TEMA 34 Tratamientos Biológicos (I) - Utilización Clínica de Antipsicóticos PDF

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 34: TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS (I). UTILIZACIÓN CLÍNICA DE ANTIPSICÓTICOS. Profesor Francisco Javier Zam...

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 34: TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS (I). UTILIZACIÓN CLÍNICA DE ANTIPSICÓTICOS. Profesor Francisco Javier Zamora Rodríguez. 34.1. HISTORIA DE LOS ANTIPSICÓTICOS CLORPROMAZINA Antes de 1952, las terapias hacia los pacientes eran muy bruscas. En 1952 se lanza la clorpromazina. Dos años antes, Charpentier la había sintetizado con el fin de conseguir un histaminérgico que sirviera como potenciador anestésico. El cirujano francés Laborit mostró que producía una hibernación artificial. Pero su verdadero (y actual uso) en agitación y psicosis se debe a los grupos de Paraire y Sigwald, Delay y Deniker, Lehmann y Hanrahan. El efecto antipsicótico asombró a los clínicos y barrió las terapias anteriores: leucotomía, coma insulínico… Además, se inició la búsqueda de sustancias similares tipo fenotiazinas. Sin embargo, las pautas de manejo eran algo primitivas, se empezaban a subir las dosis hasta que aparecían efectos secundarios de EPS (Enfermedades psiquiátricas). La clorpromazina se sigue utilizando actualmente en cuadros de agitación. ¿QUÉ SUPUSO EL DESARROLLO DE HALOPERIDOL? El Dr. Paul Janssen descubre el HALOPERIDOL en el 1958. El desarrollo de este fármaco supuso: Reducir los síntomas positivos: el haloperidol tuvo un gran efecto sobre los síntomas positivos de la esquizofrenia. Descubrir las implicaciones de la dopamina, años después. Reducción de hospitalizaciones. 1 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA AVANCES EN EL TIEMPO 1963: En el año 1963 se descubrió que el efecto que tenían los antipsicóticos era porque disminuía la dopamina. Se reconoció que el bloqueo del receptor de dopamina era el efecto principal de los neurolépticos. Arvid Carlsson (U. de Gothenburgh) y Margit Lindqvist: descubrieron que la disminución de los niveles de dopamina eran los responsables de la disminución de los síntomas positivos: delirios y alucinaciones. Vieron que se producían cambios en los niveles de dopamina cerebral con la administración de haloperidol (tal y como pasaba con la clorpromazina). 1965: Empieza a utilizarse la clozapina. 1968: Aparecen los primeros “Depot”: son los inyectables de administración intramuscular que liberan lentamente el fármaco, es decir, son medicamentos de larga duración. 1970: Paul Janssen sintetiza la pimozina (Orap). A partir de 1990: 1994: Fueron apareciendo los antipsicóticos atípicos. Son los que se utilizan a día de hoy. Se lanza la Risperidona (Risperidal en España). 1997: Olanzapina. 2000: Amisulprida y Quetiapina. 2003: Ziprasidona. 34.2 TIPOS DE ANTIPSICÓTICOS (IMPORTANTE) ESTO ES UNA DE LAS COSAS MÁS IMPORTANTES DEL TEMA Entre los antipsicóticos podemos diferenciar dos grupos: 1. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS CLÁSICOS O DE 1º GENERACIÓN: Son fármacos más antiguos que se utilizan poco, pero importantes. Son antagonistas de los receptores de dopamina y tienen muchos efectos extrapiramidales (distonía, acatisia).  HALOPERIDOL.  CLORPROMACINA.  LEVOMEPROMACINA 2 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 2. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS NUEVOS O DE 2º GENERACIÓN: Son antagonistas de los receptores de dopamina y de serotonina. Son iguales de eficaces, pero con menos efectos secundarios. Son los de elección.  CLOZAPINA.  RISPERIDONA.  OLANZAPINA.  QUETIAPINA. ¡¡¡Si en una pregunta del examen pone ¿qué fármaco utilizaríais…?, la respuesta es uno de 2º generación!!! Los antipsicóticos clásicos aparte de influir en los receptores de dopamina, también influían en los receptores α-1, M1, histamina (H1), dando sedación, hipotensión, etc. Sin embargo, los atípicos además de influir en los de dopamina, influían en los de serotonina, haciendo que los síntomas negativos de la esquizofrenia (abulia, apatía…) fueran menores. Y los cognitivos y depresivos ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS IMPORTANTE En la esquizofrenia hay un aumento de la dopamina haciendo que aumenten los síntomas positivos. Los antipsicóticos son los encargados de bloquear las vías de transmisión dopaminérgica produciendo un descenso de dopamina (DA). Hay 4 vías dopaminérgicas en el cerebro: 1. Vía mesolímbica (sistema límbico): en esta vía estaba aumentada la transmisión dopaminérgica, es decir, hay una hiperfunción dopaminérgica: síntomas positivos (delirios, alucinaciones), por lo que si administramos antipsicóticos típicos se frena este aumento produciendo una mejora de los síntomas positivos. 2. Vía mesocortical (corteza frontal): en esta vía ya estaba disminuida la transmisión de dopamina, por lo que, si administramos antipsicóticos típicos, disminuirá aún más provocando un empeoramiento y aumento de síntomas negativos. 3. Vía nigroestriada (sustancia negra a ganglios basales): con los antipsicóticos típicos se produce un gran descenso de dopamina favoreciendo la aparición de efectos extrapiramidales. 4. Vía tuberoinfundibular (hipotálamo a hipófisis): con los antipsicóticos típicos, el descenso de dopamina produce un aumento de prolactina. 3 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Ha dicho que tanto esto como el punto anterior es complicado de entender que hasta a él le costó, según flash no entra en el examen este año no ha dicho eso. Con los antipsicóticos bloqueamos las vías de transmisión dopaminérgica produciendo una disminución de dopamina (DA). Atendiendo a las vías de la corteza cerebral: 1. Vía mesolímbica (sistema límbico): en esta vía estaba aumentada la transmisión dopaminérgica, es decir, hay una hiperfunción dopaminérgica: síntomas positivos (delirios, alucinaciones). Los antipsicóticos atípicos, al igual que los de primera generación, van a frenar esta vía, por lo que van a mejorar los síntomas positivos. 2. Vía mesocortical (corteza frontal): ya está disminuida la transmisión DA, es decir, hay una hipofunción dopaminérgica: síntomas negativos, síntomas cognitivos. Los antipsicóticos atípicos inhiben los receptores postsinápticos de serotonina (receptores 5HT2A), por tanto, si administramos uno de ellos, NO van a hacer esa hipoactividad y van a mejorar los síntomas negativos. Así, los niveles de DA están aumentados, porque no se ha producido la hipoactividad. No obstante, hay que destacar que los antipsicóticos atípicos inhiben los receptores postsinápticos 5HT2A, que antagonizan los receptores D2, lo que provoca una disminución de DA en condiciones normales. Resumen: En la vía mesocortical los atípicos aumentan la dopamina y mejoran los síntomas positivos. 3. Vía nigroestriada (sustancia negra a ganglios basales): con un antipsicótico atípico también se bloquea la dopamina, pero menos, por lo que será menos frecuente la aparición de efectos extrapiramidales. 4. Vía tuberoinfundibular (hipotálamo a hipófisis): con un antipsicótico atípico como hacen un bloqueo de los receptores D2, también se produce la bajada de dopamina, lo que provoca un aumento de prolactina, pero como también bloquean los receptores de serotonina, bloquean menos la dopamina. Así, elevan también la prolactina, pero menos. 4 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA PERFIL RECEPTORIAL Y EFECTOS SECUNDARIOS (No lo va a preguntar al dedillo) Los antipsicóticos no solo son antagonistas de los receptores D2, sino que también tocan otros receptores. El ANTAGONISMO DE LOS RECEPTORES D2 produce: o Síntomas extrapiramidales. Típicos: incisivos o Hiperprolactinemia. Atípicos dosis o Empeoran los síntomas negativos. altas: Risp / Ami El BLOQUEO α 1 produce: o Hipotensión ortostática. o Sedación. Típicos: sedativos o Disfunción sexual. El BLOQUEO H1 produce: Típicos: sedativos o Sedación. Atípicos: Quet / o Aumento de peso. OLZ / CLOZA o Riesgo metabólico elevado. El BLOQUEO M1 produce: o Sedación. o Efectos anticolinérgicos: Típicos: sedativos ▪ Visión borrosa. Atípicos: Quet / ▪ Retención urinaria. OLZ / CLOZA ▪ Estreñimiento. ▪ Sequedad de boca. El BLOQUEO 5HT2C produce: Atípicos: Quet / o Sedación. OLZ / CLOZA o Aumento de peso. o Riesgo metabólico elevado. EFECTOS ADVERSOS Casi todos los antipsicóticos disminuyen el umbral convulsivo, es decir, son proconvulsionantes. Por ejemplo, si un paciente tiene epilepsia hay que tener cuidado porque puede tener más crisis. 1. Neurológicos: - Síntomas extrapiramidales. - Disminuyen el umbral convulsivo. - ACV (Accidente Cerebrovasculares) en ancianos con demencia. 5 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 2. Cardiovasculares: - Alargamiento QTc.!!!! - Hipotensión ortostática. - Taquicardia. 3. Endocrinológicos y Metabólicos: - Hiperprolactinemia (importante): o Galactorrea. o Amenorrea. o Disminución de la lívido. o A largo plazo hay riesgo de osteoporosis y de cáncer de mama y endometrio. o Aumento de peso (5kg de media al año) y síndrome metabólico. 4. Hematológicos: - Leucopenia. - Agranulocitosis (clozapina): puede ser mortal. 5. Digestivos: - Sequedad de boca. - Sialorrea. - Estreñimiento. - Aumento de transaminasas. 6. Urológicos: - Retención urinaria. EFECTOS ADVERSOS NEUROLÓGICOS Estos son los efectos extrapiramidales que pueden dar algunos de los antipsicóticos: DISTONÍA AGUDA: Son espasmos musculares sostenidos, breves que inducen posturas anómalas. Se localizan, sobre todo, en la musculatura de la lengua, cara, cuello, ocular produciendo crisis oculógiras. Se da en el 5% de pacientes, varones jóvenes. ¡¡¡EXAMEN!!! Se suele dar más con los típicos y suelen ser dosis-independiente, y suelen ocurrir al inicio del tratamiento. Tratamiento: Anticolinérgicos como el biperideno: IM y luego dejar pautado V.O. (AKINETÓN®). 6 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ACATASIA: Es la incapacidad manifiesta del paciente de permanecer quieto y, sensación subjetiva de irritabilidad e impaciencia que les lleva a adoptar posturas y balancear los miembros superiores e inferiores. ¿20 %?, sobre todo en mujeres ancianas. ¡¡¡EXAMEN!!! Tratamiento: Benzodiacepinas. SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO: Es un cuadro muy raro pero mortal. Alta mortalidad (15-25%). Se manifiesta con 3 grupos de síntomas, pero es muy raro que aparezcan los 3: o Disfunción autonómica: hipertermia, taquicardia, hipertensión, diaforesis e incontinencia… o Síntomas extrapiramidales: rigidez muy llamativa, distonía, acinesia…. o Alteraciones analíticas: leucocitosis, elevación de la CPK sérica, enzimas hepáticas y de la mioglobina (causando esta insuficiencia renal), pueden ser frecuentes las convulsiones. Se relaciona con: EXAMEN o Neurolépticos de alta potencia (típicos, clozapina, risperidona). o La presencia de una enfermedad orgánica cerebral o el retraso mental. o Dosis altas o escaladas rápidas. o La utilización concomitante de litio. o Sexo masculino. PARKINSONISMO: Se caracteriza por temblor, rigidez. Se da en un 15% de pacientes con clásicos. DISCINESIAS TARDÍAS: Son movimientos coreicos orofaciales y de extremidades. Tratamiento: pasar a clozapina, así mejoran. 7 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 34.3. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS, CLÁSICOS O DE 1º GENERACIÓN Dentro de los antipsicóticos típicos distinguimos dos grupos: Incisivos o de alta potencia: Haloperidol y Pimozide. o Más eficaces en síntomas positivos. o Tienen más efectos adversos: síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia. Sedativos o de baja potencia: Levomepromacina y Clorpromazina. o Menos eficaces en síntomas positivos. o Tienen más efectos sedativos, se utilizan en cuadros de agitación psicomotriz. o Bloqueo α1, H1, M1: ▪ Sedación. ▪ Aumento de peso. ▪ Hipotensión ortostática. HALOPERIDOL Nombres comerciales: Haloperidol, Haldol. Indicaciones: o Cuadros confusionales. o Trastornos psicóticos (cada vez menos). o Síndrome de La Tourette (tics motores y vocales): está indicado como primera elección. o Trastornos conductuales: demencia, niños. o Trastorno Bipolar. o Delirium. EA: o Síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia (frecuentes). o Casos de muerte súbita. o Prolongación del Qt y torsades de pointes (+ con dosis elevadas y administración IM). 8 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA LEVOMEPROMACINA Nombre comercial: Sinogan. Indicaciones: o Trastornos psicóticos (cada vez menos). o Trastornos conductuales en adolescentes. o Agitación: es un fármaco muy sedativo. EA: sedación, aumento de peso, hipotensión ortostática. OTROS ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS Pimozide (Orap): se utiliza en el delirio de infestación (síndrome de Ekbom: paciente que piensa que está infectado por parásitos, que tiene bichos en el cuerpo) Tiapride (Tiaprizal): se utiliza mucho en cuadros de abstinencia alcohólica y agitación. En cuadros de agitación psicomotriz se utilizan: o Haloperidol IM. o Sinogan IM. o Largactil (clorpromacina) IM. o Olanzapina Oral o IM: Atípico. Actúan sobre el tronco cerebral: antieméticos y depresión respiratoria. Clotiapina (etumina): para el insomnio grave. 34.4. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS, NUEVOS O DE 2º GENERACIÓN Son los fármacos que más se utilizan a día de hoy (EXAMEN) RISPERIDONA Nombre comercial: Risperdal. Indicaciones: o Trastornos psicóticos. o Trastornos conductuales: demencia, niños, RM (Retraso mental), autismo. o Trastorno Bipolar: manía especialmente. 9 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA o TOC refractario. o Depresión resistente. o Síndrome de La Tourette, tics. Elevada afinidad D2 y 5HT2A y 5HT2C. EA: o Efectos poco frecuentes pero graves: ▪ Crisis convulsivas: es muy proconvulsionante cuanto más efecto antipsicótico, más convulsiones. ▪ Purpura trombocitopénica. ▪ Neuroléptico maligno. o Efectos frecuentes: ▪ Hiperprolactinemia. ▪ Síntomas extrapiramidales. OLANZAPINA Es el que MÁS AUMENTA DE PESO Nombre comercial: Zyprexa, Arenbil. Sería el fármaco más usado si no fuera por los efectos adversos. Indicaciones: o Trastornos psicóticos. o Trastorno Bipolar (3 fases). o Agitación. o Trastornos de conducta. Precaución en ancianos con demencia ya que puede dar riesgo de ictus (ACV). EA: o Aumento de peso (hasta 4,5 kg al año) y glucemia (muy frecuentes). o DM y cetoacidosis (el atípico que más). o Sedación, hipotensión ortostática, aumento transaminasas, convulsiones. Bloqueo H1, M1, 5HT2A. PALIPERDIONA Nombre comercial: INVEGA. Es el metabolito activo de la risperidona, tiene un escaso paso hepático y, por tanto, no interacciona con ningún fármaco. 10 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Indicaciones: o Trastornos psicóticos. o Trastorno Esquizoafectivo. o ¿Trastornos conductuales: demencia? Interacciones: no es metabolizada por el citocromo P450, escasa metabolización hepática, poca interacción. EA: o Cefaleas, taquicardias. Evitarse con arritmias crónicas. o SEP (Síndrome/síntomas extrapiramidales) con dosis altas. o Hiperprolactinemia. o Poca sedación. AMILSULPRIDE Nombre comercial: SOLIAN. Indicaciones: o Trastornos psicóticos (muy incisivo y potente). o Distimia a dosis muy bajas. o Anorexia nerviosa (excepcional). o Autismo. EA: o Hiperprolactinemia y distonías agudas (muy frecuentes). Debido a esto es un fármaco que se utiliza poco. CLOZAPINA (IMPORTANTE) Nombre comercial: LEPONEX. Indicaciones: o Psicosis resistentes (2 intentos). o Agresividad grave, suicidas. o TB resistente. o Discinesia tardía. Interacciones: carbamacepina y otros mielosupresores fenitoína, sulfamidas, etc). Afecta a muchos receptores. 11 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA EA: o El efecto adverso más importante es la AGRANULOCITOSIS (0,1 0,2%, es poco frecuente y cuando se da es en los primeros meses de tratamiento, 95% en 6 primeros meses). o Otros: ▪ Convulsiones (al ser el más potente, es el que más convulsiones puede dar). ▪ Sedación. ▪ Aumento de peso. ▪ DM. ▪ Miocardiopatía. Este es un fármaco que salió en el año 1965. En Finlandia hubo muchos casos de muerte por la agranulocitosis y lo retiraron del mercado. Sin embargo, vieron que era uno de los mejores y más eficaces antipsicóticos y volvieron a usarlo teniendo cuidado. Las guías clínicas dicen que para usar este antipsicótico tienen que haber fallado dos anteriores, es decir, tienes que usar uno a dosis plenas (dosis altas) durante 4-6 semanas, si no responde, se utiliza otro, y si ya no responde, como tercera opción se utiliza este. Si no fuese por la agranulocitosis sería el mejor antipsicótico con gran diferencia sobre los demás. Mientras estén con el fármaco tiene que haber un control analítico de por vida. Cuando se pone la clozapina hay que hacer un control hematológico (leucocitos, granulocitos…) semanas las primeras 18 semanas, posteriormente mensual (1 vez al mes). LEUCOCITOS/GRANULOCITOS MEDIDAS A TOMAR LEUCOPEMIA LEVE 3000-3500 ✓ Análisis mínimo 2 veces/semana ✓ Mantener el tratamiento LEUCOPENIA O 2000-3000/ ✓ Hemograma diario GRANULOCITOPENIA 1000-15000 ✓ SUSPENDER TRATAMIENTO: podría reanudarse cuando se normalice. ✓ ¿Hospitalización? AGRANULOCITOSIS