Lymphologie (Part. II) PDF

UE6 – Lymphologie 2– Prise en charge MKDE des pathologies veino-lymphatiques 20/09/24 CR : Léa Roux UE6 Mr Namias 9 pages Prise en charge MKDE des pathologies veino-lymphatiques 2 Plan II. Oedèmes et lymphodèmes..............................................

UE6 – Lymphologie 2– Prise en charge MKDE des pathologies veino-lymphatiques 20/09/24 CR : Léa Roux UE6 Mr Namias 9 pages Prise en charge MKDE des pathologies veino-lymphatiques 2 Plan II. Oedèmes et lymphodèmes............................................................................................................................................ 2 D– Lymphodeme............................................................................................................................................................ 2 3 – Signes cliniques du LO (classification).................................................................................................................. 2 4. les signes fonctionnels du lymphœdème.............................................................................................................. 3 5. les complications et traitement médical du lymphœdème................................................................................... 4 6. traitement chirurgical du lymphœdème................................................................................................................ 5 7. La prise en charge du LO pluridisciplinaire Patient/Médecin/Kiné/Orthésiste..................................................... 5 E. Lymphoedeme Secondaire et Cancer du sein............................................................................................................ 6 F. Diagnostic différentiel : le Lipoedeme........................................................................................................................ 7 III. Traitement des lymphoedemes.................................................................................................................................... 9 Page 1 sur 10  UE6 – Lymphologie 2– Prise en charge MKDE des pathologies veino-lymphatiques II. Oedèmes et lymphodèmes D– Lymphodeme 3 – Signes cliniques du LO (classification) Le lymphœdème est divisé en trois parties : La partie “liquide”, les fluides libres : œdème mou, souple La “gélatineuse” avec de l’eau polymérisé et du collagène, des protéines : œdème ferme qui devient stable. La “fibreuse/ graisseuse” : on retrouve du tissu en excès, l’œdème est dense, c‘est une composante qui augmente dans le cadre d’un lymphœdème. Sur un lymphœdème les composantes derme et tissu graisseux augmentent par rapport à celles d’un bras sain. Au départ, Il est composé de beaucoup de liquide et de quelques petites protéines mais ces protéines vont s’agglomérer ce qui va réduire la quantité d’eau et donner cet aspect gélatineux, moitié dure moitié mou. Le signe du Godet va mettre en évidence un œdème sus-aponévrotique et liquidien. Cependant au plus on va appuyer de manière dure, au plus on va sentir qu’il est fibreux et c’est ce qu'on va essayer de coter en fonction de la fibrose qu’il va y avoir. Le but est d’appliquer une pression prolongée avec le doigt sur n’importe qu’elle zone de l’œdème ce qui va faire apparaitre une dépression bien marquée. Si on fait ce test sur une peau bien élastique comme chez une personne saine il ne se passera rien. Si on a une phase très liquide ça prend le godet et ça remonte. Si on a une phase très fibreuse ça prend le godet et ensuite on a le trou du doigt (qui reste aux moins deux minutes). Le signe de Stemmer-Kaposi est un signe pathognomonique du lymphœdème, c’est l’impossibilité de pincer la peau de la face dorsale du 2ème orteil car c’est trop tendu, trop gros. (Dans le cas de la main il peut se faire au 2ème doigt). Il permet de mettre en évidence un œdème fibrosé. Page 2 sur 10  UE6 – Lymphologie 2– Prise en charge MKDE des pathologies veino-lymphatiques On a une classification des types de lymphœdèmes assez complexe que l’on va simplifier : − Stade 0 : il y a un problème (ex : un ganglion sentinelle ou chaine lymphatique en moins) mais on ne le voit pas. On a une malformation qui n’entraine pas de lymphœdème. − Stade 1 : on a un lymphœdème qui est réversible, il disparait quand on est en déclive. − Stade 2 : il devient irréversible (c’est ici que le kiné doit agir rapidement pour qu’il reste réversible sinon plus de retour en arrière), on ne peut pas passer d’un stade 2 à un stade 1, mais on peut passer d’un stade 3 à un stade 2 mais il sera bloqué au stade 2. − Stade 2b : fibrose qui commence à arriver − Stade 3 “éléphantiasis” : fibrose qui a envahi tout le membre. Le lymphœdème primaire apparait très souvent au niveau du dos de la main ou du pied, c’est comme ça qu’on le voit, principalement chez les enfants. Alors que le lymphœdème secondaire apparait souvent post cancer, plutôt au niveau du thorax ou de la région sous-pubienne car souvent c’est là qu’on a enlevé les ganglions. 4. les signes fonctionnels du lymphœdème Pour les signes fonctionnels on a la sensation de lourdeur, pesanteur, l’augmentation de volume à l’effort. Cette installation est lente ou progressive et va impacter les activités de la vie quotidienne. La clinique suffit normalement pour faire le diagnostic (par le médecin ou le kiné) mais il y a parfois des examens complémentaires à faire : ✓ Echo Doppler Veineux ✓ Lymphoscintigraphie ✓ IRM, Scanner Page 3 sur 10  UE6 – Lymphologie 2– Prise en charge MKDE des pathologies veino-lymphatiques ✓ Lymphofluoroscopie , récente et moins invasive donc plus agréable que la lymphoscintigraphie qui consiste à piquer les patients entre les orteils. (Belgrado) Le lymphœdème n’est pas douloureux donc s'il y a des douleurs, c’est qu’il y a des pathologies associées ou / et un cancer qui revient. Si une patiente dit avoir mal depuis pas longtemps quand on lui fait un drainage on l’envoie directement chez le docteur. 5. les complications et traitement médical du lymphœdème Le lymphœdème est déjà une complication du cancer du sein mais il peut apporter des complications en plus. Ce sont principalement des mycoses car le lymphœdème va créer du pu, la peau ne respire plus entre deux plis donc ça fait des infections qui se traitent avec des médicaments. L’Erysipèle (Dermo hypodermite) ou les Lymphangites sont les principaux problèmes que les kinés vont voir en premier car les médecins ne savent pas ce que c’est. Les patients atteints se sentent pas bien, ont de la fièvre et des rougeurs plus ou moins importantes au niveau de leurs lymphœdèmes. Si c’est mal traité ou pas directement le membre concerné devient rouge, et si on le laisse trop longtemps, il peut y avoir des grosses plaques rouges, des trous, du sang ou de la lymphe qui sort. Il faut donc les envoyer chez le médecin dès les premiers signes de chaleur et/ou de rougeur pour une prescription rapide d’Amoxiciline. Il va y avoir des complications rhumatologiques car le membre a quadruplé de volume ce qui va atteindre les articulations, ou encore neurologiques due en partie à la radiothérapie, vasculaires... Le lymphœdème peut devenir cancéreux appelé un Angiosarcome, bien qu’à l’origine le lymphœdème soit une conséquence du cancer. Page 4 sur 10  UE6 – Lymphologie 2– Prise en charge MKDE des pathologies veino-lymphatiques 6. traitement chirurgical du lymphœdème Technique de Corinne Becker : Transplant Ganglionnaire Elle consiste à prélever au niveau inguinal, cervical ou axillaires des ganglions fortement vascularisés et fonctionnels pour les mettre là où il y a le lymphœdème. Cependant, parfois un de ces ganglions peut nécroser ou encore un LO peut se développer sur le site de prélèvement. Sur le long terme les résultats sont peu satisfaisants, et la technique coute très cher, et ce n’est pas pris en charge. La technique de lambeau cutané de rotation : anastomose lympho-veineuse C'est une résection de peau en trop, cette technique est encore rare aujourd’hui mais fonctionne bien. 7. La prise en charge du LO pluridisciplinaire Patient/Médecin/Kiné/Orthésiste Notre but en tant que kiné, est d’éviter l’aggravation du LO : réduire et stabiliser le volume du membre et préserver le capital vasculaire en restant infradouloureux. Récupérer et entretenir la mobilité du membre (ou sein, paroi abdominale, thorax ant ou post) Réduire le préjudice esthétique. La kinésithérapie est la première chose qu’on prescrit. Eviter les complications infectieuses et dermatologiques : règles d’hygiène de vie. Rendre le patient autonome le plus rapidement possible : informer, soutenir car le LO est une Pathologie Chronique Evolutive : − Expliquer les contraintes du traitement − Vérifier ensemble − Tenir compte des facteurs économiques et sociaux (car en lymphologie rien n’est remboursé) , Page 5 sur 10  UE6 – Lymphologie 2– Prise en charge MKDE des pathologies veino-lymphatiques − Associations de patients car c'’est une maladie rare donc les patients ont besoins de se mettre ensemble. Il existe aussi des associations avec des kinés, comme l’AKTL ou encore l’association vivre mieux son lymphœdème. E. Lymphoedeme Secondaire et Cancer du sein Diapo ++ Elle fait le lien avec le cours qu’on aura en K3 sur le cancer du sein Le cancer du sein est une pathologie de plus en plus fréquente avec 42 000 nouveaux cas par an. On compte 50 000 lymphœdèmes du membre sup en France et seulement deux kinés qui les soignent à Marseille. Avoir un œdème post opération c’est normal, mais s’il est encore présent trois semaines après l’opération, ça peut être un lymphœdème. Il faut faire attention aux facteurs aggravants tels que : Les érysipèles récidivants, La radiothérapie, L’œdème infra clinique, L’obésité entraine des ruptures du système lymphatique ce qui peut entrainer un LO/ surpoids La sédentarité Les prédispositions liées à des altérations génétiques. Les signes de début du LO : − Lourdeur du membre − Augmentation de volume à l’effort − Difficulté à retirer les bagues Page 6 sur 10  UE6 – Lymphologie 2– Prise en charge MKDE des pathologies veino-lymphatiques − Sensation de manche trop étroite − Signes réversibles avec le repos mais récidivants de plus en plus jusqu’à installation d’un œdème stable − Importance des prises de mesures périmétriques symétriques régulières y compris avant intervention − S’il y a une différence périmétrique de + 1,5cm, c’est presque sûr que c’est un LO (prise en charge précoce +), ça peut aller jusqu’à 2,5 cm. − Différence volumétrique 10% Tout ça dans le but d’une prise en charge la plus précoce possible Il est possible que 20, 30 ou 40 ans après un traitement du cancer du sein un LO apparaît, si c’était un ganglion sentinelle il y a 7% de chances d’en développer un, s’il y a eu un curage ganglionnaire c’est 28%. Il est très important d’informer les patientes de ce risque pour qu’elles puissent être vigilantes et détecter l’apparition du LO avant qu’il soit au stade 2. C’est la première chose à dire à une patiente qui sort d’un cancer du sein, le prof a énormément insisté dessus, il faut prévenir les patientes du risque de développer des LO plus tard. Il se trouve que le pic d’apparition serait le 18eme mois post opération. Parmi les potentielles répercussions post opération : − Lymphorées: écoulement (pas de cicatrisation qui se fait, lymphe qui pulse), il faut attendre que ça cicatrise. − Lymphocèles : même chose mais la lymphe coule et forme une poche, donc ponction (seule et unique fois où on peut faire ça), si les ponctions ne marchent pas on fait des contentions (le tape marche) et du drainage. Dans tous les autres cas on ne peut pas faire de ponction. − Cordes lymphatiques : collecteurs qui se remplissent de lymphe et qui ont fibrosé, ils sont fragiles, à ne pas casser sinon risque de casser une voie lymphatique et d’entraîner un lymphorrhée, un lymphocèle et un lymphœdème secondaire. Possibilité de faire des étirements, massages, postures et tout faire pour les rendre souples, LPG est très efficace, bien que l’appareil soit très cher. − Œdème des parois thoraciques ou du sein : drainage, tape F. Diagnostic différentiel : le Lipoedeme Actuellement le Lipoedeme n’est pas reconnu comme étant une maladie par la sécurité sociale, il est reconnu cependant par l’OMS donc c’est une vraie maladie. C'est une maladie très récente, découverte il y a moins de 10 ans et qui est peu connue. Elle touche essentiellement les femmes. Ça sera principalement à nous de faire le diagnostic, car les médecins confondent souvent avec le lymphœdème. Page 7 sur 10  UE6 – Lymphologie 2– Prise en charge MKDE des pathologies veino-lymphatiques C'est une maladie Autosomique Dominante, c’est une lipodystrophie. Ce n’est pas un œdème mais un dérèglement du tissu adipeux c’est à dire qu’il y en a là où il ne devrait pas en avoir comme au-dessus du genou, derrière les malléoles, au milieu de la patella.... Si on en voit à ces endroits, il y a de fortes chances que ce soient des Lipoedemes. Ils se situent principalement sur les membres inférieurs. Si on remarque des ecchymoses (40%), une fragilité vasculaire (50%) ou encore des varicosités (20%), on est à peu près sûr qu’il s’agit d’un lipoedeme. Dans les maladies associées, on a hypothyroïdie, dépression et migraines. Il y a 3 stades pour le Lipoedeme : ▫ Stade 1 : tissu cutané épaissi et souple, petits nodules, peau lisse. Il ressemble énormément au stade 1 du lymphœdème. Pour les différencier, il faut regarder ou se situe la graisse, si elle est à des endroits anormaux, il y a de fortes chances que ce soit un Lipoedème. ▫ Stade 2 : tissu cutané épaissi et souple, nodules de grosse taille, peau irrégulière. ▫ Stade 3: tissu cutané épaissi et induré, gros nodules et lambeaux de graisse molle déformant la face interne des cuisses et des genoux. Bien faire la différence avec l’obésité qui elle est globale, le tronc est rarement touché dans le cadre d’un Lipodoeme. Toutefois, il est possible d’avoir un Lipoedème et de l’obésité. Dans le cadre d’un Lipoedeme, la graisse est stockée là où elle ne devrait pas. Donc si la patiente fait du sport, la graisse ne va pas être éliminée car elle n'est pas dans des lieux ou normalement elle peut être stockée et éliminée. Bien faire la différence entre cellulite, lymphœdème et lipoedeme: − La cellulite apparait à la puberté principalement chez la femme au niveau des hanches, cuisses et du ventre. Elle évolue de manière stable en fonction de notre hygiène de vie, la consistance est molle ou indurée et ne prend pas le Gaudet (négatif). − Le lymphœdème va être plus tardif, post op ou congénital. Il se localise en distal ou proximal ou même sur le membre entier. Il évolue par poussées plus ou moins lentes et progressives. La peau est élastique souple ou indurée et il prend le Gaudet. Page 8 sur 10  UE6 – Lymphologie 2– Prise en charge MKDE des pathologies veino-lymphatiques − Le lipoedeme apparait à la puberté au niveau des cuisses, genoux voir même des chevilles. L'évolution est très lente et progressive. La peau quant à elle est molle ou indurée. Elle se distingue des deux autres par la douleur ressentie avec en plus la présence d’ecchymoses. Il n’y a pas de traitement donné par la HAS pour le lipoedeme car la maladie n’est pas reconnue en France ni par la sécu ni par la HAS. Toutefois, il est possible de faire de la liposuccion, cependant étant une maladie chronique et évolutive, 5ans après la patiente aura de nouveau une “grosse jambe”, à savoir un retour du lipoedeme car sa graisse se stocke là où elle ne devrait pas se stocker. De plus, la liposuccion laisse une grande cicatrice et coûte cher. Néanmoins, il existe des liposuccions pour cette pathologie avec uniquement 20% de récidive, mais elles se trouvent à l’étranger (Allemagne, Italie, Espagne). Et elles coûtent très cher entre 10 000 et 50 000€. Le meilleur soin pour le lipoedeme est le drainage lymphatique manuel, il permet un travail trophique vasculaire qui va lisser la peau, il agit au niveau de la couche graisseuse. La crème froide et les contentions marchent aussi. La graisse écrase les canaux lymphatiques donc on a un lymphœdème + un Lipodoeme. L’endermologie, vacuothérapie c’est à dire le LPG marche bien également, il fait diminuer la cellulite en déplaçant la graisse vers là où elle pourra être éliminée. Cependant, si on ne fait pas de sport après la séance on garde la graisse car elle n‘est pas éliminée. C'est un acte esthétique, pas médical c’est payant. Il faut 10 séances de LPG pour avoir un résultat et 2 séances sans LPG pour que ça s'arrête, donc si on arrête les séances les effets s'arrêtent tout de suite. III. Traitement des lymphoedemes Le traitement des lymphœdèmes doit être donné par un thérapeute formé et il faut qu’il y ait un réseau de soin. C'est une pathologie chronique, donc le patient on le voit plusieurs fois par semaine, durant toute sa vie, donc le patient doit être informé, tout en respectant ses objectifs personnels et ses envies. Inutile de faire 30 minutes de drainage lymphatique sauf si on fait la méthode Leduc (voir cours 3). Au niveau du protocole de rééducation il est important de parler aux patients : − De l’hygiene de leur peau ++ car dès qu’il va y avoir une plaie la quantité de lymphe va augmenter, ce qui va entraîner une augmentation de volume, pareil pour la peau qui doit être hydratée et pas sèche. − Du drainage lymphatique manuel : mobilisations tissulaires/ articulaires, cicatrices, + ou - pressothérapie − Bandages : contention/ compression, mousses mobilisatrices pour casser la fibrose − Gymnastique sous Bandages − Vêtements compressifs : bas de contention − Vêtements de nuit, Mobiderme − Activité physique adaptée surtout ne pas interdire Mais aussi l’importance de l’éducation thérapeutique: ateliers d’auto-soins, d’autodrainages, d’autobandages, déclive, gestion du poids, règles d’hygiène de vie.... Important pour que le patient Page 9 sur 10  UE6 – Lymphologie 2– Prise en charge MKDE des pathologies veino-lymphatiques devienne en partie autonome et qu’il apprenne à se gérer car c’est une maladie chronique, qu’il aura toute sa vie. Page 10 sur 10