Tabaquismo Past Paper PDF 2023

Tabaquismo Karina Bakalar A) INTRODUCCIÓN El tabaquismo es una poderosa adicción que padece un tercio de la población mundial y que representa la primera causa de muerte prevenible en el mundo. La mitad de los tabaquistas posiblemente mueran por causa directa del consumo de tabaco, es decir, la in...

Tabaquismo Karina Bakalar A) INTRODUCCIÓN El tabaquismo es una poderosa adicción que padece un tercio de la población mundial y que representa la primera causa de muerte prevenible en el mundo. La mitad de los tabaquistas posiblemente mueran por causa directa del consumo de tabaco, es decir, la industria tabacalera es la única empresa que mata a la mitad de sus clientes. Además del daño para la salud que produce el tabaquismo en el fumador, actualmente existe evidencia contundente del daño que ocasiona el humo ajeno en quienes no consumen cigarrillos pero inhalan su humo; a esto se lo conoce como tabaquismo pasivo. En este capítulo desarrollaremos los aspectos generales de esta adicción, centrándonos en las tareas que pueden llevar adelante los médicos de atención primaria y el equipo de salud para participar del control del tabaquismo, particularmente en el consultorio, frente a un fumador a quien es preciso darle consejo y ayudarlo a dejar de fumar con las mejores herramientas disponibles si el paciente está decidido a abandonar el consumo. El médico de atención primaria tiene un rol fundamental en la prevención y el tratamiento del tabaquismo. B) OBJETIVOS 1) 2) 3) Jerarquizar la magnitud del tabaquismo como un problema grave de salud pública. Formular las intervenciones sanitarias efectivas para el control del tabaco y la importancia del médico de atención primaria para llevar a cabo esa tarea. Enumerar las intervenciones de consultorio para dejar de fumar en la práctica cotidiana del profesional de la salud. C) CONTENIDOS 1) 2) 3) 4) Generalidades Intervenciones para el control del tabaco Rol del médico de atención primaria Programa de tratamiento MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik 1 GENERALIDADES El tabaquismo es un grave problema de salud que ocasiona cinco millones de muertes por año en el mundo. A pesar de que en los países desarrollados el consumo de tabaco está disminuyendo, en los países en vías de desarrollo aumenta en forma constante. Este desplazamiento de la epidemia hacia los países pobres no es atribuible al azar sino a que los gobiernos de los países desarrollados fueron implementando medidas para combatir el tabaquismo y a que los usuarios demandaron a las compañías tabacaleras por los perjuicios causados a su salud. En consecuencia, la industria del tabaco se redirigió a poblaciones blanco más desprotegidas por la falta de legislación en estados que además fomentaron su crecimiento, persuadidos por las grandes sumas de dinero recaudadas en materia de impuestos y publicidad. Sin embargo, está demostrado que la recaudación fiscal por impuestos al tabaco nunca compensa las pérdidas económicas por los costos sanitarios que causa el tabaquismo. Además, se ha observado un aumento del consumo de productos del tabaco en ciertas subpoblaciones, como los niños y adolescentes, las mujeres, y los sectores sociales de mayor pobreza. Los adolescentes constituyen un grupo particularmente vulnerable ya que tienen un bajo nivel de conciencia del riesgo que representa el tabaco para la salud y una alta susceptibilidad a la influencia de los medios de comunicación y a la presión de sus pares. De hecho, en América latina, el 75% de los fumadores empieza a consumir entre los catorce y los diecisiete años. Epidemiología del tabaquismo en la Argentina La situación en la Argentina es preocupante, aunque se estima una probable tendencia hacia la disminución del consumo. La prevalencia actual es del 34% en la población adulta, y del 40% en los adolescentes de quince a dieciocho años con un claro predominio femenino, datos que nos ubican como uno de los países de mayor consumo en América latina. Cada año, 40.000 argentinos mueren por causa directa del consumo de tabaco. La Argentina gasta anualmente el 15.5% del presupuesto de salud en el tratamiento de las patologías relacionadas con el tabaco. Consecuencias del tabaco sobre la salud El humo del cigarrillo contiene más de 4000 sustancias químicas, de las cuales muchas son tóxicos y agentes cancerígenos conocidos (p. ej. el formaldehído, benceno, cianuro de hidrógeno, amoníaco, tolueno, plomo, cadmio, arsénico, entre otros). Existe contundente evidencia científica sobre las enfermedades que son consecuencia directa del consumo de tabaco. Todos los productos con tabaco (tanto los cigarrillos como los puros, los cigarros o la pipa) son igualmente perjudiciales para la salud. La nicotina es una droga poderosamente adictiva (incluso, más que la cocaína) que actúa sobre el cerebro, bloqueando la recaptación de catecolaminas en el espacio presináptico, con el consiguiente incremento de sus niveles en el espacio sináptico. En promedio, los fumadores mueren diez años antes que los no fumadores, y el 25% de ellos muere veinticinco años antes. El tabaquismo tiene un impacto devastador sobre la salud de la población. Cerca de cinco millones de personas mueren anualmente por causa directa del consumo de tabaco y la mitad de ellos, antes de los setenta años. La industria del tabaco es responsable de una gran cantidad de muertes prematuras y enfermedades, superando el impacto destructivo de las armas y las drogas ilegales. MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik La cantidad de cigarrillos fumados incide en forma directa sobre el riesgo de contraer enfermedades y de morir (relación dosis-respuesta); sin embargo, está demostrado que fumar entre uno y cinco cigarrillos diarios ocasiona serios daños para la salud. En la práctica, este concepto implica alertar a la población acerca de que no existe una dosis segura de tabaco, a diferencia de lo que sucede con el alcohol, por ejemplo, que no parece ser nocivo si se consume en dosis bajas. Fumar, no importa qué cantidad de cigarrillos, siempre es nocivo, por lo que el consejo profesional debe dirigirse a no fumar nada, y no a fumar poca cantidad o fumar menos. En la tabla 1 se enumeran algunas de las principales enfermedades vinculadas con el tabaquismo y su impacto en la salud de los fumadores en comparación con los no fumadores. El riesgo aumenta según el número de cigarrillos consumidos y el tiempo de consumo. Tabla 1. Riesgo relativo (RR) y riesgo atribuible (porcentaje de muertes atribuidas al tabaco) de enfermedad y muerte por tabaquismo (datos provenientes de países desarrollados) RR en fumadores / no fumadores Mortalidad por todas las causas Mortalidad cardiovascular Enfermedad coronaria Enfermedad cerebrovascular Vasculopatía periférica Muerte súbita en menores de 50 años Mortalidad por todos los cánceres Cáncer de pulmón EPOC Mortalidad perinatal % Muertes atribuidas al tabaco Varones Mujeres 2 3 2a4 2 9 5 2 10 a 20 6 1.3* 43% 25% 98% 80% 90% 75% 30% 85% 90% 30% 80% 80% RR: riesgo absoluto en fumadores/ riesgo absoluto en no fumadores. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. * El tabaquismo también aumenta la incidencia de aborto espontáneo y de embarazo ectópico El tabaquismo tiene consecuencias nefastas para la salud. A modo de ejemplo, casi la mitad de las muertes por enfermedad coronaria en los varones y casi todas las muertes por cáncer de pulmón en ambos sexos pueden atribuirse al consumo de tabaco. Tabaquismo pasivo Se define como fumador pasivo al individuo que, no siendo fumador, está expuesto al humo del tabaco ajeno emitido por el tabaco que permanece encendido o exhalado por fumadores aledaños. Hay consistente evidencia que demuestra que los fumadores pasivos se enferman y mueren por causa directa de la exposición ambiental al humo del tabaco. Se calcula que, aproximadamente, una de cada diez muertes producidas por el tabaco ocurren en fumadores pasivos (en la Argentina, este número equivale a 4.000 muertes por año). El tabaquismo pasivo incrementa el 20% el riesgo de contraer cáncer de pulmón, el 30% el de enfermedad coronaria y aumenta también el riesgo de EPOC. Asimismo, en los niños aumenta al doble el riesgo de desarrollar asma, el 60% la tasa de infecciones agudas del tracto respiratorio y el 250% el riesgo de muerte súbita del lactante (que llega al 500% si ambos padres fuman y la madre fumó durante el embarazo). MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik Un dato interesante es que el tabaquismo pasivo aumenta el 70% el riesgo de contraer cáncer de mama en mujeres jóvenes. El tabaquismo pasivo es un concepto muy importante, tanto desde el punto de vista de la salud pública cuanto desde una perspectiva clínica. En ese sentido, el tabaquista debe saber que el consumo de tabaco no solamente daña su salud sino la de los que lo rodean y, un dato particularmente importante en atención primaria, es que la población más vulnerable a los efectos del tabaco ajeno son los niños y las mujeres jóvenes. Como ya mencionamos, la situación en la Argentina es alarmante no solo en términos de prevalencia de consumo sino también en cuanto al tabaquismo pasivo y a la aún escasa conciencia social sobre este tema. Un estudio realizado por la Organización Panamericana de la Salud, llevado a cabo en siete países latinoamericanos, demostró que Buenos Aires es la ciudad con mayor exposición al humo de tabaco ajeno. El humo ambiental del tabaco persiste en los espacios cerrados por más de 15 días, y no alcanza con abrir ventanas, colocar sistemas de ventilación, desionizadores o generadores de cortinas de aire para que los tóxicos desaparezcan. Esto implica que, si se fuma en un determinado ambiente, hasta que transcurra el periodo de tiempo mencionado, cualquier persona que lo habite inhalará inadvertidamente las sustancias tóxicas alojadas en las paredes, las cortinas y el mobiliario, aun cuando se haya puesto en práctica las estrategias mencionadas para facilitar su eliminación. Además, las puertas cerradas no evitan la contaminación de otros ambientes, ya que el humo es dinámico y se moviliza hacia espacios contiguos por debajo de las puertas, o bien cuando estas se abren y cierran; por este motivo, no sirven las divisiones entre espacios de fumadores y no fumadores en bares o restaurantes. El modo de encarar en forma eficaz el problema del tabaquismo pasivo es la implementación de ambientes libres de humo. Esta estrategia está siendo llevada a cabo por numerosos países y en la Argentina es aceptada por la población y se ha legislado para ello; sin embargo, la transgresión a la ley es aún muy grande y todavía se sigue fumando en hospitales y escuelas, sitios que, según la ley, deberían ser libres de humo. Los efectos deletéreos para la salud ocasionados por el tabaquismo pasivo son suficientes como para justificar la restricción de fumar en lugares cerrados públicos y desaconsejar a los fumadores hacerlo en sus hogares, para proteger a sus familiares del efecto perjudicial del humo de tabaco. América latina en general, y la Argentina en particular, avanzan hacia una creciente concientización sobre el tema y hacia un progresivo desarrollo de ambientes libres de humo de tabaco, aunque todavía queda mucho por hacer. El tabaquismo como adicción (o dependencia a drogas) Las adicciones se definen como el uso compulsivo de una sustancia y la imposibilidad de controlar su ingesta pese a conocer los efectos negativos que produce. La Asociación Psiquiátrica de los Estados Unidos comenzó a utilizar el término “dependencia de drogas”, en lugar de “adicción”, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM IV). Según el DSM IV (y su actualización, el DSM V), para que un individuo cumpla criterios de dependencia de las drogas debe presentar por lo menos tres de las siguientes características: 1) Consumo en grandes cantidades o durante largos períodos; 2) Deseo persistente o uno o más intentos frustrados de dejar o de controlar la ingesta; 3) Mucho tiempo perdido en actividades para conseguir la droga, tomarla o recuperarse de sus efectos; 4) Frecuentes intoxicaciones o síntomas de abstinencia en momentos en que se espera que cumpla con sus obligaciones (familia, trabajo, etc.), o cuando es peligroso (por ejemplo, manejar un vehículo); 5) Abandono o disminución de actividades sociales, ocupacionales o recreativas por el abuso de la droga; 6) Uso continuado pese al conocimiento de tener problemas físicos, psíquicos, ocupacionales o sociales causados o exacerbados por el uso de la sustancia psicoactiva; 7) Marcada tolerancia, con necesidad de aumentar la cantidad de sustancia para lograr el efecto deseado o disminución del efecto con la misma cantidad de sustancia; 8) Síntomas de abstinencia característicos al discontinuar el consumo; y 9) El consumo de la sustancia adictiva controla o evita la abstinencia. MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik La adicción a la nicotina cumple con más de tres criterios y se caracteriza por tener un triple componente (o triple gancho): la adicción física, psicológica y socio conductual. La adicción física es la que genera la molécula de nicotina en los receptores nicotínicos del cerebro y es la responsable del síndrome de abstinencia que se observa en las primeras semanas al dejar de fumar. La adicción psicológica es la responsable de que el adicto a la nicotina asocie su consumo con momentos de placer y/o con alivio de los estados de tensión, como una manera de resolver conflictos o una ayuda para pensar (“el cigarrillo es mi amigo, mi compañero”, “me calma los nervios”). La adicción socio conductual es el componente de hábito y socialización del consumo, el automatismo: fumar siempre en determinadas circunstancias, fumar para tener algo en las manos o en la boca, encender cigarrillos sin darse cuenta que hay otro encendido en el cenicero, fumar al tomar alcohol o café, fumar en reuniones, etc. 2 INTERVENCIONES PARA EL CONTROL DEL TABACO Intervenciones poblacionales Existen varias intervenciones poblacionales efectivas para el control del tabaquismo. Si bien el marco de su implementación es competencia de los gobiernos y excede al equipo de salud, el compromiso de las personas que trabajan en salud es fundamental para la puesta en marcha de muchas de ellas como, por ejemplo, la instauración de ambientes libres de humo de tabaco o la participación en planes de capacitación para proveer servicios para dejar de fumar. Las estrategias poblacionales dirigidas a reducir la oferta de tabaco son el control del contrabando, la restricción del acceso mediante la prohibición de la venta a los menores de dieciocho años, la sustitución de cultivos de tabaco y la eliminación de subsidios gubernamentales a ese cultivo. Las estrategias poblacionales dirigidas a reducir la demanda de tabaco son las siguientes: aumento del precio del tabaco (un aumento del 10% en el precio reduce entre el 3% y el 10% la iniciación del consumo en los jóvenes e incrementa en el 3% la cesación en los adultos), legislación que prohíba fumar en lugares públicos y laborales (la implementación de ambientes libres de humo reduce el 30% el consumo, expresado en número de cigarrillos consumidos por día, lo que representa un dramático descenso del consumo poblacional, y contribuye en el 4% a la cesación; cabe destacar que la evidencia indica que las restricciones en el trabajo y en la casa son más efectivas), advertencias en los paquetes de cigarrillos, prohibición total de la publicidad de tabaco (reduce la iniciación en los jóvenes, sobre todo de las mujeres y, cuando es completa, reduce el consumo en el 6%), comunicación social agresiva dirigida a prevenir el consumo de tabaco (esta estrategia, asociada con la explicación de la manipulación de la información por parte de la industria tabacalera, reduce significativamente el inicio del consumo en los jóvenes) y comunicación dirigida a concientizar sobre las estrategias de implementación de ambientes libres de humo de tabaco y sobre las técnicas y servicios para dejar de fumar. En relación con el último punto, las líneas de ayuda telefónica para dejar de fumar generan tasas de cesación tabáquica del 15% al 20% al año y también promueven la cesación en la población que no llama a la línea. Los concursos multitudinarios para dejar de fumar (como el “Abandone y gane”, de la Organización Mundial de la Salud) generan tasas de abstinencia de entre el 10% y el 15% al año. Por último, facilitar el acceso a los programas de cesación mediante la cobertura del tratamiento aumenta el número de intentos de dejar de fumar. MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik Las estrategias más eficaces para reducir el inicio del consumo en los niños y jóvenes son el aumento del precio de los cigarrillos, la prohibición completa de la publicidad y el desarrollo de campañas de comunicación social sostenidas y agresivas que muestren la evidencia del daño del tabaco y la manipulación que la industria tabacalera desarrolla para penetrar el mercado de niños y adolescentes. La implementación de ambientes libres de humo es, probablemente, una de las estrategias más importantes para controlar el tabaquismo en el mundo y una de las más resistidas por la industria tabacalera, dado que, además de reducir dramáticamente el consumo y, por lo tanto, las ventas de cigarrillos, atenta contra la aceptabilidad social de fumar como una actividad que puede realizarse naturalmente en cualquier sitio. Este cambio de paradigma es fundamental, ya que cambiar la normativa cultural según la cual fumar resulta algo normal es una de las claves para cambiar la historia del consumo. Esto ha sido demostrado en numerosos países del mundo y, por ello, la industria tabacalera destina enormes esfuerzos y dinero para debilitar las leyes de prohibición de fumar y para intentar evitar la difusión de la evidencia científica que comprueba que el tabaquismo pasivo enferma y mata. Entre las estrategias centrales para que la promoción de los ambientes libres de humo sea exitosa encontramos: sancionar leyes que promuevan la creación de espacios libres de humo y no dejar esa decisión en manos de cada institución particular; educar a la población sobre los peligros del humo de tabaco ajeno, en términos de mortalidad y morbilidad, tanto en niños como en adultos expuestos; hacer de público conocimiento las estrategias de la industria tabacalera para evitar la implementación de ambientes libres de humo de tabaco; preparar a la comunidad para que acepte la legislación y prever políticas de implementación efectivas una vez sancionadas las normas. La implementación de ambientes libres de humo es, quizá, una de las estrategias poblacionales más efectivas para controlar el tabaquismo, ya que ayuda a disminuir el inicio del consumo en los jóvenes así como el número de cigarrillos fumados por día en los fumadores; por otra parte, también ayuda a dejar de fumar. El personal de salud debería participar en forma activa de esta estrategia, ayudando a implementarla en su sitio de trabajo y en los lugares a los que concurre. Además de los aspectos mencionados, es fundamental que desde las áreas sanitarias gubernamentales y no gubernamentales se establezcan políticas de promoción de la cesación tabáquica. En ese sentido, la cobertura de los servicios para dejar de fumar ha demostrado aumentar el número de intentos de cesación y el número absoluto de ex fumadores. Por último, es interesante destacar que así como existen estrategias poblacionales que resultan eficaces, también hay otras que han demostrado claramente tener eficacia dudosa o negativa. Entre ellas, mencionamos los “programas escolares de concientización sobre el tabaco”, en los que muchos profesionales de la salud participamos bienintencionadamente pero que no demostraron servir para prevenir el inicio del consumo. En ese sentido, es importante saber que la industria tabacalera invierte dinero promoviendo este tipo de estrategias con el único objeto de mejorar su imagen negativa ante la sociedad pero a sabiendas de que no va a perder clientes a causa de ellas ya que son ineficaces. Intervenciones sobre los tabaquistas En 2011, se publicó la primera Guía de Práctica Clínica Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco en la Argentina, realizada por el Ministerio de Salud de la Nación y con el aporte de un panel de consenso interdisciplinario y representativo de múltiples instituciones y regiones geográficas del país, en el que se resume la mejor evidencia disponible adaptada a nuestro medio (texto completo en www.msal.gov.ar). En esa Guía se afirma que: MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik El tabaquismo es una adicción tratable. Mientras que una minoría de fumadores consigue la abstinencia definitiva luego del primer intento de abandono, la mayoría persiste con períodos de remisión y recaída hasta que consigue recuperarse definitivamente. Dado que se trata de una enfermedad crónica, es necesario entender que los pacientes deben recibir cuidados médicos continuos, con intervenciones reiteradas de consejo, apoyo psicosocial y farmacoterapia. No considerar al tabaquismo como una enfermedad crónica puede llevar, tras una recaída, a sentimientos erróneos de frustración para el fumador y para el médico tratante. Las recaídas deben entenderse como un efecto esperable, secundario a la naturaleza de la dependencia y no a una incapacidad del paciente o del propio médico. El tabaquismo es una adicción crónica cuyo tratamiento consiste en ayudar al paciente a lograr la abstinencia definitiva. El camino es largo y suele tener recaídas que deben entenderse como parte normal del proceso terapéutico. Si bien algunos fumadores consiguen abandonar la adicción por sus propios medios (la tasa promedio de cesación espontánea es del 5 al 7% por año), es muy importante que tanto los médicos como los pacientes sepan que el tratamiento del tabaquismo mediante las intervenciones que describiremos más adelante logra que entre el 15% y el 30% de los pacientes consiga abandonar el consumo. Los tabaquistas que reciben tratamiento tienen más posibilidades de dejar de consumir que aquellos que no lo reciben. Existen varias intervenciones efectivas para dejar de fumar, a saber: entrega de material de autoayuda, intervenciones de consultorio, intervenciones intensivas y tratamientos telefónicos o por Internet (ver gráfico 1). Gráfico 1. Niveles de intervención en cesación tabáquica y su efectividad adicional respecto de la cesación espontánea o de grupos controles Niveles de Intervención en Fumadores( Efectividad) Telefónicas Grup. o Ind. (15-25 %) Int Intensivas Con un gran alcance poblacional ( 30-35 %) Int Breves ( 6-10 %) Consejo Breve (2-3 %) Materiales Autoayuda (1-2%) Cesación espontánea (5-7 %) MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik Como puede verse en el gráfico, las intervenciones para dejar de fumar tienen una estructura piramidal: a medida que ascendemos en la pirámide son más efectivas pero tienen menos alcance poblacional dado que son menos los fumadores que acceden a ellas. Una excepción la constituyen las líneas de ayuda telefónica, ya que tienen alta eficacia y efectividad y alto alcance poblacional. La provisión de material de autoayuda para dejar de fumar aumenta leve, pero significativamente, la tasa de cesación respecto de la actitud de “no hacer nada” y, si bien el 1 o el 2% de beneficio parece poco, el impacto poblacional puede ser importante. Los materiales son más efectivos cuando están dirigidos a una población específica (embarazadas, etc.) o cuando forman parte de fuertes campañas de comunicación social. Las intervenciones de consultorio consisten en una estrategia concreta que desarrolla un profesional con su paciente (en los contenidos siguientes explicaremos en qué consisten) y que son altamente efectivas, en tanto duplican la probabilidad de éxito respecto de no hacerlas. Si bien habitualmente el profesional que realiza este tipo de intervenciones es el médico de atención primaria, también pueden realizarla enfermeros, psicólogos, trabajadores sociales, odontólogos e incluso farmacéuticos si se encuentran preparados para ello. La intervención intensiva es la estrategia más eficaz para dejar de fumar (las tasas de éxito al año pueden rondar del 25 al 37%), pero la población que accede es muy escasa y está muy motivada (de ahí también su alta tasa de eficacia). Consiste en un programa específico de tratamiento para dejar de fumar basado en entrevistas presenciales, individuales o grupales, reiteradas, con un seguimiento intenso del proceso de dejar de fumar, es decir, un elevado tiempo de contacto. Las líneas de ayuda telefónica se están convirtiendo en las estrellas de los tratamientos para dejar de fumar ya que tienen un alto impacto poblacional (permiten brindar tratamiento a varias decenas de miles de usuarios por año si la capacidad de la línea es adecuada) y son muy costoefectivas (el costo es bajo y la efectividad es mayor que la de las intervenciones de consultorio). Se las encuentra en casi todos los países desarrollados. En 2004, la Argentina comenzó a trabajar con una pequeña línea telefónica del Ministerio de Salud de la Nación que aún no tiene la capacidad de dar respuesta a la demanda de nuestra población, pero que se espera que crezca a tono con las necesidades de nuestro país. La línea del Ministerio de Salud de la Argentina es: 0800-222-1002 y su página en la Internet es www.dejohoydefumar.gov.ar. Las siguientes son algunas importantes ventajas de estas líneas: los fumadores las prefieren a los tratamientos cara a cara por razones de costos, disponibilidad y acceso; permiten aumentar el acceso a franjas poblacionales de bajos recursos (ya que son gratuitas para los usuarios), así como a personas que viven en áreas rurales o alejadas de las grandes ciudades y que, por lo tanto, no acceden a otros servicios para dejar de fumar; llegan a mujeres que no pueden dejar a sus niños para concurrir a servicios presenciales. Además, las líneas tienen una estrategia de promoción sencilla debido a que se trata de un único número telefónico. En algunos países se promueve la línea telefónica entre el equipo de salud dado que, si los profesionales tienen escasa motivación para intervenir en tabaquismo, al menos se los estimula para que destinen medio minuto de su tiempo para dar consejo antitabáquico y recomendarles a sus pacientes la línea telefónica. Las líneas de ayuda telefónica para dejar de fumar se están convirtiendo en una de las estrategias más importantes en muchos países debido a su alto impacto y su elevada eficacia. MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik No debe perderse de vista la importancia de que se involucren las instituciones de salud y sus autoridades en el control del tabaquismo mediante la provisión de profesionales capacitados y rentados para brindar ayuda a los fumadores, garantizar la cobertura de los tratamientos para sus empleados y los pacientes fumadores, generar ambientes libres de humo en sus edificios, así como promover la investigación y la docencia en tabaquismo. En síntesis: destinar recursos tal como se hace para otras enfermedades prevalentes de alto impacto en la morbimortalidad poblacional. Esta participación activa de la institución es aún poco frecuente en nuestro medio y debería promoverse a partir de la inquietud de los profesionales de la salud motivados para trabajar en tabaquismo. 3 ROL DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Si bien queda claro que el futuro de la epidemiología del tabaquismo depende sobre todo de intervenciones poblacionales como las mencionadas en el contenido anterior, el médico de atención primaria cumple un rol fundamental para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar. Una encuesta realizada por el Ministerio de Salud demuestra que el 56% de los fumadores argentinos quiere dejar de fumar, que el 24% se encuentra listo para dejar de fumar antes de treinta días, que el 60% hizo un intento de dejar de fumar en el último año sin lograrlo, que el 80% desconoce dónde puede pedir ayuda para dejar de fumar y que solo el 8% de los que intentaron pidieron ayuda para dejar de fumar. En la Argentina hay dos millones de fumadores que ya están preparados para dejar de fumar y la mayoría de ellos no sabe dónde pedir ayuda para abandonar la adicción. Pese a los porcentajes mencionados arriba de fumadores potencialmente dispuestos a dejar el tabaco que precisan ayuda, el equipo de salud no está ni preparado para absorber esta demanda ni capacitado para realizar una intervención eficaz. En nuestro país, la formación de médicos que sepan ayudar a sus pacientes a dejar de fumar es deficitaria tanto en la Facultad de Medicina como en los programas de formación de posgrado y en las residencias médicas. Solo entre el 20% y el 50% de los médicos cree que el consejo antitabáquico brindado por un profesional es una herramienta útil para ayudar a dejar de fumar. Por otra parte, un estudio demuestra que solo el 6.3% de los médicos conoce las intervenciones de consultorio para dejar de fumar y solo el 11% reconoce a la terapia de sustitución nicotínica como efectiva (ver más adelante). Sin embargo, lo interesante es que el 92% se manifestó deseoso de recibir capacitación. Un elemento clave de la motivación de los médicos para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar es la reducción del consumo de tabaco por parte de los propios médicos. El médico cumple un rol importante como emulador de la sociedad en relación con la salud ("Si mi médico fuma, quiere decir que no hace mal fumar"). Numerosas experiencias del mundo demuestran que antes de que descienda la prevalencia de tabaquismo en la población general ha descendido la prevalencia en los médicos. Hoy, en la Argentina, los médicos fuman igual que la población general (aproximadamente, el 30% de los médicos argentinos y el 38% de los estudiantes de medicina son fumadores). Una estrategia fundamental para el cambio cultural es la implementación de ambientes libres de humo en los Hospitales y en las Facultades de Medicina de nuestro país. MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik Es fundamental que los estudiantes de medicina y los médicos se capaciten para realizar intervenciones de consultorio para dejar de fumar. Estas son fáciles de implementar en la práctica clínica habitual y, además, son eficaces y costo-efectivas. Para ello es importante motivar e involucrar a los médicos en la problemática del tabaco y realizar modificaciones curriculares tanto en las carreras de grado de Medicina como en los posgrados y residencias. Otro rol que se espera del médico es su liderazgo en la promoción de ambientes libres de humo de tabaco en las instituciones de salud. Habida cuenta de su rol modélico y su histórico liderazgo educativo, es esperable que sea el médico quien comience con el cambio cultural de hacer cumplir las normas de prohibición de fumar en el Hospital y en la Facultad, y eduque a sus pacientes acerca de no exponer a sus familiares al efecto nocivo del humo de tabaco ajeno. Es más probable que el objetivo nacional de disminuir la prevalencia de tabaquismo y la exposición al humo ajeno sea logrado mediante el uso de intervenciones eficaces de alto alcance, tales como el incremento del precio de los cigarrillos, la prohibición de la publicidad de tabaco, la realización de campañas agresivas de comunicación y educación social y la sanción de leyes que prohíban fumar en los ambientes públicos cerrados. Obviamente, los médicos podemos esperar mejores resultados con los pacientes si nuestras intervenciones se acompañan de las mencionadas estrategias sanitarias; sin embargo, nuestro rol es fundamental: las intervenciones de consultorio para dejar de fumar son efectivas. Asimismo, los médicos (y del equipo de salud en general) deberíamos ser garantes del cumplimiento de la prohibición de fumar en las instituciones de salud, acorde con la legislación vigente en nuestro país. Intervenciones de consultorio Las intervenciones de consultorio para dejar de fumar, también llamadas intervenciones breves, son un conjunto de estrategias que cualquier profesional del equipo de salud entrenado puede aplicar en su práctica clínica para ayudar a sus pacientes. Están fuertemente basadas en la evidencia y todas las guías de práctica del mundo las recomiendan como el eje vertebral de la práctica clínica para ayudar a dejar de fumar. Las intervenciones de consultorio pueden ser provistas por cualquier profesional de la salud, pero son más efectivas si las realiza un médico de atención primaria. Pueden utilizarse con toda la población fumadora, independientemente del sexo, la edad y el grado de adicción a la nicotina, aunque deben adecuarse a la etapa evolutiva de la adicción de cada paciente (ver más adelante). Las intervenciones de consultorio están constituidas por cinco pasos fundamentales: a) Conocer el status tabáquico; b) Realizar consejo antitabáquico claro y explícito; c) Evaluar la etapa evolutiva de la adicción; d) Realizar intervenciones motivacionales en aquellos que aún no están listos para dejar de fumar; e) Brindar un tratamiento y seguimiento a aquellos que están listos para dejar de fumar (este último paso será desarrollado en el contenido cuatro, “Programa de tratamiento”). a) Conocer el status tabáquico La pregunta acerca de si el paciente fuma se sugiere hacerla en la primera entrevista médica como parte del interrogatorio general. Es útil registrar el deseo y el interés del paciente por dejar de fumar y conocer cuáles podrían ser sus potenciales motivadores. Valorar el status tabáquico de un paciente implica preguntar y registrar el tabaquismo como un problema de salud en la historia clínica. Recomendamos iniciar la consulta a la cual el paciente viene por control con la siguiente pregunta: “¿Tiene algún problema de salud?”. Habitualmente, el paciente responde que no. Luego, debería preguntarle: “¿Fuma?”; el fumador responderá: “Sí”. Ese es un momento ideal para decir: “¡Ah!, entonces Ud. sí tiene un problema de salud: el tabaquismo”. MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik El tabaquismo debe incorporarse como un problema activo en la hoja de problemas de la historia clínica (ver “Historia clínica orientada al problema y Sistemas de registros”). También se han propuesto numerosas técnicas de recordatorio electrónico y en papel que consignen la condición de tabaquista (por ejemplo, con un autoadhesivo de color en el sobre de la historia clínica). Estos recordatorios triplican la tasa de intervención por parte de los médicos. b) Consejo antitabáquico Una vez que se definió al tabaquismo como un problema de salud, se recomienda que el médico valore cómo el tabaco afecta la salud de la persona, ya sea con síntomas o enfermedades graves o con síntomas que alteran la calidad de vida. Si surge en la consulta la presencia de disnea, tos, precordalgia, mal aliento, arrugas, epigastralgia, dedos amarillentos, periodontitis, osteoporosis, disfunción sexual eréctil, etc. es recomendable dar el consejo antitabáquico claro y explicar que puede estar relacionado con el tabaquismo y podría mejorar si se deja de fumar. También es importante preguntar desde cuándo fuma, qué cantidad de cigarrillos diarios, si alguien más fuma en su casa, si los niños han tenido enfermedades respiratorias debido al humo en el hogar, si ha intentado dejar de fumar en el pasado, etc. Es bueno ligar el consejo a los síntomas o enfermedades ya que jerarquiza el consumo en su relación nociva para la salud. El consejo para dejar de fumar debe ser claro y conciso, y se puede proveer en tan solo un par de minutos. Es recomendable que sea dado siempre que el médico tenga la oportunidad, independientemente del motivo de consulta y del deseo del paciente de dejar de fumar. Un ejemplo de qué decir podría ser: “Lo mejor que Ud. podría hacer por su salud es dejar de fumar”. Vale la pena destacar que, como en toda adicción, la cantidad de la sustancia utilizada por día no es manejable por el adicto y que, por lo tanto, no es recomendable sugerirle al paciente que fume menos. Como vimos en el primer contenido, fumar poco también es dañino para la salud y, por otra parte, es importante ayudar al fumador a eliminar el mito de que él puede dominar la cantidad de cigarrillos que fuma por día o que va a estar mejor si consume menos. Debe enfatizarse que fumar es una adicción y que, como en toda adicción, la droga domina al enfermo y no el enfermo a la droga. El consejo médico consiste simplemente en expresar de manera clara la recomendación de dejar de fumar (“Lo mejor que Ud. podría hacer por su salud es dejar de fumar”) y destacar los efectos nocivos del tabaco y los beneficios de abandonarlo. Recomendamos que el médico siempre dé este consejo independientemente del nivel de motivación del fumador. Un aspecto importante para destacar es que el consejo es útil por sí mismo y que su eficacia es del 2 al 3% al año por encima de la cesación espontánea. c) Evaluar la etapa evolutiva de la adicción y la motivación para el cambio Una tarea fundamental del médico que evalúa a un paciente que fuma es identificar en qué etapa evolutiva de la adicción se encuentra, lo que permite adecuar la intervención al nivel de motivación que tiene cada paciente. Se definen las siguientes etapas, adaptadas del modelo transteorético de Prochaska y Diclemente: en la etapa de precontemplación, los fumadores no saben que tienen una adicción (un problema de salud) o no vislumbran la posibilidad de dejar de fumar en un horizonte menor a seis meses. En la etapa de contemplación, los fumadores reconocen que tienen una adicción nociva, quisieran dejar de fumar pero se muestran ambivalentes ante esta decisión y no están listos para dejar en el próximo mes, aunque ven posible hacerlo en los próximos seis meses. En la etapa de preparación, la ambivalencia se va transformando en determinación para cambiar y están dispuestos a poner una fecha para dejar de fumar en los próximos treinta días. La etapa de cesación (en inglés esta etapa está descripta como de “acción”) es el período de seis meses que sigue a la fecha del comienzo de la abstinencia, en la que el fumador aprende a vivir sin fumar, modifica sus patrones de conducta en relación con el consumo y trabaja activamente para recuperarse. La etapa de mantenimiento es el período posterior al de cesación, es decir, luego de los seis meses de haber dejado de fumar. En este período, los que dejaron aún tienen, aunque esporádicamente, ganas de fumar y deben, de alguna manera, esforzarse para no recaer. MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik Hay quienes permanecen el resto de su vida en esta etapa porque persisten con la tentación de fumar, hay quienes recaen y otros que salen de este ciclo, etapa que se denomina terminación; estos pacientes no se tientan nunca más, son aquellos a quienes les da asco el cigarrillo, etc. (pasar a esta etapa no implica taxativamente que no puedan recaer). La recaída es muy común en todas las adicciones y los que recaen vuelven a alguna de las etapas previas para recorrerlas nuevamente. El gráfico 2 relaciona estas etapas. Gráfico 2. Para valorar en qué etapa del ciclo se encuentra cada persona basta realizar tan solo tres preguntas (ver el gráfico 3). Una vez definida la etapa en la que está cada paciente, la tarea del médico será realizar la intervención motivacional adecuada para cada una de ellas. MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik d) Intervenciones motivacionales en fumadores que aún no están listos para dejar de fumar Si el fumador se encuentra en la etapa precontemplativa o en la contemplativa, va a ser muy difícil que se adhiera a un programa de tratamiento. La mayoría de estos pacientes permanecen estáticos en estas etapas durante años y, por lo tanto, el médico debería intentar ayudarlos a progresar hacia una etapa más avanzada y así madurar la decisión de dejar de fumar. La mejor intervención para favorecer el progreso por las etapas de cambio es la entrevista motivacional. Esta implica realizar preguntas abiertas que favorezcan la elaboración y reflexión por parte de los propios pacientes y que fomenten la autonomía del cuidado. El médico debe utilizar una escucha reflexiva, que implica devolver preguntas con otras preguntas, para que sea el paciente quien obtenga la respuesta. Es importante siempre jerarquizar las motivaciones del paciente para dejar de fumar, aunque no sean las prioridades para el médico, y focalizar la intervención en los beneficios de dejar de fumar más que en los daños. Si bien es cierto que brindar información sobre el daño que provoca el cigarrillo puede ser estimulante para muchos pacientes y que es necesario que tengan tal información, es más efectivo poner el énfasis en los beneficios que confrontar y argumentar excesivamente sobre las consecuencias nocivas del tabaco sobre la salud. Focalizar en los beneficios (visión positiva) es una estrategia motivacional más efectiva que confrontar y argumentar sobre los daños (visión negativa). Los beneficios de dejar de fumar están claramente demostrados por estudios epidemiológicos y abarcan desde una reducción dramática de la incidencia de eventos cardiovasculares, cáncer y mortalidad global, hasta la mejoría inmediata de otros síntomas menos importantes para la ciencia pero muy importantes para las personas y que vale la pena mencionar en la consulta: a) Ventajas físicas: mejor olfato y gusto, mejor aliento, mejor capacidad para respirar, para realizar ejercicio y para tener relaciones sexuales; b) Ventajas psicológicas: mayor autoestima, mayor serenidad para resolver conflictos, mayor confianza en uno mismo, mayor satisfacción personal, mayor sensación de libertad; y c) Ventajas sociales: menor cantidad de conflictos con fumadores pasivos, mayor satisfacción familiar y dejar de causar olor a tabaco. En términos más técnicos, las ventajas físicas podrían resumirse de la siguiente manera: a los veinte minutos de haber fumado el último cigarrillo, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la temperatura de los pies y las manos regresa a su nivel normal; a las ocho horas, la respiración es más profunda y hay una mejor oxigenación pulmonar porque los niveles de monóxido de carbono y oxígeno se normalizan; al cabo de un día disminuye el riesgo de muerte súbita; al cabo de dos días se normalizan los sentidos del gusto y del olfato y, a los tres días, la función respiratoria. Después del mes, aumenta la capacidad física y mejora la resistencia al ejercicio; a los seis meses se reducen los catarros y las molestias en la garganta; entre el mes y los nueve meses mejora el drenaje bronquial y se reduce el riesgo de infecciones respiratorias; al año disminuye el riesgo de trombosis y embolias cerebrales y se reduce a la mitad el riesgo de infarto de miocardio; a los cinco años, el riesgo de sufrir un infarto de miocardio se iguala al de las personas que nunca fumaron y el riesgo de contraer cáncer de pulmón se reduce a la mitad. Por último, a los diez años, el riesgo de contraer dicho cáncer es igual que el de alguien que nunca ha fumado. Conocer las ventajas físicas, psicológicas y sociales inmediatas que implica dejar de fumar es una poderosa herramienta para el profesional que guía y asiste a sus pacientes en este proceso. Es muy difícil para un adicto tomar una decisión basada en enfermedades futuras que el tabaquista suele negar con la ilusión del “a mí no me va a pasar eso”; sin embargo, las ventajas mencionadas arriba “se sienten” apenas el fumador ha dejado de fumar. Por lo tanto, recordarlas en la consulta durante el período de abstinencia es de gran ayuda para el fumador que atraviesa días difíciles. Un concepto importante que el médico puede transmitirle a los fumadores es que nunca es tarde para dejar de fumar, incluso después de haber sufrido problemas graves de salud relacionados con el tabaco. Por ejemplo: los pacientes infartados reducen significativamente el riesgo de reinfarto y muerte si dejan de fumar; los pacientes con EPOC severa mejoran la disnea y la calidad de vida, reducen la tasa de reinternaciones y pueden hacer más ejercicio si dejan de fumar. MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik Un elemento estimulante para favorecer que la gente joven deje de fumar es que si uno lo logra antes de los treinta y cinco años, la expectativa de vida es la misma que la de la población que nunca ha fumado. En los pacientes mayores de esa edad, igualmente dejar de fumar siempre reduce la mortalidad respecto de la evolución natural de seguir fumando. El impacto de dejar de fumar sobre la enfermedad coronaria es rápido y dramático: el riesgo de infarto se equipara al de quien no fumó nunca al cabo de dos a cinco años de haber dejado de fumar. Ahora bien, además de explicar los beneficios de dejar de fumar, existen varias intervenciones motivacionales para fumadores no preparados para hacerlo, basadas en preguntas abiertas que favorecen el proceso de avance en las etapas de cambio. A continuación mencionamos algunas de ellas: ¿Por qué fuma? ¿Qué ventajas le encuentra a dejar? ¿Por qué no podría dejar de fumar en el próximo mes? ¿Cuáles podrían ser razones importantes para dejar de fumar? El impacto de la motivación será mayor si se jerarquizan las razones o motivos del paciente; siempre es útil proveer información sobre buenas razones para dejar de fumar e intentar conectarlas con algún síntoma del paciente. ¿Cómo cree que el cigarrillo afecta su salud? El profesional debe resaltar solo los riesgos que son relevantes para el fumador, discriminar entre el riesgo agudo y a largo plazo, el riesgo para el medioambiente y para los convivientes (tabaquismo pasivo), explicar que fumar pocos cigarrillos también hace mal y vincular el tabaquismo con otros problemas de salud. ¿Cuáles serían sus dificultades para dejar de fumar? Ante esta pregunta, suelen aparecer temores al fracaso, a aumentar de peso, a la pérdida del placer por fumar. El médico debe ofrecer respuestas y alternativas de solución a dichos temores. ¿Cómo fueron los intentos previos? ¿Qué funcionó y qué no funcionó? Hablar de esto ayuda a entender que la recaída es parte del proceso y no un fracaso. Es recomendable que el médico le brinde una actitud positiva al fumador, ofrezca ayuda explícita, se muestre interesado en ayudarlo a dejar de fumar, explique que hay tratamiento, que está a su alcance y ofrezca una entrevista para iniciar un programa de tratamiento. Por último, vale la pena mencionar que es muy habitual que los tabaquistas concurran a la consulta a hacerse un chequeo y que se preocupen por cómo anda su colesterol, que quieran hacerse un electrocardiograma, una radiografía de tórax (RxTx), etc. Esta es una excelente ocasión para profundizar las estrategias de motivación positiva y explicarles que no hay, por el momento, ningún estudio que haya demostrado que se pueda prevenir ni detectar de manera temprana los efectos nocivos del cigarrillo. Las estrategias motivacionales pueden repetirse en el seguimiento longitudinal del paciente. De hecho, muchos fumadores progresan en las sucesivas etapas de cambio (pasan de contemplativo a preparado) a lo largo del seguimiento clínico, con lo cual podríamos decir que las intervenciones motivacionales forman parte del seguimiento de los tabaquistas que aún no están listos para dejar de fumar. e) Tratamiento y seguimiento Este paso será descripto en el contenido siguiente. MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik 4 PROGRAMA DE TRATAMIENTO A aquellos pacientes que se encuentran en la etapa de preparación, es decir, que quieren dejar de fumar y están dispuestos a hacerlo en el próximo mes, el médico debería ofrecerles un programa de tratamiento que debe incluir cuatro elementos claves: estrategia psicosocial, fecha de abandono, tratamiento farmacológico y plan de seguimiento. Estrategia psicosocial La estrategia psicosocial constituye el componente más importante del tratamiento para dejar de fumar. Es una tarea sencilla que puede realizar cualquier integrante del equipo de salud entrenado y es esencial tanto en una intervención de consultorio, intensiva o telefónica. Es decir, es el corazón del programa de tratamiento para dejar de fumar. El abordaje psicosocial proviene del marco teórico de la psicología cognitivo conductual y tiene como objetivo que el adicto en recuperación conozca las características de su adicción, modifique pautas de su comportamiento frente a ella y desarrolle estrategias y habilidades para manejar la abstinencia que le permitan poner en marcha un cambio significativo de su estilo de vida. A continuación mencionamos algunas estrategias psicosociales efectivas: Desarrollo de habilidades y solución de problemas Son intervenciones dirigidas a que el fumador aprenda a resistir la compulsión por fumar, rompiendo la fuerte asociación entre fumar y ciertos estímulos como: el estrés, la tensión, la angustia, la ansiedad, el estar con otros fumadores, tomar alcohol o café, etc. y sustituya esas asociaciones por otras acciones concretas. Estas acciones pueden ser salir a caminar, distraerse, tomar agua u otras bebidas frescas, lavarse los dientes, hacer algo placentero, bañarse, aplicar alguna técnica de relajación, leer, etc. También se debe brindar al fumador información acerca de la naturaleza adictiva de la nicotina, alertar que una sola pitada puede implicar una recaída y explicar de qué se trata el síndrome de abstinencia, para que pueda prepararse para enfrentar los síntomas que se le presentarán: ganas de fumar, ansiedad, irritabilidad, insomnio, cefalea, dificultad para concentrarse y constipación. Los síntomas de abstinencia no suelen prolongarse más allá del primer mes de abandono, y son más fuertes durante las primeras dos semanas. El más importante es “el deseo imperioso de fumar”, y es preciso explicar que este deseo cede al cabo de dos o tres minutos, por lo que es muy útil tener a mano una estrategia psicosocial sustitutiva hasta que el síntoma pase. Con el tiempo, si el paciente se mantiene en abstinencia, el “deseo imperioso de fumar” aparece con menos frecuencia y menor intensidad. Apoyo intratratamiento Antes y durante el tratamiento, el equipo de salud (o los pares si se trata de un grupo) debe fortalecer las motivaciones positivas para lograr dejar de fumar, las ventajas de haber dejado, aumentar la autoeficacia (es decir, la confianza del paciente para lograr la meta), evitar mitos y racionalizaciones en torno al consumo (como las fantasías de control de la cantidad del consumo tales como “estoy fumando menos”, justificaciones racionales para continuar fumando, etc.), prevenir problemas residuales del dejar de fumar (aumento de peso, irritabilidad, mal humor, etc.) y ayudar al fumador a resolver los estados de ambivalencia si su motivación decae. Asimismo, es importante preguntar y trabajar las razones que tuvo el paciente para dejar de fumar, las dudas y preocupaciones que puedan surgir, los logros conseguidos hasta ese momento y las dificultades en el proceso de abandono. MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik Apoyo social brindado por familiares y amigos Es deseable que el tabaquista consiga la colaboración y el compromiso de sus familiares y amigos. Algunas estrategias en este sentido son: informarle a la mayor cantidad de gente posible acerca del día en que intentará dejar de fumar, estimular la implementación de ambientes libres de humo en el hogar y en el entorno laboral y, por último, apoyar a otros fumadores para que abandonen el tabaco. Las estrategias psicosociales son un conjunto de intervenciones psicológicas de muy sencilla implementación cuyo objetivo es brindar habilidades para aprender a vivir sin fumar, resistir los momentos de tentación, evitar efectos residuales de haber dejado de fumar y evitar la recaída. Fecha de abandono La primera tarea que debe proponerle el médico a un paciente que consulta porque quiere dejar de fumar es elegir una fecha de abandono absoluto del consumo (día D). La fecha óptima para el día D es a los quince días de la consulta para dejar de fumar. Se debe tener en cuenta que si se decide utilizar bupropion, esta fecha no debería ser antes de la semana ya que esta droga requiere al menos siete días de toma antes del día D (ver tratamiento farmacológico). Por otro lado, esta fecha tampoco debería ser después de un mes, ya que si pasa mucho tiempo se corre el riesgo de que el paciente se desmotive. Poner una fecha para dejar de fumar cuadriplica la posibilidad de éxito respecto de la disminución progresiva del consumo y constituye un predictor de éxito terapéutico. Se recomienda que el paciente les notifique a sus familiares y amigos la fecha a partir de la cual intentará dejar de fumar. Algunos de nosotros, en el consultorio, firmamos con el paciente una especie de “contrato”, en un recetario blanco común o en la historia clínica (si se utiliza historia clínica en papel). En ese contrato escribimos: “Por la presente, el/la señor/a X se compromete ante su médico/a, el/la Dr./a Y, a dejar de fumar a partir del día tal”, y abajo firman el paciente y el médico. Esta es una forma de formalizar aún más la fecha de cesación (cabe aclarar que no hay evidencia que indique que firmar un contrato sea más efectivo que no hacerlo, lo importante es que haya una fecha para dejar). Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico de la dependencia al tabaco es una estrategia eminentemente médica en la que un profesional prescribe drogas y, para ello, debe conocer cómo actúan, cómo indicarlas, qué problemas pueden conllevar, etc., tal como hacemos cuando indicamos fármacos ante cualquier otra entidad clínica. Sin embargo, es importante que el profesional tenga en cuenta que la eficacia del tratamiento farmacológico solo es elevada si el paciente cumple con estos tres requisitos: está en la etapa de preparación, se le provee una estrategia psicosocial y elige una fecha de abandono. La intervención farmacológica constituye una herramienta terapéutica eficaz para tratar a los pacientes que desean dejar de fumar. En los pacientes que están en etapa de preparación, su uso duplica la posibilidad de éxito si la comparamos con estrategia psicosocial y fecha para dejar de fumar solamente. 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