HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL.pdf

1554 las hernias rara vez contienen intestino y por lo general contienen porciones del epip...

1554 las hernias rara vez contienen intestino y por lo general contienen porciones del epiplón o del ligamento falciforme. Dada la rareza del encarcelamiento, la reparación de una hernia epigástrica está indicada solo para pacientes sintomáticos. Se puede intentar la reparación laparoscópica, pero este tipo de hernia generalmente se puede manejar con una pequeña incisión donde se cierra el defecto con suturas separadas. Las hernias umbilicales pueden ser congénitas o adquiridas. Las hernias umbilicales son comunes en los recién nacidos, especialmente en los bebés prematuros. El cierre de un defecto umbilical ocurre después del nacimiento a medida que los músculos del recto abdominal crecen uno hacia el otro. La mayoría de las hernias umbilicales se cierran espontáneamente a los 5 años de PARTE II edad y se pueden monitorear ya que se resolverán espontáneamente. Las indicaciones para la reparación incluyen encarcelamiento, hernia sintomática, falta de disminución de tamaño o si el defecto no se cierra a la edad de 5 años. En los adultos, las hernias umbilicales se forman debido al CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS aumento de la presión abdominal debido al embarazo, la obesidad o la ascitis. Las mujeres corren un mayor riesgo de este tipo de hernia que los hombres. Las hernias pequeñas y asintomáticas pueden seguirse clínicamente. Sin embargo, si una hernia umbilical aumenta de tamaño, causa síntomas o incarcera, se debe ofrecer un tratamiento quirúrgico. Las hernias se pueden reparar por vía laparoscópica o con un procedimiento abierto. La malla debe emplearse para defectos grandes donde los bordes fasciales no pueden aproximarse sin tensión. En este caso, la malla debe colocarse como técnica de subcapa (debajo de la fascia) y suturarse para evitar la migración. Los pacientes con cirrosis y ascitis asociada con una hernia umbilical plantean un dilema clínico importante. Los defectos umbilicales aumentan de tamaño en estos pacientes debido a la presión intraabdominal alta asociada con la ascitis no controlada. Con enfermedad hepática grave, estos pacientes tienen un alto riesgo de complicaciones quirúrgicas. La mayoría de las hernias contienen ascitis; sin embargo, el epiplón y el intestino también pueden entrar en el defecto. Dada la alta presión, puede producirse una ruptura de la piel que provoque la ruptura de la hernia o supuración, así como el riesgo de peritonitis bacteriana espontánea. Deben hacerse todos los intentos para controlar la ascitis del paciente antes de la reparación. Por lo tanto, los pacientes Anomalías adquiridas asintomáticos deben ser tratados de forma conservadora con un tratamiento Hernias de la pared abdominal.Una protuberancia o protuberancia agresivo de la ascitis. Los candidatos a trasplante hepático deben someterse a del contenido abdominal a través del músculo/la fascia de la pared una reparación en el momento del trasplante, ya que la reparación previa al abdominal representa una hernia de la pared abdominal. Esto puede trasplante tiene una alta morbilidad y mortalidad. Los pacientes con hernias estar presente al nacer o adquirirse por debilitamiento o rotura de la encarceladas o con adelgazamiento o ruptura de la piel que recubre la hernia fascia suprayacente, o por falla en la cicatrización de una incisión deben recibir tratamiento de emergencia. quirúrgica. Las hernias pueden presentarse como protuberancias Las hernias que ocurren a lo largo de la línea arqueada se conocen asintomáticas que aumentan con las maniobras de Valsalva o con como hernias de Spiegel. Si bien son raras, estas hernias se forman molestias significativas. En el examen físico, la pared abdominal del debido a la debilidad anatómica de la falta de una vaina del recto paciente debe evaluarse con el paciente tanto de pie como en decúbito. posterior por debajo de la línea arqueada. A medida que se desarrolla la Las hernias pueden reducirse espontáneamente o con presión manual. Si hernia, el peritoneo que pasa a través de la línea arqueada pasará una hernia está incarcerada, no se puede reducir y generalmente lateralmente hacia el músculo oblicuo externo dada la aponeurosis requiere corrección quirúrgica. Si el intestino está incarcerado en el suprayacente (fig. 35-6). La mayoría de los pacientes presentan dolor e defecto de la hernia, puede producirse una obstrucción intestinal, lo que hinchazón en la parte media o inferior del abdomen. El encarcelamiento representa una emergencia quirúrgica. Las hernias encarceladas se es común ya que hasta el 20% de los pacientes presentan una hernia no presentan con dolor significativo, náuseas y vómitos. Una hernia se reducible. Dada la alta tasa de encarcelamiento, generalmente se considera estrangulada si el suministro de sangre a su contenido está recomienda la reparación quirúrgica. Se puede realizar una reparación comprometido. La isquemia localizada puede provocar un infarto y una abierta o laparoscópica. El defecto se cierra acercando los bordes medial eventual perforación si no se trata. y lateral de la fascia transversalis a la vaina del recto. Las hernias no incisionales se nombran según su ubicación en la pared abdominal. Las hernias epigástricas son defectos en la pared Hernias Incisionales.Las hernias que se desarrollan en sitios de incisiones abdominal ubicados entre el ombligo y el proceso xifoides. Estas hernias abdominales previas se conocen como hernias incisionales. Las hernias suelen ser pequeñas pero pueden estar asociadas con múltiples pueden desarrollarse en el sitio de cualquier incisión abdominal previa. Hasta defectos. Son el resultado de múltiples factores, que incluyen debilidad el 20% de las incisiones en la línea media eventualmente desarrollarán hernias. muscular, fascia epigástrica debilitada congénitamente o aumentos en la Las incisiones verticales pueden tener un mayor riesgo de formación de presión intraabdominal. Epigástrico hernias que las incisiones transversales u oblicuas. Superior  en comparación con el cierre simple (33 % con reparación simple frente a 16 % con 1555 reparación con malla). Sin embargo, las reparaciones de malla se asocian con una mayor tasa de infecciones. Para reducir la tensión en la línea de sutura asociada con la reparación primaria con sutura, Ramírez describió la técnica de separación de componentes en 1990. Este procedimiento consiste en dividir porciones de las aponeurosis oblicuas externas bilaterales para formar colgajos de avance musculofascial. También se puede hacer una incisión en la vaina del recto posterior, lo que permite una movilización medial de hasta 10 cm y una aproximación sin tensión de la fascia de la línea media. Esta técnica puede causar grandes colgajos de piel e inicialmente tenía CAPÍTULO 35PARED ABDOMINAL, OMENTUM, MESENTERIO Y RETROPERITONEO altas tasas de infección. Con el tiempo, se han desarrollado técnicas para disminuir la formación de colgajos y disminuir las tasas de infección del sitio quirúrgico. La separación endoscópica de componentes también se puede utilizar para movilizar colgajos con isquemia mínima para superponer tejido subcutáneo y cutáneo, lo que teóricamente reduce las tasas de infección. La movilización de la fascia de la línea media se reduce con métodos endoscópicos. La malla también se puede utilizar para reforzar la reparación. En general, la separación de componentes sin malla se compara con la reparación con malla estándar con respecto a la recurrencia de la hernia, pero excluye el riesgo de implantación de malla. Cuando se agrega malla a la separación de componentes, las tasas de recurrencia pueden ser tan bajas como del 4 % al 10 % según el período de seguimiento. La reparación con malla se ha convertido en el estándar para el manejo electivo de la mayoría de las hernias incisionales. La posición de colocación de la malla es controvertida. La malla se puede colocar por encima de la fascia de la línea media (superposición), puentear los defectos de la fascia (interposición), debajo de la fascia (subcapa) o dentro de la cavidad abdominal (capa subyacente). Una revisión sistemática encontró que la colocación de una capa de malla puede reducir la recurrencia de la hernia y prevenir las complicaciones relacionadas con la herida. La técnica de sublay se realiza desarrollando el plano entre el músculo recto y la vaina posterior, y fijando la malla en este espacio. La vaina anterior se puede aproximar si no hay tensión. Figura 35-6.Imágenes de tomografía computarizada de la hernia de Spiegel. El contenido de la hernia atraviesa la línea arqueada pero El material utilizado para la fabricación de mallas se puede clasificar en permanece cubierto por la aponeurosis del oblicuo externo.(Reproducido dos clases: sintético y biológico. Las mallas sintéticas pueden ser permanentes con permiso de Martin M, Paquette B, Badet N, et al: Spiegelian hernia: o degradables, mientras que todas las mallas biológicas son degradables. CThallazgos and ClinicalRelevance,Imágenes de Abdomen.abril de 2013; Actualmente, la malla permanente está hecha de polipropileno, poliéster de 38 (2): 260-264.) tereftalato de polietileno o politetrafluoroetileno expandido. La malla permanente es duradera y de costo relativamente bajo. La malla sintética las incisiones abdominales también tienen un mayor riesgo que las degradable, incluida la malla Vicryl, finalmente se elimina y pierde el soporte incisiones inferiores. Los sitios de puertos laparoscópicos también estructural, pero ofrece la ventaja de tasas de infección de malla más bajas. La pueden desarrollar hernias. La etiología de las hernias incisionales malla degradable se asocia con altas tasas de recurrencia, pero puede usarse es compleja. Varios factores derivados del paciente aumentan el para el cierre temporal de la pared abdominal en campos contaminados o riesgo de hernia, incluida la diabetes, el uso de inmunosupresores, infectados. Las mallas de biomateriales sintéticos más nuevas, incluidas Gore la obesidad, el tabaquismo, la desnutrición y los trastornos del tejido BioA o Phasix, se degradan durante un período de tiempo más prolongado y conectivo. Los factores quirúrgicos locales también pueden estar pueden reducir las tasas de recurrencia. pero se desconoce la eficacia a largo implicados, incluida la técnica, la infección de la herida o la alta plazo. Las mallas biológicas son tejidos porcinos, bovinos o humanos tensión en el momento del cierre. Las hernias pueden desarrollarse descelularizados y ricos en colágeno. Estas mallas están diseñadas para hasta 10 años después de la cirugía, pero normalmente ocurren en permitir el crecimiento celular del huésped, promoviendo la incorporación y el período postoperatorio temprano. Las hernias incisionales eventual reemplazo de la malla con tejido del huésped. Las mallas biológicas pueden presentarse como protuberancias asintomáticas o con son una alternativa de alto costo a las mallas degradables sintéticas y pueden molestias graves. Pueden presentarse múltiples hernias a lo largo usarse en campos infectados. Sin embargo, su eficacia en la prevención de la de la incisión. La cirugía electiva debe recomendarse en pacientes recurrencia no está clara. Los productos compuestos contienen dos sintomáticos. Los defectos pequeños presentan un mayor riesgo de componentes y se utilizan durante la reparación intraperitoneal. Un lado de la encarcelamiento y deben repararse. malla compuesta, que se coloca en el lado de la pared abdominal del implante, está hecho de un material sintético no degradable típico y promueve la El tratamiento quirúrgico de las hernias incisionales incluye reparaciones integración del tejido huésped. El otro lado está cubierto con un material primarias con tejido o con malla. Las hernias también se pueden reparar mediante un sintético o biológico, lo que permite el contacto con las vísceras y evita la abordaje laparoscópico o abierto. La reparación con sutura simple se asocia formación de adherencias. Estos materiales incluyen poliglactina, colágeno, 3 ted con tasas de recurrencia tan altas como 54%. Una revisión Cochrane celulosa, titanio, omega-3 y hialuronato. Esto disipa las preocupaciones sobre de varios ensayos controlados aleatorios encontró que la reparación el contacto directo con la malla. abierta con malla mejoró las tasas de recurrencia de la hernia cuando 1556 con vísceras que pueden causar adherencias, erosión y eventual formación de fístulas. El tamaño de los poros y el peso de la malla también son aspectos importantes del diseño de la malla. Recientemente, se ha desarrollado una malla ligera de poro grande. Inicialmente se pensó que esto retrasaría la incorporación, pero eso no se ha visto en la práctica. Permiten la ventaja teórica de una mayor incorporación de tejido huésped y una elasticidad potencialmente mejor y un mejor dolor posoperatorio en comparación con las mallas microporosas más pesadas. También hay datos iniciales que sugieren tasas más bajas de infección de la malla con el uso de mallas de poro grande. Inicialmente descrita por LeBlanc y Booth en 1993, la reparación PARTE II laparoscópica es ahora una modalidad aceptada para el tratamiento de las hernias incisionales. Varios estudios han encontrado que la laparoscopia 4 la reparación tiene una menor incidencia de infecciones del sitio quirúrgico y de la malla en comparación con la reparación abierta. También parece que la reparación laparoscópica permite una recuperación CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS más rápida con menos dolor postoperatorio. Un metanálisis de 11 estudios que compararon la reparación de hernia ventral laparoscópica y abierta no encontró diferencias en la recurrencia de la hernia y tasas más bajas de infección y drenaje de la herida. Sin embargo, hubo un mayor riesgo de lesión intestinal en el grupo laparoscópico. Otro metanálisis de seis ensayos controlados aleatorios tuvo hallazgos similares. El seguimiento en estos estudios es relativamente corto y en este momento se necesitan más datos a largo plazo para comparar estas dos modalidades de reparación. La reparación laparoscópica de hernia se realiza colocando inicialmente puertos laterales para defectos de la línea media y puertos contralaterales para defectos laterales. Las adherencias entre la pared abdominal y el intestino se eliminan cuidadosamente y el contenido de la hernia se reduce por completo. El saco normalmente se deja in situ. Una vez que se define el defecto de la fascia, se moldea y moldea adecuadamente una malla sobre la hernia. Las suturas transfasciales se colocan circunferencialmente para colocar la malla con suficiente superposición (4–5 cm) con la pared abdominal sana. Se pueden colocar tachuelas en espiral según las preferencias del cirujano. Incluso más recientemente, la cirugía robótica se ha establecido como otra modalidad quirúrgica en el tratamiento de las hernias ventrales. La ventaja teórica de una mejor visualización e instrumentos articulados puede mejorar los resultados, pero la rentabilidad de la reparación robótica no está clara. En general, se necesitan más estudios para evaluar el papel de la robótica en la cirugía de hernia ventral. Aunque todavía es raro, dado el aumento de los procedimientos laparoscópicos, la incidencia de hernias en el sitio del puerto laparoscópico se está volviendo más común. Dado el tamaño de las hernias, existe un riesgo sustancial de estrangulación e isquemia intestinal. Estas hernias comúnmente se presentan como hernia de Richter, o una hernia que contiene solo una porción de la pared intestinal. Un metanálisis reciente encontró que la incidencia de hernia en el sitio del puerto después del procedimiento laparoscópico fue inferior al 1%. Los pacientes pueden presentarse temprano o varios años después de la cirugía. Los factores de riesgo son similares a otras hernias incisionales. El sitio más común de hernia es una incisión umbilical, pero se puede encontrar en otros lugares. En los adultos, las hernias generalmente ocurren en puertos de más de 5 mm de tamaño, pero pueden ocurrir en puertos de cualquier tamaño en niños. Dependiendo del momento de la presentación,