HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA PDF

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CARDIOLOGÍA    MEDICINA INTERNA  VASCULOPATIA HIPERTENSIVA – CARDIOLOGÍA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA PREGUNTAS SIMILARES QUÉ INGRESARÓN A LA RMB 1 ¿Cómo se define la hipertensión arterial? ) 7 B 201 (RM a Sumar 100 a la edad del paciente para obtener la presión sistólica, por ejemplo: 30 años = 130 mmHg b Un tercio de la diferencia entre la presión sistólica y diastólica, sumado a la presión diastólica c Más de 160 mmHg en adultos mayores de 60 años d Presión sistólica > 140 mmHg o presión diastólica > 90 mmHg en personas mayores de 18 años. e Varía según la edad y el género del paciente En caso de que la presión arterial no responda al tratamiento farmacológico, 2 1 7 ) se debe: B 20 a Aumentar la dosis del medicamento seleccionado para el tratamiento (RM b Cambiar el medicamento elegido para el tratamiento c Agregar un segundo agente antihipertensivo al tratamiento d Comenzar a investigar las posibles causas de hipertensión secundaria e Reevaluar el cuadro clínico del paciente Si alguien tiene una presión arterial de 139/87 mmHg, ¿a qué categoría 3 1 9) pertenece? 2 0 B a Hipertensión tipo I o leve (RM b Hipertensión tipo II o moderada c Hipertensión tipo III o severa d Prehipertensión e Hipertensión severa persistente La hipertensión arterial aumenta al doble el riesgo de enfermedades 4 cardiovasculares como las siguientes: 9 ) B 201 a Cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad cerebrovascular (RM b Cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal c Cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia renal d Cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal y arteriopatía periférica e Cardiopatía coronaria y enfermedad cerebrovascular La hipertensión diastólica con una amplia diferencia de presión no se presenta 5 en uno de los siguientes casos: 0 ) B 202 (RM a Hipotermia b Insuficiencia aórtica c Tirotoxicosis d Fístula arteriovenosa e Conducto arterioso persistente Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 1  VASCULOPATIA HIPERTENSIVA – CARDIOLOGÍA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA DEFINICIÓN Las directrices de American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) la definen PUNTO CLAVE como una presión arterial de ≥ 130/80 mm Hg y los criterios de Eighth Joint National Committee (JNC 8) lo definen como ≥ 140/90 mm Hg. Los criterios se basan en toma de PA en dos o más HAS sistólica aislada: en lecturas en reposo el paciente, durante 2 o más ancianos factor de visitas extrahospitalarias. riesgo cardiovascular, en jóvenes no hace En niño y adolescentes con percentil > 95, falta tratar. correspondiente a edad, género y talla. Percentil entre 90 y 95 es prehipertensión. CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN EN ADULTOS DIRECTRIZ DIRECTRIZ JNC 8 GUÍA GUÍAISH ISH2020 2020 ACC/AHA DE 2017 DE 2014 PRESIÓN PAS < 120 mm Hg PAS < 130 mm Hg ARTERIAL NORMAL Y PAD < 80 mm Hg Y PAD < 85 mm Hg PRESIÓN PAS 120–129 mm Hg PAS 120–139 mm Hg PAS 130–139 mm Hg SANGUÍNEA ELEVADA Y PAD < 80 mm Hg O PAD 80–89 mm Hg O PAD 85–89 mm Hg PAS 130–139 mm Hg PAS 140–159 mm Hg HIPERTENSIÓ N ETAPA 1 O PAD 80–89 mm Hg O PAD 90–99 mm Hg PAS ≥ 140 mm Hg PAS ≥ 160 mm Hg HIPERTENSIÓ N ETAPA 2 O PAD ≥ 90 mm Hg O PAD ≥ 100 mm Hg Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 2  VASCULOPATIA HIPERTENSIVA CARDIOPATÍA – ISQUÉMICA CARDIOLOGÍA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA ETIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO Los factores ambientales y genéticos pueden contribuir Raza negra, obesidad, consumo de NaCL en los alimentos, envejecimiento. a las variaciones regionales y raciales en la presión arterial y la prevalencia de la hipertensión primaria. CONSIDERACIONES GENÉTICAS Trastorno poligénico. EPIDEMIOLOGÍA Implicados los genes que codifican los componentes del sistema La presión sanguínea alta afecta a > 1 000 millones de renina-angiotensina-aldosterona, el péptido natriurético auricular, el receptor B2 adrenérgico y personas. la aducina (relacionada con la reabsorción tubular renal de sodio aumentada). 9.4 millones de muertes cada año. MECANISMOS DE HIPERTENSIÓN En Estados Unidos, ~ 78 millones de adultos tienen hipertensión. Los dos factores determinantes de la presión son el gasto cardiaco y la resistencia periférica. La prevalencia de hipertensión es de 33.5% en El primer factor (gasto) depende del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca. sujetos de raza negra. El volumen sistólico depende de precarga, postcarga y contractilidad. 28.9% en caucásicos sin ascendencia latinoamericana. El segundo o resistencia periférica es regido por los cambios funcionales y anatómicos en las arterias de fino calibre (diámetro, 100-400 µm) y arteriolas. 20.7% en descendientes de latinoamericanos. Volumen intravascular Sodio determinante primario del volumen extracelular. Al aumentar el Na aumenta el volumen es decir la precarga por lo tanto el Gasto cardiaco y PA. Ejemplo es Pxs con ERC que tienen HAS dependiente de volumen en 80% y SRAA 20%. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 3  VASCULOPATIA HIPERTENSIVA – CARDIOLOGÍA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA Sistema nervioso autónomo: La renina activa, una vez liberada en la circulación, desdobla el angiotensinógeno, para formar un la angiotensina I. Los reflejos adrenérgicos modulan la presión arterial a breve plazo. Los tumores que secretan renina causan hipertensión que depende de dicha sustancia como: Hemangiopericitomas benignos del aparato yuxtaglomerular. La noradrenalina, adrenalina y dopamina participan en la regulación cardiovascular tónica y fásica. Tumores de Wilms. Los receptores adrenérgicos en dos tipos principales: 1,2 y B1,2: Los receptores son ocupados y activados con mayor avidez por la noradrenalina: Los 1 están situados en las células postsinápticas en el músculo liso y desencadenan vasoconstricción. Los 2 están en las membranas presinápticas de terminaciones de nervios posganglionares que sintetizan noradrenalina. Receptores B1 del miocardio estimula la frecuencia y la potencia de las contracciones del corazón y aumenta el gasto cardiaco. Receptores B2 por adrenalina relaja el músculo liso de los vasos y los dilata. Los receptores 2 a cuando son activados por las catecolaminas, actúan como controladores de retroalimentación negativa, que inhibe la mayor liberación de noradrenalina. Sistema de renina-angiotensina-aldosterona Contribuye a regular la presión arterial por medio de las propiedades vasoconstrictoras de la angiotensina II y las propiedades de retención de sodio, de la aldosterona. La renina es una proteasa de aspartilo sintetizada en la forma de una proenzima inactiva, la prorrenina. Estímulos primarios de la secreción de renina: Mecanismo vascular Menor transporte de NaCl en la región distal de la rama ascendente gruesa del asa de Henle. La remodelación por hipertrofia (aumento del tamaño de las células y del depósito de matriz intercelular) o eutrofia hace que disminuya el calibre interior del vaso y con ello contribuye a una Disminución de la presión o el estiramiento dentro ma¬yor resistencia periférica y PA. de la arteriola renal aferente. El transporte iónico por parte de las células de músculo liso vascular puede contribuir a las Estimulación de tipo simpático de las células anomalías propias de la hipertensión en cuanto al tono y la proliferación vasculares, funciones reninógenas. moduladas por el pH intrace¬ lular (pHi). Participan tres mecanismos de transporte iónico en la regula¬ ción del pHi: Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 4  VASCULOPATIA HIPERTENSIVA – CARDIOLOGÍA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA 1 Intercambio de iones sodio/hidrógeno. Encefalopatía por hipertensión 2 Intercambio de HCO3/Cl que depende de sodio. Cefalea intensa. Náuseas y vómitos ( a menudo a manera de 3 Intercambio de HCO3/Cl indepen¬diente de cationes. proyéctil) La función del endotelio vascular como óxido nítrico, Riñón vasodilatador potente. Macroalbuminuria >300 mglg o microalbuminuria Mecanismos inmunitarios, inflamación y tensión de 30-300 mglg son marcadores tempranos de oxidativa. daño renal. La inflamación, el estiramiento vascular, la angioten¬sina Nefropatía hipertensiva. II y la sal conducen a la generación de especies reactivas de oxígeno (ROS), las cuales modifican la Los mecanismos de la hipertensión de origen renal función de los lin¬focitos T e intensifican más la están: inflamación. Menor capacidad de los riñones para excretar sodio, ROS atenúan los efectos de los vasodilatadores endógenos. Secreción excesiva de renina en relación con el estado volumétrico CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS Hiperactividad del sistema nervioso DE LA HIPERTENSIÓN. simpático. Corazón Arterias periféricas Enfermedad arterial periférica Cardiopatía hipertensiva. (claudicación intermitente). Hipertrofia ventircular izquierda. Ïndice de PA tobillo/brazo < 0.90 confirma Falla cardiaca. enfermedad arterial periférica. Ateriopatía coronaria. CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN Arritmias cardiacas. ARTERIAL SISTÉMICA. HAS primaria o esencial 80 – 95% Cerebro HAS secundaria 5 – 20 % Eventovasculo cerebral. Hipertensión resistente al tratamiento es con PA Disfunción cognitiva. >140/90 mm Hg a pesar de recibir tres o más PUNTO CLAVE antihipertensores que incluyen un diurético. Demencia (depósito de Beta amiloide) HTA maligna: EDEMA DE PAPILA en fonde de ojo +/- manifestaciones neurológicas y cardiovascular. 50% mortalidad en 1 año. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 5  VASCULOPATIA HIPERTENSIVA – CARDIOLOGÍA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA PRIMARIA. De carácter familiar y posiblemente constituya una consecuencia de la interacción entre factores ambientales y genéticos. PUNTO CLAVE Aumenta con la edad (envejecimiento) Con la actividad de RENINA plasmática con la excreción de sodio durante 24 hrs. HAS resistente: HAS no controlada (>140/90) con 10 – 15 % tienen concentraciones elevadas. 3 fármacos (un diurético). 25% tienen concentraciones bajas. Los pacientes hiperreninémicos pueden tener una forma vasoconstrictora de la hipertensión. Los hiporreninémicos pueden tener hipertensión que depende del volumen vascular. PUNTO CLAVE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA SECUNDARIA. HAS bata blanca vs HAS enmascarada (contrarios enmascarada cifras normales TA consulta, pero HAS). PUNTO CLAVE Las mujeres < 40 años de edad con sospecha de hipertensión secundaria deben ser evaluados para detectar estenosis de la arteria renal causada por displasia fibromuscular. Soplo en abdomen suelen presentar. PUNTO CLAVE La disección aórtica es una causa (rara) potencialmente mortal de hipertensión secundaria que puede manifestarse con una diferencia de presión arterial entre el brazo derecho y el izquierdo. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 6  VASCULOPATIA HIPERTENSIVA – CARDIOLOGÍA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA Ojo Cursante VIP con estos datos: tiene un soplo en el abdomen o en el flanco. Las causas más comunes en adultos incluyen: Los estudios por lo común son confirmados en la angiografía. < 40 años de edad: disfunción tiroidea , displasia MNEMOTECNIA fibromuscular y enfermedad del parénquima renal Las lesiones funcionalmente importantes por lo común ocluyen más de 70% del diámetro interior de la arteria 40-64 años de edad: hiperaldosteronismo, Causas de hipertensión renal afectada. disfunción tiroidea y apnea obstructiva del sueño secundaria: RECIENTE Se sospecha en Pxs q reciben IECAS y elevan la ≥ 65 años de edad: estenosis de la arteria renal Creatinina posterior a IECAS. R: Renal (estenosis de la arterial renal) Las causas más comunes en niños y adolescentes ( < Tto algunos pacientes se benifiecian de endoprótesis en 18 años de edad) incluyen enfermedad del parénquima E: Endocrinopatías la arteria renal afectada. renal y coartación de la aorta. (hipertiroidismo, síndrome Aldosteronismo primario. de cushing, Obesidad y síndrome metabólico. hiperaldosteronismo). La producción excesiva de aldosterona causada por La obesidad con IMC >30 kg/m2 y la hipertensión se aldosteronismo primario es una forma potencialmente C: Coartación de aorta relacionan. curable de hipertensión. I: Hipercalcemia La grasa de distribución central en el cuerpo constituye E: Estrógeno La aldosterona produce : un factor determinante. (anticonceptivos) Retención de sodio. N:Neurológico El 60% de los adultos hipertensos tenían sobrepeso (feocromocitoma) mayor de 20% Hipertensión. T: Tratamiento Se ha definido que 60-70% de la hipertensión en adultos Hipopotasemia (corticoides, AINE) puede ser atribuible directamente a la adiposidad. E: Encéfalo (hipertensión Disminución de PARA (aldosterona en plasma). La hipertensión y la dislipidemia suelen aparecer juntas. intracraneal) Sospechar en todo sujeto con hipertensión resistente al Enfermedades del parénquima renal.- tratamiento. Las nefropatías constituyen las causas más frecuentes Px q son asintomáticos, aunque en ocasiones pueden de hipertensión secundaria. aparecer, poliuria, polidipsia, paresia o debilidad muscular. Tods los trastornos del riñon pueden producir HAS secundaria. Los dos orígenes más frecuentes del aldosteronismo primario esporádico son un adenoma productor de La proteinuria > 1 000 mg/ día y un sedimento activo en aldosterona e hiperplasia de ambas suprarrenales. orina indican nefropatía primaria. Síndrome de Cushing. Hipertensión renovascular. Proviene de la producción excesiva de cortisol, por la Dos grupos de pacientes que están en peligro de sufrir secreción de ACTH en exceso por:tumor hipofisario u este trastorno son: otra neoplasia ectópica. Los ancianos arterioscleróticos. La hipertensión se observa en 75-80% de sujetos con el síndrome. Los individuos con displasia fibromuscular (frecuentemente mujer jóven) Feocromocitoma La mitad de los pacientes de hipertensión renovascular Los tumores secretores de catecolaminas están Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 7  VASCULOPATIA HIPERTENSIVA – CARDIOLOGÍA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA situados en la médula suprarrenal o tejido hipertensión. extrasuprarrenal (paraganglioma). La tiroidopatía y la acromegalia. Tumores de tejido paraganglionar extrasuprarrenal (paraganglioma) y son la causa de hipertensión en La hipercalcemia. PUNTO CLAVE 0.05% de pacientes. HIPERTENSIÓN MONÓGENA Las manifestaciones clínicas que incluyen hipertensión, Dado que la hipertensión a cefalea. Defectos hereditarios en la biosíntesis y metabolismo de menudo es asintomática, esteroides suprarrenales culminan en hipertensión e es necesario realizar Los métodos de laboratorio consisten en la medición de hipopotasemia inducidos por mineralocorticoides. catecolaminas en orina y plasma, la excreción de exámenes de detección metanefrinas. En personas con deficiencia de 17a-hidroxilasa, regulares para prevenir disminuye la síntesis de hormonas sexuales y de daños en los órganos La ablación quirúrgica es el tratamiento definitivo del cortisol. diana. feocromocitoma. La mayor producción de esteroides y en consecuencia, Causas diversas de hipertensión.- la hipertensión, pueden ser tratadas con dosis pequeñas de glucocorticoides. La intensidad de la hipertensión guarda relación con la de la apnea del sueño y obesidad. La hipertensión exacerbada en el embarazo proviene de la activación del receptor de mineralocorticoide, por El estrechamiento o coartación de la aorta es la causa la progesterona. cardiovascular congénita más frecuente de PUNTO CLAVE Aprox. 20% de las personas con presión arterial alta no saben que tienen hipertensión. Hipótesis en Bolivia probablemente el dato sea mas alto. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 8  VASCULOPATIA HIPERTENSIVA – CARDIOLOGÍA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA Anamnesis y exploración física Identificar otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y causas secundarias de hipertensión. La medición fiable de la presión arterial. PUNTO CLAVE Recomiendan ciertas revisiones de práctica clínica realizar pruebas de detección de hiperaldosteronismo primario al menos una vez en todos los pacientes con hipertensión. MNEMOTECNIA Tratamiento ABCD: A: ARA. IECAS B: Beta bloqueadores C: Calcio antagonistas D: Diuréticos ( tiazidas en Estudios de laboratorio TRATAMIENTO especial) Cuantificaciones de la función renal, de electrólitos Objetivo cifras