Fisiología de la Secreción Salival PDF

23 Fisiología de la secreción salival saliva total. Está situada en el piso de la boca, apoyada sobre el cuerpo mandibular. Hacia la línea media se rela-...

23 Fisiología de la secreción salival saliva total. Está situada en el piso de la boca, apoyada sobre el cuerpo mandibular. Hacia la línea media se rela- ciona con el grupo muscular lingual. Hacia atrás puede llegar a relacionarse con la glándula submandibular. Tie- ne la forma de una oliva, mide entre 35 y 45 mm, pesa aproximadamente 3 gr y su secreción es de tipo mixto con predominancia mucosa. Su secreción puede ser expulsada a través de varios conductos que ascienden en forma vertical en número de 10 a 30 para desembo- car en varias papilas a lo largo de las carúnculas sublin- guales, o puede desembocar en un conducto único lla- mado conducto de BarthoJín.2 CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS Las glándulas salivales como todas las glándulas exo- crinas, están conformadas por un estroma, un parén- quima y un sistema ductal. Fig. 1. Glándulas salivales mayores: A = conducto de Stenon; B = glándula parótida; C = glándula sublingual Estroma: corresponde a aquel tejido conectivo y D = glándula submandibular y conducto de Wharton. laxo o denso que rodea una glándula y que des- prende ramificaciones al interior de su parénqui- ma. En las glándulas salivales mayores se conoce con el tabique fibroso que la separa de la glándula sub- como cápsula, tabique y tejido conectivo inters- mandibular. Hacia la profundidad alcanza la faringe. Es ticial. La glándula está rodeada por una cápsula una glándula de secreción serosa que pesa aproxima- densa, de la cual emergen tabiques gruesos que damente 25-30 gr. Expulsa su secreción a la cavidad separan la glándula en lóbulos. De estos tabiques bucal a través del conducto de Stenon. Este tiene una fnterlobu/ares se desprenden los tabiques inter- longitud de 4 a 6 cm y un calibre promedio de 3 mm. lobulillares que a su vez dividen la glándula en lo- Desemboca en la cara interna de la mejilla a la altura bulillos. En el lobulillo, este tejido conectivo es del cuello del primero o segundo molar. más laxo, sirviendo de anclaje para la membrana La glándula submandíbu/ar es la segunda en tamaño basal de los adenómeros. En el caso de las glán- de las glándulas salivales mayores. Tiene el volumen de dulas salivales menores, el estroma es reempla- una almendra y pesa aproximadamente 7 u 8 gr. Es la zado por el tejido conectivo propio de la zona responsable de producir entre el 20 y el 30% del volumen donde están alojadas. de saliva total. Está ubicada en la región glososupra- Parénquima: está representado por los adenó- hioidea, por delante del esternocleidomastoideo y por meros, los cuales están constituidos por células arriba del vientre anterior del digástrico. Limita hacia fue- secretoras, tanto serosas como mucosas y por ra con la cara interna del cuerpo mandibular. Se extiende células mioepiteliales. entre el ángulo mandibulary el hueso hioides. Su secre- ción es de tipo mixto con predominancia serosa, la cual Los adenómeros comprenden una disposición mor- es vertida al medio oral a través del conducto de Whar- fológica tridimensional, que se esquematiza como un ton. Este mide aproximadamente 4 a 5 cm de longitud, espacio central rodeado por una capa de células secre- con un calibre irregular que oscila entre 2 y 4 mm de diá- toras. Estos pueden adoptar: una forma esférica (acino metro. Su recorrido desde la glándula es tortuoso en o alveolar), una forma alargada (tubular) o una combi- toda su extensión, hasta desembocar en el vértice de la nación (túbulo-acinoso). Al referirnos a la función se carúncula salival, situada a cada lado del frenillo lingual. utilizará indistintamente el término adenómero o acino, La glándula sublingual, es la más pequeña de las por ser empleados genéricamente de este modo en los glándulas extraparietales. Produce solo el 2 a 5% de la textos de fisiología. 594  Fisiología de la secreción salival 23 Fig. 2. Células de adenómeros: A = Célula serosa y B = Célula mucosa con semilunas serosas. El parénquima puede estar organizado como una Fig. 3. Células mioepiteliales en un adenómero: glándula simple, una glándula ramificada o una glándula A = Multipolares y B = Fusiformes. compuesta. Se denomina glándula simple a aquella que está constituida por un solo adenómero; glándula rami- ficada, aquella donde varios adenómeros desembocan Las células mioepiteliales se denominan así por su en un conducto excretor único, y glándula compuesta capacidad de contracción. Existen de dos tipos: aquella unión de terminales simples y ramificados que multipolares o estrelladas, que abrazan los adenó- desembocan en un sistema de conductos excretores. meros y fusiformes, que escoltan los conductos Se describirán a continuación los constituyentes de excretores intercalares. Estas células generalmente los adenómeros o acinos: contienen miofibrillas ordenadas longitudinalmen- te, por lo tanto se parecen a las células del músculo Las células serosas, sintetizan y secretan un pro- liso. Debido a su capacidad de contracción y a su ducto acuoso, con mayor o menor cantidad de ubicación, permiten ya sea una mayor salida de material proteico de valor enzimático. Tienen una secreción a la cavidad oral y/o impedir la distensión forma piramidal, con un núcleo esférico situado exagerada del adenómero en caso de una estimu- en su tercio basal. Estas células presentan abun- lación repentina. Pueden existir de una a tres célu- dante retículo endoplásmico rugoso, complejo las mioepiteliales por adenómero (Fig. 3). de Golgi, mitocondrias y granulos de secreción Sistema ductal: Corresponde a aquella porción electróndensos. Además de lisosomas, ribosomas de tejido epitelial que comunica el adenómero y peroxisomas. con el medio bucal. Partiendo desde el adenóme- Las células mucosas, producen una secreción vis- ro se denominan: conductos intercalares, con- cosa, filante, pegajosa, rica en hidratos de carbo- ductos secretores y conductos excretores. El no. Presentan una forma piramidal con un núcleo conducto intercalar, está conformado por células aplanado muy cercano a la membrana basal. El cúbicas bajas, rodeadas por elementos mioepite- complejo de Golgi está muy desarrollado. Existe liales fusiformes. Su diámetro externo es de unos un menor desarrollo de mitocondrias y de retículo 25u,m. Como se analizará más adelante, este tra- endoplásmico rugoso. Los granulos de secreción mo del sistema ductal posee una importante acti- son electronlúcidos de mayortamaño que en las vidad secretora. El conducto secretor o conducto células serosas. En algunas ocasiones existe por estriado, está constituido por células prismáticas fuera de estas células mucosas, una segunda capa con un núcleo esférico y central, presentando de células secretoras denominadas semilunas además unas estriaciones básales características. serosas de Gianuzzi-von Ebner, las cuales vierten Estos conductos también participan en la confor- su contenido al lumen a través de unos canalícu- mación de la saliva final. El conducto excretor está los intercelulares (Fig. 2). presente sólo donde hay una mayor cantidad de 595 23 Fisiología de la secreción salival Fig. 4. Sistema ductal: adenómero de células serosas, rodeado de células multipolares, que se continúa con su sistema ductal en que A = Conducto intercalar rodeado de células fusiformes; B = Conducto estriado y C = Conducto excretor. tejido conectivo peri-glandular. A los conductos La inervación está principalmente dada por el siste- excretores pueden confluir uno o más conductos ma nervioso autónomo tanto simpático como parasim- secretores. A su vez varios conductos excretores pático. Los nervios eferentes pueden sinaptar con: célu- pueden terminar en un conducto excretor prin- las secretoras, células de los conductos intercalares, cipal. Las células de los conductos excretores, células de los conductos secretores, células mioepite- pueden ser prismáticas mono o pseudestratifica- liales, y en el músculo liso de arteriolas y precapilares. das, e incluso pluriestratificadas cerca de su des- Estos nervios pueden llegar de dos modos distintos: embocadura (Fig. 4). Uno que termina en el tejido conectivo a una distancia de 100 a 200nm de la membrana celular y otro que ter- mina entre las células secretoras, a una distancia de 10 IRRIGACIÓN E INERVACIÓN a 20nm de éstas, lo que hace más específica y efectiva la secreción.2'4-6 Es importante tener en consideración, que tanto los vasos sanguíneos como los nervios penetran en las glán- dulas siguiendo el trayecto de los tabiques conectivos FORMACIÓN DE LA SALIVA y del tejido intersticial, hasta llegar a los adenómeros y al sistema ductal. Numerosos reflejos regulan el control de la función La irrigación está dada en forma abundante por san- gastrointestinal en respuesta a la ingesta alimenticia, de gre arterial. En las glándulas salivales mayores una o más tal manera que al incorporar un alimento en boca se arterias llegan y se distribuyen en la glándula. En el caso observa un aumento de la secreción salival mediada por de la glándula parótida, las arterias provienen de la caró- estímulos mecánicos, químicos y térmicos procedentes tida externa, auricular posterior y transversal de la cara; de la composición del alimento, que desencadenan refle- para la glándula submandibu/ar, de la arteria facial y su jos que estimulan el aumento del flujo salival. colateral la submentoniana y para la glándula sublingual, En la fase oral de la función gastrointestinal, el ali- de ramas de la arteria sublingual y submentoniana. En el mento es desmenuzado en pequeñas partículas gracias caso de las glándulas salivales menores, la irrigación está a la masticación, la que es facilitada por la secreción dada por las arteriolas de las regiones correspondientes. salival que contribuye a favorecer la sensación gustati- Los capilares están organizados formando un sistema va, y a así como también ayuda a la formación del bolo porta; es decir, formando arcadas que rodean primero alimenticio para su posterior deglución. los conductos intercalares y luego los adenómeros, con El flujo salival deriva de tres pares de glándulas sali- un flujo sanguíneo en dirección opuesta al flujo salival. vales mayores. Las parótidas, las submandibulares y La estimulación autonómica y la vasodilatación aumentan las sublinguales, que dan cuenta de alrededor del 90% el flujo sanguíneo, aumentando el flujo salival. a 95% de la secreción salival total, al que se agregan las En cuanto al retorno venoso, este sigue el camino glándulas salivales menores de la mucosa oral que inverso de la sangre arterial terminando principalmente aportan alrededor de un 5% a un 10% del flujo salival en la vena yugular externa. La irrigación linfática es esca- total. La producción diaria de saliva fluctúa entre 0.5 y sa pero presente. 1.5 L (Tabla i). 596 23 Fisiología de la secreción salival Fig. 12. Esquema del control nervioso simpático y parasimpático. la secreción salival semejante al que se producía cuando ción (hipersialia) o por una disminución (hiposialia), le presentaban la carne. siendo esta última la más frecuente y complicada de Experiencias previas positivas con los alimentos, tratar. permiten que el sólo recuerdo o pensamiento, la visión El síntoma subjetivo de boca seca se conoce como o percibir el aroma de los mismos, induce al aumento xerostomía. Esta condición generalmente se debe a una de la secreción salival. Los estados emocionales tales disminución de la secreción salival, a pesar de que el como temor, ansiedad, propios del estrés, provocan síntoma puede ocurrir sin una disminución medible de disminución del flujo salival y sensación de sequedad la excreción de saliva. Se presenta entre el 14% y el 40% bucal, debido a la inhibición central de las vías reflejas. de la población, siendo más prevalente en mujeres. El En estados de depresión también se observa un flujo término xerostomía, también es conocido como boca salival disminuido. El flujo salival presenta un ritmo cír- seca, quemada o urente. El término proviene del griego cad/ano, debido a que durante el sueño el flujo salival xeros = seco; y stoma = boca. Se le denomina también de las glándulas mayores es muy bajo, y durante las asialia (a = sin; y sialia = saliva). comidas éste es muy elevado. La presencia de saliva no es necesaria para ninguna La producción media de saliva depende en gran parte función vital, sin embargo, su disminución o ausencia del contenido de agua corporal. Cuando éste es bajo, puede causar una significativa reducción en la percep- la boca y la garganta presenta sequedad, aumentando la ción del paciente acerca de su calidad de vida.16'17 sensación de sed que es esencial para el equilibrio hídrico Son consideradas causas de xerostomía: del organismo. En el caso de una sobre hidratación, no se observa cambio en el flujo salival (Fig. 13).3-8'9 Medicamentos: Deficiencias en los estudios en cuanto a la recolección de datos, diferencias en las reacciones adversas concomitantes, tipo de ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN enfermedades tratadas y dosis de medicamento utilizadas, hacen difícil el establecerla incidencia El conocer la fisiología de la secreción salival es rele- de una droga específica sobre la xerostomía. Lo vante para el odontólogo, debido a que numerosas mani- que sí está claro es la relación que existe entre festaciones clínicas del sistema estomatognático están xerostomía y el número de fármacos ingeridos. vinculadas con trastornos de esta función. Su acabado La población de adultos mayores es la más afec- conocimiento permite brindar el tratamiento adecuado y tada, contribuyendo éstos incluso en la dificultad así lograr restablecer el equilibrio del organismo. para masticar y deglutir, lo que conlleva a cambios Las principales manifestaciones clínicas relacionadas en la selección de la dieta con sus consecuencias con la saliva, se producen por un aumento en su secre- locales y sistémicas°8'19). 612  Fisiología de la secreción salival 23 Fig. 13. Representación de la secreción salival en las funciones de masticación y deglución. Existe una variedad de fármacos de amplio rango dario se atribuye a la progresiva infiltración lin- terapéutico que han sido considerados como cau- focitaria que gradualmente destruye los acinos santes de xerostomía en al menos 10% de los de las glándulas mayores y menores. La reduc- pacientes, entre los que se encuentran: Agentes ción en la secreción salival afecta primero a las antíco/inérgicos, antídepres/vos, antipsicótícos, glándulas menores y después a las mayores. Otra diuréticos, antihípertensivos, sedantes, ansio/íti- razón menos común de hiposalivación, se debe cos, relajantes musculares, analgésicos opiáceos y a una inhibición de la estimulación nerviosa de no estero/da/es, antihistamínicos, anorexígenos, las glándulas. anticonvulsivantes, antíarrítmícos, dí/atadores Radioterapia de cabeza y cuello: La radiación ioni- bronquia/es, fármacos para el tratamiento del par- zante puede dañar las glándulas salivales, pudien- kinson, entre otros. do derivar en atrofia de los componentes secre- Síndrome de Sjógren o de Gougerot-Sjógren: es tores y resultar en diversos grados de xerostomía un trastorno inflamatorio crónico, de carácter temporal o permanente.17'19'20 multisistémico, de tipo autoinmune, caracteriza- Otras condiciones: Se ha observado xerostomía do por una disminución progresiva en la función en pacientes con su inmunidad comprometida de las glándulas exocrinas. Su consecuencia más como es el caso de: frecuente es la xerostomía y la queratoconjunti- vitis seca u ojo seco. Afecta principalmente a - VIH, asociado con artritis, agrandamiento paro- mujeres sobre 40 años. Se diferencia en Sjógren tídeoy xerostomía. primario donde sólo se ven afectadas las glán- - En casos de implantes mamarios de sílicona, dulas salivales y lagrimales, y Sjógren secundario también se ha observado pérdida de saliva y donde además existe un compromiso autoinmu- otras alteraciones inmunológicas. ne sistémico o del tejido conectivo. Se estima - En caso de pacientes sometidos a diálisis tam- que el 15% de los pacientes con artritis reumatoí- bién se ha observado xerostomía, la cual po- dea, el 25% con esclerosis sistémica y el 30% con dría ser complicación secundaria a los medica- lupus eritematoso, desarrollan además un Sjó- mentos. gren. Síntomas similares a un Sjógren han sido - Ansiedad, depresión y estrés también dan sig- referidos en casos de fibromialgia, síndrome de nos de sequedad bucal. Estresores moderados, fatiga crónica, síndrome de Raynaud y otras con- alteran la actividad secretora glandular y afectan diciones que presenten autoantícuerpos. La xe- el proceso de colonización microbiana como la rostomía asociada al Sjógren primario y secun- adhesión y la coadhesión.21 613 23 Fisiología de la secreción salival - En la diabetes mellitus mal controlada, también Caries: ésta es la principal complicación, debido se observa disminución del flujo salival. a la disminución en la capacidad buffer y de lim- pieza de la cavidad oral, especialmente en el caso Una reducción del flujo salival conlleva principalmen- de azúcares y ácidos. La dificultad para tragar lleva te a una sensación de boca seca, con ardor bucal y sen- a los pacientes a consumir comidas más blandas sación alterada del gusto. Los pacientes se quejan de y más cariogénicas. Además para contrarrestar la necesitar agua para poder tragar, dificultad para tragar sequedad bucal suelen tomar jugos o bebidas con comidas secas y una creciente aversión a los alimentos azúcar, que incrementan el riesgo de caries ram- escasos de agua. En los pacientes con síndrome de Sjó- pantes. gren secundario, además de la sequedad ocular, se Candidíasís: Su riesgo aumenta aún más en casos observa un evidente agrandamiento parotídeo. A estas de pacientes fumadores, portadores de prótesis, alteraciones tempranas se le agrega una lengua ente- diabéticos o con Sjógren en tratamiento con cor- matosa y fisurada, con atrofia de las papilas filiformes. ticoídes u otro inmunosupresor. Al tocar la mucosa, esta se adhiere al tacto en vez de res- Enfermedad Periodontal: Pacientes con síndro- balar. Al colocar algodón seco en las salidas de los con- me de Sjógren no tienen mayor riesgo de desarro- ductos de Stenon y Wharton, y comprimir las glándulas llar periodontitis.22 estos continúan secos. Aumenta el riesgo de caries cer- vicales y malestar con las prótesis por falta de retención. El manejo de pacientes con hiposalivación es abso- Comienzan las sobre infecciones por oportunistas como lutamente paliativo y preventivo en cuanto a sus com- candida albicans, acompañada por el típico eritema con plicaciones. En caso de ser por medicamentos, se debe manchas blanquecinas adheridas y queilitis angular. intentar cambiarlos por otros alternativos. Otra alter- En cuanto al diagnóstico, debe haber una reducción nativa, es intentar cambiar el régimen de las dosis. de un cincuenta por ciento en la secreción salival para A los pacientes se les recomienda andar con botellas que las manifestaciones de xerostomía sean aparentes. de agua durante el día y consumir hielo mientras estén En caso de sospecha de disminución del flujo salival se en sus casas, esto les permite tener la boca fresca y hú- deben realizar las siguientes preguntas: meda. Existen una serie de medicamentos en distintas pre- ¿Siente su boca usualmente seca? sentaciones que funcionan como sustitutos de saliva, ¿Siente su boca seca al comer comida? incluso algunos que promueven la secreción salival. ¿Tiene dificultad al tragar comidas secas? Agentes co/inérgícos también son utilizados para esti- ¿Necesita tomar liquido para tragar comidas secas? mular la secreción en las glándulas mayores, debiendo ¿La cantidad de saliva en su boca es generalmente tener siempre en cuenta sus efectos colaterales. poca, o no lo ha notado? La acupuntura también es utilizada como una terapia complementaria en estos casos de xerostomía. En cuan- Existe una serie de exámenes complementarios para to a la candidiasis secundaria a la hiposialia, se debe confirmar una disminución de secreción salival. Se con- administrar antifúngicos y aumentar la humedad bucal sidera hipos/alia cuando se recolecta menos de 0.12 a para disminuir el riesgo de sobreinfecciones. 0.16 ml/min desaliva no estimulada. Imágenes comple- En cuanto a la caries, se debe incorporar un rigu- mentarias como sialografía o cintigrafía también son roso control de higiene oral, junto con una estricta dieta útiles. En el caso de síndrome de Sjógren, su diagnóstico no cariogénica, colocación de sellantes y fluoruros tópi- debe ser complementado por un examen clínico, de cos. En especial se recomienda el uso de barnices de laboratorio e histopatológico. Los exámenes de labo- flúor por proveer una exposición prolongada al flúor. ratorio pueden indicar presencia de factor reumatoídeo Esto se puede complementar con pastas, geles o enjua- o autoanticuerpos. Una biopsia de labio inferior para gatorios que complementen esta acción remineralizan- observar presencia de infiltrado linfocitario glandular te. El uso de chicles sin azúcar también promueve el es recomendable. bienestar bucal del paciente. En el caso de pacientes Lo primero en comprometerse frente a un caso de portadores de prótesis, se debe prevenir la colonización xerostomía, es la pérdida de la humedad y lubricación por candidas, que son la principal causa de disconfort. de las estructuras orales. A continuación, comienzan El uso de acondicionadores de tejidos o de prótesis con manifestaciones más aparentes como: bases metálicas, ayudan a aliviar su incomodidad. 614