Classificazione delle meningiti PDF

Classificazione delle meningiti Per "meningite" si intende un processo infiammatorio a carico delle meningi. Le meningiti possono essere classificate a secondo del tempo di insorgenza e dell'aspetto macroscopico del liquido cefalorachidiano. In particolare, le meningiti acute riconoscono generalment...

Classificazione delle meningiti Per "meningite" si intende un processo infiammatorio a carico delle meningi. Le meningiti possono essere classificate a secondo del tempo di insorgenza e dell'aspetto macroscopico del liquido cefalorachidiano. In particolare, le meningiti acute riconoscono generalmente un'eziologia infettiva e possono essere distinte in meningiti acute a liquor limpido e meningiti acute a liquor torbido (o purulento). Per meningite subacuta si intende una malattia infiammatoria prolungata, che tipicamente non supera le 4 settimane, prevalentemente di natura infettiva (tubercolosi, sifilide, critpococcosi). Infine, le meningiti croniche includono un ampio spettro di malattie caratterizzato da un processo infiammatorio di lunga durata (\>4 settimane) a carico delle meningi, che può essere sostenuto da numerose malattie infettive, alcune neoplasie maligne (metastasi di carcinoma, emopatie), malattie infiammatorie croniche o autoimmuni (sarcoidosi, vasculite primitiva del sistema nervoso centrale, LES), o reazioni di ipersensibilità a farmaci (FANS, sulfamidici, isoniazide). Meningiti acute con liquor purulento-torbido Eziologia La meningite con liquor molto torbido o purulento è generalmente causata da batteri. I microrganismi implicati più di frequente negli adulti sono lo pneumococco (primo per frequenza) ed il meningococco. I programmi di vaccinazione di massa in Italia hanno portato alla notevole riduzione della prevalenza e dell'incidenza di meningite da Haemophilus influenzae di tipo B e alla scomparsa di questa entità nella popolazione vaccinata. - S. pneumoniae (SSM19, G, 98) Lo Streptococcus pneumoniae è la principale causa di meningite acuta ad eziologia batterica nell'adulto e, insieme a Neisseria meningitidis, nel bambino di età superiore a 1 mese. In generale, l'incidenza di malattia pneumococcica, ed in particolare di infezione invasiva (come nel caso della meningite), è aumentata in pazienti con condizioni di rischio predisponenti, tra le quali si annoverano gli estremi dell'età ((\50-60 anni, in particolare in quelli con malattie croniche. - Listeria monocytogenes La Listeria è un comune contaminante degli alimenti sia processati che non, di origine vegetale e animale, in grado di sopravvivere e moltiplicarsi a temperature di refrigerazione e su una vasta gamma di pH; di conseguenza, anche modesti livelli di contaminazione possono essere significativi (al contrario, gli alimenti cotti non sono un veicolo di trasmissione di Listeria). La maggior parte dei casi di listeriosi (95% circa) sono sporadici e colpiscono prevalentemente quattro categorie di pazienti: 1) Individui immunocompromessi; 2) Neonati; 3) Adulti \> 50/60 anni; 4) Donne in gravidanza. In questi casi, l'invasione del sistema nervoso centrale (meningite o meningoencefalite) e la batteriemia sono le principali manifestazioni cliniche. - Enterobacteriaceae e Pseudomonas spp (bacilli gram-negativi) Sono una causa importante di meningite nosocomiale e generalmente interessano pazienti adulti con malattie croniche. Inoltre, E. coli (in particolare K1) e i bacilli gram-negativi, insieme a S. agalactiae, costituiscono la grande maggioranza dei casi di meningite acuta batterica nel neonato. - Stafilococchi coagulasi-negativi e S. aureus Gli stafilococchi si rendono responsabili di meningite batterica nei pazienti sottoposti ad interventi neurochirurgici invasivi, come il posizionamento di derivazioni ventricolari esterne e/o ventricoloperitoneali-ventricoloatriali. Inoltre, nel caso di Staphylococcus aureus, anche batteriemie conseguenti a focolai infettivi localizzati in altri distretti (per esempio cute o tessuti molli), possono determinare infezione meningea. Segni clinici La triade classica della meningite è caratterizzata da febbre, cefalea e rigidità nucale (SSM16, S, 27). La febbre, spesso di alto grado, è invariabilmente presente nelle meningiti acute a liquor torbido, ed è frequentemente associata a cefalea (severa e generalizzata), fotofobia e/o sintomi costituzionali (malessere generale, astenia, nausea e vomito). Il rigor nucalis, espressione patognomonica di irritazione meningea, è presente in circa l'80-90% dei casi, e viene documentato con la resistenza del collo ai movimenti passivi di flesso-estensione. Durante l'esame obiettivo i segni di meningismo devono sempre essere ricercati mediante l'esecuzione di manovre specifiche (segno di Brudzinski, segno di Kernig), ma le loro sensibilità e specificità non sono definite. A differenza delle forme virali, le meningiti batteriche a liquor torbido sono comunemente caratterizzate da alterazione dello stato di coscienza dalla letargia al coma (\>75% dei casi), crisi epilettiche focali o generalizzate (20-40% dei casi) e manifestazioni cliniche secondarie all'ipertensione endocranica. Oltre all'obnubilamento del sensorio, elevati livelli di pressione intracranica possono associarsi a cefalea, vomito a getto, papilledema e, nelle forme gravi, paralisi dei nervi cranici (deficit del VI in particolare). Il riflesso di Cushing, caratterizzato da ipertensione arteriosa, bradicardia e respiro irregolare, può essere osservato in alcuni pazienti. La complicanza più temibile dell'ipertensione endocranica, infine, è l'erniazione cerebrale, un evento fatale che si verifica in non oltre l'8% dei casi. Inoltre, esistono alcune manifestazioni cliniche che, grazie alla loro specificità, possono indirizzare la diagnosi eziologica. Ad esempio, in caso di meningite meningococcica con meningococcemia, spesso è presente un rash, che inizia come un esantema maculopapulare diffuso simile ad un esantema virale e si trasforma rapidamente in forma emorragica, con comparsa di lesioni petecchiali e porpora palpabile. Le aree frequentemente coinvolte sono il tronco, le estremità, le mucose e la congiuntiva. Occasionalmente vi può essere interessamento delle superifici palmo-plantari. Le lesioni cutanee, se bioptizzate, dimostrano all'esame microscopico e colturale la presenza di microrganismi. La meningite da meningococco costituisce una delle poche emergenze nel campo delle malattie infettive e necessita di immediato trattamento antibiotico, perché è gravata da un'elevata mortalità. È l'unica forma di meningite che richiede misure di isolamento del paziente e profilassi antibiotica nei contatti. Meningiti acute con liquido chiaro Le meningiti acute con liquor limpido si dividono in due gruppi: - Glicorrachia normale La maggior parte è di eziologia virale. - Glicorrachia diminuita La Listeria monocytogenes è considerata la causa più frequente. Le meningiti batteriche trattate per diversi giorni possono presentare questo pattern se la rachicentesi viene effettuata tardivamente. Meningiti acute con liquor limpido e glicorrachia normale In Italia oltre il 90% delle meningiti virali con causa identificata è attribuibile ai virus appartenenti al genere degli Enterovirus (Coxsakie, Echo). Analogamente a tutte le patologie enterovirali, la meningite asettica presenta una caratteristica stagionalità (estate-autunno). La seconda causa di meningite virale tra gli adolescenti e i giovani adulti è l'HSV (in particolare HSV-2), che si presenta talvolta a seguito di un'infezione genitale primaria. Una sindrome caratterizzata da episodi ricorrenti di meningite a liquor limpido (sindrome di Mollaret) è stata descritta in associazione alla riattivazione del virus, in particolare nei soggetti di sesso femminile. Meno comune la meningite erpetica da HSV-1, che invece costituisce la prima causa di encefalite virale acuta. Ancorché meno comuni, esistono numerose altre cause di meningite virale a liquor limpido. VZV (virus della varicella zoster) può rendersi responsabile di meningite in concomitanza di un'infezione primaria o più frequentemente in caso di riattivazione di infezione. EBV (virus di Epstein-Barr) può causare complicanze neurologiche in associazione o meno alle manifestazioni cliniche della mononucleosi infettiva. Inoltre, un importante agente eziologico di meningite acuta, soprattutto nei soggetti a rischio, è HIV: fino a un quinto dei pazienti sintomatici con infezione primaria può presentare un quadro di meningite a liquor limpido. Il virus della parotite, nonostante il suo ruolo si sia drasticamente ridotto negli ultimi anni, è frequente causa di meningite solo nei soggetti non vaccinati. Infine, tra i virus occasionalmente responsabili di meningite, devono essere considerati quelli trasmessi da artropodi, anche detti arbovirus. In particolare, si ricordino: Virus del Nilo occidentale (Flavivirus) (SSM19, G, 53) Trasmesso da zanzare del genere Culex e la cui riserva principale sono gli uccelli, si è reso responsabile di epidemie di meningoencefalite linfocitaria negli Stati Uniti. Nel corso degli ultimi anni è stato riscontrato un aumento dell'incidenza di casi di meningite da virus del Nilo occidentale anche in Italia. Virus dell\'encefalite giapponese (Flavivirus) Causa più frequente di meningite linfocitaria virale nel SudEst asiatico (si deve pertanto sospettare in caso di viaggio recente in tale area geografica), è trasmesso da zanzare del genere Culex. Virus Toscana (Bunyavirus) Trasmesso dalla puntura di flebotomi, è particolarmente frequente in alcune regioni dell'Italia centrale, dove si rende responsabile di focolai epidemici nei mesi estivi. Le manifestazioni cliniche delle meningiti acute di origine virale sono accomunate a quelle delle forme a liquor torbido per la presenza di febbre, cefalea, rigidità nucale e/o altri segni di meningismo. Tuttavia, sono infrequenti, se non di raro riscontro, le profonde alterazioni dello stato mentale (il sensorio spesso rimane integro) e le crisi comiziali. La pressione intracranica è generalmente nella norma o solo lievemente aumentata. Meningiti acute con liquor limpido e glicorrachia diminuita La causa più frequente è la meningite da Listeria monocytogenes. Listeria monocytogenes è l'unica specie del suo genere in grado di causare malattia nell'uomo. La Listeria è un coccobacillo aerobio e anaerobio facoltativo, beta-emolitico, asporigeno, gram positivo, che presenta una caratteristica motilità in microscopia ottica. Cresce bene a temperature di refrigerazione (da 4° a 10 °C), ed è un parassita intracellulare facoltativo. I suoi habitat principali sono il suolo e la materia vegetale in decomposizione. La maggior parte delle infezioni da Listeria negli adulti si ritiene derivino dall'ingestione orale del batterio e dalla successiva penetrazione della mucosa intestinale con disseminazione sistemica. La Listeria è un comune contaminante degli alimenti sia processati che non, di origine vegetale e animale, in grado di sopravvivere e moltiplicarsi a temperature di refrigerazione e su una vasta gamma di pH; pertanto, anche modesti livelli di contaminazione possono essere significativi (al contrario, gli alimenti cotti non sono veicolo di trasmissione). La maggior parte dei casi di listeriosi (95% circa) sono sporadici e colpiscono prevalentemente quattro categorie di pazienti: 1) individui immunodepressi; 2) neonati; 3) anziani; 4) donne in gravidanza. In questi casi, l'invasione del sistema nervoso centrale (meningite o meningoencefalite) e la batteriemia sono le principali manifestazioni cliniche. La meningite da Listeria spesso è associata a coinvolgimento encefalico, caratterizzato da crisi epilettiche e deficit focali in fase precoce (meningo-encefalite). Inoltre, sono tipicamente interessate le strutture derivate dal rombencefalo: nervi cranici, cervelletto e tronco. Si deve tenere conto che la meningite da Listeria spp.: - è la terza causa di meningite batterica nel mondo occidentale; - è la seconda nei soggetti di età \>60 anni; - è la prima causa di meningite batterica nei soggetti immunodepressi. Meningiti subacute/croniche Il quadro clinico della meningite subacuta (4 settimane) è associato ad una reazione infiammatoria persistente documentata all'analisi del liquor (leucociti \>5/uL). In particolare, le manifestazioni neurologiche sono determinate dalla sede anatomica dell'infiammazione. Cefalea persistente con o senza rigidità nucale, idrocefalo, deficit di nervi cranici, radicolopatia, disturbi cognitivi e della personalità costituiscono i sintomi cardinali. Non è infrequente peraltro che le manifestazioni cliniche siano parzialmente o completamente sovrapponibili a quelle delle meningiti subacute, da cui si possono differenziare solo per la durata superiore alle 4 settimane. In caso di localizzazione intracranica, è particolarmente caratteristico il coinvolgimento dei nervi cranici, del tronco encefalico e della superficie posteriore dei lobi frontali e temporali (meningite della base). In questi casi, sono comuni la riduzione del visus (deficit del II nervo cranico), diplopia (deficit del III, IV e/o VI), ipo-anestesia del volto (deficit del V), paralisi facciale periferica (deficit del VII), ipoacusia e/o disturbi dell'equilibrio (deficit dell'VIII), alterazioni sensori-motorie dell'orofaringe (deficit del IX, X, XI) e/o ipo-anosmia (deficit del I). In presenza di localizzazione spinale, possono essere presenti dolore radicolare, deficit di sensibilità o motilità, incontinenza urinaria o fecale. Dal punto di vista clinico, inoltre, esistono due varianti di meningite cronica: persistente o ricorrente. Nel primo caso i sintomi e le alterazioni del liquor sono costantemente presenti, mentre nelle forme ricorrenti essi si risolvono spontaneamente per poi ricomparire a distanza di tempo con le medesime caratteristiche. Le cause di meningite cronica sono numerosissime, e accanto alle malattie infettive devono altresì essere considerate le neoplasie maligne (metastasi di carcinoma, linfoma, leucemia), le malattie infiammatorie croniche o autoimmuni (sarcoidosi, vasculite isolata del sistema nervoso centrale, LES) e l'assunzione cronica di farmaci (FANS, sulfamidici, isoniazide, carbamazepina, lamotrigina). Inoltre, alcune malattie sono tipicamente associate a forme ricorrenti, come le meningiti chimiche (da leakage da tumore epidermoide o craniofaringioma), la sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada, la malattia di Behçet, e la meningite di Mollaret (spesso associata a infezione da HSV-2). Di seguito sono elencati i principali microrganismi responsabili di meningite cronica di natura batterica: \- Mycobacterium tuberculosis: è una delle cause più frequenti e sarà trattata in dettaglio poco oltre. \- Treponema pallidum: la sifilide (secondaria o terziaria) può essere causa di meningite subacuta o cronica, e deve essere sospettata nei pazienti ad alto rischio di malattie sessualmente trasmesse; i pazienti affetti da HIV, peraltro, hanno un elevato rischio di infezione a decorso aggressivo. \- Borrelia burgdorferi: la malattia di Lyme va inclusa nella diagnosi differenziale nelle aree endemiche, soprattutto nei soggetti con storia personale di morso di zecca; nello stadio II di malattia (precoce disseminato) possono comparire segni di interessamento neurologico per l'insorgenza di meningite a liquor limpido, spesso associata a deficit multipli di nervi cranici e radicolopatia; in Europa e in Asia, a differenza che negli Stati Uniti, il primo sintomo neurologico è il dolore radicolare, mentre i segni classici di meningo-encefalite sono generalmente assenti (sindrome di Bannwarth, o meningopolineurite). \- Brucella spp.: la brucellosi, "il grande mimo delle malattie infettive", può causare meningite a liquor limpido di lunga durata, ed è spesso associata a febbre, artromialgie ed interessamento vertebrale; deve sempre essere sospettata nei soggetti che abbiano consumato latticini non pastorizzati e/o esposti a mucche, pecore, capre. \- Nocardia spp.: causa poco frequente di meningite cronica, che colpisce soprattutto gli individui immunocompromessi, ed è spesso associata alla concomitante presenza di ascesso cerebrale. \- Leptospira spp.: causa rara di meningite a liquor limpido, che, se non trattata, può durare fino a 4 settimane. Infine, si segnalano tutte le forme di meningite acuta a liquor torbido parzialmente trattate, le infezioni parameningee e le actinomicosi del cavo orale, e il morbo di Whipple. Nel novero delle meningiti croniche di origine fungina, devono essere considerati i seguenti agenti eziologici: \- Cryptococcus neoformans: causa relativamente frequente di meningite a liquor limpido nei pazienti con deficit dell'immunità cellulo-mediata, ed in particolare affetti da AIDS (conta CD4 \