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Intervenciones psicosociales 559 Intervenciones psicosociales* 19 * Como en los demás capítulos, usaremos el masculino genérico para evitar la sobre abundancia de signos lexicales. Guillermo de la Parra 1, 3 Nicolás Labbé 2,3,4 1 Departamento de...

Intervenciones psicosociales 559 Intervenciones psicosociales* 19 * Como en los demás capítulos, usaremos el masculino genérico para evitar la sobre abundancia de signos lexicales. Guillermo de la Parra 1, 3 Nicolás Labbé 2,3,4 1 Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile 2 Facultad de Ciencias Sociales, Escuela de Psicología, Pontificia Universidad Católica de Chile 3 Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad (MIDAP) 4 Grupo TFP Chile (Psicoterapia Focalizada en la Transferencia) Agradecimientos: este trabajo contó con el apoyo de ANID - Iniciativa Científica Milenio, Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad-MIDAP y de ANID/FONIS Proyecto Nº SAI91002.1  Intervenciones psicosociales 561 Introducción Las intervenciones psicosociales se entienden enmarcadas en el modelo biopsicosocial, el que, desde el planteamiento de George Engel en los años 70 basado en la teoría de sistemas, entiende la enfermedad como influida, causada y perpetuada por lo biológico, psicológico y ambiental (Traid y cols; 2005). Es así que la intervención psicosocial abre múltiples oportunidades de ayuda, tratamiento y prevención, al influir sobre uno o más componentes del sistema con efecto en los demás componentes. En el presente capítulo abordaremos desde la intervención psi- coeducativa, hasta un abordaje más psicoterapéutico, pasando por la intervención en crisis; ofreciendo modelos de intervención psicosocial aplicables en APS. Caso clínico: Teresa y las separaciones Teresa tiene 42 años, dos hijos varones de 8 y 14 años, está separada del padre de sus hijos y vive con ellos, su padre y un hermano mayor, soltero. Trabaja como auxiliar administrativa en un colegio. Consulta a medicina en su CESFAM por un cuadro caracterizado por un estado nauseoso, con vómitos ocasionales, dificultad para ingerir alimentos, lo que se acom- paña de insomnio de conciliación, llanto fácil, pecho apretado, palpita- ciones e irritabilidad, especialmente con los hijos. Actualmente, por la pandemia, está la mayor parte del tiempo en casa. Refiere que su cuadro tiene alrededor de 10 días de evolución. Con estos antecedentes el mé- dico la examina, no encontrando signos relevantes. El profesional le pre- gunta a qué atribuye lo que le sucede y la paciente expresa que asocia su cuadro con la ruptura de pareja. Raúl, un joven de origen colombiano de 35 años, con quien convivía hace dos años, se habría ido de la casa hace 562 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD dos semanas después de una de las tantas discusiones que han venido teniendo en el último tiempo. En la medida en que no habían tenido contacto, en el curso de los días, Teresa se fue sintiendo peor. La relación era buena, hasta que seis meses atrás la paciente descubre una infide- lidad de Raúl; eso motivó una crisis de pareja que pareció solucionarse en el curso de las semanas. Entretanto, el padre había tenido un infarto que lo tuvo al borde de la muerte y de cuyos cuidados estuvo a cargo Teresa, ya que su hermano tiene un déficit cognitivo. Teresa estuvo muy angustiada por la enfermedad del padre, ya que le costó mucho superar la muerte de su madre, hace 4 años; dice haber salido adelante con el apoyo de sus amigas de infancia y con la sertralina que le indicaron en el consultorio. La situación actual se gatilla cuando Teresa descubre hace un mes que Juan sigue viendo a la persona con la que le fue infiel y hace dos semanas este le cuenta que la sigue viendo porque la mujer estaría embarazada de él, a pesar de que no tendrían una relación de pareja. El médico anota en la ficha el diagnóstico de un trastorno adaptativo con síntomas angustiosos y le pregunta a Teresa si le gustaría conversar con la psicóloga, para que vean cómo ésta la puede ayudar y que, después de hacerlo, lo vuelva a ver por si necesita algún medicamento para apoyarla. Teresa acepta con reticencia conversar con la psicóloga, manifestando su inquietud que no sea “puro hablar y que ella no me diga nada y puro anote”, como le pasó con la única consulta a psicología que tuvo años atrás a raíz de la muerte de su madre. 1. Indicación de una intervención psicosocial: intervención en crisis y psicoterapia 1.1 El proceso de indicación El proceso de indicación será desarrollado siguiendo el modelo Diag- nóstico Psicodinámico Operacionalizado, OPD-2 de acuerdo a su sigla en inglés (Grupo de Trabajo OPD, 2008). El proceso de indicación, tanto para la intervención en crisis como para la psicoterapia, busca responder las siguientes preguntas respecto al paciente: ¿Existe una alteración que amerite un tratamiento psicotera- péutico? Si es así, ¿tiene el paciente suficiente padecimiento subjetivo como para motivarlo al cambio? Tanto la presentación del problema como el concepto de enfermedad del paciente (teoría subjetiva, modelo  Intervenciones psicosociales 563 atribucional) ¿apuntan a factores psicosociales?; el paciente, ¿está bási- camente motivado respecto de medidas psicoterapéuticas?; ¿muestra el paciente recursos personales como para iniciar y mantener una psicote- rapia?; ¿existen impedimentos internos, como ganancia secundaria, y/o impedimentos externos para iniciar y mantener una terapia? Este proceso será desplegado en el siguiente algoritmo en la figu- ra 1 (diagrama de flujo de proceso diagnóstico). Como dijo Freud, el motor de todo proceso psicoterapéutico es el dolor psíquico o moral. Por lo tanto, lo primero que se debe evaluar es la severidad del sufrimiento en el motivo de consulta del paciente; si la severidad de acuerdo a la anamnesis y examen físico es leve (por ejemplo, anorexia, adinamia, dificultades en conciliar el sueño, estado de tristeza moderado y cierto nivel de angustia en relación a pérdida reciente), no es necesario seguir con el proceso de indicación, se puede psicoeducar respecto del duelo y el paciente se puede controlar en dos semanas o un mes. Si respecto de evaluación “objetiva” del paciente nos parece que su cuadro es de una manifestación más que moderada, va a ser importante evaluar el “sufrimiento subjetivo”. Por ejemplo, Oriana puede tener un cáncer metastásico con importante compromiso físico (evaluación “objetiva” = severo), sin embargo, puede tener bajo sufri- miento subjetivo, en la medida que tiene recursos psicológicos para en- frentar la adversidad y una buena red de apoyo. En ese caso no se indica intervención psicosocial y se puede controlar más adelante. En el caso de Teresa (ver caso clínico más arriba), parece haber un importante pa- decimiento subjetivo, lo que nos orienta a una intervención psicológica (IP) y nos obliga a seguir con el proceso de indicación. Los siguientes pasos nos llevan a evaluar cómo presenta el motivo de consulta (MC) el paciente: ¿habla mayoritaria o solamente de síntomas físicos?, ¿habla sólo de su situación socio-laboral?, ¿habla en términos psicológicos o de sus relaciones personales? El primer caso nos orienta a que el paciente no está preparado aún para una IP y hay que psicoeducar o pensar en otro tipo de aproximación, como acompañar e intentar que asocie lo que le pasa con su mente emocional (preterapia). En el segundo caso, la indicación es derivar a trabajador social y, en el tercer caso, como ocurre en el caso de Teresa, que si bien habla de síntomas físicos al principio, luego habla de síntomas psíquicos asociados a la relación de pareja, la indicación se orienta a una IP. El siguiente paso es crítico en el proceso de indicación: el modelo atribucional del paciente. Aquí, una pregunta 564 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Figura 1 DIAGRAMA DE FLUJO DE PROCESO DIAGNÓSTICO  Intervenciones psicosociales 565 fundamental que debe hacer el clínico (véase caso) es: ¿a qué atribuye lo que le pasa? Si la persona atribuye su MC, problemas o síntomas, a una causa física, probablemente la indicación sean medicamentos o tratamientos físicos (ejercicio, yoga, etc.); lo mismo ocurre si atribuye a una causa socio laboral (“me echaron del trabajo”), donde la indicación es derivar a trabajador social. En cambio, si la atribución es a una causa psicológica/relacional, como ocurre en el caso de Teresa, que atribuye su cuadro a conflictos y separación de pareja, la indicación nos orientará claramente a IP. Si pensamos que toda indicación de psicoterapia debe ser consensuada con el paciente, interesa ahora preguntar cómo espera ser ayudado. El paciente puede desear que lo liberen de los síntomas mediante un medicamento (modelo somático del cambio), puede sen- tir que si encuentra trabajo se le pasarían todos los síntomas (modelo social del cambio) o puede pensar que necesita apoyo en este momento difícil de separación de pareja (ver caso) y conversar con alguien, lo que orienta al modelo de cambio psicológico/relacional; aquí, obviamente, la indicación orienta a IP. Si bien Teresa es escéptica respecto de la ayuda psicológica que le pueda brindar la psicóloga por la mala experiencia anterior, se abre a la posibilidad de tener una entrevista con otra psicó- loga que le ofrece el médico tratante. Lo último que se evalúa son los facilitadores (recursos del paciente) y obstaculizadores de una posible terapia (externos: imposibilidad de asistir semanalmente a sesiones por razones laborales o domésticas; internos: aspectos de la estructura de personalidad, paranoide, por ejemplo, o ganancia secundaria). Teresa es una paciente que muestra diversos recursos psicológicos, los que le han permitido criar sola a sus hijos, cuidar al padre, trabajar, superar el duelo de su madre y diversos estresores antes de consultar. También sus recursos psicológicos le permiten asociar y atribuir su malestar a facto- res relacionales. En la primera entrevista, la psicóloga debería evaluar si hay obstáculos externos para que Teresa acuda a terapia semanalmente durante seis a ocho semanas (véase más adelante); si puede dejar a sus niños, si tiene facilidades de transporte, etc. El caso de Teresa cumple con todos los requisitos, excepto haber establecido aún un vínculo con la terapeuta, para indicarle una IP. 566 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 1.2 Intervención en Crisis El modelo de intervención en crisis que presentamos se basa en los trabajos de Gómez-Barris E., de la Parra G. y Dagnino P (2021) y de la Parra y cols. (2008). La intervención en crisis (IC) que presentamos aquí se diferencia de los primeros auxilios psicológicos (PAP), que se aplican apenas ocurri- da una tragedia o un desastre natural y que tiene como objetivos “brindar alivio emocional inmediato, facilitar la adaptación y prevenir el desarro- llo de psicopatología” (Cortés & Figueroa, 2016, p. 9). Para un manual detallado de esta intervención véase: https://medicina.uc.cl/publicacion/ manual-abcde-la-aplicacion-primeros-auxilios-psicologicos/ La IC busca también prevenir el desarrollo de psicopatología, pero no se aplica en el lugar de la tragedia, sino en los días o semanas posteriores al evento desencadenante cuando el paciente ha acudido a consultar por su estado de desorganización interna (véase más adelan- te) producto de una o varias situaciones desencadenantes, tal como le ocurre a Teresa, en el caso clínico presentado más arriba. El objetivo de la IC será evitar la cronificación y restaurar el equilibrio previo a la crisis, ojalá con un nivel de funcionamiento superior al que tenía el/la consultante antes de la crisis. Estresores–mecanismos de adaptación–crisis: los seres humanos esta- mos sometidos permanentemente a diferentes estresores que afectan en cierta medida el equilibrio y la homeostasis psíquica. A través de nues- tros mecanismos de adaptación, de afrontamiento, coping, si estos son adaptativos, logramos mantener esta homeostasis. Sin embargo puede haber un momento en que el estresor es demasiado intenso (por ejem- plo, la pérdida de un ser querido) o se ha producido una acumulación de estresores en la que el último “rebalsa el vaso”, como ocurre en el caso de Teresa. Aquí los mecanismos usuales de adaptación o afrontamiento que aplica la persona resultan insuficientes y se produce la crisis. Los estre- sores o eventos desencadenantes pueden ser de carácter universal (pér- dida de un ser querido, catástrofe natural), donde es más fácil empatizar, o de carácter idiosincrásico (ascenso laboral o ligera discusión con un jefe que sume a la persona en una crisis), donde es más difícil empatizar y donde hay que buscar el significado específico de ese desencadenante para ese consultante.  Intervenciones psicosociales 567 En la crisis, entonces, se rompe la homeostasis psíquica y la persona entra en un estado de desorganización interna que se puede manifes- tar en desesperación (“no puedo salir de aquí”), desesperanza, intensa angustia, insomnio, cambios en el apetito, desánimo, y síntomas somá- ticos, entre otros. La crisis es así la reacción psíquica frente al evento desencadenante. La crisis no es el evento, “me separé”, sino la reacción psíquica. Desde los pioneros investigadores y teóricos de la crisis como Lindemann y Caplan sabemos de la evolución autolimitada de este pro- ceso de crisis, cuya resolución no dura más de seis a ocho semanas. Es decir, la persona resolverá la crisis, esto es, el estado de desorganización, en no más de dos meses. El proceso de crisis se asemeja a un proceso de cicatrización que tiene una evolución natural, pero su desarrollo y resolución final dependerá de si, frente a la crisis, la persona recurre a mecanismos de manejo o afrontamiento adaptativos o desadaptativos y, además, de la ayuda recibida. Por ejemplo, el joven de 28 años, Miguel, tiene un accidente automovilístico donde fallece su pareja, entra en crisis de desesperación, angustia, culpa y síntomas depresivos. Por vergüenza, se aísla de sus amigos y familia, se ausenta de su trabajo e intenta paliar su malestar ingiriendo alcohol. Entonces, se deprime cada vez más, has- ta que un compañero de trabajo lo visita y descubre que está urdiendo planes suicidas. En este ejemplo se ilustra cómo los mecanismos de ma- nejo desadaptativos llevan a un deterioro progresivo (salida desadaptati- va de la crisis), donde cada nuevo intento de manejo empeora las cosas; ahí es donde es necesario intervenir. En el caso de Manuel, en cambio, ocurre la misma situación desencadenante y sufre la misma crisis psi- cológica que el caso anterior. Sin embargo, Manuel utiliza como meca- nismo de manejo o afrontamiento el acudir a vivir transitoriamente con sus padres, donde recibe la visita de amigos cercanos, uno de los cuales le aconseja consultar con una psicóloga que conoce. Después de seis semanas, Manuel está tranquilo, muy triste, todavía se siente culpable, lo que conversa con su tratante, con quien estableció un buen vínculo. En este caso, se ve cómo los mecanismos de afrontamiento adaptativos llevan a la resolución progresiva de la crisis, entrando luego el paciente a un proceso más largo de duelo (salida adaptativa de la crisis). Como se ve, los mecanismos de manejo pueden ser defensas psíquicas, como una negación útil en determinado momento, o conductas, por ejemplo, conductas interpersonales. 568 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Crisis–peligro–oportunidad: en el ejemplo de Miguel esperamos haber ilustrado cómo la crisis puede ser un peligro. Es un peligro en la me- dida en que, si no se interviene a tiempo, se pueden instalar síntomas psíquicos que lleven a la cronificación de cuadros ansiosos, depresivos o TEPT. En ese sentido, la crisis es también una oportunidad: hace que la persona se sienta muy necesitada de ayuda, funcione más regresivamen- te, con mayor vulnerabilidad, con defensas más bajas, lo que a la vez la hace sugestionable y permeable a una intervención terapéutica: se abre así una ventana terapéutica. Entonces, producto de la IC, no solo se puede ayudar al consultante a volver a funcionar en el nivel de equilibrio previo a la crisis sino a uno mejor, precisamente por haber adquirido nuevos recursos producto del tratamiento, pero, especialmente, si junto a su tratante, ha podido encontrar un sentido a la crisis. La IC puede ser e también una oportunidad de una experiencia emocional reparadora. En de la Parra y cols. (2008) se presentan casos reales, donde la IC lleva a personas a resolver conflictos y disfunciones que arrastraban por años. Psicoterapia breve de crisis (IC): la IC es una psicoterapia breve, de no más de seis a ocho sesiones, de acuerdo con la evolución natural de esta, que busca evitar la salida desadaptativa de la crisis, volver al equilibrio previo del consultante y, en el mejor de los casos, alcanzar un nivel de funcionamiento superior. Un elemento muy importante en el tratamiento de crisis es la oportunidad, en el sentido del momento en que se hace la intervención: la IC debe realizarse durante el período de vulnerabilidad / regresión / permeabilidad descrito más arriba, sacando provecho de la ventana terapéutica, para que tenga el efecto deseado y prevenir la psicopatología. En la IC se describen tres etapas: a. Evaluación inicial del potencial suicida/homicida del o de los eventos desencadenantes, de la crisis misma (síntomas, vivencia subjetiva; ver arriba evaluación inicial), del equilibrio previo (re- cursos y conductas de manejo/coping anteriores), de los recursos disponibles (incluye conductas de manejo actuales). La evaluación puede resultar terapéutica y, ya la primera sesión, tiene que conte- ner los elementos de tratamiento que describiremos a continuación (son solo seis a ocho sesiones, lo que significa que todo encuentro con el tratante debe ser terapéutico). A veces, los eventos desenca- denantes deben ser minuciosamente buscados junto al consultante,  Intervenciones psicosociales 569 porque, dada la intensidad de la crisis, la persona puede haberla olvidado. María cae en estado de pesadumbre hace dos fines de semana, pierde el apetito y el sentido de vida. El marido la lleva a consultar y, al averiguar el tratante en detalle cómo se sentía antes y después de ese fin de semana, descubren que ese sábado en la tarde, la hija menor de María, la única que quedaba en la casa, y en quien María se apoyaba mucho, le anuncia que se va a ir a vivir con su pareja a una ciudad cercana. Parte de la evaluación busca responder porqué (y cómo) la persona se desestabilizó esta vez, cuáles fueron las conductas de manejo anteriores. b. Tratamiento. Implica una escucha activa y empática de parte del tratante. Como este sabe que las crisis son autolimitadas puede transmitir esperanza desde el principio. En el aspecto emocional, el tratante permite la catarsis en una actitud de aceptación –e invita igualmente a una actitud de aceptación del paciente– de los afec- tos, poniéndoles nombre, pudiendo –a veces– interpretar los senti- mientos (ver IC de Teresa más adelante). En esta etapa el terapeuta ayuda a pensar, empuja al consultante a realizar un análisis secuen- cial de los acontecimientos, y cómo le fueron afectando, a trazar una línea temporal de los estresores; también trabaja en conjunto para descubrir cuál fue la carga que finalmente rompió las capaci- dades de manejo del consultante. Aquí, en la medida de lo posible, se intenta dilucidar el significado específico que tuvo este estresor para el consultante. “¿Porqué estas cosas me afectaron de esta ma- nera?”. Es decir, aparece una gran oportunidad de comprender el significado de la crisis y su desencadenante, a saber, cómo se inserta la crisis en la historia vital del paciente. En este proceso se le van reflejando y reforzando los manejos adaptativos vs. los desadap- tativos. En la IC se puede psicoeducar (ver más adelante), orien- tar, aconsejar. Durante la evaluación inicial de la crisis (reacción emocional o somática al estresor, o ambas) evaluamos cómo las diferentes áreas de funcionamiento se encuentran “inundadas”. En la medida en que avanzan las semanas de tratamiento evaluamos y reflejamos hacia el consultante cómo empiezan a aparecer “áreas libres”. Por ejemplo, antes no podía dormir, ahora duerme mejor; antes no podía ir a trabajar, ahora le sirve trabajar porque “se olvi- da”, solo se siente mal cuando se acuerda del estresor. 570 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD c. Terminación. Se refuerzan los logros y “el sentido” de la crisis. De la misma manera, se refuerzan las estrategias de afrontamiento y se explicitan las reacciones al enfrentar el término del tratamiento. En ese momento se decide si la persona necesita una terapia más larga con otro tratante o con el mismo, controles ulteriores a distancia o se le da el alta definitiva. Teresa llega a ver a la psicóloga con desconfianza, como decíamos antes. La terapeuta la acoge cálidamente lo que abre un espacio para que Teresa exprese llorando su tristeza y angustia ante la separación de Raúl. Dice echarlo mucho de menos. La psicóloga normaliza estos sentimientos, dice entenderla, y evalúa cuánto le ha afectado la situación, cuánto le ha afec- tado su funcionalidad y la presencia o no de ideación suicida. Teresa dice no sentirse en condiciones de volver a trabajar, ahora que se la requiere presencialmente en la escuela, por lo que deciden pedir al médico una li- cencia por dos semanas. Luego, la psicóloga y Teresa analizan la secuencia de estresores, cómo estos se fueron sumando: conocimiento de la infide- lidad, infarto del padre, nuevos conflictos de pareja, hasta que la última noticia (embarazo de pareja de Raúl) quiebra sus capacidades adaptati- vas. Entre los recursos de manejo, la psicóloga descubre que al enfrentar estresores pasados, como el fallecimiento de la madre y el primer descu- brimiento de infidelidad de Raúl, Teresa se apoyaba en dos amigas de la infancia. Las conversaciones con las amigas la aliviaban, pero ahora le da vergüenza recurrir a ellas porque le habían sugerido que terminara con Raúl. En la primera sesión la psicóloga le muestra los recursos que tiene para haber enfrentado los diferentes estresores y le dice que probable- mente en el curso de seis a ocho semanas se va a ir sintiendo cada vez mejor, en la medida en que vaya elaborando la crisis (objetivo, véase más adelante) y acuerdan verse semanalmente durante ese período. La psicó- loga le explica que en este espacio Teresa puede traer todo lo que le pasa y que la psicóloga la va a escuchar e intentar ayudar a entender (tareas de cada una, véase más adelante). A la sesión siguiente Teresa llega menos desbordada, lo que permite analizar más en detalle los sentimientos res- pecto de Raúl, donde se puede hablar de la rabia hacia la mujer que an- daba con Raúl y, con cierta dificultad, logra verse la rabia de Teresa hacia este. Al preguntar a Teresa si no habría cierto nivel de dependencia con Raúl y si las separaciones no sería algo que en general le pudiera costar, Teresa afirma que así es, que incluso le costó mucho superar la muerte de la madre. La psicóloga le pregunta directamente si esto tiene algo que  Intervenciones psicosociales 571 ver con su infancia, y Teresa, llorando, relata que su madre los abandonó cuando ella tenía cuatro años y su hermano ocho. Que se criaron con la abuela paterna, viuda, que era una mujer práctica en los cuidados, pero muy fría y estricta. Al padre lo veían poco por su trabajo. Durante 10 años ven solo ocasionalmente a la madre, hasta que ella vuelve a la casa al reconciliarse con el padre. En la medida en que pasan las sesiones, van, psicóloga y paciente, decantando el sentido de esta crisis como una repe- tición del abandono. Se va instalando una tristeza tranquila, Teresa empie- za hacerse más funcional, quiere volver a trabajar y la terapeuta le refleja cómo va mejorando. Además le aconseja acercarse a sus amigas y revisan en detalle tanto los sentimientos aparejados como el de qué manera acer- carse, qué decirles, etc. En la sesión cinco Teresa cuenta que Raúl aparece a conversar con ella, diciéndole que quiere volver, reiterándole que no tie- ne una relación de pareja con esa mujer y que ese bebé probablemente es de él. En la sesión se vuelve a contactar con la rabia y el temor a hacerse dependiente, como lo era antes. Teresa y la terapeuta deciden que para la paciente sería conveniente explorar una relación “puertas afuera” con Raúl con la condición que hagan una terapia de pareja en el COSAM de la comuna, contacto que le haría la psicóloga con su colega. En la sesión siete Teresa dice sentirse preparada para seguir sola, dice poder enfrentar mejor la relación de pareja. Reconoce que le da pena dejar la terapia. La psicóloga refuerza los logros, refuerza sus me- canismos de manejo adaptativos, tales como recurrir a sus amigas. Le plantea que mientras ella siga trabajando en el CESFAM siempre va a poder recurrir a ella. Por ahora, quedan de verse en un mes para el cierre definitivo del proceso. En este caso se observa como la actitud comprometida y receptiva de la terapeuta (véase “competencias” más adelante), permiten el despliegue del proceso terapéutico. Teresa logra un equilibrio previo mejor que el tenía ya que logra en parte abordar su dependencia (véase conflicto de- seo de cuidado-autosuficiencia más adelante). 1.3 Psicoterapia La inquietud de entregar herramientas psicoterapéuticas en APS nace de la necesidad de que los profesionales puedan, de acuerdo con las 572 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Guías Clínicas de Depresión del MINSAL (2013) y a la actualiza- ción en psicoterapia de las Guías Clínicas de Depresión del MINSAL (2017) abordar las depresiones leves, moderadas y graves, incluyendo 12 sesiones de psicoterapia. Para los fundamentos empíricos y teóricos del modelo que presentaremos a continuación, así como su despliegue clíni- co detallado véase, de la Parra, Errázuriz, Gómez Barris, Zúñiga (2019); de la Parra, Gómez-Barris, Dagnino, Valdés (2018) y de la Parra, Zuñi- ga, Dagnino y Gomez-Barris (2021). El modelo que presentamos y que trasciende el tratamiento de la depresión, se basa en los trabajos citados. La lectura que hacemos de la investigación en psicoterapia y sus resultados, donde se verifica que diferentes orientaciones teóricas o es- trategias psicoterapéuticas son capaces de aliviar síntomas o de provocar cambios en los pacientes, por ejemplo TEPT; las técnicas específicas dan cuenta de entre un 5 a 15 % del efecto terapéutico, y la alianza te- rapéutica, esto es, la relación, se asocia a los cambios, ya sea como factor moderador (debe estar presente cuando se utiliza una técnica terapéuti- ca específica) o como mediador (responsable directa del efecto terapéu- tico). Estos hallazgos científicos nos hacen adherir al modelo de factores comunes (MFC, Wampold, 2015). Este modelo plantea que los compo- nentes suficientes y necesarios de una psicoterapia exitosa son: 1. La existencia de una relación de confianza, con carga emocional con una persona en función de ayuda: significa que el profesio- nal debe promover esa relación de confianza mediante una actitud acogedora (como en el ejemplo de terapia de crisis de Teresa). 2. El contexto de la relación se da en un encuadre de curación, donde el consultante se presenta frente a un profesional en quien con- fía que es capaz de proveer ayuda y que tiene un compromiso (de salud mental, adaptativo) con él. La importancia de la actitud de compromiso la discutiremos más adelante a propósito de las com- petencias psicoterapéuticas que debe tener el profesional. 3. La existencia de una teoría que provee una explicación plausible de los síntomas y que prescribe procedimientos para resolverlos. Esta teoría debe ser consistente con la visión de mundo y valores del consultante. En caso de no ser así, el terapeuta debe asistir al consultante a acordar con ellos. De esta manera, el profesional debe tener una teoría del enfermar y del curar psicoterapéuticamente, y como terapeuta debe derivar desde allí, estratégica y conscientemente, sus intervenciones.  Intervenciones psicosociales 573 Del modelo se deduce que una psicoterapia que tenga todos los componentes mencionados va a ser eficaz; tanto es así que, los más de 70 años de investigación de resultados en psicoterapia de diferentes orien- taciones muestran que esta es efectiva y, frecuentemente, en períodos de tiempo corto. De acuerdo con nuestra experiencia de psicoterapia en instituciones y con toda la literatura disponible, los pacientes asisten, en promedio, a no más de 10 sesiones, lo que nos obliga a pensar en terapias breves y en estrategias para abreviarla. Esto es, además, importante ante la gran demanda asistencial y las listas de espera. El modelo de factores comunes se adapta muy bien a los requerimientos de los profesionales que trabajan en APS, ya que estos son de diferentes orientaciones. Ade- más, los terapeutas pueden tener la confianza que pueden ser realmente efectivos dada la experiencia empírica que los avala. A continuación detallaremos cuales son los elementos, que pensa- mos debe contener toda intervención psicoterapéutica a nivel de APS, elementos que se ilustran en la terapia de crisis de Teresa: a. Frecuencia y duración: “Aumentar la frecuencia de las sesiones por semana hasta un máximo de dos, tiene un impacto significativo en la disminución de puntajes en escalas estandarizadas de evaluación de síntomas depresivos, inclusive controlando por número de sesio- nes, tiempo de contacto con el terapeuta, duración en semanas y co- rriente de psicoterapia” (MINSAL, 2017, p.20). “A partir de las 12 sesiones, cada sesión extra de psicoterapia reduciría en 0,038 puntos el puntaje obtenido en escalas estandarizadas de evaluación de sín- tomas depresivos, controlando por tiempo de contacto con el tera- peuta, duración en semanas y corriente de psicoterapia” (MINSAL, 2017, p.21). Ambas afirmaciones-recomendaciones del MINSAL, basadas en las respectivas revisiones del estado del arte a la fecha, se ajustan al modelo que proponemos aquí. Como se ilustra en el caso de Teresa, para poner en marcha un proceso de mejoría y cambio, los encuentros deben ser semanales. A la vez, la evidencia empí- rica apoya el implementar terapias breves, ya que —como dice la revisión del MINSAL— los logros, después de 12 sesiones, son escasos. Debido a ello es que, en nuestro modelo, que se aplica no solo al tratamiento de la depresión, proponemos como máximo 12 sesiones. Esta recomendación tiene dos consecuencias, a saber, para abreviar los procesos se debe focalizar (ver más adelante) y, en los 574 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD casos de pacientes más graves, donde el cuadro se complejiza por disfunciones de personalidad, las 12 sesiones se deben invertir en establecer un vínculo fuerte y confiable con el paciente, de tal mane- ra que pueda volver a una siguiente serie de sesiones, manteniendo la relación a través del tiempo con el mismo terapeuta o, de no ser posible, con la institución (“se termina la terapia [serie de 12 o menos sesiones], pero no la relación)”. En el caso de Teresa, la tera- peuta mostró interés en verla en un mes más, pero también le dejó claro que podía volver si fuera necesario (mantención de la relación como oportunidad de una experiencia reparadora: esta vez Teresa no es abandonada). Una implicancia importante de las terapias bre- ves es que cada encuentro entre la consultante y la profesional debe ser una experiencia terapéutica: “El paciente siempre se debe ir con algo de cada consulta psicosocial”. Por último, abreviar las terapias es hacerse cargo de la deman- da y de las listas de espera. Nosotros planteamos que el compro- miso ético no es solo con el paciente que estamos atendiendo sino que también con el que espera. b. Relación terapéutica-alianza: como apuntábamos más arriba res- pecto del MFC, la relación terapéutica puede moderar el cambio, pero también puede mediarlo. Esto es especialmente cierto para los pacientes complejos, “difíciles” (véase capítulo al respecto en este mismo libro), con disfunciones de personalidad donde depen- derá de cómo estructuremos esta relación, la actitud terapéutica y el compromiso que tengamos, para que la relación se convierta en palanca de cambio. Entonces, la relación, cómo se articula y constituye, se convierte en un componente específico del poten- cial sanador de la relación. En estos pacientes, al modo como lo expusimos en el MFC, es coherente la teoría del enfermar –falla/ carencia/adversidad–, con la teoría del curar –experiencia relacional reparadora–, con las estrategias y técnicas que se derivan de allí: una actitud parental, comprometida, donde el consultante se con- vierte en una persona visible-reconocible para la profesional (véase más adelante). Por último, la alianza terapéutica incluye un vínculo con- certado en las tareas y en los objetivos. Esto significa que en los primeros encuentros con el consultante se deben fijar y explicitar  Intervenciones psicosociales 575 objetivos (junto con el foco, véase el siguiente acápite), y aclarar las tareas que corresponden a cada miembro de la díada terapéutica: lo que se espera que hagan la consultante y la profesional. En el ejemplo de Teresa se ilustra cómo la psicóloga fija objetivos y ta- reas, junto con dar esperanza. c. Focalización: En este modelo la focalización se da en el marco te- rapéutico del continuo expresivo–de apoyo (de la Parra, 2003). Es decir, la focalización depende del proceso de decisión estratégica de si se va a tratar “lo subyacente”, el conflicto, la exploración que provoca dolor (terapia expresiva) y/o se va a tratar directamente la disfunción de la estructura (por ejemplo, desregulación emocional) y la carencia (terapia de apoyo) (Grupo de Trabajo OPD, 2018). El polo expresivo busca responder a la pregunta del “porqué”, “por qué me deprimo”, por ejemplo, o “por qué soy tan sensible a las separaciones”. En el caso de Teresa, la elaboración de esos “porqué”, con estrategias expresivas de parte de la terapeuta, que buscaba “entender”, significó poder elaborar sus crisis, no sin do- lor, al recordar sus experiencias adversas. En este ámbito, el de los por qué de la terapia expresiva, se puede focalizar en el conflicto subyacente al motivo de consulta. Por eso utilizamos como sinóni- mo de la expresión “terapia expresiva”, el término de psicoterapia orientada al conflicto. Ilustraremos el abordaje de los conflictos subyacentes/terapia expresiva, en el ejemplo de la depresión. El sis- tema OPD ha descrito tres conflictos principales que subyacen a los cuadros depresivos: i) El conflicto entre dependencia y autonomía: aquí el afecto guía para el diagnóstico es la intensa angustia con desorgani- zación psíquica ante las situaciones de separación. También, puede oscilar a angustia frente a la fusión (de ahí el conflicto). La persona puede mostrarse muy independiente; pero ante la amenaza de abandono se puede desorganizar, con angustias y rabias intensas. El tratamiento consiste en develar cuida- dosamente el conflicto, pero, más que nada, aquí se sugieren estrategias/técnicas focalizadas en la estructura (“de apoyo”, véase más adelante), ya que se ha visto que este conflicto se asocia muy frecuentemente a importantes disfunciones de 576 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD personalidad. Valerio es gerente de una empresa y tiene una relación extramarital por años con su secretaria, a quien trata con displicencia. Cuando ésta inicia una terapia y decide ter- minar la relación e irse del trabajo, Valerio hace un cuadro de intensa angustia y celos delirantes que obligan a su hospitali- zación (apoyo a la estructura). ii) El conflicto entre el deseo de ser cuidado y el deseo de au- tosuficiencia: aquí el afecto guía es la tristeza, la melanco- lía, la añoranza frente a la separación, que es la que gatilla la depresión. Son sujetos que pueden poner sus necesidades de cuidado en los demás, por ejemplo, involucrarse en fun- daciones de beneficencia no viendo sus deseos de ser cuida- dos. Aquí el tratamiento consiste en ir develando el conflicto subyacente, especialmente las necesidades reprimidas de ser cuidados. Soledad, de 50 años, es una madre abnegada de dos adolescentes de 15 y 17 años y TENS responsable, valorada por sus jefaturas y los pacientes. Se le descubre un cáncer ma- mario incipiente que es tratado con una cirugía que resulta curativa. Soledad resiente que sus hijos no la hayan ido a ver en el postoperatorio. La paciente cae en un cuadro depresi- vo que requiere licencias médicas reiteradas. Al ser vista en psicoterapia se develan sus intensos deseos de ser cuidada y sus carencias infantiles. Como se aprecia, estos conflictos no son, obviamente, exclusivos de los cuadros depresivos; así es como Teresa presenta este mismo tipo de conflictiva, lo que es abordado por la psicóloga en su terapia de crisis. iii) El conflicto de autoestima: el afecto guía aquí es la vergüenza y la humillación, y el gatillante de la depresión son los fraca- sos. Pueden ser sujetos que presentan una fachada de hiper- seguridad, pero que ocultan sentimiento de minusvalía. Un elemento muy importante en estos sujetos es la autocrítica, aspecto que frecuentemente hay que abordar directamente como disfunción. Su crítica a los demás dificulta frecuente- mente construir la alianza terapéutica, por lo que tienden a interrumpir los tratamientos. Saúl es un estudiante del último año de arquitectura, primera generación universitaria en su familia. Habla con arrogancia de su logro como universitario, mirando en menos los orígenes de su familia, encontrando  Intervenciones psicosociales 577 —además— que sus compañeros son ignorantes. Sin embar- go, al profundizar en su motivo de consulta relata haber fra- casado en su proyecto de título, después de lo cual se habría deprimido, con sentimientos de sin sentido e ideas de muerte. Se indica una psicoterapia expresiva, para abordar el conflicto con los sentimientos de minusvalía subyacentes1. Reiteramos entonces que estos tres conflictos son identificables en dife- rentes cuadros clínicos, además de la depresión, apoyando la aplicabili- dad de estos principios. El polo de apoyo está indicado cuando existen importantes dis- funciones de personalidad (por ej. trastorno de personalidad), por lo que igualamos el término psicoterapia de apoyo al término psicotera- pia orientada a la estructura (de personalidad). Esta terapia entiende el apoyo en dos sentidos: uno, apoyo en el sentido relacional, tal como lo hemos explicado aquí, es decir, relación como palanca del cambio en cuanto experiencia reparadora y, dos, apoyo allí donde existan disfuncio- nes de la personalidad, por ejemplo, desregulación emocional, impulsi- vidad, etc. En este caso no cabe preguntarse el “porqué” de la disfunción, el porqué la desregulación emocional, sino cabe abordarla directamente, es decir, ir al “cómo” se aborda directamente la disfunción. Para eso el profesional debe contar en su caja de herramientas terapéuticas pro- venientes desde diferentes orientaciones: terapia conductual, DBT, etc. Por ejemplo, para pacientes que, producto de trauma, se inundan emo- cionalmente, se sugiere abordar directamente en el momento mediante técnicas de grounding (“poner los pies sobre la tierra”). Sugerimos la que aparece en https://www.therapistaid.com/worksheets/grounding-tech- niques-spanish.pdf. En la misma página se encontrarán más herramientas para el tera- peuta que se encuentre trabajando en terapia orientada a la estructura. Ana, de 46 años, consulta por un cuadro depresivo recurrente. Tiene muchos conflictos con su madre, a quien acusa de no haberla cuidado, pues de púber fue víctima de los abusos de un vecino en dos o tres ocasiones. La terapeuta invierte las primeras seis sesiones en establecer 1 Los conflictos de cuidado-autosuficiencia y de autoestima se corresponden con los perfiles predepresivos de Blatt, anaclítico (dependiente) e introyectivo (autocrítico), respectivamente. Por falta de espacio no alcanzaremos a ahondar en esto. 578 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD un vínculo de confianza con la paciente, quien empieza a recordar, con gran dolor y vergüenza, que fue víctima de abuso por parte de la pareja de la madre en forma reiterada (aspecto expresivo de la terapia). Hay un momento durante la sesión en que la paciente refiere sentir una angustia intolerable, amenazando con interrumpir la sesión y huir despavorida, la terapeuta interrumpe inmediatamente el relato de la paciente y aplica las técnicas de grounding de acuerdo al esquema sugerido (aspecto de apoyo, orientado a la disfunción estructural). La paciente se tranquiliza. La semana siguiente la paciente refiere haberse sentido cada vez mejor a medida que pasaban los días, más despejada. 2. Competencias en intervenciones psicosociales: Dentro de las intervenciones psicosociales nos interesó el manejo psi- coterapéutico de la depresión, por lo que hemos venido manifestando respecto de los lineamientos del MINSAL. La búsqueda en la literatura de competencias genéricas (no específicas de acuerdo a orientaciones de terapia) para el tratamiento dio escasos resultados, de tal manera que se decidió recurrir a los protagonistas: se realizaron entrevistas en profun- didad a 16 pacientes antes de iniciar sus terapias, a 16 psicólogos que trabajaban en APS e instituciones y a 8 expertos internacionales, y se les preguntó respecto de las competencias que debieran tener los profesio- nales a este nivel y las expectativas (de los pacientes) que tenían respecto a la psicoterapia en APS (Zúñiga, 2021; Zúñiga y cols. 2019). Se en- trega aquí una apretada síntesis de los hallazgos, producto del análisis cualitativo de las entrevistas. En el caso de los pacientes, estos tenían la expectativa de: “estar el tiempo necesario en psicoterapia, con terapeutas comprometidos; compromiso que resulta de la combinación de una acti- tud receptiva (calidez, no crítica, “escuchar y recordar lo que hablamos”) y activa (“que me entregue algo cada sesión”,... “que no sea solo ir a ha- blar”, “que sea lúdico...”) para lograr “salir adelante” y lograr un cambio que implica comprender y adquirir herramientas para regular la “autoesti- ma y mis emociones”. Es interesante que las expectativas de los pacien- tes aluden a la relación comprometida de la que hablábamos antes, junto con una actitud activa, aludiendo a un cambio que incluye comprender (estrategia expresiva, orientada al conflicto, comprender lo que hay de- bajo) y adquirir herramientas para regular aspectos de su funcionamiento  Intervenciones psicosociales 579 (estrategia de apoyo, orientada a la estructura). Los psicólogos, por su lado, expresan que —entre sus competencias— “necesitan conocimien- to respecto de la ‘comprensión del ser humano depresivo’ y que, en la medida en que no existan interferencias personales que los limiten para tomar a estos pacientes (competencias emocionales), van a poder utili- zar técnicas adaptativas de un modo comprometido. Pensamos que la primera parte de esta aproximación de los psicólogos tiene una orien- tación más academicista que clínica. (para una discusión respecto al rol de los psicólogos en APS véase de la Parra, Errázuriz, Gómez-Barris, Zuñiga, ). Finalmente, los expertos se refieren a competencias en conocimientos específicos de psicoterapeutas que trabajan en contextos vulnerables: depresión y sus comorbilidades, manejo de la autocrítica (y regulación de la autoestima), además de conocimiento respecto de los usuarios y su contexto. Más arriba se discutió justamente el abordaje de la autocrítica y la regulación de la autoestima. 3. Psicoeducación (PE) en Atención Primaria. 3.1 Definición y relevancia en el contexto de la salud pública. La PE es una intervención en sí misma que implica la entrega de in- formación actualizada, sistemática y, sobre todo, de manera accesible y comprensible sobre un diagnóstico en particular, sus respectivos tra- tamientos y su eventual pronóstico, tanto a la persona que lo padece, como a sus familiares y cuidadores (Godoy, et al., 2020; Motlova, et al., 2017). Además, psicoeducar es relevante porque satisface el derecho de los pacientes a informarse de manera oportuna y accesible sobre sus diagnósticos, como se menciona en la Carta de Derechos y Deberes de los Pacientes (MINSAL, 2012). La PE contribuye a reducir los estig- mas y derribar los mitos asociados a estos y entrega herramientas que permiten contribuir a la mejoría. Existen diversos estudios que comprueban cómo es que las inter- venciones psicoeducativas generan una mejoría significativa en personas que sufren de trastornos mentales, así como también en sus cuidadores (Motlova, et al., 2017), en el contexto de Atención Primaria de Salud (APS) (Moncada, 2015). Uno de los beneficios de este tipo de interven- ción es que no se requiere un alto grado de especialización por parte de 580 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD quien la realice, por lo que pueden ser psicólogos, psiquiatras, asistentes sociales, personal de enfermería, e incluso personas que padecieron una determinada patología, lo que se conoce como PE de pares. 3.2 Objetivos y elementos de la psicoeducación A pesar de que distintas guías clínicas sugieren la necesidad de psicoe- ducar a los pacientes con respecto a los distintos diagnósticos de salud mental, cabe preguntarse ¿cuáles son los objetivos de la PE?, ¿en qué consiste concretamente psicoeducar?, ¿qué es lo mínimo que debe in- corporar una intervención psicoeducativa? Dentro de los principales objetivos de la PE, se encuentran el he- cho de que pacientes y familiares mejoren sus conocimientos con res- pecto a su enfermedad, mejoren la actitud y el comportamiento frente a esta y, de esta manera, poder mejorar la adherencia a sus tratamientos y, eventualmente, su estado de salud (Godoy, et al., 2020). Lo anterior im- plica no solo entregar información veraz y actualizada, sino que —ade- más— brindar un apoyo emocional, promover la resiliencia e, incluso, proveer de herramientas prácticas para lidiar con el malestar (Motlova, et al., 2017). La PE puede ser entregada de manera activa o pasiva; la primera consiste en una intervención dirigida a un grupo objetivo, la se- gunda se materializa con la entrega de material psicoeducativo a través de panfletos, correos, u otro medio. Por lo general, una intervención psicoeducativa debe proveer de los siguientes elementos: información respecto de cómo se realiza un diagnóstico en salud mental, información respecto del diagnóstico y tra- tamiento, herramientas prácticas para la vida cotidiana y tiempo para resolver dudas. a) ¿Cómo se realiza un diagnóstico en salud mental? Las personas que consultan en salud mental no tienen porqué saber las variables que se consideran al realizar un diagnóstico. Con el fin de facilitar la explicación posterior sobre este, vale la pena darse el tiempo en entregarle al paciente y sus cuidadores los elementos que se fueron considerando para llegar a dicha impresión clínica. Vale la pena hacer  Intervenciones psicosociales 581 la distinción entre distintos tipos de síntomas (anímicos, ansiosos, rela- cionados al consumo, psicóticos, etc.), la duración e intensidad de estos para que sean considerados clínicamente relevantes, los diagnósticos psiquiátricos y cómo es que la personalidad, el entorno, la historia bio- gráfica y los antecedentes genéticos pueden influir. b) Diagnóstico En cuanto al diagnóstico, la PE debe incorporar información relacio- nada a los síntomas, las comorbilidades, el curso, la etiología, y el pro- nóstico. Es importante también entregar información de los posibles diagnósticos diferenciales y cómo es que estos han sido descartados en el análisis clínico. En la medida en que se entrega esta información, jun- to con el trayecto que ha permitido encaminarse por ciertas hipótesis, se contribuye a que la persona pueda despejar dudas sobre otros posibles diagnósticos o, incluso, dimensionar de manera realista sus dificultades. c) Tratamiento Es un derecho de los pacientes el ser informado sobre las distintas al- ternativas existentes, y en lo posible incorporar la evidencia de manera comprensible y parsimoniosa para que estos puedan elegir de manera libre, y con conocimiento, el tipo de intervención al cual desean some- terse. Para lograr esto es importante informar sobre los tratamientos farmacológicos, psicoterapéuticos y sobre cómo se manifiestan las dife- rentes orientaciones psicológicas en un tratamiento. d) Herramientas prácticas para la vida cotidiana La PE no es solo informar, sino también entregar guías concretas a la persona y sus familiares para lidiar de mejor manera con un diagnóstico en particular. Para esto se pueden enseñar estrategias y habilidades ge- nerales para lidiar con dificultades cotidianas, como los son las técnicas de respiración, de activación conductual, de resolución de problemas, ciertas habilidades sociales, etc. Además, dado que algunos diagnósticos 582 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD de salud mental tienen comorbilidad con enfermedades orgánicas, se deben entregar guías que promuevan un estilo de vida saludable, inclu- yendo en ellas elementos como la alimentación, el ejercicio y el sueño. e) Tiempo para resolver dudas Finalmente, ayuda el dejar un espacio para resolver las dudas e incer- tidumbres que puedan presentar las personas y sus cuidadores frente al diagnóstico y sus implicancias. Medida que no solo es de suma impor- tancia para que puedan aclarar sus inquietudes, sino —sobretodo— para fortalecer el vínculo con los pacientes, al demostrar que se les va a dar el espacio que sea necesario. 3.3 Evidencia empírica en intervenciones psicoeducativas y algunas sugerencias con diagnósticos específicos. Uno de los beneficios de la PE es que es una intervención que no es necesaria una alta especialización por parte de un profesional de la salud, puede tener una menor duración y requiere de menos recursos, lo cual la hace más accesible. Además, en general, la PE ha demostrado ser efec- tiva en la disminución de sintomatología de diversos trastornos de salud mental como depresión, ansiedad, esquizofrenia, bipolaridad, consumo problemático de sustancias, e incluso de sus familiares (Zhao, Sampson, & Jayaram, 2013). 3.3.1 Depresión y Ansiedad Raya-Tena y cols. (2021) proponen un modelo de un programa gru- pal psicoeducativo en atención primaria cuyo protocolo más detallado puede ser encontrado en Raya-Tena et al., (2010), y que ha mostrado efectividad en la reducción de sintomatología anímica, incluso en aque- llos pacientes con patologías comórbidas como diabetes, enfermedades cardiovasculares o afecciones pulmonares. La intervención puede aplicarse en su totalidad (12 sesiones de 90 minutos), o bien, se pueden tomar los temas vistos en cada sesión  Intervenciones psicosociales 583 dependiendo de las necesidades y recursos disponibles. Lo que podemos destacar es que se hace mención de los siguientes temas que deben ser abordados con los pacientes para así poder darles mayor información con respecto a sus dificultades: 1. Educación sobre la enfermedad: sín- tomas, dieta, ejercicio físico, sueño, tratamiento farmacológico y adhe- rencia a este. 2. Técnicas de respiración. 3. Resolución de problemas, activación conductual, y una perspectiva cognitivo conductual de la de- presión. 4. Autoestima y autoimagen. 5. Actividades placenteras, habili- dades sociales y asertividad. 3.3.2 Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) La PE como intervención para el TAB ha sido sugerida por diversos estudios y guías clínicas por su efectividad en la prevención de recaídas, en fortalecer la adherencia al tratamiento, en mejorar el estilo de vida y en ayudar en la detección de síntomas prodrómicos (MINSAL, 2013). En contexto de APS, el trabajo colaborativo con otros profesio- nales de la salud, especialmente de enfermería, en busca de la imple- mentación de intervenciones psicoeducativas para TAB han mostrado ser efectivas y necesarias. La PE debe ser entregada tanto al paciente como a sus cuidadores y cercanos, de tal manera que puedan apoyar en la prevención de recaídas y promover un estilo de vida saludable. En Sarkhel et al., (2017) es posible encontrar los contenidos necesarios para psicoeducar a pacientes con TAB, entre los que destacan: 1) conciencia de enfermedad, 2) adherencia al tratamiento, 3) riesgos del consumo de alcohol y otras drogas. Además, es importante entregar información so- bre los distintos enfoques farmacológicos, considerando estabilizadores del ánimo, agentes antimaníacos y antidepresivos. Junto con familiares y cuidadores, se debe anticipar un protocolo de acción ante emergencias como riesgo suicida, hospitalización y con- sideraciones especiales en caso de pacientes embarazadas. Finalmente, en lo posible, hay que darse el tiempo para reunirse con familiares y cuidadores cercanos para contenerlos, escucharlos y brindarles estra- tegias de apoyo como habilidades de comunicación y de resolución de problemas para que así puedan anticiparse de mejor manera ante even- tuales crisis. 584 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 3.3.3 Trastorno por uso problemático de alcohol y sustancias En el caso del consumo problemático de alcohol y otras sustancias la PE debe ir de la mano con un enfoque de Entrevista Motivacional, el cual ha sido ampliamente usado para este tipo de dificultades debido a su efectividad, en la cual hay un continuo de acción según la etapa de enfermedad en la que se encuentre. (Tabla 1). La EM es un tipo de entrevista en la que, a través de la colaboración mutua entre terapeuta y paciente, se acentúa el compromiso para el cambio y la adherencia en el paciente, a partir de su propia motivación, recursos y capacidades (MINSAL, 2015). Una estrategia que permite combinar ambas inter- venciones es poder realizar una hoja de balance considerando los as- pectos positivos y negativos para el cambio, la cual se sugiere cuando la persona se encuentra de una etapa contemplativa2 en adelante y per- mite intervenir psicoeducando, siempre teniendo en consideración los aspectos sintomatológicos, pronósticos, el curso, etc. Aún así, cuando las dificultades de consumo de alcohol y drogas aún son abordables en el contexto de APS, es la entrevista motivacional la técnica que debe pre- valecer, y que puede ser complementada con técnicas psicoeducativas. Tabla 1 CUADRO DE ACCIONES Y ESTRATEGIAS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL En la tercera columna las letras leídas en sentido vertical forman la palabra “empatía”, dando cuenta de las características de la entrevista] (MINSAL, 2015) Acciones a desarrollar en la Estadio E* Técnicas intervención Precon- Priorizar el hábito y estudiarlo. M Apoyo narrativo. templativo Elaborar mapa de creencias. Evitar trampas. Evitar y trabajar las Reconocer ambivalencias. resistencias. Aumentar la autoeficiencia y la automotivación. 2 En el modelo transteórico del cambio, de Prochaska y Di Clementi, se define la etapa Contemplativa, como aquella en que la persona reconoce que tiene un problema y comienza a considerar la posibilidad de cambiar. Puede sopesar los pros y contras de cambiar su comportamiento adictivo. Antes de esta etapa, los autores describen la etapa Precontemplativa; después, la etapa de Preparación (o Determinación), se- guida por las etapas de Acción, Mantenimiento y eventualmente de Recaída (véase Tabla 1).  Intervenciones psicosociales 585 Acciones a desarrollar en la Estadio E* Técnicas intervención Contem- Aumentar las contradicciones P Continuar con plativo entre lo que hace y lo que desea. técnicas del punto “precon- templativo”. Hoja de balance Determi- Verbalizar el compromiso de A Preguntas nación cambio. activadoras. Ayudar a elegir la mejor Hacer estrategia. resúmenes. Desarrollar un plan de acción en conjunto. Acción Aumentar autoeficiencia. T Apoyo narrativo. Informar sobre otros modelos Preguntas que hayan tenido éxito. activadoras. Manteni- Prevenir las recaídas. I Identificación miento Aumentar la autoeficiencia. conjunta de las situaciones de riesgo y elabora- ción de estrate- gias realistas para afrontarlas. Recaída Reconstruir positivamente y A Señalamiento ayudar a renovar el proceso. emocional. Aumentar positivamente y ayu- Reestructuración dar a renovar el proceso. positiva. 3.3.4 Esquizofrenia La PE ha sido considerada una de las intervenciones más frecuentes en el trabajo con personas con esquizofrenia (EQZ) y sus familiares, debi- do a que es una patología compleja que requiere solidez y consistencia en el seguimiento de las indicaciones e intervenciones que en ella se realizan. Nachar y colaboradores (2018) han propuesto un modelo de intervención en PE implementado en el Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak que puede ser de gran utilidad. Si bien la intervención consiste en 11 sesiones, los contenidos provistos son de gran utilidad, ya sea para resolver dudas, condensarlos según las necesidades de cada pa- ciente, o bien extenderlos a las sesiones que sean necesarias: 1) concepto de psicosis, sus factores predisponentes y desencadenantes, así como la detección temprana de esta; 2) tratamientos farmacológicos y psicoso- ciales; 3) estigmas asociados y cómo enfrentarlos; 4) el impacto de los 586 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD episodios psicóticos en la familia; 5) prevención de recaídas, incluyendo a la familia; 5) como los cuidadores pueden cuidarse; 6) estilos de vida saludables; 7) riesgo con el consumo de sustancias. Es importante, al igual como se ha mencionado en otras patolo- gías, incorporar lo más posible a las familias u otros cuidadores en la entrega de la PE, ya que esto no solo contribuye al mejoramiento de las personas que padecen dichos diagnósticos, sino también al bienestar de quienes están a su cuidado. 3.4 Más información y otros recursos Con el fin de contribuir con mayor material psicoeducativo, se sugieren los siguientes sitios cuyo material puede ser útil en la práctica clínica e incluso socializar con los pacientes. X Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personali- dad (MIDAP): ideos psicoeducativos sobre depresión, regulación emocional y resolución de problemas (véase en https://midap.org/ videos-psicoeducativos/). X Sociedad Chilena de Trastornos Bipolares (SOCHITAB): psicoe- ducación para pacientes y familiares (véase en https://www.sochi- tab.cl/psicoeducacion). X National Alliance of Mental Illness (en inglés): contiene material psicoeducativo sobre depresión, trastornos ansiosos, bipolaridad, consumo problemático de alcohol y otras sustancias, esquizofrenia y otras patologías en salud mental (véase en https://www.nami. org/About-Mental-Illness/Mental-Health-Conditions). También existe documentación en español específica para: X Esquizofrenia (véase en https://www.nami.org/NAMI/media/ NAMI-Media/Images/FactSheets/Spanish_Schizophrenia_(es- quizofrenia).pdf ) X Depresión (véase en https://www.nami.org/NAMI/media/NA- MI-Media/Images/FactSheets/Spanish_Depression_(trastor- no-depresivo).pdf ) X Bipolaridad (véase en https://www.nami.org/NAMI/media/NA- MI-Media/Images/FactSheets/Spanish_Bipolar-Disorder_(tras- torno-bipolar).pdf )  Intervenciones psicosociales 587 Referencias Cortés, P., & Figueroa, R. (2016). Manual ABCDE para la aplicación de Primeros Auxilios Psicológicos. 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