Clase 9: El Corazón del Obeso (Curso Superior de Cardiología) PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 1 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES CLASE 9: EL CORAZÓN DEL OBESO ÍNDICE Introducción...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 1 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES CLASE 9: EL CORAZÓN DEL OBESO ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Definiciones, aspectos epidemiológicos y contexto antropológico 2 Etiología 3 Transición nutricional 4 Obesidad 5 Índice de masa corporal 6 Perímetro de la cintura 7 Enfermedades cardiovasculares y exceso de peso 8 Mecanismos indirectos 9 Mecanismos directos 12 Encuadre terapéutico del paciente con exceso de peso y enfermedad 12 cardiovascular 16 Conclusiones 18 Bibliografía CLASE 9 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES  INTRODUCCIÓN Es prácticamente imposible que en el trascurso de un congreso o reunión científica cardiológica no se mencione varias veces el termino obesidad, uno de los factores de riesgo cardiovascular tal vez más señalados. Instalado a fuego en la comunidad médica actual está el hecho de que el exceso de peso (EP) es perjudicial para la salud, especialmente para el corazón y la vasculatura. Ahora bien, ¿cómo lo hace?, ¿cuál o cuáles son las vías fisiopatológicas a través de las que el sobrepeso y la obesidad ejercen su acción deletérea sobre el miocardio? Esto es una verdadera incógnita. Es precisamente este el motivo central que movilizó a realizar una minuciosa investigación en los últimos 20 años. La prevalencia de la obesidad se ha elevado notablemente en las últimas décadas, tanto en niños como en adultos, con todo lo que acarrea en sufrimiento humano e impacto económico sobre los presupuestos de salud en las diversas comunidades. Ha aumentado de forma singular tanto en Occidente como en Oriente, en países desarrollados como en desarrollo, mayormente en las regiones urbanas pobres de América Latina y Asia. En estos lugares, la obesidad suele coexistir con desnutrición y ambas conforman la llamada «carga sanitaria dual del siglo xxi». A la tradicional malnutrición y enfermedades infecciosas de varias generaciones ahora se suma el exceso de reservas grasas y sus consecuencias cardiometabólicas, potenciadas por la disminución de la actividad física a niveles de sedentarismo. El enfoque es optimizar el abordaje interdisciplinario del complejo paciente portador de enfermedad cardiovascular (ECV) y EP. OBJETIVOS Generar conciencia sobre la importancia de este problema. Describir todas las causas. Brindar conocimiento sobre los mecanismos fisiopatológicos y la estrategia terapéutica cardiovascular frente a un paciente con exceso de peso. Informar sobre la eficacia de la prevención. CLASE 9 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 1  DEFINICIONES, ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y CONTEXTOS ANTROPOLÓGICOS Hace entre 5 y 8 millones de años, los simios siguieron su ruta, pero una fracción de ellos, los homínidos («la divergencia evolutiva»), se habrían separado en dirección al desarrollo de la especie humana. ¿Por qué? ¿Cuál o cuáles habrían sido los motivos? ¿Qué habría disparado el o los factores catalizadores para el cambio? Estas y muchas otras preguntas no tienen, por el momento, una respuesta altamente satisfactoria, pero, sin duda, la escasez y la inconstancia del alimento han desempeñado un papel relevante en este proceso, y seguramente, han sido un estímulo incesante que impulsó la adaptación a las características variables ambientales propias de cada lugar, ya que la obtención de alimento ha sido un reto constante para asegurar la subsistencia. Así, de forma paulatina, hace entre 160.000 y 200.000 años apareció el Homo sapiens sapiens, o ser humano actual, quien superó las dificultades en un paisaje y escenario asiduamente cambiante. Se ensambló la biología a los distintos ambientes y logró de manera gradual una amplitud de respuestas adaptativas que le permitieron alcanzar una nutrición satisfactoria en entornos tan disímiles como los del ecuador y el de los casquetes polares, logrando casi la perfecta sintonía con el hábitat circundante. A partir de la revolución neolítica (abandondo del nomadismo recolector-cazador a cambio de una residencia fija, imprescindible para la domesticación de animales y la práctica de la agricultura), la economía depredadora humana pasó a ser productiva. De modo pausado, se fueron creando las condiciones para el sedentarismo, llegando a su máxima expresión en las últimas décadas. Actualmente, el prototipo del Homo sapiens sapiens no es el esbelto organismo que los libros de historia nos han acostumbrado a ver, sino, más bien, a lo que a diario se observa en las calles: el cuerpo de ambos sexos con un índice de masa corporal (IMC) elevado, que es un significativo factor de riesgo de enfermedades no transmisibles, sobre todo las ECV (ateroesclerosis coronaria y accidente cerebrovascular [ACV], preponderantemente). Otras de las consecuencias deletéreas son la diabetes (DBT) tipo 2, las enfermedades degenerativas discapacitantes del aparato locomotor, principalmente la artrosis, y ciertas especies de neoplasias (hepáticas, endometriales y mamarias, etc.). Hace 10.000-12.000 años tuvo lugar la última glaciación, inauguración del Holoceno actual, en que se produjo un impacto mayúsculo no solo en la metamorfosis de la flora y la fauna de la tierra, sino en la historia de la humanidad. El ser humano, forzado por su instinto de conservación, frente a este contexto carente de provisiones y a una población en persistente crecimiento, se estableció en las orillas de los grandes ríos, abandonó su nomadismo recolector-cazador a cambio de una residencia casi inmóvil, comenzando a tomar distancia de la naturaleza. El metabolismo diseñado ancestralmente para una máxima eficiencia, para el acopio energético y el almacenamiento de reservas grasas, para el ahorro de glucosa y la optimización del gasto, arribó súbitamente a un mundo inédito de abundancia alimentaria hiperenergética y segura, lo que generó una brecha enorme, un «desacople entre la concepción y la realidad»; la gran discrepancia, o sea, la diferencia y la desarticulación entre el diseño ancestral y el hábitat actual. CLASE 9 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 2  El consumo excesivo de alimentos altamente procesados, hipercalóricos, con alto contenido de grasas, azúcares y sodio, asociado a una reducción franca en la ingesta de fibras, legumbres, frutas y verduras, en un escenario que atenta contra la actividad física y favorece a la inacción en todos los ámbitos, es un terreno fértil para el desarrollo fulminante del sobrepeso y la obesidad, tanto en la población infantil como la adulta. En este contexto tóxico, es de esperar la explosión de las ECV, que se han convertido en la presente epidemia mundial. Las ECV, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), son la principal causa de muerte en todo el mundo. En 2015, 17,7 millones de personas murieron por ellas (31% de las muertes registradas); 7,4 millones se debieron a la enfermedad coronaria (EC), y 6,7 millones, a los ACV. Más del 82% de las muertes causadas por ECV se producen en países de ingresos bajos y medios, en edades relativamente tempranas, siendo una fuente de mortalidad y de discapacidades prematuras, con una penosa reducción de la calidad de vida y un profundo impacto económico individual y colectivo. ETIOLOGÍA Las etiologías más transcendentales que desembocan en la epidemia cardiovascular mundial actual son la hipertensión arterial (HTA), la dislipidemia (DLP), el tabaquismo, el consumo excesivo del alcohol, los estados de resistencia a la insulina y la DBT, el estrés, la merma en la actividad física, tanto laboral como extralaboral, la inactividad física, la dieta inadecuada y el sobrepeso y la obesidad, entre otras. Las ECV se deben fundamentalmente a la práctica de estilos de vida poco saludable. O sea, a factores de riesgo modificables: dieta malsana, inactividad física, tabaquismo, alcoholismo, etc. Asimismo, no se debe olvidar, y los profesionales de la salud deben tenerlo muy presente, a los determinantes subyacentes, es decir, «las causas de las causas», que constituyen los cambios socioeconómicos y culturales: urbanización, globalización, incremento de la edad poblacional, pobreza, estrés y factores hereditarios, que inciden enormemente en el problema. Estas costumbres impulsan el advenimiento de los factores de riesgo intermedios: HTA, hiperglucemia, DLP y, sobre todo, sobrepeso y obesidad. Estos, a su vez, desembocan inexorablemente en las ECV y DBT, que disminuyen la calidad y esperanza de vida, en particular en los países de escasos y medianos recursos. El siglo xx fue indefectiblemente el período de auge, consolidación y perpetuación de las ECV. Esta etapa de la historia de la humanidad no permite suponer cambios en el genoma humano que justifiquen el estado de la situación. Modificaciones ambientales que llevaron a la ganancia de peso y a la obesidad, junto a los demás factores cardiovasculares anteriormente señalados, dispararon los mecanismos responsables de la expansión de las ECV, incrementando notablemente su incidencia en los últimos decenios. CLASE 9 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 3  Las estadísticas vigentes han colocado a la cardiología clínica en la cima de las especialidades médicas, y es precisamente la prevención cardiovascular, la acertada elección de la senda para transitarse que ha elegido esta rama de la medicina, como única defensa para modificar este proscenio. De hecho, desde hace tres décadas aproximadamente, las perspectivas de vida en el mundo se han acrecentado en 6 años de media, de los cuales cuatro se deben a la cardiología. El uso de las estatinas, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), el stent coronario y la revascularización miocárdica son los máximos responsables. TRANSICIÓN NUTRICIONAL Para entender este sinuoso camino que la humanidad ha transitado hasta la actualidad, principalmente durante los últimos 200 años, es menester recurrir al concepto de la transición nutricional (TN), que se refiere a los patrones generales de la dieta y la actividad física que han definido el estado nutricional en los distintos ciclos de la historia. La TN está indisolublemente ligada a las teorías de la transición demográfica (TD) y epidemiológica (TE). La TD explica el crecimiento de una población determinada a través de las variaciones en las tasas de natalidad y mortalidad; es decir, el traspaso de un modelo de alta fecundidad y mortalidad a otro de baja fecundidad y mortalidad. La TE describe las modificaciones en las causas de morbimortalidad, o sea, el cambio de los perfiles de insalubridad y deficiencias nutricionales, con un nivel elevado de prevalencia de enfermedades infecciosas, parasitarias y malnutrición, a otro en el que las enfermedades crónicas no transmisibles (ECV, oncológicas, etc.) y externas (accidentes laborales, de tránsito, etc.) poseen una dominante prevalencia e incidencia. La TN, TD y TE no son un sencillo y evidente reemplazo de los hábitos alimentarios y estilo de vida, variaciones en las tasas de natalidad y mortalidad y modificaciones en las causas de morbimortalidad, respectivamente, sino un complejo proceso en el que convergen múltiples causas (migración, urbanización, industrialización, desarrollo económico, globalización, desestructuración familiar, consecuencias políticas, etc.). Es esencial a su vez comprender al concepto de los «nuevos obesos pobres» de las regiones carentes de ingresos, los cuales se contraponen con los «tradicionales obesos ricos»: dos modelos de la misma enfermedad que pueden convivir en una misma sociedad o entre naciones desarrolladas o en desarrollo. La paradoja de la malnutrición, es decir, por un lado la desnutrición y por el otro la obesidad, son caras de una misma moneda, que tiene que ver en gran medida con el concepto de seguridad alimentaria, poniendo en peligro el futuro de considerable parte de la población mundial, dado que con la desnutrición afecta principalmente a los niños, comprometiendo el crecimiento, el desarrollo y la capacidad cognitiva, con la alta probabilidad de que en la edad adulta sean obesos, con las graves consecuencias que ello representa. Se ha definido a la pobreza como «la condición caracterizada por una privación severa de necesidades humanas básicas, incluyendo alimentos, agua potable, instalaciones sanitarias, salud, vivienda, educación e información». CLASE 9 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 4  Desde hace tiempo, se vienen realizando una infinidad de investigaciones epidemiológicas que aportan suficientes evidencias científicas sobre la difícil y fluctuante interrelación entre la obesidad y el estrato socioeconómico. Estas investigaciones muestran generalmente una asociación inversa entre el nivel socioeconómico y la obesidad, el perjuicio de pertenecer a un grupo societario de escasos recursos económicos, en particular en los entornos urbanos, y de ser mujer. Estos grupos poseen un desenlace pernicioso y sustancial para la salud. Es interesante en esta instancia referirse a la hipótesis de Barker, un modelo atrayente, intrincado y, a la vez, controvertido, que explicaría el desarrollo de la obesidad, las ECV y la DBT en la etapa adulta a partir de la malnutrición materna durante el embarazo, así como de la exposición a infecciones en la temprana infancia. En síntesis, esta teoría propone tres etapas: → Inicial: las carencias nutricionales maternas originan desnutrición fetal que causa modificaciones estructurales y funcionales en diversos sistemas y aparatos. → Intermedia: los cambios clínicos y bioquímicos contribuyen a la evolución de las ECV y la DBT. → Final: instauración definitiva de las ECV y la DBT. OBESIDAD La OMS define al sobrepeso y la obesidad como una acumulación anormal o excesiva de grasa que con el tiempo perjudica la salud. Conceptualmente, se define como una enfermedad sistémica-multiorgánica, metabólica e inflamatoria crónica, multiderterminada por la interrelación entro lo genómico y lo ambiental, fenotípicamente expresada por un exceso de grasa corporal que conlleva mayor riesgo de morbimortalidad. Es de suma importancia comenzar a desmenuzar esta definición para poder iniciar la comprensión del problema en cuestión: → Enfermedad sistémica-multiorgánica: la obesidad afecta de forma directa o indirecta, en algún momento, en mayor o en menor medida, a varios tejidos u órganos; es decir, el alcance es múltiple, complejo y diverso. → Enfermedad metabólica e inflamatoria crónica: abarca un conjunto de perturbaciones metabólicas que desencadenan consecuencias deletéreas para la economía, contribuyendo a la aparición de un estado inflamatorio de bajo grado que, de perpetuarse en el tiempo, agrava el estado de situación. → Enfermedad multideterminada por la interrelación entro lo genómico y lo ambiental: es esencial para que el bagaje genético-etiológico se manifieste, la interacción con un medio enmarañado, propicio y fértil, en el que interactúan un conjunto de factores de disímil naturaleza. CLASE 9 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 5  → Enfermedad fenotípicamente expresada por un exceso de grasa corporal, que conlleva mayor riesgo de morbimortalidad: el desenlace final entre la interrelación entre el genotipo obeso y el ambiente obesogénico tiene como resultado un fenotipo determinado, en el que la acumulación anormal o el exceso de grasa corporal es visible y variable. Demográfica y sanitariamente, la proporción de individuos que padecen o mueren a raíz de la obesidad y las enfermedades asociadas en un espacio y tiempo determinado es considerable y ha aumentado de manera ostensible últimamente. La respuesta disfuncional adiposa, es decir, la pérdida de la homeostasis del conjunto de células que constituyen el tejido adiposo, y su consecuente disregulación (individualmente variable) hacen que el aumento de peso y la adiposidad (en especial, la abdominal) se tornen no solo en indicadores, sino también en riesgos para la salud, en particular, para el miocardio y la vasculatura. A la alteración en la composición corporal se le suman los efectos de la alimentación, que pueden constituir un riesgo independiente para las EVC. Los factores genéticos son los que proveen la aptitud al individuo de ser obeso. Sobre esta base interactúan determinantes ambientales (disponibilidad y oferta alimentaria, cuestiones socioculturales, medicamentos, infecciones, flora intestinal, sedentarismo, etc.) generadores de sobrealimentación, en relación con el momento de presentación de la enfermedad y con su magnitud. ÍNDICE DE MASA CORPORAL La OMS define al índice de masa corporal como un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza con frecuencia para identificar sobrepeso y obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2). → Adultos: Sobrepeso: IMC igual o superior a 25. Obesidad: IMC igual o superior a 30. El IMC proporciona la medida más útil del sobrepeso y la obesidad en la población, pues es la misma para ambos sexos y para los adultos de todas las edades. Sin embargo, hay que considerarlo como un valor aproximado, porque puede no corresponderse con el mismo nivel de grosor en diferentes personas. CLASE 9 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 6  → Niños menores de 5 años: Sobrepeso: es el peso para la estatura con más de dos desviaciones típicas por encima de la mediana establecida en los patrones de crecimiento infantil de la OMS. Obesidad: es el peso para la estatura con más de tres desviaciones típicas por encima de la mediana establecida en los patrones de crecimiento infantil de la OMS. → Niños de 5 a 19 años: Sobrepeso: es el IMC para la edad con más de una desviación típica por encima de la mediana establecida en los patrones de crecimiento infantil de la OMS. Obesidad: es mayor que dos desviaciones típicas por encima de la mediana establecida en los patrones de crecimiento infantil de la OMS. Los cambios en el IMC están reflejando variaciones en la masa grasa, con la condición de que no se haya modificado el grado de hidratación ni existan edemas, mixedema o cambios en la cantidad de masa magra. En estas condiciones, toda variación del IMC supone cambios en la cantidad de grasa y sobre esta base se puede clasificar a la población: → Sujetos con bajo peso (IMC 25 kg/m2). Este, a su vez, se subdivide en sobrepeso (IMC entre 25 y 29,9 kg/m2) y obesidad (IMC >30 kg/m2). La obesidad puede ser de clase o grado I, II y III, según el IMC llegue a 34,9, 39,9 o alcance 40 o más, respectivamente. A esta última se la conoce como obesidad masiva o mórbida. Sin embargo, estos valores surgen de estudios realizados en población caucásica y no pueden ser «crudamente» extrapolados a una población genética diferente. Esto explica que sujetos de igual IMC puedan diferir en la cantidad de masa grasa. Es un ejemplo de esto lo que sucede con la prevalencia de la obesidad, que es mucho mayor en los occidentales respecto de sudasiáticos, diferencia que tiende a reducirse cuando la obesidad es definida según el porcentaje de grasa y no por el IMC. De ahí la importancia de agregar elementos clínicos y el análisis de la composición corporal para una mejor evaluación individual. PERÍMETRO DE LA CINTURA Según la ubicación predominante de la grasa, se definen las formas clínicas androide y ginoide, aunque en la práctica suelen verse otras intermedias. En la androide, la grasa predomina en la mitad superior del cuerpo (grasa torácica y abdominal), que a su vez puede ser superficial (subcutánea) y profunda (visceral); en la ginoide, lo hace en la mitad inferior del cuerpo (gluteofemoral) y es subcutánea en su totalidad. CLASE 9 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 7  Estos patrones clínicos de distribución de la grasa son característicos de varones y mujeres, aunque no exclusivos. Una manera de distinguir las formas androides (que se asocian más asiduamente a mayor riesgo cardiovascular) de las ginoides es medir el perímetro de la cintura, siendo normal en el sexo femenino hasta 80 cm y 94 cm en el masculino. Se considera arriesgado, dada su frecuente asociación con trastornos metabólico-vasculares, si alcanza o supera 88 y 102 cm, respectivamente. La medición del perímetro de la cintura (índice de distribución y riesgo metabólico) debe realizarse preferentemente tres veces: en posición vertical, descalzo con los talones unidos y los brazos colgando junto al cuerpo; al final de la espiración normal y con la musculatura abdominal relajada. Se debe emplear una cinta métrica inextensible, ubicada de forma perpendicular al paciente y horizontal al suelo. En general, se considera la cintura al nivel de la espina ilíaca anterosuperior derecha, aunque otros estudios han determinado la cintura en el sitio de menor perímetro en la región comprendida entre la última costilla y el punto óseo de la cadera antes mencionado. Se puede definir también la obesidad por el porcentaje de grasa corporal (índice de composición): en el caso del sexo masculino, cuando es mayor del 25%, y 33% en el femenino. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y EXCESO DE PESO Entre la obesidad y las ECV existe una vasta interacción determinada por desórdenes fisiopatológicos compartidos, e incluso potenciados entre sí, que en parte explicarían la mayor morbimortalidad del paciente con EP. Para comprender las vías patológicas que interactúan y se entremezclan, es menester tener en cuenta dos conceptos de envergadura: → El fenómeno de resistencia a la insulina, como rasgo genético que se expresa fundamentalmente en el músculo esquelético y en el tejido adiposo, que en el primero se traduce en la disminución de los depósitos de glucosa y en el segundo en el impedimento de la antilipólisis, que consecuentemente lleva al incremento de ácidos grasos libres circulantes. → El estado hiperinsulínico compensado, como respuesta a la resistencia insulínica, dispara un conjunto de engranajes fisiopatológicos en los tejidos que mantienen la insulinosensibilidad normal. Específicamente en el miocardio, esta avalancha insulínica (el tsunami endocrinológico) será la que participará en gran medida en engendrar las bases patogénicas sobre las cuales se sustentan el desarrollo de las ECV. El adipocito, en especial el del tejido adiposo visceral (hipertrofiado), es una célula muy activa (hiperfuncionante) que sintetiza y segrega mensajeros que influyen en la sensibilidad a la insulina, favoreciendo la condición fisiopatológica de la insulino-leptinorresistencia. CLASE 9 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 8  La permanente y sostenida estimulación simpática, agregada al tsunami endocrinológico derivado de la hipersecreción de la célula adiposa hipertrofiada y a múltiples sustancias intervinientes, interactúan con la genética del obeso, lo que aumenta más la resistencia a la insulina (circulo vicioso). Siendo el miocardio un efector de la insulina y la leptina, que sustenta su sensibilidad normal a ellas, se convierte en otra víctima tradicional de esta oleada, alterando su metabolismo, citoarquitectura y función, dando origen a: → Hipertrofia ventricular. → Fibrosis intersticial. → Infiltración grasa. → Transformaciones microvasculares y subcelulares. Los principales determinantes de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) son: → Carga hemodinámica (volumen-presión). → Factores genéticos y ambientales (edad, sexo, etnia, etc.). → Factores tróficos (angiotensina II, catecolaminas, insulina, endotelina, etc.). De alguna manera, la obesidad incide en todos ellos. La HVI es el sustrato fisiopatológico más notorio, que, agregado a los demás componentes señalados, incide de forma directa en el desarrollo de la isquemia miocárdica, la alteración de la contractilidad, el llenado ventricular izquierdo y las arritmias ventriculares, que pueden dar paso a la insuficiencia coronaria, cardíaca y muerte súbita, respectivamente, del paciente con EP. Los efectos de la obesidad sobre el miocardio y su funcionalidad se deben a los mecanismos que se describirán a continuación. Mecanismos indirectos El tejido adiposo desempeña un papel endocrino e inmunitario trascendental. El adipocito (sobre todo, el de ubicación abdominal y específicamente el subepicárdico) y su estroma circundante pueden producir y liberar sustancias vasoactivas sobre el aparato cardiovascular. Son ejemplos la resistina, el factor de necrosis tumoral alfa, la leptina, el inhibidor de la activación del plasminógeno-1, la interleucina-6, el angiotensinógeno, la proteína transportadora de retinol 4, entre otras, en desmedro de la secreción de sustancias cardiovasoprotectoras fundamentalmente representadas por la adiponectina, cuya producción es inversamente proporcional a la masa de tejido adiposo y directamente proporcional a la sensibilidad a la insulina. CLASE 9 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 9  La grasa abdominal, por ser más sensible a los estímulos lipolíticos, sobrecarga de ácidos grasos libres la circulación portal y general, y sienta, en parte, las bases fisiopatológicas de la dislipidemia aterogénica típica de la obesidad (incremento de triglicéridos con disminución de c-HDL, hipercolesterolemia normal o ligera y predisposición a transportar el colesterol por medio de partículas de LDL más pequeñas y densas) que contribuye a la producción de arterioesclerosis. La isquemia resultante altera y disminuye la contractilidad del miocardio, lo que puede ocasionar con frecuencia la dilatación de las cavidades izquierdas, con distintos grados de disfunción. Asimismo, la elevación de los lípidos ocasiona proliferación de la capa arterial media de los vasa vasorum de las arterias coronarias y del resto del árbol arterial, con la consecuente migración de macrófagos, lo que produce la liberación de citocinas inflamatorias locales que se suman al estado inflamatorio general. Ambos efectos aceleran la apoptosis adipocitaria, que sustenta y aumenta el proceso inflamatorio ya instalado. La DBT tipo 2 es otro factor de riesgo cardiovascular que se enlaza sólidamente con la enfermedad coronaria (EC) y la obesidad es precisamente una predictora o disparadora de aquella. Varios estudios puntualizan que el EP se correlaciona con mayor riesgo de DBT tipo 2, cuyas consecuencias sobre el miocardiocito son ampliamente reconocidas. La miocardiopatía metabólica diabética afecta a un gran número de pacientes, parte de los cuales evolucionan a una miocardiopatía dilatada que conduce a fallo cardíaco. Junto con el efecto de la hiperglucemia persistente, la respuesta inflamatoria del corazón diabético y obeso acelera la apoptosis de las células cardíacas por efecto del factor de necrosis tumoral alfa, la interleucina-18 y el inhibidor del activador del plasminógeno-1. Este disequilibrio metabólico combina hiperinsulinismo y aumento de la resistencia a su acción, con provocación de estrés oxidativo y tendencia a anular la vasodilatación insulínica, acción localmente exacerbada por el neuropéptido Y. La insulina: → Estimula el sistema nervioso simpático y, con ello, el eje hipotalamohipofisario-adrenal (aumento del intercambio Na+/H+). → Acrecienta la reabsorción renal del cloruro de sodio y agua. → Modifica el transporte iónico de la membrana celular (estimulación de la bomba Na+/K+, acumula Ca++ intracelular, etcétera). → Facilita la respuesta constrictora vascular periférica de los agonistas de la angiotensina II y de la noradrenalina, y engendra, por su acción mitogénica, la hipertrofia de las células vasculares, con lo cual se crea el medio propicio para la aparición y el desarrollo de la HTA. CLASE 9 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 10  La estimulación simpática permanente más el tsunami endocrinológico ocasionado por las células adiposas hipertrofiadas (intraabdominal-subepicárdica, etc.) y los demás contribuyentes alimentan más al estado de resistencia a la insulina, que conduce al sustrato princeps para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2. Así pues, la obesidad, la dislipidemia aterogénica, el hiperinsulinismo, la resistencia a la insulina, la HTA, la DBT tipo 2, sumados al estado inflamatorio crónico y protombótico, constituyen los cimientos del síndrome metabólico. La hiperleptinemia y la resistencia a la leptina, frecuentes en el sobrepeso y la obesidad, que actúan sobre áreas hipotalámicas vinculadas con la regulación cardiovascular, producen estimulación sostenida del simpático, con consecuencias cardiovasculares y renales y elevación de la presión arterial. La obesidad y el síndrome metabólico comparten el estado de insulino-leptinorresistencia, derivado de, entre otras cosas, un incremento de la actividad secretora de leptina por parte del adipocito hipertrofiado e hiperfuncionante. El sistema renina-angiotensina se encuentra altamente estimulado en la obesidad; la abundancia de angiotensina II incrementa las cifras tensionales por intensificación de la poscarga del ventrículo izquierdo (vasoconstricción periférica) e hipertrofia del miocito y por aumento de la liberación de aldosterona. Estos dos últimos propician la fibrosis intersticial miocárdica. De esta maraña fisiopatológica surge la HVI que deriva en la disfunción diastólica, la que, junto al acrecentamiento de los receptores a la angiotensina II miocárdicos, la actuación de las citocinas inflamatorias y la merma de la densidad de los capilares con alteraciones mitocondriales concomitantes, acelera el proceso de apoptosis de la célula miocárdica, también favorecido por la lipotoxicidad inducida por el exceso de ácidos grasos intracelulares. La confluencia de todos estos mecanismos conduce a la instalación de una miocardiopatía por obesidad. La función endotelial se halla alterada en el obeso, pues presenta una reactividad endotelial anormal, debida a una merma en la liberación y acción del óxido nítrico, a causa del estrés oxidativo y las citocinas proinflamatorias, que reduce sus efectos sobre la función miocárdica y vascular. Es decir, existe interferencia en la modulación del inotropismo y cronotropismo miocárdico, en el ciclo del Ca++, en la transmisión autonómica, en la respiración mitocondrial, en el consumo de oxígeno miocárdico, en la estimulación del tono vagal y en la actividad antitrombótica y antiinflamatoria. Alteraciones en el nivel de dimetilarginina asimétrica podrían contribuir al dismetabolismo del óxido nítrico en la pared arterial. CLASE 9 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 11  Diversos ensayos comprueban que la oligoalbuminuria (marcador de daño endotelial renal) se relaciona tempranamente con la adiposidad central y con los estados de insulinorresistencia, lo que evidencia que la disfunción de la glándula endocrina más influyente del organismo, el endotelio vascular, está comprometida de forma grave en la obesidad. El descenso de los niveles de óxido nítrico se traduciría en un incremento de la vasoconstricción y, por tanto, de la resistencia vascular periférica, con lo cual se establece un terreno fértil para la aparición de la HTA y el aumento de los factores de riesgo cardiovasculares. Mecanismos directos La obesidad, por sí sola, actuaría de modo directo sobre el miocito por el efecto hemodinámico que requiere satisfacer las mayores necesidades metabólicas de un organismo con mayor consumo. Esto se consigue aumentando el volumen minuto (mayor retención de sodio y agua), lo cual se logra a expensas del volumen sistólico, lo que condiciona el desarrollo de HVI, que al comienzo es excéntrica, con incremento del estrés parietal y caída de la resistencia periférica, mientras que la presión arterial se mantiene normal. Si la resistencia periférica no descendiera, las cifras tensionales aumentarían, por lo cual la sobrecarga de tensión en el ventrículo izquierdo lleva a la HVI concéntrica. El estado de disfunción diastólica se instala desde el inicio, y la presión arterial se mantiene normal. La curva de Frank-Starling se desplaza hacia la izquierda debido a los aumentos graduales de la presión de llenado ventricular izquierdo y el volumen, que con el tiempo pueden producir dilatación de las cavidades izquierdas. Por lo tanto, en ocasiones, se puede generar también disfunción sistólica, en especial en quienes poseen un IMC >35 kg/m2, lo que habitualmente desemboca en miocardiopatía dilatada. Ambos mecanismos, indirectos (rama lipohormonotóxica) y directos, actúan e interactúan y se potencian al mismo tiempo en el paciente con EP, alterando las estructuras cardíacas y la vasculatura de manera persistente. ENCUADRE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE CON EXCESO DE PESO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Después de realizar un abordaje fisiopatológico y clínico del paciente con EP, la elección de una estrategia terapéutica particular, concienzuda y eficaz es primordial. Debe prevalecer el enfoque multidisciplinario. La interacción con las diversas especialidades involucradas es sustancial para obtener éxito o, al menos, mejoría en la ardua tarea de enfrentar un cuadro de semejante complejidad. La falta de adherencia al tratamiento a largo plazo, la frustración de los pacientes y de los profesionales ante los magros resultados obtenidos, así como el inadecuado comportamiento de la comunidad, de los trabajadores sanitarios y de las instituciones, atentan contra una evolución favorable. CLASE 9 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 12  Dilucidar los mecanismos fisiopatológicos predominantes, las conexiones entre sí y el impacto sobre la economía, calidad y expectativa de vida permitirá seleccionar la mejor estrategia terapéutica. De ahí la importancia de conocer, además de la composición corporal y los datos aportados por la semiología tradicional, la cultura, la situación socioeconómica, las limitaciones fácticas y otras características del paciente y su entorno que serán determinantes de la decisión de tratar y de la elección del tratamiento. Para promover una pérdida de peso eficaz dirigida a normalizar el riesgo cardiovasculometabólico, es imprescindible la motivación del paciente, que es clave para conseguir la implantación de cambios en su estilo alimentario y de vida. La táctica es lograr una alimentación a base de alimentos de baja densidad energética y del menor poder adictivo, que progresivamente establezca un modelo alimentario equilibrado, agradable y por estas mismas razones sustentable a largo plazo. A los cambios alimentarios es conveniente complementarlos con un aumento de la actividad física, apuntando más a los beneficios metabólicos y al bienestar que ella podría producir que a sus efectos directos sobre la pérdida de peso. Cualquier abordaje de restricción calórica y de ejercicios que resulte difícil de compatibilizar con el patrón de vida del sujeto será difícilmente adquirido como estilo de vida habitual. La pérdida intencional del peso corporal y su mantenimiento, dentro del estilo de vida más saludable que se intenta incorporar al paciente con EP, pueden mejorar o prevenir gran parte de los factores de riesgo que ellos poseen. Las consecuencias beneficiosas del adelgazamiento sobre el aparato cardiovascular son múltiples y variadas. Las más destacadas son la disminución de gasto cardíaco, presión capilar pulmonar, masa ventricular izquierda, consumo de oxígeno en reposo, metabolismo miocárdico, presión arterial sistémica y frecuencia cardíaca. Todas, de forma colectiva, sumándose a otros cambios, optimizan principal y primeramente la disfunción diastólica y después la sistólica del ventrículo izquierdo. La reducción de la masa ventricular izquierda (remodelado inverso) es tal vez uno de los puntos más trascendentales en el descenso del peso. Quizá la merma de la presión arterial y las neurohormonas anexadas sean las causantes mayores, y las más llamativas son la caída de indicadores de la actividad simpática, tales como la concentración de noradrenalina en plasma y la excreción urinaria de noradrenalina. La disminución de la leptina sérica contribuye ostensiblemente al descenso de la actividad simpática, de las trombosis, de la presión arterial, de la frecuencia cardíaca y también de procesos inflamatorios subclínicos. De forma paralela, se registra aumento del tono vagal cardíaco y mejoría de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Como resultado de un equilibrio simpático-vagal más armónico y equilibrado, disminuye de forma drástica la incidencia de arritmias cardíacas y los componentes vinculados con el riesgo de muerte súbita cardíaca. CLASE 9 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 13  Simultáneamente, desciende la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que contribuye al descenso de las cifras tensionales, en especial en aquellos pacientes que previamente recibían fármacos antihipertensivos. Probablemente reduzca la inhibición del sistema natriurético que suele estar disminuido de forma notable en la obesidad. La caída del hiperinsulinismo y de la insulinorresistencia tiene un papel significativo en la reducción de la masa ventricular izquierda, así como el descenso de la concentración de la proteína C-reactiva y de la interleucina-6. La disminución de estos y otros marcadores de inflamación vascular sistémica (factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α], interleucina-18, inhibidor del activador del plasminógeno-1 [PAI-1], etc.) y del fibrinógeno, la restauración del perfil lipídico (disminución del colesterol LDL, triglicéridos, ácidos grasos libres circulantes, aumento del colesterol HDL, etc.), yuxtapuestos al incremento del nivel de óxido nítrico, adiponectina y grelina, son fundamentales para el miocardio y el endotelio por su efecto antiinflamatorio y antiaterogénico. Debido a que el sobrepeso y la obesidad, signos de alerta del riesgo cardiometabólico, son potencialmente reversibles, una modesta reducción del 5-10% del peso, aun si se mantienen los índices de sobrepeso u obesidad, puede ser suficiente para bajar o suprimir el riesgo. La pérdida intencional del peso es difícil de sostener debido a los mecanismos de defensa de la composición corporal, como el aumento de la eficiencia metabólica, el hambre y la aparición de malestar psicológico, la ansiedad o los cambios de humor ante la restricción crónica de alimentos. A estos factores individuales se suma el componente ambiental que invita a interrumpir las dietas a través de eventos sociales, y no pocas veces infunde temor acerca de peligros por la dieta practicada, a lo que no poco aportan algunos profesionales de la salud. La técnica cognitivo-conductual está indicada para aumentar las posibilidades de modificar el estilo de vida. Se halla al alcance de todo profesional de la salud, que de alguna manera la practica cuando aconseja sobre comportamientos y conductas. La técnica cognitivo-conductual consiste en la organización de las tácticas para modificar comportamientos, basada en el reconocimiento de los elementos intervinientes en el desarrollo del problema, para poder diseñar una solución adaptada a cada caso; también es en sí misma un elemento terapéutico porque exige una conexión constante y sostenida con el médico, y a través de esto, plantea objetivos y dificultades. Además de una alimentación saludable, restringida sobre todo en sodio y en bebidas alcohólicas, deben indicarse ejercicios aeróbicos estructurados y planificados (caminata, trote, ciclismo, jardinería, baile, etc.), con una duración de 30 a 60 minutos, 4 a 7 veces por semana, y deben descartarse los ejercicios isométricos y los intensos. CLASE 9 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 14  Estas medidas tienen como meta reducir la presión arterial a menos de 140/90 mmHg en todos los pacientes hasta 80 años y menos de 150/90 mmHg en quienes exceden esta edad. En los pacientes con diabetes o enfermedad renal es aconsejable menos de 130/80 mmHg. La actividad física, además de ser un método sencillo, económico y eficiente para evitar o contrarrestar el desarrollo de las ECV, también puede paliar el aumento de masa grasa que se produce con la edad. El entrenamiento físico, integrado en un programa de rehabilitación cardíaca, tiende a corregir la disfunción endotelial presente en el EP, mediante adaptaciones centrales y periféricas, en parte por la acentuación del shear stress (intensificación de la fricción de rozamiento, producida por el aumento del flujo sanguíneo) inducido por el ejercicio que incrementa la liberación de óxido nítrico, seguido por el de prostaciclina y el del factor hiperpolarizante derivado del endotelio. Se debe recurrir a la farmacoterapia cuando los cambios en el estilo de vida no consiguen promover una pérdida de peso suficiente transcurridos entre 3 y 6 meses con las estrategias anteriores, o si existen antecedentes o experiencia previa que lo justifique, siendo los mejores candidatos para el tratamiento de fármacos antiobesidad los pacientes con un IMC de 30 kg/m2 y aquellos con un IMC de al menos 27 kg/m2 con comorbilidades de importancia. Los fármacos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el uso en el tratamiento de la obesidad son: orlistat, lorcaserina, la combinación de fentermina con topiramato, naltrexona con bupropión y liraglutida. La clínica determinará el/los criterio/s de elección del esquema farmacológico-nutricional más apropiado y la dosis que se debe emplear. La cirugía bariátrica está indicada cuando el IMC es igual o superior a 35 kg/m2 más comorbilidades, o cuando el IMC es igual o superior a 40 kg/m2, refractarios o recidivantes a las técnicas no quirúrgicas. La selección de la técnica (bypass yeyunoileal, balón intragástrico, gastroplastia, banda gástrica, etc.) y la oportunidad de su indicación escapan a los objetivos de esta clase y son resorte de la cirugía. Los desórdenes fisiopatológicos que interactúan entre las ECV y la obesidad asociada son diversos y heterogéneos. El equipo terapéutico está obligado a tenerlos muy en cuenta cuando debe elegir los fármacos que serán utilizados en la amplia gama de sujetos con diferentes afecciones cardiovasculares. Se ha señalado la multiplicidad y complejidad de los mecanismos fisiopatológicos que vinculan la obesidad con patologías miocárdicas y del endotelio vascular. Resumiéndolos: → Insulino- y leptinorresistencia. → Hiperinsulinismo. → Hiperleptinemia. → Sobreestimulación del sistema nervioso autónomo (interrelación con la apnea obstructiva del sueño). → Menoscabo de la acción vagal. → Exacerbación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (con repercusiones en el miocito, tejido intersticial miocárdico, etc.). CLASE 9 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 15  → Inflamación sistémica y tisular subclínica. → Hígado graso. → Hiperuricemia. → Disfunción endotelial. → Estado protrombótico. → Depósito ectópico de grasa. → Modificaciones hemodinámicas y de la reactividad vascular. → Efecto mitogénico y anabolizante de la insulina. → Alteraciones en el flujo de cationes. Como ejemplo, se pueden citar: los betabloqueantes disminuyen el gasto energético y la tolerancia al ejercicio físico, además de interferir con la acción de la insulina y asociarse con dislipidemia (los cardioselectivos tendrían una acción más atenuada), razón por la cual deben analizarse los pros y los contras en pacientes que deban perder peso. Las tiacidas, a menos que se indiquen en dosis bajas, poseen un efecto desfavorable sobre la sensibilidad a la insulina, favorecen el descenso de la fracción del colesterol HDL y el incremento de los triglicéridos. Debido a que la insulinorresistencia puede ser el factor fisiopatológico más común y transcendental en este grupo de pacientes, cuando se debe recurrir a la farmacoterapia en el tratamiento de las distintas patologías cardiovasculares, sería más conveniente comenzar, si las circunstancias lo permiten, con los inhibidores de la enzima conversora o de la angiontensina II, los antagonistas del calcio por su efecto de incrementar o al menos no interferir en la sensibilidad a la insulina y los alfa-bloqueantes, los cuales serían casi neutros metabólicamente, algunos de ellos podrían mejorar la sensibilidad a la insulina, incrementar el colesterol HDL y descender los triglicéridos. CONCLUSIONES La prevalencia de la obesidad se ha elevado notablemente en las últimas décadas, tanto en niños como en adultos, con todo lo que acarrea en sufrimiento humano e impacto económico sobre los presupuestos de la salud en las diversas comunidades. El paciente con enfermedad cardiovascular y obesidad asociada merece la elección de una estrategia terapéutica concienzuda y eficaz, en la que el e nfoque interdisciplinario d ebe p revalecer s iempre y la i nteracción con las diversas especialidades involucradas es sustancial. Es fundamental, además, considerar la obesidad en función de la afección cardiovascular (coronaria, miocárdica, valvular, eléctrica, vascular, etc.) y viceversa, dado que no todas las afecciones se benefician de la misma forma con la pérdida de peso, ni esta producirá siempre beneficios. CLASE 9 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 16  La pérdida intencional del peso corporal y su mantenimiento, a través de las terapias disponibles (intervención cognitivo-conductual, dieta, ejercicio, uso de fármacos y cirugía) pueden mejorar o prevenir gran parte de los factores de riesgo en sujetos con patología cardiovascular o sin ella y EP, lo que optimiza la salud cardiorrespiratoria, muscular, vascular y metabólica mediante efecto vasodilatador, antioxidante, antiaterogénico, antiinflamatorio, anticoagulante, antitrombótico, profibrinolítico, proangiogénico, proarteriogénico y antihipertrófico, etc. Los mecanismos fisiopatológicos que vinculan la obesidad con las patologías miocárdicas y del endotelio vascular son múltiples y complejos, y el equipo terapéutico está obligado a tenerlos muy en cuenta cuando debe abordar un paciente con EP, siendo estos: insulinorresistencia y leptinorresistencia, hiperinsulinismo, hiperleptinemia, sobreestimulación del sistema nervioso autónomo (interrelación con la AOS), menoscabo de la acción vagal, exacerbación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (con repercusiones en el miocito, tejido intersticial miocárdico, etc.), inflamación sistémica y tisular subclínica, hígado graso, hiperuricemia, disfunción endotelial, estado protrombótico, depósito ectópico de grasa, modificaciones hemodinámicas y de la reactividad vascular, efecto mitogénico y anabolizante de la insulina o alteraciones en el flujo de cationes, entre otras. Indudablemente, el más eficaz instrumento para frenar el progreso de la «epidemia» de la obesidad, y en general de las ECV, es la prevención cardiovascular, pero no es suficiente con realizar una excelente identificación, estratificación, control e intervención sobre los factores de riesgo cardiovasculares (principales y contribuyentes), ya sea en el plano individual, grupal o comunitario, sino que es necesario un abordaje amplio y a la vez un estudio minucioso del escenario sobre el que estas epidemias se exponen. Para ello, la participación activa de todos los sectores de la sociedad con un enfoque multidisciplinario es vital. El Estado y las instituciones científicas deben asumir un papel protagonista, con los medios del primero y el conocimiento científico de las segundas. En una interacción madura e inteligente, se podrán construir las estrategias más idóneas para combatir estos flagelos en cada comunidad determinada, encuadrada en su entorno cultural, profundizando en el tema costo/beneficio con una visión orientada al largo plazo. CLASE 9 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 17  BIBLIOGRAFÍA 4.ª Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. Resultados preliminares. Disponible en: https://www.indec.gob. ar/ nivel4_default.asp?id_tema_1=4&id_tema_2=32&id_tema_3=68. Abdullah A, Peeters A, De Courten M, et al. The magnitude of association between overweight and obesity and the risk of diabetes: a meta-analysis of prospective cohort studies. Diabetes Res Clin Pract. 2010;89:309-19. Arroyo P. La alimentación en la evolución del hombre: su relación con el riesgo de enfermedades crónico degenerativas. Bol Med Hosp Infant Mex. 2008;431-40. Aune D, Sen A, Prasad M, et al. 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