GT5 Resolução Inconsciência PDF

José Eduardo Palacio Soares – Bloco Inconsciência – GT5 CEREBELO O cerebelo, junto com o cérebro constituem o sistema nervoso suprassegmentar. O cerebelo apresenta um córtex que envo...

José Eduardo Palacio Soares – Bloco Inconsciência – GT5 CEREBELO O cerebelo, junto com o cérebro constituem o sistema nervoso suprassegmentar. O cerebelo apresenta um córtex que envolve um centro de substância branca (corpo medular do cerebelo), onde são observadas massas de substância cinzenta (núcleos centrais do cerebelo). Embora bem menor que o cérebro, o cerebelo possui aproximadamente o mesmo número de neurônios. Funciona sempre em nível involuntário e inconsciente. NÚCLEOS CENTRAIS E O CORPO MEDULAR DO CEREBELO São os seguintes os núcleos centrais do cerebelo a) núcleo denteado; b) núcleo emboliforme; c) núcleo globoso; d) núcleo fastigial. O corpo medular do cerebelo é constituído de substância branca e formado por fibras mielínicas, que são principalmente as seguintes: a) fibras aferentes ao cerebelo - penetram pelos pedúnculos cerebelares e se dirigem ao córtex, onde perdem a bainha de mielina; b) fibras formadas pelos axônios das células de Purkinje- dirigem-se aos núcleos centrais e, ao sair do córtex, tomam- se mielínicas. DIVISÃO FUNCIONAL DO CEREBELO Esta maneira de se dividir o cerebelo, baseada nas conexões do córtex com os núcleos centrais, dá a base para divisão funcional do cerebelo em três partes, a saber: a) VESTIBULOCEREBELO - compreende o lobo floculonodular e tem conexões com o núcleo fastigial e os núcleos vestibulares; b) ESPINOCEREBELO - compreende o vérmis e a zona intermédia dos hemisférios e tem conexões com a medula; c) CEREBROCEREBELO - compreende a zona lateral e tem conexões com o córtex cerebral. CONEXÕES EXTRÍNSECAS Chegam ao cerebelo do homem alguns milhões de fibras nervosas, trazendo informações dos mais diversos setores do sistema nervoso, as quais são processadas pelo órgão, cuja resposta, veiculada através de um complexo sistema de vias eferentes, vai influenciar os neurônios motores. Um princípio geral é que, ao contrário do cérebro, o cerebelo influencia os neurônios motores de seu próprio lado. Para isso, tanto suas vias aferentes como eferentes, quando não são homolaterais, sofrem duplo cruzamento, ou seja, vão para o lado oposto e voltam para o mesmo lado. Esse fato tem importância clínica, pois a lesão de um hemisfério cerebelar dá sintomatologia do mesmo lado, enquanto no hemisfério cerebral a sintomatologia é do lado oposto. VESTIBULOCEREBELO CONEXÕES AFERENTES: As fibras aferentes chegam ao cerebelo pelo fascículo vestibulocerebelar, têm origem nos núcleos vestibulares e se distribuem ao lobo floculonodular. Trazem informações originadas na parte vestibular do ouvido interno sobre a posição da cabeça, importantes para manutenção do equilíbrio e da postura básica.  José Eduardo Palacio Soares – Bloco Inconsciência – GT5 CONEXÕES EFERENTES: As células de Purkinje do vestibulocerebelo projetam-se para os neurônios dos núcleos vestibulares medial e lateral. Através do núcleo lateral, modulam os tratos vestibulosespinhais lateral e medial que controlam a musculatura axial e extensora dos membros para manter o equilíbrio na postura e na marcha, fazendo parte do sistema motor medial da medula. Projeções inibitórias das células de Purkinje para os núcleos vestibulares mediais controlam os movimentos oculares e coordenam os movimentos da cabeça e dos olhos através do fascículo longitudinal medial. ESPINOCEREBELO CONEXÕES AFERENTES: Essas conexões são representadas principalmente pelos seguintes tratos: TRATO ESPINOCEREBELAR ANTERIOR: penetra no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar superior; TRATO ESPINOCEREBELAR POSTERIOR: penetra no cerebelo pelo pedúnculo cerebelare inferior Terminam no córtex das zonas medial e intermédia. Através do trato espinocerebelar posterior, o cerebelo recebe sinais sensoriais originados em receptores proprioceptivos e, em menor grau, de outros receptores somáticos, o que lhe permite avaliar o grau de contração dos músculos, a tensão nas cápsulas articulares e nos tendões, assim como as posições e velocidades do movimento das partes do corpo. Já as fibras do trato espinocerebelar anterior são ativadas principalmente pelos sinais motores que chegam à medula pelo trato corticoespinhal, permitindo ao cerebelo avaliar o grau de atividade nesse trato.  José Eduardo Palacio Soares – Bloco Inconsciência – GT5 CONEXÕES EFERENTES: O cerebelo influencia os neurônios motores pelo trato rubroespinhal, constituindo-se a via interpósito-rubroespinhal. Já os impulsos que vão para o tálamo seguem para as áreas motoras do córtex cerebral (via interpósito-tálamo- cortical), onde se origina o trato corticoespinhal. Assim, através desses dois tratos, o cerebelo exerce sua influência sobre os neurônios motores da medula situados do mesmo lado. A ação do núcleo interpósito se faz diretamente sobre os neurônios motores do grupo lateral da coluna anterior, que controlam os músculos distais dos membros responsáveis por movimentos delicados. O trato fastigiobulbar possui dois tipos de fibras: fastígio-vestibulares e fastígio-reticulares. As primeiras fazem sinapse nos núcleos vestibulares, a partir dos quais os impulsos nervosos, através do trato vestíbulo-espinhal, se projetam sobre os neurônios motores; As segundas terminam na formação reticular, a partir da qual os impulsos atingem pelos tratos reticuloespinhais, os neurônios motores. Em ambos os casos, a influência do cerebelo se exerce sobre os neurônios motores do grupo medial da coluna anterior, os quais controlam a musculatura axial e proximal dos membros, no sentido de manter o equilíbrio e a postura.  José Eduardo Palacio Soares – Bloco Inconsciência – GT5 CEREBROCEREBELO CONEXÕES AFERENTES: Via córtico-ponto-cerebelar, através da qual chegam ao cerebelo informações oriundas de áreas motoras e não motoras do córtex cerebral. A projeção córtico-ponto-cerebelar tem mais fibras do que a projeção corticoespinhal, o que dá uma ideia de sua importância funcional. CONEXÕES EFERENTES: Os axônios das células de Purkinje da zona lateral do cerebelo fazem sinapseno núcleo denteado, de onde os impulsos seguem para o tálamo do lado oposto e daí para as áreas motoras do córtex cerebral (via dento-tálamo-cortical), onde se origina o trato corticoespinhal. Através desse trato, o núcleo denteado participa da atividade motora, agindo sobre a musculatura distal dos membros responsáveis por movimentos delicados.  José Eduardo Palacio Soares – Bloco Inconsciência – GT5 ASPECTOS FUNCIONAIS As principais funções do cerebelo são: manutenção do equilíbrio e da postura, controle do tônus muscular, controle dos movimentos voluntários, aprendizagem motora e funções cognitivas específicas. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO E DA POSTURA Essas funções se fazem basicamente pelo vestíbulo-cerebelo, que promove a contração adequada dos músculos axiais e proximais dos membros, de modo a manter o equilíbrio e a postura normal, mesmo nas condições em que o corpo se desloca. A influência do cerebelo é transmitida aos neurônios motores pelos tratos vestibuloespinhais. CONTROLE DO TÔNUS MUSCULAR Um dos sintomas da descerebelização é a perda do tônus muscular, que pode ocorrer também por lesão dos núcleos centrais. Sabe-se que esses núcleos, em especial o denteado e interposto mantém, mesmo na ausência de movimento, certo nível de atividade espontânea. Essa atividade, agindo sobre os neurônios motores das vias laterais (tratos corticoespinhal e rubroespinhal) é também importante para a manutenção do tônus. CONTROLE DOS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS Lesões do cerebelo têm como sintomatologia uma grave ataxia, ou seja, falta de coordenação dos movimentos voluntários decorrentes de erros na força, extensão e direção do movimento. O mecanismo através do qual o cerebelo controla o movimento envolve duas etapas: uma de planejamento do movimento e outra de correção do movimento já em execução. O planejamento do movimento é elaborado no cerebrocerebelo, a partir de informações trazidas, pela via córtico- ponto-cerebelar, de áreas do córtex cerebral ligadas a funções psíquicas superiores (áreas de associação) e que expressam a ‘intenção’ do movimento. O ‘plano’ motor é então enviado às áreas motoras de associação do córtex cerebral pela via dento-tálamo-cortical. Essas áreas (pré-motora e área motora suplementar) associam os dados do plano motor do cerebelo com seus próprios dados, resultando em um plano motor comum que é, então, colocado em execução através da ativação dos neurônios da área motora primária. Estes, por sua vez, ativam os neurônios motores medulares através do trato corticoespinhal. Uma vez iniciado o movimento, ele passa a ser controlado pelo espinocerebelo. Este, através de suas inúmeras aferências sensoriais, especialmente as que chegam pelos tratos espinocerebelares, é informada das características do movimento em execução e, através da via interpósito-tálamo-cortical, promove as correções devidas, agindo sobre as áreas motoras e o trato corticoespinhal. Admite-se que, para isso, o espinocerebelo compara as características do movimento em execução com o plano motor, promovendo as correções e ajustamentos necessários para que o movimento se faça de maneira adequada. Assim, o papel do espinocerebelo é diferente daquele do cerebrocerebelo, o que pode ser correlacionado com o fato de que o primeiro recebe aferências espinhais e corticais, enquanto o cerebrocerebelo recebe apenas estas últimas. APRENDIZAGEM MOTORA É fato conhecido que, quando executamos a mesma atividade motora várias vezes, ela passa a ser feita de maneira cada vez mais rápida e com menos erros. Isso significa que o sistema nervoso aprende a executar as tarefas motoras repetitivas, o que provavelmente envolve modificações mais ou menos estáveis em circuitos nervosos. Admite-se que o cerebelo participa desse processo através das fibras olivocerebelares. A lesão, tanto do cerebelo como da oliva inferior, prejudica o aprendizado motor em que prática, tentativa e erro levam à execução perfeita e automática do movimento.  José Eduardo Palacio Soares – Bloco Inconsciência – GT5 FUNÇÕES NÃO MOTORAS Inicialmente considerava-se que o cerebelo teria apenas funções motoras. No entanto, estudos de neuroimagem funcional demonstraram ele que participa também de funções cognitivas, executadas principalmente pelo cerebrocerebelo. Este, além de suas conexões relacionadas com a motricidade, tem também conexões com a área pré-frontal do córtex, evidenciando funções não motoras, como, por exemplo, resolver quebra-cabeças, associar palavras a verbos, resolver mentalmente operações aritméticas, reconhecer figuras complexas. Estas observações não determinam uma causalidade e sim que cerebelo e cérebro estão fortemente relacionados neste tipo de função. CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS Os principais sintomas que ocorrem quando o cerebelo é lesado podem ser agrupados em três categorias: a) INCOORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS, também chamada de ataxia. Ela se manifesta principalmente nos membros, sendo característica a chamada marcha atáxica do doente do cerebelo, na qual há também perda do equilíbrio. A incoordenação motora pode manifestar-se ainda na articulação das palavras, levando o doente a falar com a voz arrastada; b) PERDA DO EQUILÍBRIO. Diante da dificuldade para se manter em posição ereta, o doente tende a abrir as pernas para ampliar sua base de sustentação; c) DIMINUIÇÃO DO TÔNUS DA MUSCULATURA ESQUELÉTICA (HIPOTONIA), que frequentemente ocorre em lesões do cerebelo. Frequentemente há envolvimento global do cerebelo, resultando no aparecimento de todos esses sintomas. Nesse caso, a aparência do paciente muito se assemelha àquela observada em indivíduos durante a embriaguez aguda, à exceção do quadro psíquico, que pode ser normal. Esse fato não é simples coincidência, mas resulta do efeito tóxico que o álcool exerce sobre as células de Purkinje. Pode ocorrer também que determinadas patologias do cerebelo, dentre as quais as mais comuns são os tumores, lesem áreas isoladas do órgão, produzindo um conjunto de sintomas que permite definir síndromes específicas, que serão estudadas a seguir. SÍNDROMES CEREBELARES SÍNDROME DO VESTÍBUOCEREBELO: Na lesão do vestibulocerebelo, ocorre perda da capacidade de usar informações vestibulares para o movimento do corpo durante a marcha ou na postura de pé, e perda do controle dos movimentos oculares durante a rotação da cabeça. Ocorre marcha com base alargada e movimentos irregulares das pernas (ataxia), tanto com olhos abertos como fechados, e tendências a quedas. Não há dificuldade no movimento preciso de braços e pernas se o indivíduo estiver deitado ou apoiado, pois o cerebelo pode usar as informações proprioceptivas dos tratos espinocerebelares. A síndrome do vestibulocerebelo ocorre com certa frequência em crianças de menos de 10 anos e, em geral, é devida a tumores do teto do IV ventrículo, que comprimem o nódulo e o pedúnculo do flóculo. Nesse caso, há somente perda de equilíbrio, com ataxia de tronco, e as crianças não conseguem se manter em pé. Ocorre, também, nistagmo. Não há, entretanto, nenhuma alteração do tônus muscular e, quando elas se mantêm deitadas, a coordenação dos movimentos é praticamente normal.  José Eduardo Palacio Soares – Bloco Inconsciência – GT5 SÍNDROME DO ESPINOCEREBELO: Lesões no espinocerebelo levam a erros na execução motora porque a área afetada deixa de processar informações proprioceptivas dos feixes espinocerebelares e não é mais capaz de influenciar as vias descendentes. O espinocerebelo atua através de mecanismos de anteroalimentação, ou seja, são ações antecipatórias executadas antes do movimento, guiadas por informações sobre o corpo e os objetos no espaço o espinocerebelo pode atuar após o início do movimento através de informações proprioceptivas do movimento em execução. Estas ações atuam pelas vias descendentes. O movimento de uma articulação é iniciado pela contração do agonista, e desaceleradapelo antagonista. Isto é temporalmente graduado. A perda deste controle faz com que a contração antecipada do antagonista não ocorra e o movimento só é interrompido após ultrapassar o alvo, substituída por uma contração retroalimentada, ou seja, após o término do movimento para reajustá-lo. A correção resulta em novo erro e outro ajuste, causando o tremor terminal. A lesão do núcleo interpósito reduz a ativação dos tratos rubroespinhal e corticoespinhal e consequente redução do tônus muscular. Reduz também a precisão do movimento devido a erros na cronologia, direção e extensão do movimento, sintomas estes conhecidos como dismetria. Observa-se ataxia de membros em que a tentativa de alcançar um objeto se faz por um caminho sinuoso. A tentativa de corrigir resulta em novos erros e oscilação da mão ao redor do alvo, tremor terminal. Lesões do espinocerebelo podem causar nistagmo e alteração da fala, como fala arrastada por lesão do vérmis ou núcleo fastigial (o controle vocal está no vérmis). SÍNDROME DO CEREBROCEREBELO: Ocorre principalmente por lesão da zona lateral e manifesta-se por sinais e sintomas ligados ao movi¬ mento e que vão descritos a seguir: a) Atraso no início do movimento; b) Decomposição do movimento multiarticular -movimentos complexos, que normalmente são feitos simultaneamente por várias articulações, são decompostos, ou seja, realizados em etapas sucessivas por cada uma das articulações; c) Disdiadococinesia - é a dificuldade de fazer movimentos rápidos e alternados, como, por exemplo, tocar rapidamente a ponta do polegar com os dedos indicador e médio, alternadamente; d) Rechaço - verifica-se esse sinal mandando o paciente forçar a flexão do antebraço contra uma resistência que se faz no pulso. No indivíduo normal, quando se retira essa resistência, a flexão para por imediata ação dos músculos extensores, coordenada pelo cerebelo. Entretanto, no doente neocerebelar, essa coordenação não existe, os músculos extensores custam a agir e o movimento é muito violento, levando quase sempre o paciente a dar um tapa no próprio rosto; e) Tremor - trata-se de um tremor característico, que se acentua ao final do movimento ou quando o paciente está prestes a atingir um objetivo, como, por exemplo, apanhar um objeto; f) Dismetria-consiste na execução defeituosa de movimentos que visam atingir um alvo, pois o indivíduo não consegue dosar exatamente a ‘quantidade’ de movimentos necessários para isso. Pode-se testar esse sinal pedindo ao paciente para colocar o dedo na ponta do nariz e verificando se ele é capaz de executar a ordem.  José Eduardo Palacio Soares – Bloco Inconsciência – GT5 ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE AS LESÕES NO CEREBELO Uma das principais características é que as lesões cerebelares causam sintomas ipsilaterais. As síndromes do vestíbulo- cerebelo, do espinocerebelo e do cerebrocerebelo nem sempre são observadas de forma isolada na prática clínica. Do ponto de vista puramente clínico, e tendo em vista principalmente a localização de tumores cerebelares, os neurologistas costumam distinguir dois quadros patológicos do cerebelo: lesões do vérmis e lesões dos hemisférios. As lesões hemisféricas manifestam-se nos membros do lado lesado e dão sintomatologia relacionada, pois, à coordenação dos movimentos. Já a lesão do vérmis manifesta-se principalmente por perda do equilíbrio, com alargamento da base de sustentação e alterações na marcha (marcha atáxica) e na fala. O cerebelo tem notável capacidade de recuperação funcional quando há lesões de seu córtex, particularmente em crianças, ou quando as lesões aparecem gradualmente. Para isso, concorre o fato de o seu córtex ter uma estrutura uniforme, permitindo que as áreas intactas assumam pouco a pouco as funções das áreas lesadas. Entretanto, a recuperação não ocorre quando as lesões atingem os núcleos centrais.