Hipertensión Arterial (1) PDF

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA PATOLOGÍA GENERAL Hipertensión Arterial Obst. Mercy Rosero Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Caso clínico Datos de filiación...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA PATOLOGÍA GENERAL Hipertensión Arterial Obst. Mercy Rosero Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Caso clínico Datos de filiación Hombre de 45 años, instrucción superior, empleado público, casado. Antecedentes personales y familiares Antecedentes personales: fumador de 3 cigarrillos diarios desde los 17 años, y consumo ocasional de alcohol. Antecedentes familiares, padre y madre con hipertensión Motivo de consulta Control médico anual de la empresa donde trabaja Caso Clínico Enfermedad actual Paciente presenta dolor en la zona occipital, le molesta un poco el ruido, y de vez en cuando presenta un zumbido en el oído derecho. Signos vitales Presión arterial: 156/95 mmHg, Frecuencia cardiaca: 85 por min., Frecuencia respiratoria: 26 por min, Temperatura axilar 36,2 grados centígrados, Saturación de Oxígeno: 89%. 83 Kg de peso y 1,72 Caso Clínico Examen físico Sin patología aparentemente. Exámenes de laboratorio: Colesterol de 186 mg/dl, LDL112 mg/dl, HDL 56 mg/dl, triglicéridos 143 mg/dl, glucemia 79 mg/dl, 83 Kg de peso y 1,72 de altura (IMC 28). Epidemiología de la Hipertensión arterial Las cifras de presión arterial aumentan progresivamente con la edad, por lo que la prevalencia de HTA depende del segmento etario analizado. De muy baja prevalencia en individuos por debajo de los 30 años. La proporción de individuos hipertensos puede alcanzar hasta el 80% en los mayores de 80 años. Todos los grupos étnicos sufren HTA, salvo aquellas comunidades que han permanecido culturalmente aisladas. Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Epidemiología de la Hipertensión arterial Se calcula que más de 1.000 millones de individuos en todo el planeta son hipertensos y se prevé un incremento del 15%-20% en el 2025, alcanzando los 1.500 millones de individuos. En Europa, la prevalencia de HTA en adultos es aproximadamente del 30%-40% y supera el 60% en mayores de 60 años. Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Epidemiología En los Estados Unidos, alrededor de 75 millones de personas son hipertensas, Cerca del 81% de ellas lo sabe, sólo el 75% recibe tratamiento y solo el 51% logra un control adecuado de la tensión arterial. En los adultos, la hipertensión arterial es más frecuente en personas de la raza negra (41%) que en las de raza blanca o latinos que es del 28 %. Las tasas de morbilidad son más altas en la etnia negra. HTA y las enfermedades crónicas no transmisibles Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son definidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS)(1,2) como "enfermedades de larga duración y, en general, progresión lenta", que no se transmiten de persona a persona; representan el principal problema de salud mundial del siglo XXI y generan una gran carga para los sistemas sanitarios en todo el planeta. Epidemiología En 2011, la Asamblea General de las Naciones Unidas reconoció la magnitud del problema que representan las ECNT, definiéndolo incluso como epidemia En el año 2008, alrededor del mundo, el 58% de todas las muertes se debieron a ECNT y se espera que el porcentaje aumente en un 20% para el 2030 Las dos causas principales de la creciente prevalencia de ECNT son: las prácticas de vida poco saludable (falta de actividad física, malos hábitos nutricionales y consumos nocivos) y el envejecimiento de la población. Epidemiología La evidencia indica que cuatro tipos de ECNT que son las que más contribuyen a la mortalidad en todos los países.(1,8) enfermedades cardiovasculares respiratorias crónicas 17 millones de 4,3 millones de muertes muertes Cánceres Diabetes 7,6 millones de 1,3 millones de muertes muertes Epidemiología La hipertensión es responsable del 4% de las discapacidades a nivel mundial La hipertensión arterial se relaciona de forma lineal y continua con el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, accidente cerebro vascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal. Definición La hipertensión arterial (HTA) es una elevación sostenida de la presión arterial (PA) sistólica (PAS), diastólica (PAD) o de ambas que afecta a una parte muy importante de la población adulta, especialmente a los de mayor edad. Mientras mas elevadas sean las cifras de PA, tanto PAS como PAD, más elevadas son la morbilidad y la mortalidad de los individuos. Así sucede en todas las poblaciones estudiadas, en todos los grupos de edad y en ambos sexos. Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Categorías de la hipertensión arterial Clasificación de la Hipertensión Hipertensión arterial esencial Hipertensión arterial secundaria Farreras. Medicina Interna. 18va Edición  Hipertensión esencial Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Hipertensión arterial esencial Es la hipertensión más frecuente, también llamada de causa idiopática o desconocida, no tiene causa orgánica y mas bien se ve relacionada a factores sociales y dieto sanitarios como el estrés, consumo de alcohol y tabaco, obesidad y sedentarismo, bajo consumo de vegetales y la raza negra por ser estos últimos hiporeninos por causas genéticas misma que también se ve condicionada en aquellos pacientes con antecedentes familiares de hipertensión arterial Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Factores que regulan la presión arterial Sistema renina, angiotensina, aldosterona Sistema simpático: adrenalina y noradrenalina Vasos sanguíneos: resistencia Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Sistema renina- angiotensina - aldosterona Barorreceptores aórticos y carotideos.- detectan aumentos o caídas en la presión arterial activando así la estimulación del centro vagal e inhibiendo el centro vasoconstrictor. Quimiorreceptores carotideos.- codifican y envían información acerca de la concentración del CO2, el O2 y el pH sanguíneos. Responden a la hipoxemia elevando la presión arterial ante la ciada de flujo, generalmente presentada en cuadro de hipovolemia aumentando la actividad simpática como respuesta. Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Sistema renina- angiotensina - aldosterona Sistema renina angiotensina aldosterona Se activa cuando hay caída de la presión arterial produciendo vasoconstricción y retención de agua y sal estableciendo cronológicamente el siguiente mecanismo: 1.- Caída de la presión arterial detectada por la células yuxtaglomerulares del riñón Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Factores que regulan la presión arterial 2.- Activación y producción de la renina por parte de las células yuxtaglomerulares Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Factores que regulan la presión arterial 3.- La renina actúa sobre su substrato angiotensinógeno segregado por el hígado para formar la angiotensina I Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Factores que regulan la presión arterial 4.- La angiotensina I es transformada a angiotensina II por le enzima convertidora de angiotensina la cual está presente en el endotelio vascular principalmente el pulmonar Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Factores que regulan la presión arterial 5.- La angiotensina II actúa en su receptor AT1 ubicado en los vasos arteriales produciendo vasoconstricción y con ello elevación de la presión arterial, incluyendo la liberación de aldosterona desde la glándula adrenal Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Factores que regulan la presión arterial 6.- como proceso final la aldosterona aumenta la absorción de agua y sal a través de los canales de los túbulos distal y colectores de la nefrona Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Cómo se forma la angiotensina II? En el pulmón Angiotensina Transforma el la ECA II alto poder ansiotensinóg enzima de eno en convertidor vasoconstri Renina es angiotensin a de cción va los una enzima a I, bajo angiotensin receptores de poder a I la angiotensina vasoconstricci trasforma a ATR1 ATR2 ón angiotensin en todo el a II cuerpo Qué es el sistema Renina Agiotensina Aldosterona? Cuáles son los efectos de la angiotensina II en el riñón? En la arteriola eferente Aumenta la reabsorción de disminuye el calibre, aumenta Na y agua por lo que la tasa de filtrado glomerular. aumenta la volemia. Corteza adrenal en los receptores ATR1 estimula producción aldosterona, que en el riñón produce mayor reabsorción de Na , agua y eliminación de K. Cuáles son los efectos de la angiotensina II en las venas, corazón y arterias? Vasoconstricción venosa, aumenta la cantidad de sangre que llega al corazón, aumenta el volumen diastólico final, AUMENTA LA PRECARGA Aumenta la resistencia vascular periférica (arterias) AUMENTA LA POSCARGA ( fuerza que se opone a la salida de sangre del corazón) Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Cuáles son los efectos de la angiotensina II en el cerebro? En el hipotálamo estimula la producción de ADH (vasopresina) (antidiurético), aumenta los canales permeables al agua, aumenta la volemia y aumenta la presión arterial También actúa en los receptores de la sed y el hipotenso tiene sed y por este mecanismo también aumenta la volemia Qué sucede en la Hipertensión? El mecanismo adaptativo para salvar la vida, para superar la hipovolemia, se altera de manera crónica y aparece la Hipertensión arterial. Etiopatogenia Genética Factores ambientales Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Etiopatogenia Genética Desde un punto de vista clínico, la influencia de la genética en HTA viene determinada por una agregación familiar, de forma que la prevalencia aumenta entre los familiares de primer grado. Mas allá de esta observación clínica, el conocimiento de los genes implicados en el desarrollo de la HTA es muy escaso. Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Etiopatogenia Factores ambientales La elevada ingesta calórica y el bajo gasto energético actúan a través del sistema nervioso autónomo y producen una hiperactividad simpática. En el caso del consumo de sal, existe una predisposición individual al efecto presor de la sal, conocida como sensibilidad a la sal. Los mecanismos de dicha sensibilidad son múltiples y se relacionan con anomalías en el transporte transmembrana de sodio, especialmente en su capacidad excretora renal, estimulación del sistema nervioso simpático y disfunción endotelial. La sensibilidad a la sal es mas frecuente en los individuos afroamericanos y en los de mayor edad, hecho que justifica la mayor prevalencia de HTA en estos grupos. Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Fisiopatología 1. Sistema nervioso simpático 2. Sistema renina angiotensina 3. Cambios estructurales en las arterias Farreras. Medicina Interna. 18va Edición 1. Sistema nervioso simpático Multitud de evidencias experimentales y clínicas apoyan el papel del sistema nervioso autónomo en la patogenia de la HTA. Los individuos hipertensos presentan una hiperactividad simpática, con desequilibrio entre esta y la actividad parasimpática. La activación simpática puede tener su origen en un estimulo directo por el estrés crónico, ya sea mental o promovido por la elevada ingesta calórica y la obesidad. También se ha descrito un mal funcionamiento de los sensores periféricos, conocidos como barorreceptores Farreras. Medicina Interna. 18va Edición 2. Cuál es la fisiopatología de la hipertensión arterial en la teoría SRA? El sistema renina-angiotensina (SRA) es sin duda el principal responsable del desarrollo de la enfermedad vascular y uno de los principales focos de atención terapéutica El cuerpo posee mecanismos de homeostasis que le permiten hacer frente a la emergencias como sangrados, deshidratación provocada por diarrea o vómito lo que baja la volemia y por tanto la presión arterial. Es un mecanismo adaptativo: sistema RENINA- ANGIOTENSINA- ALDOSTERONA pero que puede alterarse y provocar HTA. Cambios estructurales en las arterias RESISTENCIA Y LA RIGIDEZ DE LAS GRANDES ARTERIAS. La rigidez especialmente de la aorta, que es una zona de elevada pulsatilidad tiene como consecuencia una mala adaptación (menor capacidad elástica de aumento del volumen) a la onda de eyección cardiaca y una menor capacidad de reservorio para la correcta irrigación sanguínea al árbol mas distal durante la diástole. Alteración del endotelio: ruptura del equilibrio entre vasodilatadores como el óxido nítrico y vaso constrictores como las endotelinas Farreras. Medicina Interna. 18va Edición  Hipertensión arterial secundaria Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Etiopatogenia de la hipertensión arterial secundaria Existe un importante numero de enfermedades capaces de producir HTA. No obstante, en la mayoría de los casos la HTA forma parte de un cortejo sintomático que permite la orientación hacia la causa subyacente. RENAL ENDOCRINA EXÓGENA VASCULARES NEURÓGENA OTRAS Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Hipertensión arterial secundaria a enfermedad RENAL Glomerulonefritis aguda y crónica Nefritis crónica: pielointersticial, hereditaria. Poliquistosis renal Conectivopatías y vasculitis con afección renal Tumores secretores de renina Retención primaria de sodio Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Hipertensión arterial secundaria a enfermedad ENDOCRINA Síndrome de Cushing Hiperaldosteronismo primario Hiperplasia suprarrenal congénita Feocromocitoma y tumores afines Acromegalia Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Etiopatogenia de la hipertensión arterial secundaria a causa EXÓGENA Anticonceptivos orales (estrógenos) Glucocorticoides Mineralocorticoides (cortisol, cortisona) Simpaticomiméticos ( isoproterenol o isoprenalina, broncodilatador) Inhibidores de la monoaminooxidasa ( medicamentos para la depresión) Antidepresivos tricíclicos Ciclosporina Eritropoyetina Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Etiopatogenia de la hipertensión arterial secundaria a enfermedad vascular Coartación de aorta Aortitis Fístula arteriovenosa Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Etiopatogenia de la hipertensión arterial secundaria a enfermedad neurógena Síndrome de la apnea obstructiva del sueño Psicógena, ansiedad, hiperventilación Aumento brusco de la presión intracraneal Encefalitis Tumor cerebral Saturnismo (intoxicación con plomo) Sección de la médula espinal Síndrome de Guillain-Barré (enfermedad auntoinmune que ataca al sistema nervioso) Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Etiopatogenia de la hipertensión arterial secundaria a otras patologías OTRAS Inducida por el embarazo (preeclampsia, eclampsia) Policitemia, hiperviscosidad Quemados Abuso de alcohol Enfermedades del tejido conectivo Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Hipertensión Arterial secundaria de origen renal Casi todas las nefropatías crónicas se acompañan de HTA en algún momento de su evolución. Entre nefropatías que con mayor frecuencia se acompañan de HTA están las nefroangiosclerosis, las glomerulopatias y las nefropatías tubulointersticiales. La HTA puede acelerar el curso de la nefropatía hacia la insuficiencia renal terminal y su tratamiento es esencial para lentificar o incluso mejorar el funcionalismo renal. Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Hipertensión Arterial secundaria aldosteronismo primario Es debido a la secreción excesiva de aldosterona causada por una hiperfunción autónoma de la corteza suprarrenal y cuyo sustrato anatómico es un adenoma en el 75% de los casos y una hiperplasia bilateral en el resto. Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Hipertensión Arterial secundaria Feocromocitona Son tumores derivados del tejido simpatico secretores de catecolaminas que, mediante incrementos del gasto cardiaco o de las resistencias periféricas, provocan HTA. Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Hipertensión Arterial secundaria a síndrome de apnea Es la causa probablemente mas frecuente de HTA secundaria, debido a su elevada prevalencia. Aunque los mecanismos por los que se produce HTA no están completamente aclarados, probablemente es debido a la liberación de catecolaminas durante las apneas del sueño. Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Hipertensión Arterial secundaria a enfermedades del tejido conectivo El tejido conectivo o mesenquimatoso, apoya a muchas partes diferentes del cuerpo, como la piel, los ojos y el corazón. Es como un "pegamento celular" para las diferentes partes del cuerpo y ayuda a mantenerlas fuertes. También ayuda a algunos de tus tejidos a hacer su trabajo. Está hecho de muchos tipos de proteínas. El cartílago y la grasa son tipos de tejido conectivo. Existen muchos trastornos que afectan el tejido conectivo: Trastornos genéticos, como el sindrome de Marfan y las osteogénesis imperfecta Enfermedades autoinmunes, como el lupus y la esclerodermia Cáncer, como algunos tipos de sarcoma de tejido blando. Puede producir HTA ya que afecta al tejido conectivo de las arterias y provoca aumento de la resistencia Farreras. Medicina Interna. 18va Edición  Evaluación diagnóstica Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Cómo realizar el diagnóstico? La hipertensión se diagnostica y se clasifica con la medida de la presión arterial, la anamnesis, el examen físico y otras pruebas que contribuyen a identificar y definir la lesión en órganos blanco A que personas se debe medir la PA La medición de la presión arterial es la única manera de diagnosticar la hipertensión, debido a que la mayoría de las personas con hipertensión no presentan síntomas. Toda persona mayor de 18 años Personas que han sufrido Infarto de miocardio o ACV Personas con diabetes Personas con insuficiencia renal crónica Personas con obesidad Personas que consumen tabaco Personas con antecedentes familiares de Infactor de miocardio o ACV Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Requisitos para tomar la presión No consumir cafeína, hacer ejercicio o fumar en los 30 a 60 minutos anteriores a la medición. Haber vaciado la vejiga y el intestino. Ambiente sin ruido, tranquilo, sin estrés y sin conversaciones. El paciente deberá estar sentado, con los brazos apoyados y los pies que descansan en el piso. Brazo descubierto, sin ropa que lo oprima. El paciente deberá permanecer callado antes y durante el procedimiento. Sin ansiedad, estrés ni dolor agudos Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Diagnóstico de Hipertensión Arterial El diagnóstico de la hipertensión debe confirmarse en otra consulta del paciente, por lo general, de 1 a 4 semanas después de la primera medición. En general, se da un diagnóstico de hipertensión si, en dos consultas en días diferentes: La presión arterial sistólica en ambos días es de ≥ 140 mmHg o La presión arterial diastólica en ambos días es de ≥ 90 mmHg. Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Múltiples mediciones de la tensión arterial para confirmar la Hipertensión En el consultorio Mediciones realizadas en el consultorio médico AMPA auto monitoreo Mediciones realizadas de la presión arterial por el propio paciente o un familiar MAPA Monitoreo Mediciones ambulatorio de la automáticas Holter presión arterial de presión arterial o Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Instrumento para medir la presión arterial Farreras. Medicina Interna. 18va Edición ¿Cómo verificar que la precisión de un monitor de presión arterial se haya evaluado apropiadamente? ¿Por qué necesita usar un monitor de presión arterial que sea preciso? La medición imprecisa de la presión arterial podría conducir a un diagnóstico incorrecto y a un tratamiento inapropiado y consecuentemente se puede desaprovechar la oportunidad de reducir el riesgo de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. 01 BUSCAR Google* la marca y modelo del monitor de presión arterial, junto con la palabra “Medaval”. *o cualquier otro motor de búsqueda Farreras. Medicina Interna. 18va Edición MAPA: (Monitoreo ambulatorio de la presión arterial) se realiza con holter el mismo que mide la presión arterial durante 24 y hasta 48 horas, es el mecanismo mejor recomendado ya que valora al paciente mientras realiza su vida normal y permite valorar la presión arterial mientras el paciente duerme de esta manera podemos identificar si no presenta hipertensión arterial nocturna misma que tiene mal pronostico. Farreras. Medicina Interna. 18va Edición AMPA:( automonitoreo de la presión arterial) Sobre el aparato de medida: Use siempre un aparato de medida para el brazo, automático o semiautomático que esté validado clínicamente; es decir, que esté recomendado por expertos. Farreras. Medicina Interna. 18va Edición AMPA:( auto monitoreo de la presión arterial) Condiciones para tomar la presión Sitúese en un lugar cómodo, sin ruidos ni distracciones (tales como televisión, ordenador, teléfono) y con temperatura agradable. Debe estar tranquilo. Evite el consumo de sustancias excitantes (café, alcohol), tabaco, comida y ejercicio físico 30 minutos antes de la toma. Vacíe la vejiga. Siéntese cómodo con la espalda bien apoyada en el respaldo del asiento, con los pies tocando el suelo y sin cruzar las piernas. Ponga el brazo en el que va a tomar la presión arterial en extensión, sin ropa que oprima, a la altura del corazón y apoyado sobre una mesa. Coloque el manguito en posición adecuada, 2-3 centímetros por encima de la parte flexora del codo (generalmente la explicación de la colocación viene reflejada en un gráfico que acompaña al aparato). Presione el botón para conectar el tensiómetro. No hable ni mueva el brazo mientras realice la medición Farreras. Medicina Interna. 18va Edición AMPA:( auto monitoreo de la presión arterial) Medidas: Repose 5 minutos con el manguito puesto antes de realizar la primera medición. Espere 1-2 minutos para realizar la segunda medida. Realice dos medidas por la mañana (antes de la utilización de la medicación, incluidas gotas de los ojos y de la nariz y antes del desayuno) y dos por la noche (antes de tomar la medicación y de la cena). La frecuencia de lasFarreras. medidas se la Medicina Interna. 18va Edición AMPA:( automonitoreo de la presión arterial) Registro: Cuando finalice cada toma de tensión anote las cifras obtenidas en la hoja de registro. El personal sanitario le indicará cómo hacerlo, anote también la fecha. Lleve la hoja cuando acuda a los controles Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Registro de AMPA Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Anamnesis Se debe averiguar la duración de la hipertensión arterial y los niveles de PA registrados recientemente o la aparición de síntomas de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, apnea del sueño o ronquidos fuertes, antecedentes de síntomas de otras enfermedades relevantes coexistentes, accidente cerebro vascular, disfunción renal, enfermedad arterial periférica, dislipidemia, diabetes, gota. Hábitos: ejercicio, consumo de alcohol y drogas, ingesta de sal , bebidas gaseosas con cafeína, bebidas energéticas. Examen físico en la hipertensión arterial. Incluye la medida de la altura, peso, contorno abdominal, examen de fondo de ojo en busca de retinopatía, auscultación para detectar soplos en el cuello o el abdomen, exámenes cardiaco respiratorio y neurológico completos. Debe palparse el abdomen para identificar nefromegalias y tumores abdominales. También es preciso examinar los pulsos arteriales periféricos, dado que la disminución o el retraso de los pulsos femorales sugieren una coartación aórtica, en particular en pacientes mayores de 30 años. Diagnóstico de la Hipertensión Arterial Análisis de orina e índice de albuminuria y la creatinina; si es anormal debe considerarse la realización de una ecografía renal. Análisis de sangre: lipidemia en ayunas, creatinina, potasemia Ecografía renal si la concentración de creatinina está aumentada Buscar aldosteronismo en pacientes con hipopotasemia ECG: en pacientes con hipertrofia ventricular, considerar la realización de ecocardiografía En ocasiones, medición de la hormona tiroideoestimulante Buscar feocromocitoma o un trastorno del sueño Evaluación del riesgo cardiovascular Uno de los pilares de la evaluación del paciente hipertenso es la valoración del riesgo individual absoluto, que depende de las cifras de presión, pero igualmente de la concomitancia de otros factores de riesgo, lesión de órgano diana, enfermedad renal crónica o enfermedad cardiovascular establecida. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR DIABETES MELLITUS LESIÓN DE ÓRGANO DIANA ENFERMEDAD CARDIO VASCULAR O RENAL ESTABLECIDAS Farreras. Medicina Interna. 18va Edición FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 1. Sexo masculino 2. Edad (varones > 55 años o mujeres > 65 años) 3. Tabaquismo 4. Dislipemia (colesterol total > 190 mg/dL , LDL-colesterol > 115 mg/L, HDL-cholesterol < 40 mg/dL en varones o < 46 mg/dL en mujeres) o triglicéridos > 150 mg/dL ) 5. Intolerancia oral a la glucosa 6. Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura 7. Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) 8. Obesidad abdominal (perímetro de cintura > 102 cm en varones o > 88 cm en mujeres) Farreras. Medicina Interna. 18va Edición DIABETES MELLITUS Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL Glucemia posprandial > 198 mg/dL Hemoglobina glicada ≥ 7% Farreras. Medicina Interna. 18va Edición LESIÓN DE ÓRGANO DIANA Hipertrofia ventricular izquierda en ECG Engrosamiento de la pared carotidea o placa de ateroma Enfermedad Renal Crónica en estadio 3 (Filtrado Glomerular 30-60 mL/min por cada 1,73 m2). Microalbuminuria (30-300 mg/24 h) Farreras. Medicina Interna. 18va Edición ENFERMEDAD CARDIO VASCULAR O RENAL ESTABLECIDAS Enfermedad coronaria Infarto de miocardio Angina de pecho Revascularización coronaria Insuficiencia cardíaca Enfermedad cerebrovascular Ictus isquémico (obstrucción de una o varias arterias que llevan sangre al cerebro) Hemorragia cerebral Retinopatía hipertensiva (hemorragias, exudados o edema de papila) Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Estratificación del riesgo cardiovascular absoluto en función del grado de elevación de las cifras de presión arterial de los factores e riesgo (FR) asociados, de la lesión de órgano diana (LOD), de diabetes, de enfermedad renal crónica (ERC) o de enfermedad cardiovascular (ECV) o renal establecida Farreras. Medicina Interna. 18va Edición  Evaluaciones de lesión orgánica subclínica Farreras. Medicina Interna. 18va Edición  Evaluaciones de lesión orgánica subclínica Se pueden desarrollar varias lesiones en varios niveles como: Nivel cardiaco Nivel renal Nivel cerebral Nivel vascular En el corazón, la HTA produce una hipertrofia ventricular izquierda que supone el primer paso de la cardiopatía hipertensiva. Es aconsejable la práctica de un electrocardiograma a todos los pacientes hipertensos. Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Evaluaciones de lesión orgánica subclínica La lesión orgánica silente en el riñón debe evaluarse en todos los pacientes hipertensos en el diagnóstico y, como mínimo, anualmente. La evaluación debe procederse mediante la determinación de la creatinina sérica y el calculo del FGe. La presencia de un FGe inferior a 60 mL/min por cada 1,73 m2 repetido en dos ocasiones separadas al menos 3 meses es indicativo de enfermedad renal crónica en estadio 3 o mayor. Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Evaluaciones de lesión orgánica subclínica La evaluación de la lesión vascular es mas compleja y su relación con el pronóstico es menos evidente, especialmente por lo que se refiere a las modificaciones inducidas por el tratamiento. No existe una recomendación universal de evaluación vascular en el hipertenso aunque se ha demostrado la utilidad del índice tobillo-brazo, del grosor intima- media carotideo y de la velocidad de la onda del pulso. Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Evaluaciones de lesión orgánica subclínica Las alteraciones silentes en relación con la HTA pueden observarse también en el cerebro en forma de pequeñas lagunas o zonas de leucoaraiosis. La intensidad de dichas lesiones se correlaciona con déficits cognitivos y predice el desarrollo de demencia. No obstante, no existen datos sobre el efecto del tratamiento antihipertensivo sobre la evolución de dichas lesiones. Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Complicaciones de la Hipertensión arterial Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Cuáles son las complicaciones de la hipertensión arterial? Complicaciones vasculares Complicaciones cardiacas Complicaciones del sistema nervioso central Complicaciones renales Otras complicaciones Complicaciones vasculares de la hipertensión Las complicaciones vasculares asociadas a la HTA, que incluye la enfermedad coronaria, el ictus, la enfermedad arterial periférica, la insuficiencia cardiaca y la enfermedad renal crónica, están relacionadas tanto con la PAS como con la PAD. No obstante, a partir de los 55 años la relación es mucho mas estrecha con la PAS. En esta circunstancia, el aumento desproporcionado en la PAS, es un reflejo del estado de rigidez de las grandes arterias y también se asocia a un mayor riesgo cardiovascular. Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Cuáles son las complicaciones cardiacas? La HTA duplica el riesgo de cardiopatía isquémica (como infarto agudo de miocardio y muerte súbita) y triplica el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva. Hipertrofia ventricular izquierda y la disfunción diastólica. Rigidez del ventrículo, que no puede relajarse de forma adecuada en la diástole, lo que produce un incremento del trabajo auricular con la consiguiente hipertrofia y dilatación de la aurícula. La fibrilación auricular y, finalmente, la insuficiencia cardiaca son los estadios finales de esta cardiopatía hipertensiva. Cuáles son las complicaciones del sistema nervioso central ? La HTA es el principal factor de riesgo para el desarrollo de accidentes vasculares cerebrales (AVC), tanto isquémicos como hemorrágicos. El sustrato patológico son fenómenos de trombosis intra arterial y aneurismas que pueden romperse. Además, estos fenómenos isquémicos pueden afectar a la sustancia blanca en forma de pequeños infartos lacunares que conducen, sin dar lugar a clínica focal, deterioro cognitivo y demencia. Cuáles son las complicaciones renales? Los cambios vasculares propios de la HTA (hiperplasia y nefrosclerosis hialina) condicionan un aumento de la resistencia vascular renal, con disminución del flujo plasmático renal y posteriormente, debido a la autorregulación renal, del filtrado glomerular. La nefroangiosclerosis es, después de la diabetes, la causa mas frecuente de insuficiencia renal crónica terminal. Con un buen control de la PA se preserva la función renal en la mayoría de los pacientes, pero no en todos. Otras complicaciones La vasculopatía periférica es frecuente en el hipertenso. En estudios mas avanzados da lugar la claudicación intermitente e isquemia arterial, que puede llevar a la amputación. Es mas frecuente cuando coexiste HTA con diabetes. La incidencia de aneurismas de la aorta abdominal aumenta probablemente como consecuencia del aumento en la longevidad de la población. Esta en relación con una PAS elevada y con la ateromatosis en otros territorios. El 80% de los pacientes con disección aortica son hipertensos Farreras. Medicina Interna. 18va Edición  Tratamiento de la hipertensión arterial Farreras. Medicina Interna. 18va Edición ¿Qué medicamentos deben usarse para tratar la hipertensión? Hay cuatro clases principales de medicamentos antihipertensivos: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) bloqueantes de los receptores de la angiotensina (BRA) antagonistas del calcio (AC) diuréticos tiazídicos y similares a los tiazídicos. Cualquiera de estas cuatro clases de medicamentos antihipertensivos puede usarse como tratamiento inicial, a menos que haya contraindicaciones específicas. Sin embargo, para lograr el control de la presión arterial a veces se necesitan dos medicamentos de clases complementarias Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Objetivos del tratamiento de la hipertensión arterial El objetivo del tratamiento antihipertensivo es doble: 1. Reducción de la mortalidad y la morbilidad cardiovascular asociadas al aumento de la presión 2. Evitar la progresión y conseguir la regresión del daño orgánico subclínico. Para la conseguir estos objetivos debemos: Tratar las cifras de tensión Tratar los factores de arterial riesgo asociado Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Objetivos del control de la hipertensión arterial De un modo general, en la población hipertensa se recomienda reducirla P A por debajo de 140/90 mm Hg Farreras. Medicina Interna. 18va Edición Objetivos del control de la hipertensión arterial Para pacientes con diabetes o con un alto riesgo de ECV, en algunas directrices se recomiendan metas más bajas: PA sistólica de