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MÁSTER EN INGENIERÍA CLÍNICA Ingeniería de procesos y gestión de servicios hospitalarios IPGSH OLALLA ARAMBURU CABADA 100461879 2021 - 2022 T1. GESTIÓN DE SERVICIOS GENERALES HOSPITALARIOS (SSGG) Antonio García Blanco, [email protected] 1. Introducción a la Dirección de Gestión y Servicios Genera...

MÁSTER EN INGENIERÍA CLÍNICA Ingeniería de procesos y gestión de servicios hospitalarios IPGSH OLALLA ARAMBURU CABADA 100461879 2021 - 2022 T1. GESTIÓN DE SERVICIOS GENERALES HOSPITALARIOS (SSGG) Antonio García Blanco, [email protected] 1. Introducción a la Dirección de Gestión y Servicios Generales Ideas introductorias: Las cosas están en constante cambio. Eficacia con decencia en busca de la eficiencia. La eficacia es la capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera. La eficiencia es la capacidad de disponer de alguien o de algo para conseguir un efecto determinado. En la dirección de gestión siempre se busca la eficiencia. Uno de los grandes cambios reside en el cambio en los servicios generales ofrecidos por una empresa. Los proyectos se pueden realizar de mil maneras: 2. El Organigrama de la Dirección de Gestión y sus Competencias El objetivo es conocer la estructura organizativa, así como los ámbitos de competencia de la Dirección de Gestión. La actividad de los grandes hospitales se circunscribe muchas veces a la actividad asistencial. El hospital es una gran empresa. Bajo el paraguas de la Dirección de Gestión se coordinan y gobiernan todos estos servicios cuyo funcionamiento paralelo a los departamentos asistenciales hace posible el funcionamiento del hospital. ¿Cuál es la estructura organizativa de la Dirección de Gestión? Organigrama de dirección de gestión. La Dirección de Gestión se sitúa dependiente de la Dirección de Gerencia del hospital en el esquema heredado en base el RD 521/1987 Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los Hospitales gestionados por INSALUD. La orden de 7 de julio (SANFERMIN!) de 1972 es aquella por la que se aprueba el reglamento general para el régimen, gobierno y servicio de las instituciones sanitarias de la Seguridad Social, se presentaba una organización jerárquica de las instituciones dependientes del INP. En aquel entonces, los órganos de gobierno de los hospitales definidos como Ciudades Sanitarias o Residencias Sanitarias en base a: - Junta de Gobierno. Dirección, asesoradas por la Comisión de Dirección y las Junta Facultativas. Administrador que era el responsable ante la Dirección y la Unidad Administrativa, así como del mantenimiento de los Servicios generales del edificio hospitalario. El Director de Gestión es el heredero natural de esta figura tras la adopción del RD 521/1987. 1 Un hospital es una estructura compleja (compra, ventas, ingresos, facturación, docencia, cura, urgencia, transporte de personas, cualquier gestión empresarial). En el citado Real Decreto en el INSALUD se organizan los servicios y actividades de los hospitales en las siguientes divisiones: 1. Gerente: responsable de lo que pasa en el hospital. Tiene la última palabra sobre las decisiones. Se apoya en las tres siguientes áreas. 2. División médica 3. División de enfermería 4. División de Gestión y Servicios Mi actividad1: Funciones del Director de Gestión Las funciones del Director de Gestión y Servicios Generales se explicitan en el citado Real Decreto como: a) Dirigir, coordinar y evaluar el funcionamiento de las unidades y servicios de la División de Gestión y Servicios Generales y las actividades del personal integrado en los mismos. b) Proporcionar al resto de la Divisiones del hospital el soporte administrativo y técnico específico, así como de servicios generales necesarios para el cumplimiento de sus objetivos. c) Asumir las funciones de carácter no asistencial que tenga delegadas. ¿De qué se encarga? En lo que se refiere a la División de Gestión el RD 521/1987 determina que quedan adscritas a la División de Gestión y Servicios Generales las siguientes áreas de actividad: - Gestión económica, presupuestaria y financiera. Gestión administrativa en general y de la política de personal Suministros Hostelería Orden interno y seguridad Obras y mantenimiento Ámbito y competencia del Director de Gestión: - Servicios de Gestión Económica. 2 - Servicios Técnicos de Ingeniería y Mantenimiento. Servicios Generales propiamente dichos. La Dirección de Gestión es responsable también de las unidades de Contratación Administrativa que se encarga de la realización de todos los trámites administrativos de contratación pública. Dentro de la División de Gestión pueden englobarse también lo relacionado con la gestión de los Recursos Humanos, aunque su complejidad, volumen y cuantía económica estos temas sean en algunos casos competencia de un división propia. SERVICIOS TÉCNICOS: - Sobre las instalaciones: mantenimiento, diseño y explotación. Sobre los equipos: mantenimientos. Además: gestión del inventario, realización de pliegos técnicos, custodia de la documentación técnica, custodia de la documentación técnico-legal, seguridad técnica, gestión de personal, gestión de recursos materiales, aprovisionamiento, compras y contratación, control de gestión y presupuestario, y formación y calidad. SERVICIOS GENERALES: - Personal subalterno, limpieza, alimentación y cocina, lavandería y lencería, peluquería, jardinería, DDD (desinfección, desinsectación y desratización), transporte interno y externo, mensajería, centralita telefónica y/o call center, gestión ambiental, almacén y suministros, seguridad, reprografía, otros servicios auxiliares. SERVICIOS ECONÓMICOS: Sobre ellos pivota toda la gestión económica y contable del hospital desde la elaboración del presupuesto hasta la facturación. Generalmente se organiza en varios departamentos tales como: Contabilidad y gestión económica: cuya función es la gestión de toda la documentación contable y la facturación, así como del seguimiento presupuestario y las obligaciones tributarias. Contabilidad analítica y control de gestión: trata la primera de determinar los costes y recursos necesarios para cada actividad productiva; la seguridad pretende controlar el funcionamiento económico de la institución mediante el análisis de los datos económicos y su agrupación en ratio y cuadros de mando. Gestión de cargos a terceros: si bien los hospitales de gestión pública se financian básicamente de los presupuestos, existen otras vías de financiación basadas en la facturación de la asistencia sanitaria prestada a terceros obligados al pago, a las explotaciones comerciales instaladas en los hospitales, etc., que requieren de una gestión de cobros MARCO ESTRUCTURAL: en Guadalajara 3 3. Los Servicios Generales (SSGG) Dentro de los Servicios Generales que se incluyen como servicios no sanitarios propios de los hospitales los de limpieza, lavandería y lencería y cocinas y alimentación, son los típicos de uso intensivo de personal. La lavandería y la cocina son servicios propios de una actividad industrial y su funcionamiento no discrepa demasiado de la organización de la producción propia de un proceso fabril. Evidentemente, aunque estos tres servicios englobados en lo que en el sector llama -facilities- son similares a los que podemos encontrar en otros edificios singulares y/o de pública concurrencia (hoteles, colegios, aeropuertos, etc.), por la singularidad de la actividad sanitaria que se desarrolla en los hospitales hace que tengan sus características particulares. 3.1 SSGG: Limpieza NOTAS DE CLASE: La limpieza implica un gran gasto. Hay que tener en cuenta la cantidad de trabajadoras, las nóminas, la seguridad social, los materiales de limpieza, la logística, etc. Zonas críticas como la sala de rayos o las urgencias se trabajan a parte. Es muy difícil sacar una periodicidad de los turnos porque te acabas pillando los dedos. Hay gente (profesionales sanitarios) que intentan alargar su sesión de intervención porque les es más cómodo pero entonces el equipo de limpieza tarda más en entrar. Cuando sale un pliego con las condiciones de limpieza que requiere el hospital y el precio, las empresas deben presentar a sobrecerrado que pueden cumplir con ese propósito. Solo se puede recurrir el pliego en casos en los que se vea limitada la participación de empresas (ej.: el pliego exige explícitamente un tipo de robot de limpieza del cual solo una empresa tiene la patente, por lo que el resto de empresas no se puede presentar al concurso). No puedes acudir a la exclusividad porque dejas de lado a empresas, eso el tribunal te lo va a pillar y te va a castigar. Primero se hace noseq del concurso (escribir el pliego?), luego la apertura y luego el sobretres (el sobretres es el tercer paso en el que se abre en el protocolo del concurso y consiste en la oferta económica). 4 Si el pliego dice 8 millones, y una empresa ofrece 6 millones, es importante preguntar en qué está escatimando gastos, pedir un informe económico. Si reducen costes salariales, se les puede negar la participación por incurrir en baja temeraria. La mesa de contratación para decidir quién gana el concurso se compone por 5-6 personas: un director/subdirector de gestión, un técnico de contratación, alguien que controle lo que se está tratando, un interventor ajeno que va a dar fe de que todo se da con transparencia, y un asesor jurídico que también va a velar por que la documentación que aporte la empresa cumpla con la ley. Hay un seguimiento del contrato. Alguien del hospital va revisando que la limpieza es correcta. Si no se mantiene a una “calidad/cumplimiento” del 94%, se puede recurrir el contrato y es una movida para la empresa. Puede que no se puedan volver a presentar a concurso en 2 años. Generalidades Actualmente, el ambiente de los servicios de salud es foco de especial atención para minimizar la diseminación de microorganismos, pues puede actuar como fuente de recuperación de patógenos potencialmente causantes de infecciones relacionadas a la asistencia en salud, como los microorganismos multirresistentes. Las superficies limpias y desinfectadas consiguen reducir cerca de un 99% el número de microorganismos, en tanto las superficies que solo fueron limpiadas los reducen en un 80%. Las superficies tienen riesgo mínimo de trasmisión directa de infección, pero pueden contribuir a la contaminación cruzada secundaria, por medio de las manos de los profesionales de la salud y de los instrumentos o productos que podrían ser contaminados o entrar en contacto con esas superficies y posteriormente, contaminar a los pacientes u otras superficies. Así, la higiene de las manos de los profesionales de la salud y la limpieza y desinfección de superficies son fundamentales para la prevención y reducción de las infecciones relacionadas a la asistencia sanitaria. Las medidas utilizadas para disminuir la interferencia del ambiente en las infecciones relacionadas a la asistencia sanitaria incluyen: - Evitar actividades que favorezcan el levantamiento de partículas en suspensión, como el uso de aspiradoras de polvo (permitidas solamente en áreas administrativas); - No realizar barrido seco en áreas internas de los servicios de salud; - Las superficies (mobiliarios en general, pisos, paredes y equipamientos, dentro de otras) deben estar siempre limpias y secas; - Remover rápidamente la materia orgánica de las superficies; - Aislar áreas en reformas o en construcción, utilizando mamparas o vallas de plástico. Concepto, objetivos y finalidades El Servicio de Limpieza y Desinfección de Superficies en los hospitales comprende la limpieza, desinfección y conservación de las superficies fijas y equipamientos permanentes de las diferentes áreas. Tiene la finalidad de preparar el ambiente para sus actividades, manteniendo el orden y conservando equipamientos e instalaciones, evitando principalmente la diseminación de microorganismos responsables de las infecciones relacionadas a la asistencia de salud. Las superficies en los servicios de salud comprenden: muebles, pisos, paredes, mamparas, puertas y perillas, techos, ventanas, equipamientos para la salud, soportes, sumideros, camillas, divanes, soporte para sueros, balanzas, computadores, instalaciones sanitarias, aparatos de aire acondicionado, ventilador, extractores de aire, lámparas, aparatos telefónicos y otros. El Servicio de Limpieza y Desinfección de Superficies deberá contribuir para prevenir el deterioro de superficies, objetos y materiales, promoviendo el confort y la seguridad de los pacientes, acompañantes y los profesionales sanitarios, por intermedio de un medio ambiente limpio. Deberá también considerar siempre la importancia de mantener las superficies limpias (disminuyendo el número de microorganismos) con la optimización de los costos. 5 El Servicio de Limpieza y Desinfección podrá ser propio o externalizado por el servicio de salud. Sea propio o privatizado, es importante que el número de profesionales asignado atienda la demanda de trabajo en todos los turnos, buscando la excelencia de los servicios prestados. Áreas. Puntos críticos Las áreas de los servicios de salud son clasificadas en relación al riesgo de trasmisión de infecciones en base a las actividades realizadas en cada lugar. Esa clasificación auxilia en algunas estrategias contra la trasmisión de infecciones, además de facilitar la elaboración de procedimientos para la limpieza y desinfección de superficies propios de cada área. El objetivo de la clasificación de las áreas de los servicios de salud es el de orientar sobre la complejidad, la minuciosidad y el detalle de los servicios a ser ejecutados en estos sectores, de modo que el proceso de limpieza y desinfección de superficies, se adecue al riesgo. Por tanto, la definición de las áreas de los servicios de salud se realizó considerando el riesgo potencial en la trasmisión de infecciones siendo clasificadas en áreas críticas, semi-críticas y no-críticas, conforme a lo descrito a continuación: ÁREAS CRÍTICAS ÁREAS NO CRÍTICAS Son los ambientes donde existe riesgo aumentado de trasmisión de infecciones, donde se realizan procedimientos de riesgo, con o sin pacientes o donde se encuentren pacientes inmunodeprimidos. Son ejemplos de este tipo de área: Quirófanos, Paritorios, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Unidad de Diálisis, Laboratorio de Análisis Clínicos, Banco de Sangre, Sala de Hemodinámica, Unidad de Trasplante, Unidad de Quemados, Unidades de Aislamiento, Hospitalización de Alto Riesgo, Central de Materiales y Esterilización, Lactario, Servicio de Nutrición y Dietética, Farmacia y Área sucia de Lavandería. Son todos los demás compartimientos de los edificios asistenciales de salud no ocupados por pacientes y donde no se realizan procedimientos de riesgo. Son ejemplos de ese tipo de área: el vestuario, oficinas, áreas administrativas, almacenes, secretaría, cuarto de costura. Actualmente esta clasificación es cuestionada, porque el riesgo de infecciones del paciente está relacionado a los procedimientos a los cuales él es sometido, independientemente del área en que él se encuentra. Entretanto, esta clasificación puede guiar al jefe o supervisor o encargado del Servicio de Limpieza y Desinfección de Superficies en Servicios de Salud en la división de actividades y las estimaciones de equipamientos, profesionales y materiales. El servicio de limpieza En los servicios de salud son elementos primarios y eficaces como medidas de control para romper la cadena epidemiológica de las infecciones. El Servicio de Limpieza y Desinfección de Superficies en los hospitales tiene como objetivo garantizar a los usuarios la permanencia en un lugar limpio y en un ambiente con la menor carga de contaminación posible, contribuyendo en la reducción de posibilidades de trasmisión de infecciones provenientes de fuentes inanimadas. 3.2 SSGG: Cocina La vida hospitalaria en muy pocos años ha sufrido una profunda transformación pasando a ser los hospitales de centros para desahuciados a lugares de esperanza, de baja tecnología a centros de tecnología punta, para la curación rápida del enfermo y su integración rápida a la vida normal. Pero no hay que olvidar que la alimentación juega un papel básico, tanto en la conservación, como en la recuperación de la salud, aunque no se le viene reconociendo desgraciadamente toda la importancia que tiene dentro de esta nueva concepción hospitalaria; ya que los enfermos malnutridos requieren prolongaciones de la estancia media, derivadas precisamente de ésta malnutrición y que da lugar a complicaciones como infecciones, dehiscencias de suturas, etc. con el consiguiente aumento en gasto de tecnología quirúrgica y antibioterapia, aparte del costo inicial en seguimiento, riesgo y repercusiones laborales de esta imprevisión. 6 Sin embargo, no debemos fijamos únicamente en que la comida cumpla las necesidades nutricionales encaminadas a la curación. Para que esto se cumpla es necesario que el paciente la ingiera, lo que se logrará con una adecuada presentación, a la hora y temperatura idóneas, especialmente si se le ha dado opción a elegir el menú. Funciones del servicio de alimentación Función básica: - Elaborar y suministrar una restauración parcial o total a los utilizadores del mismo. Funciones específicas: - Presentar la comida con un aspecto higiénico y agradable. Facilitar el control de dietas en el hospital. Controlar los costes de explotación a la mejora del paciente, con una calidad y cantidad en la comida adecuada a su tratamiento médico Importancia del servicio Importancia del servicio de alimentación desde el punto de vista del paciente: el cliente de un hospital es el paciente. El hospital, por lo tanto, debe cuidar, en extremo, la satisfacción personal del paciente. Si se elimina de este concepto a los enfermos críticos, la comida que recibe el paciente ocupa un lugar preponderante de la calidad asistencial, y que las relaciones humanas con el personal sanitario. Teniendo en cuenta que en la mayoría de los hospitales se contabiliza, para los gastos del Servicio de Alimentación, los correspondientes a Materias Primas (alimentos), exclusivamente, resulta difícil ponderar los costes reales, incluyendo el coste del personal, energía, amortizaciones de aparatos, gastos generales, etc. No obstante, el conjunto de partidas suponen: Valor medio actual: 8 % + 11 %. Costes totales del Hospital. Este valor medio es aplicable a: - Hospitales Generales. Hospitales Especializados. Valores particulares: - Hospitales Geriátricos: 15 % + 20 %. Costes totales del Hospital. Hospitales Psiquiátricos: 25 % + 30 %. Costes totales del Hospital. El proceso de producción Sistema tradicional de preparación y cocción. Los alimentos se empiezan a elaborar a las 8 de la mañana y suelen acabarse con gran antelación (hasta más de una hora) ante su distribución en plantas. Resulta inevitable por ser el proceso de cocción más lento que el de distribución el personal va «avanzando» la cocción. Para evitar el enfriamiento, a medida que se van acabando, se introducen en «armarios calientes», que si bien conservan la temperatura, resecan los alimentos y los pasan de punto. El resultado es una comida tibia ya en el momento de distribución, y el cualquier caso, seca, dura (las planchas), con exceso de grasa (los fritos). Línea fría Una vez cocinados los alimentos se someten a un descenso rápido de temperatura. En la cadena fría refrigerada, en menos de 2 horas, deben quedar a 10°C (frío positivo). Después se almacenan en cámaras a 3°C y tienen una duración máxima de 5 días. Este proceso puede realizarse mediante electricidad o gas criogénico (más caro pero más rápido). 7 En la cadena fría congelada, tras el primer descenso de temperatura, se procede a la congelación del producto a -18°C y a su almacenado a esta temperatura (pueden durar meses). Cuando se desean consumir, se procede, tanto en una como en otra, a la «regeneración» (calentamiento hasta alcanzar los 70°C en el corazón del producto), que debe hacerse en menos de una hora. Cocción al vacío Al igual que la cadena fría, permite separar los alimentos de producción y consumo. Consiste en envasar el alimento cocinado tradicionalmente, en unas bolsas de plástico en la que a continuación se hace el vacío, procediéndose a su enfriamiento y conservación en cámara. Otra variante más perfeccionada consiste en introducir dentro de la bolsa los componentes del plato crudo, hacer el vacío y cocer al baño maría dentro de la propia bolsa. Al carecer de aire, se paraliza el proceso de desarrollo bacteriano y el tiempo de conservación se alarga a 21 días. El segundo procedimiento descrito es la versión moderna del tradicional sistema de cocción al «papillote» y con el que se logran una calidad superior al de la cocción tradicional (los alimentos mantienen el agua y todo su sabor y valores alimenticios). Sistemas de emplatado El emplatado individual se realiza por personal de planta en el office. Cinta transportadora: según la longitud de la cinta y el número de personas en ella empleado, puede oscilar la velocidad de emplatado entre 400 y 600 bandejas/hora. Es, por tanto, un sistema de emplatado rápido. Sistemas de distribución Caben: - Producir y distribuir en caliente (a más de 65 °C). Producir, enfriar, conservar en frío, distribuir en frío y regenerar en plantas. Por tanto, si bien el proceso técnico es el mismo, son conceptos diferentes la cadena fría como sistema de producción y de hecho pueden funcionar separadamente, siendo aconsejable según los casos uno u otro, los dos o ninguno. Sistemas de lavado Tradicional: - Recogida de las bandejas por personal de planta. Lavado de vajilla a mano por las auxiliares en los office. Este sistema, ya poco utilizado, no garantiza la higiene, y es de elevado coste (de personal). Centralización en cocina: - Personal de plantas introduce las bandejas vacías en los carros y las bajas de cocina. Personal de cocina efectúa el lavado en un lavavajillas adecuado. 3.3 SSGG: Lavandería Proceso de producción. Distribución en planta de la lavandería. El número de las secciones de explotación, crece al crecer el número de cometidos que ha de cumplir la lavandería, pero, como máximo, cada lavandería se subdivide en 7 secciones: recepción de ropa, clasificación, lavado, planchado y secado, costura, reagrupado y expedición. 8 La importancia de las misiones (por ej. exigencias higiénicas) que ha de satisfacer una lavandería, determina si las diferentes actividades pueden hacerse en un local único o en locales separados. La sección más importante por lo que se refiere a la superficie, el número de operarios y la cantidad de máquinas, es el de plancha y secado. También es el más importante desde el punto de vista del rendimiento y por ello debe de prestarse la mayor atención a su disposición y a su equipo. Las secciones de explotación pueden articularse vertical u horizontalmente. Por razones de organización y rendimiento se preferirá la disposición horizontal. Producción En primer lugar hemos de tener muy en cuenta que se trata de una lavandería que, por su propia naturaleza, debe reunir una serie de características determinadas que afectan, de forma determinante, al proceso industrial. Dos son las características que fundamentalmente condicionan el proceso; en primer lugar tenemos el hecho de tratarse de una lavandería de ropa hospitalaria, lo cual obliga a crear, por razones elementales de higiene, locales separados para la ropa sucia y limpia, máquinas de lavar con barreras sanitarias y doble boca para carga y descargad e ropa; programas especiales para el tratamiento de toda la ropa; empaquetado de la ropa limpia en film de plástico, etc. En cuanto a la otra característica determinante, nos hemos de referir a su dimensión industrial, la que elimina todo tipo de concepción artesanal e introduce el concepto de grandes volúmenes de producción, con utilización de maquinaria e instalaciones automatizadas, rápidas y de grandes prestaciones, con un acabado, en lo que a la calidad del planchado y doblado se refiere, de tipo "industrial', sin duda de una menor apariencia, aunque de superior regularidad y garantía de higiene. Como mínimo, toda la lavandería industrial de ropa hospitalaria, deberá contar con las siguientes secciones: Esta debe ser una sección que arquitectónica y funcionalmente, esté totalmente separada del resto de la lavandería; su única comunicación con las zonas de ropa limpia, serán las bocas de descarga de las lavadoras o trenes de lavado. Será imprescindible que exista una ligera depresión, con respecto a la zona limpia, para que la circulación natural del aire sea siempre del lado limpio al sucio; el personal trabajará exclusivamente en esta zona y también los medios auxiliares de producción, como por ejemplo carros para el transporte de la ropa, no deberán abandonar nunca dicha sección. Es esta la sección en la que deberán efectuarse los siguientes cometidos o funciones: a) Recepción y verificación de la documentación de entrada de ropa sucia a la lavandería. b) Pesado de toda la ropa sucia que entra en la lavandería. ZONA DE CLASIFICACIÓN Y LAVADO c) Programación de la producción a la entrada de ropa. d) Clasificación de la ropa sucia, atendiendo a los diferentes programas establecidos de lavado (tanto por suciedad como por tipo de fibra). e) Preparación de lotes y cargas para las diferentes máquinas de lavar y trenes en su caso. f) Preparación de detergentes, soluciones y productos auxiliares de lavado. g) Aplicación de los diferentes programas de lavado establecidos. h) Carga de lavadoras y trenes de lavado, vigilando y controlando su funcionamiento. i) Limpieza y desinfección periódicas de toda la nave, maquinaria y utensilios empleados. j) Preparar toda la documentación necesaria de la sección. En cuanto a los procesos de lavado, conviene hacer constar que, por tratarse de ropa hospitalaria, toda ella potencialmente contaminada, deberán emplearse programas de lavado que aseguren una eficaz desinfección de toda la ropa. A este respecto, la ropa debe sufrir un proceso de desinfección térmica de 15 minutos de duración a una temperatura de 90 °C. 9 Es esta la sección más compleja y con más personal de toda la lavandería. Aunque la tecnología ha avanzado considerablemente en los últimos tiempos, se requiere un manejo manual e individualizado de todas y cada una de las prendas, en alguna fase del proceso, y en algunos casos, como cuando se trata de ropa de forma, pueden ser precisos varios procesos en los que tenga que intervenir directamente la mano del operario, por prenda. Esto significa que del correcto planteamiento y dimensionado de esta sección dependa el costo y la productividad del proceso en su conjunto. Necesariamente, un proyecto concreto de esta sección deberá tener en cuenta la cantidad y tipo de todas las prendas más significativas a procesar, si lo que se pretende es conseguir una planta de alto rendimiento y bajos costos finales por kg de ropa obtenido. ZONA DE PLANCHADO Los cometidos o funciones fundamentales de esta sección, son los siguientes: a) Descarga o vaciado de ropa de las máquinas de lavar. b) Clasificación de la ropa limpia, en función de los diferentes procesos de secado y planchado, a los que será sometida. c) Transporte, mediante medios mecánicos o manuales, de la ropa limpia clasificada a las diferentes máquinas de secar o planchar. d) Secado, total o parcial, de la ropa. e) Secado, planchado y doblado de toda la ropa de tipo plano. f) Secado y doblado de la ropa de rizo. g) Planchado y doblado, en su caso, de toda la ropa de forma. h) Control de calidad, en cuanto a manchas, roturas o deficiencias del planchado, de toda la ropa procesada. i) Preparar toda la documentación necesaria de la sección. En esta última sección, debe empaquetarse la totalidad de la ropa que se devuelve a los hospitales en paquetes realizados con film de polietileno de dimensiones y contenido normalizado. La ropa una vez empaquetada, será pesada y pasará al almacén de ropa limpia de la lavandería, o bien será expedida directamente al hospital de origen. Los cometidos o funciones fundamentales de esta sección, son los siguientes: SECCIÓN DE EMPAQUETADO a) Recepción de la ropa planchada enviada por las secciones de plancha, transportándola a la zona de máquinas empaquetadoras. b) Preparación de paquetes de ropa limpia y embalada de los mismos en film de polietileno. c) Carga de contenedores y pesado de los mismos. d) Realización del último control de calidad del envío de ropa. e) Preparación de toda la documentación, tanto la interna, como la externa de la expedición. En esta zona se procederá a zurcir, remendar, colocar botones y eventualmente a confeccionar prendas sencillas, cuando sea preciso. SECCIÓN DE COSTURA Y REPASO DE ROPA Las máquinas deben ser las normales para este cometido, pero del tipo industrial de alta velocidad y no deben faltar las especializadas en zurcir o colocar botones. Una media de una máquina por cada tonelada de ropa que se procese al día, puede ser una buena orientación a la hora de dimensionar esta sección. Esquema de una Lavandería Industrial. 10 T2. DIRECCIÓN DE SSGG E INGENIERÍA DE UN HOSPITAL Rafael Rodríguez Collado, [email protected] 1. Sistema sanitario español El sistema sanitario sirve para curar enfermedades y crear salud. La salud no es solo la ausencia de enfermedad, sino la presencia de bienestar. En el año 1974, el Ministro de Sanidad de Canadá, junto con un grupo de expertos, expresó en el Informe Lalonde que la salud es el resultado de cuatro variables: La biología Estilo de vida Medio ambiente: interacción con el ambiente Sistema sanitario La salud de las personas depende de la interacción de estas cuatro variables. La incidencia de la mortalidad depende en un 11% del servicio de salud, en un 19% del estilo de vida, en un 28% de la biología 28% (genética), y en un 42% del medio ambiente. Por otro lado, los gastos del servicio sanitario ocupan un 88% sobre el gasto total. Historia del Sistema Sanitario Hay dos tipos de sistemas sanitario, y ambos se implementaron en Europa: Seguridad Social: Bismark, Alemania 1892. Sistema Nacional de Salud: Beveridge, Reino Unido 1946. Bismark creó el Seguro Obligatorio de Enfermedad en el año 1892. La asistencia sanitaria y las bajas eran pagadas a medias por la empresa y por el trabajador. Esto implicaba que debías estar asegurado para poder acceder al Seguro. El Sistema Nacional de Salud se creó en el año 1946 en Gran Bretaña y, por el simple hecho de ser habitante de un país, ya tenías acceso a una sanidad. En España: 1900: la Ley de Accidentes del Trabajo 1942: la Ley del Seguro Obligatorio de Enfermedad con red Asistencial Propia 1944: la Ley de Bases del Sistema Nacional 1963: la Ley de Bases de la Seguridad Social 1972: Ley de Financiación y Perfeccionamiento de la Acción Protectora de la Seguridad Social Estas dos últimas leyes se crearon dos leyes impulsadas por el crecimiento económico gracias al turismo y a la industria. Con estas leyes, la cobertura de la Seguridad Social en el año 1978 llegaba al 81,76% de la población y, si se sumaba la cobertura de MUFACE, llegaba al 90%. 11 Entre los años 1975 y 1982, el Sistema Sanitario se desarrolló rápidamente debido a que el país tenía dinero al no haber muchas pensiones y una gran red asistencial. Se establecieron Decretos de Organización Hospitalaria, y la formación sanitaria de médicos, farmacéuticos, enfermeros se consolidó con el MIR, FIR, EIR. Además, en el año 78 se creó INSALUD (para dar asistencia sanitaria), IMSERSO (servicios sociales) e INSS (gestión de pensiones, bajas laborales). En el 1978 también se promulgó la Constitución Española con los artículos 43 y 49 para acoger el derecho a la protección de la salud, y el artículo 149 que recoge que el Estado coordinará la Sanidad. ALMA ATA: Declaración de Alma Ata, realizada en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. Fue el evento de política de salud internacional más importante de la década de los setenta. La conferencia fue organizada por la OMS/OPS y Unicef, y patrocinada por la entonces URSS. La síntesis de sus intenciones se expresa en la Declaración de Alma Ata, subrayando la importancia de la atención primaria de salud como estrategia para alcanzar un mejor nivel de salud de los pueblos. Su lema fue «Salud para todos en el año 2000». Constitución de 1978 En la Constitución de 1978, en el Título I, artículo 43, se recoge el derecho a la protección de la salud y a la obligación de los poderes públicos a organizar la salud pública a través de medidas preventivas, prestaciones y servicios necesarios. En el Artículo 41, se dice que los poderes públicos deben mantener un régimen público de Seguridad Social que garantice la asistencia y las prestaciones sociales a todos los ciudadanos, especialmente en caso de desempleo. La CE, junto a la LGS dará cuerpo al marco legal del actual sistema sanitario español. En el año 1982 hay un Nuevo Gobierno Socialista en España y se decide cambiar de un Sistema de Seguridad Social a un Sistema Nacional de Salud. En el año 1984 se crea el Real Decreto de Estructuras Básicas de Salud, y en el año 1986 se creó la Ley General de Sanidad. En España, la Salud se organiza por Comunidades Autónomas, no es un sistema centralizado, cada Comunidad tiene su propio sistema de salud. El Gobierno cede las competencias sanitarias a cada Comunidad Autónoma, lo que denomina Transferencia de la Gestión Sanitaria. La primera CA en recibir dichas competencias fue Catalunya y las últimas en 2001. Antes de 1986 la asistencia sanitaria estaba enfocada básicamente a la enfermedad. Cobertura no universal (solo mutualistas). Recursos concentrados en hospitales de las grandes ciudades. Gestión burocratizada y centralista. Con la promulgación de la Constitución (1978) comenzaron a producirse cambios como la transferencia de competencias en promoción, prevención y planificación territorial a las ComunidadesAutónomas (previamente mencionado). Ley General de Sanidad La Ley General de Sanidad (1986) crea el Sistema Nacional de Salud, y es público de carácter universal. Está financiado mediante presupuestos y cubre gratuitamente a toda la población. Está integrado por los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas y, para cubrir la necesidad de coordinación, se crearon tres órganos coordinadores: Consejo territorial (está formado por el Ministro de Sanidad y cada uno de los consejeros de Sanidad de cada comunidad, se reúnen para que haya una mayor coordinación. Ahora con el covid hay una reunión semanal.) Instituto de Salud Carlos III (creado para la salud pública) Alta inspección (nunca se creó, pero en teoría es para controlar que las CCAA tengan unos mínimos). 12 Ley de Cohesión y Calidad del SNS En el año 2003, cuando el PP volvió a gobernar, creó esta ley de cohesión para que las CCAA tuviesen los mismos objetivos e instrumentos comunes para dar coherencia al Sistema Sanitario, y para mejorar la calidad de asistencia sanitaria y garantizar la equidad. Los principales instrumentos son: Consejo Interterritorial Fondo de Cohesión (sirve para por ejemplo: un niño en Albacete no puede operarse en castilla y león porque no hay servicio de cirugía pediátrica, entonces se le manda a valencia; quién paga ese coste? El fondo de cohesión.) Sistemas de información (Observatorio del Sistema Nacional de Salud) Esta ley quiere asegurar la coordinación y cooperación entre las CCAA y trata temas como las prestaciones, la cartera de servicios, los medicamentos, la educación sanitaria, etc. Su objetivo: garantizar la equidad, acceso de todos los ciudadanos del Estado español en igualdad de condiciones a todas las prestaciones. - - La calidad: los último avances técnicos en condiciones de seguridad promueven la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud o las soluciones eficaces de la enfermedad cuando esta aparece y evalúan qué medidas deben incorporarse porque han demostrado efectividad. La participación social: respetando la autonomía de cada individuo y valorando también el colectivo de usuarios. La normativa básica que regula el SNS se basa en tres grandes normativas: 1. 2. 3. Constitución Española (1978) Ley General de Sanidad (Ley 14/1986) Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (Ley 16/2003) Organización del Sistema Sanitario El Sistema Sanitario Español se organiza en niveles organizativos generales dirigidos por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Este a su vez se organiza en Comunidades Autónomas y en las Corporaciones locales (Ayuntamiento). Las CCAA coordinan las áreas de salud. En cada CA se constituye un Servicio de Salud que dirige todas las instituciones de la propia comunidad, diputación, ayuntamiento, etc. Cada servicio de salud comunitario se divide en zonas geográficas: las Áreas de Salud, que son la estructura fundamental del Sistema Sanitario. Cada área se responsabiliza de la dirección de las instituciones sanitarias de su zona geográfica, de la atención sanitaria y de los programas de salud que en ella se desarrollan. Atienden poblaciones de 200.000 a 250.000 habitantes. Según el decreto de Estructuras Básicas de Salud, dentro de cada área de 13 salud se crearon las Zonas Básicas de Salud, que son agrupaciones de entre 5 a 25.000 habitantes. Hay un Centro de Salud por cada ZBS. Datos: 166 áreas de salud, 2.704 ZBS y 13.094 centros de salud. El Sistema de Atención Primaria asigna, con la tarjeta sanitaria, un médico de atención primaria. En 2017, el Ministerio de Salud realizó las últimas estadísticas sobre los datos relacionados con la sanidad en la Actividad y Recursos de Atención Primaria. Datos: - 373 millones de Consultas / Año 20,5 millones de Urgencias / Año 28.480 médicos de Familia 6.408 pediatras 29.441 enfermeras 20.357 personal No Sanitario 9,53 consultas / día Médico Familia 21,15 consultas / día Pediatra 18,03 consultas / día Enfermería Características del Sistema Sanitario (otra vez) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Carácter público, universal y gratuito Define los derechos y deberes de ciudadanos y poderes públicos Descentralización de los servicios sanitarios Integración de todas las estructuras y servicios públicos al servicio de la salud Se produce la organización en áreas de salud. Se desarrolla un modelo de atención primaria que integra las actividades asistenciales y de prevención, promoción y rehabilitación básica. Población cubierta por el SNS: - Todos los españoles tienen derecho independientemente de su situación económica y laboral. Acceden a través de la tarjeta sanitaria individual. Residentes en España (inscritos en el padrón del municipio donde residen habitualmente). Acceden a través de la tarjeta sanitaria individual. Extranjeros ciudadanos de la Unión Europea: acceso a los servicios sanitarios públicos a través de la tarjeta sanitaria europea Extranjeros de estados no pertenecientes a la UE: tienen los derechos sanitarios que les reconocen las leyes, los tratados, y los convenios suscritos entre su país de origen y el Estado español. Todos los extranjeros tienen derecho a la asistencia pública de urgencia. Extranjeros, las mujeres embarazadas y los jóvenes menores de 18 años tienen derecho a la asistencia sanitaria sea cual sea su situación. Niveles de asistencia del SNS: 14 Cartera de servicios del SNS: - Atención primaria Atención especializada Atención sociosanitaria Atención de urgencia Prestación farmacéutica Prestación ortoprotésica Prestación de productos dietéticos Prestación de transporte sanitario Problemas del Sistema Sanitario:        Catálogo de prestaciones único e igual para todos. Actualmente cada comunidad tiene su propio catálogo. Hay CCAA que permiten el cambio de sexo bajo el SNS y otros que no. Estatuto marco de personal: las comunidades autónomas pagan diferente a los médicos. Rioja tiene menos habitantes, y para atraer más a los médicos, se les paga más. Esquemas comunes de organización y gestión. Tarjeta Sanitaria compatible en todo el territorio nacional. Evaluación de tecnologías unitaria para todo el sistema: la agencia española del medicamento es la única que concede la licencia para las vacunas y fármacos. Competencias del consejo interterritorial. Financiación del SNS: el presupuesto para el SNS procede de los impuestos, de las autonomías y del Estado. Depende de diferentes criterios como: el de capitación, estructura demográfica, desplazamiento de la población, (contratar a más trabajadores en atención primaria y urgencia en los meses de verano en zonas costeras de alto turismo), insularidad (Baleares y Canarias), dispersión geográfica y docencia (si es universitario). En España no todo el mundo está en el SNS. Los funcionarios (que no los estatutarios), es decir los que trabajan en la administración, en las consejerías, etc. esos tienen la posibilidad cada 1 de enero de elegir asistencia sanitaria pública o una aseguradora (ej.: DKV, asisa, adeslas). La aseguradora se paga a través de MUFACE (Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado). Es para los funcionarios y sus familias. El 90 % de los funcionarios eligen sanidad privada (en Navarra NO pesau). Los podemitas quieren acabar con muface porque es discriminatorio. El Gasto Sanitario en España se calcula en base al PIB y al número de habitantes. Este gasto es el 9,1 % del PIB (EEUU el 12 %), del cual un 6,5 % es para el público y un 2,6 % para el privado. Del total, un 62 % se atribuye a la asistencia hospitalaria, un 14 % a la primaria y un 16 % a la farmacia. España tiene un gasto muy elevado en farmacia. En farmacia extrahospitalaria destinamos casi el doble que la media de la OCDE, un 16% vs. 8%. Se le ha intentado meter mano y no hay forma. Por eso el estado no se ha atrevido a quitar el copago. En Madrid, el presupuesto para sanidad es el 42% del total de todos los impuestos. 15 Esperanza de vida al nacer: - Esperanza media 83,4 años. Esperanza hombres 80,4 años. Esperanza mujeres 86,2 años. Principales causas de muerte en España: - Tasa bruta de mortalidad: 9,1 por 1.000 habitantes. Primera Causa de muerte: Neoplasias 26,5 % Segunda causa de muerte: Corazón 20,1 % El sistema sanitario español e inglés son los más importantes de Europa. El problema principal que compartimos son las listas de espera. Se necesita otro tipo de organización para solucionar esto. 2. COVID-19 [chorrada de power, lo pongo todo por la gracia de leerlo en unos años] Síntomas leves Covid-19: fiebre, tos, disnea, fatiga, dolores musculares, dolor de cabeza, pérdidas de gusto y/u olfato, dolor de garganta, náuseas, diarrea. Síntomas graves Covid-19: neumonía y trombosis generalizada. Timeline: - 31 Diciembre 2019: 27 casos Neumonía en Wuham (China) 7 Enero 2020: identifican coronavirus SARS-CoV-2 11 Marzo 2020: OMS declara pandemia 2 Febrero 2021: 103.500.950 infectados y 2.240.771 muertos Comparación de casos y muertes (china secta xd): Comparación de la incidencia covid → ratio por millón de habitantes: Comparación de incidencia covid → camas UCI / 100.000 habitantes: Estudio nacional vigilancia de infección nosocomial en la UCI entre marzo-mayo 2020: 16 Comparación de nº de médicxs y enfermerxs / 1.000 habitantes (OCDE 2017): VACUNAS: Pfizer Moderna Oxford AstraZeneca - ARN mensajero → Proteina Pico → Activación Sistema Inmunitario 5-6 Dosis por Vial 2 Dosis con intervalo de 21 días Conservación a -70°C Refrigerada 5 días No llega al núcleo de las células - ARN mensajero 10 dosis por vial 2 Dosis con intervalo de 28 días Conservación a -20°C Refrigerada 30 días No llega al núcleo de las células - Vacuna de vector viral → Virus atenuado → Activación Sistema Inmune La más barata 2 Dosis con intervalo de 4-12 semanas No congelación Refrigeración 6 meses - Vacuna de vector viral Fase de Ensayo Clínico 1 Dosis Única Janssen 17 3. Experiencias innovadoras EBA Las Entidades de Base Asociativa (EBA) son empresas de profesionales sanitarios integradas en el Sistema Público de Salud para prestar los Servicios de Atención Primaria a su población de referencia. El Decreto 309/1997, de 9 de diciembre del Diari Oficial de la Generalitat, establece los requisitos de acreditación de las EBA para la gestión de centros, servicios y establecimientos de protección de la salud y de atención sanitaria y sociosanitaria (DOG núm. 2.539 de 16 de diciembre de 1997; p. 14.558-9). Las EBA han de tener una entidad jurídica propia mediante una de las siguientes fórmulas: sociedad anónima, sociedad limitada, sociedad laboral, sociedad laboral de responsabilidad limitada o cooperativa. Este tipo de organizaciones pretenden introducir los mecanismos de gestión propios de las entidades privadas y conseguir más flexibilidad en la utilización de los recursos puestos a su disposición para dar el servicio de atención sanitaria de una forma más eficiente. Las entidades han de estar constituidas total o mayoritariamente por profesionales sanitarios, subscribiendo un mínimo del 51 % del capital social. Los profesionales sanitarios que subscriban capital social han de desarrollar sus servicios profesionales en la entidad. Ningún socio puede tener una participación superior al 25 %. Las personas jurídicas (empresas) que participen dentro del 49 % restante han de tener como objeto social la gestión o la prestación de servicios sanitarios. Durante estos años la asignación del presupuesto por parte del SCS está evolucionando de un presupuesto asignado por partidas específicas a un presupuesto capitativo de un área de población que se abastece a través de un consorcio de proveedores de los distintos niveles asistenciales. Las partidas específicas iniciales son: Atención Primaria, productos intermedios (laboratorio, diagnóstico por la imagen), tiras reactivas y en algunos casos especialidades en función del número y las características de la población asignada. La financiación capitativa es un sistema de financiación que consiste en asignar al conjunto de proveedores de cuidados de una zona geográfica determinada, un fondo económico por cada persona de dicha zona que está incluida dentro de la población protegida, durante un periodo determinado (un año). Recientemente se han incorporado coste de productos intermedios (laboratorio y RX). Corresponsabilidad en presupuesto de farmacia. Capacidad de endeudarse (RHB centros). Requerimientos elevados de información para la gestión. Encuestas periódicas de satisfacción para profesionales y pacientes. Hasta la actualidad 9 EBA’s que tienen 8 zonas básicas de salud (1 en Barcelona y el resto rurales). Buurtzorg Netherlands Buurtzorg is a pioneering healthcare organisation established in 2006 with a nurse-led model of holistic care that revolutionised community care in the Netherlands. Enfermería a domicilio. Sin ánimo de lucro. Cambio de cuidado enfermería a necesidades globales del paciente. 10.000 enfermeras. 4.000 trabajadores comunitarios. 850 equipos autogestionados de un máximo de 12 trabajadores. 40-50 pacientes a domicilio. Planes anuales con iniciativas a implementar. Contratación autónoma. Gestión personal autónoma. Planificación tareas autónomas. Inversiones autónomas. Buurtzorg web: intranet como Facebook, preguntas y conversaciones de experiencias, sustitución de la planificación tradicional, debate, creación de grupos de trabajo para temas concretos. 18 Buurtzorg resultados: 40% horas asistenciales menos por paciente, 1/3 hospitalizaciones evitadas, 60% para necesidades del paciente. 4. Concepto hospital Peter Barker, profesor de Harvard, dijo que las dos empresas más difíciles de gestionar son las orquestas y los hospitales, porque todos son artistas. ohhhhhh INDIA EGIPTO GRECIA Hay constancia de la existencia de hospitales indios y ceilaneses 400 años A.C. La literatura india relata que buda nombro un médico para cada 10 aldeas y construyó hospitales para inválidos y pobres. El Rey Asoka (300 A.C.) construyó 18 hospitales con características similares a los hospitales modernos. Daban trato amable al paciente, le alimentaban racionalmente y le cuidaban medicamente respetando la confidencialidad de los datos. Fueron los primeros en utilizar drogas como alumbre, menta, aceite de castor y opio. En cirugía hacían trepanaciones de cráneo y para anestesiar al paciente golpeaban la cabeza con un mazo para dejarlo inconsciente. Eran expertos en fracturas. El conocimiento del cuerpo humano era avanzado tanto a causa de observaciones detalladas como de la práctica de la momificación. El medico era a menudo el sacerdote. Los templos de los dioses eran usados como hospitales. Fueron precursores del hospital moderno al acoger a los pacientes para atención sanitaria durante el tiempo necesario para su curación. El más famoso de todos era el de esculapio (dios griego de la medicina). Disponía de un manantial sagrado. Importante en el tratamiento eran largas exposiciones del paciente al sol y al aire de mar combinado con vistas muy agradables. GRECIA – HIPÓCRATES: Otro templo importante era el de cos , donde se formó Hipócrates. Fue el inventor del método en medicina. Practicaba la auscultación y percusión. Era experto en fracturas. Describió por primera vez operaciones quirúrgicas. Describió enfermedades como la tuberculosis, epilepsia y malaria. Guardó registro detallado de muchos de sus pacientes. Hipócrates fundó el método del estudio a la cabecera del paciente. El énfasis que puso sobre los hechos más que sobre la fe situó a la medicina dentro del racionalismo. Los templos asumieron cada vez más carta de naturaleza de hospitales. Influyó decisivamente sobre galeno y otros médicos romanos. ROMA Los médicos se fueron desligando de los templos y adquirieron dignidad de caballeros. El ejercito romano llego a tener un cuerpo médico bien organizado y hospitales militares. Reglamentaron la docencia de la medicina. Galeno fue el mejor representante de la medicina romana. Inventaron la medicina ambulatoria con las tabernae medicae. Bagdad, el Cairo, damasco y Córdoba fueron ciudades con importantes hospitales árabes. Rhazes, médico persa, experto cirujano fue el primero en utilizar los intestinos de cordero para HOSPITALES suturar heridas ( catgut) y limpiaba las heridas con alcohol. Los médicos musulmanes estaban MUSULMANES familiarizados con la anestesia por inhalación. Hospital de damasco: se administraba tratamiento a los pobres gratis. Hospital al Mansur (el Cairo):enorme estructura cuadrangular con fuentes en los patios separación de salas para distintas enfermedades, salón de actos, extensa biblioteca, enfermeros de los dos sexos , ingresos aproximados a 1 millón de dólares. La medicina árabe fue la madre de la alquimia. Utilizaban el ácido nítrico y muchos fármacos. Inventaron la destilación del agua el baño maría y otros procedimientos químicos. HOSPITALES AL ANDALUS Siglo XII Córdoba. Millares de baños públicos. 50 hospitales. Abucassis – tratado de cirugía. Avenzoar – libro de terapéutica. Aslam Al Gafiqi – guía del oculista. Maimonides – Saladino – el Cairo. Al jatib – libro de higiene. 1567 Reyes Católicos – derribados los baños de Granada. 19 HOSPITALES EDAD MEDIA HOTEL DIEU, París, s. XIII EDAD MEDIA ALTA EDAD MEDIA Los monasterios se convierten en centros culturales. Utilizan plantas medicinales. Año 1136 Basilio II construye una triada: iglesia, cementerio de la dinastía y hospital. Separa los pabellones por patologías: quirúrgico, interna y ginecología. Hospitalarios de San Juan. De los mejores hospitales de la edad media. Cada uno de los departamentos tenía un médico jefe. había separación entre asistencia y servicios generales. Salas diferentes por patologías. Farmacia muy completa. Primer hospital de América fundado por Hernán Cortés en Méxi, 1524. En 1639 Hotel Dieu de Montreal, Canadá. Primer hospital de USA 1663 Manhattan. HERMAN BOERHAAVE (1668-1738) Leiden (Holanda). En 1701 profesor de la Universidad de Leiden. Sistematizo la enseñanza de la medicina: fisiología, patología y terapéutica. Escribió libros para la enseñanza: institutiones medicae y aphorismi de cognoscendis et curandis morbis. Trabajaba en el hospital Cecilia de Leiden. Acudían a el estudiantes de toda Europa y América. Sobre todo influyó en Gran Bretaña. Descripción de TENON – HOTEL DIEU En el año 1788 describió el Hotel Dieu de París. Tenía 1000 camas. 400 para pacientes aislados. Las enfermedades infecciosas estaban al orden del día. No había ventilación. La mortalidad era del 20%. Mortalidad quirúrgica del 90%. Ewdard Jenner 1796 – vacuna de la viruela; 60% infectados 20% mortalidad. Expedición de Francisco Javier Balmis 1803-1814; 22 niños huérfanos. SIGLO XIX Florence Nightingale fue una de las precursoras de la enfermería profesional contemporánea. 1854, guerra de Crimea. Organizo el hospital por salas y departamentos. Instauro la limpieza. A su regreso de la guerra estableció la primera escuela de enfermeras en el Hospital Saint Thomas de Londres. En 1842 Crawford Long uso el éter por primera vez como anestésico en una intervención quirúrgica. En 1847 James Simpson utiliza el cloroformo en un parto. En 1847 en Viena, Semmelweiss instaura la antisepsia en su sala de hospital, consiguiendo que la mortalidad obstétrica bajara al 1,27 %. En 1848 Pasteur describió que las bacterias no surgían espontáneamente, descubrió la pasteurización. Lister demostró que la curación de las heridas podía ser acelerada por el uso de antisépticos. En 1871 en NY se construyó el Hospital Roosevelt; pabellones de un piso con ventilación en el techo. Ernst von Bergmann fue el primero en introducir la esterilización al vapor y calor (1886), es uno de los pioneros de la asepsia quirúrgica. En 1895 Rontgen descubre los rayos x. SIGLO XX Crecimiento exponencial de los hospitales. Un gran estímulo para la organización de hospitales lo ha tenido la American Hospital Association. 1952: Joint Comission on Acreditation of Hospitals. El real decreto 521/1987 fue proclamado por el ministro de sanidad de aquel entonces Julian García Vargas. Los hospitales fueron asignados a un área de salud. Este RD sigue vigente ahora, los hospitales siguen rigiéndose por ese decreto. Se proclamó al año siguiente de la ley de sanidad. 20 Organigrama: - Dirección Gerencia o Representación del hospital y autoridad máxima. o Control y dirección de todas las divisiones. o Adopción de medidas para hacer efectiva la continuidad del funcionamiento de los hospitales. o Elabora informes asistenciales y la memoria anual del hospital. o Resto de directores de división dependen jerárquicamente de la gerencia. o Atención al paciente, control de gestión, informática, asesoría jurídica, admisión, política de personal, análisis y planificación. - División Médica o Medicina, cirugía, ginecología y obstetricia, pediatría, servicios centrales, documentación y archivo clínico, hospitalización de día, hospitalización a domicilio, cualquier otra actividad asistencial. o Está organizada en servicios o departamentos. Al frente de cada uno de ellos debe haber un jefe. También hay jefes de sección (dentro de rayos hay neuro, cardio, etc.). Después están los adjuntos, MIR y docencia en su caso. - División de Enfermería o Salas de hospitalización, quirófanos, unidades especiales, consultas externas, urgencias, cualquier otra. o Puestos: supervisores, enfermeras, matronas, fisioterapeutas, auxiliares de enfermería y docencia en su caso. - División de Gestión y Servicios Generales o Gestión económica, presupuestos y financiación. o Gestión administrativa y política de personal. o Suministros. o Hostelería. o Orden interno y seguridad. o Obras y mantenimiento. Tanto el gerente como el resto de directores pueden tener subdirectores. La comisión de dirección es el órgano colegiado de dirección presidido por el director gerente. El resto de miembros de dirección podrán ser llamados a informar jefes de departamento o de servicio. Funciones: - Objetivos sanitarios y planes económicos del hospital. Seguimiento de actividades, servicios y unidades. Análisis y propuestas sobre presupuesto anual del hospital y política de personal. Propuestas para elevar a la junta técnico asistencial. Medidas para humanización de la asistencia. Reuniones cada semana. La junta técnico asistencial está presidida por el director médico. También está involucrado el/la director/a de enfermería, los subdirectores médicos, 1 jefe de servicio o departamento y 1 facultativo por cada área (medicina, cirugía, servicios centrales, y ginecología, obstetricia y pediatría), 1 supervisor de enfermería, 1 DUE, 1 asistente social o responsable de atención al paciente y 1 MIR. Las elecciones son cada 2 años. El secretario se elige entre miembros. Funciones: - Informar y asesorar a la comisión de dirección en materia de actividad asistencial. Planes anuales de necesidades. Elaboración y propuesta a la comisión de dirección de acciones y programas de mejora de la organización. Reuniones 6 veces al año mínimo. 21 La comisión central de garantía de calidad asistencial es el órgano de asesoramiento de la dirección médica y junta sobre calidad asistencial. Están involucrados el director médicos, el director de enfermería, las subdirecciones médicas y de enfermería, y el presidente de comisiones clínicas. En las comisiones clínicas se tratan temas como la infección hospitalaria, profilaxis y política antibiótica; historias clínicas, tejidos y mortalidad; farmacia y terapéutica; tecnología y adecuación de medios diagnósticos y terapéuticos; investigación, docencia y formación continuada. Están compuestas por un mínimo de 8 miembros nombrados por dirección médica a propuesta de la junta. La comisión de bienestar social está presidida por el gerente y vicepresidida por el director médico. También participan los directores de enfermería de enfermería y de gestión. También hay 8 vocales, 2 representantes de los ayuntamientos del área de salud, 2 representantes de las asociaciones de usuarios y consumidores, 3 representantes del personal del hospital y el responsable de atención al paciente. Funciones: - Velar por el bienestar y atención al paciente. Analizar la información recogida por el servicio de atención al paciente. Propuestas para elevar la satisfacción del paciente. Analizar las encuestas de satisfacción. Reuniones 6 veces al año. Funcionamiento: Los puestos de trabajo y las funciones del personal vienen determinados por estatutos. Podrán crearse unidades interdisciplinarias con normas de funcionamiento y responsable propio. Todo ingreso o consulta pasa por el servicio de admisión. El gerente oídos junta y comisión de dirección fija el horario habitual del centro. Equipo de guardia → Dirección Médica propone → Junta informa → Gerente aprueba. Hospital del futuro: - Industrializar los procesos protocolizables (1/3 casuística) Sesiones clínicas de coordinación y planes individualizados en plantas de hospitalización (2/3 casuística) Orientación hacia la fragilidad geriátrica Implicación de los médicos en las transformaciones Creación del médico generalista en plantas de hospitalización Énfasis en enfermería Organización centrada en el paciente Fomentar liderazgo Se está trabajando mucho en la atención centrada en el paciente. Se quiere conseguir crear una oficina de la experiencia del paciente, fomentar la seguridad del paciente durante su estancia hospitalaria y ofrecer atención tras el alta. También se quiere promover la realización de encuestas de satisfacción del paciente que valoren el cuidado médico, el cuidado de enfermería, el ambiente del hospital, el proceso de alta y la calificación general del hospital. Con el fin de conseguir la mejora de la experiencia del paciente se ha pensado en crear grupos de trabajo de la experiencia del paciente, 8-10 trabajadores del hospital para analizar procesos de alta, y posteriormente entrevistas con pacientes. Puntos importantes: I. II. III. IV. V. VI. VII. Respeto por sus valores, preferencias y necesidades. Recibir los servicios de manera coordinada e integrada. Disponer de información relevante de manera clara y comprensible. Conseguir la máxima calidad de vida posible con especial atención al alivio del dolor. Implicar a familiares y amigos en su proceso en la medida que ellos crean oportuno. Recibir atención continuada independientemente del punto de atención. Obtener la máxima accesibilidad posible a los servicios prescritos. 22 Medicina basada en el valor: Michael Porter vio un problema: los hospitales no publicaban sus resultados. Publicó un libro (2009) en el que daba importancia a analizar la salud según su valor, y esto se consigue a través de publicar los resultados. Pero no solo resultados de si te han conseguido extirpar el tumor o no, si no a ver si te has quedado con secuelas, cómo te han tratado, etc. Se inspiró cuando quiso buscar el mejor hospital para su enfermedad, y no pudo porque no encontró resultados de los hospitales norteamericanos por ningún lado. El concepto de valor se traduce como el ratio de resultados en salud entre los costes económicos empleados. Agenda estratégica: - Unidades practicas integradas (upis) formadas alrededor de las necesidades de los paciente. Midiendo costes y resultados por cada paciente. Pudiendo utilizar más de una localización hospitalaria. Integrando otros servicios del paciente (bienestar social / primaria). Utilizando masivamente plataformas tecnológicas. La misión del Hospital Mount Sinai (Nueva York) es “conseguir la excelecia clínica a través de una docencia y atención de alta calidad al paciente, realizadas en un contexto de preocupación social y de estudio académico de las enfermedades humanas.” Para el profe ahora el mejor hospital es el Karolinska, en Estocolmo. Y el Hospital Clinic de Barcelona el mejor de España. Comparativa de hospitales públicos: El índice de rotación es uno de los mejores indicadores indirectos para analizar la agilidad de un hospital. El Clinic de bcn tiene uno de los índices de rotación más altos de España. El parto es la “enfermedad” más ¿incidente? en los hospitales. A las 12 de la mañana es cuando más urgencias hay. Los investigadores aportan racionalidad al hospital. Sin ellos, nos basaríamos únicamente en la prueba y error, como Trump bebiendo lejía para combatir el covid. El profesor reincide en la importancia del informe de Lalonde. Nuestro sistema sanitario es importante (exactamente el 11%), pero nuestra salud tb depende de otros factores: ambiente, genética, estilo de vida, etc. 23 La medicina personalizada es el futuro, analizando el genoma. La medicina de sustitución tb es el futuro. Puede que aumente la esperanza de vida pero mi hígado no funcione tan bien con tantos años → cambiar el hígado. Ha hablado de un experimento que se hizo en Vic. Juntaron a 5 médicxs, un odontólogo, 4 enfermerxs e hicieron noseq. Se quedó en fase experimental por la controversia de privatizar la sanidad. Buscar más sobre este experimento. 24 T3. HERRAMIENTAS LEAN Jesús Carlos Trujillo Cátedra, [email protected] 1. Introducción al Lean Manufacturing Definición LEAN MANUFACTURING es una filosofía de trabajo, basada en las personas, que define la forma de mejora y optimización de un sistema de producción focalizándose en identificar y eliminar todo tipo de desperdicios. Objetivos ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Mejorar la organización. Mejorar la calidad de los productos. Eliminar el desperdicio. Reducir los tiempos de producción. Reducir los costes totales. Estandarizar. El fundamento de la metodología Lean Manufacturing es el de eliminar el desperdicio y cambiarlo por valor añadido. Lean Manufacturing = Fabricación Esbelta ¿Cómo? Ejemplo de no agrega valor pero es necesario: los desplazamientos. ¿se puede eliminar? No ¿se puede minimizar? Sí. Ejemplo de no agrega valor y no es necesario: olvidarme de una herramienta cuando voy a hacer una revisión de un equipo de cardio. Se debe crear un protocolo para eliminar este tipo de pérdidas de tiempo y coste. Orígenes y antecedentes Primeras técnicas de optimización productiva Las primeras técnicas para la optimización de la producción surgieron a principios de siglo XX de la mano de F.W. Taylor y Henry Ford. Taylor estableció las bases de la organización científica del trabajo y posteriormente Henry Ford introdujo 25 las primeras cadenas de fabricación de automóviles en masa. Estas técnicas perseguían una nueva forma de organización, que poco a poco se fue desarrollando en el resto del mundo. A finales S. XIX, surgió el primer pensamiento Lean en Japón por parte de Toyoda, fundador del grupo Toyota. Toyota Manufacturing System Toyota creó un dispositivo que detectaba problemas en los telares y alertaba a los trabajadores con una señal cuando se rompía un hilo. No solo automatizó un trabajo manual, sino que añadió la capacidad de detección de error en la máquina, “Jidoka”, una máquina con un toque humano. La producción paraba cuando un elemento era defecto, y evitaban producción de errores. Esta medida permitió que un único operario pudiera controlar varias máquinas, incrementando la productividad. Toyoda desarrolló esta filosofía, y apostó por crear una “situación ideal de creación, donde máquinas, instalaciones y personas trabajan juntos para añadir valor, sin generar desperdicios”. Creó metodologías y técnicas para eliminar los desperdicios entre operaciones, tanto líneas y procesos. El resultado fue el método Just-in-Time (JIT). Fue Eiji Toyoda quien aumentó la productividad de los trabajadores, añadiendo valor al sistema JIT, y estableció el Toyota Production System. Taiichi Ohno, apoyado por Eiji Toyoda, ayudó a establecer el Toyota Production System, y crear las bases del espíritu de Toyota para “crear las cosas”, o el «Modelo Toyota». Expansión del Lean Manufacturing System en el mundo Tras la crisis del petróleo de 1973, Toyota destacó por su sistema JIT o TPS mientras que muchas empresas japonesas incurrían en pérdidas. Entonces, el gobierno japonés fomentó la extensión del modelo de Toyota a otras empresas y la industria japonesa empezó a desarrollar su ventaja competitiva. No fue hasta principios de los 90 cuando el modelo japonés llegó al occidente de la mano de una publicación de Wornak, Jones y Roos titulada ”La máquina que cambió el mundo”. Allí se explicaban las características de un nuevo sistema de producción que combinaba eficiencia, flexibilidad y calidad y se utilizaba por primera vez el concepto de Lean Manufacturing. ¡¡IMPORTANTE!! La cultura Lean no es algo que empiece y acabe, es algo que debe tratarse como una transformación cultural si se pretende que sea duradera y sostenible, es un conjunto de técnicas centradas en el valor añadido y en las personas. El secreto no está en el nombre de la filosofía sino en la actitud, persistente en el tiempo, de perseguir e implementar acciones de mejora y eliminación de actividades de no valor añadido, para el incremento de la productividad, la reducción de plazos de entrega, el aumento de la calidad y la reducción de costes. ¡¡MEJORA CONTINUA!! 26 Espíritu KAIZEN Kaizen es una palabra japonesa compuesta por el término Kai-, que significa “cambio”, y –Zen, que significa “bueno”. Kaizen se puede traducir como un “cambio a bueno”, “cambia a mejor”, es decir, “mejora continua”. Kaizen es una filosofía “casi de vida”; Kaizen es pensar que la mejor forma de progresar y mejorar es la total involucración de: TODAS las Personas, TODOS los días, en TODAS las áreas de la empresa. Kaizen representa lo contrario que Kaiku. Presenta objetivos mucho más asequibles y continuados, porque cuando tenemos metas inalcanzables tiramos la toalla antes. LOS DIEZ PUNTOS IMPORTANTES: 1. Abandonar las ideas fijas, rechazar el estado actual de las cosas. “Aprender a desaprender”, “siempre se ha hecho así”. 2. En lugar de explicar lo que no se puede hacer, reflexionar cómo hacerlo. “Esto es imposible”, “esto no va a funcionar”, “ya lo probé y no funcionó”, “no fracasé, solo descubrí 999 maneras de cómo no hacer una bombilla”, Edison. 3. Realizar inmediatamente las buenas ideas de mejora. “No te pago para pensar”, “a mí no me pagan para pensar”. 4. No buscar la perfección, ganar un 60% desde ahora. “Paso a paso”. 5. Corregir un error inmediatamente e in situ. “En Dios creemos. Para todo lo demás necesitamos datos (en el lugar donde ocurren)”, Deming. 6. Encontrar las ideas en la dificultad. “Retar para la consecución del resultado”. 7. Buscar la causa raíz, respetar los 5 “por qué” y después la solución. “MEJORA CONTINUA”. Ej.: ¿Por qué no funciona la bombilla? Pq el fusible está fundido ¿por qué? Porque le llega sobretensión ¿por qué? Pq manolo blablá ¿por qué? … 8. Tener en cuenta las ideas de 10 personas en lugar de esperar la idea. “Ninguno de nosotros es tan bueno como todos nosotros juntos”. 9. Probar y después valorar. “Probar antes de validar”. 10. La mejora es infinita. “SIEMPRE SE PUEDE MEJORAR”. 27 2. Identificación y análisis del valor ¿Qué son los desperdicios? Se denomina “desperdicio” todo aquello que no sea absolutamente esencial para añadir valor al producto. Los desperdicios buscamos eliminarlos o darles una segunda vida en otro área. Tipos de desperdicios MUDA MURA MURI Desperdicio. No valor añadido. El desperdicio de MUDA se estructura según: - La rueda de los 7 desperdicios - Desperdicios de liderazgo Falta de regularidad en una operación. ¿Problema? no está estandarizado el proceso por lo que no hay un protocolo definido para, en este caso, llevar cajas en la carretilla. - Demanda fuera de control - Exceso de retrabajos de producción - Unidades de embalaje no estandarizadas - Pruebas de ingeniería no planificadas Sobrecarga intensa de los equipos o de las personas. Se ha pasado de recortar en número de carretillas. Puede que utiliza menos, pero igual el viaje tarda el doble en llegar a su destino para llegar a su destino. - Falta de adaptación de los métodos a la demanda - Soporte mal estructurado en la asistencia a los GAPs - Ciclos de aprovisionamiento no ajustados - Excesivas averías que provocan correctivos excesivos Desperdicio MUDA: La rueda de los 7 desperdicios. I. II. III. IV. V. VI. VII. ¿Cuándo se produce sopre-proceso? Burocracia excesiva, procesos redundantes. Exceden del punto óptimo. Cuando tenemos un GMAO interno en la empresa para los flujos de trabajo interno (y así poder sacar resultados de coste de personal, coste de equipos, etc.) y un GMAO para el hospital. Dos softwares que pueden hacer los mismos cálculos. ¿Cuándo se producen esperas? Cuando tengo que ir desde el taller de electromedicina hasta la planta de cardio, por ejemplo. Ocupan ascensores → esperas. ¿Cuándo se produce retrabajo? Reparando un equipo que siempre falla. ¿Transporte? Tiempo muerto de desplazamiento. ¿Movimiento? Un taller de electromedicina. Si quiero buscar un bote de spray, si no está bien definido dónde guardar ese spray, el técnico que lo quiere usar se vuelve loco buscándolo. ¿Inventario? Tener siempre el equipamiento etiquetado para controlarlo bien. Agiliza el trabajo, caracteriza el modelo, la serie... del equipo. ¿Cuándo se produce sobre-producción? Cúmulo de “porsiacasos”. Preparación de stock anticipándose a la demanda real. 28 Desperdicio MUDA: Desperdicios de liderazgo - Enfoque: Estructura: desalineación de objetivos entre la empresa y tú. No velamos por el mismo indicador, no remamos en la misma dirección. Disciplina: Implicación: aquellos trabajadores que no están implicados en el proceso en cuestión. 3. Herramientas Lean - Grupo de Resolución de Problemas (GRP) Poka – Yoke Brújula (HOSHIN) Mantenimiento Productivo Total (TPM) Reducción del Tiempo de Cambio (SMED) Tarjeta (KANBAN) Mapa del Flujo de Valor de Procesos (VSM) Las 5S´s 3.1 Grupo de Resolución de Problemas (GRP) Su objetivo es la resolución de un problema de forma definitiva llegando hasta la eliminación de la causa raíz que lo generó. Se apoya en los siguientes instrumentos: - Ciclo PDCA. Tormenta de ideas (Brainstorming). 5W (when, why, who, where, why) + 1H (how) & 5G. Si con las 5W+1H no hemos solventado el problema recurrimos al 5G. Diagrama Causa-Efecto (Ishikawa). Los 5 “por qué” 3.1.1 Ciclo PDCA Estrategia basada en la mejora continua en 4 pasos: 3.1.2 Tormenta de ideas (Brainstorming) Método de intercambio de ideas en los que los participantes aportan estas sin orden ni filtro con el objetivo de generar nuevas ideas y fomentar la participación activa e implicación del equipo. Una idea de mejora es una idea que propone un empleado o un equipo que puede provocar la mejora de trabajar en una organización. El objetivo consiste en promover ideas simples y pertinentes, pequeñas mejoras paso a paso, que sean a la vez fáciles y poco costosas de realizar. 29 3.1.3 5W + 1H & 5G 5W + 1H: Metodología que permite el análisis que consiste en las siguientes seis preguntas básicas:  What? - ¿Qué ha ocurrido?  When? - ¿Cuándo ha ocurrido el problema?  Where? - ¿Dónde ha visto el problema?  Who? - ¿Quién está haciendo eso?  Which? - ¿Cuál es la tendencia?  How? - ¿Cómo está el estado del material? 5G: es un acercamiento a la resolución de problemas simples, de una manera mucho más poderosa.  GEMBA – Acuda al lugar de los hechos  GEMBUTSU – Examine el objeto  GENJITSU – Verifique los hechos  GENRI – Haga referencia a la teoría  GENSOKU – Siga el patrón operacional. Con las 3G primeras a veces es suficiente. 3.1.4 Diagrama causa-efecto (ISHIKAWA) Herramienta que permite identificar, clasificar y poner de manifiesto posibles causas de un problema y su grado de incidencia sobre el mismo. Organiza las causas probables de un problema visualmente, conforme a las principales variables (4M: Método, Máquina, Mano de Obra (personal), Material), para que estas causas sean analizadas por medio de los 5 “por qué”. Eliminando las causas, se elimina el problema. 3.1.5 Los 5 “por qué” El objetivo es el de profundizar en las soluciones mediante la repetitividad de la pregunta hasta llegar a una acción propuesta para eliminar la causa raíz de forma permanente. ¿Por qué es importante priorizar? La priorización es fundamental para descubrir las causas y/o problemas importantes con rapidez y asertividad ya que, nuestro tiempo, dinero y recursos son limitados. ¿Cómo priorizamos? Seguridad (S), calidad (CA) y costes (C). 3.2 POKA-YOKE Este método se traduce, literalmente, como “a prueba de errores”. Se trata de una técnica de mejora continua dedicada a evitar errores humanos en cualquier proceso. Eliminación de ineficiencias en los procesos. Simplificación del trabajo y minimización de distracciones. 3.3 Brújula (HOSHIN) Metodología enfocada al aumento de la productividad de los procesos manuales. Se basa en la detección y eliminación del desperdicio mediante al cronometraje. 30 La tabla de la derecha recoge todas las actividades que realiza un técnico con un electrocardiógrafo. Aquí identificamos el tiempo eliminable y el tiempo eliminable inproductivo. 3.4 Mantenimiento Productivo Total (TPM) Metodología enfocada a la eliminación de averías y aumento de disponibilidad. La fiabilidad de las máquinas se consigue traspasando la responsabilidad de su control y cuidado a quién la utiliza. Se basa en la resolución de averías, control de indicadores clave y creación del mantenimiento preventivo formalizado en los niveles de TPM. 3.5 Reducción del tiempo de cambio (SMED) SMED: Single Minute Exchange of Die. Metodología enfocada a la flexibilidad mediante la reducción de los tiempos de cambio. Se basa en la filmación y análisis de las tareas de cambio de lote. 3.6 Tarjeta (KANBAN) El Kanban (tarjeta) es un instrumento fácil y sencillo para transmitir la información de recogida del producto con la intención de ser repuesto con el tiempo suficiente para asegurar el flujo de los materiales acorde al pull o “tirón” del cliente que recoge el producto. Elemento fundamental para la implantación del pull system (flujo tirado, producción continua). Tipos de gestión: de recogida, de reposición o de producción. [detalles en diapo 61] Tipos de señal: Tarjeta física, Gaveta vacía, Marcas visuales o Señal digital. [detalles en diapo 62] 3.7 Mapa del flujo de valor de procesos (VSM) El mapa del flujo de valor (Value Stream Mapping) es una herramienta Lean enfocada al mapeo, análisis, mejora y estandarización de un proceso con el fin de mejora QCD (calidad, coste y plazos) que ofrece el estándar del proceso. Esta 31 representación gráfica de los flujos, y la relación que guardan entre ellos, tiene como finalidad que identifiquémoslas diferentes fuentes de desperdicio “MUDA” (sobreproducción, stocks, reprocesos, etc.) dentro de una cadena para atajarlas a partir de planes de acción. El Value Stream Mapping se basa en el mapeo detallado del proceso para su correcta visualización por parte del grupo de proceso que lo va a analizar y encontrar soluciones enfocadas a la eliminación del desperdicio. 3.8 Las 5S’s Las 5S’s son la herramienta más conocida del Lean Manufacturing. [detalles en diapos 68-69] El objetivo de la metodología de las 5S’s es mejorar y mantener las condiciones de organización, orden y limpieza en el lugar de trabajo. Herramienta visual. No es una cuestión meramente de estética. Mejora de las condiciones de trabajo, de seguridad, de clima laboral, de motivación del personal, de eficiencia y, en consecuencia, de la calidad, la productividad y la competitividad de la organización. ¡Las personas son parte fundamental del proceso! Las fases de implementación de las 5S’s físicas se separan en 3: definición de zonas 5S’s, planificación de talleres y realización de talleres. [detalles en diapos 71-81] Ejemplo: 32 4. Introducción al Sistema de Gestión Lean (SGL): Lean Healthcare Definición: Es un método de trabajo que, contando con todas las personas y apoyándose en los indicadores adecuados, consigue la excelencia empresarial (€). Basado en el espíritu Kaizen. Utilizando las herramientas Lean descritas. Objetivo: La finalidad es la de ser el vehículo para conseguir los máximos beneficios de forma constante y sostenible de cualquier negocio (VALOR). El Sistema de Gestión Lean proporciona las herramientas para conseguir la estabilidad y el enfoque para alcanzar las metas del negocio. Mecanismos de gestión: para estructurar la generación de valor en el negocio utilizaremos los mecanismos de gestión: - OBJETIVOS claramente definidos y desplegados. CONTROL proactivo de los resultados. ORGANIZACIÓN enfocada a la productividad. PERSONAS motivadas y bien lideradas. PROCESOS estandarizados y mejorados. ¿Es posible la implementación SGL en el sector de la Electromedicina? Cla que siii En GEE buscamos polivalencia, que no solo un técnico sepa de todo porque si se va de vacaciones, nadie sabe cómo atender cosas complejos, buscamos que todos los técnicos lleguen a un nivel mínimo de aprendizaje. 33 Profesor: [email protected] Fecha: 09/04/2021 T4. LEY DE CONTRATOS DEL SECTOR PÚBLICO 1. Introducción Ley 9/2017 Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de contratos del sector público, por la que se transponen al ordenamiento jurídico español las directivas del parlamento europeo y del consejo 2014/23/UE, de 26 de febrero de 2014. Esta Ley regula las licitaciones a nivel nacional. En España, las Leyes de contrataciones son autonómicas, por lo que hay 17 diferentes leyes. Sin embargo, todas estas se deben ajustar a la Ley 9/2017. Esta Ley está recogida en la Constitución, es decir, es una norma suprema, y nada puede contradecirla. Sin embargo, las leyes autonómicas difieren en plazos. En la UE hay leyes de libre mercado que permiten la libre circulación de personal, recursos y mercado. Es importante armonizar en los básicos, es decir, que en todas las naciones de la UE se tenga prácticamente lo mismo. La Estrategia Europea 2020 busca el crecimiento inteligente, sostenible e integrados, junto con una mayor racionalidad económica de los fondos públicos. El dinero de la UE proviene de los impuestos de las personas y de las empresas, por lo que se intenta que ese dinero se utilice de la mejor manera. Objetivos de la Ley 9/2017: Esta ley lo que hace es desterrar ese carácter económico de las ofertas. Asegura una debida relación calidad-precio. Nosotros como jefes de mantenimiento no nos sentimos agusto comprando las ofertas más baratas para todo. - - Mejor transparencia. Todos nosotros somos contribuyentes y clientes del sistema. Por lo tanto, los fondos públicos deben gastarse con completa transparencia. Mejor relación calidad-precio o Aumento de la calidad: antes no tenía importancia porque sólo se buscaba el menor precio en subasta. o Inclusión de aspectos cualitativos, medioambientales, sociales (personal minusválido, igualdad de género) e innovadores vinculados al objeto de contrato: planes de igualdad en las ofertas. o Simplificación de trámites: facilidad para que más empresas puedan competir, mayor rapidez. o Mejor acceso de PYMES (Pequeñas Y Medianas Empresas): son el músculo de España, GEE es una mediana empresa. Aumentar la seguridad jurídica. Ejemplo con oposiciones: que todos tengamos las mismas preguntas, el mismo tiempo para responder, derecho a conocer a los jueces, encriptación digital. Que no haya nadie con ases en la manga. Artículo 1.1: “La presente Ley tiene por objeto regular la contratación del sector público, a fin de garantizar que la misma se ajusta a los principios de libertad de acceso a las licitaciones, publicidad y transparencia de los procedimientos, y no discriminación e igualdad de trato entre los licitadores; y de asegurar, en conexión con el objetivo de estabilidad presupuestaria y control del gasto, y el principio de integridad, una eficiente utilización de los fondos destinados a la realización de obras, la adquisición de bienes y la contratación de servicios mediante la exigencia de la definición previa de las necesidades a satisfaces, la salvaguarda de la libre competencia y la selección de la oferta económicamente más ventajosa”. 34 - Libertad de acceso a las licitaciones: si todos fuéramos empresas del mismo campo, todos tenemos que poder concurrir en función de nuestra solvencia. Libertad de acceso a publicidad: todos tenemos que ser públicos. Control de gasto: si gasto>ingreso → déficit. Tenemos que intentar mantener equilibrio. Principio de integridad: intentar que la empresa no quiebre. Libre competencia: cada uno puede vender lo suyo al precio que quiera. CARTEL: la manipulación de los precios por acuerdo entre las empresas; quiere decir que todas las empresas hemos llegado al acuerdo de vender el producto al mismo precio. Para evitar que se establezca un mínimo de dinero muy alto (como los coches a 18.000€), las empresas entre sí no pueden hablar del precio con el que van a ofrecer su producto al concurso de la administración pública. Esto hace que la oferta económica sea más ventajosa. El ámbito subjetivo de esta ley son (a los que les afecta esta ley): - Las administraciones públicas - Consorcio y entidades de derecho público (mutuas) - Partidos políticos Los contratos excluidos (a los que no les afecta esta ley): - Ámbito de la defensa y seguridad nacional (legislación específica) - Los celebrados entre AAPP o No tengan objeto en el mercado (-20%) o Interés público o Garantice intereses o fines públicos - Tratados de funcionamiento de la Unión Europea - Investigación, el Desarrollo y la Innovación - Autorizaciones y concesiones bienes de dominio público y los contratos de explotación de bienes patrimoniales. Compraventa, donación, permuta, arrendamiento y demás negocios jurídicos análogos sobre bienes inmuebles, valores negociables y propiedades incorporales. No se puede sacar un contrato público sobre algo que es público o sobre algo que es propiedad de la administración pública (bien patrimonial). - Servicios financieros - Legislación laboral, relación con funcionaros, tarifas, tasas, precios públicos, conciliación, arbitraje. - Compañas políticas [El CNI es el que controla el ámbito de defensa y seguridad nacional.] 2. Calificación de los contratos Tipología en cuanto al objeto Contratos, celebrados por entes, organismos y entidades pertenecientes al sector público de: 1. Obras 2. Concesión de obras 3. Concesión de servicios 4. Suministro 5. Servicio 2.1. Contrato de obra (Art. 13) Conjunto de trabajos de construcción o de ingeniería civil, destinado a cumplir por sí mismos una función económica, que tenga por objeto un bien inmueble. Trabajos que modifiquen la forma o sustancia del terreno o de su vuelo, o de mejora del medio físico o natural. 35 2.2. Contrato de concesión de obras (Art. 14) Realización por el concesionario de algunas delas prestaciones del Art. 13, incluidas las de restauración y reparación de construcciones existentes, así como la conservación y mantenimiento de los elementos construidos. Derecho a explotar la obra (haces la obra, y puedes explotarla). Precio + Explotación (la administración te da el precio y el servicio). Transferencia al concesionario de un riesgo operacional (riesgos o incertidumbre en condiciones reales de mercado). (Quien pierde dinero es quién hace el negocio, pero no la administración). ‘Obras’ y ‘Concesión de obras’ es un grupo, se diferencian en que con la concesión de obras tengo derecho a explotarlas, a apropiarme del beneficio que de la obra. Un contrato de concesión de obras puede tener subcontratos de concesión de servicios. 2.3. Concesión de servicios públicos (Art. 15) Gestión de un servicio cuya prestación sea de su titularidad o competencia. Derecho a explotar. Explotación y precio. Riesgo operacional. 2.4. Contrato de suministro (Art. 16) Adquisición, arrendamiento financiero, o arrendamiento, con o sin opción de compra, de productos o bienes muebles: Pluralidad de bienes de forma sucesiva y por precio unitario. Adquisición y el arrendamiento de equipos y sistemas de telecomunicaciones o para el tratamiento de la información, sus dispositivos y programas, y la cesión del derecho de uso de estos últimos (sin son programas de ordenador a medida: contrato de servicios). Los de fabricación de cosas elaboradas con arreglo a características peculiares. Adquisición de energía primaria o energía transformada. Hay contratos recurrentes. 2.5. Contrato de servicios (Art. 17) Prestaciones de hacer consistentes en el desarrollo de una actividad o dirigidas a la obtención de un resultado distinto de una obra o suministro. No podrán ser objeto de este contrato: ejercicio de la autoridad inherente a los poderes públicos. Lavandería, hostelería, mantenimiento… ‘Servicios’ y ‘Concesión de servicios’ también se puede agrupar en uno. 2.6. Contrato mixto Contiene prestaciones correspondientes a distintas clases. ¿Cómo lo clasificamos? Según la importancia de la prestación principal o según el valor de las prestaciones. Hay contratos mixtos no sencillos porque pueden indicar que son solo servicios, pero también hay suministros. Lo de la Quirón que ha mencionado Fran sería principalmente una concesión de obras pero con mini concesiones de servicios. ¿Qué es el CPV? CPV = Common Procurement Vocabulary (vocabulario común de contratación pública en toda la UE). Es un sistema de clasificación único a la contratación pública, con el fin de normalizar las referencia utilizadas por los órganos de contratación y las entidades adjudicadores para describir el objetivos de sus contratos. Se usa para identificar licitaciones y adjudicaciones en cualquier país de la Unción Europea sin necesidad de traducciones. Empiezan por 504xxxx. Es obligatorio para los contratos de regulación armonizada, potestativo para los demás. 36 Tipología en cuanto a su regulación 2.7. Armonizada Remover obstáculos a la libre circulación de servicios y mercancías. La competencia debe estar en el conjunto de toda Europa. Competencia empresarial en el mercado único / empresas de los diferentes Estados miembros puedan competir en condiciones de igualdad de oportunidades. Obligación de publicar en el Diario Oficial de la Unión Europea (DOUE, es como el BOE pero a nivel europeo). Calificar el contrato de acuerdo al CPV. 2.8. No armonizada No se encuentran regulados por el derecho comunitario. Tienen que respetar los principios generales del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea como la libre circulación, la libertad de establecimiento, la libre prestación de servicios y los principios derivados de estas libertades como la igualdad de trato, no discriminación, proporcionalidad y transparencia. En material de gestión todos serán de tipo armonizado, por lo que no hay de este tipo. Casi no existen. Todos los procedimientos hay que casarlos con los principios del artículo 1.1. Tipología en cuanto al régimen jurídico 2.9. Administrativos: se les aplica para todo el derecho administrativo. 2.10. Privados: para la preparación y adjudicación derecho administrativo, para extinción y efectos derechos privados. 3. Tipos de procedimiento - - - Procedimientos ordinarios: P. Abierto (art. 156-158). P. Abierto simplificado (pas) y simplificado abreviado (pass) (art. 159) (necesario estar inscrito en el ROLECE) P. Restringido (fase previa en la que se elimina a las empresas que no cumplan los requisitos indicados en el anuncio de licitación, de forma que ésta únicamente tiene lugar entre los empresarios que, habiendo concurrido a la fase previa, hayan sido después expresamente invitados). Procedimientos no ordinarios: Procedimiento con negociación (art. 166-171) Diálogo competitivo (art. 172 y ss.) (mínimo 3 empresas) Procedimiento de asociación para la innovación (art. 177 y ss.) Otros procedimientos: Contratos menores (art. 118) Tramitación de urgencia Acuerdos marco y sistemas dinámicos de contratación (art. 219-222) Características generales La regulación de los procedimientos de adjudicación eliminan la arbitrariedad a la hora de seleccionar al profesional, empresario o empresa que ejecutará el contrato: - Libertad de acceso a las licitaciones. - Igualdad de trato. - Proporcionalidad. 37 - No discriminación. Transparencia. Publicidad. Fomento de la participación. 3.1 Procedimientos ordinarios PROCEDIMIENTO ABIERTO: Toda empresaria, empresario u organización o entidad interesado/a puede presentar una proposición, siempre que acredite los requisitos de solvencia exigidos en el pliego de cláusulas administrativas particulares, quedando excluida toda negociación de los términos del contrato con los licitadores (artículo 156 a 159 LCSP). Si hay arbitrariedad, hay prevaricación. Si se puede valor discrecionalmente si una empresa es mejor que otra. En los informes se puede hacer discrecionalidad técnica porque tenemos unos conocimientos técnicos que nos ayuda a puntuar (siempre de unos de los límites). Se lanzan comparativas entre las ofertas. Pero no se puede ser arbitrarios porque será el delito de prevaricación. Hay dos modalidades:   Procedimiento abierto simplificado, en los contratos de obras cuyo valor estimado sea igual o inferior a 2.000.000 de euros, suministro y servicios cuyo valor estimado sea igual o inferior a las cantidades establecidas en los artículos 21.1, letra a) y 22.1, letra a) de la LCSP, respectivamente, o a sus correspondientes actualizaciones cuando se cumplan las condiciones establecidas en el artículo 159 de la LCPS. Procedimiento abierto supersimplificado o abierto exprés, para los contratos de obras de valor estimado < 80.000 euros y en contratos de suministros y de servicios de valor estimado < 60.000 euros, excepto para aquellos que tengan por objeto prestaciones de carácter intelectual, cuando se cumplan las condiciones establecidas en el artículo 159.6 de la LCPS. Cuanto más razonable es la cuantía (el precio del contrato), más se intenta agilizar el proceso. A medida que bajamos los importes, bajamos las exigencias procesales (la burocracia). PROCEDIMIENTO RESTRINGIDO: Sólo podrán presentar proposiciones aquellos empresarios que, a su solicitud y en atención a su solvencia, sean seleccionados por el órgano de contratación, quedando prohibida toda negociación de los términos del contrato con los solicitantes o candidatos (artículo 160 a 165 LCSP). Reducimos a los licitadores. El órgano de contratación es un organismo independiente que es el que va a arbitrar y decidir quién gana el partido. Este órgano puede hacer un llamamiento a tan solo 3 licitantes por su alta calidad de equipamiento y decidir quién gana. De normal no se hace procedimientos restringidos. 3.2 Procedimientos no ordinarios PROCEDIMIENTO CON NEGOCIACIÓN: La adjudicación recaerá en el licitador justificadamente elegido por el órgano de contratación, tras efectuar consultas con diversos candidatos y negociar las condiciones del contrato con uno o varios de ellos (artículo 166 a 171 de la LCSP). Podemos diferenciar: Licitación con negociación, en los contratos de obras, suministros, servicios, concesión de obras y concesión de servicios cuando se dé alguna de las situaciones contempladas en el artículo 167 de la LCSP. La adjudicación recaerá en el licitador justificadamente elegido tras negociar las condiciones del contrato con los candidatos. Europa con los fondos europeos ha hecho esto. Ha concedido dinero al resto de países con la condición de que x % se destine a I+D, x % a alta tecnología, etc. Sin la previa publicación de una anuncio de licitación únicamente en los casos establecidos en el artículo 168 de la LCSP, que hace referencia a obras, servicios o suministro muy concretos o determinados. 38 o o Procedimiento negociado sin publicidad por exclusividad: Art.- 168 → cuando no exista competencia por razones técnicas; o que proceda la protección de derechos exclusivos, incluidos los derechos de propiedad intelectual e industrial. Carácter excepcional. No existencia de competencia por razones técnicas. Solo se aplicarán cuando no exista una alternativa o sustituto razonable. Un único producto que cubra las necesidades requeridas, de ahí que la doctrina venga haciendo recaer la carga de la prueba sobre la Administración convocante. No hay publicidad del anuncio de la licitación. Se publica la adjudicación = el resultado. Mis notas: este tipo de procedimiento con negociación tiene un carácter super excepcional porque no es transparente. No se publica nada del proceso, esto es un ahorro para la administración. Aunque el resultado sí que se publica, resultado que contiene todos los detalles de la licitación. Este tipo de procedimiento suele ser recurrido por la competencia, y casi siempre suelen ganar. Es decir, GEE puede recurrir al órgano de contratación que ha contratado a Philips por exclusividad porque GEE considera que ellos tienen un sustituto razonable. DIÁLOGO COMPETITIVO: El órgano de contratación establece un diálogo con los candidatos seleccionados, previa solicitud de los mismos, a fin de desarrollar una o varias soluciones susceptibles de satisfacer sus necesidades y que servirán de base para que los candidatos elegidos presenten una oferta (artículos 172 a 176 LCSP). Sirve para que el órgano de contratación tenga un conocimiento previo. Existen muy pocos. PROCEDIMIENTO DE ASOCIACIÓN: Para aquellos casos en que resulte necesario realizar actividades de I+D en obras, servicio y productos, para su posterior adquisición por la Administración, siempre que respondan a los niveles de red nacimiento y costes acordadas entre esta y los participantes (artículo 177 a 182 LCSP). Son convenios de colaboración. 3.3 Otros procedimientos: Adjudicación directa, concursos de proyectos y prestación de asistencia sanitaria CONTRATOS MENORES: Están determinados en LCSP en cuanto a su cuantía: Importe inferior a 40.000 € (contrato de obras) Importe inferior a 15.000 € (otros contratos) IVA excluido El contrato menor es solo una factura. Lo que antes hacía la administración era fraccionar un gasto que tuviera que hacer de 1 millón de euros, en cientos de contratos menores porque así se saltaba el realizar un contrato abierto que es más rollo. Esto se llama “concatenación de contratos” o “inflación de facturas”, y es fraude. Se intentó limitar, pero fue un lío. Ahora lo que se hace es hacer contratos menores para gastos puntuales, pero para gastos que ya tengo planificados en el balance, hacer contratos abiertos. TRAMITACIÓN DE EMERGENCIA: Es todo lo que hemos visto en los dos últimos año de covid. Cuando la Administración tenga que actuar de manera inmediata a causa de acontecimientos catastróficos, de situaciones que supongan grave peligro o de necesidades que afecten a la defensa nacional (Régimen excepcional): Sin obligación de tramitar expediente de contratación. Ordenar la ejecución de lo necesario para remediar el acontecimiento producido o satisfacer la necesidad sobrevenida. 39 Contratar libremente su objeto, en todo o en parte, sin sujetarse a los requisitos formales establecidos en la presente Ley, incluso el de la existencia de crédito suficiente. En caso de que no exista crédito adecuado y suficiente, una vez adoptado el acuerdo, se procederá a su dotación de conformidad con lo establecido en la Ley General Presupuestaria. OTRAS MODALIDADES: Concursos de proyectos: encaminado a la obtención de planos o proyectos, principalmente en los campos de la arquitectura, el urbanismo, la ingeniería y el procesamiento de datos, a través de una selección que, tras la correspondiente a la licitación pública, se encomienda a un jurado (artículos 183 a 187 LCPS). Prestación de asistencia sanitaria: situaciones de urgencia y por importe inferior a 30.000 € (artículo 131.4 LCSP). [a partir de aquí pasa las diapos a toda leche] 4. Procedimiento de contratación Expediente de contratación 1. 2. 3. 4. Iniciación del expediente a. Memoria de las necesidades b. Documento contable de retención de crédito c. Pliegos de cláusulas administrativas y técnicas d. Aprobación del expediente y autorización del gasto Fase de licitación a. Publicación de los pliegos b. Apertura de ofertas c. Propuesta de adjudicación por parte de la Mesa de contratación d. Prestación por parte de la empresa adjudicataria de la fianza definitiva y otros documentos Adjudicación y formalización del contrato Ejecución del contrato y finalización [diapo importante seg?