimentales con una técnica de invasión epinefrina SC (0.25 mg de solución acuosa 1:1 000) mínima (p. ej., catéter dirigido o un dispositivo de para prevenir las reacciones anafilácticas agudas con lectura digital). Si la presión intracompartimental es la infusión del antiveneno; aunque se practica mucho, alta (>30 a 40 mm Hg), la extremidad debe el uso profiláctico de antihistamínicos y mantenerse elevada mientras se administra el glucocorticoides no aporta beneficios comprobados. antiveneno. Puede administrarse una dosis de manitol Siempre deben tenerse listos epinefrina y equipo para IV (1 g/kg) en un esfuerzo por reducir el edema PREGUNTA controlar la vía respiratoria. Si el paciente desarrolla muscular si el paciente se encuentra estable desde el una reacción anafiláctica al antiveneno, la infusión punto de vista hemodinámico. 2. Los venenos tienen debe pausarse para tratar de inmediato la reacción componentes nocivos cuál de Si la presión intracompartimental permanece elevada con epinefrina IM (0.01 mg/kg hasta 0.5 mg), un ellos produce necrosis hística, 1 h después de dicho tratamiento, se solicita antihistamínico IV (p. ej., difenhidramina, 1 mg/kg afectan la vía de coagulación: valoración quirúrgica para posible fasciotomía. hasta 50 mg) y un glucocorticoide (p. ej., hidrocortisona, 2 mg/kg hasta 100 mg). Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (p. ej., a Neurotóxicas edrofonio y neostigmina) pueden favorecer la mejoría En casos raros de hipotensión refractaria puede b Polipéptidos neurológica en pacientes mordidos por víboras con iniciarse una infusión IV concomitante de epinefrina, neurotoxina postsináptica. la cual se ajusta según el efecto clínico, mientras se c Glucoproteínas administra el antiveneno. Se realiza vigilancia estricta El cuidado de la herida por mordedura incluye durante el tratamiento, de preferencia en la unidad de limpieza simple con jabón y agua; aplicación de d Enzimas proteolíticas cuidados intensivos. apósitos secos y estériles y ferulación de la extremidad afectada con acojinamiento interdigital. e Ninguno La enfermedad del suero típicamente se desarrolla 1 a 2 semanas después de la administración del Una vez iniciado el tratamiento con antiveneno, debe antiveneno y puede manifestarse como fiebre, elevarse la extremidad por arriba del nivel del escalofríos, urticaria, mialgias, artralgias, corazón para reducir la hinchazón. linfadenopatía y disfunción renal o neurológica. La vacunación antitetánica debe actualizarse según El tratamiento de la enfermedad del suero consiste en sea apropiado. la administración de glucocorticoides sistémicos (p. También puede considerarse la administración de ej., prednisona oral, 1-2 mg/kg por día) hasta que se antibióticos si el tratamiento de primeros auxilios Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 6  MORDEDURAS Y PICADURAS EMERGENCIAS incluyó conductas inapropiadas como la realización de incisiones o succión con la boca en el sitio de mordedura. El control del dolor puede lograrse con paracetamol o analgésicos narcóticos. Debe evitarse la administración de salicilatos y fármacos antiinflamatorios no esteroideos por sus efectos en la coagulación sanguínea. PREGUNTA 3. Uno d estos componentes ayuda a la diseminación del veneno: a Enimas proteiliticas b Neurotoxinas c Inciso a y b d Hialuronidasa e Proteoglucanos Cualquier paciente con signos de envenenamiento debe vigilarse en el hospital al menos por 24 h. En el PREGUNTA subcontinente norteamericano, un paciente con mordedura aparentemente "seca" por vipéridos debe vigilarse por al menos 8 h antes del alta. 4. En caso de vendaje en el miembro inferior la presión El inicio de los síntomas sistémicos por lo general se retrasa por varias horas después de las mordeduras por que se utiliza para que sea varios elápidos (lo que incluye víboras de coral, víboras del género Micrurus), en caso de algunos vipéridos que eficaz debe ser: no pertenecen al subcontinente norteamericano (p. ej., Hypnale hypnale) y serpientes marinas. Los pacientes mordidos por estas serpientes se vigilan en el hospital por al menos 24 h. a 50 a 60 mmHg b 55 a 75 mmHg MORBILIDAD Y MORTALIDAD c 55 a 70 mmHg Las tasas de mortalidad general para víctimas de mordeduras por serpientes venenosas son bajas en regiones con acceso rápido a la atención médica y con antivenenos apropiados. Por ejemplo, en Estados Unidos la tasa de d 100 mmHg mortalidad es < 1%. e Ninguno Las serpientes que causan un gran número de defunciones en otros países incluyen cobras (Naja spp.), víbora gariba (Echis sp.), serpiente Russell (D. russelii), grandes serpientes africanas (Bitis spp.), víboras de foseta (Bothrops spp.) y cascabel tropical (C. durissus). NOTA Banco de preguntas justificadas de la bibliografía: www.ceamedicina.org Aplicaciones CEAM Simulador: www.simulador-ceam.org Patrón de respuesta en el CURSO – VIP. Flashcards: www.flashcards-ceam.org Retroalimentación: con quizizz Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 7  www.ceamedicina.org