Intoxicaciones 2023 PDF - Emergencias

EMERGENCIAS   MEDICINA INTERNA  INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS DE FÁRMACOS Y DROGAS EMERGENCIAS PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB En c...

EMERGENCIAS   MEDICINA INTERNA  INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS DE FÁRMACOS Y DROGAS EMERGENCIAS PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB En caso de una intoxicación por benzodiazepinas, se utiliza 1 un antídoto debido a su capacidad para antagonizar el efecto 02 0) B 2 de las benzodiazepinas. (RM a Naltrexona b Flumazenil c N-acetilcisteína d Fenitoína e Sulfato de protamina La intoxicación es el desarrollo de reacciones principal de muerte por intoxicación adversas que surgen en determinadas dosis después de la exposición a sustancias químicas, fármacos o DIAGNÓSTICO drogas u otros xenobioticos. PUNTO CLAVE La intoxicación puede ser local o generalizada según Anamnesis la vía de exposición, las propiedades físicas y Debe incluir el momento, vía, duración y contexto el químicas del toxico y si mecanismo de acción. nombre y la cantidad de cada droga, sustancia Paracetamol química o ingrediente involucrado, la intensidad de hepatotoxicidad. Manejo EPIDEMIOLOGÍA los síntomas la hora el tipo de primeros auxilios N-acetilcisteína - recibidos además de antecedentes personales y carbón activado. En estados unidos cada año se produce más de 5 psiquiátricos. millones de exposiciones a tóxicos o venenos. Exploración física Los fármacos están involucrados en 47% de las exposiciones y 84% de intoxicaciones graves y Se orienta a la valoración e identificación de los mortales. signos vitales, exploración cardiopulmonar y En estados unidos la tasa de intoxicaciones supero neurológico e irregularidades neuromusculares, la tasa de muertes por accidentes automovilísticos. traumas y enfermedades subyacentes. Los opioides por prescripción han recibido La exploración de los ojos, la piel el abdomen y aumento del número de muertes explorar todos los orificios corporales. Se sabe que del 20-25% necesita valoración por Entre los datos importantes el olor del aliento, el parte de un profesional sanitario y 5% culminara en material vomitado, el color de las uñas de la piel y hospitalización. de la orina. Además, definir el estado fisiológico (cuadro 405-1.) Índice de mortalidad menos de 1% y 1-2% en hospitalizados Como también identificar el perfil fisiopatológico o síndrome toxico (cuadro 405-2) El paracetamol es el fármaco más frecuente de las intoxicaciones y el monóxido de carbono es la causa Toxicodromos en base a la fisiología. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 1  INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS DE FÁRMACOS Y DROGAS EMERGENCIAS Estado fisiológico estimulado Estado fisiológico discordante Se caracteriza por el aumento de la frecuencia Se caracteriza por una mezcla de anomalías de cardiaca, respiratoria, temperatura, presión arterial y signos vitales y neuromusculares, estos cuadros alteración neuromuscular, con reflejo de intoxicación surgen juntas la manifestación de estimulación y de PUNTO CLAVE tipo simpático antimuscarinico (anticolinérgico) la depresión. midriasis es una característica, también se La intensificación inmediata sugiere la intoxicación caracteriza por calor, sequedad, enrojecimiento Anfetaminas por un asfixiante, o fármaco de identificación de cutáneo, disminución de los ruidos intestinales y toxicidad membrana o acidosis metabólica con desequilibrio retención urinaria. anionico. simpaticomimética Estado fisiológico deprimido Manejo Estado físico normal Benzodiazepinas. La identificación del pulso y la frecuencia respiratoria, Se debe a una exposición a sustancias atoxicas, disminución de la presión arterial la temperatura y la enfermedad psicógena o enfermedad de bombas de actividad neuromuscular nos indican que han surgido tiempo toxicas fármacos que se absorben un estado deprimido por acción simpaticolítico. lentamente. La miosis es más frecuente y más intensa en la Hay que pensar en enfermedades psicógenas intoxicación por opioides colinérgica, otros signos son después de esta situación. las arritmias, trastornos de conducción, nistagmo, midriasis y convulsiones. PUNTO CLAVE Inhibidores de la acetilcolinesterasa síndrome colinérgico Manejo Atropina- Pralidoxima. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 2 INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS DE FÁRMACOS Y DROGAS EMERGENCIAS PUNTO CLAVE Agentes antimuscarínicos/ anticolinérgicos síndrome anticolinérgico Manejo Fisostigmina. PUNTO CLAVE Barbitúricos depresión del SNC Manejo Bicarbonato de sodio. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 3  INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS DE FÁRMACOS Y DROGAS EMERGENCIAS Estudios de laboratorio: fármacos con actividad de membrana. Las taquiarritmias ventriculares pueden observarse por Diagnóstico intoxicación por glúcidos cardiacos, fluoruros, metilxantinas, simpaticomiméticos, antidepresivos, El laboratorio puede ser útil en el diagnóstico fármacos que provocan híper potasemia. diferencial. PUNTO CLAVE El incremento de acidosis metabólica con anión Radiografía gap elevado (AGMA) inductores de acidosis El edema pulmonar puede originarse por intoxicación metabólica, es más frecuente en las intoxicaciones Benzodiazepinas por monóxido de carbono, cianuro, opioide, paraquat, avanzadas por metanol, etilenglicol y salicilatos. pentoxifilina, algún sedante hipnótico, por inhalación depresión del SNC Aunque pueden aparecer también en cualquier de gases irritantes, la radiografía de tórax es útil para Manejo flumazenil. intoxicación de origen hepática, renal, respiratoria, identificar complicaciones de la fiebre por vapores skock, convulsiones. metales o mercurio. La mayor diferencia osmolal mayor a 10 mM/L entre la osmolaridad sérica y la calculada sugiere la Análisis toxicológico de orina y sangre (contenido presencia de acetona, un alcohol (bencílico, etanol, gástrico y muestras químicas) isopropanol, metano!); un glicol (dietileno, etileno, propileno); éter (etílico, glicólico) o un catión "no Confirma o descarta intoxicación, las pruebas rápidas cuantificable" (calcio, magnesio), o azúcares de orina son métodos cualitativos para identificar las (glicerol, manito 1, sorbitol). drogas que no confirman de forma exacta el fármaco, es posible solicitar pruebas confirmatorias como la La cetosis sugiere la intoxicación por acetona, cromatografía de gases, espectrometría de masas, alcohol isopropílico, intoxicación por salicilatos o pero los resultados pueden tomar semanas, una PUNTO CLAVE cetoacidosis alcohólica. prueba negativa la sustancia dañina no es detectada La hipoglucemia sugiere la intoxicación por por su pequeña concentración, la repetición de la antagonistas b adrenérgicos etanol, insulina o prueba después puede resultar positiva, por lo tanto Bloqueadores beta hipoglucemiantes, en tanto la hiperglicemia con este tipo de métodos cualitativos sugiere para produce: agonistas b adrenérgicos, acetona, cafeína, valoración de pacientes con manifestaciones toxicas antagonistas de calcio, hierro, teofilina. graves o inexplicables, como en caso de coma, Bradicardia convulsión, inestabilidad cardiopulmonar, acidosis La hiperglucemia surge a veces en la intoxicación Hipotensión metabólica por respiratoria, ruidos cardiacos no por acetona, agonistas B-adrenérgicos, cafeína, sinusales. Hipoglucemia antagonistas de conductos del calcio, hierro, teofilina o N-3-piridilmetil-N' -p-nitrofenilurea. A diferencia de métodos cuantitativos en suero, son útiles para pacientes intoxicados por acetaminofén, La hipopotasemia por bario, agonistas b alcohol, anticonvulsivantes, barbitúricos, digoxina, adrenérgicos, cafeína, diuréticos, teofilina. La metales pesados, hierro, litio, salicilatos, teofilina, hiperpotasemia por agonistas alfa adrenérgicos, así como la presencia de carboxihemoglobina, y antagonistas b adrenérgicos, glúcidos cardiacos, metahemoglobina. fluoruro. La respuesta a los antídotos es con fines La hipocalcemia se produce a veces en las diagnósticos, la resolución tras administrar intoxicaciones por etilenglicol, fluoruro y oxalato. El intravenoso, glucosa, naloxona o flumazenil PTy el INR son útiles para estratificar el riesgo en PUNTO CLAVE prácticamente confirma el diagnóstico de casos de intoxicación con warfarina o raticidas, hipoglucemia intoxicación por opioides o por pero no son fiables cuando se valora una benzodiapeponas. sobredosis o complicaciones de los Para bloqueadores beta: anticoagulantes orales directos (p. ej., dabigatrán). glucagón, atropina e TRATAMIENTO ECG insulina+glucosa. El objetivo terapéutico incluye medidas de sostén de Para valorar bradicardia bloqueo auriculo ventricular, signos vitales, evitar la absorción del toxico, acelerar la prolongación del intervalo QRS QT puede la eliminación del producto, administrar antídotos y producirse por hiperpotasemia, antidepresivos o evitar una nueva exposición. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 4  INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS DE FÁRMACOS Y DROGAS EMERGENCIAS PUNTO CLAVE Dabigatran antídoto Idarucizumab. Es necesario conocer la fármaco cinético, la fármaco la necesidad de intervenciones adicionales dinamia de los productos: (antídotos, diálisis). PUNTO CLAVE La fase pre tóxica: antes del comienzo de las Fase tóxica: es el intervalo entre el comienzo y sus manifestaciones, hay que suponer la máxima efectos más intensos, el tratamiento se basa en toxicidad posible, es más eficaz la datos clínicos y de laboratorio, las prioridades descontaminación cuando la persona no muestra incluyen maniobras de estabilización y Heparina antídoto síntomas, también se recomienda canalización e reanimación. protamina. iniciar monitorización cardiaca. Obtener y enviar En pacientes sintomáticos se debe canalizar un muestras de sangre y orina para la detección acceso venoso, medir la saturación de oxígeno, toxicológica y análisis cuantitativo. En aquellos monitorización cardiaca y observación continua. pacientes queden asintomáticos o muestren síntomas 6 h después es posible darlos de alta de Se solicitan estudios de laboratorio, rayos x, ECG, forma segura, será necesario un lapso de se considera administración intravenosa de observación en pacientes que han ingeridos solución glucosada, y administración de naloxona y bombas de tiempo toxicas. tiamina en personas con alteración del estado mental en particular en los que presentan coma o Concentraciones sanguíneas altas de convulsiones. fármacos cuyos metabolitos son más tóxicos que el compuesto original (acetaminofeno, La eliminación de la teofilina o carbamazepina etilenglicol o metanol) puede orientar hacia muestra aceleración con diálisis peritoneal con dosis de carbón vegetal activado, la alcalinización Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 5  INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS DE FÁRMACOS Y DROGAS EMERGENCIAS de la orina acelera la eliminación de salicilatos y un anticolinérgico suele ser eficaz la fisostigmina, unos cuantos tóxicos mas. por lo regular la taquicardia supra ventricular sin hipertensión mejora con fluidos. La fase de resolución: continua el tratamiento complementario y la monitorización hasta que se En caso de taquiarritmias ventriculares causadas PUNTO CLAVE resuelva la clínica, normalizan los datos laboratorio por antidepresivos tricíclicos, y otros fármacos con y la clínica ECG. actividad de membrana está indicado el bicarbonato de sodio, en tanto los antiarritmicos IA, IC, III están contraindicados. Desde el punto de Opiodes antídoto TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO vista histórico la lidocaína la difenilhidantoinato son naloxona. seguros en el tratamiento de la taquiarritmias Con este tipo de medidas se busca conservar la ventriculares de cualquier origen. homeostasis fisiológica hasta lograr la destoxicación, así como evitar y combatir las complicaciones La administración de emulsiones lipídicas secundarias como broncoaspiracion, ulceras de intravenosas a demostrado ser beneficiosa en el cubito, edema cerebral y pulmonar, neumonía, caso de arritmias e inestabilidad hemodinámica rabdomiolisis, insuficiencia renal, septicemia, secundarias a fármacos con actividad de enfermedad trombo embolica, coagulopatia, falla membrana. multiorganica causada por hipoxia o choque. El sulfato de magnesio y la sobre estimulación Conviene internar en la unidad de cuidados cardiaca (isoproterenol o marcapasos), pueden ser intensivos a pacientes graves, individuos que útiles en pacientes con taquicardia ventricular requieran vigilancia estrecha y antídotos, pacientes polimorfa en entorchado (torsade despointes) y que muestren deterioro clínico progresivo, o prolongación del intervalo QT. La arritmia puede ser comorbilidad sub yacente notable. resistente a fármacos hasta la corrección de PUNTO CLAVE trastornos primarios tipo acido base, electrolitos, Los sujetos con intento suicida necesitan observación oxigenación y térmicas. continua y medidas para evitar a lesiones autoinflijidas. Tratamiento para trastornos del SNC: la hiperactividad neuromuscular y las convulsiones Salicilatos antídoto Aparato respiratorio: la intubación orotraqueal para pueden ocasionar hipertermia, acidosis láctica y proteger de la broncoaspiracion, la ventilación bicarbonato de sodio. rabdomiolisis, las convulsiones ocasionadas por la mecánica es necesaria en sujetos con depresión estimulación de receptores catecolaminicos, y GABA respiratoria o hipoxemia. La valoración clínica por la se tratan mejor con benzodiacepinas o barbitúricos, oximetría o la gasometría arterial, el reflejo nauseoso la administración de ambos puede ser eficaz. no es indicador de intubación. La convulsión por isoniazida interfiere en la acción Por lo común el edema, fármaco inducido es de del cofactor piridoxina vitamina B6, las origen no cardiaco. convulsiones que son consecuencia de Medidas cardiovasculares: conservar la perfusión desestabilización de membrana (por b normal, la ecocardiografía portátil dirigida o la antagonistas, anti depresivos tricíclicos) requieren medición de la CVP puede ayudar a priorizar las benzodiacepinas o barbitúricos en segundo lugar. estrategias terapéuticas, si la hipotensión no mejora La convulsion por tóxicos está contraindicado con expansión volumétrica se puede administrar difenilhidantoinato, en la intoxicación por efectos epinefrina, norepinefrina, o dopamina en grandes dopaminergicos, centrales manifiesta dosis. Puede ser eficaz el glucagón, calcio, insulina sintomatología psicótica, es útil haloperidol o la PUNTO CLAVE en altas dosis en solución glucosada en el caso por ziprasidona. intoxicación por beta antagonistas y de conductos del calcio. FORMAS PARA EVITAR LA Trombolíticos antídotos La taquicardia ventricular que acompaña a la hipertensión y la excitación del SNC casi siempre ABSORCION DE LOS TOXICOS Ácido aminocaproico. se origina por fármacos, casi todos los casos son leves o de intensidad moderada, y solo necesitan Descontaminación del tubo digestivo: depende del observación o el uso de sedantes como las tiempo transcurrido desde la ingesta, el promedio es benzodiacepinas. Si el origen de la intoxicación es más de 1 h en niños y más de 3 h en adultos, es Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 6  INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS DE FÁRMACOS Y DROGAS EMERGENCIAS innecesaria si la toxicidad es minina o si el tiempo de concreciones o bezoares estomacales (metales la máxima toxicidad esperada termino sin efectos. pesados, litio, salicilatos, preparados de liberación sostenida). Las personas que presentan efectos El carbón vegetal activado: tiene eficacia similar o tóxicos por la fuga de cocaína de paquetes ingeridos mayor tiene menos contraindicaciones, menos necesitan intervención quirúrgica inmediata. invasivo, la dosis recomendada es 1 g/Kg estudios demuestran que absorbe mayor o igual al 90%, se Descontaminación de otros sitios: de exposiciones puede mejorar el sabor con un edulcorante o tópicas es el lavado inmediato con abundante agua u saborizante, permite ser eliminado carbón/toxina con otro liquido limpio potable. Se prefiere solución salina las heces. No se absorbe bien en sustancias en lavado ocular, la exposición de inhalantes el químicas con carga eléctrica como minerales, álcalis oxígeno. y sales. El lavado gástrico: debe realizarse de forma seriada ACELERACIÓN DE LA PUNTO CLAVE y la aspiración en promedio de 5ml de solución/Kg a ELIMINACION través de una sonda orogastrica calibre 40F, disminuye en un 52% de 5min de haber ingerido el DE TOXICOS Carbón vegetal activado en dosis múltiples: la producto, 26% a los 30min, 16% a los 60min, la administración en dosis repetidas acelera la broncoaspiracion es una complicación común del Antidepresivos tricíclicos eliminación, se recomienda el uso a dosis de 0.5-1 10%, está contraindicado en casos de ingesta de g/Kg cada 2 a 4 h ajustando a la baja para evitar el antídoto Bicarbonato de sustancias corrosivas o destilados de petróleo por el reflujo en pacientes con disminución de la motilidad sodio. riesgo de perforación gastroesofágica o neumonitis gástrica. Debido a potenciales alteraciones por aspiración. hidroelectrolíticas están contraindicadas el uso de Alguna vez el jarabe de ipecacuana, producto sorbitol u otro laxante con el carbón en dosis múltiple. emetógeno, fue el fármaco más utilizado para Alcalinización de la orina: El atrapamiento de iones descontaminación, pero en la actualidad no tiene al modificar el pH de la orina evita a veces que se utilidad alguna entre las medidas contra las reabsorban tóxicos en los riñones, que son intoxicaciones. excretados por la filtración glomerular y la secreción El lavado intestinal completo se realiza al tubular activa. administrar la solución que contenga electrolitos La alcalinización de la orina (pH >7.5 y diuresis de polietilenglicol por VO o por sonda gástrica a una 3-6 mL/kg por hora con la adición de bicarbonato velocidad 2L/h hasta que el material salga por el de sodio a una solución IV), acelera la excreción de recto sea transparente. herbicidas a base de ácido clorofenoxiacético, Los laxantes: son sales o sacáridos se administran cloropropamida, diflunisal, floruros, metotrexato, junto al carbón activado para inducir la evacuación fenobarbital, sulfonamidas y salicilatos. PUNTO CLAVE rectal, están contraindicados en pacientes que han Entre las contraindicaciones están insuficiencia ingerido sustancias corrosivas o con diarrea cardiaca congestiva, insuficiencia renal y edema previamente, el laxante en base a magnesio no se cerebral. Es importante la monitorización del debe utilizar en pacientes con insuficiencia renal. equilibrio ácido-base y de parámetros Warfarina manejo con La dilución (p. ej., agua potable, otro líquido claro o hidroelectrolíticos. La acidificación de la diuresis plasma, Vit.K. leche en volumen de 5 mL/kg) se recomienda sólo puede tener sentido teórico en el caso de algunas tras la ingesta de sustancias corrosivas (ácidos, sobredosis (anfetaminas), pero nunca está álcalis). Puede incrementar la rapidez de disolución (y indicada y puede ser potencialmente dañina. con ello aumentar la absorción) del contenido de Eliminación extracorporal: por medio de cápsulas, comprimidos y otros sólidos por VO; es hemodiálisis, hemoperfusion, con carbón vegetal mejor no utilizarla en tales circunstancias. activado o resinas, hemofiltración, plasmaferesis, La extracción de tóxicos por endoscopia o cirugía exanguinotransfusion, los productos más fácilmente puede ser útil en situaciones excepcionales, como la dializables tienen una masa molecular pequeña ingestión de un cuerpo extraño potencialmente tóxico menor a 500 Da, mayor hidrosolubilidad, poca unión a y que no avanza por el tubo digestivo; una cantidad proteínas, volúmenes pequeños de distribución letal de un metal pesado (arsénico, hierro, mercurio, menos de 1L/Kg, eliminación prolongada y mayor talio), o agentes que se unen hasta formar tasa de aclaramiento. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 7  INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS DE FÁRMACOS Y DROGAS EMERGENCIAS La hemoperfusion no corrige alteraciones acido FORMAS EVITABLES DE NUEVAS básicas ni electrolíticas, ocasiona hemolisis, EXPOSICIONES hipocalcemia, trombocitopenia. La exsanguino transfusión puede estar indicada en Se debe instruir al adulto el empleo adecuado del tratamiento de hemolisis grave producida por fármaco y sustancia química. arsina, clorato sódico, metahemoglobinemia, y Ayuda en la administración a los pacientes con PUNTO CLAVE sulfohemoglobinemia. alteraciones cognitivas Administración de antídotos: antagonizan los efectos tóxicos o al antagonizar sus efectos Educación al personal en la dosificación errónea fisiológicos, se ha demostrado que la emulsión de Notificar los casos de exposición ambiental o Monóxido de carbono lípidos por vía IV es eficaz contra intoxicaciones por laboral. manejo con O2. anestésicos o fármacos con actividad de membrana (antidepresivos tricíclicos) pero está en fase de Limitar su acceso a los tóxicos. investigación. La valoración psiquiátrica del sujeto deprimido o psicótico. PUNTO CLAVE Dióxido de carbono manejo con O2. PUNTO CLAVE Cianuro manejo con Hidroxocobalamina. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 8 INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS DE FÁRMACOS Y DROGAS EMERGENCIAS Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 9 INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS DE FÁRMACOS Y DROGAS EMERGENCIAS PUNTO CLAVE Metanol , etilenglicol manejo con fomepizol. PUNTO CLAVE Metahemoglobina manejo con Azul de Metileno. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 10 INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS DE FÁRMACOS Y DROGAS EMERGENCIAS Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 11 INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS DE FÁRMACOS Y DROGAS EMERGENCIAS PREGUNTA 1. ¿Cuál es el fármaco más frecuente involucrado en intoxicaciones mortales? a Ibuprofeno b Ketorolaco c Paracetamol d Todos e Ninguno PREGUNTA 2. ¿Qué porcentaje de pacientes psiquiátricos presentan intoxicaciones cómo intento de suicidio? a 10 % b 20% c 30% d 40% e 50% Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 12  INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS DE FÁRMACOS Y DROGAS EMERGENCIAS PREGUNTA 3. Paciente que presenta midriasis se debe sospechar intoxicación en primera instancia por: a Anticolinérgicos b Morfina c Opioides d Todos e Ninguno PREGUNTA 4. Paciente que llega a emergencias, en la exploración física se evidencia miosis, se debe sospechar de: a Colinérgicos b Antidepresivos c B- adrenérgicos d Paracetamol e Ninguno NOTA Banco de preguntas justificadas de la bibliografía: www.ceamedicina.org Aplicaciones CEAM Simulador: www.simulador-ceam.org Patrón de respuesta en el CURSO – VIP. Flashcards: www.flashcards-ceam.org Retroalimentación: con quizizz Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 13  www.ceamedicina.org