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Maladie rénale chronique Ludivine VIDELOUP Ludivine Videloup Infirmière en pratique avancée [email protected] Sarah Lebastard IDEC MRC [email protected] L’Evidence Based Nursing D’après le Centre Cochrane Français :www.cochrane.fr Rappel Anatomique Rein normal Le Rein Poids : 150 g Longueur...

Maladie rénale chronique Ludivine VIDELOUP Ludivine Videloup Infirmière en pratique avancée [email protected] Sarah Lebastard IDEC MRC [email protected] L’Evidence Based Nursing D’après le Centre Cochrane Français :www.cochrane.fr Rappel Anatomique Rein normal Le Rein Poids : 150 g Longueur : 12 cm Largeur : 6 cm Épaisseur : 3 cm Couleur : brun – rouge Forme : haricot Particularité : jumeaux La Fonction Rénale Quelques définitions Clairance de la créatinine : Rapport entre le débit d’élimination urinaire de la créatinine et la concentration de la créatinine dans le sang. Elle permet d’estimer le DFG, et donc le fonctionnement de reins. Débit de filtration glomérulaire : Volume de plasma épuré par les reins. C’est une évaluation du fonctionnement des reins. Insuffisance rénale chronique : Diminution progressive, définitive des fonctions rénales exocrines et endocrines. Insuffisance rénale aigue : Défaillance brutale des fonctions rénales définie par la baisse brutale et importante du DFG. Potentiellement réversible. Maladie rénale chronique : présence, pendant plus de 3 mois, de marqueurs d’atteinte rénale ou baisse du DFG au dessous de 60ml/min/1,73m2. Classification internationale Insuffisance rénale chronique [KDIGO 2012] Définition : DFG < 60 ml/mn pendant plus de 3 mois La valeur normale chez l’adulte jeune est de 120 ml/mn Recommandations de la HAS Epidémiologie Augmentation du nombre de patients ayant une insuffisance rénale : - vieillissement de la population - meilleure prise en charge des maladies cardio-vasculaires - augmentation du nombre de diabétiques Les pathologies les plus associées sont : - le diabète (36%), principalement de type 2 - l’insuffisance cardiaque (29%) - les pathologies coronariennes (27%) - et vasculaires périphériques (23%) L’incidence augmente de façon considérable avec l’âge Les hommes ayant un excès de risque de 67% par rapport aux femmes Dans près de 1 cas sur 2, la cause de l’IR est une néphropathie hypertensive ou secondaire à un diabète L’âge moyen de découverte est 59 ans Découverte fortuite L’âge des nouveaux patients débutant la dialyse augmentent régulièrement (âge médian 71 ans) Population à risque Diabète HTA traitée ou non Âge supérieur à 60 ans Obésité (IMC supérieur à 30) Maladie cardio-vasculaire athéromateuse Insuffisance cardiaque Maladie auto-immune(lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde…) Affection urologique (infections urinaires récidivantes…) ATCD dans la famille ayant évolué en MRC Exposition à des toxiques professionnels ( plomb, mercure, solvants organiques) Traitement néphrotoxique antérieur (AINS au long court, chimio…) Problématiques liées à la MRC en France Prévalence de 1328 par million Dialyse en urgence : 30% Variations régionales Impact sur la survie Proportion de domicile : 6% Disparités régionales D’après l’HAS : l’hémodialyse en centre = 7253 € / mois DPCA non assistée de 3774 € / mois 2% des dépenses de santé Prise en charge des patients Traitement Conservateur / Soins Palliatifs MRC Stade terminal Hémodialyse Dialyse Transplantation Dialyse péritonéale Causes de l’IRA IRA fonctionnelle : état de choc, hémorragie ou déshydratation IRA obstructive : obstruction des voies excrétrices urinaires (tumeurs prostatiques, lithiase) IRA vasculaire : embole, thrombose, dissection, athérome... IRA parenchymateuse : AINS, antibiotique (vancomycine), chimiothérapie Causes de l’IRC Néphropathie vasculaire: HTA, sténose des artères Glomérulopathie Néphropathie diabétique Néphropathie interstitielle : infectieuse, obstructive, toxique Néphropathie héréditaire : polykystose, dysplasie rénale Longtemps cliniquement sans symptôme Polykystose rénale Examen clinique Œdèmes Dans les zones déclives Mous, blancs, prenant le « signe du godet » Difficultés respiratoires Poids Prise de poids - En rapport avec les œdèmes - Secondaire à la rétention d’eau et de sel par dysfonctionnement du rein Perte de poids - Prise excessive de médicaments diurétiques - Maladie des reins qui provoquent une perte d’eau et/ou de sel - Anorexie -Troubles digestifs (nausées, vomissements) Tension Artérielle Au calme, allongé Témoin d’une rétention d’eau et de sel quand elle est élevée En cas d’ hypertension : présence de céphalées, flou visuel  Objectif ≤ 130/80 Pli cutané Signe de déshydratation Comme la sécheresse de la langue (= langue rôtie) Signes d’anémie Asthénie Pâleur cutanéo-muqueuse, essoufflement, vertige Tachycardie Eventuellement : douleurs thoraciques chez un coronarien Diurèse des 24h Recueil d’urines par 24h Oligurie : diminution du volume des urines Polyurie : augmentation du volume des urines Odeur des urines Douleurs : - hypogastrique, fosses lombaires - brûlures mictionnelles: brûlures lors du passage des urines au niveau du méat urinaire Dysurie : difficultés à uriner, nécessité de pousser pour uriner Pollakiurie : Envies fréquentes d’uriner, mais faible quantité d’urines à chaque miction Hématurie : passage d’hématies au travers de la barrière glomérulaire, témoin d’inflammation du glomérule Leucocyturie : témoin d’une inflammation des voies urinaires ou d’une atteinte des tubules Protéinurie : passage de protéines au travers de la barrière glomérulaire Nitrites : produits par certaines bactéries Bandelette Urinaire Examen simple , peu couteux Conditions de réalisation stricte pour fiabilité, avec respect des temps de lecture Éléments de la BU : glucose, cétone, leucocytes, nitrites, protéines, sang, pH, densité Signes biologiques Augmentation de la créatinine (diminution de la clairance) Augmentation de l’urée Acidose Hyperkaliémie Hyperphosphorémie : prurit Hyperuricémie Hypocalcémie Anémie Focus sur les entrées en urgences Conséquences Augmentation du risque de mortalité Pose systématique d’un cathéter d’hémodialyse Désorganisation dans les centres de dialyse Augmentation de la charge de travail Problème de disponibilité de lit Problème d’acceptation du traitement Augmentation du nombre d’hospitalisation Nos objectifs Ralentir la progression de l’insuffisance rénale Améliorer les conditions de prise en charge Améliorer la qualité de vie en dialyse Augmenter l’accès à la transplantation rénale Comment faire ? Améliorer le recensement Organiser, planifier Accompagnement au long cours Action de prévention et de sensibilisation Améliorer la prise en charge éducative cellule MRC Rôles 1- Recensement des patients et gestion de la file active Patient ayant un débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 ml/mn Modèle d’un parcours Niveau 1 IDE COORDINATRICE DFG < 30 ML / MIN CONSULTATION APPROCHE NEPHROLOGUE Niveau 2 IDE COORDINATRICE CONSULTATION ORIENTATION IPA CONSULTATION DE SUIVI IDE DE DP ET HD [PRÉSENTATION COMMUNE] Niveau IDE COORDINATRICE 3 CS PREPARATION MÉDICOTECHNIQUE ET PSYCHOSOCIALE IDE DE DIALYSE [EDUCATION] PRE-DIALYSE [CHOIX DE MODALITÉ] NEPHROLOGUE PRE-DIALYSE [PRÉPARATION] NEPHROLOGUE Accompagnement du patient dans son parcours Consultation d’approche Prévention +++ Promotion de la santé Fonctions rénales Consultation d’orientation Présentation des parcours : dialyse, transplantation et soins palliatifs Consultation médicotechnique Création de la FAV Pose du KT de DP Objectifs du forfait MRC : 1 consultation/an Cellule Maladie Rénale Chronique IPA MRC IDEC MRC Cs de suivi en alternance avec néphrologue référent Cs d’approche  Prévention+++ Fonction rénale, attitudes préventives, signes aggravation Cs d’orientation : informations parcours Cs médicotechnique Ateliers MRC Accueil étudiants Projets de recherche Collaboration pluri professionnelle Lien ville-hôpital Approche psychologique 1er contact est primordial pour établir une relation de confiance Ne pas générer d’anxiété, donner les informations nécessaires, pas ce qui l’attend dans 10 ou 20 ans Respecter les réticence éventuelles Prendre en compte l’entourage Éviter les « fuites » ce qui peux être dangereux pour le patient Penser à l’altération de l’estime de soi Traitement conservateur chez un patient chronique Actions de prévention et d’informations Néphroprévention : faire passer des messages sur les facteurs pouvant induire l’insuffisance rénale auprès de la population générale (tabac, obésité…) Néphrodétection : personnes « à risque » : - diabétiques - hypertendus - seniors de plus de 65 ans - antécédents d’IR dans la famille Néphroprotection : travail dans l’institution et hors institution Moyens hygiéno-diététiques : - Viser un apport protéique de 1 gramme de protéine/kg/jour - Restriction sodée : 6 g de sel/jour Diététicienne, AS, IDE Traitements médicaux : - Contrôler l’hypertension artérielle - Objectif : 130/80 mm Hg Médecin Informations aux patients : - Attention à la déshydratation : gastro entérite l’hiver - Avoir un diabète équilibré - Favoriser l’arrêt du tabac Pensez aussi à… Important d’éviter les IRA / IRC Vérifier les médicaments : ne jamais donner d’AINS Mettre à jour les vaccinations : grippe, pneumocoque Surveiller l’état d’hydratation : poids +++ Éviter l’injection d’un produit de contraste Protéger le capital veineux : piquer sur la main Résultats COVARISQ: patients avec comorbidités CV pneumocoque 2017: 10 % (2 %-33 %) CV grippe 2016-17: 48 % (31 %-62 %) 10h de formation pour pouvoir prescrire ! Penser à l’entourage Patients MRC Post-transplantation Vaccins RISQUE INFECTIEUX Vacciner Peu aggraver précocement Est plus élevé MALADIE RÉNALE Diphtérie-Tétanos-Polio (DTCaP) Coqueluche Rappel à 45 ans, 65 ans puis tous les 10 ans Grippe 1 dose annuelle Méningocoque C Si Soliris : Méningocoque ACYW et Méningocoque B 1 injection Age 10 g/dl E.P.O Transfusion à éviter si on envisage une transplantation POURQUOI ? Signes d’aggravation Dysfonction rénale Difficulté d’élimination de l’eau et des déchets (Difficulté de filtration) Conséquences Augmentation de l’urée et de la créatinine Augmentation du potassium Augmentation du sodium Augmentation du phosphore Diminution de la synthèse de la vitamine D Blocage du système rénine angiotensine Diminution de la sécrétion de l’érythropoïétine : EPO Apparition ou augmentation des œdèmes ( associé à une augmentation du poids) Diminution de la quantité d’urine émise en 24h. Diminution du taux de calcium dans le sang Augmentation de la tension artérielle Symptômes Perte d’appétit Nausée Somnolence Troubles cardiaques Maux de tête Augmentation de la pression artérielle Œdèmes Essoufflement Démangeaisons Anomalies vasculaires et articulaires Essoufflement Augmentation de la pression artérielle Fourmillement Douleurs dans les membres Palpitations Fatigue, somnolence Vertiges Troubles de la vue (mouches devant les yeux) Maux de tête Bourdonnements d'oreille Saignements de nez Risque d’anémie = baisse du taux Fatigue d’hémoglobine Pâleur Essoufflement Dépression Dysfonctionnement sexuel 3. Préparer à un parcours Très tôt dans l’évolution… Vacciner contre Virus Hépatite B, la grippe, le pneumocoque Protéger le capital veineux des avant-bras Informer sur l’évolution prévisible, les conséquences matérielles, familiales, professionnelles… Accompagner pour le choix de la méthode d’épuration extra rénale De l’information vers la décision partagée Shared decision making Décision informée ! => Décision partagée Néphrologue, Infirmières Diététicienne, Autres Néphrologue Patient Infirmières Famille Diététicienne INFORMATION Patient, Famille, Proches DECISION-INFORMEE INFORMATION Autres ECHANGES DECISION-PARTAGEE Proches L’adaptation des supports éducatifs Supports éducatifs pour les sujets atteint d’une MRC Le niveau scolaire moyen est de 13-14 ans Le matériel éducation doit correspondre à un âge moyen de 10-11 ans 95% des supports écrits ne sont pas adaptés [S Morony, Am J Kidney Disease 2015; 65: 842-850] Méthode DECIDER – HAS 2017 La qualité : répondre aux attentes des patients PRIORITES NEPHROLOGUES 1. 2. 3. Survie en dialyse Hospitalisation Pression artérielle PRIORITES PATIENTS 1. 2. 3. [SONG-HD, Am J Kidney Dis. 2018; 71:690-700] Possibilité de voyager Temps libre Dialyse “adéquate” Traitements de suppléance  Dialyse en centre  Dialyse à domicile  Transplantation  Soins palliatifs Hémodialyse Débarrasser le sang de substances toxiques qui sont habituellement éliminées par les reins lorsqu’ils fonctionnent normalement. L’HD met en jeu 2 mécanismes : - la diffusion au travers d’une membrane semi- perméable - l’ultrafiltration Création d’une fistule artério-veineuse, si besoin pose d’un cathéter Centre lourd, unité de dialyse médicalisée, unité d’auto-dialyse 3 fois, 4 H/semaine Hémodialyse à domicile : 5 jours /7 minimum, 2h30 / jour. autonome Complications : hypotension ( = hypovolémie), thrombose de fav, infections du ktc Palpation d’anastomose Préparation de la séance La Ponction Compression de fistule Fistule développée Anévrismes Précautions à prendre avec une fistule Hygiène douche quotidienne éviter de se gratter autour de la FAV et d’enlever les croûtes Conseils généraux éviter les chocs et traumatismes sur la FAV attention à l’effet garrot protéger son bras lors de bricolage ou jardinage pas de prise de sang ou de prise de TA côté FAV Surveillance vérifier quotidiennement le bon fonctionnement de la FAV en cas de saignement, savoir se comprimer Cathéter central Précautions à prendre avec un cathéter central Hygiène éviter de mouiller le pansement lors de la douche consolider le pansement avec de l’adhésif stérile s’il n’est pas occlusif Surveillance en cas de fièvre ou de douleur au niveau du cathéter, appeler le centre d’hémodialyse ou le service de néphrologie Dialyse péritonéale Débarrasser le sang des substances toxiques qui s’accumulent dans l’organisme lorsque les reins ne fonctionnent plus Manuelle ou automatisée Convient à tous les âges Pose d’un cathéter de dialyse péritonéale au bloc opératoire ou en per-cutané Domicile : autonome ou une infirmière libérale Fréquence : tous les jours Complications : infections du liquide de dp, déplacement du cathéter Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire Dialyse Péritonéale Automatisée Description de la DP DP de Jour (DPCA) DP de Nuit (DPA) 3 échanges de 30 min / jour Séance d’environ 8h par nuit Nombre d’échanges à respecter mais flexibilité horaire et adaptation au mode de vie Souplesse sur l’horaire du début de traitement Cathéter en plastique souple Poches livrées sur le lieu de vacances avec le matériel Le patient emporte son cycleur Consultation médicale toute les 4-6 semaines Stockage de matériel à domicile, livraison 1 fois par mois, Quantité : 1 mètre³ Soit en autonomie soit avec infirmier à domicile Possibilité de travailler la journée Les échanges s’organisent en fonction des horaires de travail Possibilité de travailler la journée Orifice externe du cathéter et prolongateur Pansement Surveillance du liquide de drainage Fibrine Soins d’émergence Transplantation C’est la greffe d’organe vascularisée la plus couramment réalisée, 3318 greffes rénales en 2021 en France dans 42 centres agrées Greffe non vitale, à la différence de la greffe de cœur ou de foie Dans notre centre : en 2022, 68 greffes rénales dont 5 avec un donneur vivant Indications : Toute personne en insuffisance rénale terminale Contre – indications relatifs : Age : physiologique > civil Cumul de facteurs de risque cardiovasculaires : diabète, HTA, obésité, dyslipidémie, tabac, ATCD coronariens Antécédent de cancer : attendre la période de rémission Pathologies psychiatriques sévères : problème d’observance Pathologies virales sévères (VIH, VHB, VHC) : en fonction de la virologie du donneur 2 types de donneurs Donneur décédé C’est un donneur en état de mort encéphalique, non apparenté, n’ayant pas fait de son vivant opposition au don d’organes Don anonyme et gratuit Donneur vivant Tribunal de grande instance Comité d’expert Durée de vie du greffon plus longue Période d’attente plus courte Programmation de l’intervention Possibilité de greffe avant la dialyse (greffe préemptive) Diminue la pénurie de greffon Grandparent Parent Frère /soeur Oncle/ tante VOUS cousin conjoint ami Enfant majeur INSCRIPTION Agence de la biomédecine vous envoie un courrier pour confirmer votre inscription Être joignable 24h/24 !!! Signalez à votre centre de néphrologie ou de dialyse : Voyage, Indisponibilité, Contre indication temporaire, Médicale, Pour convenance personnelle Les délais d’attentes sont différents selon les groupes : A environ 8-12 mois O environ 18-24 mois B environ 20-24 mois AB environ 20-24 mois L’Appel Cross-match : Le test du cross-match consiste à mettre en présence les cellules du donneur avec le sérum du ou des receveurs potentiels Préparation du futur transplanté : - Physique (Bilan, électrocardiogramme, dialyse, rasage, douche…) - Psychologique (Informations, écoute et empathie) Déroulement de l’opération L’intervention Durée : 2 à 3 heures Cicatrice : +/-15 cm LA GREFFE Après l’intervention : Surveillance en salle de réveil Dispositifs médicaux en place au réveil : Des perfusions, +/- cathéter central, Redon, Sonde urinaire Isolement protecteur pendant 5 jours Traitement anti-rejet : Pendant toute la vie du greffon Ne doit jamais être arrêté pendant la greffe!!! 2 fois par jour à 8h et 20h Suivi à court et long terme Amélioration de la qualité de vie Évite ou libère de la dialyse Améliore l’espérance de vie Education Faire prendre conscience au patient que la prise régulière et scrupuleuse du traitement anti-rejet après la greffe est la condition sine qua non pour le succès de la greffe Le traitement est à prendre tant que le greffon fonctionnera Un oubli ou un arrêt prolongé peut conduire au rejet Rôle : - surveiller régulièrement et scrupuleusement l’ efficacité et la tolérance au traitement - l’équipe médicale doit en permanence effectuer des petites modifications de traitement en fonction de très nombreux paramètres En effet , dans nos statistiques, il est apparu que : 22% des transplantés rénaux adultes étaient non-observants. 47% des transplantés rénaux adolescents étaient non-observants. 36% des pertes de greffons sont associées principalement à la nonobservance Aspects psychologiques du transplanté La greffe, une nouvelle vie Bien être psychologique Disparition des contraintes liées à la dialyse, mais attention au « bénéfice secondaire »! La plupart des transplantés vont considérer l’expérience de la greffe comme un don, un cadeau, une chance. D’autres greffés moins nombreux rencontrent des difficultés : se sentir redevable, remercier la famille, annonce d’une complication avec un retour en dialyse... Traitement conservateur Ralentir l’évolution de l’insuffisance rénale chronique Maîtriser les complications Maintenir le patient en bon état général. Conserver le plus longtemps possible une bonne qualité de vie. Étude Canadienne : « Seriez-vous surpris si ce patient est décédé l’année prochaine ? » Si votre réponse est NON, discussion autour du traitement conservateur Sara N. Davison, « End-of-Life Care Preferences and Needs: Perceptions of Patients with Chronic Kidney Disease, 2009, Canada Le traitement conservateur…qu’est ce que c’est ? Un Néphrologue qui n’ose pas appeler un chat un chat ? Un pari que la survie patient sera inférieur à la survie rénale ? Un anglicisme ? Un traitement qui conserve ?...dans ce cas à généraliser Traitement conservateur : Prise en charge attentive de l’anémie, des troubles du métabolisme phosphocalciques, hydro-électrolytiques et acido-basiques, de la nutrition, de la PA avec gestion individualisée de chaque symptôme et ceci jusqu’à la fin de l’évolution. © L'Entreprise Médicale 2018 107 Les soins palliatifs…une option ? « Ma principale préoccupation est que la dialyse ne prend pas le contrôle de ma vie » Je considère 12heures hebdomadaires inadéquates. …parcourir les 100km allerretour... Concept de la pratique avancée Prise de décision éthique Collaboration / Optimisation du parcours de soins / Coordination Encadrement / Formation des pairs / Amélioration des pratiques Consultation Pratique clinique directe Recherche Expertise Conseil Leadership [ Hamric, A. B., Hanson, C. M., Tracy, M. F., & O’Grady, E. T. (2013). Advanced practice nursing : An integrative approch. ] Mieux communiquer Alertes [SMS] Informations [mail] Messages Mieux coordonner Les examens Les professionnels Les établissements Mieux surveiller Alternée Renforcée Télésurveillance Rôles de l’IPA Mieux partager la décision Niveau socio-éducatif Opinion du patient Opinion du Néphrologue Notre objectif est d’aider le patient dans son parcours de soins Ceci va être possible grâce : - à l’augmentation d’actions de prévention - au travail fait sur le suivi au long cours - à l’augmentation du temps d’éducation - à l’implication de chaque professionnel Conclusion L’insuffisance rénale terminale est un événement relativement rare, mais la mortalité très élevée, la baisse de la qualité de vie des patients et le cout des traitements font qu’elle constitue une charge lourde à l’échelon individuel et de la société La maladie rénale chronique est au contraire un événement relativement fréquent qu’il est important de diagnostiquer tôt chez les personnes à risques et qui nécessite une PEC adaptée selon le stade de gravité et l’âge des patients Merci de votre attention Cas Concret n°1 Mme L…, âgée de 87 ans, 2 enfants. Consultation d’approche : Lors de son passage en hospitalisation. Créatinine: 230 mol et clairance à 18 ml/mn. Sa fille est demandeuse d’un traitement au long cours mais je ne suis pas certaine que Mme L…partage la même opinion! Consultation d’orientation: Ne sait pas si elle doit dialyser et de quel façon? Difficulté pour se représenter la dialyse… Inquiète d’imposer à son entourage un traitement lourd. Notion de traitement conservateur abordée avec la patiente et sa fille. Consultation de préparation médicotechnique et psychosociale: 1 mois et demi plus tard: Mme L… décide d’hémodialyser. En accord avec le médecin: -rendez-vous pour la création de fistule -prévenir mes collègues d’hémodialyse -prévenir la diététicienne Si elle en ressent le besoin, on pourra organiser un rendez vous avec la psychologue. Cas Concret n°2 Mr L…, âgé de 65 ans, atteint d’une polykystose rénale. Consultation d’approche : Présentation du service, numéro de téléphone à contacter Explication des attitudes préventives pour minimiser la PEC en urgence Dépliant sur l’éducation thérapeutique Courrier envoyé au médecin traitant Consultation d’orientation : Présentation des différentes dialyses et rencontre avec notre coordinatrice de transplantation Pour l’équipe soignante, la meilleure méthode serait une transplantation préemptive. Consultation de préparation médicotechnique et psychosociale : Mais le médecin nous fait savoir… Organisation de 2 programmes en parallèles : - préparation du patient pour l’ inscrire quand le patient sera prêt - préparation à la dialyse