Medicaments for Vulnerable People PDF

PHARMACOLOGIE Les médicaments chez les personnes vulnérables*: Cas particuliers des personnes-âgées et des enfants. C Chalton S Loret 2016: Réactualisé en septembre 2020 et 2022 par G CHAPERON 1 UN MEDICAMENT: POUR QUI? POURQUOI? COMBIEN? COMBIEN DE TEMPS? COMMENT? Le prescripteur doit toujours...

PHARMACOLOGIE Les médicaments chez les personnes vulnérables*: Cas particuliers des personnes-âgées et des enfants. C Chalton S Loret 2016: Réactualisé en septembre 2020 et 2022 par G CHAPERON 1 UN MEDICAMENT: POUR QUI? POURQUOI? COMBIEN? COMBIEN DE TEMPS? COMMENT? Le prescripteur doit toujours se poser la question suivante: « Le médicament est-il utile et nécessaire? » Notion de bénéfice/risque L’IDE aide le prescripteur en l’informant sur l’état de santé de la personne soignée grâce à: son observation clinique, la traçabilité des paramètres (vitaux et physiologiques) 2 MEDICAMENTS ET RÔLE INFIRMIER. Erreurs d’administration  vigilance +++ • Posologie: erreur de dilution • Oubli d’une manipulation: enlever le patch précèdent • Voie d’administration incorrecte Règle des 5 B: • Médicament non destiné au patient (identitovigilance) 3 MEDICAMENTS ET RÔLE INFIRMIER. IDE = dernier rempart / erreurs • Aider le patient pour le suivi et la compréhension de son traitement • Avoir un sens critique par rapport à ce qui est prescrit • Signaler au médecin ou à l’interne si quelque chose d’inhabituel se présente La plupart des erreurs sont ainsi dépistées avant l’administration au patient…. Réaliser les bilans cliniques et biologiques régulièrement Devant l’altération de l’état général d’une personne soignée, évoquer une cause médicamenteuse. 4 MÉDICAMENTS ET RÔLE DES PROFESSIONNELS. • INDICATION? Chaque médicament est il toujours bien indiqué? (pathologie présente , service médical rendu) • CONTRE INDICATION?  attention aux interactions médicamenteuses Certains médicaments renforcent les effets d’autres molécules ou modifient leur métabolisme. Ces interactions sont difficiles a gérer. • POSOLOGIE? Chaque médicament est-il à posologie optimale ? • GALENIQUE? Chaque médicament présente-t-il une galénique et un packaging adaptés ? (éviter les comprimés en cas de difficulté à avaler: poudre? Sirop?) • AUTOMEDICATION? Consulter le RCP (résumé des caractéristiques du produit). 5 Pharmacocinétique Introduction Pharmacocinétique = étude du devenir du médicament dans l’organisme  4 étapes : •Absorption •Distribution •Métabolisme •Élimination  ADME 6 EFFETS INDESIRABLES = IATROGENIE MEDICAMENTEUSE DEFINITION : • “La notion de « iatrogénèse » ou « iatrogénie » est liée à un acte médical ou à l’administration d’un médicament mais ne présuppose pas une erreur médicale. ” • Les effets iatrogènes correspondent à l’ensemble des évènements indésirables induits chez les patients et liés à la pratique médicale réalisée dans un but diagnostique ou thérapeutique. • La iatrogénie médicamenteuse, correspond aux conséquences indésirables induites par l’utilisation d’un médicament, dans le cadre d’une utilisation normale, mais également dans le contexte d’interactions médicamenteuses , de surdosage (ou intoxication) et de pharmacodépendance. • La iatrogénie médicamenteuse concerne tout dommage ou évènement involontaire résultant de la prise de médicaments ou de l’intervention d’un professionnel de santé relative à un médicament. 7 EFFETS INDESIRABLES PREVISIBLES Sont généralement liés aux propriétés secondaires de la molécule; ils sont connus et répertoriés lors des essais cliniques  consulter le RCP (Résumé des Caractéristiques du Produit) 8 EFFETS INDÉSIRABLES GRAVES Ont une répercussion en terme de morbi-mortalité • Provoquent ou prolongent une hospitalisation • Sont susceptibles d’engager le pronostic vital • Peuvent entraîner une invalidité ou une incapacité importante ou durable • Peuvent se manifester par une anomalie ou une malformation congénitale (attention aux femmes enceintes) C’est un problème de santé publique - Coût 9 EXEMPLE :SURDOSAGE PARACÉTAMOL • Première cause d’hépatite fulminante médicamenteuse • Dose : > 10 g /adultes sains (dose max AMM : 4 g) • Délai d’apparition : 24 – 48 heures (signes digestifs) • Hépatite aiguë cytolytique pure + atteinte rénale fréquente • Mortalité : 50% si encéphalopathie et facteur V < 50% • Antidote : N-acétylcystéine (fluimicil ®) • Dans les 15 heures après la prise de paracétamol 10 EFFETS INDÉSIRABLES GRAVES Exemple du Distilbène® (diéthylstilbestrol) D'abord prescrit contre les avortements spontanés à répétition ou des accouchements prématurés, menaces d'accouchements prématurés. Des anomalies génitales ont été rapportées chez les enfants nés de mères ayant pris du Distilbène® pendant leur grossesse (les « enfants DISTILBENE ») : • chez les filles: des malformations génitales , des risques augmentés de cancer du vagin et de l'utérus et de nombreux cas de stérilité. • chez les garçons : des cas de sténose de l'urètre, des kystes de l'épididyme, des malformations de l'urètre, des cryptorchidies, des cas d'hypotrophie testiculaire , d’oligospermie. 11 SYMPTOMATOLOGIE D’APPEL DE LA IATROGÉNIE: COMMENT LA REPÉRER? Elle est souvent trompeuse, difficile à reconnaitre et le retard au diagnostic en aggrave le pronostic. Ce peut être une chute ou une confusion. Les symptômes les plus fréquents sont: • • • • • L’hypotension artérielle Les troubles du métabolisme hydro-électrolytique L’insuffisance rénale fonctionnelle ou organique Les troubles du rythme et ou de la conduction cardiaque Les troubles neuropsychiques 12 IATROGENIE MEDICAMENTEUSE La petite enfance et la vieillesse exposent au risque de iatrogénie médicamenteuse 13 FORTE CONSOMMATION DE MÉDICAMENTS EN FRANCE Plus l'âge avance, plus les prises de médicaments prescrits se multiplient…… + l’automédication! 14 MEDICAMENTS CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE • Vieillissement de la population • Développement des médicaments sans évaluation chez la personne âgée • La personne âgée est caractérisée par la fragilité • Poly pathologie de la personne âgée  POLYMEDICATION • Consommation médicamenteuse augmente avec l’âge 3,3 médicaments différents par jour pour les 65/74 ans 4 pour les 75/84 ans 4,6 pour les 85 ans et + Préconisation: pas plus de 3 médicaments/jour 15 MEDICAMENTS CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE Les facteurs de risques d’événements indésirables liés aux médicaments: • La poly pathologie et la poly médication • Un défaut de surveillance médicale, clinique et biologique (anticoagulants, antihypertenseurs...), • Des modalités de gestion des médicaments inadaptées aux capacités du patient • Les transitions d’un secteur sanitaire à l’autre ou les changements thérapeutiques récents, • Un événement intercurrent : fièvre, déshydratation………. va altérer la tolérance à un traitement de fond jusqu’alors bien supporté ou décompenser la maladie sous-jacente 16 MÉDICAMENTS CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE. Fréquence et gravité des effets indésirables : 2X plus fréquents après 65 ans. 10 à 20% de ces effets indésirables conduisent à une hospitalisation. Chez la PA; exposition majorée aux effets indésirables des médicaments. Un médicament, bien toléré chez l’adulte jeune peut devenir toxique chez une personne plus âgée. En outre, les effets indésirables sont plus fréquents lorsqu’il y a poly médication (fréquente chez les PA). Encore une fois se poser la question: bénéfice/risque? 17 SPÉCIFICITÉS PHARMACOCINÉTIQUES DE LA P.A. INDUISANT CE RISQUE MAJORÉ • Absorption: Diminution des sécrétions gastriques et de la vidange gastrique et augmentation du pH gastrique:  Malabsorption des médicaments → Réduction de la résorption des médicaments acides (aspirine,…) → Augmentation de la résorption des médicaments basiques (morphine,…) 18 SPÉCIFICITÉS PHARMACOCINÉTIQUES DE LA P.A. Distribution: Modifications de la composition corporelle et/ou une malnutrition = avec augmentation masse graisseuse, diminution masse musculaire, hypo albuminémie, d’où diminution de la distribution des médicaments dans la circulation avec accumulation du principe actif dans les tissus potentialisation de l’action et/ou de la toxicité 19 SPÉCIFICITÉS PHARMACOCINÉTIQUES DE LA P.A. • Métabolisation: Diminution notamment de la fonction hépatique avec l’âge  peut induire une augmentation de la demi vie d’élimination des principes actifs.  Augmentation de la toxicité 20 SPÉCIFICITÉS PHARMACOCINÉTIQUES DE LA P.A. • Elimination: Diminution de l’élimination rénale car baisse du flux rénal et / ou altération de la fonction glomérulaire.  risque d’accumulation du principe actif avec effets toxiques 21 SPÉCIFICITÉS PHARMACOCINÉTIQUES DE LA P.A. Chez la personne âgée, la fonction rénale est souvent altérée  les médicaments sont éliminés plus lentement et concentration dans le sang risque d’être trop importante. leur La prescription des médicaments doit prendre en compte de: La fonction rénale de la personne âgée. La clairance à la créatinine 22 SPÉCIFICITÉS PHARMACOCINÉTIQUES DE LA P.A. Les personnes âgées souffrent souvent de pathologies chroniques et présentent souvent une poly pathologie Certains médicaments potentialisent l’effet des médicaments et d’autres les inhibent La multiplication des médicaments et les changements de traitement sont des facteurs d’erreurs.  réévaluer régulièrement les prescriptions pour limiter le risque iatrogène potentiel lié aux interactions médicamenteuses. 23 MEDICAMENTS CHEZ LA PA ET RÔLE INFIRMIER Informer la personne sur les modalités de prise du médicament Dans le dossier patient noter: l’âge, le poids (obligation réglementaire: 1 fois par mois en EHPAD), la pression artérielle, la fréquence cardiaque, comportement. Veiller au suivi biologique: Ionogramme sanguin, créatinémie, clairance de la créatinine 24 S’AJOUTENT DES DIFFICULTÉS D'OBSERVANCE CHEZ LA P.A. • Les troubles cognitifs : oublis, irrégularités. • Handicaps physiques et sensoriels (troubles de la vue, dextérité, …) • Anorexie • Prescriptions multiples (difficultés à suivre le schéma)  LES TRAITEMENTS DOIVENT ÊTRE SIMPLIFIES SI POSSIBLE 25 MÉDICAMENTS CHEZ L’ENFANT • L’enfant n’est pas un adulte en miniature, c’est un organisme humain en maturation . • Le développement des médicaments se fait sans évaluation chez l’enfant. • La prescription médicale se fait hors AMM pour 67% des médicaments prescrits à l’hôpital. • L’administration d’une dose adulte d’un médicament rapporté uniquement au poids d’un enfant ne suffit pas pour obtenir une concentration plasmatique à l’équilibre équivalente. • Les modifications physiologiques liées au développement de l’enfant impactent sur le devenir du médicament. 26 MÉDICAMENTS CHEZ L’ENFANT Importance de considérer les différents phases de croissance de l’enfant de la prématurité à l’adolescence POUR INFORMATION Prématurité Terme < 36 Semaines d’aménorrhées et 6 jours A partir de 37 SA Nouveau-né J0 à J 27 Nourrisson J 28 à 23 mois Enfant Adolescence 24 mois à 12 ans 12 à 18 ans 27 SPÉCIFICITÉS PHARMACOCINÉTIQUES DE L’ENFANT • ABSORPTION: • Par voie digestive: temps de vidange gastrique plus long donc la résorption est plus lente au niveau de l’intestin chez le nouveau-né . L’alimentation lactée peut interférer avec les médicaments. • Par voie cutanée : la résorption est très importante chez l’enfant car l'épaisseur de la peau est moins importante que chez l’adulte et la surface corporelle est minime  risque de surdosage. • Par voie intramusculaire : résorption directement liée à l’importance de l’irrigation sanguine du muscle concerné . Masse musculaire réduite risque / nerf sciatique • Par voie rectale  Intérêt + 28 SPÉCIFICITÉS PHARMACOCINÉTIQUES DE L’ENFANT • DISTRIBUTION: Largement modifiée chez le nouveau-né et le nourrisson car dépend notamment du débit sanguin  modification au fur et à mesure de la croissance. 29 SPÉCIFICITÉS PHARMACOCINÉTIQUES DE L’ENFANT • METABOLISATION: Le foie est le principal organe pour le métabolisme des principes actifs de nombreux médicaments. Selon l’âge de l’enfant immaturité hépatique  accélération du métabolisme hépatique. • ELIMINATION : Immaturité du rein  demi-vie augmentée 30 MÉDICAMENTS CHEZ L’ENFANT Voies d’administration Voie IV Voie IM Quelle forme galénique ? Recommandée chez le nouveau-né 😐 A éviter Voie rectale Recommandée chez le nourrisson Voie percutanée A éviter Voie per-os Recommandée / sirop, soluté, sachet, gouttes ! Pas de comprimé avant 6 ans 31 LES MÉDICAMENTS CHEZ L’ENFANT EXEMPLE D’UTILISATION DU PARACÉTAMOL • Antalgique de 1ère intention • Tolérance excellente • Effets secondaires très rares si respect de la posologie en fonction du poids 500 mg après 30 kg 1 gramme à partir de 15 ans et plus de 50 kg 32 EN PRATIQUE • Intérêt de la voie rectale mais délai d’action plus lent. • Adaptation posologique en fonction du poids . 33 COMMENT CONTRÔLER LE RISQUE DE IATROGENIE? RESSOURCES NATIONALES Ameli.fr • Base DE données PUBLIQUE DES médicaments • Visiter [medicaments.gouv.fr] 34 SOURCES • Fiches mémos; tout le semestre 3, Sup' Foucher • Pharmacologie et thérapeutiques ,édition SUP’FOUCHER, année 2012. • GSL prescriptions médicales chez le sujet âgé et l’enfant 2013. • site de l’OMéDIT Normandie • HAS • Pharmacologie clinique et toxicologie-Pédiatrie et médecine de l’adolescent à la loupe- Numéro 2021/27-28 35