Les antipsychotiques ✅.pdf

Généralités • Les traitements antipsychotiques sont indiqués dans le traitement des troubles psychotiques (troubles schizophréniques et troubles délirants persistants, ) et certains d’entre eux sont indiqués à visée antimaniaque et antidépressive dans les troubles bipolaires. • Sur le plan pharmacol...

Généralités • Les traitements antipsychotiques sont indiqués dans le traitement des troubles psychotiques (troubles schizophréniques et troubles délirants persistants, ) et certains d’entre eux sont indiqués à visée antimaniaque et antidépressive dans les troubles bipolaires. • Sur le plan pharmacologique, la caractéristique commune de tous les antipsychotiques est d’être antagoniste des récepteurs dopaminergiques de type D2. Principales molécules Antipsychotiques typiques ou de 1ere génération 1. Chlorpromazine (Largactil®) -> sedation/ hypoTA = élevée 2. Cyamémazine (Tercian®) 3. Alimémazine (Théralène®) 4. Lévomépromazine (Nozinan®) -> sédatifs 5. Halopéridol (Haldol®) -> tb anxieux en 2nd intention -> faibles gouttes -> sedation/ hypoTA = élevée Antipsychotiques typiques ou de 2eme génération 1. Amisulpride (Solian®) 2. Loxapine (Loxapac®) 3. Olanzapine (Zyprexa®) -> sedation/ hypoTA = basse 4. Clozapine (Leponex®) 5. Quetiapine (Xeroquel®) 6. Risperidone (Risperdal®) -> sedation/ hypoTA = basse 7. Paliperidone (Xeplion®) 8. Aripiprazole (Abilify®) 9. Sertindole -> sedation/ hypoTA = basse Indications 1. Dans les tb psychotiques • trouble schizo-affectif ; • troubles schizophréniques ; • trouble délirant persistant ; 2. Dans les Troubles de l’humeur (uniquement pour certaines molécules) : • Épisode maniaque avec ou sans caractéristiques psychotiques ; • Épisode dépressif caractérisé avec ou sans caractéristiques psychotiques ; 1. Dans le Traitement symptomatique de courte durée de l’anxiété de l’adulte en cas d’échec des thérapeutiques habituelles (p. ex. : cyamémazine) ; 2. Dans les Symptômes psycho-comportementaux de la démence. 3. Dans les États d'agitation psychomotrice. Attention, certains antiémétiques comme le métoclopramide sont des antipsychotiques « cachés » (ayant des propriétés antagonistes des récepteurs dopaminergiques de type D2) et peuvent induire des effets indésirables extrapyramidaux. Contre-indications et interactions médicamenteuses • Il n’y a pas de contre-indication absolue commune à tous les antipsychotiques. • Il existe des contre-indications relatives nécessitant des précautions d’emploi selon les molécules : 1. hypersensibilité connue à la molécule ; 2. allongement de l’espace QT ; bradycardie < 65/minute et hypokaliémie ; 3. en cas d’antécédent de syndrome malin des neuroleptiques, prudence extrême : contre-indication à vie de la molécule incriminée et des traitements retards ; 4. épilepsie (abaissement du seuil épileptogène) ; 5. arythmies, coronaropathie, hypotension orthostatique ; 6. maladie de Parkinson (la clozapine est alors privilégier) ; 7. grossesse et allaitement 8. diabète ou intolérance au glucose (olanzapine et clozapine) ; 9. sevrage de l’alcool (si une prescription s’avère n cessaire, choisir le tiapride), des barbituriques et des benzodiazépines. • Des précautions d’emploi sont nécessaires en cas d’insuf sance cardiaque, respiratoire, hépatique ou rénale. • Les interactions médicamenteuses sont nombreuses. Elles peuvent être pharmacocinétiques (diminution de l’absorption, augmentation ou diminution du métabolisme par un inducteur ou un inhibiteur enzymatique, etc.). • Elles peuvent être pharmacodynamiques (synergie des effets anticholinergiques, sédatifs, hypotenseur, etc.). Règle de bon usage Galénique • La plupart des molécules sont dispo par voie orale et par IM • Dans les situations d’urg -> la voie d’dministration orale doit être privilégiés - > En cas d’impossibilité, la voie intramusculaire peut être choisie. • Pour certaines molécules une forme intra-musculaire à libération prolongée existe, on parle de « formes retard » qui peuvent être proposées au patient dans l’objectif d’améliorer l’observance. • Attention, ces formes retard ne peuvent être mises en place qu’après une période de stabilisation clinique avec le traitement per os. Bilan pré-thérapeuthique • Le bilan pré-thérapeutique avant un traitement antipsychotique est guidé par la recherche de contre-indications et par le bilan « métabolique » a n de dépister, de suivre l’évolution et éventuellement de traiter un trouble métabolique possiblement induit ou aggravé par ces traitements. Le bilan clinique est le suivant : 1. recherche par l’interrogatoire des antécédents du patient, notamment les antécédents personnels et familiaux d’obésité, de dyslipidémie, de maladie cardiovasculaire et les autres facteurs de risque cardiovasculaire ; 2. mesure du périmètre abdominal, de l’IMC, de la pression artérielle ; 3. recherche d’une grossesse et d’un allaitement chez les femmes. Le bilan paraclinique comprend : * biologie standard : NFS, glycémie à jeun, bilan lipidique, prolactinémie, βHCG chez les femmes ; * ECG à la recherche d’un trouble du rythme et d’un QTc long. Règles de prescription Au moment de l’initiation : 1. il est recommandé de toujours débuter avec un antipsychotique de deuxième génération ; 2. la molécule est choisie en fonction de l’indication, des antécédents de traitement par antipsychotique (en termes d’ef cacité et de tolérance), des contre-indications et des préférences exprimées par le patient ; 3. comme pour toute maladie chronique, à ef cacité égale, il faut privilégier la molécule qui présente le moins d’effet indésirable. Au moment du traitement de maintien : 1. la posologie minimale ef cace est à rechercher ; 2. la monothérapie est privilégée. En cas d’urgence : 1. le recours à des antipsychotiques à visée sédative par voie intra-musculaire doit être réservé aux états d’agitations sévèes ; 2. l’escalade des doses est à éviter du fait de l’effet cumulatif différé sur la vigilance ; 3. la monothérapie est privilégiée ; 4. bien qu’il soit parfois dif cile à réaliser dans ces situations, un ECG préalable à la prise du traitement reste indispensable. Durée du ttt • Après un épisode psychotique unique il est recommandé de poursuivre le ttt au moins 2 ans après avoir obtenu la rémission totale des symptômespsychotiques • Après le 2e épisode le ttt doit être poursuivi au moins 5 ans après la remission totale des symptômes psychotiques Modalités de survellance Surveillance de l’éf cacité 1. Surveillance de la regression des sympômes cibles lors de l’initiation du ttt 2. Surveillance de l’abs de nouvel episode lors du ttt d’entretien Surveiller la tolérance EI psychiatriques • l’état d’indifférence psychomotrice manifesté par une passivité, une asthénie, un émoussement affectif, un repli et un désintérêt. Une baisse de la posologie ou un changement de traitement peuvent alors êtretre envisagés ; • La sédation ; • la confusion, surtout chez le sujet âgé. EI neurologiques Surviennent surtout avec les antipsyhotiques de 1ere génération • dyskynésies aigues : qui s’observent à l’initiation du ttt ou lors du changement de la posologie. • Sd parkinsonien : triade -> le tt repose sur la modif de la posologie ou sur le passage d’un antipsychotique de 1ere génration à une 2eme generation. • Dyskynésies tardif : mvnt involontaires, anormaux, repetitifs et incontrôlable touchant la face et plus rarement le tronc et les membres -> parfois irréversibles • Crise convulsive iatrogène -> la clozapine présente un risque + élevée EI endocrino-metaboliques surviennent surtout avec les antipsychotiques de 2e génération • prise de poids + tb lipidiques • Diabète • Hyperprolactinémie -> se manifeste par une gynécomastie + galactorée et aménhorée chez la F et baisse de plaisir ou excitation chez l’H et la F EI neurovégétatifs & cardiovasc • effets anticholinergiques : secheresses buccale / constipation/ re us gastro oeso/ retention U (attention patient avec adenome de la prostate) / tachycardie / tb de la deglu + fausse route / tb de l’accomodation ou sd confusionnel • HTO • Augmentatioon de l’espace QT -> risque de brilation ventriculaire et de mort subire EI allergiques et toxiques • allergie • Agranulocytose (abs de granulocytes) médicamenteuse -> quelque soit la molécule ( risque ++ avec clozapine -> NFS sytematique + hebdo puis mensuelle) • Photosensibilisation -> protection solaire systématique Information / education du patient • le patient doit être informé des béné ces attendus ainsi que des EI • Informé aussi qu’il s’agit d’un ttt qu’il doit prendre tous les jous , et qui ne peut être arrêter brutalement