INFERMERIA DE LA GESTACIÓ I INFANTESA prueba.PDF

INFERMERIA DE LA GESTACIÓ, INFANTESA I ADOLESCÈNCIA 2n INFERMERIA URV CLARA ARIN SORIANO ANATOMIA DEL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO Próstata: glándula que segrega ciertas substancias que ayudan a los espermatozoides a ser expulsadas por el meato Glándu...

INFERMERIA DE LA GESTACIÓ, INFANTESA I ADOLESCÈNCIA 2n INFERMERIA URV CLARA ARIN SORIANO ANATOMIA DEL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO Próstata: glándula que segrega ciertas substancias que ayudan a los espermatozoides a ser expulsadas por el meato Glándulas bulbouretrales de Cowper secretan ese líquido inicial para la lubricar el conducto por donde sale el esperma Los senos cavernosos se tienen que llenar de sangre para que haya una eyaculación Órganos internos Glándulas accesorias Contribución órganos accesorios en el contenido espermático ORGANOS EXTERNOS Función sexual y reproductor APARATO GENITAL FEMENINO GENITALES INTERNOS APARATO GENITAL FEMENINO Hormonas sexuales Sale el ovulo por el estigma i en el momento que sale es captado por la fimbria de la trompa de Falopio. Un ciclo dura aprox. 28 día i el ovulo una vez dipositado en el útero tiene entre 24-48 para ser engendrado. Clásicamente, se admite que el ciclo genital femenino tiene una duración media de 28 días, aunque se considera normal entre 21 y 35 días. 1---------------/ovulación/--------------> 35 días 14+/- 2 días hasta la regla Día más fértil: 35 -14 +/- 2 días =21 Hormonas hipotalámicas Hormonas hipofisarias Hormonas ováricas Hormonas esteroidas TEMA 2  CAMBIOS ANATOMICOS I FISIOLOGICOS DURANTE LA GESTACIÓN Modificaciones/adaptaciones a nivel general - Hormonal: o Nuevas:  Hormona Gonadotropina Coriónica (HCG)  Hormona Lactógeno Placentaria (HLP) o Incrementan  Estrógenos  progesterona - Metabólica o Aumento demandas  Disminuye exagerada de la glucosa en ayuno. Los embarazos durante los 3 primeros meses pueden sentir nauseas  HPL- sobre todo en la 2ª mitad de embarazo  Efecto diabetogénico. El feto va a intentar captar toda la glucosa posible  Glucosa: Disminuye en ayuno y aumenta la postpandrial (mayor predisposición a diabetes) o Aumento depósitos maternos  - Mecánica o Sobrepeso abdominopélvico o Compresión vísceras o Cambios centro de gravedad  Hiperlordosis (curvatura de la espalda por el cambio de centro de gravedad)  Lumbalgias  Dolores de espalda - Hemodinámica o Aumento volemia hasta la s. 34  30-45%  Aumento GC  Aumento FC  Hemodilución: Anemia fisiológica del embarazo Una mujer con problemas cardiacos no podrá quedarse embarazada sin permiso de su cardiólogo ya que su patología podría empeorar o Aumento red vascular o Modificación topológica del corazón o Aparición de soplos o Tendencia a la hipoTA porque los vasos sanguíneos se dilatan o Aumento de la PV en EEII. La presión venosa aumenta i por tanto la predisposición a varices o Aumento necesidades oxígeno - Psicosocial Los cambios suceden para nutrir al niño i para la preparación materna (parto i lactancia). Durante este periodo incrementan los estrógenos i la progesterona i aparecen hormonas nuevas como HCG (detecta la orina de la mujer embarazada) i HLP - Aparato respiratorio o Edema y congestión  Ronquera  Congestión  Epistaxis o Aumento de demandas de oxígeno  Trabajo cardiaco  Feto, placenta  Hiperventilación de la embarazada Son más propensas a sangrado por la nariz ja que aparece una nueva red vascular a nivel de todo el organismo o Progesterona broncodilatación o Elevación diafragmática o Dilatación transversal tórax - Aparato digestivo o Cavidad oral  Sialorrea: aumento de la salivación  Hiperemia o HCG  nauseas i vómitos. (durante los 3 primeros meses) o Progesterona  produce relajación muscular i hipomotilidad gástrica  tiempo vaciada gástrico, tránsito intestinal i hipotonía del esfínter esofágico (las embarazadas tienen que tener dietas fáciles de digerir) - Aparato urinario o Progesterona  Relajación uréteres y vejiga  Éstasis o Aumento flujo plasmático renal  Retención urinaria  Polaquiuria  Nicturia Por la relajación de los esfínteres durante el embarazo puede que la orina se quede “estancada” i por tanto es mas propenso que aumenten las infecciones de orina. Es una de las principales culpables de los partos prematuros - Dermatológicos o Hiperpigmentación (muy importante protector solar). Las marcas por hiperpigmentacion que son causadas por el sol no se van, las causadas por el embarazo si. o Estrías gravídicas o Arañas vasculares  Cloasma (mancha en forma de mariposa en la cara)  Línea alba (línia que atravesa de manera longitudinal el abdomen) - Metabolismo. Ganancia ponderal de peso La mujer embarazada aumenta entre 9 i 12 kg  - Metabolismo. Hidratos de carbono o El lactogeno placentario  aumenta resistencia insulina  asegura glucosa al feto - Esqueleto o Hiperlordosis lumbar o Relaxina  diastasas sínfisis púbica (va a empezar a aumentar) (la pubis tiene 4 huesos) Adaptaciones locales El útero de una mujer no gestante es de 7,5 x 5 x 2,5: 60gr. En cambio, el útero de una gestante es de 28 x 24 x 21: 1 kg La cervix tiene un crecimiento del tejido conjuntivo elástico, un aumento de la vascularización i un aumento del tejido glandular Las contracciones de braxton-hicks son involuntarias i no son contracciones de parto - Modificaciones uterinas o Útero aumenta (17 a 40 veces):  hipertrofia muscular  progesterona  Distensión mecánica  estrógenos  Favorece la excitabilidad  Aumenta la contractibilidad  Braxton-Hicks o Partes funcionales  Fundica-corporal  Ístmica-cervical  OCI  orificio cervical interno OCE  orificio cervical externo Segmento interno: no vascularizado más fino - Modificaciones cervix o Crecimiento tejido conjuntivo elástico  Hipertrofia: elasticidad, reblandecimiento o Aumento vascularización  8s coloración azulada o Aumento tejido glandular  Aumenta su secreción  Tapón mucoso o limos ( moco + sangre oscura: si se desprende no es signo de parto) o Tapón mucoso (situado en el cuello del útero) - Modificaciones vagina o Aumento espesor epitelial o Aumento vascularización o Aumento descamación o Hipertrofia muscular - Modificaciones ovario o HCG  cuerpo lúteo gravídico  progesterona TEMA 2.1  INTRODUCCIÓN A LA GESTACIÓN Fecundación Se define como la penetración de un espermatozoide en un ovocito maduro. Normalmente se produce en el tercio externo de la trompa (porción ampular). La dotación cromosómica del ovulo es de 22 cromosomas mas uno sexual que es el cromosoma X, siendo por tanto su dotación 22X, y la del espermatozoide es 22 mas uno sexual, que puede ser X (dotación 22X) y dará lugar a una mujer, o Y (dotación 22Y), que dará lugar a un varón. Este proceso originara un huevo fecundado, que circula por la trompa durante tres o cuatro días hacia la cavidad uterina, donde al sexto o séptimo día se produce la implantación o anidación Placentación El desarrollo de la placenta ocurre en dos periodos: - Prevelloso lagunar: 9-13 dias de gestación. Se perforan capilares deciduales formando lagunas sanguineas. - Velloso: 13-21 dias de gestación. La fusión de las lagunas sanguíneas forma el espacio intervelloso o cámara hemática, que formara los cotiledones. Al final del cuarto mes la placenta adquiere su forma definitiva y su estructura se mantiene igual hasta el final del embarazo, aunque su tamaño aumenta progresivamente. Su peso medio es de 500 g a termino. La inserción de la misma se produce generalmente en la mitad superior del útero, cara anterior o posterior. Funciones 1. Barrera placentaria: impide el paso de la sangre y otras sustancias. 2. Transferencia placentaria: permite el paso del oxigeno y de sustancias nutritivas desde la madre al feto y de anhidrido carbonico y productos resultantes del metabolismo fetal en sentido inverso. 3. Respiración: la placenta es el primer pulmon del feto, en ella se produce el intercambio de gases 4. Síntesis endocrina: las hormonas mas relevantes son: gonadotropina corionica humana (HCG), lactogeno placentario (HPL), progesterona y estrogenos. El corion y el amnios, las capas externas de la placenta, se prolongan constituyendo una bolsa que contiene al feto, el cual esta unido a la placenta-madre a traves del cordon umbilical. El cordon esta formado por dos arterias y una vena envueltas por la gelatina de Wharton. Liquido amniótico Es el liquido que ocupa la cavidad amniotica. Evoluciona en constitucion y volumen a lo largo de la gestacion El valor del pH es de 7. Contiene agua, proteinas, glucosa y urea; al final del embarazo puede contener lanugo, escamas epiteliales y restos de glandulas sebaceas. La cantidad aumenta progresivamente a lo largo del embarazo, de 40-50 ml hasta 950 ml a la semana 30 y desciende a 750 ml en la semana 40. El elemento mas importante de su constitución es el agua. Es un medio útil para valorar la salud y la madurez fetal Funciones: 1. Permite al feto moverse libremente 2. Protege al feto de las agresiones externas 3. Mantiene una temperatura uniforme 4. Protege al feto de las contracciones 5. Constituye un ambiente optimo para el crecimiento y desarrollo fetal 6. Favorece la dilatacion cervical. Cambios o signos de gestacion 1. Presumibles o de sospecha  Amenorrea  Nauseas y vómitos  Polaquiuria  Cansancio 2. Probables:  Crecimiento uterino  Aumento temprano del volumen de las mamas, que se vuelven tensas. Las areolas, parte  oscura y concéntrica que rodea el pezón, se inflaman, agrandan y oscurecen. Es posible que  se cubran de bultos pequeños, de color blanco, llamados tubérculos de Montgomery (glándulas sudoríparas agrandadas)  Contracciones de Braxton Hicks  Signos vulvovaginales: o Chadwick: color violaceo de vulva y vagina, sensacion de blandura y elasticidad. o Osiander: palpacion de latido de arteria uterina en fondo de saco vaginal  Signos uterinos: o Piscasek: forma asimetrica del utero segun implantacion. o Noble-Budin: forma globular del utero. o Hegar: reblandecimiento del istmo. 3. Inequívocos, positivos o de certeza  Percepción auditiva de ruidos cardiacos fetales con estetoscopio de Pinard a partir de las semanas de gestación 17 a 20, o con un Doppler obstetrico sobre la semana 14  Percepción de movimientos fetales a partir de las semanas 18 a 20 de gestación  Observación del contorno del feto ecográficamente. Hormonas placentarias Durante la gestación la placenta produce tres tipos de hormonas  Hormona gonadotrópica coriónica (HCG): es una hormona exclusivamente placentaria, se sintetiza en los ribosomas del sincitiotrofoblasto. Su cantidad aumenta hasta la semana 10 de gestación, para luego disminuir. La HCG mantiene el cuerpo lúteo funcional hasta que la placenta adquiere la capacidad para producir estrógenos y progestágenos. Esta presente en sangre y orina  Lactógeno placentario (HPL): es una hormona exclusivamente placentaria, se sintetiza en el sincitiotrofoblasto. Puede encontrarse en plasma materno a partir de los 5-6 días después de la implantación y va aumentando a lo largo del embarazo hasta las semanas 34-36. Entre sus acciones destaca la de asegurar un suministro constante de glucosa al feto y moviliza grasas convirtiéndolas en fuente de energía  Hormonas esteroideas: cuando el cuerpo luteo gestacional deja de producir estas hormonas, la placenta sintetiza grandes cantidades de progesterona, estradiol, estrona, y estriol que secreta a la circulación materna y fetal. Control del embarazo normal Mantener la salud de la mujer gestante Asegurar crecimiento y desarrollo óptimo del feto Diagnosticar y tratar precozmente los problemas que puedan aparecer Ofrecer educación sanitaria Ofrecer soporte emocional y psicológico Orientación adecuada hacia los servicios de salud Principios básicos 1. Precoz o Seria conveniente la visita preconcepcional (acido fólico, yodo…) 2. Suficientes controles o 1ª visita antes 10 SG o En un embarazo normal 9 visitas prenatales o Entre las semanas 36 y 38 se recomienda una visita al hospital maternal de referencia o A la semana 40/41 se deriva al hospital de referencia 3. Educación sanitaria 4. Exploración física y pruebas Recomendaciones preconcepcionales Para prevencion de Defectos del Tubo Neural (DTN): toda mujer con deseo de gestación debe tomar 0,4 mg/dia de acido fólico desde un mes previo a la concepción hasta los tres primeros meses de gestación El deficit de yodo durante el embarazo: Para su prevención hay que recomendar el uso de sal yodada y, segun estudios, recomendar también la suplementarios farmacológica con 200 μg de yodo un mes antes de la gestación, durante la gestación y la lactancia. CONTROL DEL EMBARAZO NORMAL  Contenido mínimo de la historia clínica  Datos filiación (nombre, edad, etnia, profesión y filiación de la pareja, si la tiene)  Antecedentes familiares (enfermedades crónicas, hereditarias y cromosomopatias)  Antecedentes personales generales (vacunaciones, alergias, grupo sanguineo y Rh, intervenciones quirúrgicas, enfermedades crónicas, infecciosas....  Antecedentes obstétrico-ginecológicos: menarquia, FM, metodos anticonceptivos utilizados, gestaciones anteriores, revisiones...  Hábitos higienico-dieteticos: alimentación, deportes, laboral..  Datos del embarazo actual En España la Formula obstétrica, formula de paridad o TPAL, son 4 cifras:  1-partos a termino  2-partos prematuros  3-abortos espontáneos  4-hijos vivos IMC Primera visita  IMC y Peso individualizar, no en todas las visitas  TA en cada visita para detectar riesgo preeclampsia  Citología cervicovaginal  Sólo si no tiene citología previa según recomendaciones  Tacto vaginal  No realizar Control del embarazo normal (pruebas lab.) CRIBATGE DE LA DIABETES GESTACIONAL Las mujeres embarazadas NO pueden hacerle análisis en ayunas, a no ser que sea una prueba en específico (test de Sullivan) o Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) Prueba diagnóstica  curva glucemia Prueba cribado/ prueba screen  se les da 50g de glucosa i se le realiza el test 0 Sullivan entre la semana 24 i 28, las mujeres tienen que estar por debajo de 140 mg/dl o 7,8 mmol/l para ser normal El test TTOG se realiza a las mujeres que están por encima del 7,8 mmol/l en el test de Sullivan Numero de ecografía En la primera ecografía se confirma la viabilidad del embarazo, datamos la gestación i en la miramos el riesgo del embarazo CONTROL DEL EMBARAZO NORMAL Pruebas laboratorio primer trimestre - TEST COMBINADO BIOQUÍMICO-ECOGRÁFICO: Se ofrecerá universalmente A todas las gestantes de cualquier edad 8-12 S Extracción sangre (PAPP-A, proteina plasmatica A asociada al embarazo y Beta- HCG , hormona gonadotropina coriónica) 11,2-13,6 S Marcador ecográfico translucencia nucal (datación, CRL, TN, anomalías) DIAGNOSTICO PRENATAL ANOMALÍAS CONGÉNITAS - CRIBADO BIOQUÍMICO CROMOSOMOPATÍAS (Segundo trimestre) Cribado bioquímico II trimestre 14 a 19,6 semanas gestación. Ecografía previa, datación gestación Determinaciones: Alfafetoproteína ,Estriol no conjugado, Fracción Beta gonadotrofina coriónica, Inhibina A Exploración obstétrica  Estática fetal: Maniobras de Leopold  maiobra per saber on esta el dorso fetal ( a partir semana 28)  Auscultación FCF  Altura uterina  Fecha probable de parto Estática fetal  Actitud  Situación  Presentación  Posición Auscultación FCF - Estetoscopio Pinard 18-20 semanas - Ultrasonidos (sonicaid) 13-14 semanas Síndrome hipotensión supina  si el utero crece, compresion disiologicaa la vena cava superior i la mujer emieza a marearse (puede llegar a desamyarse), intentar poner a la mujer de lado para que no le pase Auscultación abdominal de FCF  interferències - Maternas: Pulso aortico, soplo uterino, ruidos intestinales - Fetales: Cordón umbilical, movimientos fetales Hay veces que se confunden los latidos de la madre i el feto, para no confundirnos hay q saber que el pulso del feto es de 120-160 Medición altura uterina Se hace a partir de la sem. 20 i crece 4 cm/mes. Esto es útil para saber la edad gestacional, el crecimiento fetal i la detección de anomalías. Se realiza con una cinta media i se pasa alrededor del pubis Altura uterina: factores de influencia - Obesidad materna - Estática fetal - Tamaño fetal - Número de fetos - Seguridad explorador CONTROL DEL EMBARAZO NORMAL Consejo educativo: primer trimestre  Información sobre medidas propuestas – Historia clínica /Carnet del embarazo – Frecuencia de los controles y lugar – Información pruebas complementarias – Motivos de alarma – Diagnóstico prenatal  Asesoramiento sobre embarazo y paternidad – Cambios anatómicos, funcionales i psicológicos – Molestias propias del primer trimestre  Asesoramiento sobre promoción de habitos saludables – Prevención de enfermedades – Equilibro nutricional y ponderal – Hàbitos higiénicos, higiene dental – Actividad sexual – Habitos toxicos – Evitación de teratógenos Consejo educativo. Segundo trimestre Información sobre medidas propuestas – Motivos de alarma durante el embarazo Asesoramiento sobre embarazo y paternidad – Evolución del embarazo – Actuación ante molestias – Programa de educación maternal Asesoramiento sobre promoción de hábitos saludables – Equilibrio nutricional i ponderal – Habitos higiénicos, higiene dental – Actividad sexual – Habitos toxicos – Viajes Consejo educativo. Tercer trimestre Información sobre medidas propuestas – Uso del carné del embarazo – Información pruebas complementarias y exploraciones – Motivos de alarma – Preparación para el parto Asesoramiento sobre embarazo y paternidad  – Evolución del embarazo – Actuación ante molestias – Programa de educación maternal /Promoción lactancia natural – Canastilla Asesoramiento sobre promoción de hábitos saludables – Equilibrio nutricional y ponderal – Hábitos higiénicos, higiene dental – Actividad física y trabajo / Viajes – Actividad sexual – Hábitos tóxicos Gestación de riesgo  Evaluación y clasificación del riesgo materno y fetal Factor de riesgo  Todo y que la ausencia total del riesgo en el embarazo no existe , en un embarazo que no se detecte algún factor de riesgo se clasificara como normal. Si tienes mas de 2 de tu nivel, pasas al escalón de arriba Riesgo bajo Riesgo medio  Riesgo alto Riesgo muy alto TEMA 3  ATENCION Y ACOMPAÑAMIENTO AL NACIMIENTO Def  “Proceso de tránsito del feto desde la cavidad uterina hasta el exterior del organismo” (embarazo 9 meses + 1 semana o 240 dias) - Gran esfuerzo muscular uterino y general - Expulsión de anejos fetales - Borramiento y dilatación del cuello uterino - Aparición de contracciones uterinas rítmicas Tipos de parto - Tipo de inicio: o A termino (37-42 semanas) a partir de la semana 35 se cuentan los dias o Pretermino (22-37 semanas) se considera aborto hasta la semana 22 o Postermino (42-… semanas) - Modo de inicio o Espontaneo  Cuello centrado  Cuello borrado 50% (en el primer parto primero desaparece el cuello y luego dilata, en las que ya han tenido un hijo es simultaneo)  2-3 cm cada10’ m o Inducido  RPM (rotura prematura de membranas, es decir, rotura de aguas)  Morbilidad materna o fetal  Gestación prolongada - Forma de finalización o Parto eutopico  el niño sale solo poco a poco ( no importa si hay anestesia) o Parto distócicos   Cesárea  Asistencia manual, al parto de nalgas  Instrumentados  Fórceps  Espátulas  Ventosa Factores que intervienen en el parto - Feto, el objeto del parto - Canal del parto, trayecto de paso - Contracciones, el motor del parto Feto Importante tamaño del feto. Situación fetal en útero materno. Definida por parámetros de actitud, situación, posición y presentación. Determinada por maniobras de palpación abdominal o ecograficamente.  o Cabeza ,parte menos comprensible o Feto adapta sus d. menores a los d.mayores de la pelvis o Suturas y fontanelas son la guia del parto o Encabalgamiento parietales o Feto bien flexionado, presenta el d. Suboccipitobregmátic de 9,5 cm (imporante) Puntós guias o Occipucio P.Vértice ( F.Mayor  cierra 18 meses) o Frente- P. Bregma (F.Menor  tiene forma de rombo ) o Nariz- P. Frente o Mentón- P. Cara o Sacro- P. Nalgas Canal del parto  Estrechos - ES - Excavación ( cilindro) - EI Planos de Hodge - 1º De promontorio a borde sup. SP - 2º De cara ant. 2ª v. Sacra a borde inf. SP - 3º A nivel de espinas ciáticas - 4º Punta coxis Son imaginarios, nos sirven para saber donde está el feto Canal blando  Tubo muscular que pone en comunicación el cuerpo uterino con el exterior Contracción uterina - Motor del parto - Aumentan en intensidad y frecuencia progresivamente - Son o deben ser rítmicas - Inductores contracciones: oxitocina y prostaglandinas - Inhibidores de las contracciones: ritodrine, antagonistas del Ca., y la indometacina La oxictocina se utiliza cuando no hay regularidad pero siempre a dosis bajas. Mecánica de parto en p. vértice Concepto: “Adaptación de los diámetros de la presentación fetal a la forma y dimensiones del canal de parto” Movimientos cardinales del feto: “ Flexión, descenso, rotación interna, deflexión, rotación externa y expulsión de hombros y cuerpo fetal” 1-Acomodación al ES  orientación de la cabeza en diámetro transverso u oblicuo y flexión de la cabeza 2-Acomodación al EM 3-Acomodación de la cabeza al EI  Rotación interna y acomodación de hombros a ES 4-Expulsión de cabeza fetal 5- Desprendimiento de los hombros y cuerpo fetal Procediment d’exploració en el prepart Quina informació s’ha de donar  Sobre l’equip humà  Sobre l’espai  Sobre l’acompanyant  Sobre els procediments  Sobre les exploracions i proves complementàries  Sobre el pronòstic Pródromos de parto No esta aun de parto pero tiene molestias (“ anteparto”)  Expulsión tapón mucoso  Maduración de cuello uterino  Malestar general  Polaquiuria  Descenso del abdomen  Instinto de nidación Clasificació dels periodes del part Primera parte  contracciones menos dolorosas de la segunda etapa, el cuello se va borrando i va a dilatar 4cm. Contracciones regulares durante 2h como mínimo (3-5 contracciones cada 10 min) Segunda parte  contracciones más dolorosas muchas piden la epidural (epidural cuando está a 9cm o ya a 10cm no se pone, porque en menos de 30 min el niño a nacido). Es el periodo del expulsivo (2n hijo 30 min aprox, 1r hijo de 1 a 2h), el cérvix esta borrado y estamos en dilatación completa. Tercer periodo  es el alumbramiento, se expulsa la placenta Las mujeres con el primer hijo dilatan 1cm la hora, un parto normal pueden ser de 9-12h.La mujer con un segundo hijo el parto le suele durar de 6-8h  1. ATENCIÓN AL PRIMER PERIODO DEL PARTO - Hi ha contraccions regulars i doloroses - S’ha iniciat la dilatació cervical fins a 5 cm (OMS, 2018) Dinàmica uterina és adequada quan permet la progressió del part sense efectes adversos en la dona o en el fetus. El control de la dinàmica es pot fer manualment o amb un RCTG extern o intern, intermitent o continu RCTG/TNS En el A seguramente el niño este durmiendo y el B está correcto. C,D y E están mal Prevenció de la septicèmia del nadó per estreptococ del grup B 12-20% de les dones tenen L’estreptococ del grup B (SGB) o Streptococcus agalactiae al tracte genital o gastrointestinal del 12-20 % de les dones embarassades La infecció per SGB és una de les causes més comunes de septicèmia neonatal i de meningitis en el nadó. Per a la prevenció de la septicèmia neonatal deguda a Streptococcus agalactiae, es recomana la pràctica d’un cultiu vaginal i rectal específic a la dona gestant durant el tercer trimestre de l’embaràs (entre les 35 i 37 SG) - Opcion A-Penicil·lina endovenosa (EV) 5 milions d’unitats (MU) en la primera dosi seguits de 2,5 MU cada 4 hores - Opcion B-Ampicil·lina EV 2 g en la primera dosi seguits d’1 g cada 4 hores - Si la dona és al·lèrgica a la penicil·lina, se seguiran les indicacions de l’antibiograma i es pot realitzar amb: Clindamicina EV 900 mg cada 8 h o Vancomicina 1 g cada 12 h (en funció de la funció renal) Alimentació durant el part  És recomanable assegurar una aportació hídrica i calòrica adequada durant el part. Benestar de la dona, mobilitat i posicions durant el part  L’OMS recomana la mobilitat i les posicions verticals o laterals en dones de baix risc (OMS, 2018). 2. ATENCIÓ EN EL SEGON PERÍODE DEL PART El segon període del part és el temps que transcorre entre la dilatació cervical completa i el naixement del nadó. - La dona ha d’adoptar la postura que consideri més còmoda, tant si no porta anestèsia com si porta anestèsia epidural  - Durant la fase expulsiva del segon període del part, la dona ha de tenir suport per seguir el seu propi impuls d’empènyer - No pràcticar d’una episiotomia de rutina en dones que tinguin un part vaginal espontani - La maniobra de Kristeller està contraindicada (AQUAS, 2013; OMS, 2018) El Mètodo piel con piel es el más aconsejable, un protocolo simple que no requiere equipamiento especial y que debe ser puesto en marcha en todos los hospitales 3. ATENCIÓ AL TERCER PERÍODE DEL PART Correspon al despreniment i a la sortida posterior de la placenta i de les membranes ovulars. La durada de la tercera etapa del part es considera perllongada si no es completa en els 30 minuts posteriors al naixement del nadó amb maneig actiu del deslliurament i 60 minuts amb el deslliurament espontani (AQUAS, 2013). Les guies de pràctica clínica actual recomanen retardar (entre 1 i 3 minuts) el moment del pinçament amb l’objectiu principal de permetre la transfusió placentària. Alubramiento:  Salida de placenta y anejos fetales  Pueden transcurrir de 5 a 30 m.  Se produce tras disminuir tamaño útero  Ligaduras vivientes de Pinard.Globo de seguridad  Formación hematoma placentario inserción  Alumbramiento espontaneo,dirigido o manual Los signos de desprendimiento son: la elevación del fondo uterino, la salida de sangre repentina por vagina, el útero globuloso, firme empieza a contraerse fuertemente y por último la salida, es decir, el descenso del cordón umbilical por la vagina Tras la salida hay que comprobar la integridad cotiledones y membranas, la cara materna y fetal, hay que secar y comprobar que no hay sangrado y una vez salido el feto hay que administrar oxitocina para favorecer la involución uterina y reducir el riesgo de hipotonía y sangrado. El principal riesgo de esta etapa es la hemorragia postparto L’expulsió de la placenta s’ha de produir de forma espontània abans dels 30 minuts del naixement del nadó i amb una pèrdua hemàtica inferior als 500 ml en el part vaginal TEMA 5  ATENCIÓ D’INFERMERIA AL NADÓ Conceptos  PUERICULTURA: PUER = niño CULTURA = cuidado ( Latin ) Conjunto de reglas y cuidados para el desarrollo fisico y moral de los niños.  PEDIATRÍA: PAIDOS = niño IATERIA = curación ( Griego ) El estudio de las enfermedades de la infancia y de su tratamiento.  NURSE: NUTRIX = Ama de cría ( Latín ) Enfermeria pediàtrica: La responsabilitat essencial de la infermera/o infantil consisteix en: ajudar al nen a desenvolupar-se de manera òptima en la salut o la malaltia, des de la concepció fins a l'adolescència. Funció de la família (referencia del xiquet)  Mantenir la supervivència de la unitat.  Criar i desenvolupar els seus membres.  Satisfer les necessitats físiques.  Donar amor, reconeixement i seguretat.  Enfortir l'autoestima. La família és un referent fonamental de: afectivitat, cultura, costums, creences, gustos… Etapes de la infància i l’adolescència Lactante  que lacta, aun toma leche materna Adaptación a la vida extrauterina El 50 % de las muertes en pediatría se dan en la etapa neonatal, un 85% de estas muertes se dan en la primera semana i de ese 85% un 40% se da en el primer día. Hay que procurar desde el primer minuto de vida que el bebe esta reconocido Tiene tono muscular ya que ha salido a termino, cuando mas pretermino es menos tono muscular Apéndice B (normativo) Valoración del recién nacido método de apgar Adaptació cardiocirculatoria L'establiment d'una respiració continuada per estímuls - Químics: concentració sanguínia o Baix O2 (el niño antes del parto esta acostumbrado a recibir poco oxigeno) o Alt CO2 o Baix PH - Tèrmics: descens de la temperatura (baixa 0,2-0,9 depenent de la temperatura ambient) - Tàctils: fricció del canal del part Adaptació a la vida extrauterina: Aparell respiratori 1. L´existència de moviments respiratoris fetals. 2. L'existència de líquid pulmonar fetal. 3. L'evacuació del líquid pulmonar… 4. Capacitat residual funcional Desde la semana 11 de gestación el feto ya tiene una serie de ejercicio que preparan la musculatura pata que a la hora de salir al exterior del útero le sirva de ayuda para iniciar su respiración Liquido pulmonar en el líquido ambitico que sirve para identificar el nivel de maduración del feto En el momento del parto se reduce la creación del líquido que sale exprimido por el canal del parto i empieza a entrar el aire. Canal de parto  Se exprime, lo que ayuda a sacar el líquido ambitico. Inspiración  entra el aire al descomponerse En caso de cesárea uno de los problemas que pueden ocurrir es que al no pasar el feto por el canal del parto nunca se exprimir los bronquiolos y no sale por completo el líquido ambitico, esto genera dificultad a la hora de realizar su primera respiración Capacitat residual funcional. El surfactante: un agente tensoactivo. Redueix la tensió superficial alveolar perquè l'alveol no es col·lapsi quan està contret en l'espiració. Afavoreix la permanència d'aire residual a l'alvèol. El dèficit de surfactant produeix distrès respiratori o malaltia de la membrana Hialina. Està produït per les cèl·lules alveolars tipus II. Comença la seva producció sobre la setmana 24- 26 i es completa a la 35-36 setmanes de gestació. (Hasta la semana 23 no hay viabilidad de vida debido a que no están acabados de crecer los a alveolos i a partir de la 24 se empieza a desarrollar el surfactante i empieza la viabilidad de vida extrauterina) El surfactante es un lubricante que evita que las paredes del alveolo cuando se abran y se cierran se queden pegadas Valoración respiratoria del recién nacido (Test de Silverman)  cuanto más puntos peor Valoración: - 0 sin dificultad - 1-3 leve - 4-6 moderada - 7-10 severa Circulación fetal El cordón umbilical tiene una vena que porta la sangre oxigenada i dos arterias con sangre desoxigenada. En la circulación fetal el hígado o los pulmones son “ignoradas” porque sus funciones las realiza la placenta. La primera sangre mas oxigenada va directa al corazón i a la cabeza Canvis hemodinàmics en la circulació entre el fetus i el RN  Placenta: Realitza les funcions del pulmó al fetus.  Vena umbilical: porta la sang de la placenta al fetus.  Artèries umbilicals: es tornen la sang fetal a la placenta. Conducte venós o d'Arancio: uneix vena umbilical amb vena cava inferior, sobrepassant el fetge. Conducte arteriós: uneix l'artèria pulmonar amb l'artèria aorta descendent. Foramen oval o forat de Botal: comunica les 2 aurícules. Adaptació de la resta del òrgans.  AP. Gastrointestinal (capacitat 20-30ml)  solo tolera la Leche materna. Intestino superior largo es de 3m i tarda 4h en hacer la digestión. La primera deposicion se hace en las primeres 48h. El niño deglute en las ultimas semanas de gestación 500ml de líquido amniótico.  AP. Renal 1ml/Kg/h (capacitat 40-50ml)  El riñón no aguanta mucho ya que tiene poca capacidad de mineralización.El color de la orina es amarillo i no hace olor i si tiene un color hemático es porque tiene un problema patológico. Puede hacer de 12- 15 miccions al dia i la primera la hace en las primeres 24h. Los primeros dies tiene que orinar 1ml x kg x h.  SIS. Termorregulació (36'5-37ºC).  es muy importante que el niño no pierda temperatura. Si hace hipotèrmia hace hipoglucemia porque tendrá que quemar de  algún lado, hará distrosis respiratoria y posteriormente fibrosis metabólica. El niño pierde rápidamente la calor ya que son mus sensibles a las temperaturas  SIS. Hematopoètic (Volèmia RN 85ml/kg.)  hay que tener en cuenta cuantos botes de sangre queremos sacarle ya que no tienen tanta capacidad para hacer la hematopoyesis como los adultos.  SIS. Immunològic. IgG (2 mesos)  a partir de los dos meses ya no quedan IgG que le estuvo pasando la madre por tanto es el momento de las primeras vacunas  SIS. Neurològic. Reflexos primitius. PERÍODES DE REACTIVITAT EN EL RN EN LES PRIMERES 24 HORES (finalitat: subsistència i adaptació.) Primer període de reactivitat - Primers 30-60 minuts - Extrema activitat, ulls molt abirets i reflex de succió enèrgic - Predomini taquicàrdia i respiració irregular - Oscil·lació temperatura Transcorre un somni profund i queda disminuïda la resposta i l'activitat. - Pot durar 1-4 hores (que coma algo para que duerma mejor) - S'inicia el peristaltisme intestinal. Segon període de reactivitat és com el primer, però amb característiques no tan extremes. - Emissió de meconi - Acaba amb l'estabilització dels sistemes - Dura de 2-5 hores Maduresa neuromuscular Quan mes puntuació més maduresa neuromuscular (power madurez física) Metodo Madre Canguro (MMC) o Contacto Piel con Piel (CPP) El contacto con la piel de la madre ayuda a la confianza de el TEMA 5  ATENCIÓN INFERMERIA AL NADÓ Clasificación RN - De menos 37 SG (pretermino) - Nacido entre 37-41 SG (a terme) - De 42 de SG (postermino) Somatometria - Peso: 3,300g (2.500-4000g) (macreosomico 4kg) - Talla: 50cm (48-52cm). - PC: 34cm (32-36cm). - P.T 33 (31-35cm) Exploracio del nounat Hay que mirar si la fontanela está hundida, si la notas tensa puede tener meningitis.la fontanela anterior es tanca entre el 9 i 18 mesos i la fontanela lamboidea es tanca al primer trimestre (te forma triangular) Cuando le miramos el cuello tenemos que fijarnos que no tenga ningún problema de tortícolis CARA El parpado es normal que este hinchado, que tinga els ulls cap a dins es normal fins als 6 mesos. Si una pupila dilatada i la otra no tenemos un problema fisiológico. OJOS - Parpados - Pupila  simetricas (si no lo son podemos tenir un problema encefalico) - Cornea - Lacrimal  debe ser blanca. Si es azul puede ser aspecto sindromicos - Esclerotica - Opacidades Dacriocistitis  es la inflamación del saco lagrimal causada por una infección. BOCA - Estructura completa. Que este completa por dentro i por fuera - Nodulos de Bohn  Puntos blancos que se encuentran encima de la encima ( es un tema de queratina) - Perlas de Epstein.  En el paladar son puntitos muy redondos i muy blancos. En principio no tendría que ser problemático - Dientes precoces  no dificulta a la hora de mamar leche - Callo de succión  de la absorción que hacen OREJA - Implantación  a la altura del ángulo del ojo - Forma - Tamaño - Fistula - Apéndice NARIZ - Coanas  pasando una sonda hasta el estomago, si es recién nacido no se podrá pasar ppor ambos lados si no que por uno bien i por el otro no debido a que se chafa en el canal del parto. Puntos blancos de frasa no pasa nada, se iran TORAX Y ABDOMEN - Mamas ingurgitadas  estrógenos de la madre. No has de apretar-las ya que se pueden infectar i si aprietas mucho puedes sacar “leche” - Ap. Xifoide prominente  - Costillas horizontales  - Tórax cilíndrico  - Cordón umbilical  - Hernias  se les hace una hernia umbilical porque el tono de ese niño no es suficiente GENITALES - Sinequia  se han fusionado los labios menores, pero no es patológico, es problemático si dificulta el momento de miccionar (puede ser total o parcial) - El pene en el nacimiento suele medir de 2-3 cm. Palpar los testículos para comprobar que los dos están abajo COLOR DE PIEL - Coloración  rosado es el color que adquirirá el recién nacido (3 dias aprox) o Amarilla  ictericia o Roja  primera hora o Rosada o Verde  meconio que había en el útero. Sufrimiento fetal antes i durante o Gris  color que puede indicar infecion o Azulada  cianótico (normal primeros instantes de vida, luego no) - Vernix caseoso  unto sebaceo que tiene el organismo cuando nace y son a termino, no se elimina se va solo - Lanugo fetal  terciopelo de pelo muy negro - Milium facial - Mancha mongólica  no indica ninguna patología (puede durar meses i hasta un año) - Nevus y angiomas - Cutis marmota  señal de que metaboliza, ya que el niño esta frio pero esta haciendo un gasto de energía (habría que taparlo hasta que se pase el aspecto que tienen)  (se va) Evaluación neurológica  reflejos primarios - R. del Mono (la mote de griñon)  a partir de los 6 no debe de seguir, ya que ha tenido que dar paso a movimientos controlados por el cerebro, si no es asi, tenemos algún problema en el SNC. - R. de Succión  vemos como hace con la lengua la contracción como una ola, mamar solo durante los primeros meses - R. tónico del cuello  cabeza de lado i estira el brazo - R. de presión  el niño aprieta el dedo de los padres de forma continua. - R. de Babinski  mueve el pie cuando le tocamos la planta - R. de Marcha automática  parece que anda voluntariamente VALORACION - Del modelo de la alimentación  no podemos dejar que alguien no de pecho por una mala experiencia, hay que intentar asesorar a que esa no es la opción - La conducta - De la relación padres-hijo TEMA 5.5  TRAUMATISMES I MALFORMACIONS Caput sucedanium Cefalohematoma Hay dos situaciones que se pueden dar - El contenido ceroso por estar mucho en el canal del parto - Si se ha usado instrumentación en el parto, posiblemente haya una fractura de cráneo, esa fractura es patológica - Se despega la piel que lleva el hueso Caput succedaneum  tumefacción de contenido seroso, blanda de tamaño variable  no fluctuante  no bien delimitada  no tratamiento  desaparece con los dies Cefalohematoma  hemorragia subperióstica secundaria a traumatismo del parto  fluctuante - bien delimitada  traumatismo o lesión  no precisa tratamiento  complicaciones; anemia, infección. Labio leporino y fisura palatina Hem d’averigurar fins on arriba el llavi leptorino per a que no acabe sent una fisura palatina Atresia de esófago  atresia: separación total  Fistula  pasa del estómago al pulmón (habrá dificultad respiratoria, toserá etc)  Esta cerrado del todo al estomago, le va a pasar al pulmón  Atresia total pero los jugos gástricos le pasan al pulmón  Atresia i fistula doble  lo que trago va para el pulmón i lo jugos gástricos también Fractura de clavícula Se ve, se palpa, se oye. Se averigua porque cuando pruebas los reflejos (R. del mono) tiene brazos asimétricos. No se hace nada, hay que tener cuidado con la postura. RX solo si no sabes que pasa, no lo ves o oyes. Distensión plexo braquial Ha habido casos que no se ha dado cuenta nadie. No habrá hueso roto pero la inmovilidad del brazo te dice muchas cosas. Si te das cuenta pronto hay remedio, pero si tardas mucho, los tendones se contraen i es complicada su recuperación Pectus excavatum tienen el pecho hacia dentro Perctum carinatum el pecho hacia fuera Maniobras Barlow (inestable) y Ortolani (luxada) Maniobra de barlow  Para ver si la cadera esta inestable, perque alguna zona no esta be. Lo hace el pediatra, pero enfermería tendría que poder verlo Maiobra de Ortolani para ver si la cadera esta luxada, es decir, fuera de su sitio. Hacemos el refelxo de la marcha i nos damos cuenta que no mueve el pie, i que ambos son asimétricos, ya que una pierna hace mas plieges que la otra Hipospadias Es bastante frecuente, i pasa cuando el meato urinario no esta donde debería estar. Pero cuando está un poco de lado, te das cuenta porque va a orinar hacia sus pies. Se opera i hay 150 técnicas para operarla Epispadias Se da mucho menos, pero del agujero hasta el interior tiene como un canal. Se opera pronto porque hace infecciones de orina MANO - Agenesia, ausencia  le falta algun dedo - Polidactilia, exceso - Sindactília, fusión - Clinodactília, incurvación  el dedo hace curba Toda malformación puede ir acompañada de otra PIES ESPINA BIFIDA El disco vertebral tiene que estar cerrado i acabar en pico, i no es el caso En función de en que altura de la espalda tenga esta malformación, todo lo que hay por abajo queda afectado. Hoy en dia esto se ve en las ecografías i están empezando a hacer operaciones interuteras CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS NO CIÀNOTIQUES - Comunicació interventricular (CIV) - Comunicació interauricular (CIA) - Conducte arterial persistent (CAP) CIÀNOTIQUES - Tetralogía de Fallot: o Comunicació interventricular. o Estenosi de l’àrteria pulmonar. A o cabalgament de l’aorta o Hipertrofia del ventrícul deret (el ventrícle deret está engrosat per L’aument de la càrrega de treball). - Transposició dels grands vasos (urgència vital) TEMA 5.6  CRIBARATGE EN EL NOUNAT 1. Programa de Detecció Precoç de malalties metabòliques Son programas de identificación precoz de errores congenitos del metabolismo. Se trata de identificar estas enfermedades endocrinometabolicas congenitas que provocan una afectación severa en el niño y que se asocian en algunos casos al retraso mental. El objetivo: es su detección temprana para iniciar un tratamiento evitando las discapacidades asociadas y poder reducir la morbi-mortalidad de estas enfermedades. Son considerados programas de salud pública. Todas las autonomias incluyen la fenilcetonuria y el hipotiroidismo. (fibrosis quistica, deficit de biotinidasa, chagas, sifilis,,hiperplasia suprarrenal congénita...) Criterio  1. La enfermedad cursa con morbilidad mental o física severa y/o mortalidad si no se diagnostica en el periodo neonatal. 2. La búsqueda clínica mediante un simple examen físico no es efectiva y no identifica la enfermedad en este periodo. 3. Existe un tratamiento efectivo disponible. 4. El tratamiento precoz mejora significativamente el pronóstico. 5. La enfermedad tiene una incidencia relativamente elevada: > 1 por 10.000-15.000 recién nacidos. 6. Existe un test analítico de cribado, rápido, sencillo, fiable y de bajo coste. Cataluña el programa tiene por objetivo detectar: - La fenilcetonuria - El hipotiroidismo congénito - La fibrosis quística Son tres grupos de enfermedades: - Trastornos en el metabolismo de los aminoácidos. o Jarabe de Arce o Tirosinemia tipo I - Trastornos en el metabolismo de los ácidos orgánicos. o Deficiencia primaria de carnitina o Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media o Deficiencia de 3-hidroxi-acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga o Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga - Trastornos de metabolismo de los ácidos grasos. o Acidemia glutárica tipo I o Aciduria 3-hidroxi-3-metil glutárica o Acidemia isovalérica; o Defi ciencia de β-cetotiolasa o Acidemias metil malónicas o Cbl A, B, C,D, Mut o Acidemia propiónica La enfermedad del jarabe de arce. Es un trastorno del metabolismo de los aminoácidos. Los síntomas se pueden manifestar a los pocos días de nacer el bebé con la aparición de signosde encefalopatía que pueden evolucionar a un coma y a la muerte. La detección y el tratamiento precoz con restricción rigurosa de determinados metabolitos y con la aportación de otros mejora el pronóstico de la enfermedad y evita la aparición de secuelas irreversibles La deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media. Es un trastorno en el metabolismo de los ácidos grasos. La síntomatología puede ser muy diversa y suele debutar tras un cuadro de infección en la infancia. Si no está diagnositcada ni tratada puede presentarse como letargia, hipoglucemia y fallo hepático e incluso muerte súbita, en algunos casos. El diagnóstico precoz permite aplicar un tratamiento y un control dietético estricto de determinados metabolitos con la suplementación de otros que evita la mortalidad y mejora el pronóstico hacia un desarrollo adecuado del bebè Fenilcentonuria Su incidencia 1 / 10.000 Es por un problema de metabolización de la encima fenilalanina. Los niveles elevados en sangre de esta encima son tóxicos para el SNC. Si no son tratados a tiempo sufren retraso mental. Tienen tendencia a tener la piel blanca,ojos y cabellos claros... A las 8 semanas ya empieza el daño a volverse irreversible. El tratamiento es una dieta pobre en fenilalanina que se debe instaurar en el primer mes de vida Alimentos ricos en fenilalanina - Leche materna - Leche de vaca Productos lácteos Carne, pescado y huevos Aspartame Alimentos pobres en fenilalanina - Vegetales - Frutas - Cereales - Legumbres Fiborsis quística  Su prevalencia es 1 / 4000-5000. un 5% es portador.  Es una enfermedad compleja que afecta a las glándulas exocrinas.  Se caracteriza por la producción de secrecciones espesas. Esta viscosidad obstruye los conductos por los que discurre.  Es hereditaria, progresiva y dura toda la vida.  Cuando se desarrolla afescta a tres sistemas: pulmon, aparato digestivo, glandulas sudoriparas.  El tratamiento: un buen estado nutricional, fisioterapia respiratoria intensiva y tratamiento precoz de infeccinones broncopulmonares. Hipotiroidismo congénito Su incidencia 1 / 2.879 RN vivos (es la más común). Es una de las más frecuentes dentro de las alteraciones metabólicas Esta hormona es indispensable para el desarrollo del cerebro, cualquier alteración en su sítesis provocará retraso mental. Después de la 6ª semana de vida el recién nacido presenta un coeficiente intelectual bajo. La mayoría de estos niños presentar muy pocos signos al nacer (PN 4 Kg, hipotermia, bradicardia, somnolencia, hipotonía) El tratamiento es la administración de hormona T3 por via oral, durante toda la vida Para realizar la prueba del talo, primero hemos de calentar el talón para posteriormente pinchar en los laterales de el, ya que se encuentra mas vascularizado. Cada vez se le pincha menos. Hoy en día estas pruebas duelen menos, i para que no lloren se le pone algo en la boca para que succione. Se debe pinchar a partir de las primeras 48 horas (antes no) entre 3 – 7 día. Hay que esperar 15 días después exanguinotransfusión y 1 semana tras una transfusión aAl niño. No más tarde de 40 días para la mucoviscidosis o fib. Quística. INMIGRNTES fenilcetonuria y hipotiroidismo en menores 24 meses. OTOMISSIONES Se empezaron a hacer hace 5 años, para ver si oye o no oye. Si algún progenitor tiene algún problema de audición es probable que tenga el niño también, pero se ha detectado que un 50% de los niños con sordera sus padres oyes perfectamente. Se debería de hacer la prueba a las 48h, pero se hace a las 24h i si sale mal se vuelve a repetir antes que salga en el hospital. Si un niño no oye no va a hablar i por tanto va a aislarse, i va a ser un retroceso para su propia evolución. A los 6 meses hay que tener claro si oye o no oye i si necesita prótesis o no. TEMA 5.7  ETAPA DEL LACTANTE Aumento de peso, talla, perímetro cranial primeros seis meses: crecimiento rápido - El peso del nacimiento se duplica a los 5-6 meses. - La talla aumenta 2´5 cm/mes. - El perímetro craneal aumenta 1´5 cm/mes Segundos seis meses: crecimiento más lento - Al año se triplica el peso del nacimiento - Al año la talla aumenta un 50%. (alrededor de 75cm) - El perimetro cefálico aumenta 0´5 cm/mes. - Al año el cerebro habrá aumentado de peso 2´5 veces. Reflejos primitivos: - Al 2º mes desaparece el reflejo de gateo. - Al 4º mes desaparece el tónico cervical, de búsqueda y de moro (si no han desaparecido al completo a los 6 meses tenemos un problema). - A los 8 meses aparece el reflejo de paracaídas. - Al año desaparece el reflejo de Babinski. Motricidad gruesa  els moviments del cos - A los 2 meses, la posición es menos flexionada. - Al 3er mes controla la cabeza. - Al 4 mes se puede girar hacia un lado, se mantiene sentado con ayuda. - Al 5 més gira sobre el abdomen y se pone sobre la espalda. - Al 6 mes se da la vuelta de la espalda hacia el abdomen, de pie con ayuda, soporta casi todo el peso. - A los 7 meses se sienta solo - A los 8 meses puede estar de pie, sujetándose a los muebles.  - A los 9 gatea, se sujeta sentado más tiempo. - A los 10 meses se da la vuelta completa. - A los 11 meses puede andar cogido a los muebles. - A los 12 meses avanza cogido de una mano, progresivamente mejorará la marcha y andará solo. Podrá sentarse solo, sin ayuda Motricidad fina - El 1er mes, manos casi siempre cerradas. - El 2 mes tiene las manos abiertas a menudo. - Al 5 mes puede coger objetos voluntariamente. - A los 6 meses sujeta el biberón, se coge los pies y se lleva a la boca. - A los 7 meses usa las dos manos por igual - A los 8 meses usa la prensión pinza con la mano, suelta los objetos a voluntad, intenta insistentemente coger los objetos fuera de su alcance. - A los 9 meses uso preferente de una mano. - A los 10 meses empieza a arrojar objetos. - A los 11 meses tira las cosas para que se las cojan, puede sacar las cosas. - A los 12 puede construir torres de cubos y puede pasar varias páginas de un libro a la vez. Vocalización Al 1er mes llora para expresar su disgusto. Emite sonidos de satisfacción al comer. Al 2º mes, diferencia el llanto. Vocaliza ante una voz familiar. A los 3 meses, chilla para demostrar placer, llora menos cuando está despierto,” habla” cuando le hablan. A los 4 meses hace sonidos de consonantes, se ríe alto. La vocalización cambia según el humor. Al 6 mes empieza a imitar sonidos, al balbucear introduce una sílaba, ”habla” a los juguetes, le gusta oírse. Al 7º mes “habla” cuando lo hacen los demás. Al 9 mes responde a órdenes sencillas y entiende el “no”. Al 10º mes dice “papá”,” mamá”. Entiende adiós. Al 11º imita sonidos del lenguaje. Al 12º mes dice de tres a cinco palabras, comprende el significado de las palabras, reconoce los objetos por su nombre, imita sonidos de animales. Conoce los nombres de algunas partes de su cuerpo y los identifica. Socialización Al 2º mes sonríe en respuesta a distintos estímulos. Al 3er mes muestra mucho interés por el entorno reconoce caras y objetos familiares. Deja de llorar cuando el padre o madre entran en la habitación, empieza a reconocer situaciones extrañas. Al 4º mes llama la atención enfadándose, le gusta estar por la gente, expresa excitación chillando o respirando hondo, muestra interés por las cosas extrañas. Empieza a mostrar memoria. Al 5º mes sonríe ante la imagen en el espejo, juega con entusiasmo pero puede cambiar rápidamente de humor, distingue a los extraños, descubre su cuerpo.  Al 6º mes empieza a temer a los extraños, echa los brazos para que le cojan, tiene preferencias y rechazos claros. Cambios de humor rápidos sin motivos Al 7º mes muestra agresividad oral mordiendo, intenta llamar la atención soplando o tosiendo. Al 8º mes muestra signos de angustia cuando desaparece la madre. No le gusta que le vistan ni que le quiten los pañales. Al 9º mes aumenta la importancia de la madre para su seguridad, empieza a tener miedo de irse a la cama y de estar solo. Al 10º mes repite las acciones que llamen la atención o provoquen risa, reacciona ante el enfado de un adulto, demuestra independencia para vestirse, comer, moverse y tantear a los padres. Mira y sigue las imágenes de un libro. A los 12 meses muestra claramente sus emociones, le encanta estar en familia. Teme las situaciones extrañas, explora el entorno. Puede adoptar un objeto de transición. La dentición La primaria se inicia a los 6-8 meses de vida. A los 30 meses se ha adquirido un total de 20 dientes primarios. Se inician con los incisivos centrales y laterales primarios. La dentición primaria inicia su caída a los 5-6 años. En la secundaria los molares los primeros en salir a los 6- 7años. En cada niño se dan variaciones individuales. Estimación aproximada de nº de dientes primarios: Edad del niño en meses – 4 = Nº de dientes a esta edad Erupción prematura: antes de los 5-6 meses. Erupción retrasada después:9-10 meses. Si el niño nace con algunos dientes esos se le caerán i luego le crecerán dos mas, ja que son supernumerarios (los de leche i los definitivos) (mirar imagen power) Importancia de los dientes primarios: - Abren un espacio para los dientes permanentes. - De ella depende el desarrollo del lenguaje. - Redondean la cara y conforman los músculos y maxilares. Una buena estructura dental se consigue: - Con una buena dieta. - Masticación vigorosa. - Buena higiene dental. - No endulzar continuamente el chupete. - Tener en cuenta que las enfermedades largas y la malnutrición afectan a los dientes. Signos de dentición: dolor, incomodidad, malestar, irritabilidad, llanto fuerte, encías enrrojecidas, se frota las encías. Factores de desarrollo que se asocian erróneamente a la dentición  - Aumento de la salivación - Fiebre - La diarrea contiua y la irratabilidad continuas pueden ser manifestacions de otras enfermedades Succión del chupete /pulgar El chupete ayuda a desarrollar el reflejo de succión en niños prematuros. Es el placer principal del lactante, le calma y da seguridad. Puede interferir en la lactancia en los primeros días. No debe sustituir continuamente atenciones. La succión regular hasta 2 – 3 años se considera normal. El niño apático e indiferente que sigue chupando debe ser estudiado. Actividad: el juego El juego es una necesidad vital para el niño, él aprende jugando. El juego educa en la felicidad y le ayuda a descubrir la realidad y a relacionarse con ella, ademas és un lenguaje y una representación simbolica de la realidad, de fantasias, deseos y experiencias. La capacidad de jugar es una medida de equilibrio psicológico y del desarrollo de su personalidad. Si un niño no juega cabe preguntarse qué le ocurre. El juguete le ayuda a superar angustias, a proyectar sus fantasias y a comunicarse con el adulto. Alteraciones más frecuentes en la etapa de la lactància - Enteropatía inducida por el gluten - Fibrosis quística - Intolerancia a la lactosa - Gastropatía alérgica Enfermedad celíaca o enteropatía inducida por el gluten o esprue celíaco La incidència es de 1/300 1/3´5. Es una intoleráncia al gluten una proteína que esta: o trigo o cebada c o enteno o avena mijo... El gluten consta de dos partes: la gluteína i la gliadína los celíacos incapaces de digerirla. Acumula una sustancia tóxica lesiva para las células mucosas, las vellosidades se atrofian y se reduce la superficie de absorción en el intestino delgado. Los sintomas son: vómitos, diarrea, distensión abdominal, irritabilidad, disminución de peso y crecimiento. Se observan por primera vez a los 3 – 6 meses después de introducir en la dieta del niño cereales con gluten ( 10 -19 meses). Diagnóstico: biopsia, clínica. Tratamiento: dieta exenta de gluten, atención a los alimentos precocinados... Toleran cereales sin gluten como arroz y maiz. Hay personas que pueden tolerar pequeñas dosis. Intolerancia a la lactosa La leche el mejor alimento para el RN hasta 4 – 6 meses. Los judios y Asiáticos más casos de intolerància. La leche la produce la glandula mamaria. La lactosa es el único carbohidrato que existe en la leche. La digestión de los azucares es por hidrólisis intestinal por acción de las enzima lactasa. La lactasa se desdobla en azucares más sencillos para ser absorbidos por el intestino delgado. El déficit de lactasa puede ser congénito o secundario Alergia e intolerancia la proteina de vaca - ALERGIA o Es todo cuadro clínico inmunológico comprobado.IgE - INTOLERANCIA o Déficit encimatico que impiden la adecuada metabolización del nutriente. - CLINICA intestinal - PRONOSTICO resuelve entre 1-3 años. - TRATAMIENTO retirar la leche de vaca Desnutrición - Kwashiorkor  déficit de proteinas - Marasmo  desnutrición total Factores de riesgo elevado durante el periodo de la lactancia: Relativos al niño - Una succión débil. - Escaso aumento de peso. - Retraso en el desarrollo físico - “Llorón”, dificil de consolar. - Letárgico, pasivo - Que los cuidadores no le demuestren cariño y aprobación. - Inmadurez emocional. - Cambio frecuente de cuidadores. Factores de riesgo: relativo a los padres - Madre no orgullosa del niño. Falta de satisfacción con su papel. - Madre con poca o excesiva sensibilidad. - Madre con poca energía. - Sistema de apoyo familiar insuficiente. - Antecedentes paternos de maltratos. - Drogadicción, delincuencia. Protocolo de promoción de salud para los padres - La nutrición - Sueño y actividad apropiados. - Cuidados dentales adecuados - Prevención de enfermedades, control de crecimiento. - Proporcionar un entorno seguro. - Otras dudas:  o miedo a extraños. o guarderia/ canguros o Limites y disciplina. o Calzado infantil TEMA 2.3  PATOLOGIA DEL EMBARAZO Metrorragias del embarazo (1r trimestre) Hemorragia de origen uterino que se produce fuera del periodo menstrual. És uno de los motivos más frecuentes de consulta. Fisiopatologia amplia y variada. Hay metrorragias gravídicas y no gravídicas. Cualquier sangrado fuera del periodo mestrual tienen que ser contrastades. Hay que hacer una anamnesis adecuada, una valoración del estado de la paciente una observación visual mediante la exploración vaginal, un buen tacto bimanual y una ecografía transvaginal. Entidades clínicas - Metrorragia de implantación o signo de Hartmann - Aborto espontáneo o Amenaza de aborto o Aborto en curso o Aborto incompleto o Aborto diferido o Saco gestacional vacio - Embarazo ectópico - Enfermedad trofoblástica gestacional Aborto espontaneo Interrupción de la gestación antes del que el feto sea viable, es decir, antes de la semana 22 de gestación o cuando el feto pesa menos de 500 gr. La prevalencia es de un 10-15% de gestaciones Etiopatogenia Causas ovulares: - Alteraciones genéticas: en el 50% de abortos espontáneos cromosopatias, trisomias, tripliodias - Alteraciones estructurales postfecundación: alteración grave del desarrollo estructural - Alteraciones trofoblasto o Alteración de la estructura histològica o Alteración de la implantación Causas uterinas: - Alteraciones funcionales: o Alteración mucosa endometrial - Alteraciones morfológicas  o Congénitas: malformaciones o Adquiridas: cicatrices, sinequias o Tumorales: mioma Enfermedades maternes sistemicas - Diabetis - Infecciones graves Causes extrínsecas - Traumatismes - Accion teratógenos CLASIFICACION FORMAS CLINICAS 1. Amenaza de aborto  Hemorragia leve o moderada.  Dolor hipogastrio  Cuello uterino cerrado (OCE)  Persistencia de HCG (incremento)  Ecografía con signos de actividad fetal (a partir 5-6s latido cardiaco fetal) 2. Aborto en curso  Aumento intensidad pérdida hemática  Aumento intensidad y frecuencia de las contracciones  Cuello uterino abierto (OCE abierto)  No se detecta latido cardiaco fetal  Ecografía: falta de actividad fetal y expulsión huevo 3. Aborto incompleto  Persistencia de pérdida hemática genital  Persistencia dolor (contracciones)  Cuello uterino aún abierto  Ecografía: persistencia de restos intrauterinos 4. Aborto diferido  Asintomático  OCE cerrado, ausencia LCF  No corresponde saco gestacional con edad gestacional  Debería confirmarse siempre por ecografía y determinación de gonadotrofinas 5. Saco gestacional vacío  se trata de un saco gestacional en el que se desarrolla la placenta y el amnios, pero no se desarrolla embrión  los síntomas y la exploración física son idénticos a los del embarazo normal.  es un diagnóstico ecográfico Tratamiento ante una amenaza de aborto es el reposo Aborto en curso, aborto incompleto. Hasta hace muy poco, en casi todos los casos:  - Vaciado instrumental de la cavidad uterina  legrado  aspiración Indicaciones actuales de evacuación uterina se van limitando a las siguientes situaciones: 1. Hemorragia persistente 2. Inestabilidad hemodinámica 3. Evidencia de infección del contenido uterino COMPLICACIONES del tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo: Se pueden observar en un 2% de los casos: - Perforación - Desgarros cervicales - Adherencias intrauterinas La administración de prostaglandinas (oral o vaginal) previas a la evacuación reduce la hemorragia y el trauma cervical. Alternativas a la evacuación quirúrgica: - Tratamiento médico del aborto o Análogos de las prostaglandinas (misoprostol*) 2 comprimidos vaginales c/ 6 horas; Con o sin antiprogesterona ( mifepristone). o La tasa de éxito es de alrededor del 90%. Se hace sin ingreso y con control ecográfico. o CONTRAINDICADO: glaucoma, asma o Solo debe ofrecerse cuando la mujer tiene acceso a urgencias las 24 horas del día. - Conducta expectante o Mujeres con saco intacto que desean esperar la evolución espontánea. o Solo debe ofrecerse cuando la mujer tiene acceso a urgencias las 24 horas del día. La mujer debería poder elegir el tipo de tratamiento Profilaxis anti-D con Inmunoglobulina anti-D en Mujeres RH negativas. Indicaciones: o Aborto hasta 12 semanas cuando han sido tratado quirúrgicamente o Aborto espontáneo hasta 12 semanas, cuando han sangrado mucho y ha tenido mucho dolor o Abortos de mas de 8 semanas en todos los casos o Embarazo ectópico. o No sería necesario en abortos completos de < 12 semanas, sin intervención EMBARAZO ECTÓPICO - Gestación en la que el blastocito se implanta y desarrolla fuera de la cavidad endometrial o Region tubárica (95%) o Ovario, cuello uterino o cavidad abdominal(5%) - Etiopatogenia  o Aspectos anatómicos, infecciosos, DIU, tecnicas reproducción asistida…. - Cuadro clínico o Amenorrea, sangrado anómalo, aumento del tamaño uterino o Prueba embarazo positiva con ausencia de saco gestacional intrauterino o Diagnóstico: determinacion valores B-HCG en sangre y ecografia transvaginal o Tratamiento (con o sin LCF, y/o complicaciones) ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Proliferación anómala de trofoblasto, que puede llegar a producir una mola hidatiforme o un tumor trofoblástico gestacional (incidencia un caso por cada 1500 embarazos) Cuadro clínico Mola hidatiforme tratamiento METORRAGIAS DEL EMBARAZO (2n y 3r trimestre) Introduccion Es mas complicado porque aquí ponemos en reisgo la vida del niño y la vida de la mujer, y es una urgencia. - Se asocia a pronostico fetal desfavorable - Afecta entre 2-5% de las embarazadas Manejo  o Evaluación Materna:  Anamnesis  Hemodinamia o Evaluación Fetal:  Bienestar Fetal Etiología Placenta previa Definición: Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior, por delante de la presentación fetal Incidencia: Se presenta en 0.5 - 1% de embarazos mayores a 32 semanas Complicación: El segmento inferior es inadecuado para la inserción placentària Etiopatogenia: o El segmento posee menos fibras musculares y es de menor grosor. Por lo tanto hay mayor riesgo de acretismo placentario o En el III trimestre el segmento se elonga lo que favorece el sangrado en esta etapa. Factores asociados - Factores maternos o Cicatrices uterinas Conización o Legrado Miomas o Mayor de 35 años Grandes multíparas - Factores ovulares o Embarazos gemelares o Antecedente de placenta previa (12 veces) - Factores fetales  o Malformaciones fetales o Distocia de presentación Clasificación A. Oclusiva total (33%) B. Oclusiva parcial (33%) C. Marginal D. Inserción baja Clínica Metrorragia roja rutilante, indolora, de comienzo insidioso, intermitente, “proporcional”. Se presenta sangrado en 80-90% de las pacientes Primer Episodio:  33% < 32 sem  33% 32-36 sem  33% > 36 sem Distocia de presentación. Dinámica uterina. Tono conservado. Sufrimiento fetal es infrecuente Diagnostico - Elementos Clínicos o Factores de riesgo o Espéculo (Diagnóstico Diferencial) o Evaluación Hemodinamia y Bienestar Fetal o * No tacto vaginal * - Exámenes Complementarios o Ecografía Transabdominal (93%) o Ecografía Transvaginal (98-99%) o R. Magnética o Placentografía (radioisótopos) Tratamiento Reposo y hospitalización si es sintomática, abstinencia Sexual i momento de Interrupción Interrupción Metrorragia Severa: Interrupción independiente de edad gestacional. Metrorragia Moderada: Considerar Edad Gestacional y Condición materno-fetal. Paciente Asintomática: Interrumpir antes del inicio de trabajo de parto. Via de parto - Si no es oclusiva se puede dar expectativa de parto vaginal o RCTG continuo o Descenso de la presentación - Cesárea en Placenta Previa o Hematocrito o Banco de sangre o Vías venosas o Acretismo? Acretismo placentario Definición: Adherencia patológica de la placenta a su sitio de inserción, debido a penetración de las vellosidades más allá de la decidua. Clasificación: - Acreta: se adhiere al miometrio - Increta: penetra el miometrio - Percreta: atraviesa el miometrio A I P Su incidencia es variable 1 cada 7000 partos. Se asocia a placenta insertas en el segmento o en zonas con decidua alterada Factores predisponentes: Placenta Previa, Miomatosis, Cicatrices Uterinas,etc Riesgos: - Metrorragia Post parto - Histerectomía Obstetrica Desprendimiento de placenta Definición: Separación total o parcial de la placenta, después de las 20 semanas y antes de la expulsión completa del feto Incidencia: 1% de los partos ( 0.52% - 1.29% ) La morbimortalidad materna está dada por el schock hipovolemico y los procedimientos La morbimortalidad perinatal está dada por prematurez y asfixia Factores de Riesgo - Mayores de 35 años de edad - Gran multiparidad - Antecedentes de DPPNI (17-25% ) - HTA crónica - RPM de larga duracion - Descompresión uterina con primer gemelo - Descompresión de PHA - Tabaco, Cocaína - Trauma abdominal grave Diagnóstico Es fundamentalmente clínico. Los sintomas y signos dependen de la magnitud del despredimiento. El sangrado vaginal no es proporcional al compromiso materno fetal Utilidad de la ecografía: Descartar PPOT i la Vitalidad Fetal Visualización por eco sólo en un 15%  Tratamiento - Lo principal es lo oportuno del tratamiento - Tener presente de que es un cuadro evolutivo - Fundamental en las decisiones la edad gestacional - La vitalidad fetal define la magnitud del fenómeno y la conducta a seguir Entidades clinicas  Roturas uterines - Complicación grave vista en 1 cada 3000 partos - Principalmente en pacientes con cicatrices uterinas - Excepcionalmente ocurre antes del trabajo de parto Factures de riesgo - Trabajo de parto prolongado - Macrosomía - Forceps Medios y Altos - Maniobras Obstetrocas - Maniobra de Kristeller - Cicatrices Corporales Clasificacion - Completa - Incompleta o dehiscència Clínica - Alteración del RCTG y/o SFAg - Dolor súbito en hipogastrio en acmé de contracción. - Alteración de la dinámica uterina. - Metrorragia generalmente leve - Palpación fácil de partes fetales - TV: ascenso de la presentación - Schock Hipovolemico Rotura de vasa prèvia Definición: Corresponde a la rotura de los vasos umbilicales que cursan a través de las membranas fetales. Se ve en casos de inserción velamentosa del cordón umbilical Clínica: Hay metrorragia leve a moderada con compromiso fetal desproporcionado y sin alteración de la dinámica uterina. Generalmente en relación a la rotura de las membranes TEMA 2.4  DIABETES Y EMBARAZO DEFINICIÓN  Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono 1) Diabetes tipo 1 déficit total de secreción de insulina. 2) Diabetes tipo 2 déficit parcial en la secreción de insulina o  resistencia periférica. El metabolismo materno es anabólico en la primera mitad de la gestación, con aumento de las reservas orgánicas de glucógeno y lípidos que serán utilizados en la segunda mitad del embarazo, para responder a un aumento de las demandas originadas por el rápido crecimiento fetal. En la gestación normal existe una situación de insulinoresistencia, compensada por aumento de la secreción pancreática de insulina. Tras la expulsión de la placenta se produce un descenso brusco de las necesidades de insulina Cuando se rompe el equilibrio aparece la diabetes gestacional, que se define como aquella diabetes que se diagnostica por primera vez durante la gestación, independientemente de la severidad, requerimiento insulinico, o persistencia posparto. El grupo de pacientes que estaban diagnosticadas de diabetes mellitus (DM) con anterioridad a la gestación se clasifican como diabetes pregestacional. Diabetes gestacional: Intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable, que se inicia o se diagnostica por primera vez en el embarazo. Clasificación 1. Diabetes Mellitus Pregestacional (DPG)  Tipo I o Insulinodependiente  Tipo II o No insulinodependiente 2. Diabetes Gestacional (DG)  Se detecta durante el embarazo por primera vez INCIDENCIA (% sobre el total embarazos) - DPG: 1% - DG: 12% COMPLICACIONES DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO  MATERNAS: Estados hipertensivos del embarazo, prematuridad, polihidramnios, infecciones urinarias, candidiasis vaginal. Todas ellas correlacionadas con niveles de glucemia  FETALES: DPG: Malformaciones congénitas y/o aborto. CIR En DPG y DG (consecuencia del hiperinsulinismo fetal): Macrosomí, Retraso en la maduración, Sufrimiento fetal y muerte intrauterina, Miocardiopatía hipertròfica, Alteraciones metabólicas postnatales (hipoglucemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia) REPERCUSIONES DE LA DIABETES EN EL FETO 1) Alteraciones en el ambiente metabólico pueden actuar como agente hostil: TERATOGÉNESIS ( x 2-5 veces). El riesgo de malformaciones congénitas se correlaciona con los niveles de Hb Glicosilada entre la 5ª y 8ª semana (organogénesis). A largo plazo: Obesidad, diabetes..etc  2) En la 2ª mitad del embarazo el hiperinsulinismo fetal es responsable de la mayoría de alteraciones: Macrosomía, retraso maduración pulmonar, hipoglucemia fetal, etc… LAS ALTERACIONES: - Pueden producirse con mínima hiperglicemia materna - Pueden evitarse con un óptimo control metabólico de la diabetes ANTES y DURANTE la gestación REPERCUSIONES DE LA GESTACIÓN EN LA DIABETES El efecto diabetogénico del embarazo puede actuar como: - Factor desencadenante de una D. Gestacional - Agravante temporal de una D. Pregestacional: o Progresión retinopatía proliferativa o Progresión de nefropatía diabética o Inducción de alteraciones metabólicas (acidosis) COMPLICACIONES A LARGO PLAZO 1. La DG es un factor de riesgo de desarrollar DM2, síndrome metabólico (dislipemia, obesidad e HTA asociadas) y, ocasionalmente, DM1 2. Los hijos de madre con DG o DPG tienen mayor tendencia a obesidad y alteraciones H de C a largo plazo Cribatge de la diabetes gestacional Diagnóstico de la diabetes gestacional 1) Cribado 1) Debe realizarse cribado (screening, cribratge, despistaje) a todas las gestantes que no sean diabéticas conocidas ( D. pregestacional) entre las semanas 24 y 28 de gestación El método de cribaje utilizado es el método de O'Sullivan. - Se administran 50 gramos de glucosa. - Determinación de la glucemia a los 60' - No precisa estar en ayunas 2)Valoración  O'Sullivan positivo: = o > a 140 mg/dl (7,8 mmol/l) 1.Cribado Si hay factores de riesgo. - Diabetes gestacional previa o macrosoma. - Antecedentes familiares de primer grado. - Obesidad (IMC >o= 30). - Origen asiatico e IMC 27,5 En estos casos realizar una glucemia basal: - si es normal (menos de 5,1 mmol/l) realizar cribaje universal(T. O´Sullivan) a las 24- 28 - Si es anormal según valores o realizar una TTOG o directamente se diagnostica una DM franca ( mas o igual a 7 mmol/l) y se deriva 2.Diagnostico Curva de glucemia  Sobrecarga de 100 gramos de glucosa.  Extracciones a los 0', 60', 120' y 180'.  Tres días anteriores dieta rica en glúcidos  Evitar fármacos que alteren los glúcidos NOTA: 2 determinaciones de glucemia basal >o= a 126mg/dl (en dos días diferentes) o 1 >o=200mg/dl son diagnóstico de DG y excluye TTOG. Resultados normales máximos: - 0' : 105 mg/dl = 5,8 mmol/l - 60' : 190 mg/dl = 10,6 mmol/l - 120' : 165 mg/dl = 9,2 mmol/l - 180' : 145 mg/dl = 8,1 mmol/l Valoración de la curva: - Curva insatisfactoria: 1 valor alterado. - Curva patológica: 2 ó más valores alterados. Curva insatisfactoria: Repetir la curva en 3 semanas. Control de la diabetes pregestacional 1) Control metabólico preconcepcional Contraindicación Gestación:  Cardiopatía isquémica grave  Nefropatía diabética grave (Creat > 2mg/dl; proteinuria > 3g/l y/o HTA de difícil control)  Neuropatía autonómica grave  HbA1c > media + 7 desviaciones estándar. 2) Control metabólico en la gestación OBJETIVO: mantener normoglucemia. Ajustar dosis insulina a las necesidades  Perfil Preprandial: 70-95mg/dl y Postprandial: 90-140mg/dl).  Hb glucosilada: Media +- 2DE  Ausencia cetonuria e hipoglucemia  Ajustar dieta. Vigilar hiperemesis.  Analítica general con funcionalismo renal, urinocultivo, estudio fondo de ojo. Autocontrol glucémico domiciliario diario preprandial y postprandial 1 hora (6 determinaciones). Autocontrol cetonúrico en la primera orina matinal. Determinaciones de, sedimento urinario y urinocultivo mensuales. Frotis vaginal cada dos meses y Hb glucosilada cada 4-8 semanas. Control por endocrinólogo 1-2 semanas Control obstétrico de la diabetes pregestacional Visita cada tres semanas hasta las 28 semanas. De la 29 a la 34 cada dos semanas. Después semanal. Ecografía: La primera precoz, 12, 20, 28, 32, 36, 37, 38, 39 y 40. Doppler: 22, 28, 32, 36 y 40. NST: Según pauta de gestación de riesgo elevado. Ingreso preventivo en pacientes con complicaciones (Valorar amniocentesis para madurez fetal) Momento del parto en la diabetes pregestacional Parto en pacientes sin complicaciones:  A término.  Inducción a las 40-41 semanas.  Pueden emplearse prostaglandinas. Parto en gestantes con complicaciones: Inducción a partir de las 37 semanas o antes si hay madurez fetal y dependiendo del tipo de complicación. Control metabólico en la gestación 1. Información diabetes, control y complicaciones por Educadora. 2. Determinación domiciliaria de cuatro glucemias diarias: - 3 preprandiales. - 1 postprandial 1 hora (rotatoria). - Autocontrol cetonúrico (KETOSTIX® ) antes de las comidas principales Diabetes y embarazo Dieta según peso corporal: IMC = P (kg) / T2 (m) (=cal/kg) o 1800 a 2200 cal. (25-35 cal/kg) Hb glucosilada (HbA1c) cada mes Insulinización: Cuando en una semana se encuentran dos valores de glucemia basal ó postprandial iguales o superiores a los de referencia (105 y 140 mg %). En caso de insulinización visita endocrinólogo CONTROL DE LA DIABETES GESTACIONAL Control obstétrico en la diabetes gestacional Desde el diagnóstico cada 15 días hasta semana 36. Luego semanal. Diagnóstico prenatal:  Casos indicados.  Diabetes grupo G, R, etc. Ecografía: La primera precoz, 12, 20, 28, 36, 38 y 41. D Doppler: 28, 36, 38 y 40. Analíticas: Las habituales del embarazo + sedimento, urinocultivo, frotis vaginal cada 8 semanas. NST: Según protocolo de riesgo elevado Tratamiento: se basa en tres pilares 1. Dieta  Aporte calórico adecuado s/IMC  6 comidas diarias (HC 40-50%, PP 20% y grasas 30-40%)  Suplementos de Iodo y ácido folico 2. Ejercicio físico moderado diario 3. Insulinoterapia  DG si control inadecuado tras dos semanas con ejercicio y dieta  DPG no se pueden tomar antidiabeticos orales Momento del parto - Parto de inicio espontaneo - Pacientes insulinixadas, valoración individual - Inducción o Macrosomas a las 37-38 sem o Gestaciones prolongadas a las 42 sem CONTROL METABOLICO DE LA GESTACIÓN DIABÉTICA DURANTE EL EMBARAZO 1. Suero glucosado 10% a pasar en 6 horas (500cc./6 horas) 2. Control horario de glucemia capilar (reflo). 3. Control de cetonuria (ketostix) en cada micción y por lo menos cada 6 horas. 4. Bomba insulina (jeringa) según glucemia horària  5. Avisar a endocrino cuando: 1) en caso de duda 2) la glucemia capilar sea superior a 120 mg./dl. en 2 determinaciones consecutivas a pesar de seguir pauta B. 3) la cetonuria sea positiva. 6. En caso de cesárea, utilizar la misma pauta, realizando controles de glucemia cada 30 minutos. 7. Parar la bomba de insulina después del nacimiento del niño Pautas de administración de insulina PUERPERIO EN LA GESTANTE DIABÉTICA Diabetes Gestacional 1. Retirar insulina tras el parto. 2. Control de glucemias basal y postprandial a la 1 hora. 3. Dieta normal. 4. Lactancia materna. 5. Curva de glucemia a las 6 semanas postlactancia o posparto si hay lactancia artificial. Diabetes pregestacional Control glucemias cada 4 horas las primeras 24 horas, y posteriormente basales y postprandiales. Visita endocrinólogo. Insulinoterapia según necesidades hasta volver a la pauta previa al embarazo. Dieta diabética. Lactancia materna. Resumen I 1. La prevalencia de diabetes y embarazo es en nuestro medio del 8-14 %. 2. Debe realizarse cribaje sistemático a todas las gestantes (excepto diabéticas conocidas) 3. El consejo preconcepcional es el método idóneo para reducir el numero de abortos espontáneos y fetos malformados en pacientes diabéticas. 4. La gestación es diabetogénica y se acompaña de una ligera resistencia periférica a la insulina. 5. Los defectos congénitos son aún hoy en día la principal causa de mortalidad en los hijos de madre diabética (x 2-5). Resumen II 1. La mortalidad perinatal es mayor en hijos de madre diabética. 2. Las complicaciones crónicas severas de la diabetes (nefropatía, retinopatía y cardiopatía) se consideran contraindicación relativa o absoluta de la gestación 3. La optimización metabólica es indispensable para garantizar el bienestar matenofetal en las diabéticas. (independientemente de las categorías). 4. La gestación diabética es de alto riesgo. 5. La tendencia actual es que el parto en la paciente diabética sea lo más cercano posible a la normalidad, tanto en su inicio como en su transcurso. TEMA 2.6  AMENAZA DE PARTO PREMATURO Definición: Inicio del trabajo de parto en fetos ya viables pero antes del término (>22 sem 10 cig/día)  1 aborto II trimestre  >2 abortos I trimestre PREVENCIÓN Antes del embarazo - Prevención del embarazo en adolescentes - Prevención y /o eliminación de los factores de riesgo Durante el embarazo - Restricción de actividad física y sexual - Cerclaje en casos de incompetencia cervical - No útil el tratamiento uteroinhibidor profiláctico Prevención valoración Indice de Baumgarten cuanto mayor es la puntuación, mayor es la gravedad del cuadro y menor la posibilidad de éxito con el tratamiento TRATAMIENTO PREMATURIEDAD Tratamiento  maduración fetal - Glucocorticoides: Beta-metasona  12mg/24h./48h (24-34w) - Neuroprotección fetal: Para reducir riesgo paralisis cerebral SO4Mg hasta el parto, o durante 12-24h Glucocorticoids: Hi ha evidències experimentals i clíniques que demostren que els corticoids, estimulen la síntesi de surfactant dels neumocits II. Existeixen metaanàlisis que demostren la reducció de la mortalitat neonatal en pretermes. També demostren la reducció de l´aparició de distrés respiratori en aquests nadons i la incidència de membrana hialina També s'ha objectivat la disminució de la incidència i severitat de l´hemorràgia intraventricular - Betametasona: 12mg/24h./48h Atac. 12mg/setmanal (34w) manteniment INCIDENCIA A Espanya el 67.2% de totes les morts perinatals van ser abans de la setmana 37. L'evolució dels darrers anys a Catalunya, mostra un increment constant en els darrers exercicis des del 5,2% de 1994 fins al 7.2% de 1998 Comentaris  La prematuritat és la principal causa de morbimortalitat tant en els països desenvolupats com en els subdesenvolupats. Les estratègies per reduir la seva incidència han fracasat en la majoria de estudis, degut principalment al desconeixement de les seves causes. Roman per tant vigent la, ja clàssica, afirmació d’ Eastman: “En tant no comprenguem completament els factors implicats en la prematuritat, no aconseguirem una prevenció eficaç” Rotura prematura de membranas  salida de liquido amniotico secundaria a la ruptura de les membranes ovulares despues de la semana 20 de gestacion hasta antes del incio del trabajo de parto Clasificación - Criterio etiológico o Espontanea: pre o post término o Artificial (iatrogénica o maniobra obstétrica) - Criterio topográfico o Rotura alta o Rotura baja - Criterio cronológico o RPM a término (8% de las gestaciones) o RPM antes de la semana 37 (2-4%)  Causa del 40% de los nacimientos prematuros (