Clase 5 Hipertensión Pulmonar - PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 3 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN CLASE 5: HIPERTENSIÓN PULMONAR ÍNDICE Introducción 1 Objetivos...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 3 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN CLASE 5: HIPERTENSIÓN PULMONAR ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Definición 1 Clasificación 2 Grupo 1: hipertensión arterial pulmonar 3 Grupo 2: hipertensión pulmonar asociada a enfermedades del corazón izquierdo 5 Grupo 3: hipertensión pulmonar asociada a enfermedades respiratorias 5 Grupo 4: hipertensión pulmonar asociada a tromboembolia crónica 5 Grupo 5: hipertensión pulmonar de causa multifactorial 6 Epidemiología 6 Fisiopatología 6 Diagnóstico 7 Estudios complementarios 9 - Laboratorio pulmonar y tomografía de tórax 10 - Análisis de sangre 10 - Centellograma ventilación/perfusión 10 - Cateterismo cardíaco derecho y prueba aguda de vasorreactividad pulmonar 10 - Angiografía pulmonar o angiotomografía de tórax 11 Valoración del pronóstico del paciente 11 Concepto de tratamiento guiado por metas 12 Estrategias de tratamiento 13 - Medidas generales 13 - Tratamiento farmacológico 14 - Terapia específica 14 - Trasplante pulmonar y septostomía 15 Conclusiones 15 Bibliografía 16 CLASE 5 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN  INTRODUCCIÓN La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad compleja que ocurre en el marco de múltiples patologías. La patente distintiva es la elevación de la presión media de la arteria pulmonar (PAPm), que se suele acompañar de un incremento de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) y de una reducción del índice cardíaco (IC). OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Definir a la hipertensión pulmonar. Conocer los grupos clasificatorios en los que se encuentra dividida. Indicar los métodos que permiten establecer un diagnóstico definitivo. Señalar las opciones terapéuticas disponibles. DEFINICIÓN El valor de corte histórico para definir hipertensión pulmonar (HP) fue una presión media de la arteria pulmonar (PAPm) ≥25 mmHg; este valor es arbitrario y se arrastra desde las primeras guías publicadas hace más de 20 años. Partiendo del hecho de que el valor normal de la PAPm es 14 mmHg ± 4,4 mmHg, se puede asumir que un valor por encima de 20 mmHg ya se puede considerar patológico. De esta manera, en la última reunión de expertos llevada a cabo en Niza en 2018, se definió un nuevo valor de corte de PAPm en >20 mmHg. Para no incurrir en el sobrediagnóstico, esta cifra debe estar acompañada de un incremento de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) ≥3 UW (tabla 1). A su vez, debe discernirse entre la HP precapilar, que presenta una presión capilar de enclavamiento pulmonar (PCEP) ≤15 mmHg e incluye a la hipertensión arterial pulmonar (HAP), la asociada a enfermedades respiratorias y por tromboembolia crónica de la HP poscapilar que cursa con PCEP ≥15 mmHg y es la que se asocia a enfermedades del corazón. Este último grupo, dependiendo de si las RVP están o no por encima de 3 UW, se denominará HP combinada (poscapilar y precapilar) o poscapilar aislada, respectivamente. Como se verá luego, el grupo 5 de la clasificación (denominado «multifactorial») puede cursar con cualquiera de los patrones hemodinámicos recién mencionados. CLASE 5 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 1  Tabla 1. Clasificación hemodinámica de la hipertensión pulmonar. (HP: hipertensión pulmonar; PAPm: presión media de la arteria pulmonar; PCEP: presión capilar de enclavamiento pulmonar; RVP: resistencias vasculares pulmonares) Con relación a la HP inducida por el ejercicio, hasta la fecha no hay consenso acerca de su valor ni de cómo ejecutar e interpretar de manera homogénea las pruebas, con lo cual, mientras no se cuente con mayor información, no es apropiado hablar de HP en el contexto de ejercicio. CLASIFICACIÓN A continuación, se detalla la clasificación actual según la última guía europea publicada en 2018. Esta divide los diferentes subtipos de HP de acuerdo con bases fisiopatológicas, características clínicas en común y opciones terapéuticas. → Hipertensión arterial pulmonar: Idiopática. Hereditaria. Inducida por fármacos y tóxicos. Asociada con: - Enfermedades del tejido conectivo. - Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). - Hipertensión portal. - Enfermedades cardíacas congénitas. - Esquistosomiasis. Respondedores de largo plazo a los bloqueantes cálcicos. Hallazgos vinculados a hemangiomatosis o enfermedad venooclusiva. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. CLASE 5 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 2  → Hipertensión pulmonar con enfermedad cardíaca izquierda: Disfunción sistólica. Disfunción diastólica. Enfermedad valvular. Patologías congénitas o adquiridas que lleven a HP poscapilar. → Hipertensión pulmonar debida a enfermedades pulmonares o hipoxemia: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Enfermedad intersticial pulmonar. Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo y obstructivo. Hipoxia sin enfermedad pulmonar. Anormalidades del desarrollo pulmonar. → Enfermedad pulmonar tromboembólica crónica: Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Otras obstrucciones pulmonares. → Hipertensión pulmonar con mecanismos multifactoriales no aclarados: Trastornos hematológicos: trastornos mieloproliferativos, esplenectomía, anemia hemolítica crónica. Trastornos sistémicos: sarcoidosis, histiocitosis pulmonar de células de Langerhans, vasculitis, neurofibromatosis, linfangioleiomiomatosis. Trastornos metabólicos: enfermedad por acumulación de glucógeno, enfermedad de Gaucher, trastornos tiroideos. Otros: obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosante, insuficiencia renal crónica, hipertensión pulmonar segmentaria. Grupo 1: hipertensión arterial pulmonar En este grupo se incluye a la hipertensión arterial pulmonar (HAP) hereditaria, vinculada a toxinas o fármacos, la idiopática y las asociadas a otras patologías como representantes más importantes del grupo. El área de la genética se encuentra en amplio crecimiento y cada año se van descubriendo nuevos genes involucrados. Entre un 25-30% de los casos diagnosticados como HP idiopática tienen un gen mutado detectable en estudios genéticos y se podrían rotular como hereditarias. El gen más comúnmente afectado (80%) es el que codifica el receptor tipo 2 de la proteína morfogenética ósea (BMPR2) que pertenece una familia del factor de crecimiento β. Su penetrancia es baja: 14% para varones y 42% para mujeres. Una teoría es que los estrógenos podrían ser un estímulo para la expresión de la enfermedad. Otros factores poco conocidos, como los ambientales, podrían influir en la aparición de la enfermedad fenotípicamente hablando en pacientes con una determinada mutación. CLASE 5 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 3  Además, existen toxinas o fármacos que están asociadas al desarrollo de HP. Entre otras, se encuentran: supresores del apetito (aminorex, fenfluramina, dexfenfluromina, benfluorex, metanfetamina), dasatinib (inhibidor de tirosinacinasa que se utiliza para el tratamiento de leucemias crónicas) o aceite de colza. Contrariamente a lo que antes se creía, los anticonceptivos y el humo de cigarrillo no están involucrados en el desarrollo de la enfermedad. La prevalencia de HAP en adultos con cardiopatías congénitas se estima entre el 5-10%. Estas se clasifican en: → Simples: comunicación interauricular, comunicación interventricular, ductus arterioso permeable. → Complejas: canal auriculoventricular, tronco arterioso, corazón univentricular. El espectro clínico de presentación abarca desde formas extremas de HAP con síndrome de Eisenmenger (shunt invertido o bidireccional de izquierda a derecha), que se considera una enfermedad sistémica con afectación de múltiples órganos (cianosis, poliglobulia, coagulopatías-trombosis, hemoptisis, predisposición a infecciones respiratorias o disfunción renal, entre otras) sin posibilidad de cierre, pasando por formas mixtas con shunts predominantemente de izquierda a derecha en los que el cierre del defecto es motivo de amplio debate, hasta shunts exclusivamente de izquierda a derecha con hiperflujo pulmonar y resistencias pulmonares levemente aumentadas con posibilidad de cierre. Las enfermedades del tejido conectivo representan la causa asociada más frecuente de HAP. Dentro de ellas, la esclerodermia es la más prevalente (entre el 7-12%, dependiendo la fuente publicada). La HAP asociada a esclerodermia puede deberse a tres causas: → Arteriopatía precapilar propiamente dicha. → Fibrosis pulmonar asociada. → Presencia de enfermedad del corazón izquierdo con aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo. La HAP en el escenario de la esclerodermia tiene mal pronóstico y debe manejarse por equipos con experiencia en la enfermedad. Debido a su alta asociación y a su mal pronóstico, está indicado realizar un ecocardiograma anual a todo paciente con esclerodemia como estudio de cribado. Otras patologías que pueden desarrollar HAP son el lupus eritematoso sistémico y la enfermedad mixta del tejido conectivo y, con mucha menor frecuencia, el Sjögren o a la artritis reumatoide. La HAP asociada al virus de la inmunodeficiencia humana tiene una prevalencia baja (0,1-0,5%) y forma parte de un espectro amplio de enfermedades cardiovasculares (enfermedad coronaria, miocardiopatías, enfermedad pericárdica). Los mecanismos fisiopatológicos involucrados son desconocidos. La HAP asociada a hipertensión portal se denomina hipertensión portopulmonar. Un 20% tiene incrementos leves de la PAPm por la hiperdinamia propia de la enfermedad y las RVP son bajas. En cambio, un número escaso de pacientes (tan solo el 2-6%) desarrollará HAP grave con RVP elevadas producto del remodelado vascular pulmonar. CLASE 5 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 4  Además, existen otros subtipos de HP dentro del grupo 1 mucho menos frecuentes o que se observan en otros países, a saber: hemangiomatosis pulmonar y enfermedad venooclusiva, esquistosomiasis, HP del recién nacido. En el año 2018 se agregó un subgrupo denominado «respondedores a largo plazo a los bloqueantes cálcicos»: solo un 10% de los pacientes en el momento de la prueba aguda de vasorreactividad pulmonar (PAVRP), porcentaje circunscrito a los pacientes con HAP idiopática, hereditaria o inducida por fármacos. En el seguimiento, solo el 50% mantiene su condición en el tiempo. Este grupo tan reducido y particular de pacientes tiene un pronóstico excelente a largo plazo porque casi normalizan la hemodinámica, y por eso se ha decidido colocarlo como un subgrupo por separado. No se conocen del todo los motivos por los cuales estos pacientes tienen esta respuesta tan favorable. Por último, después de estudiar al paciente, en caso de no haberse diagnosticado ninguna causa puntual, y habiendo descartado los otros grupos etiológicos que se verán luego, se podrá asumir que la HAP no tiene causa específica y se la rotulará como idiopática, que representa la causa más frecuente de HAP del grupo 1. Grupo 2: hipertensión pulmonar asociada a enfermedades del corazón izquierdo Es la causa más frecuente de todas (80%) y su desarrollo está vinculado al incremento crónico de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo. El aumento de la presión de fin de diástole produce vasoconstricción pulmonar y elevación de las presiones en el árbol pulmonar. Como ya se ha mencionado previamente, la característica hemodinámica es la elevación de la PCEP (≥15 mmHg) y se denomina «poscapilar». Con el paso del tiempo, y si no se resuelve la causa que llevó al incremento de las presiones izquierdas, la HP podrá independizarse y volverse irreversible (véase tabla 1), lo que se expresará con un aumento de las RVP: HP combinada (pre- y poscapilar). Esta entidad se observa tanto en pacientes con función ventricular izquierda conservada (60%) como deteriorada (70%), y su presencia se asocia a peor clase funcional y mayor mortalidad. El tratamiento está enfocado a tratar las causas subyacentes que llevan a la disfunción izquierda, como controlar la hipertensión arterial, revascularizar la enfermedad coronaria o resolver la enfermedad valvular. Los fármacos específicos para el tratamiento de la HP no están indicados. Grupo 3: hipertensión pulmonar asociada a enfermedades respiratorias La característica común de este grupo es la hipoxemia que estimula la vasoconstricción y, consecuentemente, produce un incremento de las presiones pulmonares. Tras las enfermedades del corazón izquierdo, las enfermedades respiratorias representan la segunda causa más frecuente de HP. Al igual que el grupo 2, su presencia se asocia a deterioro de la clase funcional y peor pronóstico. El único tratamiento validado que puede reducir la progresión de la enfermedad de base es la oxigenoterapia, siempre y cuando haya hipoxemia para corregir. Los fármacos específicos para la HP tampoco están indicados en este grupo. Grupo 4: hipertensión pulmonar asociada a tromboembolia crónica La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) se produce por una oclusión crónica de los vasos pulmonares. CLASE 5 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 5  Si bien su prevalencia es difícil de determinar, se estima que el 3,8% de los pacientes que sufrieron un episodio de embolia aguda de pulmón desarrollarán la enfermedad a 24 meses del evento. Como dato para resaltar, hasta un 40% de los pacientes no tiene el antecedente de un episodio trombótico. Su fisiopatología no se conoce del todo, pero una teoría se basa en una resolución incompleta de los coágulos después de un suceso agudo (clínico o subclínico) sobre una base genética predisponente. Habría, además, un desequilibrio entre la relación vasodilatación-vasoconstricción. Estos mecanismos serían los responsables del incremento de las presiones y posterior desarrollo de la HP. El centellograma V/P es el método de elección en el cribado diagnóstico (se desarrolla en el sector de tratamiento junto con otros métodos diagnósticos). La endarterectomía pulmonar es el tratamiento de elección porque es potencialmente curativa, de modo que debe ser considerada siempre y de manera precoz una vez realizado el diagnóstico. Es, a la fecha, el único tratamiento que cura la enfermedad y, por tanto, modifica sustancialmente su pronóstico. Grupo 5: hipertensión pulmonar de causa multifactorial Este grupo, que históricamente se definió como «miscelánea», actualmente se denomina «multifactorial» y en él se incluyen enfermedades en cuya etiopatogenia no ha podido identificarse un mecanismo predominante y, por tanto, no se pueden encuadrar en los otros grupos. Son un grupo muy heterogéneo sobre el que se ha investigado poco y la evidencia acumulada es escasa para arrojar datos estadísticos apropiados en relación con su prevalencia, pronóstico y tratamiento. EPIDEMIOLOGÍA Al hablar de HAP, se está haciendo mención de una enfermedad rara cuya incidencia oscila entre el 2,4 y 7,1 casos por millón de habitantes según registros provenientes de Europa, Asia y América del Norte. Los primeros registros publicados mostraban que la edad media de presentación era la tercera década de la vida, con claro predominio de mujeres. Actualmente, con el mayor conocimiento de la enfermedad, las intervenciones educativas y la mayor concienciación en la comunidad, la edad media de presentación en los registros contemporáneos es entre 50 (± 4) y 65 (± 15) años. La prevalencia de mujeres varía significativamente de acuerdo con el registro y casi se iguala en ancianos. FISIOPATOLOGÍA Desde el punto de vista anatomopatológico, los vasos de pequeño calibre son los que se alteran y son, justamente, los que intervienen en las resistencias del árbol pulmonar. Existen tres hallazgos característicos: → Microtrombosis. → Vasoconstricción. → Proliferación con remodelado. CLASE 5 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 6  La trombosis in situ es un hallazgo frecuente en HAP: se cree que la estasis del circuito vascular, sobre un estado protrombótico sistémico, serían el mecanismo responsable de la formación de microtrombos. La vasoconstricción se produce por una alteración en el equilibrio entre las sustancias vasodilatadoras (inhibición de la vía del óxido nítrico) y vasoconstrictoras (aumento de endotelinas) en un endotelio enfermo. Por último, existe proliferación de todas las capas de los vasos pulmonares que conduce a un remodelado progresivo por proliferación de fibroblastos y de células musculares lisas. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la HP lamentablemente suele ser tardío cuando la enfermedad se encuentra en etapas avanzadas: el tiempo medio constatado desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es de 2,5 años. Los motivos que producen esta demora tienen que ver con que los síntomas, al principio, son sutiles e inespecíficos y son menospreciados tanto por el médico como por el propio paciente. A la enfermedad hay que sospecharla para poder diagnosticarla. Luego, si bien el electrocardiograma y la placa de tórax son estudios que pueden ayudar a sospechar la enfermedad, el método de cribado inicial es el ecocardiograma Doppler. Una vez que se confirma que hay HP por eco, se debe proceder con la realización de un cateterismo cardíaco derecho, que establece el diagnóstico definitivo. En esta instancia, se evaluará la indicación de una PAVRP. De forma paralela, se procederá a realizar todos los estudios complementarios necesarios a fin de determinar si existe una causa asociada a la HP. A continuación, se indicará cómo debe proceder el profesional: → Comenzando por el interrogatorio, el médico debe saber que la disnea es el síntoma más frecuente. Ante un paciente con disnea sin una causa aparente, se debe plantear a la HP como diagnóstico potencial y más aún si la paciente es una mujer joven. Otros síntomas menos frecuentes son el síncope (por lo general, aparece con el esfuerzo), la angina de pecho, los edemas en miembros inferiores o la cianosis. → El examen físico es por demás inocente y sirve de poco para orientar el diagnóstico: se puede auscultar un componente pulmonar del segundo ruido aumentado, un soplo sistólico de insuficiencia tricuspídea o cianosis distal. Si la enfermedad está avanzada, el examen físico mostrará signos de fallo cardíaco derecho como edemas, ingurgitación yugular, hepatomegalia o ascitis. → El ecocardiograma Doppler color constituye el método de elección para la detección de la enfermedad porque permite estimar, a través del reflujo tricuspídeo, el valor de la presión sistólica pulmonar. Es de fácil acceso, reproducible e incruento. → El ecocardiograma sirve también para diagnosticar alguna de las causas de HP como shunts, miocardiopatías o valvulopatías. → Además, se deben buscar signos indirectos como agrandamiento de cavidades derechas, disfunción del ventrículo derecho (VD), derrame pericárdico, agrandamiento de arteria pulmonar, falta de colapso de la vena cava inferior, etc. → Tomando en consideración los síntomas y antecedentes del paciente junto con los hallazgos del eco, las guías establecen la probabilidad de que el paciente tenga la enfermedad, pudiendo ser baja, moderada o alta (tabla 2). CLASE 5 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 7  Tabla 2. Probabilidad ecocardiográfica de presentar hipertensión pulmonar en sujetos sintomáticos con sospecha de la enfermedad. (AD: aurícula derecha; HP: hipertensión pulmonar; VCI: vena cava inferior; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo) Como se ha mencionado, el electrocardiograma y la placa de tórax pueden ayudar al diagnóstico, pero ambos tienen una baja sensibilidad y especificidad como método de cribado. En el electrocardiograma puede verse: → Eje hacia la derecha. → Hipertrofia o sobrecarga ventricular derecha. → Agrandamiento de aurícula izquierda. → En los casos más graves: arritmias supraventriculares. En la placa de tórax, los hallazgos que ayudan a sospechar la enfermedad son: → Prominencia del arco medio. → Hiperclaridad en la periferia (árbol de invierno). → Agrandamiento de cavidades derechas. La placa es útil para detectar patología pulmonar (grupo 3), signos de cortocircuitos con hiperflujo pulmonar (shunts) o congestión venocopilar (grupo 2). CLASE 5 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 8  Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la hipertensión pulmonar (HP). (*: espirometría, capacidad pulmonar total, volúmenes pulmonares, capacidad de difusiónde monóxido de carbono; CCD: cateterismo cardíaco derecho; ECG: electrocardiograma; EVO: enfermedad venooclusiva; HeP: emangiomatosis pulmonar; VIH: virus de la inmunodeficiencia adquirida; HPTEC: hipertensión pulmonar tromboembólica crónica; PAPm: presión media de la arteria pulmonar; PCEP: presión capilar de enclavamiento pulmonar; UW: unidades Wood) Estudios complementarios A continuación, se señalan los estudios complementarios que permiten investigar en qué grupo de HP se encuentra el paciente. CLASE 5 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 9  Laboratorio pulmonar y tomografía de tórax Siempre se debe hacer un estudio respiratorio completo para descartar al grupo 3 (enfermedades respiratorias). De acuerdo con los antecedentes del paciente, los hallazgos de la placa de tórax y los estudios pulmonares, podría ser necesario hacer una tomografía de tórax sin contraste parar analizar con detalle el parénquima pulmonar. Los estudios que se deben solicitar son: → Espirometría con/sin broncodilatadores. → Volúmenes pulmonares. → Gasometría arterial. → Determinación de la capacidad de difusión de monóxido de carbono. Análisis de sangre Se deben incluir: hemograma, hepatograma, función renal, perfil tiroideo, colagenograma, estudio de la coagulación y serologías para virus de la inmunodeficiencia humana y hepatitis C y B. En aquellos pacientes con diagnóstico de HP tromboembólica crónica, hay que realizar estudios de trombofilia. Centellograma ventilación/perfusión Este estudio constituye la piedra angular en el proceso diagnóstico porque es el método de elección para descartar la HPTEC. Su sensibilidad es mayor que la angiotomografía para detectar HP tromboembólica, por lo que es el método de elección. Es decir: una angiotomografía «negativa» para embolia pulmonar no descarta la enfermedad. Es un método que sirve para los episodios de embolia pulmonar aguda, pero no para la HPTEC. Ante un centellograma de baja probabilidad para tromboembolia pulmonar, no es necesario avanzar con ningún otro estudio para cribar HP del grupo 4, ya que tiene un valor predictivo negativo altísimo. Por el contrario, un estudio de probabilidad intermedia o elevada obliga a avanzar o bien con una arteriografía pulmonar o angiotomografía de tórax. Cateterismo cardíaco derecho y prueba aguda de vasorreactividad pulmonar El cateterismo cardíaco derecho es el estudio fundamental para confirmar el diagnóstico de HP y determinar de qué tipo de hipertensión se trata mediante la medición de presiones de llenado izquierdas. Además, permite realizar la PAVRP. Es importante que el estudio sea completo. Se deben llevar a cabo las siguientes mediciones, que tienen valor diagnóstico y también pronóstico: → Presión arterial sistémica (no invasiva). → Presiones pulmonares: sistólica, diastólica y media. → Resistencias vasculares sistémicas. → Resistencias vasculares pulmonares en unidades Wood. CLASE 5 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 10  → Presión en aurícula derecha. → Presión de enclavamiento pulmonar. → Volumen minuto e índice cardíaco. La presencia de una PAPm ≥20 mmHg define la presencia de HP. Si la PCEP es >15 mmHg, entonces se trata de una HP del grupo 2 (véase tabla 1). El perfil hemodinámico de un paciente con HAP (grupo 1) es la presencia de presiones y resistencias pulmonares elevadas, con PCEP ≤15 mmHg y un volumen minuto e índice cardíaco normales o bajos. La PAVR solo debe realizarse cuando haya diagnóstico de HAP idiopática, hereditaria y asociada a fármacos, ya que casi es el único subgrupo que ha demostrado tener vasorreactividad positiva. El objetivo de la prueba es identificar un subgrupo muy pequeño (cercano al 10%) que se beneficiará del tratamiento con bloqueantes cálcicos. Se considera que un paciente es «respondedor» (prueba positiva) si se produce un descenso de la PAPm basal ≥10 mmHg con un valor final ≤40 mmHg sin que se produzca una caída del volumen minuto. La prueba debe llevarse a cabo con fármacos de vida media corta y con pocos efectos adversos. El óxido nítrico inhalado es la de elección, aunque también puede utilizarse epoprostenol intravenoso, adenosina intravenosa o iloprost inhalado. Angiografía pulmonar o angiotomografía de tórax El estudio de la anatomía pulmonar está indicado para los pacientes que tienen un centellograma V/Q con mismatch. La elección del método (angiotomografía o angiografía pulmonar convencional) dependerá de la experiencia del centro y de las preferencias del equipo quirúrgico. En general, el cirujano se respalda en ambos métodos por imágenes para definir la factibilidad quirúrgica del paciente. Si después de haber realizado todos los estudios complementarios no se detectara ninguna causa vinculada a la HP, de podrá determinar que la HAP es idiopática. En la figura 1 se detalla el proceso diagnóstico. VALORACIÓN DEL PRONÓSTICO DEL PACIENTE En la década de los noventa del siglo xx, cuando se publicó el primer registro, la supervivencia media era de tan solo 2,8 años. Por ese entonces, solo se disponía de anticoagulación y bloqueantes cálcicos y poco se conocía de la fisiopatología de la enfermedad. En la actualidad, con la disponibilidad de fármacos que actúan sobre la fisiopatología de la enfermedad, el pronóstico ha mejorado de manera significativa. Los registros de Francia, Estados Unidos y Reino Unido constataron una supervivencia al año del 88%, 91% y 92,7%. Lamentablemente, la enfermedad es progresiva y no tiene cura. La estratificación pronóstica es de fundamental importancia y debe efectuarse antes de decidir una estrategia terapéutica y después de su incorporación para evaluar la respuesta. CLASE 5 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 11  Las variables disponibles son múltiples y deben evaluarse de manera conjunta mediante las puntuaciones de riesgo validadas y apoyadas por las guías como COMPERA, REVEAL, puntuaciones del registro francés o el sueco. Todos incluyen diferentes variables para estimar el riesgo. Todos evalúan la mortalidad a 12 meses. En la última reunión de expertos, se analizaron estos registros y se redefinió la estratificación pronóstica. En la tabla 3 se presenta el «semáforo» en que se dividen las variables que analizar. Tabla 3. Valoración del riesgo en hipertensión arterial pulmonar. (IC: índice cardíaco; Nt-proBNP: péptido cerebro natriurético; PM6M: prueba de la marcha de 6 minutos; PAD: presión en aurícula derecha; SVC: saturación venosa central) La clase funcional por la clasificación de la New York Heart Association es una manera simple y reproducible de cuantificar el grado de disnea. A peor clase funcional, peor pronóstico. La prueba de la marcha de 6 minutos (PM6M) es un estudio no invasivo, económico, reproducible, fácil de llevar a cabo en cualquier ámbito asistencial y bien tolerado por los pacientes. Ha demostrado, en casi todas las publicaciones, ser un factor predictivo de supervivencia, por lo que forma parte de la valoración rutinaria de la enfermedad. El valor de corte establecido por las guías europeas para marcar buena evolución son 440 metros. Siguiendo con los parámetros no invasivos, la elevación de los péptidos (tanto del BNP como de su precursor NT-proBNP) se produce en el contexto de un aumento de la presión de llenado del VD y, cuanto más elevados están, peor pronóstico tiene el paciente. Por último, los parámetros hemodinámicos son otra de las herramientas pronósticas con jerarquía que ha propuesto la Sociedad Europea de Cardiología. Si bien el cateterismo cardíaco derecho es un estudio invasivo, parámetros como la presión en aurícula derecha, el índice cardíaco o la saturación venosa central tienen un peso pronóstico marcado y por eso se ha decidido que estos parámetros permanezcan dentro de la estratificación. Debe llevarse a cabo en centros con experiencia que cuenten con grupos de trabajo especializados y con experiencia. CONCEPTO DE TRATAMIENTO GUIADO POR METAS Una vez definido qué riesgo clínico tiene el paciente, se procederá a asignarle un tratamiento y se revalorará la respuesta a los 90 días. El objetivo es que el paciente alcance todas las metas del semáforo «verde». CLASE 5 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 12  No existe evidencia que diga que un tipo de medicamento sea mejor a otro. Lo importante es ubicar al paciente en el bajo riesgo clínico con el tratamiento que se elija. Si la respuesta clínica no es adecuada, corresponde escalar el tratamiento farmacológico (con doble o triple esquema de fármacos). Si con el tratamiento de tres fármacos el paciente no consigue colocarse en situación de bajo riesgo, se deberá evaluar la posibilidad de ingreso en lista para trasplante bipulmonar. Figura 2. Algoritmo terapéutico del paciente con hipertensión pulmonar. * Algunos pacientes en clase funcional III pueden pertenecer a alto riesgo si las variables pronósticas marcan alto riesgo; CF: clase funcional; HAP: hipertensión arterial pulmonar. Estrategias de tratamiento Medidas generales → Actividad física: se promueve realizar actividad física supervisada en centros de rehabilitación con experiencia. → Embarazo: se encuentra desaconsejado. → Prevención de infecciones: se recomienda la aplicación de la vacuna antigripal y de la antineumocócica. → Dieta: se aconseja una dieta baja en sodio (hasta 2,4 g de sodio por día) para los pacientes con insuficiencia cardíaca derecha clínica. CLASE 5 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 13  Tratamiento farmacológico → Fármacos no específicos. → Oxigenoterapia: se indica ante la hipoxemia en reposo (presión de oxígeno