Ghid Practică de Specialitate An III - Medicină PDF

Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medi...

Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină GHID PRACTICĂ DE SPECIALITATE AN III - MEDICINĂ Obiective: Gestionarea foii de observație și a documentelor medicale. Urmarirea evoluției pacientului sub tratament. Manopere diagnostice și terapeutice simple. Diagnostic prezumptiv. Plan general de investigații și tratament. 1. Anamneza Prin anamneză întelege discuția pe care medicul o are cu pacientul sau cu aparținătorii acestuia (în cazul în care nu se poate discuta cu pacientul) cu scopul de a obține informații referitoare la afecțiunea acestuia. Trebuie să se încadreze în maxim 12 minute, timp în care medicul, prin întrebări țintite va încerca să descopere de la pacient informațiile necesare pentru punerea unui diagnostic. Pe parcursul discuției medicul va dirija permanent convorbirea, cu scopul de a nu permite pacientului să insiste pe amănunte fără legatura cu boala de bază. Anamneza cuprinde mai multe etape, care se regăsesc și trebuie notate în foaia de observație a pacientului. A. Date pașaportale Acestea cuprind: inițialele, vârsta, sexul și mediul de proveniență a pacientului. De asemenea tot la această parte se precizează dacă pacientul a suferit transfuzii, grupa sanguină și RH-ul. Se noteaza obligatoriu în foaia de observație dacă pacientul prezintă alergii cunoscute la medicamente. B. Motivele internării Această parte cuprinde enumerarea semnelor și simptomelor pentru care pacientul s-a prezentat la spital, fără descrierea acestora, aceasta făcându-se la istoricul bolii. Prin semne intelegem modificările pe care le observă medicul la inspecția pacientului: icter, paloare, roseață etc. Prin simptome înțelegem acuzele pe care ni le relatează pacientul, dar pe care nu le putem cuantifica: durere, greață, etc. NU ESTE PERMISĂ PREZENTAREA DIAGNOSTICELOR drept motive ale internării!!! De fapt în această parte pacientul răspunde la întrebarea: „de ce v-ați prezentat la spital?” C. Antecedente heredo-colaterale In această parte ne interesează dacă pacientul are rude de gradul I cu patologie malignă, afecțiuni benigne/autoimune în familie, sau patologie benignă cu transmitere ereditară la nivelul colonului (Boala Crohn, Rectocolita ulcero-hemoragică, Polipomatoza colonică etc.), litiază biliară, Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină boli infecto-contagioase în familie la momentul consultului, antecedente cardio-vasculare ischemice/hipertensive etc. D. Antecedente personale fiziologice Aceasta parte interesează strict sexul feminin și cuprinde date legate de activitatea menstruală: - menarhă - dacă persoana mai este sau nu activă hormonal - menopauza - nașteri: naturale sau cezariene - ciclurile menstruale: cantitate, frecvență, ritmicitate etc. E. Antecedente personale patologice In acestă parte se enumeră în ordine cronologică pe cât este posibil toate afecțiunile pe care pacientul le-a suferit până la momentul consultului. Ne putem ajuta de acte doveditoare ale pacientului sau de ieșiri din spital, mai vechi. F. Condițiile de viață și de muncă Ne interesează dacă pacientul este sau nu fumător, consumator cronic de alcool, dacă are o alimentație regulată și mediul în care muncește sau a muncit. Acestea pot fi corespunzătoare în cazul în care pacientul nu fumează, nu bea, are o alimentație regulată fără excese sau pot fi necorespunzătoare în cazul în care unul din acești parametrii nu este satisfăcător. In acestă situație trebuie detaliat acest parametru. In cazul pacienților fumători se va calcula Indicele Tabacic după formula: IT = numărul de țigări fumate pe zi X cu numărul de ani în care pacientul a fumat Un indice tabacic mai mare de 200, este cosiderat patognomonic pentru diverse afecțiuni chirurgicale. In cazul consumului cronic de alcool se va preciza în medie cantitatea zilnică, tipul băuturii – tărie sau diluate, frecvență. In cazul alimentației ne interesează dacă pacientul servește mesele regulate, dacă nu face excese din unul din principiile alimentare etc. Referitor la locul de muncă, le vom preciza pe acelea care pot fi în legătură directă cu una din afecțiunile pacientului: statul prelungit în picioare, munca în frig, umezeala, aburi, mediul toxic etc. G. Istoricul bolii Cuprinde descrierea amănunțită a tuturor semnelor și simptomelor enumerate la motivele internării. De asemenea încadrază în timp apariția și ordinea apariției semnelor și simptomelor de la debutul bolii și până în prezent. Se descrie tipul debutului – brusc sau insidios, cand a debuta boala și prin ce a debutat boala. In cazul pacienților cu boli cronice se precizează separat de când a debutat boala cronică și de când a apărut episodul actual. Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină Pentru o mai bună înțelegere a modului de prezentare a principalelor semne și simptome care se regăsesc descrise în cadrul istoricului bolii le-am detaliat în partea care urmează. DUREREA Trebuie descrise următoarele caractere: -localizare -intensitate -iradiere -tip (continuă/colicativă) -fenomene vegetative de însoțire (paloare, transpirații, agitație psiho-motorie, tahicardie, tahipnee) -factori de ameliorare - antalgie -factori de agravare GREAȚA, VĂRSĂTURA a) Conținutul vărsăturii: -HEMATEMEZĂ = eliminare de sânge digerat, ca zațul de cafea, în urma unui efort de vărsătură => sânge de la nivelul tractului digestiv superior -BILOASE - bilă -FECALOIDE - conținut intestinal - apar datorită unui obstacol la nivelul colonului, în cadrul unui sindrom de ocluzie intestinal - aspect maroniu închis, în cantitate mare/foarte mare, extrem de fetide b) Raportul cu alimentația -Imediat: post - alimentare -Tardiv: post – alimentar (2-3 h după) -Fără legătură cu alimentația c)Raportul cu durerea -vărsăturile pot ameliora durerea (ulcer, gastrită) -pot accentua durerea (esofagite, tumori esofagiene) -nu au legătură cu durerea FORMAȚIUNE TUMORALĂ Se descriu următoarele caractere: - localizarea - numărul - consistența: - moale - remitent elastică - dură, lemnoasă - fluctuentă - sensibilitatea - mobilitatea formațiunii tumorale - față de planurile supraiacente și subiacente Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină - ritmul de creștere - forma - conturul formațiunii tumorale - dimensiunea - in caz de hernii, eventrații mai precizam: reductibilitatea prin taxis și expansiunea la tuse Caracterele semiologice ale formațiunilor tumorale maligne sau benigne: MALIGNE BENIGNE 1.LOCALIZARE - 1.- 2.NUMĂR - 2.- SÂNGERĂRI a) 3.CONSISTENȚĂ: 3.Moi, elastice, fluctuente Rectale: totdeauna dure,lemnoase 4.SENSIBILITATE: 4.Pot fi sensibile/insensibile insensibile 5.MOBILITATE: 5.Mobile imobile față de planuri 6.RITMUL DE CREȘTERE 6.Constante sau foarte rapid lent și ireversibil 7.FORMA, CONTURUL: 7.Contur regulat, formă ovalară, neregulat rotundă 8.DIMENSIUNI - 8. - 9.HERNII, EVENTRAȚII 9.Sunt benigne - RECTORAGIE - eliminarea de sânge roșu, proaspăt, neamestecat cu materiile fecale de la nivelul rectului. HEMATOCHEZIE - eliminarea de sânge proaspăt amestecat cu materiile fecale, sânge a cărui proveniență nu o cunoaștem, dar știm că provine de la nivelul tractului digestiv inferior. MELENA - eliminarea de sânge digerat, cu aspect negru, ca păcura, la nivelul rectului ce are proveniență din tractul digestiv superior. b) Orale: HEMOPTIZIA - eliminarea de sânge roșu, proaspăt, aerat, amestecat cu salivă ce provine de la nivelul arborelui respirator în urma unui efort de tuse. HEMATEMEZA – eliminarea de sange digerat, cu aspect de zaț de cafea, provenit de la nivelul tractului digestiv superior, în urma unui efort de vomă. DISPNEEA: este o dificultate de a respira și se poate clasifica astfel: - Din punct de vedere funcțional: inspiratorie, expiratorie și mixtă - După mecanismul de producere: obstructivă (tumori, corpi străini aspirați etc.) și restrictivă prin compresie extrinsecă - reprezintă imposibilitatea plămânilor de a efectua excursiile Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină respiratorii, cel mai frecvent datorită unor colecții pleurale ( pneumothorax = aer in cavitatea pleurală, hematotorax = sânge în cavitatea pleurală, kilotorax = limfă în cavitatea pleurală, piotorax = puroi în cavitatea pleurală, pleurezie = lichid seros în cavitatea pleurală) DISFAGIA este dificultatea la înghițire și poate fi pentru: - alimente solide - alimente lichide - mixtă - paradoxală: pacientul poate înghiți alimentele solide, dar nu și pe cele lichide; apare în AHALAZIE sau cardiospasm, datorită unui spasm la nivelul sfincterului cardia. ODINOFAGIA reprezinta durere la înghițit. ASTENIA reprezintă senzația de oboseală generalizată de natură psihică FATIGABILITATEA reprezintă senzația de oboseală musculară generalizată de cauză organică. H. Date de ordin general: Reprezinta descrierea următoarelor elemente: 1 Micțiune - polakiurie = urinări puține și dese - oligourie = urinări puține și rare - anurie = nu urinează - disurie = durere la urinat - poliurie = urinări multe și dese - hematurie = urinări cu sânge 2 Scaunul - lipsa tranzitului intestinal pentru materii fecale sau pentru gaze – suspiciune ocluzie intestinală - diaree: mai mult de 3 scaune pe zi, consistent lichide. 3 Curba ponderală - creșteri sau scăderi de greutate (cât și în cât timp) - menținere/constant 4 Somnul - Insomnii: cauză organică (dureri, vărsături etc.) sau cauze psihiatrice 5 Apetitul - inapetență: scăderea poftei de mâncare datorită suferințelor organice - anorexia: lipsa poftei de mâncare datorită cauzelor psihice. 2. Examenul obiectiv Se efectuează în lumină naturală, cu pacientul dezbrăcat în fața examinatorului. Are trei părți: 1 General 2 Pe aparate și sisteme 3 Local (aparatul sau sistemul cu boala de bază) 4 A. General Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină Starea generală poate fi bună, mediocră, alterată, obnubilant (dezorientat temporo-spațial), comatos. Tegumente și mucoase. Vom examina dacă pacientul are plăgi la nivelul tegumentului, escoriații, echimoze, sufuziuni (mai multe echimoze care confluează), hematoame, formațiuni tumorale sau depresiuni; culoarea tegumentelor (normală, palidă, icterică, cianotică); prezența de angioame stelate (steluțe vasculare) sau orice leziune la acest nivel. Acestea vor fi descrise în amanunt la această rubrică. Prezența țesutului celular subcutanat: grăsime, în exces sau absență (cașecticii). Semnul Batistei: prindem între degetele 1-2 tegumentul și îl ținem 4-5 secunde: dacă e normal hidratat își revine imediat la forma inițială datorită elasticității; dacă e pozitiv persistă pliurile la eliberare timp de câteva secunde (poate semnifica stare de dezhidratare avansată sau malnutriție). Sistemul ganglionar superficial: palpăm lanțul ganglionar superficial începând de la extremitatea cefalică – occipitali, retromastoidieni, laterocervicali, submandibulari, submentonieri, supraclaviculari, subclaviculari, epitrohleari, inghinali, fosa poplitee. In cazul în care depistăm o adenopatie prezentă o vom descrie conform criteriilor de la formațiunile tumorale. Sistem muscular – vom descrie tonusul (normoton, hiperton, hipoton), kinezia (normokinetic, hyperkinetic, paralizii, pareze). Paresteziile sunt furnicături/amorțeli percepute în anumite afecțiuni la nivelul extremităților distal. Hemipareza - lipsa mobilității la nivelul membrului superior și inferior de aceeași parte. Parapareza – lipsa mobilității la nivelul membrelor inferioare bilateral. Tetrapareza – lipsa mobilității, atât la nivelul membrelor superioare, cât și inferioare. Sistem osos – ne interesează - integritatea (amputații accidentale sau postoperatorii de falange sau de membre), mobilitatea (la nivelul articulațiilor: poate fi normală, redoare articulară când scade sau artroza când dispare). B. Pe aparate și sisteme a) Aparatul respirator: Inspecția toracelui - plăgi la nivelul tegumentului, escoriații, echimoze, sufuziuni (mai multe echimoze care confluează), hematoame, formațiuni tumorale sau depresiuni; culoarea tegumentelor (normală, palidă, icterică, cianotică); prezența de angioame stelate (steluțe vasculare) sau orice leziune la acest nivel. - stridorul sau cornajul este zgomotul produs de trecerea aerului prin căile respiratorii superioare, parțial obstruate – stenoze, formațiuni tumorale, corpi străini - wheezing - șuierat produs de trecerea aerului prin căile respiratorii inferioare spastice sau parțial obstruate – specific astmului bronșic - tirajul intercostal este mișcarea paradoxală a foselor supraclaviculare și a spațiilor intercostale în cazul afecțiunilor respiratorii obstructive (acestea se deprimă în inspir și proemină în expir) - traumatopneea (zgomotul produs de trecerea aerului printr-o plagă toracică perforantă) Tot la inspecție se vor descrie mișcările respiratorii prin prisma a 3 caracteristici: amplitudine, simetrie, sinergism. Palparea Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină - Frecvența respiratorie: se măsoară așezând suprafața palmară a mâinii drepte în epigastru și degetele de-a lungul sternului (14-16 respirații pe minut); se măsoară timp de un minut. - Freamătul pectoral: mișcarea fină pe care o imprimă pronunțarea unor sunete de amplitudine joasă peretelui toracic. Se palpează pe rând toracele posterior, lateral, anterior, solicitând pacientului să spună cifra “33”. Percuția: se vor percuta ambele arii pulmonare (anterior, lateral, posterior), sunetul normal fiind SONORITATEA PULMONARĂ Sunete anormale: - matitatea e prezentă în cazul colecțiilor lichidiene, formațiuni tumorale, sindrom de condensare. - SKODISM: apare în pneumotrax - timpanismul poate să apară în cazul herniilor diafragmatice când ansele intestinale ajung în cavitatea pleurală. Ascultația: se face la nivelul ambelor arii pulmonare (anterior, lateral, posterior) - zgomotul normal este reprezentat de murmurul vezicular la nivelul ariilor pulmonare bilateral și suflu tubar fiziologic la nivelul incizurii jugulare a sternului. - silentiumul respirator apare în cazul colecțiilor lichidiene, sindrom de condensare, formațiuni tumorale. - suflu tubar patologic apare în cazul cavernelor TBC - ralurile sunt zgomote supra adăugate murmurului vezicular. Acestea pot fi: Ronflante = zgomote aerice de tonalitate joasă, suprapuse murmurului vezicular care apare în cazul afecțiunilor căilor respiratorii superioare. Sibilante = zgomote de tonalitate înaltă, ascuțite, se supraadaugă murmurului vezicular în afecțiunile căilor respiratorii inferioare. Crepitante = raluri buloase, de stază, care se ascultă la baza plămânilor, în afecțiuni ce evoluează cu stază pulmonară b) Aparatul cardio-vascular Inspecție – vom inspecta regiune precordială, precizând leziunile de la nivelul tegumentului, prezența de formațiuni tumorale sau excavații la acest nivel,pulsații etc. Palpare: - șocul apexian se palpează în spațiul V intercostal stâng, pe linia medio-claviculară - pulsul arterial: la carotidă, axilară, ulnară, radială, femurală superficială, poplitee, tibială posterioară, pedioasă Percuție: - aria matității cardiace relativă și absolută Ascultație: - focarele cardiace, toate arterele enumerate în zonele de elecție pentru palpare - zgomotele supraadăugate: suflu c) Aparatul digestiv Inspecție: - începe cu inspecția tegumentelor, modificări la acest nivel, plăgi, formațiuni tumorale, excavații - apoi se observă dacă abdomenul participă la mișcările respiratorii -se inspectează cicatricea ombilicală dacă este normal sau prolabată - starea de distensie a abdomenului - țesutul celular adipos - prezența de cicatrici postoperatorii și descrierea lor Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină Palpare: - se poate face monomanual sau bimanual; - se efectuează în toate cele 9 cadrane, dar și în regiunile inghinale bilateral. Palparea se începe din cadranul cel mai îndepărtat de zona sensibilă - putem palpa marginea inferioară a ficatului și fața diafragmatică/anterioară a ficatului descriind toate caracterele semiologice la acest nivel - mai putem palpa polul inferior al splinei, în cazul unor splenomegalii - putem palpa formațiuni tumorale, prezente în cavitatea peritoneală sau pseudotumorale în punctele herniare Percuție: - se face pe suprafața întregii cavități abdominale - zgomotul normal la percuția abdomenului este timpanismul - matitate se obtine la nivelul ficatului sau splenei, dar și în cazul unor formațiuni tumorale, lichid în cavitatea peritoneală – sânge, puroi, conținut intestinal - matitatea lichidiană este deplasabilă, mai accentuată în locurile declive Ascultație: - zgomote hidroaerice date de peristaltismul intestinal - silențium abdominal – poate să apară în diferite afecțiuni care evoluează cu pareză intestinală – pancreatita, peritonita generalizată, TCC, arsuri etc.; - accentuarea zgomotelor hidroaerice poate să apară în cazul ocluziilor intestinale sau a sindroamelor subocluzive La nivelul aparatului digestiv există câteva semne patognomonice pentru diferite afecțiuni pe care le vom descrie în cele ce urmează. 1) SEMNUL MURPHY este pozitiv în cazul afecțiunilor inflamatorii ale căilor biliare. Se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, examinatorul în dreapta sa. Examinatorul va palpa cu suprafața palmară a mâinii drepte punctul cistic (aflat imediat sub mijlocul rebordului costal drept). Examinatorul solicită pacientului să inspire profund. Nu durerea este concludentă, ci oprirea pacientului din inspir datorită durerii. 2) SEMNUL BLUMBERG = pozitiv când există iritația peritoneală. Aceasta poate fi produsă de prezența de sânge, puroi, conținut intestinal în cavitatea peritoneală. Se face în orice cadran abdominal. Examinatorul palpează cu suprafața palmară a mâinii drepte zona sensibila. Accentuarea durerii la decompresiunea bruscă a peretelui abdominal înseamnă semn Blumberg pozitiv. 3) SEMNUL VALULUI = pozitiv când exista colecții lichidiene în cantități mari în cavitatea peritoneală (ascită, sânge). Examinatorul va sta tot în dreapta pacientului și va face percuția flancului stâng al pacientului cu mâna dreaptă în timp ce cu suprafața palmară a mâinii stângi va palpa flancul drept al pacientului. Percepția la nivelul mâinii stângi a undei lichidiene arată semnul valului pozitiv 4) SEMNUL PSOASULUI = este pozitiv în apendicita acută. Psoasul este mușchiul de la nivelul peretelui posterior abdominal care intră în contact direct cu cecul. Examinatorul palpează fosa iliacă dreaptă cu fața palmară a mâinii drepte și roagă pacientul să facă flexia coapsei drepte pe Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină abdomen cu membrul inferior drept în extensie. Semnul este pozitiv dacă apare durere sau dacă durerea se accentuează la palparea fosei iliece drepte. 5) Manevra RAUSING = este pozitivă în apendicita acută. Apare durere în fosa iliacă dreaptă când examinatorul palpează fosa iliacă stângă și flancul stâng, datorită mobilizării conținutului colic retrograde până la nivelul valvulei lui Bauhin. 6) SEMNUL MANDEL = sau semnul clopoțelului este pozitiv în iritația peritoneală dată de apendicita acută și constă în apariția durerii extrem de vii la percuția în fosa iliacă dreaptă. 7) HIPERESTEZIA CUTANATĂ – apare în apendicita acută – hipersensibilitate la atingerea tegumentului adiacent fosei iliace drepte d) Aparatul uro-genital Inspecție: - se inspectează organele genitale externe Palpare: - se face în flancul drept și stâng - rinichii nu se palpează în mod normal, ci doar în ptoza renală, hidronefroza de grad înalt, tumori la acest nivel Semnul GIORDANO = pacientul stă în șezut și examinatorul percută pe rând cele două lombe. Apariția unei dureri vii la percuția zonei indică o inflamație reno-ureterală. e) Sistemul Nervos Central - se inspecteaza starea de conștiență - se verifică reflexele osteo-tendinoase (ROT). Ele se testează la nivel rotulian (prin percuția tendonului rotulian) sau la nivel ahilian (prin percutia tendonului ahilian). Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină Portofoliu de activități – prezentarea a 5 cazuri clinice Cunoștințe generale practice de bază în specialități medico-chirurgicale 1 Evaluarea și monitorizarea funcților vitale Funcţiile vitale includ: starea de conștiență, respiraţia, pulsul, tensiunea arterială şi temperatura, sunt frecvent utilizate ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală. Funcțiile vitale se măsoară când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei persoane când este admis într-o unitate spitalicească (la internare, toată perioada spitalizării şi la externare), înainte şi după proceduri invazive de diagnostic -înainte şi după intervenţii chirurgicale, înainte şi după administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemului respirator şi cardiovascular (ex. digitala), sau înainte şi după efectuarea intervenţiilor de îngrijire care pot influenta funcţiile vitale (ex.: mobilizarea pacienţilor imobilizaţi la pat timp îndelungat). 1.1 Evaluarea stării de conștiență Starea de conștiență a pacientului poate fluctua de la conștient până la inconștient și poate fi caracterizată folosind scorul Glasgow: Deschiderea ochilor: Spontan - 4 puncte La cerere - 3 puncte La durere - 2 puncte Nu deschide - 1 punct Cel mai bun răspuns motor: La ordin – 6 puncte Localizează stimulii dureroși – 5 puncte Retragere la durere – 4 puncte Flexie la durere – 3 puncte Extensie la durere – 2 puncte Nici un răspuns – 1 punct Cel mai bun răspuns verbal: Orientat – 5 puncte Confuz – 4 puncte Cuvinte fără sens – 3 puncte Zgomote – 2 puncte Nici un răspuns – 1 punct Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină Punctajul maxim este de 15 puncte, iar punctajul minim este de 3 puncte. Astfel un GSC ≤ 8 definește coma severa; GSC 9-12 (coma medie) iar GSC 13-15 coma minoră. 1.2 Respirația Evaluarea funcţiei respiratorii a pacientului este un indiciu al evoluţiei bolii, al apariţiei unor complicaţii şi al prognosticului. Elementele de apreciat în observarea și măsurarea respirației sunt: tipul respiraţiei, amplitudinea mişcărilor respiratorii, ritmul și frecvenţa respiratorie. Materiale necesare: ceas cu secundar; creion de culoare verde sau pix cu pastă verde, foaia de temperatură. Tehnică: Pacientul este așezat în decubit dorsal, fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuată. Plasarea mâinii se face cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui. Se numără inspiraţile timp de un minut. Se poate nota cifric valoarea obţinută, cât şi caracteristicile respiraţiei: ex.: FR-Rs = 20 respiraţii/minut, de amplitudine medie, corespunzătoare, ritm regulat. Aprecierea celorlalte elemente ale funcţiei respiratorii se face prin simpla observare a mişcărilor respiratori. 1.3 Pulsul Măsurarea pulsului se poate realiza la nivelul oricărei artere accesibilă palpării şi care poate fi comprimată pe un plan osos: artera radială, femurală, humerală, carotidă, temporală superficială, pedioasă. Frecvența undelor pulsatile decelate prin palparea uneia dintre aceste artere se numește frecvența pulsului și este de cele mai multe ori egală cu frecvența cardiacă (alură ventriculară/ AV). Valoarea normală a pulsului este de 60-80/ min. Peste 100 bătăi/ minut, pulsul este tahicardic, iar sub 60 bătăi/ min, pulsul este bradicardic. Materiale necesare: ceas cu secundar, creion roşu sau pix cu mină roşie. Fig. 1 Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină Tehnică: Pregătirea psihică a pacientului prin explicarea acestuia a necesității examinării; asigurarea repausului fizic şi psihic 10-15 minute; spălarea pe mâini. Urmează reperarea arterei și fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei prin exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor. Numărarea pulsaţiilor se realizează timp de 1 minut urmată de consemnarea valorii obţinute printr-un punct pe foaia de temperatură. Ex: AV sau Ps= 90/min, puls regulat. 1.4 Tensiunea arterială Scopul măsurării tensiunii arteriale (TA) este de evaluare a funcției cardiovasculare, aprecierea efectului tratamentului cu fluide și/sau medicamente, aprecierea forței de contracţie a inimii și de apreciere a rezistenţei determinată de elasticitatea şi calibrul vaselor. Tensiunea arterială (T.A.) reprezintă presiunea exercitată de sânge asupra pereților arteriali. Valorile normale ale presiunii arteriale la adult sunt de până la 139/89 mmHg. Tensiune arterială sistolică (TAS) reprezintă valoarea presiunii atunci când inima se contractă (valori normale cuprinse între 100 mmHg și 130 mmHg), iar tensiune arterială diastolică (TAD) atunci când inima se relaxează. Elementele de evaluat în cadrul măsurării TA sunt tensiunea arterială sistolică (maxima)- TAS și tensiunea arterială diastolică (minima)- TAD. Locul de măsurare este la nivelul arterei humerale (cel mai frecvent), artera radială, artera pedioasă. Materiale necesare: aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale cu manometru, stetoscop biauricular, tampon de vată, alcool, creion roşu sau pix cu mină roşie. Pregătire psihică a pacientului: Se informează pacientul cu privire la efectuarea și scopul tehnicii, se obține consimțământul acestuia. Se lasă pacientul în repaus 10 minute înainte de efectuarea tehnicii pentru a nu influența valoarea tensiunii arteriale din cauza emoțiilor; se atenționeazp pacientul să nu vorbească în timpul efectuării tehnicii, deoarece acest lucru poate modifica rezultalele. Se măsoară tensiunea arterială fie pe nemâncate, fie la 2-3 ore distanță de la servirea mesei, deoarece postprandial, valorile pot fi modificate. Măsurarea T.A. se amână dacă pacientul este tulburat emoţional sau dacă are dureri. Pregătire fizică a pacientului: Pacientul este așezat în decubit dorsal, sezând, semișezând sau ortostatism, în funcție de indicația examinatorului. Asigurați-vă că pacientul nu a fumat și nu a consumat înainte cafea sau stimulente adrenergice. Dacă nu există o indicație, se poziționează pacientul pe un scaun, în funcție de capacitatea acestuia de mobilizare. Se descoperă brațul pacientului prin ridicarea mânecii sau prin dezbrăcare (dacă mâneca este prea strâmtă). Se evită folosirea unui braț care are patologie locală, cum ar fi limfedemul post-mastectomie. Tehnică: După spălarea mâinilor, se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, sprijinit şi în extensie și se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manşetei. Se introduc olivele stetoscopului în urechi și se pompează aer în manşeta pneumatică, cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariţia zgomotelor pulsatile. Urmează decomprimarea progresivă a aerul din manşetă prin deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial (care reprezintă valoarea tensiunii arteriale sistolice maxime-TAS). Se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnată. Ulterior se continuă decomprimarea, zgomotele Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină arteriale devenind tot mai puternice. Se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului, în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând tensiunea arterială diastolică minimă TAD. La final se dezinfectează olivele stetoscopului şi membrana cu alcool. Ex: T.A. max.=150 mmHg T.A. min.= 75 mmHg De reținut: manşeta pneumatică va fi bine fixată pe braţul pacientului, iar manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea. Măsurarea va fi precedată de liniştirea pacientului. În caz de suspiciune, se repetă măsurarea fără a scoate manşeta de pe braţul pacientului. La indicaţia medicului, se pot face măsurători comparative la ambele braţe. 1.5 Măsurarea temperaturii Menținerea temperaturii în limite normale este o necesitate a organismului de a păstra constant echilibrul dintre termogeneză (producerea căldurii) și termoliză (pierderea căldurii). Evaluarea temperaturii corpului unui pacient este o procedură comună care se efectuează pentru a monitoriza semnele de infecție, șoc sau răspuns terapeutic la medicamente sau proceduri medicale. Locul de măsurare a temperaturii poate fi la nvelul axilei, cavității bucale, plică inghinală, ureche, rect, și vagin. Valori normale în funcție de locul de măsurare: O temperatură orală pentru adulți variază în mod normal de la 36,1 grade C până la 37,5 grade C. Temperaturile timpanice – 36,3 grade C până la 38 grade C. Temperaturile rectale – 36,6 grade C până la 38 grade C, iar temperaturile axilare – 35,5 grade C până la 36,3 grade C. Materiale necesare pentru măsurarea temperaturii cu termometru clasic: termometru, recipent cu soluţie dezinfectantă- spirt sau cloramina 1%, taviță renală, ceas, mănuși de unică folosință, foaie de temperatură și pix albastru. Fig.2 Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină Măsurarea temperaturii axilare. Tehnică: Se așează pacientul în pozitia decubit dorsal sau șezând, se ridică brațul pacientului și se șterge axila prin tamponare, se scutură termometrul printr-o mișcare puternică din articulația mâinii până la coborârea lichidului sub 36 grade C, se poziționează termometrul cu rezervorul de lichid în centrul axilei. Se apropie brațul de trunchi cu antebrațul flectat pe suprafața anterioară a trunchiului. Dacă pacientul este slăbit, trebuie să susținem brațul. Termometrul se menține 10 minute. Se îndepărtează termometrul și se citește gradația care va fi notată în foaia de temperatură. Temperatura axilară reprezintă temperatura externă a corpului, aceasta fiind cu până la 0,5 grade C mai joasă decat temperatura internă. 2. Recoltarea de sânge pentru analizele de laborator Analizele de laborator completează simptomatologia bolilor, confirmând sau infirmând diagnosticul clinic. Acestea vin în completarea simptomatologiei, ajutând la stabilirea unui diagnostic, reflectă evoluția bolii, arată eficacitatea tratamentului sau răspunsul organismului la tratament, confirmă vindecarea, confirmă prezența agenților patogeni la persoane purtătoare sau bolnave, evaluează organismul pentru pregătirea preoperatorie și identifică tulburări metabolice sau endocrine. De asemenea se pot utiliza pentru screening (diagnosticarea bolii în stadii incipiente). Metode de recoltare: - Puncţie capilară – puncția pulpei degetului, puncția lobului urechii, puncția halucelui sau a călcâiului la copil. - Puncţie venoasă – frecvent venele de la plica cotului (vena cefalică sau vena bazilică) sau orice venă accesibilă. - Puncţie arterială – artera femurală, humerală, radială, cubitală, carotidă (puncția arterială este de competența medicului); - alte metode pentru făt şi nou născut din cordonul ombilical sau din scalp. 2.1 Puncția venoasă Puncția venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui ac de puncție. Aceasta se efectuează în scop explorator (recoltarea sângelui pentru examene de laborator) sau terapeutic (pentru administrarea medicamentelor sub formă de injecție, perfuzie intravenoasă sau transfuzii. Locurile de elecție pentru puncția venoasă sunt: venele de la plica cotului (bazilică şi cefalică), venele antebraţului, venele de pe faţa dorsală a mâinii, venele subclaviculare, femurale, maleolare interne sau venele jugulare şi epicraniene la copil şi sugar. Fig.3 Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină Materiale necesare: Perna pentru sprijinirea brațului pacientului, vată sterilă, alcool sanitar, garou, mânuși sterile, seringi, medicația (dacă se administrează), tăvița renală și bandaj pentru locul puncției. Pregătirea pacientului: se cere consimțământul pacientului, se explica tehnica și necesitatea acesteia, se asigură confort fizic și psihic și se așază pacientul într-o poziție comodă, luând în calcul și posibilitatea lipotimiei. Tehnică: Se așaza brațul pacientului pe o pernă, în extensie și se examinează calitatea și starea venelor evitând zonele cu răni, cicatrici, hematoame sau edeme. Se palpează vena și se alege locul puncției. După aplicarea manușilor sterile, se aplică garoul la 7-8 cm deasupra locului de puncție și se dezinfectează locul ales cu mișcări circulare de la locul puncției, în afară. Este recomandat ca pacientul sa strângă pumnul pentru ca venele să devina turgescente. Se fixează vena cu policele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncției, exercitând o ușoară compresiune în jos asupra țesuturilor vecine. Se ia seringa cu mâna dreaptă între police și restul degetelor și se pătrunde în venă cu acul, menținând un unghi de aproximativ 30 de grade, învingându-se o rezistență elastică a pielii, până când acul înaintează în gol cca 1-2 cm, cu bizoul in sus și gradațiile seringii în sus. Se verifică pozitia acului în venă prin aspirare în seringa. Se cere bolnavului să deschidă pumnul și se îndepartează garoul. Acul se retrage brusc și se aplică un tampon steril la locul puncției. Tamponul trebuie menținut cca 1-3 minute, fără a se îndoi brațul. Incidente: hematom, prin inflitrarea cu sânge în țesutul perivenos (se retrage acul și se comprimă locul 1-3 minute); perforarea venei (se retrage acul); amețeală, paloare, lipotimie (se întrerupe tehnica și se acordă ajutor). Este contraindicată puncționarea venei din lateral, puncționarea venei cu bizoul în jos, atingerea produsului recoltat sau flectarea antebrațului pe brat. 2.2 Puncția arterială Puncția arterială reprezintă crearea unei căi de acces într-o arteră prin intermediul unui ac de puncție și se execută obligatoriu de către medic. Aceasta se face în scop explorator (recoltarea sângelui pentru analiza gazelor sanguine, introducerea substanțelor de contrast pentru examenul radiologic al arterelor–arteriografie-) sau terapeutic (injectarea medicamentelor cu acțiune vasodilatatoare). Gazometria arterială reprezinta măsurarea nivelului oxigenului și dioxidului de carbon în sângele arterial. Prin analiza gazelor sanguine se măsoară ph- ul sanguin, presiunea parțială a O2 (PaO2), presiunea partială a CO2 (PaCo2) și saturația oxigenului (SaO2). Locul de elecție al puncției arteriale este reprezentat de: artera femurală, artera brahială, artera radială (cea mai frecvent utilizată) și artera cubitală. Materiale necesare: materiale de protecție pentru crearea câmpului cutanat; materiale sterile: ac pentru puncționarea arterei, seringi heparinizate pentru examenul gazelor sanguine, mănuși, comprese, tampoane; câmp chirurgical; seringi pentru injectarea substanțelor de contrast și/sau anestezice și taviță renală. Pregătirea pacientului: psihică (se informează pacientul cu privire la scopul puncției, se cere consimțământul și colaborarea acestuia) și fizică (se poziționează pacientul în funcție de locul de Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină elecție al puncției, astfel pentru puncția arterei femurale, pacientul va sta in decubit dorsal pe un plan tare cu coapsa în extensie, iar pentru puncția arterei radiale, pacientul va sta în decubit dorsal cu mâna întinsă, hiperextensia articulației pumnului fiind sprijinită pe o pernă. Tehnica puncției arterei radiale: După spălarea și dezinfecția mâinilor, se alege locul puncției, se îmbracă mânușile sterile și se acoperă locul puncției cu un câmp steril. Se poziționează încheietura în hiperextensie, se palpează și se reperează artera radială. Urmează dezinfecția locală a tegumentului. Se ține seringa ca pe un creion în mâna dominantă, iar cu mâna liberă se palpează artera și se puncționează distal degetului care a reperat artera în unghi de aproximativ 30 de grade. La apariția sângelui în seringă, nu se mai avansează cu acul, iar aceasta se va umple cu sânge singură. Se îndepărtează acul după ce seringa este umplută și se aplică un tampon menținând presiune 3-5 min. Ulterior se supraveghează locul puncției și aspectul pansamentului (hemoragie, hematom) și se măsoară pulsul, tensiunea arterială, respirația și se apreciază culoarea și temperatura tegumentelor. Complicații: puncționarea altor formațiuni (vase, nervi, țesuturi), hemoragie, injectare periarterială, hematoame, tromboze. 2.3 Recoltarea sângelui venos prin sistem Vacutainer Recoltarea sângelui venos prin sistem Vacutainer se realizează prin puncţie venoasă. Sistemul Vacutainer reprezintă o metoda de recoltare de sânge pentru analize de laborator care asigura confortul bolnavului, calitatea probei recoltate și securitatea personalului medical. Materiale necesare: Ac de puncție cu infiletare, tub holder la care se atașează acul de puncție, Vacutainere (cu dopuri de diverse culori în funcție de analiză), tampoane de vată, alcool, taviță renală, garou, plasturi. În funcție de tipul analizei solicitate, există mai multe culori pentru Vacutainere, astfel: roșu și portocaliu (utilizate la recoltări biochimice); bleu (pentru teste de coagulare, fibrinogen, Tq. Conține citrat de sodiu); verde (pentru recoltări biochimice – conține heparină); mov (pentru determinări hematologice – conține soluție EDTA); negru (pentru VSH), gri (glicemie). Fig.4 Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină Pregătirea pacientului: Se anunţă cu 24 de ore înainte pentru analizele care vor fi recoltate a jeun (dimineața, pe nemâncate). Pacientul nu trebuie să mănânce înaintea recoltărilor. Se explică necesitatea tehnicii, se instruieşte pacientul privind comportamentul acestuia din timpul recoltării, se solicită colaborarea și se obține consimțământul. Lenjeria de pe regiunea aleasă pentru puncție trebuie îndepărtată. Hainele nu trebuie să împiedice circulaţia de întoarcere. Se așază pacientul cu brațul în extensie, sprijinit pe o pernă. Stabilirea locului de puncție: Se alege brațul pentru puncție, se examinează calitatea și starea vaselor de la plica cotului (vezi puncția venoasă). Tehnică: După spălarea, dezinfectarea și imbrăcarea mânușilor, se îndepartează capacul acului dublu, se atașează acul de puncție la tubul holter prin înfiletare. Se aplică garoul la 5-8 cm deasupra locului puncției și se examinează calitatea venelor palpând locul puncției. Dacă venele nu sunt vizibile și nici nu se simt la palpare, pacientul este rugat să închidă și să deschidă pumnul de mai multe ori. Aplicarea garoului pentru alegerea preliminară a venei nu trebuie să depaseașcă 1 minut. Se dezinfectează cu tampon cu alcool prin mișcare circulară de la centru spre exterior. Se cere bolnavului să închidă și să deschidă pumnul de câteva ori şi să rămână cu el închis. Se ancorează vena cu degetul mare sau cu indexul poziționat la 2.5-5.0 cm de locul puncției. Se puncţionează vena la un unghi de inserție de aproximativ 10-30 grade în condiţii de asepsie perfectă, pe direcţia axului longitudinal, împingând acul înfiletat pe holder 1-1,5 cm în lumenul venei. Recoltarea sângelui se face prin împingerea tubului în holder în aşa fel încât diafragma gumată a dopului să fie străpunsă. După ce începe să curgă sângele în vacutainer, se cere pacientului să desfacă pumnul. Acul dublu străpunge diafragma de cauciuc a capacului tubului. Se are în vedere ca tubul să fie centrat în holder pentru ca acul să înţepe zona centrală a capacului. Sângele este atras de vacuumul din vacutainer și curge cu viteză proprie. Se lasă tubul să se umple până când vacuumul este epuizat și curgerea sângelui se oprește. Când tubul este plin, se extrage din holder prin apăsare pe bordura holderului cu degetul mare. Se introduce un nou Vacutainer prin mișcare de împingere-rotație, dacă este necesar. Când se introduce ultimul Vacutainer și începe să fie umplut cu sânge, se desface garoul. După recoltare tubul se înclină sau se răstoarnă pentru omogenizarea cu aditivul (Atentie! nu se agită energic tuburile deoarece sângele poate hemoliza). După recoltare, se aplică un tampon cu alcool la locul puncţiei şi se retrage brusc acul. Se menţine tamponul cca. 5 minute fără a îndoi braţul, pentru a se preveni extravazarea sângelui în țesuturile din jur. Incidente: hematom, perforarea venei, ameţeli, paloare accentuată, lipotimie, colaps. 3. Montarea cateterului venos periferic CVP (branulă) Montarea unei branule presupune inserţia unui cateter într-o venă periferică cu scopul de a avea un acces venos. Cateterul venos periferic (CVP sau branula) este format dintr-o canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea în venă, rămânând pe loc doar canula de plastic, canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile. Montarea CVP se face în scop explorator (recoltarea sângelui pentru examenele de laborator precum cele biochimice, hematologice, serologice si bacteriologice) sau terapeutic, pentru administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi a perfuziei Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină intravenoase; recoltarea sângelui pentru transfuzie sau executarea tranfuziei de sânge precum și derivate ale sângelui. Inserția unui cateter de venă periferică presupune selectarea unui cateter adecvat, a unui loc de puncționare și a unei vene potrivite, aplicarea de garou, dezinfectarea locului ales, puncționarea venei și introducerea cateterului. Selectarea tipului de branulă și a locului de inserție se va face în funcție de tipul, durata și frecvența tratamentului pe care pacientul le are prescrise, accesibilitatea patului venos al pacientului, vârsta și constituția fizică a pacientului. Daca este posibil, se va alege o venă la brațul sau mâna nondominantă. Locurile preferate de puncționare venoasă sunt vena cefalică și basilică a brațului și cele de pe partea dorsală a mâinii. Mai rar se pot aborda și venele de la nivelul piciorului, dar crește riscul de tromboflebită. Inserția unui cateter periferic este contraindicată la brațul sau mâna care prezintă leziuni, edeme, arsuri, la brațul sau mâna corespunzatoare plăgii operatorii la pacientele mastectomizate. De obicei, daca o venă este lezată (hematom, echimoză etc) se va alege un nou loc de puncționare întotdeauna deasupra zonei lezate, niciodată sub zona lezată. Cateterele venoase periferice (branulele) pot fi de diferite dimensiuni existând un cod de culoare în funcţie de grosimea cateterului. Dimensiunea canulei care urmează a fi montată va fi corespunzătoare calibrului venei. Fig.5 Materiale necesare: paduri alcoolizate, mănuși, garou, cateter pentru vena periferică (branulă), soluțiile de administrat, seringă cu soluție normal salină, perfuzor, stativ, fixator transparent pentru cateter, comprese. Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină Tehnica montării unei branule: după spălarea mâinilor se selectează locul puncționării. Dacă se prevede o terapie intravenoasă de lungă durată, se va începe cu venele din porțiunea distală pentru a schimba, cu timpul, locul puncționării, din ce în ce mai proximal. Dacă trebuie administrată o substanță iritantă sau un volum mai mare de lichide, se va alege o venă mare. Se poziționează pacientul într-o poziție confortabilă, cu brațul sprijinit și poziționat în jos pentru a permite umplerea venelor brațului și mâinii. Se aplica garoul la aproximativ 15 cm mai sus de locul de puncționare, pentru a dilata venele. Se verifică pulsul radial, iar dacă acesta nu este palpabil, se va lărgi puțin garoul pentru a nu face ocluzie arterială. Se palpează o venă cu ajutorul indexului și al degetului mijlociu al mâinii nondominante, se întinde pielea pentru a fixa vena, iar dacă vena nu se simte bine se va alege alta. Pentru etalarea venei se cere pacientului să își închidă și să-și deschidă pumnul de câteva ori sau se tapotează cu degetele de-a lungul venei. Garoul nu se va menține mai mult de 3 minute. Dacă în tot acest timp nu s-a reușit inserarea cateterului, se va desface garoul pentru câteva minute și se va relua tehnica. Se îmbracă manușile și se dezinfectează locul ales pentru puncționare cu paduri alcoolizate dinspre interior spre exterior timp de 30 de secunde și se lasă să se usuce pielea (uneori, va fi necesar ca în prealabil să fie îndepărtat părul din zona respectivă la pacienții cu pilozitate accentuată). NU atingeți locul curățat, altfel procedura de curățare va trebui repetată înainte de canulare! Se va lua branula în mâna dominantă și se va ține între police și index (dacă are aripioare, branula se va ține de acestea), iar cu policele mâinii nondominate se va trage pielea de sub venă pentru a o fixa și a o exprima. Branula se introduce cu amboul acului în sus, sub un unghi de aproximativ 15 grade, direct prin piele până în venă printr-o singură mișcare, verificând dacă apare sânge în capatul cateterului (confirmă că acesta este în venă). Din momentul în care apare sângele, există mai multe metode de a introduce cateterul in venă: - se desface garoul, apoi fie se continuă împingerea cu grijă (pentru a nu perfora vena prin celălalt perete) a cateterului până la jumatatea sa și apoi se scoate acul în același timp cu împingerea totală a canulei de plastic, atașându-se imediat perfuzorul sau seringa, presând ușor pe venă pentru împiedicarea sângerării; - fie se scoate acul imediat după puncționarea venei și apariția sângelui și se atasează rapid și steril perfuzorul soluției de administrat. Se pornește perfuzia în timp ce cu o mână se fixează vena și cu cealaltă se împinge canula de plastic. Este o metodă care nu prezintă riscul perforării venei deoarece cateterul este introdus fără a mai avea acul în el și deoarece soluția perfuzată dilată vena facând mai ușoară avansarea cateterului. După introducerea cateterului, se curață locul cu paduri alcoolizate și se aruncă acul cateterului în recipientul de înțepătoare. Se reglează ritmul de administrare a perfuziei, se fixează cateterul cu un fixator transparent și semipermeabil după ce se usucă dezinfectantul pe piele. Fixatorul se desface în mod steril și se aplică pe locul de inserție lipind bine marginile pentru a preveni ieșirea accidentală a cateterului. Se fixează și tubul perfuzorului de mâna pacientului având grija însă să lase libertate de miscare și să nu fie fixat în extensie deoarece poate trage cateterul afară din venă la o mișcare mai bruscă. Fixarea CVP se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula. Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină Îndepărtarea branulei: Se va face la terminarea terapiei intravenoase sau atunci când vechiul cateter nu mai este funcțional și pacientul necesită în continuare tratament intravenos. Se oprește perfuzia și se clampează perfuzorul, îndepărtându-se apoi cu blândețe fixatorul de pe branulă. Folosind o tehnica sterilă se va deschide o compresă sterilă (cu mănuși) și se va plasa compresa sterilă cu o mână peste locul de inserție al cateterului, iar cu cealaltă mână se va scoate branula printr-o mișcare paralelă cu pielea. Se va inspecta branula scoasă pentru ca să nu lipsească din ea porțiuni care să se fi rupt accidental și să intre în circulația sangvină a pacientului. Se face compresie pe locul puncționării timp de 1-2 minute, se curăță zona și apoi se aplică un bandaj adeziv. Se va indica pacientului să-și restrângă pentru 10 minute activitatea membrului care a avut cateterul și să păstreze bandajul adeziv timp de 1 oră de la îndepărtarea branulei. La montarea unei branule pot surveni mai multe accidente, printre care: flebitele, extravazarea soluțiilor, impermeabilitatea cateterului, hematom, secţionarea cateterului, reacţii vasovagale, tromboze, infecţii sistemice precum septicemia sau bacteriemia, reacţii alergice, încărcare circulatorie sau embolie. 4 Montarea și supravegherea perfuziilor Perfuzia este o metodă de tratament care constă în introducerea, în organismul unui pacient pe cale parenterală, a unei cantități de sânge sau de diferite soluții medicamentoase, în scop terapeutic. Prin perfuzii se mai pot administra soluţii electrolitice (sodiu, potasiu etc.), soluții glucozate („seruri”), derivate de sânge sau produse de hrănire artificială (pe bază de glucide, de lipide şi de acizi aminaţi). Utilizarea perfuzilor IV au ca scop hidratarea și mineralizarea organismului, administrarea medicamentelor la care se urmăreşte efectul prelungit, depurativ prin diluarea şi favorizarea excreţiei din organism a produşilor toxici, completarea proteinelor sau a unor componente sanguine pe cale parenterală și alimentarea pe cale parenterală. Există două tipuri de filtre de picurare pentru perfuzoare care trebuie alese în funcție de ce se indică la administrare. Perfuzoarele cu macropicurător sunt folosite pentru administrarea rapidă a unor cantități mari de soluție prin faptul că permite formarea picăturilor mari. Perfuzoarele cu micropicurător se folosesc pentru uzul pediatric și la adulți care necesită administrarea unor cantități mici de soluție într-un timp mai îndelungat, sub un control atent al ratei și cantității de administrare. Perfuzoarele care au filtru de aer se folosesc pentru soluțiile din sticle, cele fără filtru de aer se folosesc pentru soluțiile din pungi de plastic sau la flacoanele care au ele atașate filtru de aer. Materiale necesare: soluția de administrare intravenoasă, paduri alcoolizate, perfuzor, stativ, medicamentele prescrise dacă trebuie administrate în perfuzie, mânuși, taviță sau cărucior de lucru. Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină Fig.6 Pregătirea pacientului: procedura trebuie explicată pacientului în detaliu pentru a reduce teama și anxietatea. Astfel, se va explica pacientului că va rămâne la locul puncționării un cateter de plastic la care se va atașa un perfuzor pentru perfuzarea diferitelor soluții indicate. Se vor explica avantajele tehnicii și anume faptul că aceasta îl scutește de înțeparea repetată pentru administrarea tratamentului. De-a lungul tratamentului pacientul trebuie învățat să anunțe orice modificare în rata de administrare potrivită de asistenta (daca perfuzia se oprește sau merge mult mai rapid), dacă începe să-l doară. De asemenea, i se va preciza că nu va trebuie să lovească sau sa bruscheze locul unde branula este inserată. Tehnică: După spălarea mâinilor și îmbrăcarea mânușilor, se agață soluția în stativ, se înlătură capacul sau dopul protector și se dezinfectează cu un pad alcoolizat porțiunea unde va fi introdus perfuzorul. Se introduce cu seringa sterilă un alt medicament în soluția perfuzabilă dacă acest lucru este indicat și se va eticheta flaconul specificând medicația introdusă. Se desface perfuzorul și se introduce în soluție având grijă să nu atingem capătul pentru a îl păstra steril. Se clampează perfuzorul și apoi se presează camera de umplere până când se umple jumătate după care se declampează perfuzorul și se golește de aer lăsând lichidul să curgă în tăviță până când nu mai este nici o bulă de aer. Dacă soluția este în flacon de sticlă, va trebui să se deschidă filtrul de aer pentru ca ea să curgă. Dacă soluția este în pungă de plastic, nu este nevoie să se deschidă filtrul de aer. Urmează detașarea capacului protector al celuilalt capăt al perfuzorului și se atașează perfuzorul la branulă. Se Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină supraveghează funcţiile vitale ale pacientului şi se observă starea generală, se verifică periodic debitul perfuziei. Administrarea medicamentului în soluția de perfuzat deja montată pe stativ începe cu închiderea clemei sistemului de perfuzie și dezinfectarea dopului pungii. Se înţeapă cu acul ataşat la seringă sterilă şi se injectează medicamentul în pungă rotind uşor punga pentru amestecarea medicamentului cu soluţia de perfuzat. Se deschide clema şi se ajustează ritmul de curgere conform recomandărilor. Etichetarea pungii cu soluţie perfuzabilă și notarea soluției medicamentoase introdusă este obligatorie. Se supraveghează pacientul, se observă starea generală și se verifică periodic debitul perfuziei. Printre complicațiile care pot surveni în cadrul terapiei intravenoase pe cateter periferic se numără: flebitele, extravazarea soluţiilor, impermeabilitatea cateterului, hematom, secționarea cateterului, spasme venoase, reacții vasovagale, tromboze, infecții sistemice (septicemie), reacții alergice, încărcare circulatorie, embolie. Ingrijirea unei linii venoase presupune rotatia locurilor de punctionare, schimbarea pansamentelor și fixatoarelor, schimbarea perfuzoarelor și a soluțiilor perfuzabile. De obicei, fixatoarele sau pansamentele se schimbă o dată cu inserția unui nou cateter sau atunci când se udă sau se murdăresc. Perfuzoarele, la pacienții cu administrare intravenoasă continuă, se schimbă la 48 ore, iar soluțiile la 24 ore. Locul de inserție al cateterului trebuie schimbat la fiecare 72 de ore și trebuie inspectat la fiecare 4 ore prin fixatorul transparent și semipermeabil. Schimbarea pansamentului sau fixatorului: Se îndepărtează vechiul fixator, se pregătește cel nou și se pun mănușile. Se fixează cateterul cu mâna nondominantă pentru a preveni mișcările accidentale, ieșirea acestuia din vena sau perforarea venei. Se inspectează locul puncționării pentru a observa eventualele semne de infecție (roșeața și durere la locul puncției), infiltrație (edem), și tromboflebita (roșeața, durere de-a lungul venei, edem). Dacă oricare din aceste semne este prezent se acoperă zona de puncționare cu un pansament steril și se scoate cateterul. Se face compresie până când se oprește sângerarea și se aplică un bandaj adeziv. Apoi se introduce un alt cateter într-o altă zonă. Dacă însă zona de puncționare este intactă se va curăța cu grijă cu paduri alcoolizate sau cu betadină prin mișcări circulare, dinspre interior spre exterior. Se lasă pielea să se usuce înainte de a se aplica un alt fixator sau pansament. Schimbarea soluției de perfuzat: se clampează perfuzorul având camera de picurare pe jumătate plină pentru a împiedica aerul să intre pe prelungirea perfuzorului. Pe căruciorul de lucru sau pe măsuța de lucru se îndepărtează capacul sau dopul flaconului nou de soluție și se dezinfectează cu pad alcoolizat. Se îndepărtează flaconul vechi din stativ, se așează lângă cel nou, se scoate capătul perfuzorului din el și se introduce în flaconul nou din stativ. Se agață flaconul cu soluție perfuzabilă în stativ. Schimbarea perfuzorului: se clampează perfuzorul (se întrerupe perfuzia) cu camera de picurare pe jumătate plină, se scoate capătul sau din flacon și se agață în stativ deasupra nivelului inimii pacientului, timp în care se introduce noul perfuzor în flacon. Se evacuează aerul din el, se clampează. Se pune o compresă sterilă sub capatul exterior al cateterului, se presează cu un deget pe cateter pentru a preveni sângerarea, se deconectează cu grijă vechiul perfuzor, evitând să se scoată accidental Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină branula. Se îndepărtează capacul protector al noului perfuzor și se va adapta la cateter. Se ajustează rata de administrare. 5 Efectuarea de injecții Injecția reprezintă tehnica de introducere a unei substanțe în țesuturile organismului, pe diferite căi (intravenoasă, intramusculară, intradermică etc), prin intermediul unei seringi. 5.1 Injecția intravenoasă Reprezintă administrarea unei substanțe medicamentoase direct în sistemul vascular. Această tehnică permite o acțiune terapeutică rapidă, motiv pentru care se alege atunci când se dorește un efect imediat. Prin injecția intravenoasă se introduc soluții medicamentoase cristaline, izotone sau hipertone în circulația venoasă, prin intermediul unui ac atașat la o seringă. Pe această cale se administrează cantități mai mari de substanțe active hidrosolubile. Este contraindicată injectarea de soluții uleioase deoarece produc embolii grăsoase și consecutiv decesul. Nu se introduc pe această cale substanţele liposolubile (risc de embolie grăsoasă pulmonară) sau administrarea substanţelor iritante (risc de producerea fiebitelor). Scopul injecției IV poate fi terapeutic (prin administrarea medicației; un efect terapeutic rapid; realizarea unei concentraţii înalte în sânge a medicamentului, într-un timp scurt) sau explorator (prin administrarea substanțelor de contrast în radiologie). Locurile de elecție pentru efectuarea injecților IV sunt reprezentate de: venele de la plica cotului (bazilică și cefalică), venele antebraţului, venele de pe faţa dorsală a mâinii, venele subclaviculare, venele femurale, venele maleolare interne, venele jugulare şi epicraniene la copil şi sugar. În stabilirea locului injecției IV, la adult, se aleg venele accesibile ale membrului superior nondominant: vena cefalică, vena bazilică, vena medio-cubitală, vena radială sau arcada venoasă dorsală a mâinii. La nou născut se utilizează venele membrului inferior (arcada venoasă dorsală a piciorului, venele gambei) şi venele epicraniene. Materiale necesare: tavă medicală, medicația prescrisă, ser dizolvant (soluția utilizată pentru diluție), seringă sterilă, ace sterile (unul pentru încarcarea seringii cu solutție și altul pentru injectare, de capacităţi adecvate cantităţii de medicament prescris), garou, mănuși de unică folosință, tampoane dezinfectante, plasturi. Pentru efectuarea injecției intravenoase se evita zonele cu arsuri, eczeme, infecții, fracturi, paralizii ale membrului respectiv, fistule, celulita, tromboflebita. Pregătirea pacientului: Se explică pacientului tehnica injecției intravenoase și necesitatea acesteia, se asigură intimitatea pacientului, se poziţionează pacientul în funcţie de segmentul care trebuie injectat, pentru a-i fi cât mai comod (decubit dorsal, poziţie semişezândă). Se poziţionează pacientul dorsal cu membrul superior în extensie completă sau în poziţie sezândă pe scaun, cu cotul în extensie și braţul sprijinit pe un suport textile pe spătarul scaunului. Se verifică și se stabilește locul de elecție pentru injecție. Tehnnică: După spălarea mâinilor și îmbracarea mânușilor, se aspiră în seringă fiola cu soluție medicamentoasă sau se dizolvă flaconul. Acul care a fost folosit la încărcarea seringii se înlocuiește cu alt ac capișonat și elimină aerul menținând seringa în poziție verticală. Urmează selectarea unei vene accesibile și aplicare garoului deasupra locului de puncționare la 7-8 cm pentru realizarea stazei Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină venoase. Se dezinfectează locul puncției prin mișcări circulare din interior spre exterior și se așteaptă 30 sec pentru exercitarea efectului antiseptic. Se identifică în regiunea antebrațului vena aleasă pentru injectarea intravenoasă prin palpare. Dacă venele nu sunt vizibile se poate recurge la diverse manevre care favorizează evidențierea acestora prin venodilataţie: mișcări repetate de închidere-deschidere a pumnului, aplicare locală de comprese calde, introducerea mâinii în apă caldă, poziționarea declivă a mâinii. După palpare, se dezinfectează din nou locul puncției prin mișcări circulare din interior spre exterior. Se puncționează vena cu acul în unghi de 25-30 grade, cu bizoul acului în sus. Se verifică poziția acului prin aspirare și se aspiră în seringă, iar prezența sângelui indică prezența acului în venă. Se îndepărtează garoul și se injectează lent soluția în venă, observând reacțiile pacientului după care se retrage rapid acul din venă. La final se presează locul injecției cu o compresă sterilă timp de 3 minute, fără a îndoi brațul și se supraveghează în continuare starea bolnavului, întrucât efectele administrării de medicamente pe cale intravenoasă sunt imediate. Incidente: durere la locul puncției, amețeală, lipotimie, valuri de căldură, alergie la substanța administrată (soc anafilactic). Pune viața pacientului în pericol și trebuie să se intervină de urgență (se intervine de urgenţă conform protocolului prin întreruperea administrarii medicamentului, se păstrează acul în venă, se schimbă seringa şi se administrează medicaţia de urgenţă ex: Adrenalină, Hemisuccinat de hidrocortizon sau Metilprednisolon). Alte incidente sunt reprezentate de embolie gazoasă prin introducerea accidentală de aer în vena (! poate duce la decesul pacientului); hematom prin străpungerea, perforarea venei sau retragerea acului fără îndepărtarea garoului (se aplică comprese umede reci); tumefierea țesutului prin revărsarea substanței în afara venei; traumatismele venoase repetate ca urmare a utilizării frecvente a aceleiaşi vene; flebalgia prin injectarea rapidă a substanței sau din cauza efectului iritativ resimțit prin durere vie; paralizia nervului median – rezultatul injectarii paravenoase a substanțelor cu acțiune neurolitică. 5.2 Injecția subcutanată Injecția subcutanată reprezintă introducerea unor substanțe medicamentoase (insulină, anticoagulant) în hipoderm prin intermediul unui ac adaptat la o seringă. Soluțiile (maxim 1,5 ml) vor forma un depozit din care se va difuza lent, către sistemul capilar, soluția medicamentoasă. Calea subcutanată este este preferată atunci când se dorește o absorbție lentă și continuă a substanței. Țesutul subcutanat are puține vase de sânge și astfel medicamentele injectate aici sunt pentru rate de absorbție lente. Absorbția este mai lentă decât injecțiile intramusculare, dar mai rapidă decât injecțiile intradermice. Locurile de elecție pentru injecția subcutanată sunt reprezentate de: regiunea deltoidană, faţa externă a braţului, fața anteroexternă a coapsei, regiunea supra şi subspinoasă omoplatului, flancurile peretelui abdominal, regiunea periombilicală, regiunile centrale fesiere. Nu se administrează subcutanat în zone de infiltrare ale altor injecții, zone infectate, zone edematoase sau cu modificări dermatologice. Fața laterală a brațului este preferată pentru că este o zonă puțin dureroasă, iar regiunea periombilicală este aleasă pentru că la acest nivel stratul adipos este bine reprezentat. Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină Materiale necesare: mănuși de unică folosință, seringa de capacitate adaptată cantităţii de medicament ce trebuie injectată (0,5 – 2 ml) și ac steril hipodermic de 30-52 mm și diametru de 6/10, 7/10, 8/10, cu bizou lung, soluție medicamentoasă de injectat (cristalină izotonă sau uleioasă în cazuri speciale), tampoane cu alcool, tăviță renală. Tehnică: după spălarea și dezinfectarea mâinilor se îmbracă mânușile. Se încarcă în seringă soluția, cu excepția seringilor preîncărcate cu medicație. În cazul celor din urmă nu e necesară eliminarea bulei de aer din seringă, aceasta având rolul de a împinge substanța medicamentoasă rămasă în ac pentru ca întreaga doză de soluție să fie administrată. Dacă trebuie administrate mai multe injecții, se utilizează locuri diferite pentru fiecare injecție. Dacă se administrează injecții frecvente, se rotesc locurile de injectare. Se dezinfectează locul puncției, iar cu policele și indexul mâinii se formează un pliu cutanat ridicat de pe planurile profunde de aproximativ 5cm. Se pătrunde cu acul cu bizoul în sus, în profunzimea stratului subcutanat în unghi de 45 de grade la o adâncime de 2-4 cm. Aspirarea nu este obligatorie pentru injecțiile subcutanate, deoarece nu există vase de sânge majore în țesutul subcutanat și riscul de administrare intravenoasă accidentală este minim. Se relaxează pliul și se injectează lent, cu presiune ușoară pentru a nu destinde brusc țesutul subcutanat. Se retrage acul și se tamponează cu vată cu alcool, masând ușor zona pentru a închide traiectoria acului și a favoriza circulația locală în vederea accelerării resorbției. Incidente: durere prin lezarea unor terminații nervoase, durere prin injectarea rapidă de substanță care duce la distensia bruscă a țesuturilor, hematom din cauza perforării accidentale a unui vas de sânge, injectarea accidentală intravasculară care poate duce la embolie, ruperea acului, infecții locale în cazul nerespectării regulilor de asepsie și antisepsie. 5.3 Injecția intramusculară Presupune introducerea unei substanțe medicamentoase (soluţii izotone cristaline, uleioase sau substanţe coloidale) în țesutul muscular prin intermediul unui ac ataşat la o seringă. Administrarea intramusculară oferă un efect sistemic rapid. Volumul care poate fi administrat pe această cale este de pâna la 5 ml. Se pot administra chiar și substanțe iritante deoarece țesutul muscular are inervație senzorială redusă. Efectul medicaţiei administrate intramuscular se instalează mai lent faţă de efectul medicației administrate intravenos, dar mai rapid de 4-5 ori decât ce este administrat subcutanat. Efectul maxim terapeutic se instalează în aproximativ 20-45 de minute de la injectare. Locul de elecție al administrarii intramusculare se alege în functie de starea generală a pacientului, scopul injecției, cantitatea de substanță. Se evită zonele inflamate, infectate, cu edem. - Mușchiul deltoid este potrivit pentru administrarea injectiilor cu volum mic. (= 2 ml). Zona deltoidiană se folosește de regulă la administrarea vaccinurilor. Se cere pacientului să țină mâna în șold, se identifică acromion scapular, iar acul se va introduce la 2-3 cm sub acest nivel. Nu se va injecta mai jos pentru a se evita nervul radial și artera brahială. - Mușchiul dorsogluteal care poate fi localizat ușor împărțind imaginar fesa în 4 cadrane. Locul propice pentru injecția intramusculară este cadranul superior extern (pentru a nu se atinge nervul sciatic). Nerespectarea acestei regiuni poate duce la lezarea nervului sciatic. Regiunea gluteală este de obicei folosită în cazul adulților. Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină - Muschiul ventrogluteal. Pentru identificarea locului propice pentru injecția intramusculară, se pune mâna cu eminența tenară (grupa de mușchi dispusă sub degetul mare) pe trohanterul mare, indexul pe spina iliacă antero-superioară și mediusul larg deschis pe creasta iliacă. Spatiul delimitat între degetele 2 și 3 corespunde locului injecției. - Vastul lateral – Fața externă a coapsei în treimea mijlocie exterioară; regiunea este folosită de obicei la copii; există însă riscul lezării nervului femural sau al atrofiei musculare. Regiunea este situată pe partea laterală a coapsei la un lat de palmă sub trohanterul mare și un lat de palmă deasupra rotulei. - Dreptul femural – situat pe partea anterioară a coapsei. Materiale necesare: medicația prescrisă, seruri pentru dizolvare, un ac gros (18 G) pentru umplerea seringii, seringă de capacitate adaptată cantităţii de medicament (5 ml) ce trebuie injectată și ac steril intramuscular lung (4-7 cm), mănusi de unică folosință, comprese sterile și alcool. Fig.7 Tehnică: după spălarea și dezinfectarea mâinilor, se îmbracă mânușile. Se stimulează zona de injectare prin tapotari ușoare și se șterge cu un tampon alcoolizat zona. Este recomandat ca pacientul sa rămână relaxat și să nu încordeze mușchiul. Seringa se ține cu policele și celelalte degete, în mâna dominantă. Urmează fixarea locului și injectarea cu acul în pozitie de unghi de 90 de grade, perpendicular, pătrunzând 4-7 cm (în funcție de constituția pacientului) cu rapiditate şi siguranţă. Se Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină aspiră cu seringa pentru a verifica dacă nu s-a patruns într-un vas de sânge. Dacă apare sângele, acul trebuie sa fie retras sau dus mai în profunzime. Pentru aspirație se utiliează cealalta mâna pentru acționarea pistonului, în timp ce mâna dominantă e utilizată pentru menținerea poziției acului. Se injectează substanța lent, pentru a permite mușchiului să se extindă și să absoarbă gradat medicația. Nu se forțează injectarea susbstanței prin apărarea puternică a pistonului. Se folosește cealaltă mână pentru acționarea pistonului la injectare în timp ce mâna dominantă e folosită pentru menținerea poziției seringii. După injectarea substanței, se retrage acul printr-o mișcare bruscă în același unghi de 90 de grade. Se acoperă locul puncționării cu un tampon alcoolizat. Se masează ușor pentru a ajuta dispersia medicamentului. Se supraveghează în continuare starea bolnavului pentru a observa reacțiile administrării. De reținut: Daca se administrează pentru prima dată este indicat să se facă testarea pentru ca pacientul să nu fie alergic la substanță. La pacienții cu tratament lung intramuscular este indicat să se țină o evidență a zonelor de injectare, iar acestea să alterneze. Se atenționează întotdeauna pacientul să nu încordeze mușchiul la injectare pentru că va spori gradul de durere. Incidente: durere prin atingerea nervului sciatic, paralizie prin lezarea nervului sciatic, hematom prin lezarea unui vas, ruperea acului, embolie și deces prin injectarea într-un vas de sânge a soluțiilor uleioase, infecții locale în cazul nerespectării regulilor de asepsie și antisepsie, flegmon postinjecțional. 5.4 Injecția intradermică Reprezintă administrarea de soluții medicamentoase în derm cu ajutorul unui ac adaptat la seringă care traversează zone lipsite de foliculi piloși. Se poate realiza în scop terapeutic (anestezie locală, desensibilizări) sau explorator (reacții la tuberculină, IDR Casoni (chist hidatic), diverși alergeni). Locurile de elecție: Se aleg regiunile în care reacţia locală determinată de injecţia intradermică poate fi bine observată cu ușurință. Se preferă regiunile anatomice puţin pigmentate, slab cheratinizate, cu pilozitate redusă precum: fața anterioară a antebrațului, faţa externă a brațului sau a coapsei sau orice loc care necesită anestezie locală. Resorbția soluției medicamentoase administrate intradermic este foarte lentă. Materiale necesare: taviță renală, tampoane sterile și alcool, mănuși de unică folosință, seringă sterilă (seringă de 1 ml cu ac fin cu vârf tăiat scurt), substanța de injectat, ser dizolvant, ac steril pentru injectare (27 G), ac pentru încărcarea subsțanței în seringă, plasturi. Tehnică: după spălarea mîinilor și îmbrăcarea manușilor se dezinfectează tegumentul prin mișcări circulare din interior spre exterior şi se aşteaptă evaporarea. Se încarcă substanța de injectat în seringă, pregătind-o pentru administrare și se montează acul pentru injectarea substanței în derm. Zonele alese trebuie să fie fără foliculi piloși. Seringa se ține cu mana dreaptă între police, index și degetul mediu și se introduce într-un unghi de 10-15 grade față de planul cutanat. Se pătrunde în grosimea dermului cu bizoul acului îndreptat în sus, tangențial pe suprafața pielii, și se injectează lent substanța cu policele mâinii drepte. Se observă la locul de injectare formarea unei papule, cu aspect de coajă de portocală cu diametrul de 5-6 mm și înălțime de 1-2 mm la 0,1 ml de substanță injectată. Se Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină retrage acul brusc fără a se aplica tampon la locul puncției. Nu se tamponează cu alcool! Pentru testarea la tuberculina nu se dezinfectează cu alcool. Incidente: revărsarea soluției la suprafața pielii deoarece s-a intrat cu bizoul în direcție greșită; lipsa formării papulei dacă soluția se duce sub derm pentru că s-a introdus prea profund; lipotimie; stare de șoc și reacție alergică generalizată din cauza substanței injectate (în caz de șoc anafilactic se intervine cu hemisuccinat de hidrocortizon); atingerea unui vas sanguin (în acest caz va apărea sânge pe seringă la aspirație); înțeparea unui nerv; ruperea acului în cazuri rare; infecții locale în cazul nerespectării regulilor de asepsie și antisepsie. 6. Reguli generale de administrare a medicamentelor - respectarea întocmai a medicamentelor prescrise; - identificarea medicamentelor administrate; - verificarea calității medicamentelor administrate (fiole fără sediment, culoare modificată); - respectarea căilor de administrare: per os, subcutanat, intra-muscular, intravenos; - respectarea dozajului prescris; - respectarea orarului de administrare (la antidiabetice, antibiotice etc); - respectarea somnului bolnavului; - evitarea incompatibilităților între medicamente; - luarea medicamentelor în prezența asistentei medicale; - servirea bolnavului cu doze unice de medicamente; - prevenirea infecțiilor intraspitalicești. Căile de administrare ale medicamentelor sunt: orală (tablete, capsule, siropuri, poțiuni), rectală (supozitoare), prin mucoasa respiratorie (oxigen, inhalații), percutanată, prin aplicații locale, parenterală (injecții). Medicamentele sunt substanțe care au scopul de a preveni, ameliora sau vindeca bolile. Doza terapeutică reprezintă doza utilizată pentru obținerea efectului terapeutic dorit, fără a produce afecțiuni toxice asupra organismului. Doza maximă reprezintă cea mai mare doză suportată de organism, fără a produce efecte toxice. Doza toxică provoacă o reacție toxică, periculoasă pentru organism. Doza letală este doza care omoară omul. Medicamentele prescrise trebuie cunoscute în funcție de: aspectul lor exterior și proprietățile lor fizice; dozele terapeutice și maximale, limitarea prescrierilor sub dozele toxice; indicația medicamentelor utilizate; modul de administrare al medicamentelor; incompatibilitățile medicamentoase, în special în cazul infecțiilor; modul de păstrare al medicamentelor; timpul necesar până la obținerea efectului medicamentelor; efectele secundare ale medicamentelor; fenomene de obișnuință și acomodare. Oxigenoterapia Oxigenul este un gaz iritant care se administrează pe cale respiratorie, prin instalații speciale care îl umidifică. Oxigenul se administrează cu ajutorul: Str. Lucian Blaga, Nr. 2A Tel.: +40 269 43.67.77; 21.23.20 550169 Sibiu, România Fax: +40 269 21.23.20 medicina.ulbsibiu.ro E-mail: [email protected]  Ministerul Educaţiei Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Facultatea de Medicină - unei sonde nazale fixate cu leucoplast; - măștii de oxigen care asigură o inhalație bună și inhalare 100%; - cortului de oxigen care înlătură inconvenientele aparatelor care se aplică pe față, acoperă extremitatea cefalică a pacientului sau tot patul. Bolnavul inspiră și expiră liber sub cort, ceea ce încălzește și încarcă cu vapori de apă atmosfera de sub cort. Din acest motiv, oxigenul introdus din sursa centrală de oxigen sau rezervor, prin reductorul de presiune, sub cort nu se umidifică cu apă prin barbotare, ci va fi trecut printr-un vas metalic cu gheață, care îl răcește înainte de a ajunge la bolnav; - izolatoarele – se folosesc la copii (sugari) acoperindu-le doar capul. Inhalarea de aerosoli Reprezintă un alt mijloc de administrare al medicamentelor pe cale respiratorie. Unele substanțe antiastmatice se introduc în organism prin inhalare. Prin aerosoli se pot introduce în organism, prin depunerea lor pe suprafața căilor respiratorii, antibiotice, anestezice, antialergice, bronhodilatatoare, hemostatice locale, expectorante, cu scopul de a acționa local sau, după resorbția lor, general. Aparatele cele mai folosite la noi utilizează pulverizația gazoasă sub presiune. Tratamentul cu aerosoli nu necesită pregătirea prealabilă a bolnavului. Inhalarea se face printr- un amboul introdus în gură, prin tuburi nazale uni sau bilaterale, printr-o mască de material plastic sau prin sonda Nélaton. I se va explica bolnavului cum să își regleze respirația în cursul tratamentului, făcând inspirația prin ambou și expirația în afara acestuia. Se umple rezervorul generatorului cu medicamentul dizolvat în apa distilată, se reglează aparatul de încălzire la temperatura dorită și se aplică amboul pe fața bolnavului. Pacientul va sta în poziție șezândă sau semișezândă. Administrarea medicamentelor pe cale percutană Introducerea medicamentelor în organism prin fricționare: - salicilatul de metil și sulf în tratamentul reumatismului; - se mai utilizează alifii, uleiuri, emulsii cu care se masează pielea până la 20 min, apoi se badijonează suprafața pentru a nu unge lenjeria patului. Aplicarea medicametelor pe suprafața tegumentelor se face sub formă de: - pudraj (praf cu talc, caolin, antibiotice); - comprese medicamentoase reci, calde sau prișnițe (soluții medicamentoase – soluție Burov, apa de plumb, rivanol); - badijonări – se toarnă peste un tampon cu bețigaș soluția, de exemplu tinctura de iod pentru dezinfectarea pielii în chirurgie sau în caz de puncții;