Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú (PDF)

Modelo de Abordaje de promoción de la salud en el Perú D O C U M E N T O T É C N I C O DIRECCIÓN GENERAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD MINISTERIO DE SALUD PERÚ 2006 2 Catalogación hecha por el Centro de Documentación OPS/OMS en el Perú...

Modelo de Abordaje de promoción de la salud en el Perú D O C U M E N T O T É C N I C O DIRECCIÓN GENERAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD MINISTERIO DE SALUD PERÚ 2006 2 Catalogación hecha por el Centro de Documentación OPS/OMS en el Perú Modelo de abordaje de la promoción de la salud en el Perú: documento técnico / Ministerio de Salud. Dirección General de Promoción de Salud. -- Lima: Ministerio de Salud, 2006. 231p ; ilus. PROMOCIÓN DE LA SALUD / ESTILOS DE VIDA / EDUCACIÓN ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL / SANEAMIENTO D LA VIVIENDA / EJERCICIO / SALUD SEXUAL Y REPODUCTIVA / SALUD MNTAL / EDUCACIÓN EN SALUD / PERÚ Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2006-8802 ISBN: 9972-2782-9-8 © Ministerio de Salud Dirección General de Promoción de la Salud Producción gráfica duArtes 247 2788 MINISTERIO DE SALUD Av. Salaverry cuadra 8 s/n - Jesús María http://www.minsa.gob.pe Primera Edición Tiraje: 500 ejemplares Lima - Perú MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ  3 MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ 4 MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ  5 Señora PILAR ELENA MAZZETTI SOLER Ministra de Salud Señor JOSÉ CARLOS DEL CARMEN SARA Vice Ministro de Salud Señor RICARDO BUSTAMANTE QUIROZ Director General de Promoción de la Salud MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ 6 MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ  7 ELABORADO POR Ricardo Bustamante Quiroz Director General de Promoción de la Salud Maria del Carmen Calle Dávila Asesora de la Dirección General de Promoción de la Salud Mercedes Arévalo Guzmán Directora Ejecutiva de Educación para la Salud Richar Ruiz Moreno Director Ejecutivo de Participación Comunitaria en Salud Miriam Salazar Robles Directora Ejecutiva de Promoción de Vida Sana Nélida Doris Cáceres Ramírez Directora Sectorial Dirección de Educación para la Salud Nancy Gamboa Kan Directora Sectorial Dirección de Promoción de Vida Sana Nancy Fuk Reynoso Asesora Externa. CONSULTORES : Elizabeth Aliaga Juán Seclén EQUIPO TÉCNICO DEL MINISTERIO DE SALUD QUE PARTICIPÓ EN LA ELABORACIÓN: Milagritos Araujo Zapata Elvia Campos Zavala Raúl Choque Larrauri Maria Elena Flores Ramirez Cesár Fallaque Solis Victor Raúl García Torres Karina Gil Loayza Lucía Solis Alcedo Lilian Uchima Heshiki Diseño y diagramación: Bessy Ormeño Coral AGRADECIMIENTO POR SU PARTICIPCIÓN EN LA VALIDACIÓN DEL DOCUMENTO: Ariela Luna - PAR SALUD Leo Nederveen - AMARES MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ 8 MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ  9 ÍNDICE GENERAL PRESENTACIÓN 11 INTRODUCCIÓN 13 I. FINALIDAD 15 II. OBJETIVOS 15 2.1. Objetivo General 15 2.2. Objetivos Específicos 15 III. BASE LEGAL 15 IV. ÁMBITO DE APLICACIÓN 16 V. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ 17 5.1 Antecedentes 17 5.1.1 Antecedentes Internacionales 17 5.1.2 Antecedentes Nacionales 19 5.2 Marco Conceptual de Promoción de la Salud 23 5.3 Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud 28 5.3.1 Población Sujeto de Intervención 29 5.3.1.1 La Persona en sus diferentes Etapas de Vida 29 5.3.1.2 La Familia 29 5.3.1.3 La Comunidad 31 5.3.2 Escenarios 31 5.3.2.1 La Vivienda 32 5.3.2.2 La Institución Educativa 32 5.3.2.3 El Municipio 32 5.3.2.4 El Centro Laboral 33 5.3.3 Ejes Temáticos priorizados 33 5.3.3.1 Alimentación y Nutrición Saludable 34 5.3.3.2 Higiene y Ambiente 34 5.3.3.3 Actividad Física 36 5.3.3.4 Salud Sexual y Reproductiva 37 5.3.3.5 Habilidades para la Vida 37 MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ 10 5.3.3.6 Seguridad Vial y Cultura de Tránsito 38 5.3.3.7 Promoción de la Salud Mental, Buen Trato y Cultura de Paz 39 5.3.4 Enfoques Transversales 40 5.3.4.1 Equidad y Derechos en Salud 40 5.3.4.2 Equidad de Género 41 5.3.4.3 Interculturalidad 41 5.3.5 Estrategias de Promoción de la Salud 42 5.3.5.1 Abogacía y Políticas Públicas 42 5.3.5.2 Comunicación y Educación para la Salud 43 5.3.5.3 Participación Comunitaria y Empoderamiento Social 43 5.3.5.4 Intersectorialidad 44 5.4 Programas de Intervención en Promoción de la Salud 44 5.4.1 Programa de Familias y Viviendas Saludables 44 5.4.2. Programa de Promoción de la Salud en las Instituciones Educativas 45 5.4.3. Programa de Municipios y Comunidades Saludables 45 5.4.4. Programa de Promoción de la Salud en Centros Laborales 46 BIBLIOGRAFÍA 47 EJES TEMÁTICOS ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN SALUDABLE 51 HIGIENE Y AMBIENTE SALUDABLE 87 ACTIVIDAD FÍSICA 117 SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 151 HABILIDADES PARA LA VIDA 189 PROMOCIÓN DE LA SALUD MENTAL, BUEN TRATO Y CULTURA DE PAZ 211 MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ  PRESENTACIÓN 11 PRESENTACIÓN L a promoción de la salud y la prevención de la enfermedad como primer lineamiento de Política del Sector Salud 2002-2012 ha permitido que el Minis- terio de Salud , a través de la Dirección General de Promoción de la Salud condu- cir y generar políticas públicas saludables, sistematizar y elaborar documentos técnicos y normativos que permita que la persona, familia y comunidad adquie- ran las habilidades para mantener y mejorar su salud. Es así que la Dirección General de Promoción de la Salud teniendo en cuenta los compromisos internacionales, el Acuerdo Nacional y los Lineamientos de Política Sectorial, en el marco del proceso de la descentralización, se construye un Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú. La construcción de este modelo recoge las experiencias internacionales y naciona- les considerando que la promoción de la salud constituye un proceso político social en el cual la salud es un derecho humano de las personas, que para el ejercicio pleno, se requiere de una participación activa de la comunidad y la res- ponsabilidad compartida entre la ciudadanía y el Estado para alcanzar una me- jor calidad de vida, El Modelo de Abordaje de Promoción de la salud en el Perú es un referente teórico, técnico y metodológico que orientará los procesos para la implementación de las acciones de promoción de la salud en el país, que se operativiza mediante los Programas de Promoción de la Salud, en las Instituciones Educativas, en el de Familias y Viviendas Saludable, el de Municipios y Comunidades Saludables y el de Centros Laborales Saludables. En tal perspectiva, este Documento Técnico, que comprende el Modelo de Abor- daje de Promoción de la Salud, las Acciones a desarrollar en los Ejes Temáticos, es una decisión del Ministerio de Salud, reflejadas en los lineamientos de política de promoción de la salud, principalmente al desarrollo de alianzas intra e intersectorial, al mejoramiento de las condiciones del medio ambiente, a través de la participa- ción de la comunidad, la reorientación de los servicios de salud y de la reorientación de la inversión hacia la promoción de la salud, con el fin de generar políticas públicas saludables para un país saludable. DIRECCIÓN GENERAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ 12 MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ  INTRODUCCIÓN 13 INTRODUCCIÓN L a Promoción de la Salud, cuyo objetivo es proporcionar a los pueblos los me dios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la mis- ma, se constituye en una prioridad para el sector, por su importancia en el desa- rrollo social y en el mejoramiento de la calidad de vida de la población, busca promover la salud de los peruanos como un derecho inalienable de la persona humana y la necesidad de crear una cultura de la salud, que involucra a indivi- duos, familias, comunidades y sociedad en su conjunto, en un proceso orientado a modificar las condicionantes o determinantes de la salud. El Ministerio de Salud a través de la Dirección General de Promoción de la Salud desarrolla el Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud el mismo que contiene las bases teórico referenciales en promoción de salud para orientar los esfuerzos a nivel de los establecimientos de salud y la sociedad civil en la implementación de iniciativas que contribuyan con crear una cultura de salud y mejorar la calidad de vida en las poblaciones. El modelo considera los enfoques de equidad y derechos en salud, equidad de género e interculturalidad así como las estrategias de abogacía y políticas públicas, comunicación y educación para la salud y participación comunita- ria, y empoderamiento social dirigidos a la población sujeta de intervención que es la receptora específica de acciones que promueven salud, deseando alcanzar cambios en los comportamientos y un impacto positivo en las condi- ciones de vida. Buscando mejorar la calidad de vida de las poblaciones y siendo necesario com- plementar acciones dirigidas a la persona en sus diferentes etapas de vida, el modelo plantea abordar a la población en los escenarios donde la gente vive, juega, trabaja, estudia, y se interrelaciona como son: la vivienda, la escuela, mu- nicipios, centros laborales y la comunidad en general. Las acciones a implementar en estos escenarios son abordados a través de ejes temáticos priorizados: alimentación y nutrición, higiene y ambiente, actividad físi- ca, habilidades para la vida, salud mental buen trato y cultura de paz, salud sexual y reproductiva, y seguridad vial y cultura de tránsito. La manera de operativizar este modelo es a través de Programas en promoción de la salud que son el conjunto de acciones integrales y sostenibles a nivel de los escenarios considerando además la población sujeta de intervención para alcan- zar resultados que favorezcan condiciones de vida saludables en la población y su entorno. Los Programas que ha considerado la Dirección General de Promoción de la Salud son: Programa de Familia y Vivienda Saludables, Programa de Promo- ción de la Salud en las Instituciones Educativas, Programa de Municipios y Comu- nidades Saludables y Programa de Promoción de la Salud en Centros Laborales Saludables. El presente documento se constituye en una herramienta para la gestión en pro- moción de la salud permitiendo ser un referente técnico y operativo, facilitando la implementación de las acciones a nivel nacional, regional y local. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ 14 Este documento se desarrolla en cinco apartados. El primero se refiere a la finali- dad del documento. El segundo presenta los objetivos tanto generales como espcíficos que se espera cumplir. El tercero señala el marco legal que sustenta el documento técnico. En el cuarto se indica cual es el ámbito de aplicación y el quinto, describe los antecedentes nacionales e internacionales, el marco conceptual de promoción de la salud, El Modelo de Abordaje que contempla la población sujeto de interven- ción, los escenarios donde se desarrolla la Pomoción de la Salud, los ejes temáti- cos que son los contenidos para generar comportamientos saludables, los enfo- ques y estrategias a utilizar en las intervenciones, finalmente los programas don- de se operativizan las acciones de Promoción de la Salud. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ  DOCUMENTO TÉCNICO 15 MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ I. FINALIDAD El presente documento tiene por finalidad desarrollar los marcos conceptuales y técnicos que orienten la gestión e implementación de las acciones de la Promoción de la Salud a nivel nacional, regional y local. II. OBJETIVO 2.1 OBJETIVO GENERAL Desarrollar un marco conceptual, técnico y metodológico que oriente las acciones de promoción de la salud en el nivel nacional, regional y local. 2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS l Desarrollar el modelo de abordaje, considerando los elementos conceptuales, técnicos y metodológicos de los enfoques, estrategias, en las diferentes dimensiones de la población y escenarios, que permitan la intervención en promoción de la salud. l Desarrollar los contenidos de los ejes temáticos, incorporando las orientaciones para las ac- ciones de promoción de la salud, según etapas de vida y programas de promoción de la salud. III. BASE LEGAL 1. Ley N° 26842 - Ley General de Salud. 2. Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud. 3. Ley N° 27813 - Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado en Salud 4. Decreto Supremo N° 013-2002-SA, que aprobó el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud. 5. Decreto Supremo Nº 064-2004-PCM, que aprobó el Plan Nacional para la Superación de la Pobreza 2004 - 2006. 6. Decreto Supremo Nº 066-2004-PCM, que aprobó la Estrategia Nacional de Seguridad Alimentaria. 7. Decreto Supremo Nº 009-2006-SA, que aprobó el Reglamento de Alimentación Infantil. 8. Decreto Supremo N° 023-2005-SA, que aprobó el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ 16 9. Resolución Suprema N° 014-2002-SA, que aprobó los Lineamientos de Política Sectorial para el período 2002 - 2012 y Principios Fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial del Quin- quenio Agosto 2001 - Julio 2006. 10. Resolución Ministerial N° 729-2003-SA/DM, que aprobó el documento “La Salud Integral: Compromiso de Todos - El Modelo de Atención Integral de Salud”. 11. Resolución Ministerial Nº 126-2004/MINSA, que aprobó la Norma Técnica Nº 006-MINSA/ INS-V.01:”Lineamientos de Nutrición Materna”. 12. Resolución Ministerial Nº 610-2004/MINSA, que aprobó la Norma Técnica Nº 010-MINSA/ INS-V.01: “Lineamientos de Nutrición Infantil”. 13. Resolución Ministerial Nº 771-2004-MINSA, que aprobó las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio de Salud. 14. Resolución Ministerial Nº 039-2005/MINSA, que aprobó la creación de la Unidad Técnica Funcional de Derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad en Salud. 15. Resolución Ministerial Nº 111-2005/MINSA, que aprobó los “Lineamientos de Política de Pro- moción de la Salud”. 16. Resolución Ministerial Nº 217-2005/MINSA, que aprobó la Directiva N° 056-MINSA/DGPS- V.01:” Implementación del Programa de Promoción de la Salud en las Instituciones Educativas en el año 2005”. 17. Resolución Ministerial Nº 277-2005/MINSA, que aprobó el Programa de Promoción de la Salud en las Instituciones Educativas. 18. Resolución Ministerial Nº 457-2005/MINSA, que aprobó el Programa de Municipios y Comu- nidades Saludables. 19. Resolución Ministerial Nº 402-2006/MINSA, que aprobó el Documento Técnico “Programa de Familias y Viviendas Saludables”. IV. ÁMBITO DE APLICACIÓN El Modelo de Abordaje es un documento técnico referencial para desarrollar las acciones de promoción de la salud a nivel nacional, regional y local. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ  V. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN 17 DE LA SALUD EN EL PERÚ 5.1 ANTECEDENTES 5.1.1 Antecedentes Internacionales El término Promoción de la Salud fue planteado por vez primera en 1945, cuando Henry E. Sigerest definió las cuatro tareas esenciales de la medicina: promoción de la salud, prevención de la enfermedad, el resta- blecimiento de los enfermos y la rehabilitación. En 1974, la promoción de la salud se presenta como un área de trabajo organizada a través de un documento del Ministro de Salud de Canadá, denominado «Una Nueva Perspectiva de la Salud de los Canadienses», conocido como el Informe Lalonde.1 El Informe Lalonde considera a la promoción de la salud como una estrategia gubernamental, dirigida a la resolución de los problemas de salud y proponía acciones que tenían que ver con cambios del estilo de vida o comportamientos, como el consumo de tabaco, alcohol, dieta, com- portamiento sexual. La propuesta incluía el fortalecimiento de la acción comunitaria con la finalidad de actuar sobre distintos escenarios en los que las personas viven cotidianamente. (Gomez Zamudio, 1998). En 1978, se suscribe la Declaración de Alma-Ata, en la que se expresa la necesidad de un compromiso nacional e internacional por la atención primaria en salud. En la declaración se enfatiza que la salud de las personas es un derecho humano universal y fundamental, y no un privilegio de pocos. (OPS/OMS, 1994). En 1986 tuvo lugar la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud,2 en el marco de dicha conferencia, se elaboró la Carta de Ottawa en la que se hacen importantes aportes para el concepto de promoción de la salud. Específicamente, se señala que factores de la organización social, en general, y de la estructura económica en particular son las causas de la enfermedad y que las acciones para promover la salud, además de la modificación de comportamientos individuales, van dirigidas a la modificación del ambiente físico y social que a su vez se encuentra inserto y determinado por un contexto político, cultural y económico. Los aportes sustanciales de la Carta de Ottawa son: 1) énfasis en la perspectiva sociopolítica de la salud. Se concibe a la salud no sólo como ausencia de enfermedad sino que ésta es el resultado del desarrollo humano, social, económico y político; 2) sintetiza los enfoques orientados a individuos como a las colectivi- dades y los enfoques de promoción de la salud basados en determinantes específicos de la enfermedad con determinantes generales; 3) redimensiona la participación social como eje central de la promoción de la salud; 4) redefine el enfoque tradicional de la educación en salud, eminentemente pasivo, hacia un enfoque que promueve la participación reflexiva activa y crítica y el desarrollo de capacidades y habilidades en el control de los individuos sobre su salud y sus determinantes; y 5) orienta las actividades de los servicios más allá de la atención curativa hacia una atención que contemple la promoción de la salud, no sólo como responsabilidad del sector sino también, de individuos, comunidades y otros sectores. (OPS/OMS, 1992). En la Segunda Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, realizada en Adelaide (1988), se exploró con mayor profundidad cómo las políticas públicas saludables de todos los sectores inciden en los factores determinantes de la salud, y cómo se constituyen en un vehículo esencial para las acciones que reducen las inequidades sociales y económicas. En la Tercera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, realizada en Sundsvall (1991), se enfatizó el compromiso por desarrollar ambientes que apoyen la salud. (Restrepo, 2001). 1 El Informe Lalonde fue publicado por el Gobierno de Canadá y sustentado por Marc Lalonde, ex–Ministro de Salud y Bienestar Nacional de Canadá. 2 Realizada en Ottawa, Canadá, y organizada por la Organización Mundial de la Salud, la Asociación Canadiense de Salud Pública y el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ 18 En 1997 tuvo lugar la Cuarta Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, en Jakarta. Esta Conferencia, planteó la necesidad de avanzar en la lucha contra la pobreza y otros determinantes de la salud en países en desarrollo. Asimismo, enfatizó respecto a la movilización de sectores privados y la conformación de alianzas estratégicas. La Quinta Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, realizada en México, en el año 2000; hizo hincapié en los acuerdos tomados en Yakarta, teniendo como meta, hacer un examen del aporte realizado por las estrategias de promoción para mejorar la salud y la calidad de vida de las perso- nas que viven en circunstancias adversas. En el marco de la Sexta Conferencia Mundial de Promoción de la Salud, patrocinada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Ministerio de Salud Pública de Tailandia (Agosto 2005), se ha adoptado la Carta de Bangkok para la Promoción de la Salud. En ella se establecen los principales retos, medidas y compromisos necesarios para abordar los determinantes de la salud en un mundo globalizado involucrando a numerosos agentes e interesados directos que son fundamentales para alcanzar la salud para todos. La Carta de Bangkok brinda una nueva orientación para la promoción de la salud impulsando políticas coherentes, inversiones y alianzas entre los gobiernos, las organizaciones internacionales, la sociedad civil y el sector privado a fin de asumir cuatro compromisos fundamentales: 1) que la promoción de la salud constituya una pieza clave de la agenda de desarrollo mundial; 2) que sea una responsabilidad básica de todos los gobiernos; 3) que forme parte de las buenas prácticas institucionales, y 4) que sea un foco de iniciativas de la comunidad y de la sociedad civil. (Bangkok, 2005). Un hito importante para el avance de la promoción de la salud a nivel mundial se suscita en septiembre del año 2000; fecha en que representantes de 189 países, entre ellos 147 Jefes de Estado, se dieron cita en Nueva York en la Cumbre del Milenio para adoptar la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas3, donde se enunciaban los principios y valores que debían regir las relaciones internacionales en el siglo XXI. Es así como, los dirigentes de los distintos países asumieron compromisos en siete esferas claves: la paz, la seguridad y el desarme; el desarrollo y la erradicación de la pobreza; la protección del entorno común; los derechos humanos, la democracia y el buen gobierno; la protección de las personas vulnerables; la aten- ción a las necesidades especiales de África; y el fortalecimiento de las Naciones Unidas. En la guía general para la aplicación de la Declaración del Milenio, elaborada después de la Cumbre, se establecían las metas y objetivos que deben alcanzarse para el año 2015 en cada una de las siete áreas. Los objetivos del área de desarrollo y erradicación de la pobreza, que se ha dado en denominar Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) sitúan a la salud en el corazón del desarrollo y representan una serie de compromisos contraídos por gobiernos del mundo entero para contribuir a reducir la pobreza y el hambre y dar respuesta a múltiples problemas de salud. Como podemos observar los objetivos que a continuación se detallan están directamente relacionados con la salud de la población: l Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre. l Objetivo 2: Lograr la educación primaria universal. l Objetivo 3: Promover la igualdad de género y la autonomía de la mujer. l Objetivo 4: Reducir la mortalidad en la infancia. l Objetivo 5: Mejorar la salud materna. l Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades. l Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente. l Objetivo 8: Fomentar una asociación mundial para el desarrollo. 3 Declaración del Milenio. Nueva York, NY, Naciones Unidas, 2000 (resolución 55/2 de la Asamblea General de las Naciones Unidas). MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ Estos Objetivos de Desarrollo del Milenio representan una importante oportunidad para plantear interven- 19 ciones que favorezcan la obtención de mejores resultados sanitarios, principalmente, entre las poblaciones pobres. 5.1.2 Antecedentes Nacionales Desde el surgimiento de la estrategia de Atención Primaria de Salud se han desarrollado diversos concep- tos, enfoques, y estrategias que han tratado de impulsar a las comunidades y a sus integrantes, organiza- ciones sociales e instituciones locales, a participar en el conocimiento de sus problemas de salud, guiándo- las e impulsándolas para desarrollar conciencia, compromiso y adquirir niveles de responsabilidades para proteger su salud y prevenir enfermedades. Esto ha demandado desarrollar estudios sobre la dinámica social del desarrollo local, sobre el comportamiento de las personas, hábitos y costumbres, así como el manejo de metodologías y tecnologías de educación, comunicación y de participación comunitaria entre otras. El objetivo fundamental en estos esfuerzos ha sido tratar que la población adquiera responsabilidad sobre su propia salud y participe en las actividades comunitarias dirigidas a ese fin. En el Perú, es a partir de la década de los 70 - 80 que el Ministerio de Salud incorpora en sus diferentes programas de salud contenidos de orden social con la finalidad de impulsar el desarrollo comunitario. Como resultado de la Conferencia de Alma Ata (1978) recobra importancia la participación de la comu- nidad en los programas de salud aunque aún bajo la asistencia técnica del sector salud en las decisiones de la comunidad, lo cual no contribuía necesariamente a impulsar procesos de empoderamiento social y comunitario. En la década del ‘90 se impulsa la estrategia del Desarrollo de los Sistemas Locales de Salud, (SILOS), dándole particular importancia a las acciones orientadas a facilitar la participación de la población en los procesos de toma de decisiones en el campo de la salud. Es así como, frente al brote del cólera (1991), quedó demostrado la efectividad de la relación Estado y Sociedad Civil que establecieron puntos de en- cuentro y articulación, que favorecieron grandemente la organización del ámbito local en la gestión y la acción intersectorial, creándose diversos comités distritales de lucha contra el cólera; esta experiencia contribuyó a romper barreras entre las organizaciones populares, las ONGs y las entidades del Estado como los Ministerios de Salud y Educación. Posteriormente la estrategia SILOS, se convierte en estrategia de Zonas de Desarrollo Integral de Salud (ZONADIS), intentando crearse una por cada región de salud. Se continuó trabajando con los distritos sanitarios, los que alcanzaron mayor desarrollo en Lima Metropo- litana aunque también tuvieron éxito en algunas provincias. En el año 1994 se crea el programa gubernamental denominado Comités Locales de Administración compartida (CLAS), el cual continúa hasta la fecha con diversos niveles de éxito en el ámbito nacional. Este modelo de cogestión propuesto desde los CLAS, se sustenta en el fortalecimiento de la participación de la comunidad en los procesos de la planificación, ejecución y evaluación de las acciones de salud, en forma conjunta, con los trabajadores de salud, compartiendo responsabilidades en la gestión y administración. A partir del año 1992 el desarrollo de proyectos de inversión (Proyecto 2000, Proyecto Salud y Nutrición Básica, Programa de Fortalecimiento de los Servicios de Salud, entre otros) crean también un espacio importante para el desarrollo y fortalecimiento de acciones de comunicación en salud, pues incluyen com- ponentes de información, educación y comunicación en temas de salud priorizados. Del mismo modo, desde 1996, se viene implementando en el Perú la iniciativa de Municipios y Comunida- des Saludables para un desarrollo sostenible, promovida por el Ministerio de Salud. Esta iniciativa cuenta con el apoyo de agencias de cooperación como OPS-OMS, UNICEF, UNFPA, UNESCO, ODA, USAID y Proyecto AMARES. En septiembre del año 2000, se instaló la Comisión Multisectorial de Escuelas Promotoras de la Salud integrada por el Ministerio de Salud, el Ministerio de Educación, así como por diversas instituciones públi- cas y privadas comprometidas con la temática. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ 20 En agosto del 2002, el Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación, suscribieron el Convenio Marco de Cooperación Técnica, mediante el cual ambas instituciones expresan su voluntad y acuerdo de contribuir al mejoramiento de la calidad de vida del educando en su entorno familiar y comunitario, mediante la promo- ción de la salud y el óptimo desarrollo de sus capacidades físicas, intelectuales, sociales y emocionales, ampliando la cobertura de atención en educación y salud en zonas rurales dispersas y urbano marginales de alta vulnerabilidad, fomentando el uso del espacio escolar como lugar estratégico para promover una cultura de salud. El avance más importante en los temas de salud y desarrollo lo constituye la inclusión como primer Lineamientos de Política Sectorial para el Período 2002-2012: “La Promoción de la Salud y la Prevención de la Enfermedad”, considerando la importancia de promover la salud de los peruanos como un derecho inalienable de la persona humana y la necesidad de crear una Cultura de la Salud, constituyéndose en una prioridad para el Sector por su importancia en el desarrollo social y en el mejoramiento de los niveles de vida.4 Asimismo, el Ministerio de Salud ha señalado, como uno de sus lineamientos fundamentales para el perio- do 2002-2012, la implementación de un Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) basado en los principios de universalidad en el acceso, la equidad, la integralidad de la atención, la continuidad de los servicios, la calidad de la atención, la eficiencia, el respeto a los derechos de las personas, la promoción de la ciudadanía y la satisfacción de los usuarios. Este modelo supone, en términos generales, “priorizar y consolidar las acciones de atención integral con énfasis en la promoción y prevención, cuidando la salud, disminuyendo los riesgos y daños de las personas en especial de los niños, mujeres, adultos mayores y discapacitados”.5 A través de la Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud, aprobada por el Congreso de la República el 17 de enero de 2002, se crea la Dirección General de Promoción de la Salud, incorporando así esta línea estratégica y prioritaria a la estructura funcional del Ministerio (Cap.X, Art. 27º). Entre las funciones que le han sido asignadas se encuentran la formulación de políticas y planes de promoción de la salud concerta- da con los niveles regionales, así como, el diseño de estrategias de implementación de servicios y gestión sanitaria que incorporen el enfoque de promoción de la salud orientadas a la generación de comporta- mientos y entornos saludables. El 15 de febrero del año 2005, mediante RM N° 111-2005/MINSA, fueron aprobados los “Lineamientos de Política de Promoción de la Salud”, que se constituyen en un importante documento normativo que facilita- rá el desarrollo de las acciones de promoción de la salud en el país y el cumplimiento de los objetivos funcionales asignados a la Dirección General de Promoción de la Salud. 6 A través de sus Lineamientos de Políticas, la Dirección General de Promoción de la Salud apuesta a largo plazo a la construcción colectiva de una cultura de salud, orientada al desarrollo de prácticas de autocuidado que se organizan en comportamientos y/o estilos de vida saludables, basadas en intervenciones desarro- lladas en los distintos escenarios que promueven la salud; contribuyendo a mejorar la calidad de vida de las personas. Esta visión de promoción de la salud, requiere establecer nuevas herramientas e instrumentos de segui- miento sobre factores y procesos que promuevan la salud, trascendiendo aquellos relacionados con la salud/enfermedad; contemplados en los lineamientos que se mencionan a continuación y que se articulan, a su vez, con los lineamientos estratégicos de la Dirección General de Promoción de la Salud: 4 Ministerio de Salud. Lineamientos de Política Sectorial para el período 2002-2012. Lima, 2002. 5 Ministerio de Salud. Lineamientos de Política Sectorial para el Periodo 2002 - 2012. Lima, 2002. 6 Ministerio de Salud. Lineamientos de Política de Promoción de la Salud. 2005. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ  Lineamientos de Política de Promoción de la Salud 21 de la Dirección General de Promoción de la Salud N° Lineamientos de Política de DGPS Acciones Estratégicas de la DGPS 7 1 Desarrollar alianzas intra e Promover que la salud es una responsabilidad compartida intersectoriales para la promoción entre el sistema de salud, la población, sus organizaciones de la salud. y las diferentes instancias del Estado. Desarrollar mecanismos de coordinación con los munici- pios, las escuelas y otras instituciones en el ámbito local para favorecer el desarrollo de entornos y estilos de vida saludables. Incorporar la Promoción de la Salud en la agenda pública, en las políticas y planes de desarrollo local. Crear condiciones para promover la salud mental de las poblaciones enfatizando en acciones orientadas a la detec- ción temprana y el fortalecimiento de factores resilientes a nivel individual y colectivo. Promover las oportunidades y el acceso del individuo, la fa- milia y la comunidad en procesos de toma de decisiones. Desarrollar condiciones que favorezcan la articulación con los procesos de descentralización y fortalecimiento de ca- pacidades en el ámbito municipal y comunitario. 2 Mejorar las condiciones Propiciar el compromiso de autoridades políticas, institucio- del medio ambiente. nes públicas y privadas y de la sociedad civil para mejorar las condiciones del medio ambiente de la comunidad. Fortalecer el rol formador y socializador de la familia para el desarrollo de una conciencia de defensa del medio am- biente y de los recursos naturales. 3 Promover la participación comunitaria Reconocer y revalorar el rol de los promotores de salud y conducente al ejercicio de la ciudadanía agentes comunitarios como actores clave para la promo- ción de la salud. Incorporar el tema de promoción de la salud en la agenda de las Redes Sociales existentes. Reconocer y revalorar la importancia de la participación activa de las organizaciones sociales en la promoción de la salud y el desarrollo local. Promover el ejercicio de derechos, roles democráticos y corresponsabilidad social con equidad de género para el desarrollo de una cultura ciudadana en salud. Potenciar y fortalecer a los gobiernos locales como instan- cia responsable de crear los ámbitos y condiciones para el pleno ejercicio de la participación ciudadana. 7 Documento de Trabajo: Plan Estratégico de la DGPS, 2003. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ 22 N° Lineamientos de Política de DGPS Acciones Estratégicas de la DGPS 4 Reorientar los servicios de salud con Implementar nuevas formas de organización de servicios enfoque de promoción de la salud. que incorporen el enfoque de promoción de la salud en los ámbitos intra y extramural. Desarrollar competencias entre el personal de los servicios para que brinde atención con enfoque de promoción de la salud. Desarrollar políticas de formación de recursos humanos con enfoque de promoción de la salud. Fortalecer el trabajo de los promotores de salud/agentes comunitarios de salud, generando mecanismos de partici- pación activa en las estrategias de salud locales. Fortalecer la participación comunitaria en la gestión sani- taria y los planes de salud locales. Fortalecer las relaciones entre los servicios de salud y to- dos los actores sociales relevantes al nivel local. Promover el ejercicio de corresponsabilidad social en el desarrollo de la comunidad. Generar evidencias de la efectividad de las intervenciones en promoción de la salud que aporten información rele- vante para el diseño de políticas saludables. Los servicios de salud deberán desarrollar estrategias que contribuyan a garantizar el derecho a la vida y la salud a lo largo del ciclo vital. 5 Reorientación de la inversión hacia la Los ámbitos locales deberán desarrollar estrategias de abo- promoción de la salud y el desarrollo gacía para involucrar a otros actores sociales en el com- local promiso de reasignar recursos para incrementar niveles de bienestar y calidad de vida. Dentro del sector salud los diversos niveles operativos de- berán asignar en forma creciente mayores recursos eco- nómicos para el desarrollo de actividades vinculadas a la promoción de la salud. Promover el uso racional de los recursos para fortalecer la reorientación de los mismos en la satisfacción de las nece- sidades de salud de la población. Promover la relación con la cooperación técnica y financie- ra nacional e internacional. Es preciso señalar que el Ministerio de Salud - MINSA, inició la planificación del proceso de descentraliza- ción del sector en abril del 2004. Como parte de una decisión de política institucional este proceso ha tenido dos características, además de las establecidas por las leyes vigentes que rigen el proceso: ser planificado y consensuado. En una primera etapa se incidió en el trabajo con los gobiernos regionales del interior del país. Con éstos se consensuó, entre otros, las funciones regionales en salud, de las cuales 37 han sido incluidas en el Plan de Transferencias de Competencias Sectoriales a los Gobiernos Regionales y MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ Locales del año 2005, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 052-2005-PCM. En una segunda etapa se 23 realizó un plan de mediano plazo correspondiente al período 2006-2010, documento presentado al Con- sejo Nacional de Descentralización - CND; en donde se explicitan las funciones a transferir. Una de las funciones claves a transferir en el año 2006 es la correspondiente a “Promover y ejecutar en forma priori- taria las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad” en los niveles regionales. El proceso anterior muestra la plena concordancia entre los lineamientos de políticas de promoción de la salud y las políticas de Estado generadas a partir del Acuerdo Nacional, en lo referente a la política de descentraliza- ción y fortalecimiento de los gobiernos regionales y ámbitos locales en el marco de la lucha contra la pobreza. 5.2 MARCO CONCEPTUAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD El concepto de promoción de la salud pone en consideración el entendimiento del concepto mismo de salud, que pasamos a revisar brevemente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como “el estado de bienestar físico, mental y social del individuo”, es decir, como el equilibrio entre estos tres componentes y no sólo la mera ausencia de enferme- dad. Por tanto, la salud está directamente vinculada con el logro del bienestar, entendiéndose éste como la posibili- dad de crecer y desarrollarse a través del acceso a una adecuada alimentación, educación, trabajo, recreación, deporte y cultura, así como contar con las condiciones necesarias de atención en caso de enfermedad. En los últimos tiempos se viene trabajando con un concepto que considera a la salud como una parte de la vida diaria, una dimensión esencial de la calidad de vida. Antonosvky (1987) afirma que la salud es creada y vivida por la gente, en los lugares donde desarrolla su vida diaria; donde aprende, trabaja, juega y ama. Aún más añadiremos que, la salud hay que entenderla como una realidad social compleja y como un proceso social-político, y no circunscrita solo a una atención médica reparativa. (Aliaga, 2003). Esta consideración es clave y relevante tomarla en cuenta para iniciar el abordaje de lo que significa la promoción de la salud. La Dirección General de Promoción de la Salud del Ministerio de Salud del Perú conceptúa la promoción de salud como: “Un proceso que busca desarrollar habilidades personales y generar los mecanismos administrativos, organizativos y políticos que faciliten a las personas y grupos tener mayor control sobre su salud y mejorarla. Busca lograr un estado de bienestar físico, mental y social, en el que los individuos y/o grupos puedan tener la posibilidad de identificar y lograr aspiraciones, satisfacer necesidades y poder cambiar o hacer frente a su entorno”. (Lineamientos de Política de Promoción de Salud). La promoción de la salud se constituye como un proceso político y social global que abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino tam- bién las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual. La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud (OMS, 1998). Por tanto, las estrategias de promoción de la salud, están diseñadas para llegar a toda la población y para influir sobre un rango amplio de los determinantes de la salud (Canadá Health y OPS/OMS, 2000). Invertir en un enfoque de salud de la población ofrece beneficios en tres áreas principales: mayor prospe- ridad, ya que una población sana contribuye a una economía dinámica; menores gastos en salud y proble- mas sociales; además de un clima general de estabilidad social y bienestar. Es importante diferenciar la promoción de la salud con la prevención de la enfermedad. La prevención en salud pública disminuye la incidencia o la prevalencia de una enfermedad. Por ende, sus objetivos están MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ 24 relacionados con los problemas de salud y son esencialmente correctivos. La prevención alude a la reduc- ción de los factores de riesgo o protección contra los agentes agresivos. Es una estrategia de carácter reactiva y defensiva. (Gómez Zamudio, 1998). Sin embargo, a pesar de las diferencias, el enfoque de prevención primaria presenta similitudes con el enfoque promocional, a nivel de las estrategias y el papel que asigna a sus actores. Dentro de las similitu- des evidenciadas se observa que ambos enfoques hacen uso de la educación sanitaria y comunicación social, como estrategias primordiales. Igualmente, ambos enfoques utilizan la intersectorialidad y compar- ten la responsabilidad y los roles entre la comunidad y los interventores. Estas similitudes hablan por tanto de la necesidad de concebir a la prevención y a la promoción de la salud como procesos complementarios más que opuestos. Asimismo, es necesario distinguir a la promoción de la salud del marketing ó mercadotecnia social. Esta última es una estrategia para el cambio de conducta; promueve tanto ideas como prácticas sociales. La mercadotecnia social se construye en torno al conocimiento obtenido de las prácticas comerciales: el esta- blecimiento de objetivos mensurables, la indagación de necesidades humanas, el señalamiento de produc- tos para grupos especializados de consumidores, la tecnología de presentar los productos de manera que se adapten a las necesidades humanas y una comunicación efectiva sobre sus beneficios. (Kotler, 1993). La piedra angular de la promoción de la salud es el compromiso de lograr una situación de equidad mediante enfoques que capaciten a las comunidades y los individuos de todas las edades para tomar decisiones saludables. La promoción de la salud consiste también en asegurar que las políticas públicas favorezcan esa adopción de decisiones saludables y en procurar influir en los numerosos determinantes, complejos y sinérgicos, de la salud que operan fuera del sector sanitario a nivel individual, doméstico, comunitario, nacional y mundial. (OMS, 2000). La promoción de la salud se sustenta en los modelos ecológico y ambiental. Estos modelos se basan en los principios de la multicausalidad de los determinantes de la salud y la enfermedad y sobre las interacciones de los factores. Las intervenciones que se plantean en un modelo ecológico buscarán simultáneamente alcan- zar al individuo (en sus hábitos de vida), a su medio de vida o entorno (casa, trabajo, amigos), las condiciones de vida más amplias (estructuras socioeconómicas, valores sociales, culturales, políticos y públicos). Las intervenciones que se planeen en un enfoque ambiental tendrán en cuenta los ambientes bio-sico- comportamentales (la biología, la psicología y el comportamiento) y además, los ambientes físico sociales (geográficos, socio-culturales, arquitectónicos y tecnológicos). Asimismo es importante considerar la influencia de las determinantes de la salud que se detalla a continuación: Determinantes de la Salud La promoción de la salud hace énfasis en el control de los determinantes de la salud. Los “determinantes de la salud” es el nombre colectivo asignado a los factores y a las condiciones que influyen en la salud de las poblaciones. Marc Lalonde introduce el tema de los determinantes de la salud, remarcando cuatro determinantes bási- cos para entender los procesos de promoción de la salud: 1) Estilo de vida: Los factores determinantes de la salud relacionados con el estilo de vida poseen múltiples dimensiones y están ligados a varios problemas importantes para la salud (estilos de vida ligados al consumo de alcohol, a desórdenes en la alimentación). Los problemas de salud vinculados a determinantes de un estilo de vida pueden ser específicos de una fase de la vida, por ejemplo, la niñez o la vejez, pero pueden también estar muy vinculados a aspectos cultura- les. 2) Biología humana: Está referido a la herencia genética que no suele ser modificable con la tecnología médica. 3) Sistema sanitario. 4) Medio ambiente: Cualquier contaminación producida en el aire, agua, suelo, que afecta la salud de los individuos. Se puede hablar de contaminación biológica, física, química o la contaminación socio-cultural y psicosocial (violencia, stress). MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ El Comité Consultivo Federal, Provincial y Territorial sobre la salud de la población canadiense (2002) 25 señala que los factores determinantes de la salud pueden agruparse en cinco categorías, señaladas a continuación: 1. Ambiente socio-económico.- El ingreso, el empleo, la posición social, las redes de apoyo social, la educación y los factores sociales en el lugar de trabajo. 2. Entorno físico.- Los factores físicos tanto en el lugar de trabajo al igual que otros aspectos del entorno natural y físico construido por el ser humano. 3. Hábitos personales de salud.- Comportamientos que mejoran o crean riesgos para la salud. 4. Capacidad individual y aptitudes de adaptación.- Características psicológicas de la persona tales como competencia personal, aptitudes de adaptación y sentido de control y dominio; al igual que características genéticas y biológicas. 5. Servicios de salud.- Servicios para promover, mantener y restablecer la salud. En Diciembre de 2002 se realizó, en Toronto, Canadá, la conferencia “Social Determinants of Health Across the Lifespan”.8 Los objetivos de dicha conferencia fueron: a) Hacer el balance sobre el estado de los deter- minantes sociales claves de la salud de los canadienses, b) Explorar el posible efecto de éstas condiciones sobre la salud de los canadienses, y c) Identificar direcciones políticas que podrían influenciar la calidad de esos determinantes y así, mejorar la salud de los canadienses. La conferencia se dio en un momento en qué las políticas canadienses en materia social y de salud se están reorientando para reflejar los cambios profundos en los sectores políticos, sociales y económicos del país. En esta conferencia se han delimitado los siguientes determinantes de salud que Canadá se compromete a revisar y a poner énfasis en lo sucesivo para mejorar aún más los niveles de salud de la población. Dentro de los enumerados se encuentran: desarrollo de la infancia, la educación pública, el empleo y las condicio- nes laborales de ciertos grupos, la seguridad alimentaria, los servicios de salud, la vivienda, el ingreso y su distribución social, la exclusión social, las medidas de asistencia social, el desempleo y la seguridad laboral. En el Perú, en el marco del II Encuentro Nacional de Promoción de la Salud 9 se realizó un taller para analizar y priorizar los determinantes de salud en el país, en base a la situación social y de salud de la población peruana. Estos han sido priorizados como sigue: ingreso y pobreza, educación, cultura, alimentación y nutrición, entornos. A continuación presentamos una aproximación de la influencia de condiciones socio-culturales, económi- cas y comportamentales en la salud de la población peruana. En este acápite no pretendemos hacer un diagnóstico exhaustivo de todas las variables, sólo nos detendremos a identificar algunos ejemplos de cómo el nivel de ingresos, el nivel educativo y el género, tienen una influencia en la salud de la población. 1) Nivel de ingresos Existen investigaciones que demuestran las conexiones entre los ingresos y el estado de salud. Un estudio realizado en Canadá concluyó que los hombres en el grupo de ingresos del 20% superior viven en prome- dio seis años más que los hombres en el 20% inferior, y que pudiera esperar catorce años más de vida libre sin restricciones en sus actividades. (Wilkins, Russell and Adams, Owen). Las personas que tienen mayores ingresos viven más tiempo y gozan de una mejor salud que las personas de bajos ingresos. Esta relación persiste, independientemente del sexo, la cultura o la raza, aunque las causas de la enfermedad y la muerte puedan variar. Parece ser que el ingreso económico y la posición social son los factores determinantes más importantes de la salud (Canadá Health, 2000). 8 Conferencia patrocinada por la Universidad de York en Toronto, Canadá del 29 de noviembre al primero de diciembre de 2002, en donde se reunieron más de 400 representantes comunitarios, investigadores en materia de salud, y expertos en materia de política social y de salud. 9 Desarrollado en Diciembre 2005, en Lima-Perú. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ 26 En el Perú una persona con mayores ingresos económicos tiene 4,8 veces más probabilidades de ser atendido en un consultorio que una persona pobre. Mientras en el quintil más pobre 36% de personas no pudieron acceder a un servicio de salud por falta de dinero, en el quintil de la población con mayores ingresos económicos este porcentaje cae a solo 6%. (Lenz R. y Alvarado B., 2005) (INEI-ENAHO 2003). Las enfermedades más recurrentes durante el año 2000 en el primer quintil (más pobre) son las infecciones respiratorias y otras relacionadas (24,39%), así como las infecciones intestinales y parasitosis (23,50%). Estas últimas vinculadas a la no disponibilidad de servicios de saneamiento y educación. (MINSA 2004). Mientras que en el nivel urbano nacional el 81.1% cuenta con acceso a la red pública de agua potable, en el área rural es de sólo el 33.2% (se considera el porcentaje de familias que cuentan con conexión a la red pública dentro o fuera de la vivienda). Las regiones con menor acceso a la red pública son Puno (2,8%) y Pasco (31,4%). (ENAHO 2003). M. Valdivia sostiene que las diferencias en ingresos explican aproximadamente 40% de las diferencias en el nivel nutricional de los niños de los quintiles más pobres y más ricos. Pero al desagregarlo por ámbito, la contribución de esta variable supera el 60% en áreas rurales. (Valdivia, 2002). En 2002 DEVIDA realizó la Encuesta Nacional de Prevención y Consumo de Drogas que arroja datos importantes respecto a condiciones determinantes del consumo de drogas. Uno de los hallazgos de esta encuesta radica en el hecho de que las personas que provienen de familias con mayor cantidad de posesio- nes (el nivel de indicador de nivel socioeconómico seleccionado en la encuesta de DEVIDA) inician el consu- mo de alcohol y tabaco más temprano que aquellos con menores recursos. (DEVIDA, 2003). Asimismo, las personas cuyas familias tienen más posesiones inician consumo de marihuana más pronto en compara- ción con las familias de menores ingresos. 2) Nivel de Educación Los niveles de analfabetismo que, por lo general, están relacionados con los niveles de instrucción, son variables predictivas importantes del empleo, la participación activa en la comunidad, y el estado de salud así como del éxito de un país.10 En el Perú la falta de acceso a la educación de las mujeres, especialmente de las zonas más pobres, origina que muchas de ellas no asistan a la escuela. A nivel nacional la tasa de analfabetismo es de 10,7. No obstante, al desagregar estos datos por sexo, se observa que mientras los varones tienen una tasa de analfabetismo de 5,3, las mujeres alcanzan una tasa de 15,8. Con respecto a Lima se observa una tasa de analfabetismo de 5,9; en Huancavelica la tasa de analfabetismo femenina es de 44,2. Es decir, en Huancavelica de cada 100 mujeres casi la mitad es analfabeta. Los lugares donde se presentan las tasas más altas de analfabetismo como Apurímac, Huánuco y Puno son las zonas donde existe más pobreza en el país; es uno de los factores subyacentes de la fecundidad precoz en el Perú. Las adolescentes con bajo nivel educativo están en mayor riesgo de convertirse en madres precoces, que aquellas que cuentan con niveles educativos más altos. Sólo la educación superior, grado que no todas las mujeres alcanzan, protege en mayor medida contra la fecundidad precoz. Asimismo, el 6,6% de mujeres con educación superior tuvo un hijo antes de los 20 años, a diferencia de aquellas con educación primaria o secundaria, 4 de cada 10 fueron madres antes de los 20 años. (INEI, 2002). La aplicación de la vacuna antitetánica durante el embarazo es una de las principales medidas de preser- vación de la salud del infante, evitando que contraiga tétanos neonatal por contaminación durante el parto. Entre las mujeres sin educación la cobertura es de 66%, en tanto que es mucho mayor para quienes alcanzaron educación secundaria 80%. (ENDES CONTINUA 2004). 10 The Minister of Public Works and Government Services-Canadá, 2000. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ El 71% de los partos fue asistido por profesionales de la salud. Las menores coberturas se encuentran entre 27 las mujeres que no tienen educación (23%), las de alta paridad (31%) y las que tienen residencia en el Área Rural (44%). El nivel de atención de los partos por profesionales de la salud en Lima Metropolitana (97%) contrasta con el bajo nivel en la Sierra y Selva (51% en ambos). (ENDES CONTINUA 2004). Atención prenatal y del parto por profesionales de salud, según área de residencia y nivel educativo Fuente: ENDES CONTINUA 2004. Podemos observar en el siguiente caso, cómo a medida que aumenta el nivel educativo se tiene una tasa global de fecundidad menor, no encontrándose brechas entre la tasa de fecundidad deseada con la real. Mientras que la mujer que tiene educación superior tiene una tasa de fecundidad deseada de 1.2, muy similar a la tasa global de fecundidad de 1.5; la mujer sin educación tiene una alta brecha entre lo deseado y lo real, reflejando una tasa de fecundidad deseada de 1.4 versus la tasa global de fecundidad de 4.3. Fecundidad deseada y observada EDUCACIÓN Tasa Fecundidad Tasa global deseada de fecundidad Sin Educación 1.4 4.3 Primaria 2.1 3.6 Secundaria 1.6 2.3 Superior 1.2 1.5 Fuente: ENDES CONTINUA, 2004. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ 28 3) Género El género como categoría de análisis, brinda marcos teóricos, que permiten explicar, analizar los procesos de construcción social, cultural en las relaciones entre hombres y mujeres en una sociedad y tiempo determinado. La utilización de este enfoque como herramienta analítica en salud permite conocer la rela- ción entre la biología y el medio social, identificando necesidades especiales de atención, percepciones de enfermedad, acceso y control de recursos básicos de protección de la salud. Las inequidades más grandes que afecta el desarrollo integral de las personas se dan en el Perú, en primer término entre departamentos y regiones, y en segundo término ocurren entre los sexos. La pobreza perpe- túa la mala salud, la desigualdad de género y el rápido crecimiento de la población. El índice del desarrollo humano relativo al género mide el grado de disparidad en el adelanto medio del desarrollo humano. Este índice considera la esperanza de vida al nacer, la tasa de alfabetización de la población de 15 y más años, el promedio de estudios alcanzados por la población de 25 y más años y el ingreso per cápita. Según los datos del índice de desarrollo humano relativo al género por departamentos con mayor y menor índice – 2001, el Perú tiene un índice de 0.620, lo cual lo ubica en el nivel mediano alto. Los máximos valores nacionales están en Lima (0.868) y Callao (0,845), los valores mas bajos están en Huancavelica (0,468) y Ayacucho (0,492) 11. Los diferentes datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística e Informática y la ENAHO IV Trimestre 1997 – 2002, nos permite tener un análisis de la situación social y de salud. Por ejemplo los datos referidos a la reducción del analfabetismo en el Perú, reportan que de 38.9% en 1961 a disminuido en 12.1%, pero al analizar estos datos por sexo, da cuenta que esta situación sigue afectando principalmente a las mujeres, que representan el 17.5% del total de personas analfabetas, mientras que sólo 6.1% de hombres son analfabetos (ENAHO 2001). Igualmente, es importante destacar que el 20.4% de los hogares peruanos tienen por jefa a una mujer, porcentaje que desciende levemente en el área rural a 17.1%, y asciende en el área urbana a 22.1%. En el Perú el 30.1% de los hogares son mono parentales (conducidos por la madre o por el padre) y el 63.1% de estos están liderados por mujeres (madres solteras abandonadas o divorciadas)12. Estos son algunos ejemplos que permiten identificar la necesidad de incorporar el enfoque de género en los procesos de la salud y enfermedad, y que a partir de ello se planteen propuestas de políticas, programas y proyectos orientados al mejoramiento de la salud de mujeres y hombres. 5.3 MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD La Dirección General de Promoción de la Salud, desarrolló un marco de referencia denominado “Modelo de Abordaje de la Promoción de la Salud”, (Cuadro Matriz Nº 09) aprobado con RM que contiene las bases teóricas y metodológicas, para orientar las intervenciones de promoción de la salud en el nivel nacional, regional y local, enmarcado en el cumplimiento de sus Lineamientos de Política. El modelo considera al desarrollo humano como fin último a alcanzar por la promoción de la salud y trata de recuperar la integridad del ser humano al momento de estructurar la respuesta social en salud, colocan- do a la persona y su familia como el centro de nuestra misión, respetando la realidad heterogénea del país. En concordancia con los lineamientos del sector, el modelo de abordaje de promoción de la salud tiene como referente inmediato al Modelo de Atención Integral en Salud, impulsado por el Ministerio de Salud. El documento, aprobado con RM Nº 729-2003 del 20 de junio del 2003, plantea que el nuevo Modelo de Atención Integral en Salud constituye el actual marco de referencia para la atención de salud en el país, 11 Elaborado sobre la base del Instituto Nacional de Estadística e Informática. ENAHO IV Trimestre 2001. 12 OPS/OMS, Base de datos de la Línea de Base diferencias e inequidades en la salud de las peruanos y peruanas, 2004 MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ basado en el desarrollo de acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, recuperación 29 y rehabilitación, orientados a obtener una persona, familia y comunidad saludable. En ese contexto, la promoción de la salud contribuye a lograr que las personas asuman comportamientos saludables para mantener y mejorar permanentemente su salud y contribuir a su desarrollo humano pleno, promover la construcción de una cultura de la salud y fortalecer el desarrollo local y regional. El Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud tiene como estrategia importante la participación ciuda- dana en los distintos escenarios, con énfasis en los niveles más locales, potenciando el proceso de descen- tralización. MATRIZ 01: MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD El Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud reconoce a las personas en su carácter multidimensional, como seres biopsicosociales, inmersos en un complejo sistema de relaciones políti- cas, sociales, culturales y eco-biológicas. Este abordaje tiene como punto de partida a la población, con y hacia la cual se dirigen las acciones de promoción de la salud, desarrollando habilidades perso- nales y redes sociales que le permitan generar cambios y tener un mayor control sobre los determinan- tes que influyen en su salud. 5.3.1 Población Sujeto de Intervención El modelo considera tres dimensiones en la población sujeto de intervención: 1) La Persona en sus diferen- tes etapas de vida, 2) La Familia, y 3) La Comunidad. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ 30 5.3.1.1 La Persona en sus diferentes Etapas de Vida Los esfuerzos en promoción de salud se dirigen a mejorar la salud, calidad de vida y el bienestar de la población durante todas las etapas de su vida. Durante toda su vida la persona presenta un conjunto de necesidades en salud que supera el tradi- cional enfoque biologista y que involucran aspectos psicológicos, sociales, culturales y de relación con el entorno y su medio ambiente. Por consiguiente, las intervenciones en la población tienen mayor efectividad cuando se hacen teniendo en cuenta cada una de las etapas de vida; asimismo, en ésta lógica se pueden identificar con mayor detalle las determinantes sociales que afectan la salud. Etapa de Vida Niño: mujeres y varones (de 0 a 9 años) La niñez, es considerada la base principal de las intervenciones en promoción de la salud; tienen el propósito de proteger los derechos y el potencial cognitivo, emocional, social y físico, de las niñas y niños, lo que asegurará mejores resultados en las intervenciones siguientes por etapa de vida. En ésta etapa de vida, el potencial de las intervenciones educativo comunicacionales es significativo. Etapa de Vida Adolescente: mujeres y varones (de 10 a 19 años) La adolescencia constituye uno de los periodos más intensos de cambios físicos, psicológicos y sociales de la vida de una persona. Entre los más importantes tenemos: la madurez del sistema reproductor, el desarrollo de la autonomía y la capacidad para el pensamiento abstracto. En esta etapa surgen nuevas relaciones y posibilidades de desarrollo, que dan origen a su vez a nuevos comportamientos. La influen- cia de los amigos y de los medios de comunicación adquiere importancia. Las decisiones que adopten y las relaciones que establezcan influirán su salud y su desarrollo físico-psico-social y les afectará durante toda su vida. Es una época en la que se requiere nuevas competencias y conocimientos. (OMS, 1999). Es importante que en esta etapa de vida las intervenciones tengan un componente para el desarrollo de habilidades individuales y la generación de oportunidades en el entorno. Etapa de Vida Adulto: mujeres y varones (de 20 a 59 años) Las intervenciones educativas en esta etapa de vida repercuten positivamente en los hábitos y com- portamientos familiares, toda vez que la intervención es directamente sobre los jefes de familia. Etapa de Vida Adulto Mayor: mujeres y varones (de 60 a más años) Las personas comprendidas en esta etapa de vida constituyen un grupo importante para intervencio- nes preventivas promocionales en hábitos saludables. Es primordial que todas las intervenciones diseñadas tengan como propósito mejorar la calidad de vida. 5.3.1.2 La Familia La familia es considerada la unidad social básica y el medio en el que se desarrollan las bases de la generación de saberes, conductas y hábitos alrededor de la salud. La familia tiene un papel central para la supervivencia infantil, el crecimiento y desarrollo durante la niñez y adolescencia, y la práctica de hábitos de vida saludables durante la juventud, la adultez y los adultos mayores. La familia es un espacio de socialización importante que influye en la adopción de hábitos, estilos y comportamientos relevantes a la salud y bienestar. Las personas ven a la familia como su entorno más próximo y donde construyen valores, modos de interpretación, percepciones, orientaciones, modos de conducta, protección ante los desafíos de la vida diaria y otros considerados de importan- cia en el proceso de salud y bienestar. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ  Las acciones de promoción enfatizan la función de la familia como fundamental en la generación de 31 autonomía, ciudadanía, respeto, comunicación, socialización, participación y empoderamiento so- cial, lo que a su vez incrementan la eficacia de sus intervenciones. 5.3.1.3 La Comunidad Los integrantes de una comunidad tienen aspectos comunes de relación, influencia y/o dependen- cia de índole social, cultural, económico, político y de desarrollo. La comunidad es un aliado funda- mental para el desarrollo de acciones de promoción de la salud y bienestar de las personas. La comunidad con su participación, reflexión, cooperación y movilización favorece y hace sostenible las intervenciones que contribuyen al desarrollo local y a alcanzar resultados intermedios y finales de salud. La gestión sanitaria, con base participativa y democrática contribuye a legitimar al Estado ante la comunidad y fortalece la construcción de una ciudadanía justa y democrática. Dentro de la comunidad, las redes sociales representan formas de organización social, y su presen- cia contribuye a la articulación de acciones integrales de promoción de salud. Las redes son consi- deradas como un conjunto de relaciones relativamente estables, de naturaleza no jerárquica e independiente, que vinculan a una variedad de actores que comparten intereses comunes y que intercambian recursos para perseguir estos intereses, aceptando a la cooperación como la mejor manera de alcanzar metas comunes. (Fleury, 2002). Las redes sociales operan dentro de las sociedades como nexos de interrelación entre las personas o grupos organizados, constituyendo esfuerzos organizados para aspirar a mejores condiciones de vida y de salud. Dentro de su territorio de actuación, las redes debidamente organizadas y compro- metidas facilitan movilizaciones sociales integrales que contribuyen a cambios positivos en la cali- dad de vida y desarrollo de la sociedad. Las estrategias y acciones en promoción de la salud, basa- das en la participación social e intersectorial, interactúan de manera continua con las redes sociales para promover la generación de políticas públicas saludables. 5.3.2 Escenarios Los escenarios constituyen espacios territoriales donde se produce la dinámica social, donde las personas desarrollan sus actividades diarias y se integran los procesos relacionados con las condiciones de vida y de salud. Los escenarios brindan la oportunidad de intervenciones de amplio alcance que pueden estar dirigidas a un cambio relacionado tanto de la conducta orientada a la salud, como del entorno, con la finalidad de alcanzar niveles adecuados de salud. El hecho de garantizar intervenciones considerando los escenarios en donde las personas se desenvuelven cotidianamente permite: l Centrar la atención en los lugares en los que se promueve y se desarrolla la salud (los lugares donde las personas viven, trabajan, aprenden, juegan y reciben atención sanitaria). l Establecer límites de actuación fácilmente reconocibles. l Facilitar la identificación de los socios potenciales. l Proporcionar la oportunidad de medir y observar el impacto de las intervenciones en favor de la salud. Los escenarios claves identificados por el Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud son: vivienda, municipio, instituciones educativas y centro laboral; constituyéndose cada uno de ellos en un ámbito de acción sobre públicos diversos. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ 32 5.3.2.1 La Vivienda La vivienda más allá del espacio físico, se constituye en parte del entorno de las personas, cuyas características influyen en el bienestar y la salud de las familias. La vivienda como espacio físico, comprende los materiales que la componen, la calidad de los mismos, sus condiciones de sanea- miento, su micro localización geográfica y social. Los principales efectos sanitarios adversos derivados de la mala vivienda son debidos a la falta de sistemas de saneamiento, humedad, moho, mala calidad del aire, contaminación acústica, deficien- cias de construcción que posibilitan los accidentes y los daños en caso de terremotos, materiales de construcción insalubres incluido el amianto y las pinturas a base de plomo. Por ejemplo, la falta de ventilación genera una contaminación del ambiente interno, produciendo alergias y enfermedades respiratorias; las personas que conviven con fumadores están expuestas a una contaminación dos a tres veces superior a las personas que viven con no fumadores; la exposi- ción total a la contaminación del ambiente interno varía en función del porcentaje de tiempo que se pasa en el exterior, de la capacidad de ciertos contaminantes para introducirse en el entorno interno, y de los niveles de contaminantes generados en el hogar por las cocinas, las pinturas, los muebles y los materiales de construcción. Las viviendas deben tener características en concordancia a los requisitos mínimos que garantice el pleno ejercicio del acto de morar, ampliando y mejorando la calidad del espacio y de la vida, propi- ciando la convivencia armónica y la dignidad humana. La vivienda es, en suma, el escenario donde se desarrollan los procesos culturales, económicos y sociales, donde las acciones de promoción de la salud cobran vigencia y relevancia. 5.3.2.2 La Institución Educativa Las instituciones educativas son escenarios privilegiados para la formación y difusión de una cultura de la salud en los alumnos y padres de familia, y desde allí hacia la familia y comunidad. Como institución representativa de la educación en su localidad, es responsable de la construcción de espacios de desarrollos saludables y sostenibles en el tiempo; por ello, la institución educativa es considerada un escenario estratégico para promover la construcción de una cultura de la salud, desde la comunidad educativa hacia la comunidad en general. Los programas de educación sanitaria impartidos en las escuelas a menudo se basan en una pers- pectiva demasiado tradicional, que proporciona a los estudiantes información sobre cuestiones sanitarias, pero que no utiliza procedimientos imaginativos e interactivos para enseñarles a tomar decisiones reflexionadas, saber hacer frente al stress, ser asertivos, vivir en sociedad e inculcarles aptitudes útiles para la vida. Estos escenarios deben reunir condiciones físicas, sanitarias, ambientales, emocionales y afectivas, para que las niñas y niños desarrollen sus aptitudes y actitudes adecuadamente. Por consiguiente, es importante que cuenten con aulas amplias, espacios físicos y mobiliarios adecuados, iluminación, baterías sanitarias acordes con la edad, espacios de recreación y seguridad; a eso debe sumarse la promoción de hábitos alimentarios saludables, de higiene y estilos de vida saludables con el afán principal de mejorar la calidad de vida de niñas y niños. 5.3.2.3 El Municipio El Municipio es la demarcación territorial adscrita a la municipalidad, en el que viven las personas y familias conformando comunidades, establecen redes sociales y relaciones entre sus miembros con igual o diversas problemáticas. Comprende además los espacios públicos, servicios públicos entre otros. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ  Sus características estructurales y dinámicas dependen de aspectos del orden social, económico, 33 cultural, educativo, de seguridad ciudadana y por supuesto de la salud de su población. El municipio es el nivel de gobierno más cercano a las necesidades de la población y a sus decisiones; y por lo tanto deberían expresar esta cercanía en la formulación e implementación de políticas saludables que faciliten el empoderamiento, promuevan el liderazgo y la participación ciudadana. En mérito a lo anterior, un municipio saludable es aquel en el que sus autoridades, instituciones, organizaciones públicas y sociedad civil, se esfuerzan por mejorar las condiciones de vida, vivienda, educación, alimentación, trabajo y cultura de la población, en relación armoniosa con su entorno, fortaleciendo lazos de solidaridad y equidad. Los Municipios Saludables contribuyen a crear condiciones favorables para desarrollar acciones de promoción de la salud a partir del compromiso de los alcaldes, autoridades regionales y de otros sectores públicos de la localidad con la finalidad de generar comunidades saludables mediante po- líticas públicas saludables e insertar la salud en las agendas públicas. 5.3.2.4 El Centro laboral La promoción de la salud en los lugares de trabajo tiene como objetivo el bienestar y mejoramiento de la salud de los trabajadores. El logro de éste objetivo redundará también en beneficios para la institución como un aumento de la productividad, de la reducción de los gastos en salud y del ausentismo y el mejoramiento de la imagen de la empresa. Los trabajadores pasan al menos una tercera parte de su vida en el trabajo, por consiguiente, se constituye en un escenario de importancia para su salud pública. La inversión en la mejora de las condiciones de trabajo puede generar una mejora de la salud de los trabajadores, y por lo tanto, en la productividad de las empresas. Asimismo, en la medida en que los centros laborales son uno de los pocos lugares en los que se puede llegar de forma sistemática a la población adulta en calidad de personas individuales, dichos escenarios se constituyen en un lugar muy importante para promo- ver eficazmente la salud entre los adultos de forma continua. 5.3.3 Ejes Temáticos priorizados A fin de dar respuestas a las principales necesidades de la población detectadas en las diversas etapas de desarrollo13, se han priorizado ejes temáticos que constituyen el contenido conceptual clave a ser aborda- dos en los diferentes escenarios. Sin embargo, la priorización de ejes temáticos deberá estar en concordancia con cada una de las necesidades sanitarias locales y regionales identificadas, en tanto el Perú es un país con diversidad geográfica, cultural, social y económica; y cada región enfrenta retos particulares para mejorar las condiciones de salud de su población. Los ejes temáticos se implementan a través de los cuatro programas de promoción de la salud, según población sujeto de intervención en sus diferentes etapas de vida. Para su operativización, los ejes temáticos requieren orientaciones y desarrollo de acciones; así como su posterior adaptación según las características propias de la región o localidad. Los ejes temáticos priorizados son: 13 Necesidades explicitadas en el Modelo de Atención Integral de Salud del Ministerio de Salud. En este se reconoce que el centro del Modelo de Atención son las personas; el objetivo de la atención es responder a las necesidades de salud de estas personas, su familia y comunidad. Las necesidades de salud son el conjunto de requerimientos, de carácter biológico, psicológico, social y ambiental que tienen las personas, familia y comunidad para mantener, recuperar y mejorar su salud, así como alcanzar una condición saludable deseable. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ 34 l Alimentación y Nutrición Saludable. l Higiene y Ambiente. l Actividad Física. l Salud Sexual y Reproductiva. l Habilidades para la Vida. l Seguridad Vial y Cultura de Tránsito. l Promoción de la Salud Mental, Buen Trato y Cultura de Paz. 5.3.3.1 Alimentación y Nutrición Saludable La desnutrición crónica es uno de los problemas nutricionales endémicos de nuestro país. En el año 1984 la tasa de desnutrición crónica fue de 37.8% (ENNSA, 1982), manteniéndose casi igual hasta el año 1992 con un 36.5% (ENDES, 1992), cifra que disminuyó hasta llegar a un 25.8% en el año 1996 (ENDES, 1996); sin embargo esta tasa se mantuvo hasta el año 2000 con un 25.4% (ENDES, 2000). Asimismo los datos del MONIN-CENAN en el año 2002 reporta un 25.6%, en el año 2003 un 27.0% y en el año 2004 un 26.7% de prevalencia de desnutrición crónica en el país. Si bien es cierto que, la desnutrición y anemia en niños menores de cinco años y mujeres gestantes y lactantes, sigue siendo un problema importante de salud pública en el país, sobre todo en las zonas rurales; también es cierto que, en las grandes ciudades vivimos una suerte de transición epidemiológica nutricional donde se estima que alrededor del 13% de la población adulta femenina tiene obesidad y alrededor de un 34% de mujeres en edad fértil están con sobrepeso (ENDES 2000). La seguridad alimentaria definida como “el acceso material y económico a alimentos suficientes, inocuos y nutritivos para todos los individuos de manera que puedan ser utilizados adecuadamente para satisfacer sus necesidades nutricionales y llevar una vida sana, sin correr riesgos indebidos de perder dicho acceso”, es reconocida como un derecho humano en diferentes instrumentos jurídicos internacionales y en especial en el “Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Cultura- les” (1966), del cual nuestro país es también signatario y por lo tanto tiene una relación vinculante para velar por su respeto, protección y cumplimiento. La Promoción de la Alimentación y Nutrición Saludable, debe buscar que los individuos como miem- bros de una familia, adopten prácticas alimentarias adecuadas que favorezcan su bienestar físico, mental y social para mejorar su calidad de vida y desarrollo humano; incidiendo en los componentes de la seguridad alimentaria, es decir la promoción al acceso, a la disponibilidad y a la utilización de los alimentos; a través de estrategias de abogacía y políticas públicas, de generación de espacios de concertación con los gobiernos locales, regionales y el estado; el establecimiento de alianzas estraté- gicas con la sociedad civil, el fomento de la participación comunitaria y la educación y comunicación para la salud. Por tanto, la promoción de la alimentación y nutrición saludable pretende actuar sobre los factores que intervienen en la seguridad alimentaria y también en el fomento de comportamientos y hábitos en alimentación y nutrición saludable que nos permitan llevar una vida sana y productiva. Promover alimentación y nutrición saludable significa desarrollar esfuerzos a nivel de todos los acto- res sociales involucrados para generar condiciones desde la disponibilidad, acceso y utilización (con- sumo) de los alimentos, que favorezcan una calidad de vida justa y digna, en el entendido de que el acceso a los alimentos es un derecho inherente de las personas. 5.3.3.2 Higiene y Ambiente En el Perú, la baja calidad del agua se relaciona a que la población se ve obligada al almacenamien- to, en recipientes no bien protegidos y que no reciben limpieza y desinfección periódicas, debido al servicio discontinuo o porque se provee de otras fuentes (manantial, río, camión cisterna, pilón). MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ  La cobertura de saneamiento, que implica la eliminación adecuada de excretas humanas de la po- 35 blación a nivel nacional es de 76% y para el ámbito rural es del 40%. La desigualdad de cobertura a nivel de las regiones va de un rango de 92,8% en Lima a 29,2% en Huancavelica. Una muestra de ello es la enfermedad diarreica aguda (EDA) que tuvo una prevalencia de 15% en niñas y niños menores de 5 años para el año 2000 y a nivel rural de 17.4%. Se ha demostrado con evidencias estadísticas por la OMS-OPS, UNICEF y estudios locales que el limitado acceso a agua potable y saneamiento y, las prácticas inadecuadas de higiene se asocian al 90% de casos de diarrea de niños menores de 5 años. El Estudio de Comportamientos sobre Lavado de Manos en el Perú, realizado en el año 2003, identificó que el 14% de las madres se lavan las manos con jabón antes de preparar y comer los alimentos y sólo el 6% lo hace después de utilizar el baño o letrina. Así mismo, el 5% de los niños mayores de 5 años se lava las manos antes de comer y el 11% lo hizo después de ir al baño o letrina. Las prácticas de higiene permiten a la población la minimización de exposición a factores de riesgo para su salud y bienestar. La adopción de comportamientos saludables relacionados a la higiene es útil para preservar y mejorar la calidad de vida. La relación de la higiene con problemas de salud (diarreas, helmintiasis, zoonosis, entre otras) es ancestral, siendo necesaria la búsqueda y adopción de conductas saludables (lavado de manos con agua y jabón en momentos esenciales, higiene, cuidado personal) a nivel individual y familiar. La realidad tan heterogénea del país, nos lleva a identificar y evaluar los factores determinantes que son prioritarios para mejorar las condiciones de salud de la población. Se identifican múltiples nive- les de causalidad y la necesidad de acciones multisectoriales e intrasectoriales a distintos nive- les, así como, la necesidad de acciones sinérgicas y complementariedad entre las instituciones públicas, privadas y comunitarias. Para determinar las intervenciones óptimas de promoción en higiene y ambiente saludable se requie- re identificar a nivel local la situación de las condiciones estructurales, subyacentes en forma inme- diata, a fin de formular las estrategias y acciones necesarias; facilitando el proceso de participación social, la visión compartida; la planificación, el monitoreo y evaluación participativa de las interven- ciones para mejorar el estado de salud de la población. En este tema, la promoción de la salud va mas allá de cambios de comportamientos, se orienta a mejorar la calidad de vida de las personas. Por tanto, es de vital importancia proveer acceso a cantidades suficientes de agua segura e instalaciones para la disposición sanitaria de excretas y promover prácticas seguras de higiene. En tal sentido el agua se convierte no solo en fuente de vida y desarrollo, sino también generan movilización social y participación comunitaria para la elabora- ción y financiamiento de proyectos de inversión que solucionen y promuevan la práctica saludable, y mejora del entorno. El abastecimiento de agua, el saneamiento y la higiene están presentes en las metas internacionales de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. El limitado acceso a servicios de saneamiento básico y las pobres prácticas de higiene son dos gran- des problemas a enfrentar. Los principales factores que causan esta situación incluyen la falta de prioridad e inversión de los gobiernos, la escasez de recursos económicos, la limitada acción comu- nitaria por esos aspectos, bajo nivel educacional, y el desconocimiento de las prácticas saludables y de higiene de parte de las madres, padres de familia y de sus hijos. La promoción de salud puede contribuir en dos grandes propósitos: fomentar la generación de políticas públicas saludables para mejorar el ambiente (agua potable y segura, saneamiento, dispo- sición sanitaria de excretas, eliminación de residuos sólidos, descontaminación del agua, suelo y aire) y promover la adopción de prácticas efectivas de higiene, que promuevan el auto cuidado de la salud. Vale decir que existe, un propósito a nivel de lograr comportamientos saludables, y otro, a nivel del desarrollo de entornos saludables. MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ 36 5.3.3.3 Actividad Física En el año 1997 en la Encuesta Nacional de Hogares, desarrollada por el INEI, se incluyeron pregun- tas que exploraron algunos aspectos de la práctica de deporte en la población urb