Notatki z gospodarki wodno-elektrolitowej PDF

NOTATKI Z GOSPODARKI WODNO-ELEKTROLITOWEJ - przepisane od dr Małka Zmiana pH przy różnicy temperatur: obliczanie pH = [pH + (37 - temp. ciała)(0,015)] np. pH = [ 7.36 + (37-34)(0.015)] = 7.405 HIPOKALIEMIA Przyczyny: a) niedostateczna podaż potasu - podaż < utrata, jadłowstręt, niedożywienie białkow...

NOTATKI Z GOSPODARKI WODNO-ELEKTROLITOWEJ - przepisane od dr Małka Zmiana pH przy różnicy temperatur: obliczanie pH = [pH + (37 - temp. ciała)(0,015)] np. pH = [ 7.36 + (37-34)(0.015)] = 7.405 HIPOKALIEMIA Przyczyny: a) niedostateczna podaż potasu - podaż < utrata, jadłowstręt, niedożywienie białkowo- energetyczne, zjadanie pewnych rodzajów (pokarmów?) działających jak wymiennik potasu b) zwiększony napływ potasu do komórek; - zasadowica - działanie pompy H+/ K+ (tzw buforowanie komórkowe, H+ wychodzi z komórki, K+ wchodzi do komórki, przy kwasicy jest odwrotnie) spadek H+ we krwi → ↑ pH → działanie pompy H+/ K+ (pompę pobudza też też kompleks Mg- ATP!) → wyrzut H+ do ECF i napływ K+ do ICF → ↓ K+ w surowicy - pobudzenie receptorów adrenergicznych β2 (β2 mimetyki, stany ↑ aktywności układu współczulnego, przełom tyreotoksyczny) - inhibitor fosfodiesterazy (teofilina, kofeina) - insulina - aldosteron - refeeding syndrome ( ↑ glukoza → ↑ insulina → napływ Mg 2+ do ICF, napływ K+ do ICF → stymulacja produkcji ATP) - gwałtowna proliferacja komórek (ostre białaczki, leczenie niedokrwistości złośliwej) ostra białaczka → ↑ proliferacji komórek → kryza blastyczna →↑ pobór K+ przez komórki blastyczne leczenie niedokrwistości złośliwej —> ↑RBC → ↑ pobór K+ przez ↑ podziały komórkowe - zatrucie barem, chlorochina c) utrata K+ przez nerki - hiperaldosteronizm pierwotny/ wtórny nadciśnienie naczyniowonerkowe, reninoma (mechanizm podobny jak na schemacie poniżej, produkcja reniny leci do góry i jazda z resztą) - hiperaldosteronizm wrażliwy na działanie GKS (podanie GKS-deksametazonu powoduje zmniejszenie stężenia ACTH, a to powoduje zahamowanie nadmiernego wydzielania aldosteronu) - zespół Barttera (wrodzony defekt kotransportera Na/K/2Cl na ramieniu wstępującym pętli Henlego, usuwanie Na, K, Cl z moczem) - zespół Gitelmana (inaktywacja symportera NaCl w cewce krętej dalszej 1.→ uruchomienie RAA → napływ Na do płynu wewnątrzkomórkowego (ICF) i utrata K z moczem 2. → uruchomienie Na/K ATP-azy→napływ K do ICF i wypływ Na do płynu pozakomórkowego (ECF) 3. ↑wchłaniania Mg do ICF ↓wydalania Ca z moczem - zespół pozornego nadmiaru aldosteronu (apparent mineralocorticoid excess, AME) niedobór dehydrogenazy hydroksysteroidowej → brak przekształcania kortyzolu w nieaktywny kortyzon → ↑kortyzolu→↑T1/2 kortyzolu → 1.supresja ACTH → normalizacja stężenia kortyzolu → ↑wydalania kortyzolu z moczem, 2.↑pobudzenia recept. mineralokortykoidowego → ↑ekspresji Na/K ATPazy i nabłonkowych kanałów sodowych → napływ Na do ICF i 2K do ICF → wypływ 3Na do ECF - zespół Liddle’a (choroba genetyczna polegająca na nabyciu funkcji kodujących kanał sodowy) ↑liczby nabłonkowych komórek sodowych→↑napływu Na do ICF → wypływ K do moczu i pozbycie się Na z ICF → uruchomienie Na/K ATPazy → napływ K do ICF i wypływ Na do ECF - wrodzony przerost nadnerczy niedobór 11beta/17alfa- hydroksylazy → w obu przypadkach dochodzi do utraty potasu - zespół Cushinga ↑kortyzolu → ↑działania na receptory mineralokortykoidowe i może działać jak aldosteron (zobacz-zespół pozornego nadmiaru aldosteronu) dodatkowo ↑absorpcji Na i wody z jelit i ↑wydalania K przez jelita - hipokaliemiczne postacie kwasic cewkowych proksymalnych i dystalnych - hipomagnezemia zaburzenie pomp ATPazowych - Na/K ATPaza zależna od ATP-Mg -l eki i toksyny (diuretyki pętlowe, diuretyki tiazydowe, diuramid) d) utrata K przez przewód pokarmowy - wymioty, biegunka, VIPoma (zespół WDHA (watery diarrhoea, hypokalaemia, achlorhydria)) - przetoki jelitowe (zmniejszenie powierzchni wchłaniania) - leki przeczyszczające - leki wiążące K w PP e) utrata K przez skórę - nadmierne poty - oparzenia (w szczególności z pojawieniem się pęcherzy) f) hipokaliemia rzekoma - przechowywanie krwi nieodwirowanej przy leukocytozie >100 000/μl (młode granulocyty pobierają potas), -krew pobrana 20–30 min po podaniu insuliny, - dłuższe przechowywanie krwi nieodwirowanej z prawidłową liczbą leukocytów w temperaturze 25–28°C (mechanizm jw.) Patogeneza: ➜ zmiana (wzrost) potencjału spoczynkowego miocytów i neurocytów może prowadzić do zahamowania lub całkowitego zablokowania potencjału czynnościowego czyli do porażenia mięśni (spowodowane zablokowaniem Na/K ATPazy) ➜ ↓K→aktywacja autofagosomów,autolizosomów→pobieranie przez nie akwaporyn AQP2 z wewnętrznych rdzeniowych kanalików zbiorczych→moczówka prosta nerkopochodna →wielomocz i defekt zagęszczania moczu ➜ nasilenie wytwarzania amoniaku (w następstwie zasadowica nieoddechowa) Objawy: a) zaburzenia rytmu serca min. częstoskurcz komorowy typu Torsades de pointes b) osłabienie siły mięśni szkieletowych- wskutek rabdomiolizy + ↓K ➝niedotlenienie mięśni➝↓przepuszczalności sarkolemmy(błony miocytu)➝rabdomioliza➞↑K+ komórkowej zaparcie- niedrożność porażenna jelit ↓K+ ➝ ↓przewodzenia neuronalnego w i do systemu nerwowego jelit(↓potencjału czynnościowego) ➝ zmiana skoordynowanych odruchów i wzorców ➝ ↓mobilności jelit➝niedrożność porażenna jelit zatrzymanie moczu- wskutek osłabienia mięśni pęcherza moczowego zaburzenia neurologiczne- parestezje, nadpobudliwość nerwowa i apatia ↓K+ ➝ ↑potencjału spoczynkowego ➝ hiperpolaryzacja komórki ➝ depolaryzacja ➝ ↑repolaryzacji ⬉ ⬋ błędne koło ⬇ skurcze, nadpobudliwość nerwowa parestezje HIPERKALIEMIA 1. Nadmierna podaż + upośledzenie wydalania w nerkach i/lub upośledzenie transportu potasu do komórek 2. Upośledzenie dokomórkowego transportu K+: zablokowanie receptora adrenergicznegoβ2 pobudzenie receptora adrenergicznego α inhibicja/aktywacja kanałów Ca2+⬅α2adrenoreceptor➜związany z białkiem G➜ hamowanie aktywności CAMP ⬋ ⬇ aktywacja potasowych kanałów jonowych aktywacja fosfolipazy C ⬋ ⬇ ↑stężenia trójfosforanu inozytolu(IP3) ↑stężenia diacyloglicerolu(DAG) ⬇ ⬇ 2+ 2+ wypływ Ca z ICF do ECF➜↑Ca ↑PKC(kinaza białkowa C) neuropatia wegetatywna jest powikłaniem cukrzycy stres oksydacyjny ➜ dochodzi do hiperosmolarnego obrzęku osłonek ➜ demielinizacja włókien ➜ ➜ zaburzony transport aksonalny ➜ zaburzona aktywność Na+/K+ ATP-azy ➜ ↑K+ niedobór insuliny niedobór aldosteronu- blokada RAA 3. Nadmierne uwalnianie K+ z komórek rabdomioliza (wskutek zmiażdżenia; nadmiernego wysiłku lub innych procesów) rabdomioliza ➜ rozpad komórek mięśniowych:➜mioglobinuria ⬊wypływ płynu ICF(ogromna ilość K+)➜napływ jonów K+ do ECF ➜↑K+ hipotermia - zbyt szybkie ogrzewanie najprawdopodobniej doprowadza do zwiększonej przepuszczalności komórek ➜ dochodzi do efektu odbicia i “transportu” K+ z ICF do ECF zespół rozpadu nowotworu(u pacjentów na chemioterapii, zwłaszcza pierwsze doby) hipotermia złośliwa mutacja receptora dihydropirydynowego(DHP) lub receptora rianodynowego(RYR1)➜nieregulowany transport Ca2+ z siateczki sarkoplazmatycznej do ICF ➜ ↑Ca2+ w ICF ➜ utrzymujące się skurcze mięśni ➜ częściowe zużycie rezerw energetycznych ➜ komórki przechodzą na oddychanie beztlenowe ➜ pogłębiająca się kwasica mleczanowa ➜ całkowite zużycie rezerw energetycznych ➜ rabdomioliza hiperosmolarność płynu pozakomórkowego hiperglikemia insulinooporna/mannitol ↙ ↘ insulina nie działa prawidłowo na komórki transport wody zgodnie z gradientem stężeń z ICF do ECF ↓ ↓ hiperkalemia wzrost stężenia potasu w ICF ↓ transport K+ kanałami → hiperkaliemia hiperkaliemiczne porażenie okresowe (hiperKPP) - wrodzona mutacja autosomalna dominująca kanału sodowego wzrost napływu Na+ do ICF mięśni i wzrost wypływu K+ do ECF→ hiperkaliemia, hiponatremia ↓ przedłużająca się depolaryzacja błony → miotonia → desensytyzacja błony komórkowej → paraliż kwasica metaboliczna (dokomórkowo H+, wypływa K+) sepsa → oddychanie beztlenowe ↓ ↘ spadek BP i perfuzji hipertermia (to wszystko razem prowadzi do hiperkaliemii) praca mięśni rąk przy założonym zacisku żylnym hemoliza + ,,wypompowywanie” K+ z ICF do ECF → hiperkaliemia 4. Upośledzenie wydalania K+ przez nerki organiczne AKI lub PChN - spadek czynnych nefronów i hiperkaliemia mocznicowa ( najczęściej przy GFR15ml/min/1,73m2 - rzadko hiperkaliemia chyba, że: -oliguria -podaż K+ -rozpad tkanek - spadek aldosteronu CKD900G/l leukocytoza >70G/l hemoliza Objawy najczęściej pojawiają się gdy >7 mmol/l Hyper K+ ⬇ Zmniejszony stosunek ICF/ECF ⬇ Upośledzone zarówno powstawania i rozchodzenia się bodźców ⬋ ⬊ w mięśniach w układzie neurologicznym ⬇ ⬇ osłabienie parastezje, apatia ⬇ pierwsze nogi ⇒ korpus ⇒ ręce ⬇ porażenie wiotkie naśladujące zespół Guillain-Barre (rzadko naruszone m. oddechowe) Zmiany EKG Wzrost K+ średniego stopnia ⬇ Częściowa depolaryzajca ⬇ Wzrost potencjału spoczynkowego do granicy z potencjałem czynnościowym ⬇ Łatwa aktywowalność szybkich kanałów sodowych Nav1,5 ⬇ Wzrost pobudliwości oraz prędkości przewodzenia ⬇ Przedwczesna repolaryzacja ⬋ ⬊ Szpiczasty załamek T spowolnienie rozkurczowej depolaryzacji włókien Purkiniego ⬇ Dalszy wzrost K+ ⬇ Inaktywacja Nav1,5 i aktywnego wewnętrznych korygujących kanałów potasowych ⬇ Spadek prędkości przewodzenia ⬇ Uczynienie komórek opornych na wzbudzanie ⬇ Poszerzenie/ zanik załamka P i zespołu QRS + wzrost okresu refrakcji blok przewodzeniowy ⬇ Depolaryzacje nakładają się na okresy przed wczesnej repolaryzacji ⬇ Skrócenie odstępu QT ( oraz ST) ⬇ Asystolia / Rzadko migotanie komór FIZJOLOGIA WODY Prawa: 1. Prawo elektroobojętności płynów ustrojowych (prawo Gamble’a) 2. Prawo izoosmolarności - izoosmolarności pomiedzy płynami jest równa 3. Prawo izojoni 4. Prawo izohydrii Osmolity efektywne – takie dla których błony komórkowe są słabo lub nie są przepuszczalne np glukoza, Na+ Osmolity takie jak etanol/mocznik zwiększają molalność osocza, ale nie powodują przemieszczania się płynów, ponieważ bez problemu przechodzą przez błony komórkowe i nie powstaje gradient stężeń ODWODNIENIE IZOTONICZNE (niedobór wody + prawidłowa ilość jonów) 1. a) - Etiopatogeneza Utrata izotonicznych płynów przez PP biegunka związana z zaburzeniem wchłaniania płynów wraz z elektrolitami w jelicie grubym wymioty, utrata płynów, które pacjent wypił oraz utrata soku żołądkowego przetoki jelitowe, powodujące wytworzenie połączeń jelito + jelito co skraca drogę treści pokarmowej co obniża efektywność wchłaniania wody i elektrolitów niedrożność porażenna jelit- błędnie mylona z ucieczką wody do przestrzeni III środki przeczyszczające odsysanie żołądka b) Utrata przez skórę - oparzenia, spowodują wypływ płynu izotonicznego bogatego w białko oraz elektrolity, a w najcięższych stadiach również w komórki morfotyczne przez uszkodzenie komórek mięśniowych oraz naczyń krwionośnych, do pęcherzy - zlewne poty, będą skutkować utratą dużej ilości wody z równoczesną utratą płynów i elektrolitów c) - Utrata przez nerki diuretyki - utrata moczu z diuretykami faza wielomoczu w AKI ONKN - doprowadzi do spadków aldosteronu niski aldosteronizm - spadek resorpcji Na+ co poskutkuje spadkiem objętości ECF czyli wzrostem utraty moczu z elektrolitami d) - Inne utrata pełnokomórkowej krwi (np. krwotok zewnętrzny ) ucieczka płynów do przestrzeni III wodobrzusze zapalenie otrzewnej - wskutek pojawienia się ropnej hipertonicznej treści w jamie otrzewnowej oraz zwiększenia przepuszczalności naczyń, woda ucieka do otrzewnej niedobiałczenie, będące skutkiem niedożywienia lub utratą białka powoduje hipotoniczność płynu wewnątrznaczyniowego względem wewnątrzkomórkowego oraz przestrzeni III skutkując napływem wody do nich zmiażdżenie - - 2. Objawy hipowolemii będą jednoimienne z objawami skompensowanego, a następnie zdekompensowanego wstrząsu hipowolemicznego: hipotensja (↓BP), którą najłatwiej jest wyjaśnić równaniem na obliczenie ciśnienia tj. p=F/S=m*a/S. Wystąpi ona, gdy będzie miało miejsce ≥1 z : ↓masa krwi (=↓ objętość krwi), ↓przyspieszenie tworzone przez serce lub ↑ się przekrój (pole powierzchni przekroju) naczynia. mechanizmy kompensacji doprowadzające do ↑ p: - tachykardia pojawi się w celu częściowego wyrównania niedotlenienia tkanek związanego z hipotensją (patrz regulacja nerwowa w izowolemii) - skąpomocz wywołany pobudzeniem układu RAA, pobudzenie wydzielania ADH oraz regulację nerwową - uczucie pragnienia wywołane ↑ wydzielaniem angiotensyny II i pobudzeniem układu nerwowego - suchość błon śluzowych, suchość i zmniejszenie elastyczności skóry spowodowane skurczem naczyń obwodowych wywołanym ↑ wydzielania angiotensyny II, co skutkuje ↑ ukrwieniem nerek - zaburzenia świadomości pojawiające się przez ↑ skurcz naczyń OUN w przebiegu pogłębiających się procesów kompensacyjnych +objawy neurologiczne ? ODWODNIENIE HIPERTONICZNE (niedobór H20 + ↑ efektywna molalność) 1. Etiopatogeneza niedostateczny pobór wody u osób nieprzytomnych, z dysfagią lub osób starszych utrata wody pozbawionej efektywnych osmolitów (elektrolitów) przez płuca wskutek hiperwentylacji utrata płynów hipotonicznych przez: PP (patrz utrata płynów izotonicznych przez PP) - biegunki - wymioty - odsysanie żołądka - środki przeczyszczające skóra - nadmierna potliwość nerki - moczówka prosta, której istotą jest ↓ wydzielania ADH lub niewrażliwość receptorów V2 na ADH, skutkuje to zmniejszoną resorpcją zwrotną H2O, a co za tym idzie wydalaniem ↑ ilości H2O z moczem glukozuria (diureza osmotyczna) wywołana: niezdolność reabsorpcji glukozy przez kanalik bliższy - defekt SGLT-1 (Sodium-Glucose Cotransporter 1) u pacjentów chorujących na zespół złego wchłaniania glukozy galaktozy (glukozy-galaktozy) (GGM) - defekt SGLT-2 (Sodium-Glucose Cotransporter 2) u pacjentów chorujących na rodzinną glukozurię nerkową (FRG) - mutacja GLUT-2 (Glucose Transporter-2) u pacjentów z zespołem Fanconiego ↑ stężeniem glukozy w surowicy (cukrzyca, ciąża predysponująca do cukrzycy, ↑ podaż węglowodanów)→ niewydolność procesów reabsorpcji glukozy 2. Objawy są tożsame jak w przypadku odwodnienia izotonicznego z dodatkiem zaburzeń w badaniach laboratoryjnych: hipernatremia ↑ kreatyniny ? ODWODNIENIE HIPOTONICZNE (niedobór H2O + ↓efektywna molalność) 1. Etiopatogeneza 2. Objawy tożsame do odwodnienia izotonicznego bez uczucia pragnienia hiponatremia powodująca ↓ napięcia mięśniowego hipokaliemia powodująca skurcze mięśni objawy neurologiczne związane ze ↑ ciśnieniem wewnątrzczaszkowym PRZEWODNIENIE IZOTONICZNE (↑ H2O wraz z ↑ Na+ i jego równomiernym rozkładem dającym izotoniczność) 1. Etiopatogeneza Niewydolność serca, której istotą jest ↓ objętości wyrzutowej serca doprowadzi do ↓ efektywnej objętości krwi tętniczej ( termin ten nie jest tożsamy z wolemią, lecz oznacza objętość krwi w łożysku tętniczym wysokociśnieniowym; jak również zdolność do zachowania perfuzji tkanek i zależy zarówno od wielkości rzutu serca oraz oporu naczyniowego; stanowi około 15% całkowitej objętości krwi, pozostałe 85% znajduje się w łożysku niskociśnieniowym). Innymi słowy spadek rzutu serca prowadzi do upośledzenia czynności nerek. infuzja płynów izotonicznych z zaburzeniem nerek zaburzenia metaboliczne niedobór białek spadek witaminy B1 ↓ rozszerzenie łożyska naczyniowego ↓ spadek BP ↓ wzrost RAA spadek Fe ↓ spadek Hb ↓ spadek hamowania aktywności czynników wazodylatacyjnych ↓ rozszerzenie łożyska naczyniowego ↓ wzrost RAA 2. Objawy Najczęstszym objawem jest obrzęk uogólniony, który opisuje się wskazując na mechanizm powstawania np. w przypadku niewydolności serca jest to obrzęk pochodzenia sercowego. Obrzękom towarzyszą objawy choroby podstawowej. PRZEWODNIENIE HIPERTONICZNE (↑ H2O z ↑↑↑Na +) 1. Etiopatogeneza podaż hipertonicznych płynów (3% i 5% NaCl,mannitol) podaż izotonicznych roztworów NaCl z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek picie słonej H2O u rozbitków karmienie niemowląt zbyt zagęszczonym pokarmem We wszystkich wymienionych sytuacjach ↑↑↑Na+ z ↑ H2O ↓ hipertonia ECF ↓ napływ wody do ECF z jednoczesnym odwodnieniem ICF 2. Objawy obrzęki obwodowe i płucne ze względu na częściowe przenikanie H2O do płynu śródkomórkowego nadciśnienie tętnicze przez wzrost toniczności płynu i wzrost H2O w ECF zaburzenia świadomości/ śpiączka przez odwodnienie komórek mózgowych i wzrost Na (może częściej u dzieci?) spowoduje nadpobudliwość komórek mięśniowych i nerwowych na bodziec, co może skutkować napadami padaczkowymi. PRZEWODNIENIE HIPOTONICZNE (↑H2O i Na+/ ↓Na+) 1. Etiopatogeneza będzie związana z zaburzeniem utraty ,,wolnej wody” ostre i przewlekłe choroby nerek, w dochodzi do spadku diurezy zaburzenia czynności nerek w wyniku: podawania leków przeciwnowotworowych (np. winkrystyna) i niektórych leków paliatywnych powoduje neurotoksyczny efekt na oś podwzgórze- przysadka ↓ wzrost wytwarzania (?) ADH przez podwzgórze hipoproteinemii powodującej ↓ osmolalności= ↓BP ↓ hipoperfuzja nerek SIADH, którego istotą jest wzrost wydzielania ADH Mutacja aktywująca receptor wazopresyny AVPR2 → nerkowy zespół nieadekwatnej diurezy (RSIAD) - nadmierna podaż płynów hipotonicznych 2. Objawy: obrzęki obwodowe, do jam ciała obrzęk mózgu, wynikający z łatwego przenikania wody przez barierę krew-mózg, co będzie skutkowało obrzękiem komórek mózgowych; początkowo drgawki, śpiączka, aż do śmierci mózgu HIPONATREMIA ostra 20mEq diuretyki tiazydowe poprzez inaktywację symportera NaCl, brak reabsorpcji Na+ i Cl- oraz pociągania za sobą wody pierwotna niedoczynność nadnerczy → spadek aldosteronu → blokada układu RAA tubulopatie wrodzone i nabyte zespoły Battera i Gitelmana, które imitują kolejno diuretyki pętlowe i tiazydowe zespół mózgowej utraty soli (CSW - Cerebral Salt Wasting) → związany z krytycznie chorymi, neurologicznymi pacjentami b) z prawidłowym stężeniem Na w moczu, 20 mEq → osmolalność moczu > 100 mOsm/kg a) SIADH → wzrost ADH → zagęszczenie moczu → zwiększona utrata Na i utrata małej ilości wody niedobór GKS, które działają na rec. MKS → brak działania aldosteronowego, wzrost K+ i spadek Na+ bez utraty wody hipoNa+ związana z ciężkim, długotrwałym wysiłkiem fizycznym (tzw. hipoNa maratończyków ↓ HT (patrz przewodnienie hipotoniczne) → ze względu na ucieczkę wody i spadek efektywnej obj. krwi tętniczej → ↑ ADH nerkowy zespół nieadekwatnej antydiurezy (NSIAD) → aktywująca mutacja receptora 2 dla ADH (AVPR2) → działanie jak przy ↑ ADH zażywanie ekstazy (MDMA): - ↑ absorpcji hipotonicznych płynów przez PP , - ↑potliwości, - ↑ADH, - hipertermia, - uczucie pragnienia zależne od MDMA, - nadmierne spożycie płynów w celu odnowy przez odwodnienie b) osmolalność moczu spadek przebudowy kości -> spadek Ca2+, Mg2+, P g) pobudzenie układu współczulnego poprzez wzrost wyrzutu katecholamin h) nieprawidłowa ilość Mg2+ w żywieniu pozajelitowym 2. Objawy a) zaburzenia metaboliczne hipoK oporna na suplementację K+ jest to głównie związane z kanalami ROH który gizjologicznie pozwala na swobodny napływ (resorbcję zwrotną) potasu z moczu do komórki, a w przypadku próby wypływu zostaje zahamowany przez Mg2+, w sytuacji hipo Mg2+ w ECF i ICF, nie będzie takiego hamowania więc jony K+ , mogą swobodnie się przemieszczać między ICF a moczem, jednocześnie mechanizm towarzyszącym będzie aktywacja ATP-azy Na+, K+ która jest zależna od Mg2+, resorpcja zwrotna Na+ przez kanał sodowy (ENaC) zgodnie z gradientem stężeń przyczyni się do wzrostu Na+ w ICF, nie zadziała Na+/K+ ATPaza co doprowadzi do depolaryzacji komórki i wypływ jonów K+ przez ROMK; spadek K+ poprzez utratę z moczem będzie się pogłebiała w sytuacji dostarczania organizmowi sodu ( łatwość depolaryzacji komórki) i/lub wzrost aldosteroli ( pobudza ENaC) hipoCa oporna na suplementacje Ca , spadek produkcji PTH wywołana spadkiem Mg2+, PTH będzie wpływać bezpośrednio na nerki oraz PP i w warunkach fizjol. wzrost stężenia Ca2+ we krwi, a w przypadku spadku PTH spadek wchłaniania PP hipoP będzie związana z spadkiem PTH oraz spadkiem aktywnej formy wit. D co spowoduje spadek resorpcji P przez nerki oraz PP najbardziej narażone są noworodki przedwcześnie urodzone, które spożywaja niskofosforowe pokarmy b) objawy sercowo-naczyniowe zaburzenia rytmu serca związane ze ↓ aktywności Na+/K+ ATPazy i przedwczesnej depolaryzacji komórek (patrz wyżej) - pobudzenie dodatkowe nadkomorowe/komorowe - częstoskurcze - migotanie przedsionków - migotanie komór nadciśnienie tętnicze związane z ↓ Mg2+ w ICF, co skutkuje ↑ Ca2+ w ICF i aktywuje kompleks fibryna-miozyna, prowadząc do ↑ napięcia mięśniowego i skurczu naczyń zmiany w EKG, które mogą przybrać różną postać dławica piersiowa, w której hipomagnezemia będzie powodować dysfunkcję endotelium, koagulopatie oraz ↑ stężenia lipidów w zmianach miażdżycowych; postępujący ↓ Mg2+ będzie związany z nadreaktywnością naczyń wieńcowych na skurcz; w przypadku już trwającego OZW i niedokrwienia Mg2+ zapobiega utracie K+ oraz wypływowi Ca2+ , a więc ↓ Mg2+ będzie nasilał te procesy c) objawy nerwowo-mięśniowe związane najczęściej z towarzyszącymi hipomagnezemią i hipokalcemią - drżenie kończyn i języka - tężyczka jawna i utajona - osłabienie siły mięśni, szczególnie oddechowych d) objawy neurologiczne i psychiczne - majaczenie - oczopląs - apatia lub depresja, gdzie patomechanizmem będzie: e) - inne często powstawanie kamieni nerkowych związane najczęściej z hiperkalcemią skurcz przełyku (bo ↑ Ca2+ w ICF) niedrożność porażenna jelit (bo ↑ Ca2+ w ICF) osteomalacja (pato: nadmierna odkładanie Mg2+ w kościach) jadłowstręt HIPERMAGNEZEMIA >1,2 mmol/l 1. Etiopatogeneza a) nadmierna podaż związków magnezu, podawanie MgO chorym na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy b) nadmierne wchłanianie Mg2+ z przewodu pokarmowego u chorych ze stanami zapalnymi jelit, leczenie antycholinergikami lub opioidami, a związane jest to ze zmniejszoną perystaltyką jelit c) upośledzona czynność wydalnicza nerek z powodu: - ↓ kortyzolu - ↓ aldosteronu - ↓ hormonów tarczycy - ostrej lub przewlekłej niedoczynności nerek, co prowadzi do hiperPTH, hiperkalcemii i hipokalciurii d) stany odwodnienia e) e) hemoliza, która skutkuje wypływem Mg2+ z RBC (zawartość 3 razy większa niż w ECF) lub przemieszczone z ICF (w zespole lizy guza, rabdomiolizie i kwasicy) 2. Objawy a) objawy porażenia mięśni gładkich związane jest z biologicznym antagonizmem Ca2+ w stosunku do Mg2+ i K+, po ↑ Mg2+ w ECF dojdzie do ↑ Mg2+ w ICF ⇒ ↓ Ca2+ w ICF ⇒ brak pobudzenia aktywności kompleksu fibryna-miozyna ⇒ ↓ napięcia mięśniowego ⇒ ↓ aktywności mięśniówki, skutkując: - osłabieniem, konfuzją asymptomatyczna 5 mmol/l - śpiączka - niewydolność krążeniowo-oddechowa >6,1 mmol/l HIPOKALCEMIA 1. a) b) c) - - d) e) f) g) h) i) brak aktywnej formy witaminy D3 upośledzenie 1-a-hydroksylacji 25(OH)2D3 u chorych z ostrą/przewlekłą niewydolnością nerek niedostateczne wchłanianie witaminy D3 u chorych na żółtaczkę zastoinowa wzrost inaktywowany witaminy D3 u chorych przyjmujących niektóre leki przeciwpadaczkowe ( pochodne kwasu barbituranowego i hydontoiny) hiperfosfatemia gdzie może łączyć się z Ca i odkładać w kości lub w tkankach poza szkieletowych rabdomioliza lub zespół lizy guza powodują wypływ potasu oraz fosforu z ICF do ECF Spadek PTH Zespół Whitakera → autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej typu I, który charakteryzuje się przeciwciałami przeciw przytarczycom Rzekoma niedoczynność przytarczyc wiąże się z N/ ↑ ilości PTH na skutek genetycznie nieprawidłowo funkcjonującego receptora: ↓ wapnia, ↑ fosforu ↑ lub norma PTH Zasadowica oddechowa, która spowoduje wzrost możliwości wiązania wapnia z albuminami dając przejściową hipokalcemi pseudohipokalcemia → fizjologicznie Ca wiąże się z albuminami więc ↓ albumin skutkuje fałszywie ↓ wapnia 2. Objawy wynikające z braku hamowania przez wapń kanałów sodowych: napływ sodu z ECF do ICF → depolaryzacja oraz zmniejszenie progu pobudliwości nerwowej skutkują tężyczkę lub równoważnikami tężyczki a) napad tężyczkowy drętwienie i symetryczne kurcze mięśni rąk (np. ręka położnika) → przedramion → ramion → twarzy (skurcz powiek: usta karpia) → klatki piersiowej → kończyn dolnych ( ustawienie końsko-szpotawe) z zachowaniem świadomości b) tężyczka utajona - dodatnie objawy Trosseau i Chvostka oraz możliwość wywołaniu napadu tężyczkowego hiperwentylacja c) równoważniki tężyczki - skurcz powiek - światłowstręt - podwójne widzenie - skurcze mięśni krtani - skurcze oskrzeli napad astmy - skurcze tętnic: wieńcowych → dławica piersiowa brzusznych → ból brzucha obwodowych → rzekomy objaw Raynauda mózgowych → napad migreny i chwilowa utrata świadomości d) inne - napady padaczkowe - parestezje - wydłużenie QT w EKG HIPERKALCEMIA >2,75 mmol/l 1. Etiopatogeneza i podział a) hiperkalcemia z dużym stężeniem PTH (PTH-zależna) PTH wpływa na: ➔ bezpośrednio: mobilizację wapnia z kości oraz wzrost resorpcji wapnia i wzrost wydalania fosforanów przez nerki ➔ pośrednio: (poprzez hydroksylacja witaminy D w wątrobie) na wzrost reabsorpcji zarówno wapnia jak i fosforanów w nerkach oraz wzrost wchłaniania wapnia i fosforanów z przewodu pokarmowego - pierwotna ↑ PTH sporadyczna dziedziczna (zespół MEN1, MEN2A, MEN4, FHH) indukowana solami litu lit ↑próg pobudliwości receptora wapniowego (CaSR) → słabszy impuls hamujący wydzielanie PTH → ↑ PTH lit może blokować napływ Ca2+ do komórki pośrednio hamuje aktywność kinazy syntazy glikogenu 3b (GSK-3b), która ma działanie hamując produkcję PTH; może też w tym mechanizmie dojść do hiperplazji przytarczyc hamowanie wytwarzania cAMP, co prowadzi do hiperkalciurii mutacje inaktywujące receptor wapniowy (CaSR) mechanizm opisany powyżej rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna złośliwa hiperkalcemia niemowląt z hipersekrecją PTH przeciwciała wiążące CaSR paraendokrynopatie (wydzielanie PTH przez npl ) niedobór wrodzony lub nabyty czynniku wzrostu fibroblastów 23 (FGF23) i białka Klotho b) hiperCa z małym stężeniem PTH (PTH-niezależna) - npl ze wzmożonym wydzielaniem PTHrP, cytokin, chemokin, prostaglandyn o działaniu osteolitycznym - zatrucie witaminą D lub jej metabolitami (patrz wyżej pośrednie działanie PTH) - wytwarzanie 1,25-(OH)2D3 przez ziarniaki (sarkoidoza) lub chłoniaki - zatrucie witaminą A (osteoliza) - nadczynność tarczycy, ↑metabolizmu może skutkować ↑przebudowy koścca - diuretyki tiazydowe i teofilina (hipokalciuria) - Zespół Burnetta (patrz zasadowica metaboliczna) - długotrwałe unieruchomienie, przez brak czynnikó fizycznych działąjących na kość dochodzi do mobilizacji Ca2+ z kości - faza wielomoczu u chorych z AKI spowodowana rabdomiolizą rabdomioliza ↓ ↑wydzielania wit. D zmagazynowanej w mięśniach ↓ ↑substratu do hydroksylacji faza wielomoczu w AKI ↓ ↑ilości 1,25(OH)2D3 ⇙ ⇘ - ↑Ca2+ adynamiczna choroba kości u chorych dializowanych z PNN związana z redukcją ilości osteoblastów i osteoklastów oraz obrotu kostnego c) hiperCa z prawidłowym stężeniem PTH mutacja aktywująca receptora PTH-PTHrP 2. a) b) Objawy: łagodne 3,75mmol/l) składający się z zaburzeń świadomości, nudności, wymiotów oraz odwodnienie d) zmiany w EKG - wydłużenie odstępu PQ - skrócenie odstępu QT HIPOFOSFATEMIA 1,6 mmol/l 1. Etiopatogeneza i podział a) nadmierna podaż fosforanów nieorganicznych - pokarm (mleko) - leki przeczyszczające zawierające Pi - żywienie pozajelitowe b) nadmierne wchłanianie Pi z ICF - ↑ katabolizmu u chorych z ciężkimi urazami lub zakażeniami związanymi z uszkodzeniem kom. których ICF jest bogaty w Pi - nadmierny wysiłek fizyczny i uszkadzanie kom. mięśniowych kwasica (mleczanowa, ketonowa, oddechowa) ↓pH ↓dział. fosfofruktokinazy - ↓glikolizy → ↓prod. ATP zespół rozpadu npI Hemoliza rabdomioliza hipertermia złośliwa (patrz hiperK) c) upośledzone wydalanie Pi przez nerki - ostra i przewlekła niewydolnosć nerek oraz towarzysząca im mocznica; patomechanizm opiera się na ↓GFR i niemożności wydalenia nadmiaru fosforu mimo maksymalnego zahamowania resorpcji Pi w pozostałych okalających nefronach - ↓PTH - nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu powoduje wzrost absorpcji Pi przez nerki - niedobór Mg2+ ( patrz obj. hipoMg) - przyjmowanie bisfosforanów ( patrz hipoCa) - niedobór fosfatonin (↓FGF 23) - rzekoma niedoczynność przytarczyc d) nadmierna mobilizacja Pi z kości wskutek nadmiernego wydzielania: - PTH - PTHrP - białka DKK-1 e) nadmierna podaż wit. D lub jej aktywnych metabolitów - ↑wchłaniania Pi z PP i nerek 2. - Efekt na metabolizm hipoCa → wtórna nadczynność przytarczyc hamuje syntezę 1,25 - (OH)2 D3 →pogłębia hipoCa ↑oporności kości na działanie osteolityczne PTH u chorych z PNN stanowi istotne ogniwo w leczeniu miażdżycy 3. Objawy gł. zależne od przyczyny hiperPi SIAD - Syndrome of Inappropiate AntiDiuresis częstość bazowa osmolarność bazowy poziom ADH (w stanie hiponatremii) ADH po podaży hipertoniczneg o płynu hipotetyczny mechanizm Typ A 30% stale wysoka wysoka, losowe wahania bez efektu wzrost wydzielania ADH Typ B 30% stale wysoka (niższa niż w typie A) wysoka (niższa niż w typie A) pogłębiający się wzrost ADH po wyrównaniu hiponatremii uszkodzenie tylnego płata przysadki zaburzona osmoregulacja Typ C 30% niska niski nieodpowiedni wzrost ADH przed wyrównaniem hiponatremii reset osmostatyn Typ D 10% wysoka nieoznaczalny odpowiedni wzrost ADH po wyrównaniu hiponatremii mutacja w gen. rec. V2 lub AQP2 Typ E ? - ↑ ↓ADH ↓hamowanie nieosmotyczne ↑osmoregulacja Typ A ➔ ADH jest wytwarzane nierówno (w zbyt dużej ilości) i niezależnie od osmolalności oraz pochodzenia nowotworowego (np. drobnokomórkowy rak płuc) ➔ ↑ ADH →retencja H2O oraz ↓ Na+ wskutek natiurezy → pogłębianie się ↓ Na+ z powodu rozcieńczania wskutek przewodnienia → aktywacja mechanizmów kompensacyjnych, którymi są: 1. ↑ wydzielania aldosteronu→ ↓ resorpcji Na+ oraz ↓ objętości ECF przez ↑ diurezy wody oraz Na+ 2. ↑ ANP→ ↑ natiurezy Powyższe mechanizmy kompensacyjne powodują pogłębiający się ↓ Na+ z wyrównaniem wolemii. Dodatkowo rozkład wody w tkankach jest nierównomierny ze względu na hiponatremię z hipotonią. Pojawia się kliniczna euwolemia z prawidłowym ciśnieniem krwi. ➔ Dodatkowo w niektórych przypadkach wystąpi zjawisko “ucieczki od antydiurezy” - protekcyjny mechanizm homeostazy, który pozwala na stabilizację stężenia Na+, a nawet czasem zapobiega wzrostowi. ➔ Chroniczna nadmierna stymulacja →paradoksalny ↓ białka AQP2 i receptora V2 → częściowa oporność na ADH. Typ B i E ➔ W typie B spada próg osmotyczny dla syntezy ADH. ➔ ↑ ADH (produkcja tak, jakby był hemodynamiczny czynnik pobudzający dla ADH, przy czym nie ma jawnej hipowolemii). ➔ Reprezentować one mogą głównie poza nerkową utratę soli jak mózgowa utrata soli (typ B) lub rzadziej odpowiedż baroreceptorów (typ E). Typ B ➔ Mózgowa utrata soli (CSW). ↑ natiureza przez hipoNa z odwodnieniem. ➔ W sytuacji ↑ osmolalności osocza (mimo zachowanego wprost proporcjonalnego wzrostu ADH do osmolalności osocza), ale z ↓ progu osmotycznego dla syntezy (ADH wzrasta przy niższej osmolalności niż fizjologicznie). HipoNa stabilna w niskich poziomam (125-135 mmol/l). Typ C ➔ Rest osmostat wiąże się z zaburzeniem mózgowego ośrodka odpowiedzialnego. ➔ Niska osmolalność osocza nie powoduje wydzielania ADH przez dysfunkcję neuronów hamujących w podwzgórzu, więc ADH będzie niskie, lecz badalne, a w przypadku przekroczenia osmolalności osocza 284 mOsm/kg wzrost ADH jest wprost proporcjonalny do ↑ osmolalności. Typ D ➔ Mutacja aktywująca w receptorze V2 (AVPR2) - NSIAD.