Procesos del aparato estomatognático PDF

UF3 Procesos en los que interviene el aparato estomatognático Estudio de la cavidad oral  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO ÍNDICE Mapa conceptual 03 1 Aparato respiratorio 04 1.1. Anatomía...

UF3 Procesos en los que interviene el aparato estomatognático Estudio de la cavidad oral  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO ÍNDICE Mapa conceptual 03 1 Aparato respiratorio 04 1.1. Anatomía del aparato respiratorio 04 1.2. Fisiología del aparato respiratorio 07 1.3. La respiración 08 2 Estructuras implicadas en la respiración y en la fonación 11 2.1. Estructuras anatómicas de la cabeza y el cuello relacionadas con la respiración 11 2.2. E  structuras anatómicas de la cabeza y el cuello relacionadas con la fonación 15 3 Salivación y deglución 19 3.1. Salivación 19 3.2. Deglución 23 4 Pruebas funcionales de secreción salival 26 4.1. Procedimiento de obtención de saliva 27 4.2. Medida de la capacidad tampón o buffer de la saliva 27 5 Dinámica mandibular 30 5.1. Apertura y cierre mandibular 31 5.2. Protrusión y retrusión mandibular 33 5.3. Lateralidades 33 02  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO Mapa conceptual Fosas nasales Estructuras implicadas Boca Respiración Faringe Laringe Estructuras Cuerdas vocales implicadas Fonación Cavidad oral Cavidad nasal Parótida Mayores Submandibular Glándulas Procesos salivales en los que Menores Sublingual interviene el aparato Salivación estomatog- nático Sialometría Pruebas funcionales de secreción salival Prueba de capacidad Masticación buffer salival Etapa oral voluntaria Deglución Etapa faríngea involuntaria Etapa esofágica involuntaria Apertura y cierre Dinámica Protrusión y retrusión mandibular Lateralidades 03  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO 01 Aparato respiratorio DEFINICIÓN La respiración es el proceso que permite aportar oxígeno a las células y eliminar su desecho, el dióxido de carbono. En este epígrafe introductorio analizaremos el aparato respiratorio. Entre las funciones en las que interviene el aparato estomatognático está su contribución al proceso respiratorio, por el mero hecho de permitir el paso de aire. 1.1. Anatomía del aparato respiratorio La extensión del aparato respiratorio comienza en la cavidad nasal y/o la boca y llega hasta los alveolos pulmonares, ubicación en la que se produce el intercambio de gases, que es su función principal. En el recorrido anatómico se pueden distinguir dos secciones: las vías respiratorias altas y las vías respiratorias bajas. Las vías respiratorias altas están compuestas por las fosas nasales, la boca, la faringe y la laringe; le dedicaremos el segundo epígrafe. Las vías respiratorias bajas comienzan en el cartílago cricoides, que es el cartílago más caudal de los cartílagos laríngeos y tiene forma de un anillo de sello. Continúan con la tráquea (compuesta por quince anillos de cartílago hialino abiertos en forma de «c» en su parte posterior). Faringe Tráquea Epiglotis Bronquios Laringe Bronquiolos Sacos alveolares Pulmón Pulmón derecho izquierdo Diafragma Fig. 1. Estructura general del aparato digestivo. 04  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO Epiglotis Cartílago cuneiforme Cartílago corniculado Cartílago aritenoides Cartílago tiroides Cartílago cricoides Tráquea Esquema 1. Los cartílagos laríngeos y la tráquea. Posteriormente continua con los bronquios, cuya forma se asemeja a la de un árbol invertido, motivo por el que conjunto de sus ramificaciones se denomina árbol bronquial. Dentro de los pulmones, continúan los bronquiolos, que se subdividen en bronquiolos terminales; estos, a su vez, desembocan en otros más finos, denominados bronquiolos respiratorios (las unidades respiratorias), que en sus paredes contienen alveolos que a su vez se abren en sacos alveolares, donde se produce el intercambio gaseoso a través de una capa celular muy delgada (de aproximadamente 0,6 µm) y permeable. En los dos pulmones hay alrededor de trescientos millones de alveolos. ¿SABÍAS QUE...? Los pulmones son los órganos esenciales de la respiración. Su forma es semejante a dos grandes esponjas ligeras y blandas que ocupan la mayor parte de la cavidad torácica. Gracias a la forma en la que se disponen y sus características morfológicas, su tamaño puede reducirse hasta un tercio cuando se abre la cavidad torácica. El pulmón derecho es de mayor tamaño y más pesado que el izquierdo. En cambio, el izquierdo es más ancho que el derecho, porque comparte espacio con el corazón. 05  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO Bronquio principal derecho Tráquea Bronquio principal izquierdo Bronquio secundario o lobular Bronquio terciario o segmentario Arteriola Saco alveolar Vía aérea bronquiolos Vénula Ventilación Alveolo Alveolo pulmonar Di el O d fu 2 sió Di el C n d fu O 2 sió n Hacia la vena Red de capilares pulmonar Proviene de la arteria Epitelio pulmonar pulmonar Esquema 2. Estructura del árbol bronquial y de los alveolos pulmonares. Lóbulos Lóbulo superiores medio Lóbulos inferiores Esquema 3. Estructura de los pulmones. 06  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO 1.2. Fisiología del aparato respiratorio Entre las principales funciones del aparato respiratorio distinguimos entre: Adaptación y distribución El aparato respiratorio dispone de mecanismos de adaptación del aire respirado y de distribución del aire inspirado para optimizar su llegada al parénquima pulmonar (donde se produce la ventilación alveolar). Ventilación alveolar El primero es el intercambio de aire (mediante inhalación y y hematosis exhalación) entre la atmósfera y los alveolos pulmonares, y el segundo, la difusión de oxígeno del parénquima a la sangre y de dióxido de carbono de la sangre al parénquima. Transporte del oxígeno Del oxígeno, a todos los tejidos y órganos, y del dióxido de y del dióxido de carbono carbono, en los correspondientes circuitos (sangre arterial y venosa, respectivamente), para permitir su intercambio en las células en lo que se conoce como respiración celular, en virtud de la cual las células utilizan el oxígeno y producen dióxido de carbono. Otras importantes funciones que cumple el aparato respiratorio son: Regulación del pH sanguíneo, por la eliminación del dióxido de carbono presente en sangre. Mantenimiento de la temperatura corporal y la concentración del vapor de agua en el interior del sistema, lo que implica un determinado grado de humedad que facilita la función de las células epiteliales. Fonación, es decir, producción de sonidos, lo que lleva implícito el lenguaje oral. Percepción del olor, ya que la cavidad nasal contiene mucosa olfatoria, cuyas células posibilitan el sentido del olfato. 07  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO 1.3. La respiración DEFINICIÓN La respiración es un proceso fisiológico según el cual el aire entra y sale del aparato respiratorio y hay, en consecuencia, un intercambio gaseoso La entrada de aire (inspiración) y su salida (espiración) se producen por la diferencia de presión entre los pulmones y el exterior, diferencia que se modifica por la acción mecánica de los músculos de la respiración, el diafragma y los músculos intercostales Músculos Pleuras (interna intercostales: mueven y externa): Líquido pleural: Tráquea la caja torácica membranas situadas lubrifica las dos pleuras entre los pulmones Costillas y la caja torácica Evitan el contacto Esternón directo entre ambos y facilitan el Músculo movimiento intercostal Columna Costillas Diafragma: músculo plano Pleura Pleura vertebral Pulmón que cierra la caja torácica externa interna Esquema 4. Partes del pulmón y su situación en la caja torácica. 08  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN Los músculos intercostales externos se Proceso contrario, esto es, relajación de los contraen y el diafragma desciende, generando músculos intercostales externos, ascenso del en el interior una presión negativa, lo que diafragma y, en consecuencia, disminución de implica la entrada de aire y el progresivo la capacidad torácica y aumento de la presión aumento de capacidad de la caja torácica y intrapulmonar respecto a la atmosférica, de dilatación de los pulmones. modo que el aire sale de los pulmones. Tabla 1. Inspiración y espiración. 09  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO 1 CASO PRÁCTICO LA FISIOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN Indica a qué proceso corresponde cada una de las siguientes imágenes, si a la inspiración o a la espiración, y explica por qué: a b SOLUCIÓN Corresponden a los movimientos de a) inspiración (el diafragma desciende) y b) espiración (el diafragma asciende). 10  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO 02 Estructuras implicadas en la respiración y en la fonación Descrita ya la anatomía y fisiología del aparato respiratorio, analizaremos brevemente las estructuras implicadas en la respiración y en la fonación. De esta manera, en este epígrafe se describirán las diferentes vías aéreas que comunican el aparato respiratorio con el exterior, prestando atención a las estructuras anatómicas de cabeza y cuello relacionadas con los procesos de respiración, y analizaremos la estructura laríngea para entender el proceso de fonación. 2.1. Estructuras anatómicas de la cabeza y el cuello relacionadas con la respiración A. Fosas nasales DEFINICIÓN Constituyen la primera porción del aparato respiratorio. Podemos diferenciar dos áreas: El área externa es la nariz propiamente dicha, constituida en su parte más anterior por el cartílago nasal (punta de la nariz). El área interna, que se sitúa tras las narinas, es una cavidad dividida en dos hemicavidades mediante el tabique nasal. En la parte lateral de cada fosa nasal encontramos tres repliegues cubiertos por mucosa, denominados cornetes (superior, medio e inferior), entre los cuales se sitúan unos canales estrechos denominados meatos (superior, medio e inferior), a través de los que pasa el aire. 11  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO El interior de las fosas nasales está tapizado por dos tipos de mucosa: Mucosa respiratoria, que segrega moco, es húmeda y está muy vascularizada Mucosa olfatoria o pituitaria amarilla, que es un tipo especial de mucosa especializada, ya que contiene los receptores sensitivos olfatorios ¿SABÍAS QUE ? La función principal de las fosas nasales es el acondicionamiento del aire inspirado, para lo cual realizan tres actividades: calentamiento (proveniente del calor de la propia sangre), humidificación (mediante liberación de vapor de agua) y filtrado del aire por parte de los cilios (membranas de las células de la mucosa de revestimiento que realizan un primer filtrado grosero, eliminando las partículas patógenas de mayor tamaño) De manera paralela, en las fosas nasales hay receptores especializados en el control de las cualidades químicas del aire inspirado sobre los aromas suspendidos en él Las fosas nasales terminan su recorrido en las coanas, que son dos orificios que marcan el límite anatómico con la nasofaringe Seno frontal Bulbo olfatorio Cavidad nasal Cornete Hueso Seno esfenoidal superior frontal Seno maxilar Meato Apertura a la trompa Hueso nasal superior de Eustaquio Cartílagos Cornete Nasofaringe nasales Cornete medio superior Orofaringe Meato Vestíbulo medio o cavidad Cornete medio Laringofaringe Cornete nasal Laringe inferior Ventana Cornete inferior nasal Meato Paladar inferior duro Fig. 2. Partes de las vías aéreas superiores. Fig. 3. Corte sagital de las fosas nasales. IMPORTANTE La función principal de las fosas nasales es el acondicionamiento del aire 12  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO B. Boca El circuito alternativo de la respiración fisiológica se puede realizar por la boca. La diferencia fundamental radica en que no hay filtrado ni humidificación ni calentamiento del aire inspirado, amén de la ausencia de percepción olfatoria. C. Faringe DEFINICIÓN La faringe es una estructura que perteneciente a dos sistemas, el respiratorio y el digestivo, dado que conecta la nariz y la boca con la laringe, en un caso, y el esófago, en el otro. 1 2 3 Fig. 4. La faringe. Anatómicamente podemos distinguir tres porciones bien definidas: 1. Nasofaringe o rinofaringe: situada a la altura de las fosas nasales (con las que contacta). Mediante la trompa de Eustaquio, se comunica con el oído medio. En ella se encuentran las amígdalas faríngeas. 2. Orofaringe: ubicada a la altura de la cavidad oral (y en contacto con ella). Está revestida por epitelio plano estratificado no queratinizado que cambia a epitelio respiratorio por encima del paladar blando. 3. Laringofaringe o hipofaringe: en contacto con la laringe, es la porción más caudal. 13  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO D. Laringe Es un tubo cartilaginoso de forma irregular que une la faringe con la tráquea. Es el órgano esencial de la fonación (a la que dedicaremos el siguiente apartado) y cumple tres funciones: Mantiene permeables las vías aéreas. Dirige el aire inspirado hacia la tráquea. Produce y permite propagar los sonidos. Larynx Epiglotis Epiglotis Membrana tiroidea Hueso hioides Cartílago Hueso hioides cuneiforme Membrana Membrana tiroidea Membrana tiroidea Prominencia cuadrangular laríngea Cartílago Grasa tiroideo Cartílago corniculado Cartílago tiroideo Cartílago aritenoides Cuerda Cartílago Ligamento cricoides Cartílago vocal falsa cricotiroideo cricoides Cuerda vocal Cartílago verdadera traqueal Tráquea Parte Ligamento membranosa cricotiroideo de la tráquea a b c Esquema 5. La laringe. En la laringe podemos distinguir los siguientes cartílagos en dirección craneocaudal: Epiglotis Es un cartílago situado en la parte anterosuperior de la laringe y representa la unión entre faringe y laringe. Tiroides O «nuez de Adán», con forma triangular, más prominente en el hombre. Cricoides Situado en la parte inferior de la laringe. Su borde inferior representa la terminación de la faringe y la laringe y el principio del esófago y la tráquea. Aritenoides Son dos pequeños cartílagos triangulares que contienen en su extremo libre a la apófisis vocal, que da inserción al ligamento vocal. Corniculados Prolongaciones de los aritenoides. Tabla 2. Cartílagos de la laringe. 14  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO 2.2. Estructuras anatómicas de la cabeza y el cuello relacionadas con la fonación ¿SABÍAS QUE...? El proceso que da lugar a la fonación se produce por el paso de aire espirado a través de las cuerdas vocales, de modo que las hace vibrar, originando diferentes ondas sonoras. En ese sentido, y siguiendo las leyes de la acústica, hay tres elementos indispensables que precisamente cumple el aparato fonatorio humano: un elemento vibrante (cuerdas vocales), un medio de propagación (aire espirado de los pulmones) y una caja de resonancia que amplifique el sonido. La descripción esquemática sería la siguiente: MEDIO DE ELEMENTO CAJA DE FUELLE PROPAGACIÓN VIBRANTE RESONANCIA Músculos Cavidad bucal Aire propulsado Cuerdas vocales respiratorios y cavidad nasal Esquema 6. Elementos del aparato fonatorio humano. A. Aire espirado para el proceso de fonación El «motor» que proporciona la energía necesaria para la fonación mediante aire espirado (a modo de fuelle) es el aparato respiratorio. En el contexto de volúmenes respiratorios (capacidad pulmonar total) necesarios para el proceso del habla, si analizamos el sistema de productor de energía —que es el aire espirado—, mientras la respiración normal compromete aproximadamente un 10 % de la capacidad pulmonar, la fonación requiere hasta un 80 % de dicha capacidad. 15  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO B. Generación del sonido: mecánica vocal Los mismos músculos implicados en la respiración costodiafragmática son los más eficientes para la fonación. Estos, junto con el tórax, representarían al mecanismo de fuelle que impulsa el aire, que estaría a su vez conectado con el elemento vibrador mediante el cartílago cricoides. La vibración se produce entre los soportes de las mal llamadas cuerdas vocales, que son la epiglotis (inserción fija) y los cartílagos (dos) aritenoides (inserción móvil responsable de los movimientos de las cuerdas) que realizan los movimientos sobre el cartílago cricoides. DEFINICIÓN Las cuerdas vocales son dos pares de pliegues de la mucosa, situados justo bajo la epiglotis, que se extienden hacia el interior de la laringe atravesándola de lado a lado; su función principal es regular el paso del flujo de aire cerrando o abriendo la glotis. Cuerdas vocales Fig. 5. Sección dorsal de la laringe que muestra el órgano fonador. El par más cercano a la epiglotis son las cuerdas vocales falsas, que se llaman así por no participar en la producción de sonidos; el par de pliegues inferior son las cuerdas vocales verdaderas. Entre las cuerdas falsas y las verdaderas está la hendidura vestibular, que es la glotis propiamente dicha. El tiroaritenoideo (músculo vocal) es el músculo propio de las cuerdas vocales; como moduladores actúan los músculos intrínsecos y los ligamentos de la laringe. 16  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO La mecánica vocal se resume en los siguientes pasos: Lengua Epiglotis Supraglotis Cuerda vocal Laringe Glotis Epiglotis Subglotis Tráquea Anatomía de la laringe Cuerdas vocales Cuerdas vocales Esquema anatómico de la laringe cerradas abiertas Glotis cerrada Aumento de la presión subglótica. Apertura de cuerdas vocales y generación de sonido «base». Fin de emisión del sonido y cierre de la glotis Esquema 7. La mecánica vocal. C. Sistema de resonancia ¿SABÍAS QUE...? La caja de resonancia (que amplifica el sonido producido en la faringe) está formada por la cavidad torácica y el conjunto de cavidades del aparato estomatognático que hay por encima de la glotis, es decir, la faringe, las cavidades oral y nasal y una serie de elementos articulatorios (órganos de la articulación), que convierten el sonido en fonemas y son los labios, los dientes, el alveolo, el paladar, el velo del paladar y la lengua. 17  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO Si hablamos estrictamente de resonancia filtrada y reforzada del sonido original, hay que entender que las cavidades supraglóticas (laringe, cavidad bucal y cavidad nasal) son las que cumplen esta función. Si analizamos en particular la cavidad bucal y sus componentes del sistema de resonancia, al modificar el volumen de la cavidad a partir de los órganos de la articulación obtendremos los fonemas. 2 CASO PRÁCTICO LAS ESTRUCTURAS DE LA FONACIÓN Identifica en esta imagen las siguientes estructuras anatómicas: a. cuerdas vocales falsas b. cuerdas vocales verdaderas SOLUCIÓN Las señaladas en la ilustración. Recuerda que se denominan «falsas» cuerdas vocales porque estas no participan en la producción del sonido. 18  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO 03 Salivación y deglución Tanto la salivación como la deglución son procesos fisiológicos que tienen lugar en el sistema digestivo. DEFINICIÓN El sistema digestivo es el conjunto de órganos que participan en la transformación de los alimentos en nutrientes para su absorción y distribución a todas las células del organismo. La digestión de la comida comienza en la boca con la trituración de los alimentos mediante la masticación, en la que intervienen los dientes, los labios y la lengua. Durante este proceso, se mezcla el alimento con la secreción salival. Esto facilita la formación del bolo alimenticio y comienza la digestión química mediante la amilasa salival. 3.1. Salivación ¿SABÍAS QUE...? La saliva es una mezcla de líquido seroso y mucoso que contiene agua, electrolitos, moco y enzimas. Se segrega de forma refleja (no voluntaria) y voluntariamente, cuando son estimuladas las glándulas salivales por los sentidos del olfato y el gusto. Al inicio de su formación es estéril, pero deja de serlo en la propia salida de los conductos salivales (donde se ubican bacterias del biofilm de la mucosa oral). 19  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO A. Funciones de la saliva Actualmente podemos distinguir seis funciones principales de la saliva: 1. Lubricar y mantener húmeda y limpia la cavidad bucal, las mucosas y los dientes, ayudando también a la correcta fonación, a permitir saborear los alimentos (facilitando la estimulación química de los botones gustativos) y a la deglución de los alimentos (facilitando la formación y el transporte del bolo alimenticio hacia la orofaringe). 2. En su composición existe un factor de crecimiento que ayuda en la cicatrización de los tejidos orales. 3. Tiene función antibacteriana (por la enzima lisozima y la IgA), antivírica y antifúngica. 4. Mantiene el pH neutro, es decir, neutraliza los ácidos producidos tras la comida (acción buffer o tampón, sobre todo en el caso de la fermentación de los hidratos de carbono). 5.  Actualmente se utiliza la saliva como medio diagnóstico no invasivo, ya que permite identificar múltiples patologías o predisposición a padecerlas (p. ej., sida, diabetes, COVID-19, etc. 6. La saliva contiene ptialina (amilasa salival), que da inicio a la digestión de los almidones de la dieta. B. Glándulas salivales En las glándulas salivales hay que distinguir dos partes: El parénquima. Lo forman células que segregan la saliva y que se organizan en varios grupos de células en una zona circular que denominamos ácinos. Adyacente a los ácinos se sitúa el epitelio excretor, que es un sistema de túbulos que transportan la saliva hasta la cavidad bucal. El estroma. Es el tejido conjuntivo que rodea al parénquima. Agrupa a varios ácinos, da soporte al parénquima y también lo estimula mecánicamente mediante los miofibroblastos que contiene, que al contraerse activan la salida de la saliva a modo de ordeño. 20  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO Ácino mucoso Ácino seroso Ácinos mixtos Fig. 6. Glándulas salivales. Las glándulas salivales se diferencian por el tipo de secreción que producen: Serosas Segregan la saliva que se produce durante la masticación. Es un líquido acuoso, esencialmente desprovisto de moco. Mucosas Producen una saliva de deslizamiento, con alto contenido mucoso y que se libera de forma continuada. Mixtas Son las que segregan saliva con contenido seroso y mucoso. Tabla 3. Tipos de secreción. 21  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO Las glándulas salivales se clasifican en: MAYORES 1. Parótida. Es la mayor de las glándulas salivales. Es una glándula serosa que interviene en el acto de la masticación. 1 Está detrás de la mandíbula, debajo de la oreja. Su conducto excretor es el de Stenon. 2. Submandibular. Glándula mixta más serosa que mucosa. Está situada en el suelo de la boca. Acaba al lado del frenillo lingual. Su conducto excretor es el de Wharton. 3. Sublingual. Es la más pequeña de las glándulas salivales mayores. Glándula mixta más mucosa que serosa. Está situada en el suelo de la boca, pero más superficial que 2 3 la anterior. Está entre el maxilar y la lengua. Su conducto excretor es el de Bartholin. MENORES Pequeñas glándulas localizadas en la mucosa oral, sobre todo Glándulas salivares en la cara interna de la mejilla, los labios y el paladar, y también menores en ciertas áreas gingivales, la mucosa lingual (glándulas de Von Ebner), la mucosa faríngea, la laríngea e incluso la nasal. Serosas Mucosas Mixtas Tabla 4. Tipos de glándulas salivales. 22  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO C. Regulación de la secreción salival La secreción salival está regulada por el sistema nervioso autónomo, que es el que se encarga de controlar las acciones y funciones involuntarias. El SNA su vez se divide en el sistema simpático y el sistema parasimpático. El sistema simpático libera como neurotransmisor la norepinefrina, cuya acción a nivel glandular (en el caso de la glándula parótida) es la de estimular y aumentar la producción de saliva de tipo mucosa, y el sistema parasimpático favorece una producción abundante de saliva fundamentalmente de tipo serosa. Esta acción refleja puede estimularse mediante: Reflejos no condicionados: producidos por los receptores olfativos, gustativos y táctiles de la cavidad bucal, así como por el proceso masticatorio. Reflejos condicionados: bien conocidos por el experimento de Pávlov. Así, por ejemplo, la visión de la comida o el sonido o la visión relacionada con la comida de los platos o cubiertos inducen la secreción salival. Los estímulos gustativos amargos, como el producido por los ácidos de los frutos cítricos, desencadenan una gran secreción salival (en ocasiones, hasta 8-20 veces superior a la normal). Sin embargo, los estímulos táctiles producidos por objetos rugosos estimulan poco o nada la secreción de la saliva, e incluso la inhiben. 3.2. Deglución DEFINICIÓN La deglución es un proceso reflejo de inicio voluntario, que se desarrolla entre la boca y el estómago, en el que se coordinan el aparato respiratorio y el digestivo. Sus finalidades son la ingestión y la prevención de la aspiración en la vía aérea. Están también implicados músculos de la mímica facial, de la región oral, de la faringe, de la laringe y esofágicos. 23  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO En la deglución es esencial la función de la epiglotis, que permitirá el paso del bolo alimenticio al esófago y evitará que penetre en la laringe. Comprende tres etapas: ETAPA ORAL (VOLUNTARIA) Conduce el bolo desde la boca a la orofaringe. Se encuentra bajo el control de la corteza cerebral. A lo largo de toda la etapa trabajan tres grupos musculares: los masticatorios, los de la mímica facial y los orofaríngeos. Una vez que los alimentos se encuentran preparados para la deglución, la lengua presiona el bolo alimenticio contra el paladar, desplazándose después en sentido posterior, hacia la orofaringe. ETAPA FARÍNGEA (INVOLUNTARIA) El bolo pasa desde la orofaringe al esófago. Se inicia cuando se desencadena el reflejo deglutorio y el paso del bolo por la faringe. Para comprenderla mejor, se puede desglosar en los siguientes pasos: 1. Cierre velofaríngeo. El velo del paladar se eleva, para prevenir la entrada del alimento en la nariz. 2. Cierre laríngeo. La vía respiratoria es protegida al descender la epiglotis. 3. Elevación y desplazamiento anterior de la laringe para proteger la tráquea. 4. Peristaltismo faríngeo. 5. Relajación del esfínter esofágico superior, para permitir que el bolo pase de la faringe al esófago. Cuando el bolo alimenticio penetra en la orofaringe, a nivel neurológico debe haber una perfecta coordinación entre respiración y deglución (bloqueo del primero para que actúe el segundo), mediada por los nervios craneales trigémino, hipogloso y glosofaríngeo, permitiendo un movimiento peristáltico que transporta el bolo hacia el esófago. Esta fase dura menos de un segundo. ETAPA ESOFÁGICA (INVOLUNTARIA) La fase esofágica corresponde al avance del bolo por el esófago mediante movimientos peristálticos en todo su trayecto. Es la fase más larga; dura entre 8 y 20 segundos, y en ella continúa la onda peristáltica que se formó en la faringe y que transcurre a lo largo del esófago. El movimiento peristáltico es más lento que en la etapa faríngea y puede producirse a continuación del anterior (peristaltismo primario), o independientemente del anterior (peristaltismo secundario), por compresión de la pared esofágica. Tanto el peristaltismo primario como el secundario son propulsivos. El esfínter esofágico inferior se abre por la presencia del bolo y por el propio peristaltismo esofágico, lo que permite la entrada al estómago, tras lo cual recupera su tono, evitando el reflujo gastroesofágico. Tabla 5. Etapas de la deglución. 24  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO 3 CASO PRÁCTICO IDENTIFICA ESTRUCTURAS ANATÓMICAS DEL PROCESO DE SALIVACIÓN Ubica en la siguiente ilustración: a. La glándula parótida. b. El conducto de Stenon. SOLUCIÓN La señalada. Recuerda que se denominan «falsas» cuerdas vocales porque estas no participan en la producción del sonido. 25  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO 04 Pruebas funcionales de secreción salival En el contexto de evaluación de la salud oral del paciente tienen cabida las pruebas funcionales de secreción salival. Lo primero que se ha de evaluar es la existencia de un flujo correcto de saliva (cantidad producida). EJEMPLO Así, una persona segrega al día alrededor de 1,5 litros, variando de 0,5 mililitros por minuto, en reposo, a 5 mililitros por minuto durante una comida. Las variaciones en el flujo salival pueden verse afectadas por múltiples factores fisiológicos y patológicos, de forma reversible o irreversible. En este epígrafe explicaremos brevemente el procedimiento de obtención de saliva, para, a continuación, evaluar qué capacidad tiene la saliva de neutralización de ácidos, esto es, de proteger a los tejidos dentales de un ataque ácido. Para tomar una muestra de saliva hay dos procedimientos posibles, a saber: tomar una muestra sin estimulación (de las glándulas salivales) o bien con estimulación. Ya sea de una u otra manera, el objetivo es medir la cantidad de saliva producida por unidad de tiempo, es decir, realizar una sialometría. En el primer caso, y tal y como se ha comentado en la introducción, la secreción fisiológica en reposo es de aproximadamente entre 0,3 y 0,5 mililitros por minuto. Si hay estimulación, obtendríamos unos valores de entre 1 y 3 mililitros por minuto. En este segundo caso, para evaluar la capacidad normal de producción de saliva por parte de las glándulas salivales, existen diferentes métodos de estimulación, ya sean mecánicos, químicos o farmacológicos, o incluso eléctricos. Por simplificación de procedimiento, en la práctica clínica se suele emplear la estimulación mecánica, valiéndose de un trozo de parafina. 26  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO 4.1. Procedimiento de obtención de saliva A. Saliva no estimulada Se realiza con el paciente sentado, con los codos apoyados en las rodillas. Se solicita al paciente que doble la cabeza ligeramente hacia abajo y adelante, que abra la boca y que coloque su lengua en el paladar, ubicando justo debajo un vaso o tubo milimetrado, que permite que la saliva gotee. La saliva se ha de recoger durante 5 minutos. B. Saliva estimulada En clínica se suele emplear este segundo método, ya que es más práctico. La diferencia con el método anterior es que aquí el paciente mastica una pequeña cápsula de 1 g de parafina, de modo que se irá recogiendo la saliva generada durante 5 minutos. Dado que en boca pudieran quedar algunos restos alimenticios, se suele desechar la saliva producida en los dos primeros minutos y se hace la medición a partir de ese momento. La espuma producida se puede reducir con frío (congelando la muestra) o añadiendo una gota de octanol. 4.2. Medida de la capacidad tampón o buffer de la saliva La saliva ha de permanecer con un pH neutro para cumplir con su función protectora. La capacidad tampón (o neutralizadora o buffer) de la saliva representa su principal barrera química. Si nos fijamos en los componentes de la saliva, esta función recae fundamentalmente en el sistema ácido carbónico/bicarbonato, también en el sistema fosfato y en menor medida en las proteínas salivales. El sistema del ácido carbónico se basa en el siguiente equilibrio: CO2 + H2O çè H2CO3 çè HCO3– + H+ 27  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO Fig. 7. Cápsulas de bicarbonato. La clave de esta ecuación está en el ion bicarbonato (HCO3–). Para conocer el pH de este ion (que es reflejo del pH de la saliva) tradicionalmente se ha empleado el método de Ericsson. En la práctica clínica hay otro método basado en el de Ericsson, que es el sistema patentado CRT® Buffer. El procedimiento clínico de medición del pH salival es el siguiente: Fig. 8. Cápsulas de parafina. Solicitamos al paciente que mastique una cápsula de parafina para que podamos obtener una muestra de saliva estimulada. 1. Sobre una superficie firme se coloca una tira de papel en cuyo extremo hay una almohadilla a la que se le ha aplicado de fábrica una solución ácida y que contiene un indicador de pH. 2. Pipeteamos una gota de saliva estimulada en la almohadilla. 3. Esperamos 5 minutos antes de realizar la lectura del pH. 28  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO La interpretación del resultado de las tiras reactivas es la siguiente: COLOR pH CAPACIDAD TAMPÓN (BUFFER) Amarillo-marrón Menor de 4 Baja Verde Entre 4,5 y 5,5 Media Azul Mayor de 6 Alta Tabla 6. Tiras reactivas. 4 CASO PRÁCTICO VERIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD BUFFER A PARTIR DE SALIVA ESTIMULADA Utiliza una muestra de saliva estimulada para verificar la capacidad tampón, utilizando el método CRT® Buffer u otro similar. SOLUCIÓN El resultado de la capacidad buffer debe interpretarse a partir de esta tabla: 29  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO 05 Dinámica mandibular DEFINICIÓN La dinámica mandibular se puede definir como el estudio de los movimientos de la mandíbula a nivel de los tres planos espaciales principales anatómicos (sagital, frontal y transversal). Desde el punto de vista fisiológico, la mandíbula se encuentra en reposo en torno a 22 horas diarias, con los dientes superiores e inferiores separados entre sí de 1 a 10 mm, y con los cóndilos muy ligeramente desplazados hacia adelante. Para entender la dinámica mandibular, el punto de partida sería esta posición de reposo, el cual se adquiere en posición erguida, lo que implica una contracción mínima de los músculos masticatorios, fundamentalmente del masetero. Para comprender la dinámica mandibular, hay que analizar antes qué tipo de desplazamientos puede realizar el cóndilo mandibular en el interior de la cavidad glenoidea. Estos movimientos se realizan en las tres direcciones del espacio, siguiendo los ejes corporales aplicados a la ATM. 30  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO 5.1. Apertura y cierre mandibular Siguiendo las características anatómicas de la ATM (articulación bicondilea), se pueden definir tres posibles ejes de movimiento mandibular: transversal (entre los dos cóndilos), vertical (atravesando craneocaudalmente cada cóndilo) y horizontal (dentro de un plano sagital que atraviesa el cóndilo en dirección anteroposterior) Si analizamos los movimientos mandibulares sobre posibles planos del espacio, se establecen las siguientes posibilidades: apertura y cierre (planos sagital y frontal), protrusión y retrusión (planos sagital y horizontal) y lateralidades (planos horizontal y frontal) La articulación temporomandibular, anatómicamente definida en la unidad anterior, está compuesta de dos compartimentos independientes tanto a nivel estructural como funcional Eje de articulación horizontal transversal Eje de articulación horizontal sagital Eje de articulación vertical Fig. 9. Ejes de movimiento mandibular. Así, en el compartimento discal inferior, el cual está formado entre el cóndilo mandibular y la parte inferior del disco articular, el movimiento que se produce es el de rotación del cóndilo en torno a un eje horizontal-transversal (que pasa entre los dos cóndilos) y que es más evidente en un plano sagital Este movimiento tiene lugar en los primeros milímetros de apertura de la boca (aprox 20 mm) La movilidad de este espacio es menor, ya que el disco se encuentra fuertemente unido al cóndilo por medio de los ligamentos discales colaterales 31  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO En el compartimento discal superior, formado entre la superficie articular del hueso temporal y el plano superior del disco articular, el movimiento fisiológico que se produce es el de traslación del cóndilo mandibular junto con el disco articular, que se ve arrastrado por los ligamentos discales colaterales Este movimiento de traslación puede ser: Anterior o posterior: en los movimientos de apertura y cierre, y también de protrusión y retrusión Lateral o medial: en el movimiento de desviación lateral, también denominado diducción El disco articular no presenta «anclajes» sobre el hueso temporal que puedan poner un límite de movimiento entre estas estructuras, por lo que, en términos generales, se puede afirmar que hay mayor traslación que rotación, toda vez que los movimientos no son puros y en realidad hay una mezcla imperceptible de ellos, es decir, una especie de «rototraslación» que implica a los mencionados compartimentos supra- e inframeniscales Por estas pequeñas asimetrías, aunque los movimientos siempre se producen en ambas articulaciones, es excepcional que sean totalmente simétricos en las dos Sinovial superior Ligamento bilaminar Cavidad glenoidea superior Espacio retrodiscal Cartílago articular ricamente vascularizado de la cavidad glenoidea e inervado Conducto Vientre superior auditivo externo del músculo pterigoideo externo Cápsula articular Cápsula articular Vientre inferior Ligamento del músculo pterigoideo bilaminar inferior externo Cartílago articular del cóndilo mandibular Sinovial inferior Fig. 10. Apertura y cierre mandibular. 32  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO 5.2. Protrusión y retrusión mandibular Dentro del plano sagital, se trata de movimientos en el eje anteroposterior y son: De protrusión, que implica la acción simultánea de los pterigoideos laterales. De retrusión, que implica a la inserción posterior del músculo temporal y al digástrico. 5.3. Lateralidades El movimiento se produce en torno a un eje horizontal, que estaría situado en el centro de ambos cóndilos y producido por la contracción de uno de los pterigoideos laterales, de modo que su contracción desplaza la mandíbula hacia el lado contrario y en el otro cóndilo no hay apenas desplazamiento, puesto que los músculos elevadores mantienen al cóndilo en su lugar. La «rototraslación» aquí es más compleja, de modo que, si, por ejemplo, se realiza un movimiento de lateralidad a la izquierda, el cóndilo izquierdo rota y se desplaza muy ligeramente hacia fuera (a la izquierda) de la cavidad glenoidea, y a veces hacia abajo, y el cóndilo derecho se desplaza hacia delante y hacia dentro. VÍDEO LAB Para consultar el siguiente vídeo sobre Dinámica mandibular y relación céntrica, escanea el código QR o pulsa aquí. 33  UF3 PROCESOS EN LOS QUE INTERVIENE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO 5 CASO PRÁCTICO ESTRUCTURAS ANATÓMICAS DE LA ATM Identifica en la siguiente imagen los compartimentos supra- e inframeniscales Sinovial superior Ligamento bilaminar Cavidad glenoidea superior Espacio retrodiscal Cartílago articular ricamente vascularizado de la cavidad glenoidea e inervado Conducto auditivo Vientre superior externo del músculo pterigoideo externo Cápsula articular Cápsula articular Vientre inferior Ligamento del músculo pterigoideo bilaminar inferior externo Cartílago articular del cóndilo mandibular Sinovial inferior SOLUCIÓN Los compartimentos supra- e inframeniscales contienen el líquido sinovial que permite el deslizamiento del disco o menisco articular 34