Clase 1: Epidemiología del Curso Superior de Cardiología (PDF)

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASE 1: EPIDEMIOLOGÍA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Generalidades...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASE 1: EPIDEMIOLOGÍA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Generalidades 1 Prevención 2 La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular 3 Envejecimiento de la población 7 Continuo cardiovascular 8 Conclusiones 8 Bibliografía 10 CLASE 1 | EPIDEMIOLOGÍA  INTRODUCCIÓN La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte e invalidez en el mundo, y su prevalencia es inversamente proporcional al grado de desarrollo de los países. En los últimos 20 años, varios estudios epidemiológicos han identificado al menos diez factores de riesgo cardiovascular (FRCV) fuertemente ligados al desarrollo de la enfermedad aterosclerótica, principal sustrato etiológico, y sus complicaciones, los episodios cardiovasculares (CV) mayores: enfermedad coronaria, cerebrovascular, vascular periférica, y disfunción cerebral, cardíaca y renal. Estos factores son la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, la diabetes y el cortejo que la precede como síndrome metabólico, el tabaquismo, la mala alimentación y la obesidad, el sedentarismo y los factores psicosociales y ambientales. Todos son reconocidos por tener elevada prevalencia y fuerte influencia etiopatológica. Entre los mencionados, se destaca la hipertensión, por ser el más prevalente y el que se asocia con más frecuencia y agrava a la mayoría de ellos. Si se toma la prevalencia media (entre 10-40%) calculada de los datos mundiales de la Organización Mundial de la Salud, es de aproximadamente 25%. Es decir, sobre una población mundial de 6 billones de personas, habría 1,5 billones de hipertensos. La hipertensión arterial causa 7 millones de muertes anuales (el 12% del total mundial) y es responsable de 57 millones de días de incapacidad. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Reconocer a la hipertensión arterial como factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Señalar su alta prevalencia y morbimortalidad. Enfatizar la importancia que cumple la prevención. GENERALIDADES Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), como la enfermedad cardiovascular y el cáncer, representan un porcentaje muy importante de causa de muerte e invalidez en la mayoría de los países desarrollados y en desarrollo. La relación entre las enfermedades transmisibles (infecciosas, principalmente) y las no transmisibles se modifica según el desarrollo de los países y da lugar a lo que Yusuf denominó oportunamente la «transición epidemiológica», en la que los países desarrollados con sistemas sanitarios organizados tienen menos enfermedades transmisibles y los menos desarrollados, con sistemas sanitarios deficientes, tienen más (figura 1). CLASE 1 | EPIDEMIOLOGÍA 1  Figura 1. Diferentes estadios de la transición epidemiológica, en particular la enfermedad cardiovascular. (ACV: accidente cerebrovascular; EAC: enfermedad de arteria coronarias; ECV: enfermedad cardiovascular) En el caso de Latinoamérica, la transición epidemiológica en general significa un importante problema sanitario, ya que, aun no habiendo solucionado los problemas del subdesarrollo (infecciones, desnutrición), gracias a la mejoría relativa del estándar de vida y la tecnología se ha producido un aumento desmesurado de las enfermedades no transmisibles, que llegan a representar más de las dos terceras partes de las causas de mortalidad e invalidez, con sistemas que no están en condiciones de hacer frente a patologías mucho más complejas como la ECV y el cáncer (figura 2). Figura 2. Impacto de las enfermedades crónicas no transmisibles en la región sudamericana, tomando como ejemplo el caso de Argentina. PREVENCIÓN Si bien la prevención es la llave fundamental para enfrentar la mayoría de las enfermedades, en las ECNT esta desempeña un papel fundamental, ya que son patologías que tienen largos períodos de desarrollo asintomático antes de la fase de complicaciones graves y costosas. CLASE 1 | EPIDEMIOLOGÍA 2  Durante el último medio siglo, la prevención de las ECNT ha sido más que deficiente a nivel mundial y esto ha puesto en serio riesgo la viabilidad de los sistemas de salud, más aún en los países en desarrollo, que enfrentan la transición epidemiológica más amplia. La relación de costo más que asimétrica entre las medidas de prevención (educación, comunicación e intervención) y la intervención para corregir y tratar las complicaciones (revascularizaciones, trasplantes, diálisis, etc.) ha sido largamente ignorada y la consecuencia principal es el marcado subdiagnóstico y el escaso tratamiento de los factores de riesgo y una exagerada sobreutilización de las medidas intervencionistas. Esto, sumado a sistemas de salud incapaces de hacer frente a los gastos, sobre todo en países en desarrollo con economías deficitarias, desemboca en una crisis persistente de los sistemas y un número cada vez mayor de enfermos CV. LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR La hipertensión arterial es un buen ejemplo de un factor de riesgo cardiovascular mayor, que está relacionada con la ECV, una de las dos ECNT mayores. Las cifras de morbimortalidad atribuidas a la hipertensión son impresionantes y en gran parte se deben a que en la mitad de los pacientes no se diagnostica y cuando es diagnosticada no se la trata. Como la hipertensión solo produce síntomas en los estadios más avanzados o con complicaciones, se la conoce como «el asesino silencioso». Paradójicamente, como la ECV en general, tiene un largo período de desarrollo asintomático, por lo que sería ideal para una prevención adecuada. Como ejemplo, en la región latinoamericana, se puede observar que la prevalencia de hipertensión oscila alrededor del 30%, la tasa de tratamiento está por debajo del 50% y, finalmente, menos del 20% de los pacientes tienen la presión en objetivo con el tratamiento. Figura 3. Proporción de hipertensión arterial en diferentes países latinoamericanos. Adaptado de Journal of Hypertension. 2009;27(5):905-22. CLASE 1 | EPIDEMIOLOGÍA 3  Las encuestas nacionales de salud del Ministerio de Salud de Argentina, realizadas desde 2005 cada 4 años, muestran que la prevalencia se mantiene constante en el 34% (figura 4). La Secretaría de Promoción de la Salud y Control de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles logró avances importantes trabajando con las sociedades científicas y productores en reducir la sal en los alimentos, principalmente el pan, indicar el contenido de sodio en las etiquetas y una ley que restringe el ofrecimiento de saleros en lugares públicos de comida. Figura 4. Principales resultados de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2018 y comparación 2005-2018. Se debe destacar que las medidas preventivas más efectivas muchas veces son indirectas e implican una adecuada educación y comunicación promoviendo un estilo de vida cardiovascularmente más saludable y una mejor alimentación. Para citar un ejemplo del ámbito médico, en Argentina se realizaron dos estudios muy importantes publicados en 2007 y 2016, llamados RENATA (acrónimo que surge de Registro Nacional de la Tensión Arterial), en los que se realizó un análisis poblacional, con muestras al azar, de la prevalencia de hipertensión arterial (HTA), el grado de diagnóstico y tratamiento. Lo más interesante y llamativo es que no se produjo ningún cambio en esos 10 años, teniendo en cuenta que lo esperado es un mayor diagnóstico (p. ej., en Estados Unidos llegan al 80%) y un mayor nivel de tratamiento y control (en Estados Unidos llegan casi al 70%), de manera que se reduzca la morbimortalidad ligada a uno de los factores de riesgo más frecuentes e importantes de ECV. Esta es una enorme deuda desde el punto de vista de la prevención, dado el peso que tiene la HTA como factor de riesgo cardiovascular (figura 5). Figura 5. Estudios RENATA. Los resultados muestran una prevalencia cercana al 38%, solo la mitad de los pacientes recibían tratamiento y algo más del 25% estaban controlados. Tomado de Marin M, et al. Rev Arg Cardiol. 2012;80(2):121-9. CLASE 1 | EPIDEMIOLOGÍA 4  Para tener una idea del impacto en la población, es bueno mostrar lo que se conoce como «la regla de las mitades» (figura 6), que también se observa con la hipercolesterolemia y la diabetes y en el caso del sobrepeso y sedentarismo es aún peor. Si se calculara para una población de 40 millones de argentinos, unos 21 millones mayores de 30 años, la prevalencia sería aproximadamente del 30%, es decir, habría 7 millones de hipertensos (en niños, la prevalencia ronda el 10%, y en ancianos mayores de 60 años, el 80%). De estos sujetos, probablemente solo habría 3,5 millones diagnosticados, un 1,5 millones tratado y menos de 800.000 sujetos tendrían su presión controlada, lo cual es muy grave. Figura 6. La regla de las mitades. Continuando con el ejemplo de Argentina, donde hay cerca de 120.000 médicos y un número escaso de enfermeras y farmacéuticos, que son los aliados que generalmente miden la presión arterial, es claro que el sistema está desbordado y se necesitan sistemas de alerta, comunicación y educación masivos y un trabajo conjunto transdisciplinario de toda la red de salud para resolver este problema (figura 7). Figura 7. Indicadores básicos de Argentina. Ministerio de Salud Pública. INDEC; 2011. La ECV es la primera causa de muerte: más de un tercio de la mortalidad total, casi el doble de la mortalidad por cáncer y más del triple por enfermedades infecciosas (incluyendo el sida). CLASE 1 | EPIDEMIOLOGÍA 5  Figura 8. Principales tasas de mortalidad por causa (ajustadas por edad). (CV: cardiovascular) Controlar la HTA en particular y el resto de los factores de riesgo en general es una necesidad urgente, una verdadera emergencia sanitaria. Si observamos los hospitales públicos, y en general la mayoría de las instituciones de salud, es raro ver unidades de prevención cardiovascular, sino más bien denodados esfuerzos para reunir recursos y detectar los pacientes con factores de riesgo, mientras la totalidad de la internación y los sistemas de atención están abocados a tratar pacientes sintomáticos, con la ECV en: → Fase aguda (enfermedad coronaria, cerebrovascular, renal o vasculopatías). → Fallo crónico (insuficiencia cardíaca, renal o cerebral). Verdaderamente, el sistema está sobresaturado simplemente con los pacientes en prevención secundaria o tratando complicaciones, cuando en realidad lo que se debería implantar son estrategias de prevención primaria, más simples, económicas y efectivas. Más aún, si fueran implantadas en las etapas tempranas de los factores de riesgo, evitando que se expresen, sería mucho mejor tratar sus consecuencias. Obviamente, el número de pacientes que se deben intervenir es mucho más grande, pero, en contraste, los tratamientos son menos complejos y requieren recursos más simples y menos costosos (figura 9). Figura 9. Relación entre prevención primaria y secundaria (ejemplo Argentina). CLASE 1 | EPIDEMIOLOGÍA 6  ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN Un agravante muy importante sumado al subdesarrollo, la globalización y la urbanización es que las poblaciones están envejeciendo. El control de la natalidad por un lado y los avances tecnológicos y médicos que aumentaron la expectativa de vida por otro han dado lugar al cambio observado en los últimos cien años de una pirámide poblacional de base ancha, llamada joven, a un ánfora típica de poblaciones viejas. Si la población más vieja no tuvo buena prevención, estará más enferma, tendrá peor calidad de vida y más costos. La situación se agrava porque en la joven la relación trabajadores/jubilados es 4:1, mientras que en la vieja esta relación es casi 1:1, lo que lleva al sistema sanitario y previsional a la crisis (figura 10). En estas últimas es más alta la prevalencia de ECNT y, sobre todo, aumentan los factores de riesgo CV. La clave para revertir la crisis que genera esto en el sistema de salud (más jubilados que trabajadores y pacientes más enfermos con patologías más complejas y costosas) es intervenir en las edades tempranas para lograr una vida más larga y libre de complicaciones invalidantes por la ECNT, en especial CV y cáncer. Figura 10. Comparación de la pirámide poblacional (menos expectativa de vida más jóvenes, menos ancianos) a comienzos del siglo xx y el ánfora (más expectativa de vida menos jóvenes y más ancianos) casi 100 años después. CLASE 1 | EPIDEMIOLOGÍA 7  CONTINUO CARDIOVASCULAR El continuo CV es un concepto muy popular entre los cardiólogos desde hace 30 años, que abarca los factores de riesgo, los episodios clínicos y los estadios finales que llevan a la muerte. Por ejemplo, la HTA, la dislipidemia o el síndrome metabólico llevan al infarto de miocardio y el daño cardíaco y vascular lleva progresivamente a la insuficiencia cardíaca. Es un buen modelo para entender la prevención en el momento oportuno (figura 11). La clave es interferir el continuo desde el comienzo, atacando los factores de riesgo, y evitar los sucesos en lugar de hacer el diagnóstico cuando ocurre, como sucede actualmente. Incluso se plantea la prevención primordial, que actúa sobre la descendencia de aquellos con ECV o, aún mejor, con factores de riesgo CV. Figura 11. El continuo cardiovascular muestra como la enfermedad CV aterosclerótica progresa desde los factores de riesgo hasta el episodio y luego a las etapas de deterioro avanzado y muerte. De la misma manera, se pueden establecer los puntos de intervención preventiva y dónde se puede prevenir y dónde retrasar y la notoria diferencia que hay entre ambas estrategias. En el ángulo inferior izquierdo del arco, se observa la prevención primordial que hace referencia a los hijos de los pacientes con factores de riesgo en quienes se debería evitar la expresión de estos. Tomado de Circulation. 2006;114(25):2850-70. CONCLUSIONES En una excelente revisión sobre hipertensión convocada por Lancet, publicada en 2016 y realizada por un grupo internacional de expertos, se analizan la prevención, la detección, el tratamiento y los sistemas de salud para abordar el problema de la hipertensión (figura 12). CLASE 1 | EPIDEMIOLOGÍA 8  Figura 12. Efectos en la vida temprana y el impacto de los esfuerzos preventivos en el manejo de la presión arterial elevada. (ECV: enfermedad cardiovascular; PA: presión arterial) Uno de los puntos interesantes de este documento es cómo estos sujetos presentan envejecimiento vascular acelerado y cómo al intervenir tempranamente se puede ralentizar el proceso, revertir los cambios y prevenir el desarrollo de lesión de órganos diana, reduciendo la morbimortalidad. «Intervenir temprana e intensivamente» sería el concepto sobre el momento ideal para iniciar la prevención. En este artículo se revisan con detenimiento los problemas y las posibles soluciones en tres umbrales de intervención: → Evitar la elevación de la presión arterial: prevención. → Detectar la presencia de lesión de órganos diana subclínica: detección preclínica. → Evitar la enfermedad clínica mediante el tratamiento: intervenciones terapéuticas en el marco sanitario. Cada uno de estos puntos será desarrollado a lo largo de cada una de las clases correspondientes a este módulo. CLASE 1 | EPIDEMIOLOGÍA 9  BIBLIOGRAFÍA Delucchi A, Majul C, Vicario A, et al. Registro Nacional de Hipertensión Arterial. Características epidemiológicas de la hipertensión arterial en Argentina. Estudio RENATA 2. Rev Argent Cardiol. 2017;85:354-60. Dirección Nacional de Promoción de la Salud y Control de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles. IV Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. Ministerio de Salud Pública de la Nación Argentina; 2018. Dzau VJ, Antman EM, Black HR, et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes: part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease). Circulation. 2006;114(25):2850-70. Mendis S, Puska P, Norrving B (editores). Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control. Ginebra: World Health Organization; 2011. 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