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 Juan M. Cervantes BALANCE ENERGÉTICO _____________________________________________________________________________ Energía: ​Capacidad para producir trabajo. Balance...

 Juan M. Cervantes BALANCE ENERGÉTICO _____________________________________________________________________________ Energía: ​Capacidad para producir trabajo. Balance Energético: ​Relación de la energía que ingresa al organismo y el gasto continuo que se hace de ella. Principales biomoléculas de las que obtenemos energía: Hidratos de Carbono, Proteínas y Lípidos. ATP: Toda la energía que necesita el organismo animal se obtiene de la combustión u oxidación de los nutrientes que se encuentran en los alimentos para la obtención de ATP. Proteínas: Producen energía, mas NO deben usarse como energía. La principal contribución de las proteínas es para el crecimiento y la reparación de células y tejidos. Combustible metabólico en periodos de​ inanición. Componentes del Gasto Energético Total: ​Se define como la energía que se gasta para: Mantener el metabolismo basal Realizar actividad física El consumo, digestion y absorcion de alimentos Metabolismo Basal o Gasto Energético Basal: ​Gasto mínimo de energía compatible con la vida, se mide en reposo físico y mental, temperatura agradable, por la mañana y después de un ayuno de 10-12 horas. Gasto Energético en Reposo (GER): ​Energía necesaria para mantener las funciones vitales de manera interrumpida y en su caso crecimiento, embarazo y lactancia. Está directamente relacionado con el peso corporal y la masa libre de grasa en el hombre y mujer. Influenciado por: Peso, estatura, edad y sexo. ❏ Mujer: GB = Peso ideal X 0.95 Kcal X 24 hrs ❏ Hombres: GB = Peso ideal X 1 Kcal X 24 hrs Cálculo del Gasto Energético Basal: Calorimetría Directa: ❏ Medida de la energía gastada por medio del calor producido. ❏ Gold Standard.  Juan M. Cervantes Calorimetría Indirecta: ❏ Medida de la energía gastada midiendo el consumo de O2 consumido y el CO2 producido. Gasto Energético por Actividad Física: ​Consumo de energía al realizar deporte, ejercicio o como parte del movimiento y las labores diarias. Depende de la duración y la intensidad. Actividad Física: Metodos de medicion: ❏ Calorimetría indirecta ❏ Espirometría ❏ PAtrón de actividad / 24 horas ❏ Tablas de clasificación del esfuerzo físico Efecto Termogénico de los Alimentos (ETA): ​Generación de calor que acompaña a los procesos de digestión y metabolismo de los alimentos (6-10%) en una dieta misma. Duración de 3-4 horas después de la ingestión de alimentos. Termogénesis Alimentaria: Obligatoria: Energía para absorber y utilizar los nutrientes. Facultativa: Efectos del SNS. Disipación de calor metabólico. Efecto Térmico de los Alimentos: Hidratos de carbono: 6%. Grasas: 4%. Proteínas: 30%. Crecimiento: 1 gramo de tejido magro ganado. 4.5 a 5.4 calorías. Balance Energético: Es positivo durante: Crecimiento, embarazo, convalecencia, Fase inicial de entrenamiento. Es negativo durante: Lactancia, vejez, pérdida de peso, desnutrición.  EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIO ____________________________________________________________________________ En condiciones normales es la resultante del balance entre lo consumido y lo requerido, lo cual está determinado por la calidad y cantidad de nutrientes de la dieta y por su utilización completa en el organismo. Método Objetivo Instrumentos Encuesta Conocer características Recordatorio de 24 h dietética de la alimentación Frecuencia de consumo de alimentos Historia dietética Evaluación Signos y síntomas Historia clínica y exploración física Clínica asociados a las alteraciones del estado de nutrición Antropométrico Proporciones Peso, estatura, perímetros y segmentos corporales Bioquímico Concentraciones de Pruebas especificas de laboratorio nutrimentos y metabolitos Biofísico Aspectos anatómico- Impedancia bioeléctrica y densidad funcionales corporal Inmunológico Capacidad funcional Cuenta de linfocitos y pruebas de inmunitaria intradermo-reacción Indicadores del Estado Nutricio: Directos: ▪ Producto interno bruto ▪ Producción y consumo de alimentos ▪ Ingreso ▪ Tasa de mortalidad infantil ▪ Hábitos alimentarios ▪ Infecciones ▪ Escolaridad de la madre ▪ Antecedentes dietéticos Dinámica familiar: ▪ Clínicos: ✓ Edema ✓ Alteraciones de pelo y piel  ▪ Bioquímicos: ✓ Niveles hemáticos de vitaminas y minerales. ▪ Antropométricos: ✓ Peso/Edad (P/E) ✓ Peso/Talla (P/T) ✓ Talla/Edad (T/E) ✓ Circunferencia de brazo (CB/Edad) Deficiencias Vitamínicas: Parámetros Antropométricos y Composición Corporal: La evaluación antropométrica consiste en la división de dos compartimentos: masa grasa masa sin grasa: agua, proteínas y minerales óseos. Modelo de Composición Corporal: Se compone de 5 compartimientos.  1. Atómico 2. Molecular 3. Celular 4. Tisular 5. Corporal Antropometría: Es el indicador mas utilizado para evaluar el estado de nutrición. Es la relación entre el peso, la estatura, el sexo, la edad y el estado fisiológico. Ventajas: Económica, Rápida, Se compara con patrones de referencia, Expresión numérica y no es invasiva. Limitantes: Limita su evaluación, variabilidad genética, Requiere capacitación y experiencia, Equipo no siempre portátil y requiere inversión. Complexión Corporal: Circunferencia de muñeca (CM): Estatura en cm / Circunferencia de la muñeca Porcentaje de Peso Corporal Ideal (PII): Peso actual / Peso ideal X 100 Margen de error de -10 +10 %. Obesidad Mórbida: Mas o igual al 200% Obesidad: 120-199% Sobrepeso: 110-119% Normal: 90-110% Desnutrición leve: 90-76% Desnutrición moderada: 75-61% Desnutrición severa: menor o igual a 60% Porcentaje de Cambio de Peso (PCP): Se usa mucho en patologías como el cancer o infecciosas (VIH, tuberculosis), en donde el porcentaje de cambio de peso nos indica una perdida de peso en un periodo mínimo de 3 meses. PCP: (Peso habitual – peso actual) / (peso habitual) X 100. Mayor o igual al 10% tiene importancia clínica. Índice de Masa Corporal (IMC): Peso / Talla al cuadrado Pliegues Cutáneos: Para conocer el compartimiento graso. Se utiliza un plicómetro. Se suman los diferentes pliegues: (Bicipital + Tricipital + Subescapular + Suprailiaco). El resultado de busca en la Tabla de Durnin. Lo que salga en la tabla, eso será el resultado.  Cifras aceptables: ▪ Hombres: 15-20% ▪ Mujer: 20-25% Circunferencia muscular del brazo (CMB): CB- (3.1416 X Triceps cm) Se interpreta en centilas según edad y sexo. Se utiliza para medir la masa libre de grasa. El resultado de interpreta a través de unas tablas percentilares. Relación Cintura Cadera: Cintura/cadera: Distribución de grasa (central o periférica). ▪ Central = Forma de manzana ▪ Periférica = Forma de pera Cintura: Indicador independiente de obesidad visceral. Índice cintura/cadera: Circunferencia de cintura / Circunferencia de cadera Hombre: menor a 0.93 Mujer: menor a 0.84 Perímetro de la cintura: Se mide en el punto medio entre el reborde costal y el borde superior de la cresta iliaca. Índice cintura/estatura (ICE): Circunferencia cintura / altura Un valor del índice superior a 0.5, indica riesgo de enfermedad Cardiovascular asociados a grasa abdominal. El riesgo es mayor cuanto mayor sea el índice. Marcadores Bioquímicos: Reserva proteica. Muscular: Excreción de Creatinina Urinaria. Visceral: Albumina, Transferrina, Prealbúmina, Proteína fijadora de retinol. Respuesta Inmunitaria: Se ve comprometida tras la perdida de proteínas. Cuenta total de linfocitos: ▪ 1200-2000/ mm3 = Perdida leve ▪ 1119-8000/ mm3 = Perdida moderada ▪ -800/ mm3 = Perdida severa Pruebas de Sensibilidad Cutánea: ▪ Evaluan las respuesta inmune mediada por celulas. ▪ Evalua la capacidad de respuesta a uno o mas antígenos. ▪ La respuesta al antigeno es menor conforme el déficit nutricio es mayor. ▪ La respuesta se lee en mm a las 24 a 48 horas. ✓ Anergia: Sin respuesta ✓ Anergia relativa: 0-5 mm ✓ Normal: +5mm Evaluaciones funcionales: Pruebas que exploran una función o conducta que depende de uno o varios nutrimentos y sistemas. DESNUTRICION Y REHABILITACION NUTRICIA ____________________________________________________________________________ Etiología: Primaria: Aporte insuficiente de nutrimentos. Infecciones respiratorias y Diarreas frecuentes. Nivel socioeconómico bajo, ignorancia de la madre, etc. Secundaria: Enfermedad subyacente que conduce a una ingestión o absorción inadecuada, utilización y excreción del nutrimento. Mixta: Ambas Factores de Riesgo: Prematurez Abandono de la lactancia ▪ La OMS recomienda la lactancia en general hasta los 24 meses. ▪ La lactancia materna solo es hasta los seis meses. Los niños no pueden tomar otra cosa, solo leche materna. Ablactación temprana y tardía: ▪ Inicia a partir de los 6 meses, justo después de quitarle la lactancia. ▪ Ablactación temprana: Cuando antes de los 6 meses, además de la lactancia, se le dan otros alimentos al niño. El intestino y los riñones no pueden metabolizar, de ahí que haya problemas de absorción.  ▪ Ablactación tardía: Cuando después de los 6 meses la mama sigue dando solamente la lactancia y no ha incluido ningún otro alimento. Infecciones adyacentes Hospitalizaciones Maltrato Fisiopatología y Respuestas adaptativas: ▪ Adaptación metabólica compensada (homorresis): El cuerpo se adapta a la energía que tenemos. ▪ Limitación de funciones vitales (disminución de la energía). ▪ Detención de crecimiento y desarrollo. ▪ Reducción de la síntesis de proteínas (edema) ▪ Incompetencia inmunológica (disminución de linfocitos). Adaptaciones del Desnutrido: ▪ Electrolíticas (disminución del K+). ▪ Endocrinas. ▪ Gastrointestinales (disminución de las sustancias gástricas). ▪ Renales. ▪ Hematológicas (disminución de la Hemoglobina). Signos Universales del Paciente Desnutrido: Signos que siempre estarán presentes en cualquier paciente con cualquier tipo de desnutrición. ▪ Dilución ▪ Hipofunción ▪ Atrofia Signos Circunstanciales: Pueden o no estar, depende del tipo de desnutrición. ▪ Edema ▪ Ausencia de panículo adiposo ▪ Lesiones dermatológicas ▪ Signo de la bandera ▪ Pelo seco y desprendible. Signos Agregados: Signos que no tienen nada que ver con la desnutrición. Procesos infecciosos Insuficiencia Respiratoria Diarrea Deshidratación Diagnostico: Indicadores del estado nutricio: ▪ P/E ✓ Clasifica la desnutrición en grados: I, (leve) II (moderada), III (severa) ▪ T/E ✓ Clasifica la desnutrición en crónica: Leve, Moderada y Severa. ▪ P/T ✓ Clasifica la desnutrición en agudizada: Leve, Moderada y Crónica. Clínico (exploración física): Bioquímico (laboratoriales): Fases del Tratamiento: Atención medica inmediata: Aquí se tratan las alteraciones que comprometan la vida del paciente. ▪ Infecciones graves. ▪ Desequilibrio HE ▪ Anemia severa ▪ Hipotermia e Hipoglucemia ▪ Alteraciones hemodinámicas ▪ Deficiencia severa de Vit A. Restablecimiento del estado nutricio: El aporte kilocalorico que se le dará al paciente. ▪ Remplazar el déficit nutricio. ✓ Para calcular las kilocalorías de nuestros pacientes, necesitamos saber que grado de desnutrición presentan. ✓ Si es leve o moderada (grado I, II): Multiplicar por su peso ideal para su talla. ✓ Si es grave (grado III): Multiplicar por su peso actual.  ▪ Consolidación nutricia. ▪ Minimizar daños en área cognoscitiva, intelectual y de desarrollo de conducta. Educación Materna: Educar a las mamas de como alimentar a sus hijos. ▪ Motivarla en la participación de la alimentación de su hijo. ▪ Educación en nutrición y salud. ▪ Estimulación psicomotriz y afectiva. Seguimiento y Evolución posterior al alta: Para evitar recaídas. ▪ Por lo menos un año posterior al alta. ▪ Criterios de alta: ✓ Cuando alcance un peso para la edad del 80%. ✓ Cuando alcance un peso para la talla del 90%. ▪ Una vez de alta, se debe seguir valorando en las consultas para el niño sano. Esto para evitar recaídas. Formulas altas en Energía: Son los efectos adversos, los cuales se deben a no seguir los pasos correctos durante el aporte kilocalorico. Se deben ir aumentando poco a poco para que el cuerpo se vaya adaptando a esa cantidad de energía. Taquipnea Taquicardia y ritmo de galope Aumento de la presión venosa central Diarrea y distensión abdominal Signos de mal pronóstico: Menor de seis meses. Déficit de p/E mayor al 40% Déficit de P/T mayor al 30% Estupor o coma Infecciones severas Trastornos hemorrágicos Anemia severa OBESIDAD Y REHABILITACION DEL PACIENTE CON OBESIDAD ____________________________________________________________________________ Enfermedad crónica de etiología multifactorial, la cual se define como el exceso de grasa (tejido adiposo), en relación con el peso. Debido a que la ingesta es superior al gasto energético tiene lugar un desequilibrio que se refleja en un exceso de peso. Tipos: Androide o Central: Grasa en región abdominal. Ginecoide o Periférica: Deposito de grasa en glúteos y extremidades. Etiología: Factores personales: ▪ Sobrepeso pasado. ▪ Hábitos alimentarios. ▪ Características metabólicas ▪ Sedentarismo. ▪ Factores psicológicos. ▪ Embarazo. ▪ Enfermedades concomitantes. Factores Demográficos: ▪ Edad, sexo, grupo étnico. ▪ Circunstancias socioeconómicas. ▪ País de residencia. Factores Familiares: ▪ Herencia: ✓ gen FTO (asociado con la masa grasa y la obesidad). ✓ Gen 1NS1G2 (asociado con adipogénesis y síntesis de ácidos grasos) Factores Metabólicos y Endocrinos: ▪ Desviación preferente de los sustratos energéticos hacia la síntesis y almacenamiento de TGA. ▪ Aumento de la eficacia para degradar HC, ácidos grasos/aminoácidos y almacenar la energía adicional en forma de triacilgliceroles en el tejido adiposo. ▪ Mayor eficiencia para efectuar trabajo fisiológico = se requiere menos energía. Regulación de la Ingesta: Los centros del hambre y saciedad hipotalámicos regulan el peso corporal masa magra y grasa. Las señales de saciedad dependen de la cantidad y composición de los alimentos. Leptina: Da señales de saciedad. Neuropeptido Y: Estimula el apetito. Sertotonina: Disminuye la ingesta. Mecanismos a corto plazo: ▪ Llenado gastrointestinal. ▪ Factores humorales y hormonales que suprimen la ingesta (CCK, insulina, glucagón). Moleculas que Estimulan o Disminuyen el Apetito: Orexigenicas: Grelina, Neuropeptido Y, Orexinas, Acetilcolina, Dopamina. Anorexigenicas: Leptina, Hormona estimulante del melanocito, CCK, GABA. Evaluación del Estado Nutricio: I. Historia Clínica→ Historia familiar de la obesidad y enfermedades metabólicas, hábitos de alimentación, actividad física, tabaquismo, alcoholismo, antecedentes personales patológicos (DM2, HAS, Dislipidemias, medicamentos), padecimiento actual enfocado a la obesidad, interrogatorio por aparatos y sistemas.  II. Exploración física: acantosis nigricans en cuello y pliegues. Poliglobulia (hipoventilación asociada a la obesidad, hipoxemia). III. Marcadores bioquímicos: curva de tolerancia a la glucosa, perfil de lípidos, pruebas de función hepática, biometría hemática. Indicadores Antropométricos: El IMC es el mas importante: Clasifica la obesidad en tres grados (I, II y III). OBESIDAD OBESIDAD OBESIDAD SOBREPESO: GRADO 1: GRADO 2: GRADO 3: > 25 KG/M2 40 KG/M2 >30 KG/M2 >35 KG/M2 En adolescentes (menores de 19 años), el sobrepeso se determina cuando el IMC se encuentra desde la percentila 85 y por debajo de la 95, de las tablas de edad y sexo de la OMS. Distribución de la Grasa Corporal: Índice Cintura Cadera (ICC): Es el índice que permite conocer la distribución de la grasa corporal. ICC = Cadera cm / Cintura cm ▪ Mujeres: + 0.84. ▪ Hombres + 0.93 ▪ Ambos son para obesidad central Circunferencia de la Cintura: ▪ Mujeres: + 80 cm ▪ Hombres: + 90 cm Tratamiento: Debe ser multidisciplinario.  Como ya se mencionó, el programa alimentario debe ser individualizado y el tratamiento por excelencia será una dieta hipoenergetica, combinada con un programa de cambio de conducta en lo referente tanto a la actividad física como a los hábitos alimentarios. Conviene calcular el aporte energético de la dieta considerando el consumo habitual del paciente y restándole entre 500 y 1000 kcal por día, lo cual deberá repercutir en una pérdida de entre 500 g y 1 kg por semana. Limitar grasas saturadas Actividad Fisica: La actividad física debe formar parte integral del programa de pérdida de peso y su mantenimiento. En un inicio se sugieren niveles moderados de actividad física de al menos 30 a 45 minutos durante tres a cinco veces por semana. Tratamiento Farmacológico: Los únicos fármacos aprobados son la metformina y el Orlistat (inhibidor de la lipasa gástrica y pancreática). Tratamiento Quirúrgico: Procedimientos Restrictivos: Gastroplastia vertical con banda. Banda gástrica ajustable. Manga gástrica. Procedimientos Malabsortivos y mixtos: Derivación bilioprancreatica. Derivación gastroyeyunal. NUTRICION EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA ____________________________________________________________________________ Cambios Fisiológicos Durante El embarazo: Preparación del endometrio Control hipofisiario y ovárico Ajuste metabólico materna Preparación para la lactancia Crecimiento, tono y contractilidad uterina Desencadenamiento del parto Patrón de ganancia de Peso: 1er y 2do trimestre: velocidad de ganancia de peso es baja y refleja principalmente el crecimiento o expansión del tejido materno. 20 SDG: feto y la placenta han alcanzado del 10-26%--- crecimiento fetal se acelera. 30 SDG: deposito de grasa materna ha alcanzado su máximo (se mantiene o disminuye para abarcar el gasto energético en la etapa de mayor velocidad del crecimiento fetal) Peso al Nacer y Mortalidad Perinatal: Edad materna: A mayor edad mayor riesgo. Intervalo intergenésico: Cuando es un intervalo muy corto, el útero no esta bien cicatrizado. Peso pregestacional: Si la paciente tuvo bajo peso antes de quedar embarazada se deben aumentar las kilocalorías. Escasa ganancia de peso: Aumenta la morbimortalidad porque el niño además de nacer con un peso bajo puede ser prematuro. Indicadores del Estado Nutricio: Peso materno: ▪ Bajo peso al nacer ▪ Prematurez ▪ Placentas pequeñas Talla materna: ▪ Tamaño placentario ▪ Flujo de nutrimentos ▪ Peso al nacer Recomendación de Ganancia de Peso según el IMC Pregestacional por el IOM Recomendaciones: Energía: OMS: Adicionar 300 kcal/24 (a partir del 2do trimestre, bajo peso a partir del 1ero). Proteína: 21 a 25 g de proteína (2do y 3er trimestre)- Grasas: 25-30%. Hierro: 28 mg Calcio: 1000 mg (1200 mg=3 vasos de leche) Acido Fólico: 400 mcg/día (Libro: 600 mcg/día para cubrir 120%) Vitamina D: 10 mcg Vit. B6 2.2 mg/d Vit. C 70 mg/d Vit. A 800 Eq retinol Zinc 15 mg Actividad Física: Recomendación de 30 minutos o mas de actividad física moderada, todos o casi todos los días de la semana. Diabetes Gestacional: Plan de alimentación: ▪ 30 a 32 kcal/k PI anterior a la gestación durante el primer trimestre ▪ 38 kcal/k en los dos últimos trimestres Nutrición de la mujer lactante: Dieta materna Cambios hormonales durante el puerperio Frecuencia de tetadas Consumo de alcohol, café y tabaco Uso de medicamentos Alimentos o sustancias en la dieta que tienen un potencial efecto negativo sobre la lactancia o bienestar del lactante: ▪ Aumenta: Fármacos (domperidona). ▪ Disminuye: Alcohol, Cafeína (no mas de 300 mg), Tabaquismo (disminuye reflejo de eyección, volumen de leche y desacelera el crecimiento). Energía: Durante los primeros 6 meses adicionar 500 kcal +6 meses a 1 año: 600 kcal Proteínas: 25 g/dia adicionales. Lípidos: 20-35%. Calcio: 800-1000 mg Vitamina D: 10 mcg LACTANCIA MATERNA ____________________________________________________________________________ Lactancia materna exclusiva: Alimentación con lactancia materna sin ningún suplemento sólido o líquido (ni agua). Se recomienda los primeros 6 meses de vida. Lactancia materna predominante: Alimentación con la lactancia materna así como líquidos, vitaminas e infusiones. Lactancia materna complementaria: Lactancia materna, con alimentos líquidos, semisólidos, sólidos y leche no humana.. Cambios en su Composicion: Calostro: ▪ Presente en los primeros cinco días  ▪ Contenido proteico elevado ▪ Alto en Inmunoglobulina A ▪ Mas rico en proteínas ▪ Bajo contenido en lactosa y grasa ▪ Presencia de carotenos (color amarillo-naranja) ▪ Factores de protección Leche Madura: ▪ Presente desde los 21 días de lactancia ▪ Composición similar durante todo el tiempo de lactancia ▪ Volumen de secreción variable Contenido Nutrimental: Hidratos de Carbono: ▪ Lactosa principal componente ▪ Aporta 42 % del aporte calórico ▪ Facilita absorción hierro y calcio ▪ Favorece el desarrollo de la flora intestinal (factor protector contra la enterocolitis necrotizante) Grasa: ▪ Principal fuente de energía (50 %) ▪ Mayor cantidad de grasa no saturada ▪ Triglicéridos principal fuente (forma de almacenamiento). ▪ Ácido linoléico (4 %) ▪ Colesterol 10 a 20 mg/dl ▪ Vitaminas liposolubles ▪ Varia de acuerdo a la dieta materna Proteinas: ▪ 6 al 7 % de las calorías ▪ Lactoalbúmina (suero) ▪ Proteína de referencia ▪ Suero / Caseína ▪ Inmunoglobulinas ▪ Factores de protección Inmunologia de la Leche Materna: FACTOR BIFIDUS ELEMENTOS CELULARES INHIBIDORES DE ORGANISMOS ENZIMAS INMUNOGLOBULINAS (IGA) LÍPIDOS FAC. ANTI-ESTAFILOCOCO (evita enterocolitis necrotizante).  COMPLEMENTO INTERFERÓN Contraindicaciones de la Leche Materna: ACTITUD NEGATIVA DE LA MADRE (principal, no puede obligarse a la madre, pero si persuadirse). ENFERMEDAD AGUDA (VIH, HEPATITIS B ACTIVA) INFECCIONES AGUDAS MEDICAMENTOS (CLORANFENICOL, CLINDAMICINA, TETRACICLINAS, FENOBARBITAL, DROGAS). RADIOTERAPIA MASTITIS ABSCESOS ANTICONCEPTIVOS ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA Ventajas: INVOLUCIÓN UTERINA INHIBICIÓN DE LA OVULACIÓN (efecto anticonceptivo durante los primeros cuarenta días postparto). PÉRDIDA DE PESO MATERNO INGESTA ADECUADA LIBRE DE CONTAMINACIÓN BENEFICIO MATERNO FETAL FORMULAS LACTEAS ____________________________________________________________________________ En México: Menos de 40% de lactantes menores de 6 meses se alimentan exclusivamente con leche materna. Todos los años se podrían salvar 800,000 vidas de menores de 5 años, si la lactancia materna fuera optima en los 23 meses de edad. Destete: Interrupción de la lactancia materna Sucedáneo de la leche materna: Producto alimenticio presentado como un sustituto parcial o total de la leche materna Fórmula para lactantes: “Sucedáneo de la leche materna especialmente fabricado para satisfacer, por sí solo, las necesidades nutrimentales de los lactantes durante sus primeros meses de vida hasta la introducción de la ablactación o alimentación complementaria correspondiente.” Se hace exclusiva hasta que ocurre la ablactación y la alimentación complementaria. Leche industrializada: Leche que sufre algún proceso de deshidratación parcial o total Leches modificadas: Leches con variaciones en su contenido obtenidas a partir de la leche de vaca Clasificación: Inicio: Primeros seis meses de vida. PERO, siempre hay que fomentar por un mínimo de 6 meses hasta los 24 meses. Continuación: Recomendada después de los seis meses de edad. Están suplementadas con algunos minerales o vitaminas. Leche entera de vaca: Recomendada para lactantes mayores de un año de edad. NO se recomiendan en menores de un año debido al riesgo de sangrado de tubo digestivo alto Fórmulas de uso médico: Uso dietético especial en alteraciones específicas. Comparación de la composición: Según la Autoridad Europea sobre Seguridad de los Alimentos (EFSA), 2014. Estándares de Preparación: Nutrimento: Recomendación: Proteinas 1.6 a 1.9 g/100 kcal Hidratos de Carbono 6 a 7 g/dL Grasas 2.7 a 4.5 g/dL Agua 150 mL/k/d FDA: 85 Fuentes Nutrimentales: Proteínas: Relación 60:40 (suero:caseína) Hidratos de carbono: Lactosa, almidones emulsificantes e hidratos de carbono complejos Grasas: aporte calórico del 40 al 50 %, aceite de coco, palma y cártamo Indicaciones para Administrar una Formula Láctea: Contraindicación de lactancia materna Consumo de medicamentos por la madre Malformaciones congénitas Hipogalactea Formulas de uso medico: RN con bajo peso al nacer Prematurez Atopias Intolerancias Errores metabólicos ALIMENTACION COMPLEMENTARIA ____________________________________________________________________________ Alimentación Complementaria: Proceso que se inicia con la introducción gradual y paulatina de alimentos diferentes a la leche humana, para satisfacer las necesidades nutrimentales del niño o niña, el cual se recomienda después de los 6 meses de edad. No se sustituye la leche materna, sino que además de los alimentos nuevos, se sigue manteniendo la leche materna. (NOM-131-SSA1-2012). GPC IMSS-029-08: Proponer una dieta correcta: variada, suficiente, inocua, equilibrada y adecuada. Ablactación: Introducir alimentos diferentes a la leche materna, para sustituir la leche materna. No es lo mejor. Introduccion de alimentos Solidos: No suspender Lactancia materna: 6-24 meses de vida. Consumo de una dieta diversa, alimentos ricos en hierro Alimento solidos: 9 meses de edad Fomentar la masticación entre los 6 a 9 meses de vida Objetivo: apego a la dinámica alimentaria del resto de la familia. Esquema de Alimentación Complentaria  NUTRICION DEL PRESCOLAR Y EL ESCOLAR ____________________________________________________________________________ Características: Establecimiento de hábitos Desaceleración del crecimiento Crecimiento y desarrollo similar Reducción del apetito Cambios en composición corporal Etapa preparatoria para el segundo brote de crecimiento Recomendaciones: Requerimientos Energeticos del Prescolar: ▪ 1 a 3 años: 80 kcal/día X kilogramo de peso ▪ 4 a 6 años: 75 kcal/día X kilogramo de peso  Requerimientos Energeticos del Escolar: ▪ 7 a 10 años: 70 kcal/día X kilogramo de peso LÍQUIDOS (en condiciones normales de gasto energético): ▪ 1 a 3 años: 1,150 a 1500 mL ▪ 4 a 8 años: 1,600 a 2,000 mL ▪ 9 a 13 años: 2,000 a 2700 mL PROTEÍNA ▪ 1 a 8 años: 1 g/kg/día ▪ 9 a 13 años; varones 1 g/kg/día ▪ niñas.95 g/kg/día CALCIO: 800 mg/día (lo mismo que dos porciones de lácteos). Conductas Alimentaria Preescolar: En estas etapas se forman los hábitos y actitudes que predominarán a lo largo de su vida. Para lograr una relación alimentaria benéfica: ▪ Horarios y comidas en familia ▪ Técnicas de alimentación ▪ Introducción de nuevos alimentos ▪ Preferencia, selección y consumo de alimentos ▪ Presentación de alimento y metódos de alimentación ▪ Desarrollo de habilidades. Escolar: Maduración más temprana de la niñas Velocidad máxima de crecimiento 11 años en las niñas y en los varones alrededor de los 13 años Las mujeres crecen más rápido durante menos tiempo Los hombres crecen a menor velocidad durante más tiempo Crecimiento: En las niñas brote de crecimiento entre los 6 y los 9 años En los niños brote de crecimiento entre los 7 y los 12 años de edad por aumento de grasa Requisito para el brote puberal y para que aparezca la menarquia. Conducta Alimentaria Escolar: El objetivo en esta etapa es lograr que el niño empiece a asumir responsabilidad de su propia alimentación. Ej: Enseñar a usar el cuchillo, los cubiertos, etc. Aprender a que se debe de lavar las manos antes de comer y otras medidas higienicas. Prevención y Manejo de Problemas Frecuentes: Anemia por deficiencia de hierro: ▪ Sintomas: Fatiga, debilidad, irritabilidad y palidez. ▪ IMPORTANTE: en esta edad se presenta con una menor resistencia a las infecciones, retardo psicomotriz, retraso en el crecimiento efectos negativos en la capacidad de trabajo y problemas en el aprendizaje y desempeño escolar. ▪ Ingesta dietética de Hierro: ✓ 1 a 3 años: 13 mg/dl ✓ 4 a 8 años: 15 mg ▪ Alim. disminuyen absorción de hierro: café, te negro y grandes cantidades de leche de vaca. Parasitos: Ascaris lumbricoides y trichuris trichuria.  Intoxicación por plomo: ▪ Se absorbe por inegstion o inhalación, se deposita en los huesos. ▪ Efectos adversos: défcit intelectual y problemas en la conducta. (Concentraciones altas pueden causar encefalopatía y muerte). Caries dentales: ▪ El estado de nutrición afecta el desarrollo de los dientes. ▪ Factores asociados con las caries: defectos en el esmalte, presencia de placa dentobacteriana, bajo estrato socioeconómico, sexo femenino y principalmente el consumo de refrigerios dulces y bebidas (refrescos, polvos para preparar bebidas y jugos). Desnutrición en preescolares Obesidad: ▪ Sintomas de depresión. ▪ Limitaciones físicas ▪ Problemas de salud ▪ Disminucion de habilidades ▪ Dx: ✓ Diagnostico con el indicador PESO PARA LA TALLA. ✓ Sobrepeso: P/T: mayor a 10-20%, Percentil: Mayor al 90 ✓ Obesidad: P/T: mayor a 20% , Percentil: Mayor a 95 NUTRICION EN LOS DIFERENTES GRUPOS ETARIOS ____________________________________________________________________________ Adolescente: Comprende entre los 10 y los 19 años de edad. Temprana: 10-14 años de edad. ▪ Se define por la diferenciación sexual. ▪ Depende de la genética. ▪ Se evalua a través de la ESCALA DE TANNER.  Tardia: 15-19 años de edad. ▪ Es un proceso psicosocial propio del ser humano, que comprende todos aquellos cambios que constituyen la transición de niño a adulto. DIFERECIACION SEXUAL EN VARONES EL PRIMER SIGNO ES EL CRECIMIENTO TESTICULAR A PARTIR DE LOS 9 Y 13 AÑOS. EN NIÑAS LA FORMACION DEL BOTON MAMARIO ENTRE LOS 7 Y 12 AÑOS, PROCEDE LA APARICION DEL VELLO PUBICO. Diferenciacion Sexual: Crecimiento físico y el desarrollo de nuevas funciones y habilidades = activación de eje hipotálamo-hipófisis, gonadal. Avance: ↑Frecuencia, el pulso y la secreción de LH y FSH para estimular las gónadas (ovarios y testículos) para producir esteroides sexuales: “estrógenos y testosterona”. Varones: Empiezan la diferenciación sexual con el crecimiento testicular (9 a 13 años) Mujeres: Empiezan la diferenciación sexual con los cambios en glándulas mamarias (7 a 12 años) → menarquia Niños: Acompaña de cambios en el color y la textura del escroto, con desarrollo de los túbulos seminíferos y de las células intersticiales como resultado de la estimulación de las gonadotropinas. Al madurar los testículos, la secreción de testosterona participa en la aceleración del crecimiento lineal característico de esta edad e incrementa el grosor de los músculos. El mayor aumento de estatura sucede alrededor de los 14 años, cuando los genitales adquieren características de adulto. Niñas: El primer cambio notable es la formación del botón mamario, con la elevación de la papila y el crecimiento de la areola, previo a una elevación inicial de los pechos. El vello púbico se vuelve cada vez más oscuro, grueso, extenso y rizado.  Según van madurando los ovarios, aumenta su producción de estrógenos, lo que ocasiona un incremento en el epitelio de la vagina. La máxima velocidad de crecimiento en la estatura se alcanza en una etapa relativamente temprana del desarrollo genital y precede a la menarquia (inicio de la menstruación (s Estudios recientes siguen confirmando que adolescentes con un mayor peso corporal, IMC, circunferencia de cintura, grasa corporal y estatura, alcanzan una menarquia más temprana.) Leptina: Funcion reproductiva mediada por: insulina, algunos aminoácidos y la secreción de leptina. La leptina es una hormona que actúa como mediadora entre la cantidad de tejido adiposo y el desarrollo puberal, y promueve una función reproductiva y neuroendocrina normal (relación inversa entre la edad de la menarquia y la concentración de leptina) Evaluacion de la Aceleracion del Crecimiento: Es muy importante evaluar la talla blanco familiar para ver si es adecuado el desarrollo y crecimiento. Evaluación del estado nutricio a través de: IMC corregido por edad y grupo étnico Necesidades Nutricias: Van de la mano con la mayor cantidad de hormonas tanto en mujeres (estrógenos y progesterona) como en hombres (testosterona y andrógenos). IMPORTANTE: las proteínas y energía que el paciente adoslescente necesita se expresan por unidad de estatura. Las necesidades se multiplican por los centímetros de estatura que tiene el paciente. Los requerimientos nutricios son mayores. Riesgo de presentar anemia por deficiencia de hierro (mujeres).  La anemia por deficiencia de hierro puede afectar la respuesta inmunitaria de tal forma que disminuye la resistencia a infecciones-, así como deteriorar el proceso de aprendizaje, pues se ha demostrado que la anemia afecta la memoria a corto plazo. Necesidades proteínicas del crecimiento y el desarrollo de los tejidos, los VARONES CONSUMEN 0,3 g de proteÍnas por cada centímetro de estatura, y las MUJERES de 0,27 a 0,29 g de proteínas por cada centímetro de estatura. Factores que afectan los requerimientos nutricios: Actividad física (tiene un efecto sobre la masa mineral ósea). Unica que ayuda a prevenir fracturas a largo plazo. Embarazo Enfermedades crónicas: Resistencia a la insulina. Hábitos y adicciones Trastornos de la conducta alimentaria como anorexia nerviosa y bulima nervioa Anemia por deficiencia de hierro: ▪ Prevalencia del 11,5% en adolescentes ▪ Importancia Hierro: se requiere no solo para el mantenimiento, sino también para el crecimiento de los tejidos corporales (en los varones para el tejido muscular) y el aumento en el volumen sanguíneo ( mujeres se precisa para reponer las pérdidas debidas a la menstruación). ▪ Deficiencia altera la respuesta inmunitaria ▪ IDR: ✓ HIERRO: Mujeres: 15 mg/día , Hombres: 11 mg/día ✓ CALCIO: 1100 y 1600 (si es un paciente embrazada adolescente) mg. ✓ CINC: crecimiento, la mineralización ósea, la maduración sexual y la síntesis de los ácidos nucleicos y proteínas. (10 MG/DÍA) Adulto Mayor: El proceso del envejecimiento se encuentra modulado por factores tanto genéticos como ambientales y se acompaña de cambios Un adecuado estado de nutrición en esta etapa favorece un mejor estado funcional y cognitivo, lo cual ayuda a mantener una mejor calidad de vida. Valoración nutriológica geriátrica: salud integral, la funcionalidad, el estado cognitivo y el entorno social, familiar y económico del adulto mayor. ( Mayor riesgo de problemas nutricios) Proceso de Envejecimiento: El proceso de envejecimiento con frecuencia conduce a la fragilidad y la disfunción. FACTOR PARA PRESETAR: ▪ Enfermedades crónicas no transmisibles: diabetes y la enfermedad cardiovascular ▪ sarcopenia ▪ la osteoporosis, ▪ la neurodegeneración ▪ cáncer Cambios en la composición corporal al enevejcer: MASA GRASA: Tejido adiposo total Depósitos de grasas (visceral, subcutánea, intermuscular) MASA SIN GRASA (magra): Masa muscular esquelética Agua corporal total Contenido mineral óseo Órganos específicos Metodos para Evaluar la Composicion Corporal: DEXA (absorciometria dual de energía de rayos X): evaluamos masa grasa, masa magra, contenido mineral óseo. ▪ Nos ayuda a determinar dx: osteoporosis, sarcopenia, obesidad visceral y obesidad sarcopenica. ▪ La sarcopenia es uno de los principales problemas en los pacinetes geriátricos. Tomografía Computarizada: mide el área y volumen muscular, así como evalúa depósitos de grasa subcutánea e intramuscular. Resonancia Magnética: imágenes multiples de cortes tisulares ( estimaciones volumétricas) Evaluacion Geriatrica del Estado Nutricio: La Desnutrición en los adultos mayores (situaciones en las que tenemos que sospechar este padecimiento) I. Anorexia II. Pérdida de peso de forma involuntaria o no intencional, III. Indice de masa corporal por debajo de 18,5, IV. Deficiencias específicas de vitaminas V. Ingestión disminuida de alimentos, Principales Causas de Desnutricion en Ancianos: Las principales son las causas Psicosociales. Polifarmacia. Perdida de Peso No Intencional: Signos de Desnutricion: ▪ Perdida de grasa subcutánea ▪ Desgaste muscular ▪ Edema  ▪ Pobre cicatrización de heridas ▪ Ulceras por presión Criterios Diagnosticos de la Caquexia: ▪ PRESENCIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA + ✓ PÉRDIDA DE PESO CORPORAL > O IGUAL 5% DENTRO DE LOS 12 MESES PREVIOS O MENOS + PRESENCIA DE AL MENOS TRES DE LOS SIGUIENTES: ❖ PADECIMIENTOS AGUDOS ❖ ADMISIÓN HOSPITALARIA RECIENTE (3 MESES) ❖ BROTE DE ENFERMEDAD CRÓNICA La caquexia es un complejo síndrome metabólico asociado con graves enfermedades y caracterizado por una importante pérdida involuntaria de masa sin grasa causada por una vía catabólica que da como resultado importantes cambios en el consumo de las reservas corporales. Tamizaje Nutricio: IMC: riesgo de muerte se incrementa en ambos extremos del IMC Pérdida de peso en los últimos 3 meses Presencia de enfermedad aguda o estrés en los últimos 3 meses. grado de movilidad Presencia de demencia o depresión Antecedentes de disminución en la ingestión de alimentos en los últimos 3 meses. APLICACIÓN de The Míni Nutritional Assessment (MNA): Ayuda a conocer los habitos alimenticios. Indicadores Antropometricos en el Adulto Mayor: Durante el envejecimiento, los indicadores antropométricos pueden ser de utilidad como una guía de intervención médica y nutriológica entre los diversos grupos de adultos mayores. Fórmulas para predecir su estatura: altura de la rodilla IMC Circunferencia media de brazo: medir reserva proteica Pliegue cutáneo tricipital: grado de adiposidad de acuerdo con la edad y sexo de los individuos Perimetro de la cintura: Para medir riesgos cardiometabolicos. Circunferencia de la pantorrilla: reserva de masa muscular Falacias Entorno a la Nutricion del Adulto Mayor: LA PERSONA DE EDAD AVANZADA DEBE COMER MENOS EL ADULTO MAYOR ES INCAPAZ DE CAMBIAR SUS HÁBITOS LOS ADULTOS MAYORES SIEMPRE TIENE MALA DIGESTIÓN HAY DIETAS ESPECIALES PARA LOS ADULTOS MAYORES LOS ADULTOS MAYORES DEBEN TOMAR MENOS LÍQUIDOS PARA CONTROLAR LA INCONTINENCIA Obesidad en Edad Avanzada: Condición derivada de hábitos y afecciones acumulados a lo largo de la vida (mujer en la perimenopausia, sobreviene un incremento en el índice de masa corporal). Participan numerosos factores: dietéticos, almacenamiento de grasas, balance energético, genéticos y psicológicos. La dieta adecuada sigue siendo el método principal para el manejo de la obesidad Requerimientos: Energía: 30 kcal/kg peso  Proteínas: 1 gr/kg peso de alto valor biológico. (1.2 g/kg si el paciente esta presentando datos de estrés metabolico). Grasas: 30% (saturadas 8-10%, 10-15% mono insaturadas y no más del 10% de poliinsaturada) 300 mg colesterol. HCO: 55-70% ( No MÁS DEL 10% de HCO simples). Si hay diabetes limitar del 50-55%. Fibra: de 20-30 g/dia. Es lo mas importante en estos pacientes. El gasto energético total disminuye con la edad (alrededor de 5% por década), debido principalmente a una menor actividad física y a una reducción en la tasa metabólica basal como consecuencia de cambios en la composición corporal. Recomendaciones: Vitamina C 60 mg/día, no más de 500 mg (forman cálculos de oxalato) Vitamina B6 Y B12 Folato Vitamina A Vitamina D Calcio : 800-1200 mg/día (para evitar osteoporosis). Magnesio, selenio, zinc y cobre Hierro Fibra soluble Fibra insoluble Leguminosas Cereales integrales Frutas Pan Verduras Verduras Frutos secos Piel de frutas Avena Tema 1. Anemias de origen nutricional Hierro: síntesis de hemoglobina Ácido fólico: síntesis de DNA causa anemia macrocitica Vitamina B12: síntesis de DNA causa anemia microcitica ANEMIAS Hb: 100ft La deficiencia de folato y vitamina B12: interfiere con la síntesis de DNA y con el proceso de replicación celular anormal Anemia por deficiencia de folato Consecuencia del consumo inadecuado o de una absorción insuficiente; de un aumento o defecto de su metabolismo Grupos vulnerables: Alcohólicos, Mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, fumadores y pacientes con Infeccion de H.Pylori (disminuye el folato intestinal). Factores que interfieren con la absorción del folato:   Sulfasalazina   Salicilatos   Bicarbonato de Sodio, hidróxido de aluminio (Antiácidos)  Anticonvulsivantes: difenilhidantoina, fenobarbital, primidona, carbamazepina, ácido  valproido   Hipoglucemiantes (biguanidas)  Alcohol Factores que interfieres con el metabolism del folato (antagonitas):   Pirimetamina (Anipalúdico)   Salicilatos (Aspirina)   Sulfasalazina   Fenitoina   Metrotexato   Trimetoprim   Triamtereno (diurético)  Anticonceptivos orales Laboratorios para una anemia por deficiencia de ácido fólico: Anemia megaloblastica con macrocitosis en sangre periférica. Concentración sérica de folatos 6.8 mg/dl Acumulacion de cristales de urante en los tejdios blandos en las articulaciones (mas en las distales, 1er otejo del pie) Poblacion vulnerable: varones de 30 años, asociado a obesidad y síndrome metabolico Clasificacion Primaria: idiopática, deficiencia de hipoxantina Secundaria: por exceso de comid Cuadro clínico: dolor en la articulación nocturna, edema súbito, hipertermia, eritematosa, celulitis Factores de riesgo: alta ingesta de carnes, mariscos y cerveza Etapas 1: hiperuricemia asintomática 2: Artritis gotosa aguda 3: periodo intercritico 4: gota tofacea crónica Diagnóstico: artrocentesis (cristales de urato) y aumento de ácido úrico Tratamiento: aguda (aine, colchicina); crónica (alopurindol) Dieta: HCO: 60% para aumentar la excreción de purinas Proteínas:.8g/kg/d Grasas: 25-30% Alimentos altos en purinas: sesos, caldos, anchoas, pan dulce, levadura, cerveza, alcohol, consomé, sardina, hueva de pescado, vísceras Alimentos moderadamente con purinas: pescado, aves, carne, mariscos, lentejas Alimentos bajos en purinas: pan integral, pastel, mantequilla, café, nueces, galletas, refrescos, queso, chocolate, condimentos, cereales, arroz, sal, huevo, vegetales. Tema 3. Nutrición en enfermedades cardiovasculares Enfermedades cardiovasculares Principal causa de muerte en muchos países Personas mayores de 65 años Gran número de muertes prematuras Proceso ateroesclerótico se inicia a edades tempranas Factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares FR incontrolables: edad, género, raza, herencia FR controlables: dislipidemia, hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo Quilomicrones Son partículas grandes de (75 a 1200 nanómetros) y de menor densidad. Están compuestos por 98 a 99% de lípidos (90% de los cuales son triacilgliceroles) y I a2% de proteínas. Su función básica es transportar los lípidos y el colesterol dietético del intestino delgado a la periferia. Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) Su diámetro oscila entre 30 y 80 nm. Están compuestas por 85 a 90% de Iípidos (de los cuales cerca del 55% son triacilgliceroles y el 20% de colesterol) y 10 a 15% de fosfolípidos. Son sintetizadas en el hígado para transportar el colesterol y los triacilgliceroles endógenos. Colesterol-LDL Lipoproteínas de baja densidad (LDL) Producto de desintegración de las VLDL Predominantes en suero 60 % del CT se encuentra en LDL Son las más aterogénicas Colesterol-HDL Lipoproteínas de alta densidad Trasportan colesterol esterificado desde los tejidos a hígado Efecto “protector” Disminución riesgo para enfermedad coronaria Clasificacion de las Dislipidemias (Frederickson)  TIPO I QUILOMICRONES TIPO IIA LDL TIPO IIb LDL Y VLDL TIPO III IDL TIPO IV VLDL TIPO V QUILOMILOMICRONES Y VLDL Perfil de Mg/dL NORMAL Limítrofe Anormal lípidos Colesterol 80-180 Triglicéridos 70-150 >200 mg/dl HDL-colesterol 35-63 100 mg/dl >130 mg/dl Colesterol total 4-7 mg/dl >170 mg/dl >200 mg/dl Relación LDL/ HDL 3-4 mg/dl Hipercolesterolemia primaria (patología) Causada por factores genéticos Monogénicas: gen mutante único y trasmisión hereditaria. Poligénicas: interacción de genes múltiples. Hipercolesterolemia esporádica: no hay factores genéticos ni ambientales. Triglicéridos Hipertrigliceridemia: > 180 mg/dl Se asocian a la Enfermedad coronaria Los quilomicrones y VLDL se encuentran aumentados Se presentan xantomas eruptivos, dolor abdominal y riesgo de pancreatitis(riesgo más severo de hipertrigliceriidemia) (arriba de 500 mgl/dl) Hipertrigliceridemia Leve: 150-199 mg/dL Moderada: 200-499 mg/dl Severa: >500 mg/dl Causas de hipertrigliceridemia Obesidad Diabetes Mellitus no controlada Hipotiroidismo no tratado Insuficiencia renal crónica Hepatopatía Ingesta excesiva de alcohol Dieta para cuidar a un paciente con dislipidemia Nutrimeno % Grasa total 25-30 Saturada < 10 Monoinsaturada 10-15 Poliinsaturadas < 10 Colesterol < 300 mg/dL Fibra 25 g/d Shils. Modern Nutrition in Health and Disease Fibra dietética no absorbible Incrementar consumo de legumbres, frutas y verduras, que contienen principalmente fibra soluble en agua. Reduce los niveles de colesterol-LDL en 6 a 7 % en individuos normales y en 10 -15 % en sujetos con hipercolesterolemia. Hipertensión arterial (patología) Presión sistólica 140 mm/Hg Presión diastólica 90 mm/Hg Causas de HTA: dieta, alcohol, estrés, sedentarismo, genética, tabaquismo, obesidad, estilo de vida Se otorga una dieta por los siguientes motivos: Aumento de ingesta de Na disminución de K Falla en la eliminación renal de sodio Incremento de sodio intercelular Aumenta el tono y la resistencia vascular La insulina aumenta la absorción renal de Na Aumento de 20 % de peso corporal duplica la frecuencia de HA La grasa central incrementa el riesgo Objetivo del tratamiento de la HTA: Reducción de peso Ejercicio Físico 4 a 6 g de sal/d Reducción el estrés Reducción consumo de alcohol Tratamiento dietético Disminuir el consumo de alimentos: Carnes conservadas, ahumadas, quesos, enlatados, alimentos procesados Aumentar el consumo de alimentos en su forma natural  Tema 4. Nutrición y alteraciones renales Epidemiologia La prevalencia de enfermedad renal crónica en adultos con DM tipo 2 es de aproximadamente 25-40%. En México hay una incidencia de 467 casos de ERC por cada 1, 000,000 habitantes (Es la mayor a comparación de EUA, Japón, Chile y Brasil. Se han incrementado a lo largo de 6 años la incidencia de un 38% en el 59}5 de los casos (Diabetes como la principal causa). Fisiología renal Excreción de los productos metabólicos de desecho y de las sustancias químicas extrañas Regulación del equilibrio hídrico y electrolítico Regulación de la osmolalidad de los líquidos corporales y de las concentraciones de electrólitos Regulación del equilibrio acido básico Regulación de la presión arterial Secreción, metabolismo y excreción de hormonas: eritropoyetina, formación activa de la vitamina D. Gluconeogénesis   Filtración Glomerular: 130 mL/min /1.73 m2 s.c.  Depuración de creatinina: 150-170 mL/min Volumen urinario: Normal 1000 a 1500 mL/d Poliuria > 3000 mL/d Oliguria 100 a 400 mL/d Anuria < 100 mL/d Enfermedad renal crónica Definición: Disminución de la función renal demostrado por una tasa de filtrado glomerular (TFG) 60 años  Enfermedades renales  Proteinuria  Historia familiar de ERC primarias: DM2, HAS,  TA Sistolica >130 mmHg  Grupo étnico: hispano  Enfermedades  Alta ingestión de proteínas  Género masculino autoinmunitarias en la dieta  Síndrome metabólico  Nefrotoxinas: AINES,  Pobre control de la  Aminoglucosidos, glucemia  Reduccion de la masa renal medios de contraste  Obesidad  Estados de hiperfiltración:  Patologias urinarias:  Anemia disminución de nefronas, obstrucción urinaria,  Dislipidemia TA >125/75 mm Hg, litiasis urinaria,  Tabaquismo obesidad, anemia, ingesstio infecciones urinarias  Nefrotoxinas elevada de proteínas. recurrentes  Enfermedad  Proteinuria  Enfermedades cardiovascular  Dislipidemia hereditarias  Calculo de tasa de filtración glomerular Fórmulas para su cálculo:   Cockroft Gault: predice mejor la mortalidad   MDRD: mayor precisión (Pacientes adultos con diabetes)  CKD-EPI Ecuaciones para estimar la tasa de filtrado glomerular MDRD-4 Filtrado glomerular estimado = 186 x (creatinina sérica) -1,154 x (edad) -0,203 x (0.742 si es mujer) x (1.210 si es raza negra) MDRD-4 IDMS Filtrado glomerular estimado = 175 x (creatinina) -1,154 x (edad) -0,203 x (0.742 si es mujer) x (1.210 si es raza negra) MDR-6 MDRD-6 Filtrado glomerular estimado = 170 x (creatinina) -0,999 x (edad) -0.176 x (urea x 0.467) -0.170 x (albúmina) -0.318 x (0.762 si es mujer) x (1.180 si es raza negra Cockcroft Gault Aclaramiento de creatinina estimado = (140 – edad) x peso / 72 x (creatinina en plasma) x (0.85 si es mujer) CDK-EPI FGe=141×mín (Crs/κ,1)α×máx (Crs/κ,1)0,209×0,993edad×1,018 [si mujer]×1,159 [si raza negra] Crs es creatinina sérica (mg/dl), κ es 0,7 para mujeres y 0,9 para varones, α es –0,329 para mujeres y –0,411 para varones, mín indica el mínimo de Crs/κ o 1, y máx indica el máximo de Crs/κ o 1. Clasificaciones de KDIGO Clasificación de KDOQI Manifestaciones clínicas y bioquímicas Sistema nervioso: encefalopatía, polineuropatía periférica, disfunción del sistema nervioso autónomo. Sistema hemático: Anemia, disfunción plaquetar, hipercoagulabilidad, inmunodeficiencia humoral y celular (infecciones, neoplasias). Sistema cardiovascular: hipertensión, miocardiopatía, cardiopatía isquémica, pericarditis, vasculopatía periférica, accidentes cerebrovasculares Aparato osteoarticular: osteodistrofia renal, amiloidosis, artritis gotosa. Sistema respiratorio: derrame pleural, edema pulmonar Aparato digestivo: anorexia, nauseas, vomitos. Estado de nutrición: desgaste energético proteínico Sistema endocrino y metabolismo: hiperinsulinemia, resistencia periférica a la insulina, alteración: glucaon, TSH, T3,T4, cortisol, LH, FSH, prolactina, GH y leptina Piel: prurito, hiperpigmentación, xerosis, seudoporfiria, foliculitis perforate Bioquimicas: retención nitrogenada (urea, creatinina), alteraciones hidroelectrolíticas, alteración equilibrio acido base, elevación de enzimas cardiacas, hepáticas. Indicadores del estado nutricio Bioquímicos: albumina sérica, colesterol sérico, creatinina sérica, aminoácidos plasmáticos y musculares, prealbumina sérica 31 y factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) Antropométricos: Bajo peso corporal: IMC: 60 años y 30 kcal/kg/día >60 años Proteínas El control de estas busca disminuir la ingestión de nitrógeno, disminuir la acumulación de desechos nitrogenados y reducir síntomas urémicos (anorexia, náuseas y vómitos). NO se restringen en personas con TFG de 70 ml/min→ 0,8 a 1,0 g/kg/día Restringir con TFG >25 mL/min → 0,6 a 0,7 g/kg/día Cetoanalogos: consumo de aminoácidos indispensables y mantenga un buen estado de nutrición, sin concentración potencial de toxinas urémicas; reducir la concentración de urea y amoníaco; reciclar Ia urea y el amoníaco y usarlos para la síntesis de proteínas vía reacciones de las transaminasas, así como disminuir el consumo de nitrógeno total Grasas Equilibrio: 30% → ácidos grasos poliinsaturados (aceite de maíz, girasol, cártamo, canola). Hidratos de carbono DM2: mismas características (fibra, complejos, adecuado índice glucémico). El cálculo de los hidratos de carbono debe ser de un 55 a 60% del total de la energía. Fibra: 30 a 35 g/dia, Líquidos y electrolitos Fases tempranas de la ERC se mantienen normales las concentraciones de electrolitos. Estadios avanzados restringir: evitar hipertensión, edema, hipocalcemia o hipercalemia. Líquidos: diuresis más 500 a 750 mL por pérdidas insensible, consumir de 1 a 3 L Potasio Se elimina por el riñón. Funciones: sistema nervioso y en la contractilidad del tejido muscular cardiaco. Hipercalemia: debilidad muscular, calambres y arritmias cardiacas. IDR: 2 a 3 gr/día Fuentes alimenticias: plátano, naranja, guayaba, papaya, oleaginosas, jitomate, lechuga, espinacas, champiñones y aguacate. Calcio y fosforo ↑TFG ↓ eliminación de fosforo Mantener cifras fosforo: 4 -6 mg/dL (IDR: 5-10 mg/kg/día).  Fuentes alimenticias de fosforo: leche, pescado, leguminosas, chocolate y salvado de trigo. La restricción proteica favorece la disminución de la ingestión de fósforo. tx. Quelantes de fosforo Hipofosfatemia = hipocalcemia >Hiperparatiroidismo secundario: compensar desequilibrio, liberando calcio de los huesos >Osteodistrofia renal: huesos más frágiles y quebradizos. Alimentos con contenido importante de proteínas de acuerdo con su relación fósforo (mg)/proteína (g):% l. Muy bajo: < 5 mglg, como claras de huevo y cerdo. 2. Bajo:5-I0 mglg, como pollo, cordero, carne roja, atún (natural). 3. Medio: 10-15 mg/g, como pescado, soya, queso cottage, 4. Alto: 15-25 mglg, como oleaginosas, leguminosas y queso. 5. Muy alto: > 25 mglg, como el resto de los lácteos. Sodio En IRC no se elimina el exceso de sodio Fuente alimenticia: sal para cocinar, productos de salchichonería (jamones, tocinos, chorizos, salchichas), panadería (bolillo, telera, pan dulce, galletas), algunos refrescos, etcétera, y todos aquellos alimentos que utilizan conservadores a base de sodio, incluyendo los enlatados y procesados. Hipernatremia: Hipertension arterial IDR: 1,5 a 3 g de sodio/día Recomendaciones nutrimentales en manejo de sustitución renal Hemodiálisis Diálisis peritoneal Energía 30 a 35 kcal/k/d 30 a 35 kcal/k/d Proteínas 1.0 1.2 g/k/d 1.2 a 1.5 g/k/d 60 % alto valor biológico 60 % alto valor biológico Sodio 1.0 a 2.0 g/d 1.0 a 2.5 g/d Potasio < 2.0 g/d 2.0 g/d Fósforo 800 a 1200 mg/d 800 a 1200 mg/d + quelantes de fósforo + quelantes de fósforo  Calcio 1400 a 1600 mg/d 1000 a 1400 mg/d (suplementación) (suplementación) Vitaminas Suplementación: tiamina, Suplementación: tiamina, piridoxina, riboflavina, ácido piridoxina, fólico, niacina y vit. C riboflavina, ácido fólico, niacina y vit. C Líquidos Según diuresis + 500 mL Según diuresis + 500 mL Síndrome nefrótico Primario: idiopático Secundario: Púrpura de Henoch-Shönlein Lupus Eritematoso Sistémico Glomerulonefritis Post-estreptocóccica Diabetes Mellitus Signos y síntomas Proteinuria (3.5 g/d) Hipoalbuminemia Edema Hipercolesterolemia Manejo síndrome nefrótico OBJETIVO Restituir las proteínas que se pierden en la orina Mantener o mejorar el estado de nutrición Corregir el edema mejorar las concentraciones de lípidos prevenir progresión Proteínas “Similar desnutrición energético proteica” 0.7-1 gr/kg de peso +1gr por cada gramo de proteinuria por arriba de 3 g Energia 30-35 kcal/kg de peso LIPIDOS: colesterol