Clase 6 Rehabilitación Cardiovascular PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 7 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA CLASE 6: REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR ÍNDICE Introducción 1 Objetivos...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 7 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA CLASE 6: REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Enfermedad cardiovascular 1 Características de la rehabilitación cardiovascular 2 Fases 2 - Escala de Borg 3 Contraindicaciones absolutas 3 Beneficios de la implantación de un plan de ejercicios seguro 4 Estratificación del riesgo cardiovascular de los pacientes en rehabilitación 7 cardiovascular Bajos 7 Intermedios 7 Altos 8 Objetivos de la rehabilitación cardiovascular 8 Conclusiones 10 Bibliografía 11 CLASE 6 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA  INTRODUCCIÓN «Una forma inactiva es una forma lenta de suicidio» (Moreld House). La rehabilitación cardiovascular tiene comienzo de alguna manera en la Edad Antigua, ya que se hacen referencias al ejercicio y a la actividad física en Babilonia, Persia, Siria, Egipto, Macedonia, Arabia, Mesopotamia, India y Chile. Por ejemplo, en la Grecia clásica, Galeno describe la actividad física en su libro De sanitate tuenda. Luego, Hipócrates se refiere al reposo prescrito durante la enfermedad. Asclepiades de Prusia, que vivió en 124-40 a. C., utiliza por primera vez los programas de actividad física en enfermos cardiovasculares. La Organización Mundial de la Salud define la rehabilitación cardiovascular como la suma coordinada de intervenciones que se requieren para asegurar las mejores condiciones físicas, psicológicas y sociales al paciente con enfermedad cardíaca, crónica o después de un episodio cardiovascular agudo para que con su propio esfuerzo pueda resolver o preservar su propio lugar en la sociedad y, por medio del mejoramiento de su salud y de sus condiciones, disminuir o revertir la progresión de su enfermedad. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Describir las características de la rehabilitación cardiovascular. Indicar la estratificación del riesgo cardiovascular de los pacientes en dicha rehabilitación. Conocer los objetivos de la rehabilitación cardiovascular. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Las enfermedades cardiovasculares (incluyendo hipertensión arterial, enfermedad coronaria, accidente cardiovascular y miocardiopatías) son la primera causa de muerte en el mundo. En 1996, por ejemplo, la enfermedad cardiovascular (EC) por sí sola fue responsable de alrededor de 7,2 millones de muertes, mientras que el accidente cardiovascular (ACV) causó otros 4,6 millones de muertes más. La hipertensión arterial (HTA) es la enfermedad cardiovascular más frecuente, afectando alrededor de 690 millones de personas, cerca del 20% de la población mundial. Las enfermedades cardiovasculares, causa de preocupación en los países industrializados, actualmente representan un peligro creciente para los países en desarrollo, pues los factores de riesgo están en peligrosa expansión. Las muertes de origen cardiovascular están aumentando a una tasa mayor en los países en desarrollo que en las naciones industrializadas. Por ejemplo, se estima que la tasa de 398 muertes de origen cardiovascular por 100.000 habitantes en los países desarrollados en 1990 crecerá para alcanzar las 405 muertes por 100.000 habitantes para el año 2020 (aumento del 1,8%). CLASE 6 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 1  Por otro lado, en los países en desarrollo la tasa de 1990, de 220 muertes de origen cardiovascular por 100.000 habitantes, tendrá un crecimiento esperado del 28%, llegando a las 282 muertes por 100.000 habitantes durante el mismo período. Debido a la alta mortalidad inicial de la enfermedad vascular, el objetivo de la práctica médica debe ser un manejo intensivo de los factores de riesgo y la prevención. CARACTERÍSTICAS DE LA REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR El objetivo es lograr beneficios psicológicos, fisiológicos y sintomatológicos para el paciente, con un nivel de riesgo aceptable que debe ser lo más bajo posible. Fases La rehabilitación cardiovascular presenta diferentes fases según la evolución del paciente con su enfermedad: → Fase 1: el paciente se encuentra internado o con un episodio cardíaco, síndrome coronario agudo o postintervencionismo de una angioplastia o de cirugía coronaria, después de la corrección por prótesis valvular o la corrección de una cardiopatía congénita. Dura desde las primeras 48 horas del episodio agudo hasta el alta hospitalaria. Tiene como objetivos fundamentales evitar el reposo prolongado y el desacondicionamiento, evitar las complicaciones tromboembólicas y respiratorias, facilitar el alta precoz. Se debe recoger información sobre la enfermedad padecida al paciente y también a la familia. Se recomiendan ejercicios fundamentalmente pasivos, siendo conveniente monitorizarlos. → Fase 2: es la rehabilitación cardiovascular al alta. Dura un promedio de unos 3 meses con tres sesiones semanales y tiene como objetivo mejorar la capacidad funcional del paciente, lograr modificaciones en los factores de riesgo cardiovasculares y elevar la autoconfianza. Se recomienda lograr condiciones físicas y psicológicas para encarar la fase 3 de la rehabilitación cardiovascular. → Fase 3: consta de tres sesiones semanales durante 3 meses. El objetivo es mantener la capacidad funcional con ejercicios con el control de algunos factores de riesgo y de laboratorios como pueden ser la glucemia y el colesterol, el control de peso y la alimentación saludable; se debe tratar de conseguir la estabilización o mejoría del estado psicológico. Como recomendación, el paciente consigue el alta de esta etapa cuando alcanza aproximadamente 6 metros en la prueba ergométrica graduada. Se debe controlar la intensidad del ejercicio básicamente por la frecuencia cardíaca y la escala de Borg; también el profesional debe estar atento a la adherencia del tratamiento y las recomendaciones sobre los hábitos de vida, intentar lograr que la actividad física sea segura y fomentar las normas del autocuidado. → Fase 4: se inicia después de terminada la fase 3. Su duración es indefinida y la periodicidad depende del estado clínico y la evolución de cada paciente. El objetivo es mantener un estado de vida saludable. Se refuerza la educación evitando los malos hábitos, se sigue enseñando con consejos y estrategias para una vida saludable logrando cambios favorables para una vida con actividad física y con control de los factores de riesgo adecuados. CLASE 6 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 2  Escala de Borg La escala de Borg sirve para valorar el esfuerzo físico durante el ejercicio. Son diferentes números que van en sentido creciente; por ejemplo: → 6: no perceptible. → 7: muy muy ligero. → 9: muy ligero. → 11: ligero. → 13: regular. → 15: fuerte. → 17: muy fuerte. → 19-20: muy muy fuerte. Se basa en el consenso de rehabilitación cardiovascular y prevención secundaria de las sociedades interamericana y sudamericana de cardiología (2013). Cuando en esta escala la puntuación es menor de 12, es leve y deberá trabajarse al 40-60% de la frecuencia adquirida. Cuando es de 12-14, es moderado y levemente fuerte y se trabajará al 60-75% como máximo de la frecuencia cardíaca obtenida generalmente en la prueba ergométrica. Cuando es mayor de 14, es fuerte, intenso y se trabajará al 75-90% del máximo de la frecuencia cardíaca obtenida en dicha prueba. Contraindicaciones absolutas Las contraindicaciones son: → Infarto agudo de miocardio en estadio precoz. → Angina inestable. → Valvulopatías graves. → HTA descompensada con una presión arterial sistólica mayor de 190 mmHg o diastólica mayor de 120 mmHg. → Insuficiencia cardíaca descompensada. → Arritmias ventriculares complejas. → Sospecha de lesión de tronco coronario izquierdo. → Endocarditis infecciosas. → Cardiopatías congénitas graves no corregidas. → Tromboembolia de pulmón y tromboflebitis. → Aneurisma disecante de aorta. → Obstrucción grave sintomática del tracto de salida del ventrículo izquierdo. → Diabetes descompensada. → Todo cuadro infeccioso agudo. CLASE 6 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 3  Beneficios de la implantación de un plan de ejercicios seguro La clave de la implantación de un plan de ejercicio seguro es realizar una cuidadosa evaluación médica inicial y la estratificación de riesgo de los pacientes de acuerdo con la posibilidad que presentan de padecer un episodio cardiovascular durante la actividad física. En definitiva, ¿cuáles serían los beneficios que produce el ejercicio, que es parte fundamental de la rehabilitación cardiovascular con educación, consejos y prevención de los factores de riesgo y su correcto tratamiento? El ejercicio aumenta la vascularización coronaria, el tamaño de los vasos cardíacos, la eficacia miocárdica, el consumo de oxígeno periférico, la oxidación de grasas, la masa y la fuerza muscular, la sensibilidad a la insulina y la capacidad de almacenar glucógeno, junto con un aumento de la actividad metabólica (tabla 1). Como aspectos negativos, la falta de una disminución del colesterol total, los triglicéridos, la hiperglucemia, la intolerancia a la glucosa, el sobrepeso, la presión arterial, la frecuencia de reposo y su máxima, la tolerancia al estrés, la vulnerabilidad de las arritmias cardíacas de la agregación plaquetaria y de la actividad simpática durante el ejercicio. El Colegio Americano de Cardiología contempla dos aspectos fundamentales en la rehabilitación cardiovascular: el entrenamiento físico y la educación. Si se observan las intervenciones terapéuticas, en cuanto al tratamiento fundamentalmente de la cardiopatía isquémica, estudios múltiples han manifestado que el tratamiento en la unidad coronaria de trombolíticos disminuye la mortalidad en un 23,5%, la resucitación prehospitalaria en un 4%, la cirugía de revascularización coronaria en un 3,5% y el tratamiento de la hipertensión arterial un 9%, lo que hace un subtotal del 40% de las intervenciones terapéuticas. El tratamiento o la mejoría de los cambios de hábito provocan en la sensación de fumar un 24% de reducción de la mortalidad y la reducción del colesterol de un 30% con un subtotal de 54% frente a 40% de las intervenciones terapéuticas y no examinados un 6%. A nivel fisiológico, se observa que la rehabilitación incrementa la capacidad funcional, aumenta la contractilidad miocárdica, disminuye la frecuencia cardíaca en reposo y en el ejercicio submáximo, disminuye la presión arterial de reposo y también en el ejercicio submáximo, siempre en relación con el paciente sedentario. Hay una menor distribución circulatoria periférica, disminución del riesgo de tromboflebitis, mejoría en la cinética diafragmática, disminución en los problemas de atelectasia y tromboembolia pulmonar, incremento en el tono muscular, disminución de la desmineralización ósea e incremento en estímulos para el desarrollo de la circulación colateral. Desde el punto de vista del nivel bioquímico, hay una reducción de los niveles de triglicéridos, incremento del HDL, disminución del colesterol total y de la glucemia, un equilibrio calórico favorable, incremento de la actividad fibrinolítica y del volumen plasmático circulante; también se observa una disminución de la agregación plaquetaria, del riesgo de trombogénesis, de las catecolaminas circulantes y de la actividad neurohumoral. CLASE 6 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 4  A nivel psicológico, disminuyen los estados de depresión o ansiedad, hay una menor dependencia física y emocional, una mejoría de la calidad del sueño, un mayor estado de relajación muscular, una disminución de la sensación de fatiga subjetiva con un incremento de la tolerancia al estrés, una motivación para vivir y una actitud positiva, una respuesta sensual satisfactoria y una mejor interrelación con los demás. Respecto a la morbimortalidad, disminuyen las complicaciones por la inmovilización prolongada, hay una menor recurrencia de cuadros isquémicos, una menor vulnerabilidad para las arritmias y angina de pecho y una disminución de la mortalidad. Tal como se ha dicho, la rehabilitación cardiovascular se expresa mediante un programa de ejercicios y un programa educativo general de acuerdo con el tratamiento y la mejoría de los factores de riesgo cardiovascular, del aspecto psicológico y educativo (no solo del paciente, sino también a sus familiares). Se verá a continuación por qué un programa de ejercicio ejercita beneficios tan importantes: → Sistema respiratorio: hay un aumento de la resistencia y de la fuerza de los músculos respiratorios y también un aumento del volumen corriente respiratorio. → Sistema musculoesquelético: se verá que hay un aumento en el metabolismo oxidativo y un aumento en la densidad de las mitocondrias. → Sistema neurohormonal: disminución de la actividad simpática y un aumento del tono vagal. → Función cardíaca: se van a producir manifestaciones como disminución de la frecuencia cardíaca, disminución de la cardiomegalia y aumento del volumen sistólico del ventrículo izquierdo y de la fracción de eyección. En el sistema vascular hay un aumento en la vasodilatación dependiente del endotelio, una disminución de la resistencia vascular periférica y un aumento de la perfusión muscular. En cuanto a la capacidad máxima del ejercicio, hay una mejoría medida por el cambio del consumo máximo de oxígeno (VO2 máximo) debido a la eficacia del intercambio gaseoso pulmonar, aumento en el gasto cardíaco máximo y la capacidad del metabolismo aerobio del sistema musculoesquelético activo. Se observa un 27% de la reducción en la mortalidad, en general con un 31% de reducción de la mortalidad cardíaca como resultado de la práctica del ejercicio. Habría cuatro mecanismos responsables de la disminución de la complacencia cardíaca, que se deberían a una mejoría de la función endotelial, disminución en la progresión de las lesiones coronarias y del riesgo de trombosis por aumento de la circulación colateral. Por ejemplo, en pacientes con insuficiencia cardíaca compensados, en programas que alcanzan el 50-70% de la capacidad del consumo máximo de oxígeno, el ejercicio resulta positivo para la capacidad en un 12-32% de ellos. En pacientes supervisados siempre, redujo el riesgo relativo de mortalidad por insuficiencia cardíaca en un 35% y los ingresos por causa de la insuficiencia cardíaca descompensada en un 28%. CLASE 6 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 5  Si se compara la tasa de supervivencia en pacientes con angor crónico estable y estenosis coronaria importante, haciendo la rehabilitación, en 12 meses la supervivencia fue significativamente superior con respecto a los pacientes que no lo han hecho. Por ejemplo, los pacientes con infarto agudo de miocardio previo o angor crónico estable tienen objetivos claramente sintomáticos, tales como mejorar la calidad de vida en la angina de pecho, y objetivos pronósticos como prevenir las futuras complicaciones cardiovasculares. Ya se ha dicho que el riesgo de la rehabilitación cardiovascular es un paro cardíaco por 112.000 pacientes-horas, un infarto agudo de miocardio por 294.000 pacientes-horas y un fallecimiento por 784.000 pacientes-horas. Puede haber más complicaciones cuando los pacientes superan la frecuencia cardíaca determinada con anterioridad por el electrocardiograma de esfuerzo. Esto puede ocurrir en juegos competitivos, pero es raro en la práctica del ejercicio aerobio, que es lo que siempre se recomienda durante la rehabilitación cardiovascular. En un paciente que se ha definido ya con riesgo bajo o moderado es fundamental realizar: → Anamnesis del paciente. → Exploración física. → Electrocardiograma en reposo. → Ergometría o prueba de la marcha o de los 6 minutos. → Ecocardiograma en el alto riesgo o en entrenamientos que se supone son de mayor intensidad. El nivel de entrenamiento submáximo es estrictamente aerobio y comprende hasta el 50-80% de la capacidad máxima del consumo de oxígeno. En pacientes con cardiopatía isquémica, se sugieren 3-4 semanas de ejercicios moderados por semana con una duración de 30-40 minutos para obtener resultados óptimos. Con el ejercicio, disminuye un 27% la mortalidad total y un 31% la mortalidad cardíaca. El ejercicio físico influye favorablemente sobre tres elementos que son responsables de la hipoperfusión miocárdica: → Estenosis vascular. → Disfunción microvascular. → Hemostasia. Solo en los pacientes que realicen rehabilitación cardiovascular rigurosa/vigorosa se ha demostrado una reversión del proceso aterosclerótico, pero, en general, los programas de rehabilitación cardiovascular retardan la evolución natural de la enfermedad. La mejoría de la vasodilatación dependiente del endotelio después del ejercicio es lo que provoca un factor de mejoría en la evolución de este. Como resultado del ejercicio, disminuye la incidencia de diabetes tipo 2, disminuyen las lipoproteínas de baja densidad (LDL), aumentan las de alta densidad (HDL), pequeños vasos coronarios incrementan el área del lecho vascular hasta un 37% después del entrenamiento de 16 semanas por disminución de la resistencia vascular y se observa también un aumento en la reserva del flujo coronario. La atenuación en la tendencia de la coagulación también disminuye el aumento en el ejercicio en el monosfosfato guanosín cíclico. CLASE 6 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 6  Tabla 1. Resumen de los beneficios del ejercicio. (CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo de miocardio; PA: presión arterial; RHCV: rehabilitación cardiopulmonar) ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS PACIENTES EN REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR A continuación, se describen los tres niveles. Bajos El bajo riesgo se asume cuando todos los criterios están presentes: → Función ventricular normal (FEVI >50%). → Ausencia de arritmias complejas de reposo o de esfuerzo. → Infarto, cirugía o angioplastia coronarias no complicados: ausencia de síntomas o signos indicadores de isquemia. → Respuesta hemodinámica normal al ejercicio. → Ausencia de síntomas, incluyendo angina durante el esfuerzo y la recuperación. → Capacidad funcional ergométrica ≥7 MET. → Ausencia de depresión clínica significativa. Intermedios El riesgo moderado se asume para pacientes que no reúnen criterios de alto o bajo riesgo: → Disfunción ventricular izquierda moderada. → FEVI 40-49%. → Signos o síntomas de isquemia (incluyendo angina) a niveles medianos de ejercicio (5-6,9 MET) o en la recuperación. CLASE 6 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 7  Altos El riesgo alto se asume cuando está presente al menos uno de los criterios de alto riesgo: → Disfunción ventricular izquierda grave (FEVI