Latarjet - Ruiz Liard Anatomía Humana 5a Edición T2 PDF

Caja torácica XIII Capítulo 71: Esqueleto del tórax 827 Capítulo 72: Articulaciones del tórax 833 Capítulo 73: Tórax osteocartilaginoso en general 837 Capítulo 74: Músculos del tórax 842 Capítulo 75: Diafragma 845 Véase Guía topográfic...

Caja torácica XIII Capítulo 71: Esqueleto del tórax 827 Capítulo 72: Articulaciones del tórax 833 Capítulo 73: Tórax osteocartilaginoso en general 837 Capítulo 74: Músculos del tórax 842 Capítulo 75: Diafragma 845 Véase Guía topográfica: Tórax ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Esqueleto del tórax 71 CAJA TORÁCICA Inmediatamente por encima de la unión del cuerpo con la apófisis xifoides existe una depresión cóncava hacia adelante, la Se denomina caja torácica a la formación osteocartilagino- fosita supraxifoidea. sa que contiene los pulmones, el corazón y los demás órganos Las líneas transversales representan las soldaduras de las di- mediastinales. versas piezas, esternebras, que constituyen el esternón primi- Está formada: tivo. – En la línea mediana posterior, por las doce vértebras torá- Cara posterior cicas. En conjunto es cóncavo hacia atrás (fig. 71-1). Las líneas – En la línea mediana anterior, por un hueso único: el ester- transversales son menos marcadas que en la cara anterior. A nivel nón. del manubrio existen rugosidades que representan la inserción – Lateralmente, por doce arcos de cada lado formados por las de músculos infrahioideos y de ligamentos. costillas y los cartílagos costales correspondientes. Las vértebras torácicas se han estudiado en el capítulo Bordes “Esqueleto de la columna vertebral”. Los bordes derecho e izquierdo son semejantes (fig. 71-2). Sinuosos, configurados en forma de S itálica, cada borde presenta: ESTERNÓN – Escotaduras (incisuras) costales, en número de siete, donde se articulan los seis primeros cartílagos costales y, en la sép- El esternón es un hueso impar, mediano y simétrico. Es un tima escotadura, el arco costal. Se encuentran situadas lateral- hueso plano situado en la parte anterior del tórax, entre los car- mente a las líneas transversales del cuerpo del esternón. tílagos costales derecho e izquierdo. – Escotaduras intercostales (intercondrales), no articulares, en número de seis, que corresponden a los espacios intercostales. Posición Extremidad superior Su borde superior es más ancho que su extremo inferior. Está marcada por una depresión, la escotadura (incisura) Es convexo hacia anterior, donde presenta líneas transversa- yugular, cóncava hacia arriba, regular y roma (figs. 71-1 y 71- les marcadas. 2). A cada lado de esta depresión hay dos superficies articulares, las escotaduras (incisuras) claviculares, cóncavas en sentido Descripción transversal y ligeramente convexas en sentido anteroposterior, destinadas a articularse con la extremidad esternal (medial) de El hueso mide de 15 a 20 cm de longitud en el adulto. En cada clavícula. Inmediatamente medial a ellas, el hueso presen- cuanto a su espesor, disminuye en forma gradual de arriba hacia ta un relieve para las inserciones esternales del músculo esterno- abajo. Está constituido por tres segmentos: cleidomastoideo. – Superior, que recibe el nombre de manubrio. Extremidad inferior – Medio, el cuerpo. El proceso [apófisis] xifoides puede ser óseo o cartilagino- – Inferior, que forma el extremo en punta, denominado proce- so (figs. 71-1 y 71-2). Su longitud y forma son muy variables: so [apófisis] xifoides. puede ser triangular, oval, afilada, bífida y hasta perforada en su base, desviada hacia adelante, atrás o lateralmente. Estas piezas habitualmente están soldadas en el adulto, y se describen en el esternón: dos caras, anterior y posterior; dos bordes, derecho e izquierdo; dos extremidades, superior e Estructura inferior. Es un hueso plano. Está constituido por dos láminas delgadas de hueso compacto que encierran una capa de hueso esponjoso, Cara anterior donde numerosas trabéculas conforman celdas particularmente Se caracteriza por una serie de líneas transversales para- ricas en médula ósea. En el ser vivo esta puede extraerse con fa- lelas que van de un borde del hueso al otro (fig. 71-1). La línea cilidad mediante una punción esternal, por ejemplo, para exa- más neta separa el manubrio del cuerpo y forma un ángulo sa- minarla en el microscopio y obtener la fórmula del “mielograma”. liente hacia adelante: el ángulo del esternón [de Louis], que Por su solidez, el esternón resiste bastante bien los traumatismos puede palparse bajo la piel. debido a la elasticidad general del esqueleto del tórax. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 828 Caja torácica Escotadura Escotadura (incisura) Manubrio (incisura) yugular Escotadura clavicular (incisura) Escotadura clavicular (incisura) clavicular 1.ª escotadura (incisura) costal Sínfisis 2.ª escotadura manubrioesternal (incisura) costal Escotadura intercostal 3.ª escotadura (incisura) costal Cuerpo Escotadura 4.ª escotadura intercostal (incisura) costal 5.ª escotadura (incisura) costal 6.ª escotadura Fosita (incisura) costal supraxifoidea Proceso 7.ª escotadura [apófisis] xifoides (incisura) costal Sínfisis xifoesternal Fig. 71-1. Esternón, cara anterior a la izquierda y cara posterior a la derecha. Anatomía de superficie La sección vertical o transversal del esternón (esternotomía) se utiliza en cirugía para abordar el mediastino anterior, en par- El esternón es un hueso muy superficial que se puede distin- ticular: el timo o sus restos, el corazón o los grandes vasos. Esta guir y palpar en toda su longitud. El ángulo esternal marca la sección siempre es hemorrágica. En su cierre se utilizan los pla- unión entre el manubrio y el cuerpo. Está situado a la altura de nos fibrosos que se entrecruzan sobre la cara anterior del ester- los segundos cartílagos costales de cada lado. Es útil como nón (inserciones de los músculos pectorales mayores). reparo para contar las costillas mediante la palpación. Un plano horizontal tangente al borde superior del hueso se proyecta en la columna vertebral a la altura de la 2.ª vértebra Desarrollo torácica. Un plano horizontal que pase por la punta de la apófisis El modelo cartilaginoso inicial del esternón está constituido xifoides se proyecta, por lo general, a la altura del disco interver- por dos tallos que se sueldan rápidamente entre sí. En el cartíla- tebral que separa la 10.ª vértebra torácica de la 11.ª. go así formado aparecen: – Un punto óseo para el manubrio. – Ocho puntos de osificación para el cuerpo que, desarrollándo- Escotadura se, constituyen las esternebras. clavicular 1.ª escotadura – Un punto para la apófisis xifoides, de aparición más tardía. costal Manubrio La fusión de las esternebras se efectúa de manera progresiva 2.ª escotadura costal Ángulo a partir de los 3 años. La fusión del manubrio con el cuerpo no se esternal completa hasta los 20 o 25 años. En cuanto a la apófisis xifoides, permanece mucho tiempo independiente. 3.ª escotadura costal Cuerpo Anomalías 4.ª escotadura costal Las anomalías de desarrollo se producen sobre todo en la parte inferior del hueso y pueden llevar a la deformación de- nominada “tórax en embudo”, en la cual la extremidad inferior 5.ª escotadura costal se aproxima a la cara anterior de la columna vertebral, o bien 6.ª escotadura costal el “tórax en carena” o “en quilla”, caracterizado por su saliente 7.ª escotadura costal anterior. Proceso [apófisis] xifoides COSTILLAS Fig. 71-2. Esternón, vista lateral derecha. Las costillas son huesos planos, de forma alargada. Se las compara con arcos (arcos costales) tendidos desde la columna ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Esqueleto del tórax 829 Cabeza Cuerpo de la costilla Borde superior Cuello de la costilla Tubérculo Cara medial Extremidad Borde inferior Ángulo de la costilla anterior Surco de la costilla Cabeza Cuello de Borde superior Cuerpo de la costilla Cara lateral la costilla Tubérculo Ángulo de la costilla Borde inferior Extremidad anterior Fig. 71-3. Quinta costilla derecha, vista por su cara medial (arriba) y por su cara lateral (abajo). vertebral, atrás, hacia el esternón, adelante, al cual están unidas Posición por intermedio de los cartílagos costales. Existen doce costillas de cada lado del tórax: las siete pri- La cara convexa es lateral. El borde más agudo o cortante meras son las costillas verdaderas, cada una articulada hacia (surco costal) es inferior. La cabeza se orienta hacia posterior. adelante con el esternón por intermedio de un cartílago costal que le es propio. La 8.ª, la 9.ª y la 10.ª costilla se encuentran unidas en forma indirecta, a través de sus cartílagos, a un car- Descripción tílago común que se articula con el esternón; se las denomina Las costillas no son rectilíneas ni horizontales (figs. 71-3 y 71-4). costillas falsas. La 11.ª y la 12.ª costilla también forman parte Configuran una larga convexidad, posterior, lateral y luego anterior. de las costillas falsas, pero son libres en su extremo anterior, sin Su dirección general es oblicua hacia abajo y adelante. El “ángulo ningún contacto con el esternón: son, por lo tanto, las costillas costovertebral”, abierto hacia abajo, es tanto más agudo cuanto más flotantes. inferior es la costilla. Articulada con el cuerpo vertebral por medio Las costillas tienen longitudes diferentes que aumentan de la de la cabeza, la costilla se dirige oblicuamente hacia lateral y hacia 1.ª a la 7.ª para disminuir luego. Su ancho también varía igual: la atrás. Luego, por su cuello, se une a la apófisis transversa vertebral, más ancha suele ser la 6.ª o la 8.ª. con la que se articula por su tubérculo. De allí se dirige lateralmente formando el ángulo costal posterior (ángulo de la costilla), a partir del cual se establece la curvatura de enrollamiento. Esta curvatura lleva a la costilla primero en sentido lateral, luego hacia adelante, y por último, medialmente: aquí se ubica el ángulo anterior, mucho menos marcado que el posterior. Cabeza Cuello Si se coloca una costilla sobre un plano horizontal, no se apoya Carilla articular del tubérculo sino por su parte media y por una de sus extremidades; esta es la curvatura de torsión, que lleva la extremidad posterior de la costilla hacia arriba y atrás, mientras que su extremidad anterior Borde inferior se dirige hacia abajo y medialmente. Por último, se distingue una curvatura en el eje longitudinal, de manera que la cara superficial (convexa) está orientada hacia abajo y atrás en su parte posterior, pero hacia arriba y adelante en su parte anterior. Cara Toda costilla presenta para su estudio: Borde superior lateral – Una extremidad posterior, que comprende: la cabeza, el cuello y el tubérculo. – Un cuerpo o parte media. – Una extremidad anterior (figs. 71-3 a 71-5). Cabeza Fig. 71-4. Quinta costilla derecha, vista posterior. La cabeza de la costilla se articula con los cuerpos vertebrales correspondientes mediante la carilla articular, que presenta ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 830 Caja torácica Cuello Tubérculo Ángulo Cabeza Surco de Rugosidad para la inserción del la costilla ligamento costotransverso lateral Carilla articular del Borde inferior tubérculo de la costilla Fig. 71-5. Extremidad posterior de la quinta costilla, vista inferior. dos superficies, una superior y la otra inferior, separadas por la Estructura cresta de la cabeza de la costilla. Esta cresta es horizontal, re- dondeada, rugosa; su vértice corresponde al disco intervertebral Las costillas tienen una envoltura de hueso compacto que ro- y proporciona inserción a un ligamento. dea a una capa más o menos gruesa de hueso esponjoso. Este se organiza en trabéculas bajo el efecto de las inserciones musculares Cuello y por las presiones sufridas contra la columna vertebral. Las costillas son sólidas y elásticas. Sus fracturas resultan, sin El cuello de la costilla es la porción intermedia entre la cabeza y embargo, bastante frecuentes: son benignas cuando afectan a el tubérculo. Es aplastado de adelante hacia atrás. Se dirige en sen- una o dos costillas y más graves cuando son múltiples o bila- tido lateral y hacia atrás, más o menos horizontal, o hacia abajo a terales, pues comprometen la solidez del conjunto de la caja partir de la 5.ª costilla. Su cara anterior o medial es lisa y está orien- torácica. tada hacia el interior del tórax. Su cara posterior o lateral es rugosa frente a la vértebra a la cual está unida por ligamentos. El borde superior es rugoso y cortante; el inferior es más redondeado. Anatomía de superficie Esta varía mucho según la cara del tórax que se considere, Tubérculo pero en general la cara lateral de las costillas es palpable y per- El tubérculo de la costilla se articula con el proceso [apófisis] ceptible en numerosos puntos: la cara anterior del tórax, la cara transverso de la vértebra correspondiente. Presenta una super- lateral, excepto arriba, y la cara posterior, salvo en la región esca- ficie articular, separada a veces del cuello por un surco más o pular. A pesar de los músculos que las cubren, las costillas pal- menos marcado. pables son las relaciones y puntos de referencia de los órganos intratorácicos (topografía toracopleuropulmonar y cardíaca). Cuerpo Fuertemente aplanado en sentido transversal, es alargado, Desarrollo curvado tal como se ha descrito. En el cuerpo se observan: El modelo cartilaginoso primitivo de cada costilla comienza su – Una cara lateral, convexa, lisa a pesar de las numerosas inser- osificación a partir de un punto óseo primitivo (40 a 50 días de la ciones musculares (músculos de la caja torácica, de la escápula vida fetal) que progresa con gran rapidez, y de tres puntos com- y de la pared abdominal). plementarios (tubérculo, cara articular de este tubérculo y caras – Una cara medial, cóncava hacia el interior de la caja toráci- articulares de la cabeza). Estos puntos aparecen entre los 10 y los 20 ca. Su altura varía según el desarrollo del surco costal [canal años y se sueldan al resto del hueso entre los 16 y los 25 años. costal], que se sitúa en su parte inferior. Allí es donde esta cara encuentra al borde inferior de la costilla. – Un borde superior, redondeado y liso. Variaciones – Un borde inferior, delgado y cortante, limita lateralmente el Son bastante frecuentes, por lo cual conviene conocerlas. En surco costal. Este surco está formado a expensas del borde in- general corresponden a anomalías por exceso, caracterizadas ferior y de la cara medial de la costilla. Es la parte más importante por la existencia de costillas supernumerarias en la parte su- del cuerpo. Es muy pronunciado en la parte media del hueso y perior o inferior del tórax. se borra hacia atrás y hacia adelante. Su borde medial está mal delimitado, es más alto que su borde lateral, siempre saliente, Costillas cervicales que corresponde al borde inferior de la costilla. En él se alojan el Se denomina costilla cervical a toda formación ósea que po- paquete vasculonervioso intercostal y los músculos intercostales sea los caracteres ontogénicos y de forma costales, pero articu- que se insertan en los bordes de este surco. lada con una vértebra cervical (Gómez Oliveros). En caso de que existan, están situadas por encima de la abertura superior del tó- Extremidad anterior rax, articuladas a la 7.ª vértebra cervical y, menos frecuentemen- Proporciona inserción al cartílago costal por una superficie te, a la 6.ª. Raras veces se presentan como costillas cervicales ovalada más o menos deprimida. completas, uniendo la vértebra cervical al esternón. Con mucha ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Esqueleto del tórax 831 más frecuencia son incompletas. Se han descrito todos los tipos media por el tubérculo del músculo escaleno intermedios, desde la simple hipertrofia ósea del tubérculo an- anterior [de Lisfranc]. Delante de él, en el hueso, se terior del proceso [apófisis] transverso de la vértebra hasta una aplica la vena subclavia. Detrás del tubérculo del lámina ósea aplanada, terminada adelante por un ligamento que escaleno anterior, un surco marca el pasaje de la la une a la 1.ª costilla o al esternón (fig. 71-6). arteria subclavia y del tronco inferior del ple- Su interés radica en las molestias que pueden ocasionar xo braquial. Más adelante y en sentido medial se si comprometen los vasos de la base del cuello (arteria sub- comprueba una rugosidad para el ligamento costo- clavia) o las raíces del plexo braquial, originando dolores y clavicular; entre esta y el tubérculo puede observar- alteraciones diversos. Se las ve muy bien en las radiografías se una superficie lisa que señala el pasaje de la vena anteroposteriores. subclavia. – La cara inferior es lisa; se aplica sobre la membrana Costillas lumbares suprapleural. D. Los bordes son delgados y cortantes. El borde medial está Estas prolongan más o menos uno de los procesos [apófisis] en contacto con la membrana suprapleural. El borde late- costales de la 1.ª vértebra lumbar o, con menor frecuencia de la ral proporciona inserción al músculo intercostal externo. 2.ª o de la 3.ª. Antes de afirmar su existencia en una radiografía, es E. La extremidad anterior es gruesa e irregular. Da inser- necesario contar cuidadosamente todas las costillas suprayacen- ción al 1.er cartílago costal y al ligamento costoclavicular, tes y las vértebras subyacentes, puesto que la 12.ª costilla a veces arriba. está muy atrofiada y reducida a algunos centímetros, lo que es causa de error diagnóstico. Relaciones La 1.ª costilla es profunda. Está oculta bajo los músculos tra- CARACTERÍSTICAS PROPIAS DE CIERTAS pecio y elevador de la escápula, posterolateralmente por la re- gión supraescapular (Mallet Guy y Desjacques) y arriba por los COSTILLAS elementos de la fosa supraclavicular, teniendo por delante la cla- La 1.ª, la 2.ª, la 11.ª y la 12.ª costilla difieren netamente del vícula y los grandes vasos; es prácticamente imposible palparla, modelo costal general, por lo que es necesario describirlas por excepto en los sujetos muy delgados y longilíneos. separado. En las radiografías de la abertura superior del tórax aparece casi vertical: sus extremidades están separadas, por lo menos, por la altura de dos vértebras. Primera costilla La 1.ª costilla constituye un elemento esencial en la suspen- sión de la membrana pleural y del vértice pulmonar. Por eso in- Posición teresa a los cirujanos torácicos (toracoplastias), quienes suelen Arriba, la cara que posee un tubérculo interpuesto entre abordarla por la vía posterior, de abajo hacia arriba, después de dos surcos marcados; medialmente, el borde cóncavo; atrás, la la resección de la 4.ª, 3.ª y 2.ª costilla. extremidad que presenta una superficie articular convexa (fig. Constituye también una referencia importante cuando hay 71-7). que abordar (por vía posterior) la arteria subclavia o el ganglio Su interés es esencialmente topográfico: situada en la unión cervicotorácico, los que se exponen, así como los ligamentos, de las regiones cervical y torácica, contribuye a la constitución previa resección de la 2.ª y de la 1.ª costilla (Suárez y Ruiz Liard). de la abertura superior del tórax y contrae relaciones con los ele- mentos vasculonerviosos de la base del cuello. Descripción Es una costilla plana, no torcida sobre su eje, cuya cara supe- rior mira hacia arriba, adelante y algo lateralmente. Solo la curva- tura de enrollamiento está bien marcada. Es mucho más cóncava en su parte posterior y medial que en su parte anterior. Es también una costilla corta, que se inscribe en la concavi- dad de la curvatura de la 2.ª costilla, a la cual no sobrepasa. A. La cabeza es pequeña, con una sola superficie en la carilla articular (contacta solo con la 1.ª vértebra torácica). B. El cuello es delgado, casi horizontal y transversal. Adelante y medialmente está separado de la membrana suprapleu- ral por la fosa suprarretropleural (relaciones con el ganglio cervicotorácico del tronco simpático y los ramos anterio- res de C8 y T1, del plexo braquial). C. El cuerpo presenta una cara superior y una cara inferior: – La cara superior puede dividirse en una porción posterior muscular, donde se insertan los múscu- Fig. 71-6. Radiografía anteroposterior de la columna cervical los serrato posterior y superior, y serrato anterior, ilio- y extremo superior del tórax que muestra una costilla costal, escalenos medio y posterior. Y una porción cervical bilateral. anterior vascular que está levantada en su parte ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 832 Caja torácica Tubérculo También es posible palparla en la fosa axilar. Su borde superior marca el límite inferior de la membrana suprapleural. Se articu- la adelante con el esternón, por el 2.º cartílago costal, a nivel del ángulo del esternón. Cabeza Undécima y duodécima costilla Borde medial Estas son las costillas flotantes (11.ª, 12.ª), articuladas con una sola vértebra y libres de toda inserción cartilaginosa o es- quelética adelante. Su cabeza presenta una sola superficie en la Tubérculo del m. carilla articular. Falta el tubérculo costal, puesto que aquí no exis- escaleno anterior te articulación costotransversa. Son relativamente superficiales en la región posterior, don- Inserción del de marcan la parte inferior del tórax. En sentido más lateral se lig. costoclavicular profundizan en los músculos de la región toracolumbar (vía de Extremidad anterior acceso del riñón). Fig. 71-7. Primera costilla derecha, vista superior. CARTÍLAGOS COSTALES Prolongan las diez primeras costillas hasta el esternón (fig. 73-1). Los siete primeros son diferentes entre sí: el 8.º, 9.º y 10.º se unen al 7.º para formar el arco costal (fig. 73-1). Segunda costilla Su aspecto es más similar al de la costilla “tipo”; no obstante, Descripción es más aplanada, menos torcida sobre su eje y también bastante Se distinguen: más corta (fig. 71-8). Sus caras son: superolateral (con las inser- ciones de los músculos escaleno posterior y serrato anterior, lo – Una cara anterior, sobre la que se insertan músculos toráci- que determina una tuberosidad, e inferomedial, apoyada sobre la membrana suprapleural. cos (pectoral mayor) o abdominales (recto del abdomen). Es más superficial que la 1.ª costilla, sobre todo por adelante, – Una cara posterior, que mira al interior del tórax. donde se la percibe fácilmente bajo el músculo pectoral mayor. – Dos bordes, superior e inferior; en ellos se insertan la mem- brana intercostal externa y el músculo intercostal interno. Estos bordes prolongan los bordes costales correspondientes. Carilla articular Se hallan unidos a la costilla por la articulación costocondral y del tubérculo al esternón por la articulación condroesternal. Cuello Tubérculo Los seis primeros cartílagos son horizontales y su longitud au- Cabeza menta de arriba hacia abajo. El 7.º es oblicuo hacia arriba y en sen- tido medial y recibe al 8.º, 9.º y 10.º, formando el arco costal, que constituye el borde condral del tórax que lo separa del abdomen. Estructura Cuerpo de la costilla Los cartílagos costales están constituidos por cartílago hiali- no. Son blandos y elásticos en las personas jóvenes, pero se im- pregnan de sales calcáreas con la edad, lo que los vuelve más Tuberosidad para el rígidos. Se hallan rodeados por un pericondrio espeso y fácil m. serrato anterior de identificar en el niño, más delgado y frágil en el adulto. Anatomía de superficie Los cartílagos costales son superficiales. Se los palpa a tra- Extremidad vés de los tegumentos y del plano muscular. Permiten ubicar la anterior extremidad anterior de los espacios intercostales, que limitan y prolongan hasta el esternón. No son visibles en las radiografías sino cuando están parcial- Fig. 71-8. Segunda costilla derecha, vista superior. mente calcificados. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Articulaciones del tórax 72 De acuerdo con su interés anatómico y con su valor funcional, Articulación de la cabeza de la costilla se distinguen tres grupos: Superficies articulares 1. Articulaciones de las costillas con las vértebras. 2. Articulaciones de los cartílagos costales con el esternón. Están representadas: 3. Otras articulaciones torácicas: – Por parte de la costilla: la cabeza de la costilla con sus caras – Articulaciones de las costillas con sus cartílagos costa- articulares planas, superior e inferior, oblicuas entre sí y sepa- les. radas por una cresta anteroposterior; se articulan con las dos – Articulaciones de los cartílagos costales entre sí. vértebras contiguas (fig.72-1). – Articulaciones de las piezas esternales unas con otras. – En las vértebras: dos caras similares, las fositas costales, una en cada vértebra, separadas entre sí por el disco intervertebral. Ambas forman un ángulo abierto lateralmente en el que se ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES aloja la cabeza costal (sinoviales planas). Las costillas se articulan con la columna vertebral en dos pun- tos diferentes: En estado fresco, las superficies articulares están revestidas por una delgada capa de fibrocartílago. – La cabeza de la costilla en la parte lateral de dos cuerpos ver- tebrales: articulación de la cabeza de la costilla. Medios de unión – El tubérculo de la costilla con el vértice del proceso [apófisis] La cápsula articular es delgada, poco extensa y está reforzada transverso: articulación costotransversa. por tres ligamentos: Fosita costal superior Proceso [apófisis] articular superior Disco intervertebral Proceso [apófisis] transverso Fosita costal del proceso [apófisis] transverso Lig. costotransverso Lig. intraarticular de superior la cabeza de la costilla Disco intervertebral Lig. costotransverso lateral Proceso [apófisis] articular inferior Fig.72-1. Articulaciones costovertebrales. Vista anterolateral derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 834 Caja torácica la cara lateral del disco intervertebral. Por ello existen, a Lig. longitudinal anterior menudo, dos sinoviales exiguas. La irrigación e inervación de estas articulaciones proceden de Cuerpo vertebral los elementos vasculonerviosos vecinos. Lig. radiado de la cabeza de la costilla Características particulares regionales Entre las doce articulaciones costovertebrales, las que corres- Articulación de la ponden a las extremidades de la serie 1.ª, 11.ª y 12.ª presentan cabeza de la costilla características propias. Estas costillas se articulan con una sola vértebra y tienen apenas una articulación sinovial plana con un Lig. costotransverso ligamento interóseo rudimentario o ausente. Articulación costotransversa Articulación costotransversa Reúne el tubérculo costal con el vértice del proceso [apó- fisis] transverso correspondiente (vértebra subyacente). Es una sinovial plana que falta en la 11.ª y en la 12.ª costilla (figs. 72-2 Lig. costotransverso y 72-3). lateral Proceso [apófisis] transverso Superficies articulares Proceso [apófisis] espinoso La superficie costal, la carilla articular del tubérculo, es oval y ligeramente convexa. Del lado de la vértebra se observa una carilla similar configurada en sentido inverso, la fosita cos- Fig. 72-2. Articulación costovertebral, corte horizontal. tal del proceso [apófisis] transverso. Su orientación varía según la región que se considera: las caras articulares se acercan más al borde inferior de la costilla 1. Ligamento radiado de la cabeza de la costilla o ante- cuanto más baja es su ubicación en el tórax. De ello resulta que: rior: se inserta por su vértice en la parte anterior de la ca- beza costal y por su base, en las dos vértebras adyacentes – Las costillas superiores están situadas al mismo nivel que los y en el disco intervertebral. procesos [apófisis] correspondientes. 2. Ligamento posterior: son dos fascículos que, extendi- – Las costillas medias e inferiores están algo por encima de dos desde la parte posterosuperior del cuello de la costilla, los procesos [apófisis] transversos, tanto más cuanto estas son se dirigen medialmente para terminar en la cara posterior más inferiores. del cuerpo vertebral. 3. Ligamento intraarticular de la cabeza de la costilla: Medios de unión se inserta en la cresta saliente de la cabeza costal y sobre Existe una pequeña cápsula que se disimula en medio de un Proceso [apófisis] articular superior Proceso [apófisis] transverso Lámina del arco vertebral Lig. interespinoso Costilla Lig. costotransverso superior Ligamentos intertransversos Proceso [apófisis] espinoso Lig. costotransverso lateral Proceso [apófisis] articular inferior Fig. 72-3. Articulaciones intervertebrales y costovertebrales, vista posterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Articulaciones del tórax 835 Clavícula Lig. costoclavicular 1.a costilla Disco articular de la articulación esternoclavicular Articulaciones esternocostales Lig. esternocostal radiado Articulación costocondral Lig. intercondral Articulación intercondral Proceso [apófisis] xifoides Lig. costoxifoideo 10.a costilla Fig. 72-4. Articulaciones anteriores del tórax, corte frontal del esternón y de los cartílagos costales (lado derecho del tórax). conjunto de ligamentos costotransversos potentes pero elás- ARTICULACIONES ESTERNOCOSTALES ticos: Estas articulaciones presentan grandes analogías con las arti- – Ligamento superior: extendido desde el borde superior de culaciones costovertebrales y, al igual que ellas, son sinoviales la costilla, levantado en forma de cresta, al borde inferior del planas. proceso [apófisis] transverso situado por encima. Los siete primeros cartílagos poseen una articulación similar – Ligamento inferior: se extiende desde el borde inferior del entre sí. Los cartílagos 8.º, 9.º y 10.º se unen al 7.º y por su inter- cuello costal hasta el vértice o (apófisis) transverso situada del medio se articulan con el esternón (fig. 72-4). proceso por debajo. – Ligamento lateral: se extiende desde el tubérculo costal Superficies articulares hasta el vértice del proceso (apófisis) transverso. Por parte del cartílago costal, se presenta como una cuña sa- –Ligamento costotransverso: corto y potente, se inserta so- liente en sentido medial con dos caras articulares, superior e inferior. bre la parte posterior e inferior del cuello de la costilla y desde Del lado del esternón, dos caras articulares en cada incisura (es- aquí, sobre la cara anterior de la apófisis (proceso) transverso. cotadura articular), situadas en el borde lateral del esternón, tanto más próximas entre sí cuanto más inferior es el nivel. Corresponden A estos ligamentos, que unen la costilla con el proceso trans- a cada lado a la línea de soldadura de las piezas primitivas. verso, (apófisis) se agrega el ligamento costolaminar, que se extiende en sentido lateral desde el borde superior de la costilla, medial al costotransverso posterior, hasta el borde inferior de la Medios de unión lámina vertebral de la vértebra superior, cerca de la base del pro- Una pequeña cápsula corresponde a la continuidad del ceso [apófisis] transverso. pericondrio con el periostio esternal. Está reforzada por dos li- La sinovial única es rudimentaria. Las arterias proceden de gamentos radiados anterior y posterior, que se extienden la rama dorsal de las intercostales. Los nervios, de los ramos pos- en forma de abanico, de las caras del cartílago al esternón. La teriores de los nervios torácicos. solidaridad condrosternal está aumentada por la presencia del ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 836 Caja torácica ligamento esternocostal intraarticular [interóseo], extendi- mente configurada (fig. 72-4). Estas superficies, así yuxta- do desde la parte más saliente de la cuña cartilaginosa hasta la puestas, forman articulaciones fibrosas. La unión del hueso parte más profunda de la escotadura esternal. Los ligamentos con el cartílago es absoluta, con continuidad del periostio radiados anteriores se entrecruzan sobre la cara anterior del es- con el pericondrio. ternón formando la membrana esternal. Sinoviales Articulaciones intercondrales Con excepción de la primera, cada una de ellas posee una o Los cartílagos costales desarrollan en el lugar de su articula- dos sinoviales, según el grado de desarrollo del ligamento ester- ción, en cada uno de los bordes, un pequeño ensanchamiento nocostal intraarticular. deprimido [fosa oval] (fig. 73-4). El 7.º cartílago se prolonga hacia el esternón para terminar en Caracteres regionales la 7.ª escotadura (incisura) del borde esternal. Este cartílago se articula con el 6.º y el 8.º. Los cartílagos 9.º y 10.º están incurvados La 1.ª articulación esternocostal presenta superficies articula- hacia arriba y se unen a los demás, contribuyendo a formar el res planas; rara vez existe cavidad articular. El 1.er cartílago costal arco costal. se une con el esternón constituyendo una sincondrosis. En su El pericondrio reforzado en sus caras anterior y posterior por parte superior hay dos pequeños ligamentos denominados co- algunos fascículos fibrosos mantiene estas articulaciones en noides, anterior y posterior, extendidos desde el borde superior contacto. del cartílago costal hasta el esternón y que se separan entre sí para determinar una depresión destinada a la cara costal de la clavícula; participa así en la articulación esternoclavicular. Articulaciones esternales La 7.ª articulación esternocostal presenta, además, un ligamen- to propio; es el ligamento costoxifoideo, que va desde el borde in- El manubrio está unido al cuerpo por un fibrocartílago muy ferior del 7.º cartílago costal hasta la superficie anterior del proceso denso (sínfisis manubrioesternal). El cuerpo se une al proceso (apófisis) xifoides, llenando en parte el ángulo infraesternal. apófisis xifoides por una lámina cartilaginosa (sínfisis xifoesternal). Estas dos articulaciones desaparecen con la edad por osifica- ción de sus medios de unión. OTRAS ARTICULACIONES TORÁCICAS De las articulaciones que se han descrito, solo las uniones costovertebrales y esternocostales son interesantes desde los Es tema opinable que esta denominación sea adecuada para las: puntos de vista funcional y patológico. Por poco amplios que sean sus movimientos, no dejan de condicionar toda la mecáni- ca torácica. Y, por exiguas que sean sus sinoviales, no por ello es- Articulaciones costocondrales tán libres de inflamaciones (artritis) o degeneraciones (artrosis), La extremidad medial de la costilla presenta una fosa elip- que pueden perturbar mucho los movimientos de las costillas y, soidea donde se aplica la extremidad del cartílago inversa- por ende, la mecánica respiratoria. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Tórax osteocartilaginoso en general 73 La caja torácica está formada: Superficie externa Comprende una parte anterior, una parte posterior y dos par- – Atrás, por la columna vertebral torácica. tes laterales, derecha e izquierda. – Adelante, por el esternón y los cartílagos. – Lateralmente, por las costillas y parte de los cartílagos costales. Cara anterior o esternal Más amplia abajo que arriba, está dispuesta según un plano in- Contiene los órganos intratorácicos, pero también, debajo del clinado de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante (fig. 73-1). diafragma, protege los órganos abdominales superiores (hígado, La constituyen la cara anterior del esternón, los siete cartílagos bazo, glándulas suprarrenales, parte superior del estómago y de costales y el arco costal con sus articulaciones, la parte anterior los riñones). de las costillas y de los espacios intercostales. Forma del tórax Cara posterior o dorsal Está comprendida lateralmente entre dos líneas descen-den- Es cilindrocónica, con el vértice hacia superior. En la base, su tes, oblicuas abajo y en sentido lateral, que pasan por el ángu- diámetro transversal es mayor que el diámetro anteroposterior. lo posterior de las costillas (fig. 73-2). El plano mediano está La forma del tórax varía mucho con la edad y de acuerdo con el marcado por la sucesión, de arriba hacia abajo, de los procesos biotipo individual. apófisis espinosos de las vértebras torácicas. A ambos lados se 1.ª vértebra torácica 1.ª costilla 2.ª costilla Manubrio del esternón 3.ª costilla Ángulo esternal 4.ª costilla 5.ª costilla Cuerpo del esternón 6.ª costilla Proceso [apófisis] 7.ª costilla xifoides 8.ª costilla 9.ª costilla 12.ª vértebra torácica 10.ª costilla 12.ª costilla 11.ª costilla Fig. 73-1. Caja torácica, vista anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 838 Caja torácica 1.ª vértebra torácica Proceso [apófisis] espinoso Proceso [apófisis] transverso Ángulo de la costilla Proceso [apófisis] transverso Ángulo de la costilla Proceso [apófisis] transverso Proceso [apófisis] transverso Ángulo de la costilla Proceso [apófisis] transverso 12.ª vértebra torácica Proceso [apófisis] espinoso Fig. 73-2. Caja torácica, vista posterior. encuentran las articulaciones costotransversas y la parte poste- torácica [canal vertebrocostal], donde está ubicada la parte rior de los espacios intercostales. posterior de los pulmones. Cara lateral Abertura superior del tórax [orificio Convexa en sentido anteroposterior, une en una curva regular las caras anterior y posterior. Las doce costillas participan torácico superior] en su constitución por atrás, las diez primeras lateralmente Está limitado: atrás, por el cuerpo de la primera vértebra y las ocho o nueve primeras por adelante. En esta cara y torácica; adelante, por el borde superior del manubrio esternal en las precedentes se encuentran los espacios intercostales (incisura yugular); lateralmente, por el borde medial de las correspondientes (fig. 73-3). primeras costillas con sus cartílagos costales (fig. 73-4). El cuerpo vertebral forma una saliente marcada en la línea mediana Espacios intercostales posterior, la que estrecha esta parte de la abertura. En conjunto, la abertura superior del tórax se halla inclinada de atrás hacia Están limitados: arriba y abajo, por dos costillas y sus cartílagos; adelante y de arriba hacia abajo, pero tiende a hacerse horizontal atrás, por el cuerpo vertebral; adelante, por el esternón. Se los en la inspiración: vestíbulo mediastinal. designa por el número de la costilla suprayacente. Su extensión y Se constituye así una amplia región de pasaje entre el cuello y el ancho varían de acuerdo con el nivel que se le considere en el tórax. interior del tórax, ocupada a ambos lados de la línea mediana por Estos espacios están ocupados por los músculos intercostales y la membrana suprapleural, que oculta el vértice de los pulmones. recorridos por los vasos y nervios del mismo nombre. Abertura inferior del tórax [orificio Superficie medial torácico inferior, base o circunferencia Reproduce, medialmente, las diferentes partes de la superficie lateral. En la línea mediana, atrás, los cuerpos vertebrales inferior] configuran una prominencia orientada hacia adelante. A ambos Está formado: atrás, por el borde inferior de la 12.ª vértebra lados de esta, se excava el surco pulmonar de la cavidad torácica; adelante, por la punta del proceso [apófisis] xifoides; ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Tórax osteocartilaginoso en general 839 1.ª vértebra torácica 1.ª costilla Ángulo esternal Esternón Proceso [apófisis] xifoides 12.ª vértebra torácica 12.ª costilla Fig. 73-3. Caja torácica, vista lateral derecha. 1.ª vértebra torácica 1.ª costilla Clavícula Manubrio del esternón Segundo cartílago costal Tercer cartílago costal Tercer cartílago costal Segundo cartílago costal Fig. 73-4. Abertura superior del tórax, vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 840 Caja torácica Bronquio principal der. Tráquea 1.ª costilla Clavícula Escápula Arco de la aorta V. cava superior Tronco pulmonar Aurícula del atrio izq. Atrio der. Ventrículo izq. Diafragma Fundus gástrico Borde inferior del Hígado pulmón der. en el receso costodiafragmático Fig. 73-5. Radiografía digital anteroposterior de tórax. Se observan la caja torácica y su contenido. a sus lados, por el arco costal, oblicuo arriba y medialmente; – En el niño pequeño, el tórax todavía es corto y el abdo- lateralmente, por las costillas 11.ª y 12.ª. men, saliente. El pulmón, que se ha vuelto funcional, re- El plano de esta base es muy oblicuo de arriba hacia abajo y chaza la pared en todos los sentidos. Con la marcha y la de adelante hacia atrás. El tabique muscular constituido por el estación de pie, el diámetro transversal se acentúa y su diafragma es suprayacente al plano de la base osteo-cartilaginosa. altura aumenta. Esta circunferencia presenta cuatro escotaduras: – En el adulto, la forma del tórax no depende solo del sistema respiratorio. La musculatura de los hombros y de la base del – Dos escotaduras posteriores (una a la derecha y otra a la cuello le confiere una forma piramidal con base superior, que izquierda), a nivel de la extremidad posterior de la 11.ª o 12.ª ocupa el tórax propiamente dicho. Una musculatura “desa- costilla al converger oblicuamente hacia la columna vertebral. rrollada” puede disimular un aparato respiratorio deficiente. – Dos escotaduras anteriores: son los ángulos infraes- Por lo tanto, es necesario tener más en cuenta los movimien- ter-nales, abiertos hacia la pared abdominal. Su abertura tos de la caja torácica que su forma para evaluar la función depen-de de la conformación general del tórax. pulmonar. – En el anciano, los cartílagos costales se osifican, las articulaciones Tipos torácicos costovertebrales se vuelven rígidas, pero la forma general del tó- rax obedece, en general, a la evolución de la columna vertebral Se distinguen tres principales: en los individuos de edad avanzada. 1. El tórax ancho y corto, con ángulo infraesternal (aspecto La forma del tórax responde a numerosos factores: brevilíneo). 2. El tórax largo y estrecho, con ángulo infraesternal cerra- do (individuos longilíneos y delgados). – Forma de la columna vertebral y sus variaciones (escoliosis, ci- 3. El tórax normal, intermedio entre los dos precedentes. fosis). – Estado de los pulmones y de la pleura: el pulmón distendido de los enfisematosos confiere al tórax una forma globulosa Variaciones muy característica. Las uniones pleurales retraen las costillas y Estas dependen de la edad y de factores funcionales (mus- los espacios intercostales. cu-lares y respiratorios): – El juego muscular y articular, que se mantiene mediante una actividad física regular, asegura al tórax su forma ideal y la con- – En el feto, cuyos pulmones no funcionan, el tórax es corto y serva. desarrollado hacia adelante. El hígado, muy voluminoso, dis- – La deformación del tórax en “embudo” o en “carena” depende tiende la base. del desarrollo del esternón y de los cartílagos adyacentes. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Tórax osteocartilaginoso en general 841 Índice torácico Aspecto radiológico Es la relación centesimal del diámetro transversal con el diá- La oblicuidad de las costillas hace que estas se presenten entre- metro anteroposterior. cruzadas en las radiografías anteroposteriores, por lo cual su identifi- cación es delicada en las partes laterales (fig. 73-5). Diámetro transversal × 100 La abertura superior del tórax está cruzada en sentido transversal Índice = Diámetro anteroposterior por las clavículas, que ocultan la extremidad anterior de la 1.ª costilla. El esternón, exceptuando el manubrio, es difícilmente visible de En el esqueleto del adulto normal es de 127 término medio. frente. En el individuo revestido de las partes blandas se halla alrededor El diafragma y los órganos abdominales abajo y los órganos del de 140. En la clínica se mide: mediastino en la línea mediana ocultan los elementos esqueléticos – La circunferencia total del tórax a nivel del vértice de las axilas, que es necesario exponer mediante incidencias oblicuas o median- bajo las aréolas mamarias y en la base. te tomografías. – Las modificaciones de esta circunferencia con los movimien- tos respiratorios (ampliación torácica). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 74 Músculos del tórax Los músculos esenciales de esta región son los músculos in- Músculo intercostal interno [medio] tercostales. Son accesorios los músculos elevadores de las cos- tillas y los músculos subcostales, así como el músculo transverso El músculo se inserta en los bordes inferior y superior de las del tórax. costillas y de los cartílagos suprayacentes y subyacentes, profun- damente con respecto al precedente (fig. 74-1). Sus fibras son oblicuas de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás. Ocupa MÚSCULOS INTERCOSTALES solo la parte anterior del espacio intercostal, desde la línea axilar media hasta el esternón. Ocupan el espacio intercostal, limitado atrás por la articu- lación costotransversa, adelante por el esternón (para los seis primeros espacios) y el arco costal (para los cuatro espacios si- Músculo intercostal íntimo [interno] guientes). Formaciones membranosas limitan por adelante los Se inserta en el borde medial del surco costal por arriba y en dos últimos espacios comprendidos debajo de la 10.ª costilla el borde superior de la costilla subyacente (fig. 74-2). Está situa- relacionados con las costillas flotantes. do profundamente con respecto al músculo intercostal externo Para cada espacio se describe un músculo intercostal externo, atrás, y al músculo intercostal interno, adelante. Sus fibras son un músculo intercostal interno y un músculo intercostal íntimo. oblicuas hacia abajo y atrás. Se extiende desde la vecindad de la articulación condroesternal por adelante, hasta el ángulo costal Músculo intercostal externo posterior, por atrás. Una lámina fibroconjuntiva llena el espacio comprendido entre Este músculo se inserta en los bordes inferior y superior de las los músculos intercostales que contiene (figs. 74-2 y 74-3): costillas suprayacentes y subyacentes (fig. 74-1). Sus fibras son oblicuas de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante. Delgado – La arteria y la vena intercostales, situadas en el surco subcostal. y aplanado, se extiende desde la articulación costotransversa, – El nervio intercostal, situado más abajo. parte posterior del espacio intercostal, hasta la proximidad de la – Una arteriola supracostal que sigue el borde superior de la costilla. articulación costocondral, adelante. – Nodos linfáticos intercostales. Columna vertebral M. intercostal externo M. intercostal interno Esternón M. intercostal interno, Proceso [apófisis] xifoides resección del externo M. intercostal externo M. intercostal interno Fig. 74-1. Músculos intercostales internos y externos. Se realizó una resección de una parte de un músculo intercostal externo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Músculos del tórax 843 Membrana intercostal interna Vértebra torácica M. intercostal íntimo M. intercostal externo Fascia intermuscular A. intercostal posterior N. intercostal Tronco simpático torácico Pleura parietal Fascia endotorácica Aorta torácica N. cutáneo pectoral lateral R. colateral de la a. intercostal posterior A. intercostal anterior A. torácica interna M. intercostal externo Esternón Fascia intermuscular M. intercostal interno Membrana intercostal externa Fig. 74-2. Corte horizontal esquemático de un espacio intercostal. Las arterias, las venas y el nervio intercostal se distribuyen Relaciones en los músculos intercostales. Emiten también perforantes para los planos más superficiales del tórax. Arterias y venas se anas- Dependen de la situación del espacio intercostal, en el cual se distinguen: tomosan directamente con vasos idénticos provenientes de la – Una cara superficial (posterior, lateral y anterior). arteria y de la vena torácicas internas. – Una cara profunda, separada de la pleura por la fascia endoto- rácica. Pleura parietal Fascia endotorácica Acción Costilla La acción respiratoria de los músculos intercostales se estu- diará en detalle más adelante cuando se considere el conjunto del sistema respiratorio. Paquete vasculonervioso intercostal M. intercostal íntimo MÚSCULOS ELEVADORES DE LAS M. intercostal externo COSTILLAS MÚSCULOS SUPRACOSTALES Se extienden desde el vértice de los procesos [apófisis] trans- versos de la 7.ª vértebra cervical y las once vértebras torácicas hacia el borde superior y la cara lateral de la costilla subyacente. Inervados por nervios intercostales, son inspiradores, pero poco potentes (fig. 74-4). MÚSCULOS SUBCOSTALES INFRACOSTALES Fig. 74-3. Corte vertical de un espacio intercostal. Se trata de músculos rudimentarios situados entre la pleura pa- rietal y la extremidad posterior de los músculos intercostales íntimos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 844 Caja torácica M. elevadores M. esternotiroideo de las costillas Lig. interclavicular M. esternohioideo M. intercostales externos Clavícula A. torácica interna V. torácicas internas Esternón M. transverso M. transverso del tórax del tórax M. elevadores M. intercostales de las costillas externos Fig. 74-4. Músculos elevadores de las costillas, vista posterior. Línea alba M. transverso del abdomen Se encuentran extendidos desde la parte posterointerna de Fig. 74-5. Músculo transverso del tórax, vista posterior. una costilla suprayacente hasta la subyacente. Se los considera dependientes de los músculos transversos. Relaciones MÚSCULO TRANSVERSO DEL TÓRAX Se relaciona superficialmente con el esternón y la extremi- MÚSCULO TRIANGULAR DEL ESTERNÓN dad medial del espacio intercostal, donde se halla separado del intercostal interno por los vasos torácicos internos, a los Inserciones y constitución anatómica que contribuye a limitar en un compartimento osteomuscu- lar. Su cara profunda se relaciona con los recesos pleurales Se inserta en la cara profunda o posterior del cuerpo y del anteriores. proceso [apófisis] xifoides del esternón (fig. 74-5). Es par y pa- Está inervado por los nervios intercostales y su acción fisioló- ramediano, se dirige hacia arriba y lateral y termina en la cara gica es mínima. Es un músculo en regresión. profunda del 3.º, 4.º, 5.º y 6.º cartílago costal. Es una lámina muscular poco espesa, extendida en abanico. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Diafragma 75 GENERALIDADES de la concavidad de los cuerpos vertebrales pueden formar ar- cos fibrosos bajo los cuales pasan las arterias lumbares. Es un músculo plano, ancho y delgado, que forma un tabi- La extremidad superior de cada pilar emite fibras musculares: que entre el tórax y el abdomen. Tiene la forma de una cúpula con convexidad superior, torácica. Se inserta en la abertura infe- – Fibras mediales, que se superponen a las procedentes del rior del tórax y está escotado atrás por la saliente de la columna lado opuesto para formar delante de la columna vertebral el vertebral toracolumbar. Presenta en su centro una formación ligamento arqueado mediano que contornea el hiato aórtico. tendinosa, el centro tendinoso. El músculo es atravesado por – Fibras laterales, que se adosan al ligamento arqueado me- numerosos órganos que pasan del tórax al abdomen y viceversa. dial. Su originalidad surge: – Fibras medianas, unas verticales, dirigidas al centro tendino- so, otras oblicuas, entrecruzadas y dispuestas en ocho alrede- – De sus inserciones, la mayor parte de las cuales se hacen sobre dor de los hiatos aórtico y esofágico. elementos móviles de la caja torácica. – De su estructura anatómica, que semeja la de los músculos Ligamento arqueado medial digástricos. Está situado a la derecha y a la izquierda de los pilares prece- – De la existencia, en este músculo único e impar, de dos par- dentes (fig. 75-5). Cada uno de los ligamentos se inserta sobre tes, una derecha y otra izquierda, distintas desde el punto la cara lateral del cuerpo vertebral de la 2.ª lumbar y del disco L1- de vista topográfico, y en particular desde el punto de vis- L2, por atrás y lateral al pilar correspondiente. Desde la inserción ta funcional: el diafragma dispone, en efecto, de una doble vertebral, el ligamento arqueado medial se dirige hacia arriba y inervación. adelante y origina: – De su funcionamiento automático: el automatismo tiene lugar aquí por impulso nervioso. No existe un automatismo propio – Fibras mediales que se adosan a fibras procedentes del pilar del diafragma. principal. – Fibras laterales que describen una curva cóncava caudal- mente, para ir a fijarse sobre la extremidad del proceso [apó- INSERCIONES Y CONSTITUCIÓN fisis] costal de la 1.ª vértebra lumbar. Así se constituye el liga- ANATÓMICA mento arqueado medial [arco del psoas], cóncavo en senti- do caudal, oblicuo lateralmente y atrás, debajo del cual pasa el Se estudian aquí: músculo psoas. Por su concavidad se adhiere a la porción del psoas de la fascia ilíaca. De su convexidad se originan fibras – Las inserciones vertebrales lumbares, costales, condrales y es- musculares, oblicuas arriba y adelante. ternales del diafragma. – El centro tendinoso. – La constitución anatómica del músculo (cúpulas derecha e iz- Ligamento arqueado lateral quierda, foramen y hiato del diafragma). Representa la transición entre las inserciones vertebrales y costales del diafragma (fig. 75-5). A la derecha, como a la iz- quierda, el ligamento arqueado lateral se desprende del vértice Porción lumbar. Pilares del diafragma del proceso [apófisis] costal de la 1.ª lumbar. Al pasar delante del (crus) músculo cuadrado lumbar describe una curva cóncava abajo, que lo conduce a la extremidad libre de la 12.ª costilla o de la Las inserciones de la porción lumbar están representadas 11.ª, cuando la 12.ª es corta [arco del cuadrado lumbar]. Las fibras por cordones fibrotendinosos, sólidos e inextensibles, los pilares musculares originadas en este ligamento se dirigen hacia arriba derecho e izquierdo y dos arcos aponeuróticos, los ligamentos y adelante hacia el centro tendinoso. En su origen se hallan a arqueados medial y lateral (fig. 75-1). veces separadas entre sí por un espacio triangular, el triángulo lumbocostal [hiato costodiafragmático]. Pilares del diafragma El pilar derecho se inserta en la cara anterior de la 1.ª, 2.ª y 3.ª vértebra lumbar y sobre los discos intervertebrales correspon- Porción costal del diafragma dientes. A veces desciende hasta la 4.ª vértebra lumbar. El pilar Lateralmente, las fibras del diafragma se fijan en la cara me- izquierdo desciende menos, se inserta sobre la 1.ª y la 2.ª vérte- dial de las últimas seis costillas y de sus cartílagos por digitacio- bra lumbar y sobre los discos correspondientes. A veces descien- nes que contactan por sus bordes; anchas adelante, son tanto de hasta la 3.ª vértebra lumbar. Los dos pilares emiten fibras por más estrechas cuanto más caudalmente se las considera (fig. su borde medial que se entrecruzan en la línea media. Delante 75-2). En relación con estas últimas, se distinguen el ligamento ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 846 Caja torácica Centro tendinoso Foramen de la v. cava Hiato esofágico Fibras musculares