Historia de la Medicina y Documentación - LOCURA Y ENFERMEDAD MENTAL - PDF

Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica 2.1.3. LOCURA Y ENFERMEDAD MENTAL 2.1.3.1. Introducción. El estudio de la mente y de la enfermedad mental es un objetivo difícil....

Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica 2.1.3. LOCURA Y ENFERMEDAD MENTAL 2.1.3.1. Introducción. El estudio de la mente y de la enfermedad mental es un objetivo difícil. De hecho, hoy día aún no estamos seguros de que los principios en los que fundamentamos su abordaje sean tan firmes como en otras cuestiones relacionados con el conocimiento del hombre y de sus enfermedades. Buena parte de esta dificultad se debe al hecho de que el estudio del ser humano presenta unos problemas que no se producen en los objetos de estudio de otras disciplinas, como pudiera ser el caso de la física. Entre las causas que se pueden señalar para explicar esas dificultades que complican el estudio de la mente y, por ende, de lo que consideramos sus alteraciones, cabe señalar dos: 1. Los problemas relativos a la definición y los límites de la enfermedad mental. Toda cultura tiene alguna forma de categoría que puede ser denominada “locura”. El problema es que no es siempre fácil diferenciar la locura de otras expresiones de pensamiento y conducta. Cada cultura señala los límites para establecer la conducta que se espera ante determinadas situaciones. En consecuencia, el problema se haya en el modo de fijar cuándo, por ejemplo, la tristeza se transforma en depresión, o si la conducta y expresiones verbales de una persona deben considerarse como los de un visionario o los de un psicótico. 2. Los fenómenos objeto de estudio son de difícil aprehensión y más complicados de describir tanto para el observador, como para quien los padece. A diferencia de lo que sucede en otras situaciones, donde las cifras de una determinada sustancia hallada en la sangre, o que se encuentra normalmente en ella, nos informan sobre el estado de salud de una persona, para establecer la “anormalidad mental” no se dispone casi nunca de otra herramienta que la de la observación acerca de lo que dice o hace un individuo. Y eso es algo que se realiza en un contexto marcado por factores socioculturales o por el desarrollo de las ideas respecto a lo que se considera que encaja dentro de los límites de lo que interpretamos como “normal”. Se ha llegado a plantear que las personas clasificadas como “cuerdas” estamos “creando” la locura y la enfermedad mental a través de las cosas que hacemos, decimos y sentimos; puesto que operarían como los referentes 25  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica básicos a la hora de establecer el límite entre lo tolerable -“cordura”- y lo intolerable - “locura” o “enfermedad mental”-. Lo que se puede deducir de lo anterior es una idea relevante dentro del modo en que planteamos este tema: la existencia de una ambigüedad en relación con la definición de la locura y la enfermedad mental. Carl G. Jung -uno de los pioneros en el desarrollo del psicoanálisis- señalaba que la diferencia entre el sano y el loco es una cuestión de escala, ya que en la locura se podrían ver los mismos rasgos que se pueden encontrar en el que clasificamos como sano. De este modo, sería una cuestión complicada establecer si el hecho de que una mujer hable en voz alta con su difunto y amado esposo puede ser interpretado como un síntoma de enfermedad mental; o si que alguien crea que los le rodean están chismorreando acerca de él debe ser entendido como un signo de locura. En estas notas, nuestra intención es trazar una historia social de la locura y la enfermedad mental, y no tanto una historia de la psiquiatría. El objetivo es mostrar a los estudiantes la manera en que la interpretación del comportamiento humano se encuentra sometida a diversos factores que intervienen en el proceso de construcción social que hace que, en un determinado momento y lugar, se establezca una manera explícita de: Categorizar o clasificar a una persona que mantenga un determinado comportamiento; por ejemplo, si éste debe ser entendido como expresión de una enfermedad de carácter natural o como el resultado de la actuación de fuerzas sobrenaturales. Reaccionar frente a ello; por ejemplo, decidiendo si hay que adoptar medidas para corregirlo y cuáles han de ser las más apropiadas para ello. Una cuestión que tratamos de poner de manifiesto es la relatividad y la historicidad de la locura, lo que incluye mostrar la variabilidad de los criterios que han operado, y lo siguen haciendo, para establecer que alguien pueda ser clasificado como loco. La locura tiene muchas caras que están cambiando constantemente debido a que las creencias prevalentes sobre la naturaleza humana, la normalidad y la desviación cambian de un período histórico a otro, y de un lugar a otro 1. Por ello, 1 Por desviación se alude a un tipo de hábitos, más o menos consistentes, de ruptura de las normas. En esta perspectiva, criterios como el seguimiento de las normas o el ajuste al entorno se usan para denotar la enfermedad mental. Los científicos sociales “moderados” interesados en el estudio del orden social y en su ruptura, de la que serían expresión la criminalidad, la rebeldía, el sectarismo religioso, los comportamientos sexuales considerados “anormales” en determinados contextos -homosexualidad, promiscuidad…- o la locura, consideran que la estructura 26  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica interpretar ese proceso de cambio resulta trascendental para adquirir un conocimiento pleno de la manera en que llega a hacerse dominante una forma de considerar a determinadas manifestaciones de comportamiento como “normales” y a otras como “patológicas”, y a tomar las decisiones que se consideran adecuadas para corregir estas últimas. Cabe decir, sin embargo, que la locura y la enfermedad mental no son el resultado únicamente de un proceso de construcción social; esto es, de un proceso de negociación social que podría ser modificado si las estructuras, valores y normas de una sociedad cambiaran. Tras la variación de los signos y síntomas de la locura opera también, como en otras formas de expresión de lo que denominamos enfermedad, la biología, la naturaleza. Como se ha advertido arriba, nuestra intención en este tema es mostrar una historia social de la locura y la enfermedad mental. La atención no se dirige a la forma en que se ha desarrollado la teoría y la práctica de los médicos al enfrentarse con las manifestaciones del trastorno psíquico en cuanto problema que concierne a la ciencia. No obstante, deberemos aludir a ello para poner de manifiesto su papel en relación con su capacidad para modular aquello que constituye nuestro objetivo fundamental: exponer el modo en que la posición social de aquellos cuyo comportamiento se catalogaba como una expresión de “locura” se ha establecido en diferentes períodos históricos y cuáles han sido los factores (sociales, psicológicos y culturales) que lo han determinado. Todas las acciones humanas, como lo es la manera en que nos comportamos ante las personas que mantienen comportamientos y dicen cosas que estimamos que se sitúan fuera de la normalidad es una de ellas, hay que estudiarlas en un marco que ha sido creado por los hombres, y teniendo en cuenta sus ideas y aspiraciones. Dicho marco se desarrolla a partir de algo que existía con anterioridad. Las actitudes ante el enfermo mental, las teorías que la explican o las medidas para la asistencia a los individuos afectados no son una excepción. Dado que, como indica un célebre lema que preside la entrada al Capitolio de los Estados Unidos, “el pasado es prólogo”, el análisis histórico es imprescindible para hacer posible, al facilitar el conocimiento de las estructuras previas y los procesos que determinan sus cambios, nuestra comprensión del presente. Para proceder a la exposición estableceremos varios apartados que corresponderán a diferentes períodos históricos. En primer lugar, exploraremos la manera en que se consideró la social y los procesos que se dan en un grupo humano influyen sobre la aparición y representación de la enfermedad mental. Para los más extremistas, sin embargo, la enfermedad mental sería “producida” por esas estructuras sociales y determinados procesos que se desarrollan en una sociedad. De acuerdo con esta explicación, la actitud negativa de los miembros de una comunidad hacia las desviaciones sienta las bases en la que conductas extrañas son vistas como el resultado de una perturbación mental. 27  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica locura en la Antigüedad. Posteriormente, y de manera sucesiva, se expondrá cómo se contempló y expresó la locura en: la Edad Media y el Renacimiento; los siglos XVII y XVIII; y la primera mitad del siglo XIX. 2.1.3.2. La consideración de la locura en el Mundo Antiguo La locura tuvo un papel visible en la mitología griega. En la Grecia Arcaica y Homérica (700-500 a.C.) la causa de la locura se atribuyó fundamentalmente a la acción de los dioses o de espíritus malvados. Un dios que se sintiera enfadado o insatisfecho con las personas estaba especialmente predispuesto a conducirlas a la locura. Como indicaba un proverbio griego, “aquellos a quienes los dioses desean destruir, primero los vuelven locos”. En Heracles, una de las obras teatrales de Eurípides, la diosa Hera, ofendida por los excesos de Hércules, provoca su locura, que le lleva a matar a sus propios hijos y a los de sus hermanos. En la obra Áyax de Sófocles, Áyax Telamonio (un destacado miembro de las huestes griegas que combatieron en Troya) vio frustrado su deseo de recibir, en recompensa por sus esfuerzos en los combates, la armadura del más grande de los guerreros griegos: Aquiles. La frustración le condujo a enloquecer y su delirio le llevó a confundir un rebaño de ovejas con los líderes griegos a quienes atribuía la ofensa que consideraba habría recibido, procediendo a matar a todos los animales. La misma diosa Atenea había intervenido creando la confusión y delirio del héroe, pues era de los pocos que no iba al combate implorando alguna protección divina. Restablecida la cordura, Áyax sufre por lo que ha hecho, considerando que había deshonrado su espada de guerrero con sangre de animales domésticos, y decide suicidarse antes que vivir bajo un sentimiento de vergüenza. La locura alcanzó así en la Grecia Arcaica otro rasgo destacado. Al lado de su consideración como resultado de una acción divina, se dotó de una dimensión trágica. El cambio del mythos al logos, del pensamiento mítico al racional, marca una gran línea divisoria en la cultura occidental. Una visión animista del mundo basada en las intervenciones de seres sobrenaturales se empezó a sustituir por una conjetura según la cual todo estaba compuesto de entes naturales y explicables a través de la razón humana. Eso contribuyó a que en la Grecia Clásica la locura ya no fuera contemplada sólo como un instrumento o expresión de castigo divino, sino como una enfermedad causada por razones naturales. Por lo que respecta a la Medicina ese trascendental momento tuvo su expresión más significativa en la Medicina Hipocrática, cuyos inicios durante los siglos V y IV a.C., se suelen asociar con la figura de Hipócrates, un médico griego de la isla de Cos. Los autores adscritos a este sistema médico contribuyeron de manera 28  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica decisiva a estimular el giro paradigmático que supuso la conversión de la medicina en una ciencia. En la medicina hipocrática el cerebro empezó a ser contemplado como el centro de la actividad mental, y las enfermedades, incluidas la mentales, eran consideradas como estados del organismo humano. La enfermedad mental era, como el resto de las enfermedades, el resultado de un desequilibrio en la combinación de aquello que constituiría la composición elemental del cuerpo humano: los humores. El nacimiento de la medicina hipocrática fue también relevante en relación con la enfermedad mental con respecto a dos cuestiones: su tratamiento y la nosografía (la descripción y clasificación de las formas de expresión de la enfermedad mental). Si la enfermedad mental se debía a un desequilibrio del organismo, la manera de curarla habría de ser la devolverlo a su estado de equilibrio actuando -mediante fármacos, agentes físicos, los cambios en el estilo de vida o incluso la psicoterapia- sobre aquellos factores que se consideraran responsables de provocar la alteración. Las plegarias o las ofrendas a los dioses quedaban fuera de la práctica médica destinada a combatir la locura, pero no lo estaban determinadas prácticas, que perdurarían durante milenios, como eran: el encierro severo, las dietas muy restringidas, el mantenimiento del paciente en una habitación oscura, las purgas, los azotes, la inmovilización o sumergir al enfermo de manera repentina en agua fría. Por otra parte, la visión de la enfermedad mental como un trastorno corporal condujo a que, como otras enfermedades corporales, se sometiera a un ordenamiento sistemático destinado a establecer sus variados modos de expresión. En consecuencia, se establecieron dos formas principales: la manía, en la que se distinguía entre manía furiosa y manía tranquila; y la melancolía. La doctrina hipocrática de los humores fue un elemento fundamental de la medicina occidental durante dos milenios, y su desmoronamiento definitivo no se produjo hasta aproximadamente mediados del siglo XIX. Fue entonces, como veremos, cuando nuevas teorías e ideas se abrieron paso para resolver más adecuadamente los diversos problemas que plantea la lucha contra las enfermedades, incluidas la mentales. Es necesario advertir que, en la Grecia Clásica, como sucederá en adelante, las visiones míticas y religiosas de la enfermedad mental no se excluyeron, sino que se comportaron como compañeros de viaje no siempre bien avenidos. Para Platón, por ejemplo, la locura podía ser explicada tanto como una enfermedad, como el resultado de un acto llevado a cabo por una divinidad. Dependiendo del estatus de quienes sostuvieran uno u otro punto de vista, y del modo en que operaran los factores que lo determinan, su influencia sobre la sociedad y el modo de considerar a las personas que eran clasificadas como locos, se iban a ver notablemente afectados. Además, 29  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica debido a las complicaciones y lo costoso de los tratamientos, las personas menos favorecidas requerían un tratamiento que fuera rápido y fácil de administrar. Recurrían por ello a los fármacos, pero también requerían ensalmos y visitaban santuarios para recabar la ayuda divina. En general, el cuidado de los locos en el mudo greco-romano lo realizaban los familiares o amigos de acuerdo con la costumbre. La comunidad, a través de sus leyes y las instituciones públicas, tenían en cuenta al demente principalmente en relación con la protección de la propiedad, y para asegurar el que no dañara a otros miembros de la comunidad. En la mayoría de los casos los médicos jugaban un papel relativamente pobre en el tratamiento y gestión de este tipo de trastornos en cuanto problema colectivo. Los locos indigentes que vagaban por las calles no recibían asistencia médica, y eran tratados como objeto de burla por parte de los “cuerdos”. Para sacarles de su condición de “locos” podían ser sometidos a tratamiento médico, pero en muchos casos, se recurría a tratamientos mágicos y religiosos que se amoldaban a sus propias ideas sobre lo que había causado su estado o ante la desesperación que provocaba la falta de curación por otros medios. 2.1.3.3. La locura durante la Edad Media y el siglo XVI Tradicionalmente se ha señalado que la Edad Media supuso, en el contexto europeo, la vuelta a la visión sobrenatural del mundo que había sido desafiada por el racionalismo y naturalismo greco- romano. En ese periodo se habría producido una regresión a un pensamiento mítico- religioso que miraba y explicaba los fenómenos naturales en términos supersticiosos. No obstante, en las últimas décadas los medievalistas han tratado de corregir la extendida aceptación de que la Edad Media era una etapa oscura, caótica, y primitiva, y han puesto énfasis en mostrar cómo en el siglo XII se experimentó un resurgimiento de la cultura intelectual clásica y de los comienzos de las formas de administración pública y legal que vendrían a continuación. Esos medievalistas nos están enseñando, entre otras cosas, que es incierta la suposición de que en la Edad Media todo el mundo creía en Dios y era supersticiosa, o que la Medicina perdió en Europa su identidad como actividad racional. Ninguna de estas afirmaciones sería cierta si se aplica a la Edad Media en toda su extensión temporal y a todas las regiones europeas. Hay que indicar, sin embargo, que una importante masa de europeos estaba gobernada no sólo por señores de la nobleza, sino también, por la Iglesia y el miedo a la condenación. Especialmente durante la Alta Edad Media (ca. 800-1200) la visión del mundo de los europeos estuvo gobernada muy concretamente por ideas como el pecado, el infierno y la redención. Ahora bien, es preciso señalar que las creencias paganas permanecieron, y que reminiscencias de la cultura 30  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica grecolatina sobrevivieron en monasterios. Ello facilitó que una cultura dormida empezara a revitalizarse lentamente al fin del período medieval, cuando las primeras universidades abrieron sus puertas. A comienzos de la Edad Media, las personas religiosas -paganos, cristianos o judíos- atribuían la causa y la curación de la locura a fuerzas sobrenaturales, deidades y dioses. Procesos como la epilepsia, la deficiencia mental o la manía se catalogaban como curables por remedios divinos. San Agustín (354-430) estableció una influyente división de las enfermedades en dos grupos: las que tendrían que ver con causas naturales, y las que son causadas por posesión demoníaca. La locura se incluía entre estas últimas. Para San Agustín, los pacientes que padecían posesión demoníaca sólo podían curarse por medios religiosos, por lo que para sanar la locura lo que se necesitaban era oraciones o santos y sus reliquias operando milagros. Las ideas de San Agustín fueron sancionadas por la Iglesia, lo que iba a reforzar una interpretación de los fenómenos en la que se hacía desempeñar a las fuerzas sobrenaturales un papel relevante. En el mundo medieval, el combate entre el Espíritu Santo y el diablo para conseguir el alma de los cristianos fue interpretado no de manera metafórica o figurada, sino de formar material y real. En el esquema cultural sobrenatural, la creencia en espíritus malévolos era vista como una causa inmediata de enfermedad. El método cristiano típico de tratamiento era expulsar a los demonios mediante exorcismos, o empleando métodos físicos fuertes como la flagelación. Las creencias en la demonología y el exorcismo, hechizos mágicos y rituales como forma de curación permearon todos los niveles de las sociedades cristianas. La demonología llegó a ser un modo de definir la realidad. La Iglesia, sin embargo, tuvo una actitud ambigua hacia la locura. Además del loco poseso, consideraba que existirían “locos sagrados en el nombre de Cristo” -como era el caso de San Francisco de Asís- que se estimaba que tenían una conexión privilegiada con Dios. Decir profecías, caer en éxtasis, hablar en lenguas desconocidas y tener visiones podía ser interpretado como “locura sagrada” o “locura religiosa”, como signos de que Dios estaba en contacto con sus hijos. La forma de las visiones y las revelaciones que podían ser integradas en el simbolismo religioso de la Iglesia podían ayudar a que quien las manifestaba se librara de ser considerado un loco peligroso o, lo que era probablemente peor para él, un hereje. Pero los europeos vivían a la vez en un mundo espiritual y en otro material. La conexión entre ambos era más real y material que en el caso de los occidentales de la Época Moderna. La realidad sociocultural incluía no sólo la religión, sino también la astrología y la alquimia, que se empleaban como un medio de revelar los secretos de la naturaleza. Por ello, es necesario tener en 31  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica cuenta que la locura no era contemplada únicamente en forma sobrenatural. Al contrario, era muy común explicar la locura como el resultado desafortunado de fenómenos naturales, como los accidentes, el temperamento humano, los fuertes deseos y las pasiones. La locura era así a la vez sobrenatural y natural; y sobrenatural no significaba únicamente que se adoptara una interpretación cristiana, sino que también cabían, especialmente en las zonas rurales, las explicaciones paganas, como era el caso de las de carácter animista. La Edad Media es una época interesante desde el punto de vista del análisis de la enfermedad mental por haber representado una etapa en la que las denominadas “epidemias psíquicas” se expresaron de una manera muy clara en el caso de las llamadas “epidemias de danzantes”. Rudolf Virchow, uno de los más relevantes médicos de la historia, desarrolló la teoría de que las enfermedades eran consecuencia de inadaptaciones culturales y sociales. Trazando un paralelismo entre el individuo y la sociedad, planteaba que “si la enfermedad es una expresión de la vida individual en circunstancia desfavorables, las epidemias colectivas deben indicar importantes trastornos de la vida colectiva”. Virchow estableció una distinción entre epidemias naturales y artificiales, tomando como base el grado en que los factores culturales se interponen entre la naturaleza y el hombre. Las segundas serían importantes indicadores de las tendencias y evolución históricas, señalarían puntos clave en la historia y caracterizarían los períodos de revolución política y cultural. Virchow utilizaba el ejemplo de las “epidemias psíquicas” para aclarar y fortalecer su punto de vista. Se ha dado la denominación de “epidemias psíquicas” a una amplia variedad de fenómenos que se han tratado de interpretar en términos de psicopatología de masas. No obstante, también han sido analizados considerándolos como la manifestación de la necesidad de expresar emociones y de pasar a la acción que se experimenta bajo el estímulo de intensos deseos o de tensiones acumuladas como resultado de la insatisfacción respecto a las circunstancias en que nos toca vivir. Pues bien, como indicamos arriba, la Edad Media ofreció un ejemplo muy significativo de estas epidemias psíquicas en la denominada “locura de danzantes”, que constituye uno de los episodios más extraordinarios de la historia de la locura. Esta epidemia socio-psicológica apareció con poca diferencia de tiempo en diferentes lugares de Europa central. La manía de danzantes se refiere a un fenómeno en que grupos de personas (hombres, mujeres y niños) eran abrumados por un deseo imperioso de bailar de manera colectiva en un estado de desorientación y sin autocontrol alguno. A veces, los danzantes continuaban moviendo sus extremidades, saltando y brincando hasta que llegaban a expulsar espuma por la boca y mostraban heridas en sus piernas antes de llegar al 32  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica colapso. La gente les contemplaba como si estuviesen poseídos por el diablo. Esta extraña manía era contagiosa, y se comportó “infectando” a las personas de pueblos y ciudades de modo que en ocasiones alcanzó a miles de personas. El primer episodio parece haberse dado en Aquisgrán el 24 de junio de 1374. En ese día, gente de la ciudad empezó a danzar de manera salvaje en las calles, gritando y alucinando, retorciéndose y dando sacudidas. Desde Aquisgrán se extendió por Países Bajos, Noreste de Francia y el Rin. Las epidemias se siguieron produciendo hasta finales del siglo XVII. Las más conocida, debido a que se ha conservado más documentación, es la que tuvo lugar en Estrasburgo en 1518. Una mujer comenzó a danzar, sin que hubiera modo de detenerla, hasta que colapsó muchas horas después bañada en sudor, con los músculos retorcidos. Tras dormir un rato, continuó bailando durante sucesivos días. Los convecinos se empezaron a preguntar si Dios o el diablo habrían tomado el control de ella. Acordaron que San Vito -el santo al que se invocaba en la Edad Media para remediar los casos de epilepsia y convulsiones (por lo que los afectados eran conducidos al santuario que estaba dedicado a él en Saverne, Francia)-, podría estar detrás de lo que le ocurría a la mujer, y la llevaron a un santuario cercano para recibir la bendición. En los siguientes días, más de 30 hombres y mujeres se contagiaron de la misma manía -que se denominaría “baile o mal de San Vito” a finales de la Edad Media- y tomaron las calles de Estrasburgo, dándose casos de personas que permanecían bailando seis días seguidos. El número de personas afectadas se incrementó progresivamente -un total de 400 en cuatro semanas-, de las que 100 llegaban a bailar en simultáneo. Muchas de ellas fallecían tras quedar inconscientes por el colapso que les producía alcanzar los límites de su resistencia física. El ayuntamiento los encerró en dos lonjas y los mandó posteriormente al santuario de San Vito para conseguir su curación. Mientras, los médicos explicaban el fenómeno como el resultado de una enfermedad natural provocada por sobrecalentamiento de la sangre, aunque sus interpretaciones naturalistas chocaron y quedaron relegadas, al haber declinado su prestigio frente al de los clérigos, por las explicaciones morales y sobrenaturales apoyadas por muchos eclesiásticos y la gente común. Debemos ser cuidadosos a la hora de realizar una valoración de ese fenómeno extraño que representó la “manía de danzantes”. Algunos, tratando de realizar un diagnóstico retrospectivo, lo han identificado con un trastorno neurológico -la corea menor- y con el ergotismo. No parece ser una observación acabada. Conviene tener presente que, comparado con nuestro tiempo, la Edad Media puede ser contemplada como una etapa en la que los europeos se encontraban más inclinados a dejarse arrastrar por sucesos e incidentes que hacían surgir sus pasiones y aflorar su imaginación. 33  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica El historiador John Waller, que estudió la locura de danzantes de Estrasburgo, hizo reparar en el hecho de que el fenómeno puede ser interpretado como una reacción de estrés de las clases sociales más bajas a la angustia física y espiritual y a la desesperación. La gente trataría de escapar a su condición insoportable somatizando su malestar, que sería expresado en forma de danza y de trance, lo que les daría un pasajero alivio a su tormento. Hay que tener presente que los años anteriores a la epidemia de Estrasburgo fueron de hambruna, enfermedad -la peste azotó con fuerza en 1517- y Lutero colgó ese mismo año en la puerta de la iglesia de Wittenberg las tesis en las que denunciaba los abusos de los clérigos, dando comienzo a la Reforma protestante. Ese clima generado de tensión y ansiedad pudo haber llenado las mentes de las personas con el miedo a ser castigadas por Dios por sus pecados. Los europeos, en general, pueden haberse visto inclinados a expresarse mediante un lenguaje corporal que daba forma a sus sentimientos 2. De este modo, la “manía de danzantes” puede ser vista como un ejemplo de la asociación de las aflicciones psicosomáticas a determinadas situaciones. En el hemisferio occidental se han producido epidemias psicosomáticas a finales del siglo XIX y del siglo XX, expresándose en forma de histeria y de trastornos múltiples de la personalidad. No obstante, es conveniente estudiar e interpretar los supuestos culturales y sistemas de creencias que configuran nuestra variable forma de expresar la ansiedad, el pánico o el miedo, y, a nivel más general, nuestras percepciones de la realidad. Las expresiones del malestar físico, psicológico y espiritual representan visiones del mundo prevalentes y de la comprensión del yo en diferentes culturas y períodos. Los fenómenos de danzas colectivas, posesión o trances, que han sido interpretados como formas de delirio y 2 De hecho, el “movimiento de los flagelantes” -constituido por personas que se azotaban en la creencia de que así se disciplinaban, buscaban expiación por los pecados de la humanidad y trataban de mostrar su desprecio hacia la realidad mundana-, ha sido interpretado también como una epidemia de locura de carácter “religioso”. Los miembros de ese grupo eran denominados “flagelantes” por incluir en sus rituales flagelaciones públicas extravagantes. El primer episodio documentado ocurrió en Perugia en 1259, un año después de daños en las cosechas que abrió un período de hambruna, en donde casi toda la población se vio afectada. De allí se extendió al norte de Italia y Austria. Miles de personas marchaban en procesiones, cantando y cargando con cruces y estandartes y azotándose, mientras acusaban a quienes no participaban en la procesión de mantener connivencia con el diablo. Posteriormente, cuando la peste negra asolaba el continente europeo, grupos de flagelantes surgieron en Europa Central mostrándose vehementemente en contra de la Iglesia y de los judíos. Vestían ropas con cruces rojas y se desplazaban por Alemania siguiendo el curso del Rin en grupos de entre 50 y 500 personas, comandados por un líder cuyas órdenes habían de ser obedecidas sin dudar. En el ritual, los flagelantes se desnudaban hasta la cintura, caían de rodillas y se daban latigazos a sí mismos con cuerdas llenas de nudos al son de los cánticos mientras fluía la sangre. Aparentemente, los flagelantes imaginaban que contribuían a controlar la peste, aunque podían ser vistos como portadores de ella, por lo que se les prohibía la entrada a las ciudades. En ocasiones, su fervor mesiánico los llevaba a agredir a clérigos y judíos. Cuando entraron en Frankfurt en 1349 se dirigieron al barrio judío y exterminaron a toda la comunidad judía. Estos hechos produjeron alarma, y en ese año el Papa Clemente VI publicó una bula contra los flagelantes, aunque su efecto no fue inmediato porque el movimiento se había hecho demasiado popular como para ser suprimido incluso con la intervención papal. A pesar de que fueron perseguidos por la Inquisición, los grupos de flagelantes formaron parte del paisaje cultural, espiritual y sangriento de Europa por más de doscientos años. 34  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica psicopatología de masas, no son accidentales y han de ser analizados dentro de su contexto. Se dan en situaciones emocionalmente cargadas, en las que existe una insatisfacción respecto de las circunstancias del momento o está presente una contradicción entre las metas culturales y los medios para poder alcanzarlas. Bajo el estímulo de intensos deseos, o de tensiones acumuladas, se experimenta una necesidad de expresión emocional y de acción. Dichos fenómenos representan reacciones contra alguna tensión y son intentos de resolver las situaciones que inquietan. Tales conductas pueden representar una crítica de las condiciones existentes, la expresión simbólica de ambiciones frustradas y deseos culpables reprimidos. La manía de danzantes y otras expresiones similares de locura colectiva ilustran también la idea de que la conducta humana puede verse fuertemente afectada por el comportamiento de otros, especialmente de aquellos que están más próximos a nosotros. En resumen, es necesario entender qué mueve a los participantes, y no reducir el análisis de esas manifestaciones a una interpretación que haga de esos comportamientos algo totalmente irracional o patológico. En la Europa Medieval, las actitudes hacia el loco cambiaban de lugar en lugar, pero las reacciones a la locura de los grupos sociales más bajos parece que eran generalmente más bien claras. El loco era excluido de sus comunidades, encadenado o encerrado en cuevas. No obstante, en la Alta Edad Media, las órdenes religiosas comenzaron a establecer albergues para los enfermos y personas con discapacidades. Estos albergues, que empezaron a denominarse hospicios, ofrecían en ocasiones cuidados básicos para los locos. Dado que el objetivo era salvar las almas de los pecadores, el cuidado ponía énfasis en el componente religioso y moral. Como la creencia en las curas milagrosas se fue extendiendo, fue muy común hasta bien entrada ya la Edad Moderna llevar a los locos en peregrinajes hacia santuarios, templos, monasterios o iglesias. Algunos santuarios se especializaron en aliviar la angustia espiritual. La gente acudía a ellos para orar, buscar consuelo y encontrar esa cura milagrosa que les podría proporcionar el hecho de permanecer junto a las reliquias. Se ha señalado que, hacia el final del primer milenio, en Francia el 10 por ciento de quienes acudían a los santuarios eran locos; mientras en los países nórdicos, entre 1350 y 1500, más de una cuarta parte de los peregrinos eran considerados locos. Los santuarios podían tener efectos beneficiosos por la poderosa fe de los peregrinos y de la autosugestión, que estaban predispuestos a tener fuertes experiencias religiosas en los lugares sagrados. Los peregrinajes eran considerados también una forma de cura efectiva contra la posesión demoníaca. Una vez que se estimaba que los demonios eran expulsados, se consideraba que los peregrinos se habían curado y dejaban de ser señalados por sus conciudadanos como 35  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica personas marcadas por un estigma moral. El lugar mejor conocido para ofrecer este tipo de acción terapéutica estaba localizado en Geel (Gheel), en la actual Bélgica. Desde el siglo VII en adelante miles de locos fueron llevados a esta localidad, y la leyenda dice que muchos de ellos fueron curados. Con posterioridad, esa ciudad, cuyos habitantes acogían a los locos en sus propias casas, llegó a convertirse en una famosa colonia para los locos. Durante siglos, Geel ha puesto de manifiesto que el cuidado en familia y en la comunidad es beneficioso, y ha sido un ejemplo acabado de un efectivo tratamiento humanitario que se mantiene en la actualidad en esa población. Este manejo de la locura, escasamente medicalizado, contrasta con lo que ocurría en el Mundó Islámico. A través del período medieval la aproximación más ilustrada hacia la locura se encontró en la esfera de la cultura islámica, en la que pervivía la tradición de la medicina hipocrática que se había perdido en Europa. Como en el mundo greco-latino, la locura no tuvo en las sociedades islámicas un significado preciso. Parece que el término más utilizado para referirse a las conductas “locas” o raras era majnūn (“loco” o “poseído”). Es importante destacar que el cuidado islámico de la salud estaba dominado por el imperativo de tratar tanto a los pobres como a los ricos. Los hospitales era instituciones seglares, abiertas a pacientes sin distinción de sexo, edad, estatus o religión. Aunque en el Corán la locura es considerada como provocada por Satán, Avicena explicaba la locura de un modo naturalista y, como seguidor de la medicina galénica, trataba al loco como si necesitara una cura de carácter médico, y no como alguien poseído por demonios. La atención a los locos en determinados hospitales poseía un carácter en que se combinaba el uso de cadenas para mantenerles bajo control, con medidas como la música. Tan pronto como se restablecían eran enviados a su casa con una cierta cantidad de dinero. La caridad individual, desempeñaba también un papel relevante en la gestión de la locura. No es adecuado considerar que el final de la Edad Media y el Renacimiento fueron etapas en las que la situación de los locos pasaba por la ignorancia médica, las supersticiones, el trato brutal o las cazas de brujas. Aunque determinados fenómenos de carácter extraordinarios -locura de danzantes, posesiones diabólicas, brujería- continuaban siendo interpretados en clave sobrenatural, la visión de ellos desde una óptica naturalista, que incluía la idea de que se trataba de enfermos mentales, estaba también presente. Como hemos visto, la actuación sobre las personas que mantenían comportamientos extraños incluyó exorcismos o peregrinaciones a santuarios religiosos, pero también se llevaban a cabo prácticas diferentes. Durante el período medieval, las autoridades comunales asumieron con respecto al enfermo mental responsabilidades limitadas. Las 36  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica personas con alteraciones mentales o emocionales gozaban de libertad mientras que su comportamiento no llegara a producir alborotos públicos. Las autoridades se ocupaban sólo de aquellos que se consideraban demasiado peligrosos como para mantenerlos en casa, o de aquellos que no tenían a nadie que los cuidara. Algunos hospitales acogían estos casos, disponiendo, en ocasiones, estancias separadas para ellos. Los locos que procedían de otras comunidades eran con frecuencia expulsados y devueltos a su ciudad de origen. Es legendaria la práctica de las naves de los locos, en las que cada ciudad embarcaba a sus enfermos mentales abandonándoles a una singladura por los ríos del norte de Europa que podía acabar con ellos en el mar. Durante el siglo XVI se manifestó una tendencia a colocar a los enajenados en instituciones especiales, siendo pionera la creada por el Padre Jofré en Valencia que pasa por ser el primer manicomio. Estimulada por los gobiernos absolutistas, esta tendencia respondía a las ideas del denominado Estado Moderno, en las que se sostenía que una nación sólo podía prosperar si el orden público se encontraba bajo control y se fomentaba la actividad laboral. De este modo, todos aquellos individuos -mendigos, vagos, locos…- que perturbaran ese orden debían ser colocados bajo custodia de las autoridades y mantenidos bajo vigilancia. No obstante, al menos inicialmente, las autoridades comunales trataban de evitar lo que consideraban cargas innecesarias, y actuaban sólo cuando no había parientes o cuando la seguridad de la comunidad se hallaba comprometida. Cabe decir, por tanto, que en la etapa que estamos considerando, el tratamiento de los locos mostró una amplia gama de actitudes y prácticas. Estaban sometidas a las limitaciones que marcaban las presiones de esa época, a los dogmas y a la situación de la ciencia, a los valores vigentes y al poder que detentaban quienes los difundían y los imponían a la sociedad. De hecho, aunque muchos médicos no estaban dispuestos a aceptar la existencia, por ejemplo, de la posesión, y algunos la negaban por completo, muchos otros consideraban la existencia de causas naturales y sobrenaturales en el origen de los trastornos mentales. Los criterios para establecer lo que debía reconocerse como enfermedad mental quedaban así culturalmente determinados por el contexto histórico en que se desenvolvían quienes tenían que interpretar el comportamiento o el estado emocional de una persona. 2.1.3.4. La locura en los siglos XVII y XVIII El cambio que se produjo en Europa durante los siglos XVII y XVIII, y que influyó sobremanera en el modo de interpretar la locura, se puede analizar y explicar como resultado factores socioeconómicos, filosóficos y morales. Dicho cambio estuvo estrechamente vinculado al carácter de las instituciones que se desarrollaron y fueron utilizadas durante este período para acoger 37  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica a las personas que mostraban trastornos mentales y emocionales. Los hospitales medievales habían sido instituciones eclesiásticas cuyo fin no era fundamentalmente la asistencia médica. Desde el siglo XVI y hasta el siglo XIX, estas instituciones fueron adquiriendo el carácter de centros cuyo objetivo era contribuir al mantenimiento del orden social velando por los enfermos y necesitados (personas con discapacidades, mendigos, pobres…). Para ello, los hospitales se fueron secularizando, fueron crecientemente sometidos al control estatal y sus funciones se fueron considerando como algo que constituía una responsabilidad de la comunidad. Esto se debió sobre todo a tres tipos de razones. En primer lugar, de carácter político: el deseo de las autoridades civiles de independizarse de la soberanía eclesiástica. Esto no significaba que el clero fuera eliminado de esa labor de cuidado de personas enfermas o menesterosas, y las autoridades municipales, que eran las mayoritariamente responsables de esos servicios hospitalarios, permitían participar en grados variables a la Iglesia. En segundo lugar, de carácter económico. Los hospitales y otras instituciones con ellos relacionados se fueron considerando crecientemente inadecuados para hacer frente a situaciones en las que los problemas de salud y enfermedad se planteaban desde nuevos puntos de vista. En el mundo medieval, los pobres, los enfermos y los desvalidos podían considerarse como algo casi necesario para la salvación de quienes practicaban la caridad. Era como si prestaran un servicio a quien entregaba limosnas. No obstante, desde la Baja Edad Media y, especialmente, a partir de la Reforma luterana, el modo de enfocar el significado de, entre otros, los pobres, los mendigos, los enfermos y de aquellos que mostraban alteraciones mentales y emocionales iba a cambiar. Entre el siglo XIII y el XVI, el aumento del desempleo, la subida de los precios y otros factores, como el cercado de campos, originaron un incremento de la mendicidad y el vagabundeo. Estas personas, en su esfuerzo por sobrevivir, fingían ser personas discapacitadas o enfermas para poder mendigar o ingresar en un hospital. En ocasiones, muchas personas se organizaban y se “profesionalizaban” para mendigar impunemente. La Reforma, el nacimiento de la monarquía absoluta y el pensamiento económico mercantilista -que abogaba por combatir la pereza y la ociosidad e instaba a los gobernantes a usar su autoridad para obligar a todas las personas capaces de contribuir a la producción a que trabajaran-, fueron factores fundamentales para modificar la percepción de la caridad. Esta iba a ser contemplada como algo que favorecía la ociosidad y la mendicidad. El pobre ocioso y los mendigos eran considerados como personas que, adecuadamente entrenadas y empleadas, contribuirían a que la nación se hiciera más rica y poderosa. 38  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica En tercer lugar, se iban a plantear también, como un factor impulsor del cambio, las motivaciones derivadas del problema del mantenimiento del orden público. Dominaba el temor de que ociosos, mendigos y vagabundos lo pusieran en peligro. Enfermos sin recursos y personas con trastornos mentales, emocionales o que mantenían comportamientos que resultaban extraños empezaron a ser considerados también como potenciales alteradores del orden establecido. Para enfrentarse a estos problemas, se iba a adoptar una política de internamiento y asistencia domiciliaria. Aunque muchos hospitales no eran de nueva creación, se fomentó que sus políticas se dirigieran en esta dirección, y a finales del siglo XVII y en el siglo XVIII fue cuando alcanzaron su pleno desarrollo. El exponente más significativo de esta tendencia fue el llamado Hospital General. En el decreto de fundación del de París, publicado en 1756, se fijaron los siguientes objetivos para esta institución: económicos (aumentar la producción, creando actividades productivas para las personas sanas); sociales (castigar la inactividad deliberada y restablecer el orden público); religiosos y morales (aliviar al necesitado, al enfermo y al que sufría, hacer frente a la inmoralidad -retirando, por ejemplo, a las prostitutas de la calle-, combatir las conductas antisociales e impartir enseñanza cristiana). El modelo se extendió primero por Francia, pero también a otros países europeos. De este modo, estas instituciones iban a reunir características de instituciones penales, centros de enseñanza, asilo, taller y centro de custodia y cuidado de enfermos, incluidos desde luego los mentales. Buena parte de aquellos ciudadanos que eran considerados locos, especialmente aquellos que mantuvieran conductas desordenadas, que pusieran en peligro sus bienes o que alteraran el orden público, tenían muchas posibilidades de ser internados en estas instituciones. De este modo, lo que estaba sucediendo no era sólo un cambio en la evolución de las instituciones hospitalarias, sino que ello significaba un cambio en la percepción social de la irracionalidad y la locura basado en criterios que derivaban de una nueva forma de interpretar y de concebir la naturaleza humana. Se trataba en gran medida de un hecho cultural, un hecho histórico, el producto de un proceso de construcción social de una determinada época en el que iba a desempeñar también un papel notable la forma de definir lo que debía considerarse una naturaleza humana “normal”. En este sentido, adquirió un papel fundamental la reflexión filosófica sobre la noción de “razón” y sobre su uso adecuado. La razón daba la pauta para establecer la normalidad. Cualquier desviación de esa pauta podía ser calificada de irracional. Pascal lo ponía de manifiesto señalando que podía concebir un hombre sin manos ni pies, pero que no podía “concebir un hombre sin 39  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica pensamiento” porque “sería una piedra o un animal”. Hacia la cuarta década del siglo XVII se empezó a trazar una línea neta entre razón e irracionalidad. Ambas se referían primordialmente a la voluntad, y no a la integridad del entendimiento racional. El hombre dotado de razón debía obrar racionalmente, lo que de hecho significaba obrar según las normas sociales. La conducta excéntrica e irracional, las acciones que se apartaban de las normas aceptadas, se consideraban fundadas en el error, o trastornos de la voluntad. Por ello, se hallaban sujetas a corrección. La aparición de estas ideas, y de los valores que las acompañaban, llevaron a que estas personas, que frecuentemente se consideraba que alteraban el orden social, fueran internados en los mismos establecimientos en los que se encerraba a otras categorías de individuos -criminales, mendigos, prostitutas…- que mantenían conductas socialmente inaceptables. Así, incluso en situaciones en las que la enfermedad mental o emocional era manifiesta, se encerraba a los locos fundamentalmente para proteger a la sociedad, y no para que recibieran asistencia médica. La familia burguesa -con sus relaciones de propiedad y obligaciones morales- se fue convirtiendo de forma creciente en el referente fundamental para fijar los límites que señalaban la racionalidad. Quienes los sobrepasaban eran susceptibles de ser clasificados como “irracionales”. A lo largo del siglo XVII y buena parte del XVIII los considerados como enajenados fueron en gran número objeto de un modo de “tratamiento” que implicaba el internamiento, el alejamiento de la sociedad o el sometimiento a prácticas encaminadas a su corrección o al mero control mediante la coerción física. El renombrado historiador y filósofo francés Michel Foucault (1926-84) vinculó esta dinámica de incremento de ingreso de los clasificados como enajenados en diferentes instituciones con lo que él designó como “el gran encierro”. En las páginas de Folie et déraison. Historire de la folie a l´Âge Classique (1961) expuso que el período entre mediados del siglo XVIII y 1800 habría sido la era de le grand renfermement (“el gran confinamiento” o el “gran encierro”). Sus tesis esenciales eran las siguientes: 1.- cuando, tras la Guerra de los Treinta Años (1618-48), el aparato del Estado comenzó a desarrollarse primero en Francia y luego en el resto de Europa, las personas desviadas comenzaron a ser recluidas en prisiones, hospitales y asilos mentales o manicomios; 2.- simultáneamente, la actitud hacia la locura comenzó a cambiar, y el loco empezó a ser considerado como una persona que simplemente había perdido la razón y que demandaba aislamiento, disciplina y domesticación para ser amansado; 3.- la locura se convirtió así en una amenaza para el orden social, por lo que las autoridades se ocuparon de suprimir esas voces de la sinrazón y excluirlas de la esfera de la razón y del orden; 4.- la principal razón de esta persecución tendría que ver con la idea de que los grupos sociales contemplados como desviados -pobres, 40  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica vagabundos, personas con discapacidad, enajenados mentales, criminales…- estarían integrados por personas que eran consideradas como poco dispuestas a trabajar. Esto encajaba mal con la suprema virtud burguesa de la utilidad social, que era intrínseca a las ideas emergentes sobre la política dirigida hacia lo comunitario y hacia la ciudadanía. Las tesis de Foucault han sido sometidas al escrutinio de los historiadores. Parece comprobado que no todos los que manifestaban comportamientos extraños eran trasladados a esas instituciones. Hay base documental suficiente para afirmar que muchos individuos con conductas aberrantes se paseaban libremente por las calles, y que muchas familias custodiaban a enfermos mentales en sus domicilios. Además, hubo una significativa diversidad de planteamientos con respecto a la gestión de los enajenados de acuerdo con el momento y el lugar. Lo que parece estar fuera de duda es que la capacidad y la disposición de un individuo para el trabajo llegó a convertirse en la mayor parte de Europa, en una línea ascendente que se adentra en el siglo XX, en la virtud cívica suprema. Crecientemente, los ciudadanos han sido valorados por la sociedad tomando como referencia su capacidad para ganarse la vida. Desde esta perspectiva utilitarista, el loco fue contemplado a menudo como un miembro inútil de la sociedad. No debe extrañar que, en las ideologías racistas y eugenésicas de comienzos del siglo XX, los locos fueran vistos como ciudadanos susceptibles de ser sometidos a prácticas destinadas a su control con actuaciones como las de limitar su reproducción, incluso, provocar su eliminación. Interesa destacar ahora que, desde mediados del siglo XVIII, y especialmente a finales de ese siglo, ese cambio en la manera de considerar la alteración mental y emocional, de percibir la locura y de manejar a las personas que eran clasificadas como enajenadas iba a verse acompañado, de un hecho relevante en relación con la interpretación de la “sinrazón”. Cuando la sociedad fue transformándose, especialmente al hilo de las ideas ilustradas, se empezó a considerar que instituciones del tipo de los hospitales generales ofrecían características inadecuadas para la recuperación y tratamiento de las personas con trastornos mentales o emocionales. El estado de ellas fue crecientemente considerado como el resultado de una “alienación mental”, de un proceso natural por el que su conciencia se “enajenaba” hasta hacerla contradictoria con lo que debe esperarse de su condición o estatus. Como consecuencia de ello, el tiempo de los médicos “alienistas” se empezó a abrir paso dando lugar al surgimiento de la Psiquiatría. 41  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica 2.1.3.5. La locura a finales del siglo XVIII y primea mitad del siglo XIX Como estamos poniendo de relieve, la manera en que un grupo humano gestiona la presencia en él de personas que muestran alteraciones mentales y emocionales depende en gran medida del modo en un período determinado se proceda a identificar y juzgar esas alteraciones como expresión de la locura o de una enfermedad mental. Pues bien, como veremos a continuación, el período que abarcó desde finales del XVIII hasta el ocaso del siglo XIX constituyó una etapa clave de cara a la configuración del modo dominante en que se entiende el fenómeno de la locura en el momento actual. El alienismo o, como también se iba a denominar tempranamente, la Psiquiatría, consiguió pasar a representar progresivamente la fuente principal: de interpretación de los estados mentales y emocionales; y de explicación de buena parte de los comportamientos considerados desviados. En este sentido, como trataremos de poner de relieve en lo que sigue, el período que se extiende desde finales del siglo XVIII a comienzos del siglo XX fue una etapa en que la locura se vio sometida a un poderoso proceso de medicalización que iba a convertirla en un fenómeno que debía ser interpretado, estudiado y tratado de acuerdo con los principios de la medicina y llevado a cabo por médicos expertos. En 1785, Jean Colombier (1736-1789), un médico que detentaba el cargo de inspector general de los hospitales y prisiones de Francia llamaba la atención sobre las penosas condiciones de buena parte de los ciudadanos franceses que tenían la desgracia de situarse bajo la sombra de la locura a finales del siglo XVIII: "Millares de lunáticos son encerrados en las Maisons de Force sin que a nadie se le ocurra aplicarles el menor remedio. El medio loco es confundido con el que está totalmente trastornado; los furibundos con los tranquilos; a algunos se les encadena, mientras que otros andan libres por la prisión. Por último, a menos que la naturaleza venga en su ayuda sanándolos, el término de sus males es el de sus días, y desgraciadamente hasta entonces la enfermedad no hace sino agravarse en lugar de disminuir" Si en su confinamiento el loco era encadenado, coaccionado brutalmente, tratado, en suma, como una bestia, ello se debía fundamentalmente a que, para el paradigma vigente de locura, eso era precisamente lo que un enajenado era. Como vimos arriba, uno de los rasgos más sobresalientes de los textos sobre la locura anteriores al siglo XIX es el de hacer un enorme énfasis sobre los desarreglos de la razón o de otras aptitudes intelectuales. La locura era así concebida como un trastorno de aquellas facultades que eran señaladas de manera general como exclusivas del hombre. Se aseguraba también que no existía entre los animales ninguna condición análoga a la locura, y esta presunción servía para argumentar que las funciones psicológicas del hombre eran el resultado de un principio del que carecían los animales. Todo esto implicaba que, al perder la razón o tener 42  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica trastornadas sus facultades intelectuales, el loco perdía la posibilidad de ser tratado como un ser humano. Ahora bien, en el texto de Colombier reproducido arriba no es difícil percibir algo más que la mera exposición de un estado de cosas. Se aprecia en él una posición de rechazo hacia la situación descrita, un tono de denuncia hacia unas prácticas que conducen a quienes las sufren a unas condiciones de vida que empiezan a resultar intolerables para la conciencia de algunos europeos. Una nueva sensibilidad, filantrópica y humanitaria, se estaba desarrollando en efecto a finales del siglo XVIII y comienzos del XIX en oposición a esas técnicas de confinamiento. Una diferente actitud que iba a plasmarse en una nueva estrategia terapéutica que se iría abriendo camino de forma inexorable en muchos de los manicomios de nuestro ámbito cultural y geográfico: el denominado tratamiento moral. En 1791 Joseph Daquin (1732-1815), un médico que trabajaba desde tiempo atrás en la sección de incurables del Hôtel-Dieu de Chambéry (Saboya), publicó, con el título de La Philosophie de la Folie (La Filosofía de la locura) una serie de consideraciones sobre el fenómeno de la locura que eran el resultado de su experiencia cotidiana con los insensatos. Casi al final de la obra, Daquin, al tiempo que explicaba el título de su libro, mostraba en los siguientes términos las líneas maestras del tratamiento que proponía para ellos: "Termino aquí lo que mis reflexiones ayudadas de una observación continua han podido ofrecerme acerca de lo que compete a esta enfermedad que se llama locura, tan enojosa para el género humano. Es como resultado de unas y de otras, por lo que he creído deber darles el nombre de filosofía de la locura; porque, de todos los males que nos afligen, aquél es tal vez uno de los que exigen el más pequeño número de remedios de farmacia. Se logra infinitamente mejor y con más seguridad, en torno a los enfermos que la sufren, cuando se les intenta cuidar, en los intervalos lúcidos de los que disfrutan a veces, por medio de la paciencia y mucha más dulzura, por una prudencia ilustrada, por pequeños cuidados, por atenciones, por buenas razones y por palabras consoladoras" Las palabras anteriores son un buen compendio de los nuevos principios bajo los que algunos adelantados pretendían conducir el manejo terapéutico de los locos a finales del XVIII. Ellas son testimonio de una nueva actitud que abogaba por considerarles básicamente como enfermos y por sustituir en su tratamiento el desprecio por el afecto y los azotes por el trato amable; que se oponía al uso indiscriminado de medicamentos, cuya eficacia además cuestionaban; que llamaba la atención sobre la necesidad de hacer pasar a primer plano las palabras amables y consoladoras; que se oponía, en fin, al encadenamiento de los enajenados y defendía la retirada de los grilletes. No debe extrañarnos que, dadas su expresividad y elocuencia, este último gesto, la liberación de los locos de sus cadenas, se haya convertido en una especie de compendio de ese 43  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica nuevo talante que se empezaba a extender en nuestro contexto geográfico con respecto al modo de manejar a los locos. A finales del siglo XVIII y comienzos del XIX, se empieza, por tanto, a poner en marcha una nueva modalidad terapéutica que iba a ser denominada como "tratamiento moral". Hay que señalar que el término "moral" se utilizó, dentro de la tradición médica y filosófica en la que surgió el tratamiento moral, para designar la parte psíquica y afectiva del hombre. De este modo, la forma de designar a esa nueva estrategia terapéutica alrededor de la cual iba a surgir el alienismo, y la Psiquiatría, pretendía destacar lo que sería su rasgo más significativo: el de ir dirigida hacía la mente del paciente, y no hacia su cuerpo. El tratamiento moral propugnaba un tipo de actuación que: Perseguía su curación haciendo pasar a primer plano las palabras amables y el trato afectuoso dirigidos hacia el enajenado. Se oponía al uso indiscriminado de los fármacos, cuya eficacia era cuestionada. Abogaba por una reducción de las técnicas de coerción física aplicadas abusivamente contra los locos. Conviene detenerse a examinar más en detalle lo que supuso el tratamiento moral dentro de nuestro modo de entender y abordar el problema de la locura. Aunque la moderna historiografía de la Psiquiatría haya contribuido a desinflar el mito del tratamiento moral como un triunfo de la filantropía, mostrándonos algunos de los ingredientes que hacen de él una nueva y más sofisticada forma de control social de las conductas desviadas, no se puede negar su enorme significación histórica. Es incuestionable que no sólo contribuyó a hacer crecer una nueva sensibilidad social frente a la locura, sino que se convirtió, gracias, sobre todo, a la labor de Philippe Pinel (1745- 1826), en un nuevo paradigma en torno al cual se iba a producir el nacimiento de la Psiquiatría. Y es esto último lo que nos interesa considerar si queremos formarnos una idea cabal acerca de la posición que los fármacos iban a pasar a ocupar, dentro de las nuevas corrientes de pensamiento que se estaban configurando a finales del siglo XVIII y comienzos del XIX, con respecto al tratamiento de la locura. A través de las páginas de las dos ediciones de su Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale (1801 y 1809) -Tratado médico-filosófico sobre la alienación mental-, obra en la que se ha querido ver el acta fundacional de la Psiquiatría, Pinel realizaba dos contribuciones esenciales para hacer del tratamiento moral un elemento clave en la elaboración de los fundamentos de esa especialidad médica: proporcionaba una explicación 44  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica completa de aquello en lo que debía consistir esa modalidad terapéutica; y, sobre todo, situaba la técnica de la misma sobre una base científica. Examinemos brevemente cada una de ellas. A la hora de explicar el tratamiento moral, Pinel habría llamado la atención acerca de la necesidad de que se sustentara sobre cuatro principios: 1. Dar prioridad en el trato con el alienado a la amabilidad. 2. Obligación por parte del terapeuta de transmitir una imagen de autoridad y de comportarse de acuerdo con ella. 3. Necesidad de que el terapeuta tuviera como objetivos principales combatir y destruir la idea delirante. 4. Conceder un papel relevante dentro del tratamiento a las pasiones, procediendo, en primer lugar, a la identificación de aquella que estaría actuando morbosamente sobre el paciente para, posteriormente, compensar su efecto mediante la acción de otras más poderosas. A la vista de lo anterior, el tratamiento moral dejaba poco espacio para el empleo de los fármacos. Al ser concebido de ese modo, situando en primer plano la actuación psicoterapéutica sobre el paciente, la función de los medicamentos era, según lo expresaba Pinel, la de "secundar las medidas del tratamiento general". El fármaco, en relación con la terapia de la enfermedad mental, se situaba en el terreno de lo accesorio. Mucho más cuando este orden de prioridades aparecía legitimado por lo que constituye, como indicamos arriba, la segunda gran aportación del gran médico francés al tratamiento moral: la de haberlo situado bajo el palio de la Ciencia. Al elevarlo al rango de científico, Pinel le aportaba un componente que en ese momento se mostraba ya como un atributo nada desdeñable al objeto de conferirle legitimidad. Cuatro habrían sido las vías por las que Pinel habría sabido impregnar la terapéutica moral de la estimable racionalidad científica. 1. Estableciendo la conexión entre el tratamiento y las causas de la locura. 2. Especificando el mecanismo por el que actuaban las causas y se producían las curas de los enajenados sometidos a ese tipo de terapéutica. 3. Situando las pasiones dentro del dominio de la Ciencia. 4. Aplicando los métodos estadísticos y del cálculo de probabilidades para elevar el tratamiento moral al estatus científico. El tratamiento moral emergía pues como una alternativa terapéutica de la locura que se amoldaba bien a las nuevas circunstancias históricas. Su aureola de humanitarismo y cientificidad se ajustaba a las nuevas ideas que se mostraban como elementos dinamizadores del nuevo orden social que pretendían establecer amplios sectores de la sociedad europea de finales del siglo XVIII y 45  Asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”. Curso 2024-2025 MÓDULO 1. Unidad 2. Formas de enfermedad y su relación con la coyuntura histórica comienzos del XIX. El advenimiento del siglo XIX coincidió, por tanto, con la culminación de una serie de cambios en la sociedad europea que permitieron modificar su percepción sobre el fenómeno de la locura. Como se ha tratado de mostrar a lo largo de las páginas anteriores, el movimiento filantrópico, el pensamiento liberal e ilustrado, la creación de un pensamiento acerca de lo "moral" y las ideas vigentes sobre el modo de hacer la ciencia favorecieron el hecho de que, de la mano sobre todo del tratamiento moral, la locura se empezara a contemplar de manera creciente como una enfermedad que debía ser legalmente diagnosticada, certificada y tratada por un grupo de médicos especializados en su estudio. BIBLIOGRAFÍA Para confeccionar estos apuntes, destinados exclusivamente a servir a los estudiantes de primero de Medicina de la Facultad de Medicina de Albacete a preparar los contenidos de la asignatura “Historia de la Medicina y Documentación”, los autores hemos utilizado como referencia fundamental el trabajo: PIETIKAINEN, Petteri (2014). Madness: a history. London: Routledge. Nos hemos apoyado también, en diferente forma, en otros trabajos que pueden ser consultados por los estudiantes para ampliar la bibliografía o profundizar en los contenidos. Son los siguientes: EGHIGIAN, Greg (ed.) (2017). The Routledge history of madness and mental health. Oxford: Taylor & Francis, 2017. FOUCAULT, Michel (1985). Historia de la locura en la época clásica. Madrid: Fondo de Cultura Económica. HUERTAS GARCÍA-ALEJO, Rafael (2014). La locura. Madrid: CSIC y Catarata. MARTÍNEZ PÉREZ, José; ESTÉVEZ, Juan; DELCURA, Mercedes; BLAS, Luis V. (coordinadores) (2008). La gestión de la locura: conocimiento, prácticas y escenarios: (España, siglos XIX y XX). Cuenca: Ediciones de la Universidad de Castilla-La Mancha. PORTER, Roy (2003). Breve historia de la locura. Madrid-México: Turner-Fondo de Cultura Económica. SCULL, Andrew T. (2019). Locura y civilización: una historia cultural de la demencia de la biblia a Freud, de los manicomios a la medicina moderna. México: Fondo de Cultura Económica. SIMON, Bennett (1984). Razón y locura en la antigua Grecia: las raíces clásicas de la psiquiatría moderna. Torrejón de Ardoz (Madrid) : Akal, D.L.. 46