Fundamentos de Enfermagem I 2024/2025 PDF

Fundamentos de Enfermagem I 2024/2025 Aula 1 – Microrganismos e Higienização das mãos  Microrganismos Microrganismo é o nome dado a todos os organismos compostos por uma única célula e que não podem ser vistos a olho nu, sendo visíveis apen...

Fundamentos de Enfermagem I 2024/2025 Aula 1 – Microrganismos e Higienização das mãos  Microrganismos Microrganismo é o nome dado a todos os organismos compostos por uma única célula e que não podem ser vistos a olho nu, sendo visíveis apenas com o auxílio do microscópio. Podemos dividi-los em três classes: bactérias (ex: Staphylococcus aureus), fungos (ex: Candida albicans e o Aspergillus) e vírus (ex: Hepatite B e C, enteroviros e virús associadas à pneumonia). O ser humano é um ecossistema que contém triliões de bactérias. Só no intestino existem cerca de 1oo triliões de bactérias. No adulto, cerca de 1,5kg são microrganismos. Bactérias - podem ser divididas em dois grupo: Bactérias comensais ou patogénicas. Bactérias comensais: Constituem a flora normal de indivíduos saudáveis. Têm um significativo papel protetor, prevenindo a colonização por microrganismos patogénicos. Ex: Streptococcus (via resp. sup), Lactobacillus (estômago). Bactérias patogénicas: têm maior virulência e causam infeção (esporádica ou epidémica) independentemente do estado do hospedeiro. Ex: Staphylococcus aureus (pele e fossas nasais); Pseudomonas - coloniza cateteres e cânulas. Vírus - é um organismo infecioso pequeno, muito menor do que um fungo ou uma bactéria, que precisa invadir uma célula viva para se replicar (Ex: hepatite C, herpes zoster). Fungos e parasitas - Microrganismos oportunistas que causam infeções em doentes imunodeprimidos e em doentes com tratamentos prolongados com antibióticos ou tratamentos invasivos. Ex: Micoses; Cryptococcus (meningite fúngica). Alguns conceitos relativos: Invasão corporal  Contaminação: É o processo onde ocorre a presença de microrganismos sem haver reação fisiológica e dependência metabólica do hospedeiro. Ex: Tocar numa ferida sem utiliza luvas.  Colonização: É o processo onde há dependência metabólica do hospedeiro e há formação de colónias, mas não o suficiente para produzir reação clínica ou imunológica  Infeção: Implica parasitismo (ocasionando interação metabólica) - reação inflamatória e imunológica. Pode ser de três tipos: exógena (ocasionada por contaminação de artigos médicohospitalares), endógena (é ocasionada por microrganismos da própria flora humana normal) ou cruzada (é aquela que é transmitida de paciente para paciente). Eliminação  Limpeza: com um pano, água e sabão - reduz até 95% a carga de microrganismos;  Desinfeção: com cloro, álcool ou hipoclorito de sódio – até aos 98%;  Esterilização: com autoclave (óxido de etileno, formaldeído, peróxido de hidrogénio)- elimina 100% das bactérias. Assepsia O termo assepsia significa ausência de microrganismos que produzem doença. Técnica assética é uma medida que visa preservar o utente, de exposição a agentes patogénicos causadores de infeção. Existem dois tipos de assepsia: 1. Assepsia Médica – Feita através da desinfeção e com o objetivo de eliminar agentes patogénicos (Transferência direta de pessoa para pessoa; Transferência indireta: ar, dispositivos ou objetos). Como? Lavagem frequente das mãos; Cuidados de higiene pessoal; Máscaras, luvas; Limpeza/desinfeção de superfícies e equipamentos; Separação adequada de resíduos. 2. Assepsia Cirúrgica – Feita através da esterilização e com o objetivo de eliminar todos os microrganismos (Ação direta sobre o equipamento ou ambiente). Como? Métodos físicos como o calor seco (Estufa), calor húmido (autoclave), radiações (raio Alfa, Gama ou RX) ou métodos químicos como o desinfetante. Precauções Básicas do Controlo de Infeção Ajudam a prevenir e controlar a transmissão cruzada de microrganismos, a infeções e a resistência aos antimicrobianos de um doente para o outro, do doente para o profissional de saúde, do profissional de saúde para o doente e de um profissional de saúde para outro. Flora da pele das mãos Duas populações de microrganismos: Flora residente e transitória.  Higienização das mãos Deve ser efetuada exatamente onde se está a prestar cuidados ao doente (no local de prestação de cuidados).  Durante a prestação existem 5 momentos em que é essencial proceder à higiene das mãos (1. Antes do contacto com o doente; 2. Antes de procedimentos acéticos; 3. Após risco de exposição a fluídos orgânicos; 4. Após o contacto com o doente; 5. Após o contacto com o ambiente envolvente do doente).  Remover adornos e joalharia; não usar unhas artificiais, verniz, gel ou gelinho. Manter as unhas naturais, curtas e limpas.  Para a higiene das mãos deve preferir a fricção com a SABA. Porquê? É mais acessível no local de prestação de cuidados, é mais rápida, mais efetiva e é melhor tolerada.  Deve lavar as mãos com água e sabão apenas quando estas estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com matéria orgânica.  Deve seguir a técnica adequada e a duração indicada. Higienização simples das mãos (água + sabão) Remover os microrganismos que colonizam as camadas superficiais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a sujidade propícia a permanência e a proliferação de microrganismos. Duração: 40 a 60 segundos. Higienização antissética das mãos (água + sabão antissético) Promover a remoção de sujidades e de microrganismos, reduzindo a carga microbiana das mãos, com auxilio de um antisséptico. Duração: 40 a 60 segundos. A técnica de higienização antissética e igual aquela utilizada para higienização simples das mãos, substituindo-se o sabão simples por um sabão antissético. Fricção antissética das mãos (Solução Antissética de Base Alcoólica) Reduzir a carga microbiana das mãos (não há remoção de sujidades). A utilização de soluções alcoólicas pode substituir a higienização com água e sabão quando as mãos não estiverem visivelmente sujas. Duração do Procedimento: 20 a 30 segundos. Preparação pré-cirúrgica (antebraço e cotovelo (+ higiene) + antissética) Consiste na preparação das mãos da equipa cirúrgica no bloco operatório, com o objetivo de eliminar a flora transitória e de reduzir significativamente a flora residente. Os antisséticos a utilizar devem ter uma atividade antimicrobiana com ação residual. As escovas utilizadas no preparo cirúrgico das mãos devem ser de cerdas macias e descartáveis. Duração do Procedimento: de 3 a 5 minutos para a primeira cirurgia e de 2 a 3 minutos para as cirurgias posteriores.  Utilização de luvas Quando está indicada a utilização de luvas? Situações clínicas com indicação para luvas limpas: Indicadas para proteger o profissional durante a manipulação de material, quando do contato com superfícies contaminadas ou durante a execução de procedimentos com risco de exposição a sangue, fluidos corporais e secreções, excreções e objetos visivelmente contaminados por fluidos orgânicos. Indicações para uso de luvas esterilizadas: Indicadas para a realização de procedimentos invasivos ou manipulação de material estéril. Qualquer procedimento cirúrgico; parto vaginal; procedimentos radiológicos invasivos; colocação de acessos venosos ou cateteres centrais; preparação de nutrição parentérica total e de agentes de quimioterapia. Luvas não indicadas (exceto para precauções de contacto): Sempre que não exista possibilidade de exposição a sangue ou fluidos corporais, ou ambiente contaminado. Exposição direta ao doente: avaliação da pressão arterial, temperatura e pulso; administração de injeções SC ou IM lavar e vestir o doente; transportar o doente; cuidar dos olhos e pavilhões auriculares (sem secreções) qualquer manipulação de acesso vascular na ausência de extravasamento de sangue. Exposição indireta ao doente: utilização do telefone; escrever nos registos do doente; administração de medicação oral distribuição e recolha dos tabuleiros das refeições remoção e substituição dos lençóis da cama colocação de aparelho de ventilação não invasiva e cânula de oxigénio deslocação da mobília do doente. Etiqueta respiratória: Conjunto de medidas individuais a cumprir por doentes, visitantes, profissionais de saúde, voluntários e comunidade em geral, destinadas a conter as secreções respiratórias, de forma a minimizar a transmissão de agentes infeciosos por via aérea ou através de gotículas (Ex: espirrar para um lenço descartável, …) Aula 2 – Exame Físcio  Exame Físico O exame físico é um componente flexível que pode sofrer variações condicionadas pela apresentação do quadro clínico. A informação obtida na entrevista ou na própria sequência da observação pode exigir um exame mais detalhado de determinado segmento, órgão ou sistema. Examinamos por regiões, mas raciocinamos por sistemas. Importância do exame físico na prestação de cuidados de enfermagem:  Obter dados/ informações sobre o estado de saúde do utente com a sequência em que os factos vão ocorrendo.  Registar o desenvolvimento da situação de saúde do utente e consequentemente uma melhoria de qualidade de prestação de cuidados de Enfermagem.  Elaborar o plano de cuidados de Enfermagem mediante a identificação das necessidades do utente. Aspetos a ter em conta na realização do Exame Físico: Para realizar o exame físico é necessário ter um ambiente adequado. Este inclui iluminação, conforto, temperatura, silêncio e privacidade. É também preciso estar atento á segurança do doente, ao uso correto dos EPI e seguimento das normas PBCI. Ter o material/equipamento (adequado à situação) e uma postura profissional correta. E comunicar com o paciente, solicitando a colaboração do individuo, indicado o que vai ser feito, etc. O que observar... Aspeto Geral:  Aparência quanto ao estado de saúde e nutrição, sinais de sofrimento (esgar de dor, dificuldade respiratória);  Idade aparente (cabelos, rugas da face, mãos, olhos, voz, flexibilidade de movimentos…);  Defeitos físicos / deformidades óbvias (limitações auditivas ou visuais, mímica facial espontânea,…);  Postura e Marcha (coordenação, gestos,...);  Higiene pessoal;  Hálito e Odor corporal;  Comunicação oral e Funções superiores (orientação no tempo e espaço, memória; Análise da linguagem (articulação, fluência, nomeação, compreensão, repetição); Expressão oral, coerência e lógica do discurso. Como observar…  O exame deve ser Céfalo-Caudal;  Inspecionar, palpar, percutir e auscultar;  Verificar simetria de ambos os lados do corpo;  Considerar fatores que possam alterar os sinais/sintomas clínicos. A observação depende do momento da observação, do uso de instrumentos de observação e da duração da observação. Requisitos na observação  Atenção: Requisito imprescindível para que a observação resulte frutífera. Implica uma disposição mental ou um estado de alerta que permite perceber as coisas.  Sensação: Tomada de consciência provocada por excitação de um órgão sensorial (estímulo).  Perceção: É o ato de interpretar, estruturar e significar o objeto. As perceções estão sujeitas a distorções provocadas pelas emoções do observador, pelas suas motivações, pré-juízos concebidos, valores e condições físicas.  Reflexão: Tomar conhecimento de um problema, considerá-lo em todas as suas faces e interrogar- se sobre as soluções possíveis. A observação implica os cinco sentidos: visão, audição, tato, olfato e paladar. 1. A Visão permite observar a expressão facial (alegre, triste, choroso,…), o estado de alerta ou apatia, o aspeto da pele e mucosas, o aspeto da boca e dentes a presença de escoriações, feridas, edemas,.. a posição e atividade do utente, deficiência física, etc. 2. A Audição: Sons que revelam a adaptação positiva ou negativa à situação de doença; Alteração da respiração; Voz do utente que revela quase sempre algo sobre o seu estado emocional. 3. O Tato: Pulso, Temperatura corporal, Força de preensão. 4. O Olfato: Odores (corporais), Odores de má ventilação, Odores ambientais (álcool, amónia, fezes). 5. O Paladar: sabores doce, salgado, azedo, amargo e unami. Sinais e sintomas Sinais: provas objetivas de alterações anormais que podem ser reconhecidas pelo observador independentemente das impressões do utente. ex: Icterícia (coloração amarelada da pele); Alopécia (perda de pelos e cabelos); Edema ; Cianose. Sintomas: alterações percetíveis do corpo ou do seu funcionamento e que indicam alteração. ex: Cefaleias, Dores articulares, Falta de apetite... Os sinais são as manifestações percebidas por outra pessoa, os sintomas são sentidos pelo utente. Equipamento: 1. Estetoscópio - instrumento com duas peças auriculares ligadas por um tubo flexível a uma campânula, utilizado para ouvir e amplificar sons produzidos por órgãos internos (ex. intestinos, pulmões, coração) 2. Escópio – instrumento utilizado para observar o interior das estruturas (ex. um otoscópio é usado para observar o canal auricular externo e o tímpano) 3. Espéculos – utilizados para distender ou abrir um orifício ou cavidade do corpo permitindo a inspeção interior (ex. espéculo vaginal) 4. Diapasão – instrumento para testar a função do nervo auditivo e a sensação vibratória 5. Martelo de percussão – utilizado para testar reflexos patológicos 6. Escala oftalmológica – utilizado para testar a acuidade visual (ex. de Snellen) 7. Depressor da língua – utilizada para observação da faringe e estimular o vómito (ex. uma espátula de madeira). 8. Agulhas, cotonetes – utilizados para observar a capacidade de diferenciar a dor difusa e localizada e a sensibilidade ao toque 9. Caneta luminosa – utilizada para iluminar áreas de forma a permitir uma melhor observação e para testar a contração da pupila. 10. Instrumentos de medida - balança, fita métrica ou régua para medidas lineares ou circunferenciais, termómetro, esfigmomanómetro. Realizar exame físico (Head-to-Toe) 1. Observação geral; 2. Observação específica (tegumentos, sistema nervoso, cabeça e pescoço, tórax: pulmões e coração, sistema vascular, mama, abdómen, sistema reprodutor e excretor, sistema músculo esquelético); Durante o procedimento:  Realize o exame físico do geral (aspeto geral e comportamento; sinais vitais; altura e peso) para o particular (sistemas específicos e adequados à situação).  Centre o exame físico em prioridades.  Realize o exame físico de forma completa e detalhada, em função das necessidades da pessoa.  Considere a cultura e a etapa do ciclo de vida.  Integre o exame físico nos cuidados de Enfermagem. Adeque as diferentes técnicas (inspeção, palpação, percussão, auscultação). Sequência: 1. Inspeção 2. Palpação 3. Precursão (bater ou dar pancadinhas) 4. Auscultação No abdómen segue-se outra sequência: 1. Inspeção; 2. Auscultação; 3. Percussão; 4. Palpação (sendo esta a última, o toque num abdómen sensível pode provocar sintomas adicionais, nomeadamente desencadear estímulos dolorosos. Inspeção Consiste na observação da superfície do corpo, sendo necessário que exista adequado posicionamento, exposição da área que se vai inspecionar, e uma boa iluminação. Deve observar-se cada área quanto ao: Tamanho, formato, coloração, posição e anormalidades e simetria. Deve comparar cada área inspecionada com a respetiva área do lado oposto do corpo, (equipamento por ex. fita métrica). Inspeção: Pele Ao inspecionar a pela devemos ter atenção á cor, hidratação, temperatura, textura, turgor (corresponde á elasticidade da pele), vascularidade, edema, entre outros Palpação Usada para pesquisar alterações de temperatura, pontos dolorosos e sua localização, bem como a presença de deformidades e tumefações.  Permite confirmar dados adquiridos através da observação e proporcionar informação sobre a estrutura ou função.  Podem ser avaliadas características do corpo do utente através da palpação utilizando os dedos e uma ou as duas mãos e aplicando diferentes graus de pressão. A palpação pode ser de dois tipos: superficial (1cm) ou profunda (entre 2 e 4cm aprox). Sendo controlada pelos dedos e pelas mãos, a palpação superficial precede sempre a profunda. Percussão Consiste num batimento na superfície corporal com as mãos ou dedos ou ainda com um martelo de percussão com o objetivo de avaliar a densidade de uma cavidade ou órgão. Os sons de percussão diferem consoante as áreas do corpo, dependendo em parte da densidade das estruturas internas. Podemos ouvir dois sons diferentes: 1. Maciços: são ouvidos por cima de tecidos sólidos, como músculo ou órgãos sólidos. 2. Timpânicos: ocorrem sobre órgãos mais profundos ou cheios de gás. A percussão pode ser feita de duas formas: 1. Direta: quando se bate diretamente contra a pele do utente. 2. Indireta: o enfermeiro coloca o dedo médio da mão não dominante em contacto com a superfície corporal e bate com a ponta do dedo médio da mão dominante, no topo do dedo médio da mão não dominante. Percutir o ângulo costovertebral (ângulo formado pelo limite da 12ª costela e a coluna vertebral) do paciente para avaliar se este sente dor. Auscultação Consiste na audição dos sons produzidos pelo corpo. Um ambiente silencioso é sempre o mais adequado para auscultar. A auscultação é feita de forma a identificar os sons anormais, por isso previamente devem ser aprendidos os sons normais. Poderá utilizar-se estetoscópio. Existem também dois tipos de auscultação 1. Direta: o enfermeiro coloca o ouvido diretamente contra o corpo do utente. Este método é limitado, uma vez que os sons são extremamente difusos e muito suaves, particularmente em pessoas obesas. 2. Indireta: é efetuada com o estetoscópio (o procedimento mais comum). Movimentos corporais Avaliar membros superiores e inferiores: Flexão – Extenção; Pronação – Supinação; Adução – Abdução; rotação lateral e medial; etc. Avaliar reflexos (EX): https://www.msdmanuals.com/ptpt/profissional/dist%C3%BArbiosneurol%C3%B3gicos/exameneurol%C3% B3gico/como-avaliar-reflexos. Sistema nervoso central: Escalas de coma Escala de coma Glasgow: permite uma avaliação rápida do estado clinico do doente, a monitorização e previsão de potencial agravamento, facilita a comunicação entre os profissionais de saúde. Sequência do exame físico (EX) https://www.youtube.com/watch?v=gG8kh8MfnGY – vídeo do exame físico  Medidas antropométricas Têm como objetivo vigiar o estado de saúde do utente, calcular a superfície corporal ou o índice de massa corporal, medir o comprimento e a estatura do corpo, anotar as dimensões de uma parte do corpo, vigiar o desenvolvimento do corpo e detetar anomalias, vigiar o aparecimento de sinais como edemas,… e avaliar os efeitos de uma terapêutica. Operacionalização Na avaliação antropométrica da pessoa adulta o profissional de saúde cumpre com a ordem de avaliação, de acordo com o preconizado pela OMS: 1. Estatura 2. Peso 3. Perímetro da cintura. As avaliações são efetuadas em roupa interior, com a pessoa vestida apenas com uma bata ou mínimo de roupa possível, e após terem sido retirados todos os acessórios e bijutarias; As medições de seguimento devem, preferencialmente, ser efetuadas à mesma hora, nas mesmas condições e com os mesmos instrumentos. Instrumentos de medição:  Balança: calibrada e colocada numa superfície plana e firme. Nunca poderá ser colocada em cima de um tapete ou alcatifa, necessitando de se encontrar numa superfície de absoluta estabilidade e rigidez.  Estadiómetro: no mercado existem vários modelos, poderá ser fixo, portátil ou acoplado à balança, devendo estar montado da forma correta e colocado numa superfície plana e firme.  Fita métrica: a avaliação de perímetro da cintura deve ser efetuada preferencialmente com uma fita antropométrica semimetálica. Caso não seja possível, outra fita pode ser utilizada, desde que seja o mais estreita possível e tendo sempre em conta que nas avaliações o profissional de saúde deve sempre segurar as duas extremidades da fita com cada uma das mãos, nunca utilizando o mecanismo retrátil de algumas fitas. 1. Estatura  Manter a pessoa numa posição vertical e imóvel, com os braços estendidos ao longo do corpo e com as palmas das mãos voltadas para dentro;  Colocar a cabeça da pessoa no plano horizontal de Frankfort;  Colocar os calcanhares ou joelhos da pessoa juntos e as pontas dos pés afastadas a 60°;  Colocar os calcanhares, a região gemelar, a cintura pélvica, a cintura escapular e a região occipital em contacto com a parede ou com o metal do estadiómetro, e de forma a manter o equilíbrio;  Solicitar à pessoa para inspirar e manter a posição ereta;   Realizar a medida com a craveira do estadiómetro num ângulo de 90° em relação à escala, movimentando-a lentamente até comprimir o cabelo e tocar o vértex;  Realizar, sequencialmente, duas medições (exemplo: 166,4 cm e 166,6 cm), registando cada medição até ao mais próximo valor de 0,1cm, isto é, a última linha que realmente consiga observar;  Calcular a média aritmética (no exemplo citado, 166,4 cm e 166,6 cm, a média da avaliação da estatura é de 166,5 cm) e registar no processo clínico. Estatura de uma criança pequena - Utilizar uma craveira horizontal, devendo tomar cuidado para esticar a perna quando em contacto com a craveira, fazendo deslizar a parte amovível desta até contactar com a planta do pé, segurando a criança pelo tornozelo. 2. Peso  Solicitar à pessoa que suba devagar para a plataforma e que fique parada, com os pés colocados em posição paralela, com o peso igualmente distribuído pelos dois pés no centro da plataforma;  Solicitar à pessoa que mantenha posição vertical, imóvel, com a cabeça ereta, olhar fixo em frente e braços estendidos ao longo do corpo, com as palmas das mãos voltadas para dentro e que mantenha nessa posição;  Realizar, sequencialmente, duas medições  Avaliar cada observação em quilogramas até à primeira casa decimal, se exequível (ex. 70,4 kg), ou seja, os 100 g mais aproximados (nota: no caso da balança utilizada não aferir esta precisão de valores, é avaliado ao 0,5-1,0 kg mais próximo);  Calcular a média aritmética das duas avaliações efetuadas (exemplo: 75,2 kg na primeira avaliação e 75,4 kg na segunda, a média do peso avaliado é de 75,3 kg);  Para cálculo final do peso a registar, subtrair sempre 0,5 kg à média citada no ponto anterior (correção do peso relativa ao uso de roupa leve);  Registar no processo clínico o peso final apurado. Peso das crianças - Deitar a criança na balança para pesar bebés ou sentá-la se ela já adquiriu essa capacidade. Para o recém-nascido, aquecer a balança e colocar-lhe um resguardo descartável. Prevenir as quedas durante a pesagem mantendo-se próximo da criança mas sem lhe tocar. Perímetro da Cintura  Colocar a pessoa com o tronco na vertical, imóvel, abdómen relaxado, braços pendentes ao longo do corpo, com as palmas das mãos voltadas para dentro, cabeça ereta, pés unidos e o peso do corpo igualmente distribuído pelos dois pés;  Segundo as recomendações da OMS, a medição deve ser efetuada no ponto médio entre o bordo inferior da última costela palpável e o bordo superior da crista ilíaca; no entanto, para efeitos práticos e diminuição da margem de erro, propõe-se efetuar a medição na zona mais estreita do abdómen, conhecida por cintura natural, com a fita métrica colocada em plano paralelo ao  pavimento, sempre no final do ciclo respiratório, e sem que a fita métrica exerça qualquer compressão sobre a pele mas fique a ela ajustada;  Realizar duas medições, retirando totalmente a fita métrica após a primeira avaliação e recolocandoa;  Registar cada medição até ao mais próximo 0,1 cm, isto é, a última linha que realmente se consiga observar, em cada medição;  Repetir as duas medições e calcular a média aritmética (ex: 96,2 cm e 96,8 cm, a média do perímetro da cintura avaliado é de 96,5 cm). Perímetro cefálico Perímetro do tórax Perímetro do antebraço Cintura Abdominal Coxa Perna Aula 3 – Sinais vitais  Sinais vitais Um sinal é um indicador objetivo e observável, que pode evidenciar-se espontaneamente, por estimulação, ou pela utilização de determinado equipamento. São chamados vitais porque são indicadores indispensáveis do estado de saúde da pessoa. São cinco e incluem: Temperatura corporal, Pulso/Frequência cardíaca, Respiração/Frequência respiratória, Pressão arterial (PA) e Dor. Os sinais vitais não são números isolados, são dados agrupados que refletem a inter-relação dos sistemas fisiológicos. Apesar da utilização de máquinas eletrónicas em algumas situações, o enfermeiro tem um papel insubstituível na interpretação dos mesmos. Orientações gerais quanto à verificação dos sinais vitais:  As necessidades e os problemas de cada utente determinam quando e como os sinais vitais são mensurados.  O equipamento deve ser selecionado com base nas características e condições do utente (ex. escala de dor);  O enfermeiro deve conhecer a faixa normal de sinais vitais do utente (os valores normais do utente podem diferir da faixa padrão para a idade ou estado físico);  O enfermeiro deve conhecer a história clínica do utente, as terapias e medicação prescrita (algumas medicações afetam, no mínimo, um dos sinais vitais);  O enfermeiro deve controlar ou minimizar, os fatores ambientais que podem afetar os sinais vitais;  O modo de abordar o utente pode alterar os sinais vitais, o enfermeiro deve abordar o utente de modo calmo e cuidadoso;  O enfermeiro verifica, comunica e atua nas mudanças significativas nos sinais vitais;  O enfermeiro desenvolve um plano de ensino/cuidados para o utente.  O enfermeiro avalia os resultados da medida do sinal vital, os sinais vitais não são interpretados isoladamente; Quando verificar os sinais vitais:  Quando o utente é admitido na instituição de cuidados de saúde (durante a colheita de dados);  Antes e depois de um procedimento cirúrgico;  Antes e depois da administração de medicamentos que afetam as funções cardiovascular, respiratória e de controlo da temperatura.  Quando a condição física geral (objetiva) do utente sofre alterações;  Sempre que a pessoa se aperceba de alterações no seu estado de saúde (quando o utente refere sintomas inespecíficos de angústia, ex. “Sinto-me estranho” ou “parece que vou desmaiar”);  Antes e depois das prescrições de enfermagem que influenciam um sinal vital. Orientações para a execução:  Segurança utente;  PBCI;  Ambiente;  Equipamento;  Relação enfermeiro/utente;  Programe a frequência da avaliação dos sinais vitais (temperatura corporal, pulso, respiração, pressão arterial e dor) de acordo com a situação da pessoa e a prescrição médica;  Pesquise a existência de antecedentes, nomeadamente problemas respiratórios ou cardíacos e os respetivos valores de referência, ajuizando sobre a normalidade ou alteração dos parâmetros avaliado. Pressão arterial Pressão Arterial (PA) é a força com que o sangue circula pelo interior das artérias no corpo. A Hipertensão Arterial (HTA) ocorre quando esta pressão se encontra elevada de forma crónica. A PA tem duas medidas: a pressão arterial sistólica ou “máxima” e a pressão arterial diastólica ou “mínima”. A primeira corresponde ao momento em que o coração contrai (sístole), enviando o sangue para todo o corpo. A segunda ocorre quando o coração relaxa (diástole) para se voltar a encher de sangue. PAM = (Pressão Sistólica + 2 x Pressão Diastólica) / 3 O diagnóstico de hipertensão arterial (HTA) define-se, como a elevação persistente, em várias medições e em diferentes ocasiões, da pressão arterial sistólica (PAS) igual ou superior a 140 mmHg e/ou da pressão arterial diastólica (PAD) igual ou superior a 90 mmHg. (DGS, 2013) Fatores que influenciam a PA: 1. Débito cardíaco - Volume de sangue bombeado pelo coração num minuto. Multiplica-se a frequência cardíaca pelo volume sistólico (DC = FC x VS).  Fatores que aumentem tanto o débito cardíaco como a resistência vascular, aumentarão a pressão arterial. Quando existe um esforço intenso o débito cardíaco, normalmente, aumenta (e consequentemente a PA) para satisfazer as exigências metabólicas. 2. Resistência vascular periférica - É a oposição ao fluxo, causada principalmente pela fricção do sangue contra as paredes dos vasos. A resistência vascular está diretamente relacionada com o diâmetro do vaso (vasos menores têm maior resistência). Também influencia a PA, especialmente o valor diastólico. Quanto menor o calibre do vaso, onde o sangue circula, maior será a pressão necessária para fazer fluir o sangue. A PA aumenta com a vasoconstrição, e diminui com a vasodilatação. 3. Viscosidade do sangue - é determinada pelos componentes celulares do sangue, corresponde à “espessura” do sangue. A PA é mais elevada quando o sangue é mais viscoso…. 4. Volémia - situações que provocam oscilações no volume do sangue afetam a PA. A PA diminui quando o volume de sangue baixa (hemorragia), e aumenta com a administração de líquidos por via intravenosa. 5. Elasticidade das paredes dos vasos Hipertensão arterial Na maioria dos casos (90%), não há uma causa conhecida para a HTA, noutras situações, é possível encontrar uma doença/condição associada que é a verdadeira causa da HTA.. São exemplos dessas doenças/condições: a apneia do sono, a doença renal crónica, o feocromocitoma,.. Os doentes com HTA têm um maior risco de morte ou desenvolvimento de determinadas patologias, como a insuficiência cardíaca, acidentes vasculares cerebrais (AVC), enfarte do miocárdio, insuficiência renal, perda gradual da visão, esclerose das artérias, entre outros. Fatores de risco para desenvolvimento de HTA (Sociedade Portuguesa de Hipertensão)  Idade: tende a aumentar com a idade. Para tal contribui o fato dos nossos vasos sanguíneos perderem a sua elasticidade ao longo dos anos.  Sexo: antes dos 45 anos, a HTA parece ser mais frequente entre os homens. No entanto, a partir dos 65 anos, após o início da menopausa, são as mulheres que estão em maior risco de desenvolver esta condição.  Raça: é mais comum e tendencialmente mais precoce e grave em indivíduos de raça negra, comparativamente com os caucasianos.,  Hereditariedade: história familiar de HTA aumenta a probabilidade de desenvolver esta doença. Este risco é ainda maior, quando para além de um fundo genético predisponente, são partilhados estilos de vida pouco saudáveis   Obesidade: apresentam um maior risco de desenvolver HTA, têm tendencialmente níveis mais elevados de colesterol e triglicerídeos e maior probabilidade de vir a ter diabetes e problemas cardíacos.  Consumo excessivo de álcool.  Tabagismo: constitui uma causa importante de doenças cardiovasculares.  Alimentação inadequada e consumo excessivo de sal: o consumo excessivo de sal, ao provocar um aumento do conteúdo de sódio nos fluidos corporais, contribui para a retenção de água e consequente aumento da PA  Sedentarismo: está intimamente relacionada com um maior risco de obesidade, HTA e doenças cardíacas.  Stress: elevados níveis de stress podem aumentar temporariamente a PA, mas não está provada a relação entre o stress e a HTA. Não obstante, as pessoas expostas a situações de maior stress, têm habitualmente comportamentos e estilos de vida menos saudáveis que poderão influenciar o risco de HTA. Medidas não farmacológicas E se os valores estiverem baixos. Devo preocupar-me? Se não tiver nenhum sintoma, não há motivo para se preocupar. Os sinais e sintomas que se relacionam com a PA baixa incluem:  Tonturas Palpitações  Desmaio Confusão mental  Sensação de desequilíbrio Dificuldade de concentração  Visão turva Pele fria e pálida  Fadiga Hipotensão ortostática A hipotensão ortostática é definida como uma queda na pressão arterial sistólica de pelo menos 20 mmHg (no mínimo, 30 mmHg em pacientes com hipertensão) e/ou uma queda na pressão arterial diastólica de, pelo menos, 10 mmHg até 3 minutos em posição ortostática. Objetivos da avaliação da PA  Identificar sinais de agravamento súbito do estado do utente;  Vigiar o utente no período pós-operatório;  Acompanhar a evolução dos valores da pressão arterial através da medição das pressões sistólicas e diastólicas;  Avaliar os efeitos do tratamento com anti hipertensores,… Não medir a PA no braço do lado em que foi feita mastectomia, tenha uma perfusão em curso, tenha uma fístula de diálise, flebite, edema, plegia, etc. Equipamentos Esfigmomanómetro (Mercúrio (já não se utiliza), Aneroide, Automático) – constituído por 4 partes: braçadeira insuflável, manómetro de pressão, válvula de controlo e pera insufladora. Método auscultatório: 1. Selecione o membro superior e avalie se não existe nenhuma contraindicação. 2. Assista a pessoa a retirar mangas de camisolas, desapertar botões de mangas de camisa. 3. Posicione o braço da pessoa ao nível do coração e com a palma da mão voltada para cima. 4. Selecione a braçadeira adequada ao diâmetro do membro da pessoa e retire todo o ar da braçadeira. 5. Palpe a artéria braquial e aplique a parte central da braçadeira sobre a artéria braquial na parte média da fossa antecubital - face interna do cotovelo - e enrole-a uniformemente no braço e de modo a que bordo inferior fique 2,5 a 5 cm acima do local onde a pulsação da artéria braquial é mais percetível. 6. Insufle a braçadeira até 20 a 30 mm Hg acima do ponto em que se deixa de sentir o pulso radial. 7. Introduza as olivas do estetoscópio nos ouvidos, com a curvatura dirigida para a frente e coloque o diafragma do estetoscópio sobre a artéria braquial, fixando-o nesse local com uma das mãos e com a outra segure no manómetro; Escute atentamente enquanto desaperta ligeiramente a válvula da pêra de insuflação, desinsuflando a braçadeira à razão de 2/3 mm Hg por segundo. 8. Identificar as pressões sistólica e diastólica pelo método auscultatório (sons de Korotkoff). Aspetos a ter em atenção:  Dispositivos manuais devem ser desinsuflados a uma velocidade de 2-3mmHg/s.  A braçadeira deve ser selecionada de acordo com o braço do utente. Comprimento: 75-100% da circunferência do braço e 30-50% de largura. Sons Korotkoff Fase 1 – Aparecimento de ruídos sistólicos, batimentos nítidos, de intensidade crescente que correspondem à pressão sistólica. Fase 2 – Batimentos de ruídos suaves. Fase 3 – Reaparecimento dos ruídos arteriais nítidos, primeiro fortes, depois breves. Fase 4 – Ruídos arteriais abafados, semelhantes a sopro. Fase 5 – Desaparecimento dos ruídos sistólicos, o que corresponde à pressão diastólica. Pulso/Frequência cardíaca O pulso arterial é a tradução mecânica do débito cardíaco. É uma sensação ondular que pode ser palpada numa das artérias periféricas. Através da análise das características deste pulso podemos inferir de forma grosseira o estado da função de “bomba” do coração e da elasticidade da rede de vasos comunicantes do sistema cardiovascular. Objetivos da avaliação do pulso: Avaliar as características do pulso; Detetar anomalias no funcionamento do sistema cardiovascular; Verificar a integridade da vascularização periférica; Avaliar os efeitos de um tratamento farmacológico. Podemos caracterizar o pulso quanto á frequência, ritmo e volume/amplitude. 1. Frequência – nº de pulsações por minuto. Taquicardia: frequência cardíaca anormalmente rápida (superior a 100 batimentos por minuto). Pode ser normal na presença de uma emoção, de medo, nos utentes que consomem muito café, álcool, tabaco ou no decurso de um esforço. Bradicardia: frequência cardíaca anormalmente baixa, inferior a 60 batimentos por minuto. Bradicardia Fisiológica: durante o sono e nos atletas. A frequência cardíaca é normalmente mais alta nos lactentes e nas crianças pequenas e diminui gradualmente com a aproximação da idade adulta, para aumentar ligeiramente nos idosos. 2. Ritmo - refere-se ao padrão das pulsações e das pausas entre elas. Indica um padrão de regularidade dos batimentos cardíacos. Rítmico: batimentos coordenados e compassados. Arrítmico: batimentos descompassados.  3. Volume ou amplitude - a qualidade das pulsações sentidas está relacionada com a quantidade de sangue bombeado em cada contração cardíaca. É a característica que corresponde à pressão com que o sangue flui nas artérias e é sentida na palpação. Ausente: 0+ Fraco: 1+ Normal: 2+ Cheio: 3+ Pulso tenso: 4+ Terminologia  Normocárdico: frequência normal;  Bradicardia: frequência abaixo do normal;  Bradisfigmia: pulso fino e bradicárdico;  Taquicardia: frequência acima do normal;  Taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico. Fatores que influenciam o pulso:  Exercício;  Temperatura (febre e o calor aumentam a freq. do pulso);  Emoções (dor aguda e ansiedade aumentam a freq. do pulso);  Medicamentos;  Hemorragias;  Mudanças posturais (levantar-se e sentar-se aumentam, e deitar-se diminui);  Distúrbios pulmonares (doenças que causam diminuição da oxigenação). Locais mais comuns de avaliação do pulso: 1. Pulso apical é o local do pulso auscultado no ápice do coração, entre o 4º e 5º espaço intercostal, na linha média da clavícula esquerda. 2. Pulso Radial é o local do pulso da artéria radial, sendo habitualmente o mais acessível na rotina dos sinais vitais. A artéria radial é palpável ao longo do rádio na parte proximal do polegar na face anterior do punho. 3. Pulso temporal é o local do pulso palpado na artéria temporal situada entre o olho e a linha do cabelo precisamente acima do osso zigomático (malar). O pulso temporal é o local de pulso indicado como rotina nos lactentes e crianças. 4. Pulso Carotídeo é o local do pulso da artéria carótida situado sobre o pescoço ao lado da laringe, entre a traqueia e o músculo esternocleidomastóideo. A carótida é uma artéria central, as pulsações podem persistir quando o volume de ejecção é insuficiente para se poderem palpar os pulsos periféricos. 5. Pulso Braquial é o local do pulso da artéria braquial, situado na face anterior do cotovelo entre os músculos bípede e tricípite. Também se pode sentir o pulso ligeiramente abaixo da fossa ante cubital (a parte mais interna do cotovelo).  6. Pulso femoral é o local do pulso da artéria femoral, situado na virilha, no triângulo femoral. É contornado lateralmente por músculos e, acima, pelo ligamento inguinal. 7. Pulso poplíteo é o local do pulso da artéria poplítea situado atrás do joelho. 8. Pulso tibial posterior – atrás do maléolo interno do tornozelo. 9. Pulso pedioso – local do pulso da artéria pediosa, situado no dorso do pé acima da raiz dos dedos. Temperatura Traduz a diferença entre a quantidade de calor produzida pelos processos corporais (termogénese) e a quantidade de calor perdida para o ambiente externo (termólise). A produção e a perda de calor devem ser mantidas, sendo esta relação regulada por mecanismos neurológicos e cardiovasculares. Obedece a um ritmo circadiano que se repete todas as 24 horas, sendo mínima ao fim da noite e máxima 12 horas depois. Para além disso, segue um ritmo sazonal, um pouco mais elevada no Inverno que no Verão. A temperatura corporal média varia, dependendo do local usado na mensuração. Para cada local e tipo de termômetro há técnicas, contraindicações ou limitações, bem como normas únicas. Existem mecanismos reflexos que permitem reduzir a perda de calor, como a vasoconstrição, ou aumentá-la como a vasodilatação ou a transpiração. O conjunto desses mecanismos é regulado de forma precisa pelo hipotálamo anterior de modo a manter a temperatura central entre os 36 e os 37,5ºC (normotermia), com uma variabilidade circadiana em cada individuo de 0,5 a 1 ºC – Hypothalamic set- point. Alguns fatores que afetam a temperatura são a idade, o stress, as hormonas, o ambiente, o ritmo circadiano (bioritmo), entre outros. Terminologia:  Febre é uma elevação na temperatura corporal devido a alterações no ponto de ajuste hipotalâmico. Uma febre ocorre quando pirogênios agem no hipotálamo e liberam prostaglandinas, que aumentam o ponto de ajuste hipotalâmico, fazendo com que a temperatura corporal suba e atinja uma nova linha de base. Os benefícios da febre incluem inibir o crescimento bacteriano, tornando as condições de crescimento menos favoráveis e aumentando a eficiência das células imunológicas.  Hipertermia é uma temperatura corporal elevada e desregulada devido a um desequilíbrio entre perda de calor e produção de calor. As interleucinas não estão envolvidas na hipertermia, como estão na febre.  Exaustão pelo calor é uma doença relacionada ao calor causada por suor excessivo, que leva à perda de água e eletrólitos e à diminuição do volume sanguíneo. Sem reposição de água e eletrólitos, isso levará à diminuição da pressão arterial e sensações de tontura, cãibras musculares e desmaios.   Insolação é uma temperatura >40°C, acompanhada de pele seca e quente e anormalidades do sistema nervoso central, como convulsões, delírio e/ou coma. Uma definição alternativa é que a insolação é uma forma de hipertermia associada a uma resposta inflamatória sistêmica que leva à disfunção multiorgânica, especialmente encefalopatia. A insolação pode ser por esforço ou não esforço. A insolação por esforço tende a ocorrer em atletas, trabalhadores ao ar livre, militares e qualquer pessoa que realize atividade física rigorosa em ambientes quentes. A insolação não por esforço tende a se desenvolver em idosos e pessoas com obesidade, diabetes, doença cardíaca, doença renal, hipertensão, demência e alcoolismo.  Febre neurogénica ou hipertermia pós-traumática, é uma febre não infeciosa em um utente com lesão cerebral, especialmente naqueles com lesão hipotalâmica, acidente vascular cerebral ou lesão. Hipotermia é uma queda involuntária na temperatura corporal central abaixo de 35°C.  Hipotermia leve (32 a 35°C), hipotermia moderada (28 a 32°C), hipotermia grave (24 a 28°C). Além da exposição prolongada ao frio, a termorregulação prejudicada é uma das principais causas de hipotermia. A hipotermia causada pela termorregulação prejudicada pode ser devido a distúrbios de pele, acidentes cerebrovasculares, distúrbios neurodegenerativos, neuropatias periféricas, lesões na medula espinhal que levam à vasodilatação periférica inadequada e uso indevido de medicamentos. Ciclo da febre - Na subida térmica a vasoconstrição periférica provoca uma redistribuição da circulação sanguínea capilar, em que só alguns vasos ficam bem permeáveis, desenhando uma rede. Mecanismos perda de calor:  Radiação: A perda de calor por radiação ocorre na forma de raios infravermelhos e é responsável por aproximadamente 60% da perda total de calor corporal. Quando a temperatura corporal excede a temperatura ambiente, o calor é irradiado do corpo em maior quantidade do que é irradiado para o corpo.  Condução e Convecção: A perda de calor por condução ocorre através do ar (aproximadamente 15%) ou por contato direto com um objeto sólido (aproximadamente 3%). Após o calor ser conduzido para o ar, ele é levado embora por correntes de ar (convecção). Uma quantidade mínima de convecção quase sempre ocorre, com uma perda de calor de 15% através do ar abrangendo tanto a condução quanto a convecção.  Evaporação: A perda de calor por evaporação do suor é regulada pela quantidade e taxa de suor e responde por aproximadamente 22% da perda total de calor corporal. 0,58 quilocalorias de calor são perdidas para cada grama de água evaporada. Mesmo quando não há suor, a água ainda evapora da pele e dos pulmões (perdas insensíveis) a uma taxa de 600 a 700 mL/dia, causando perda contínua de calor. O enfermeiro promove a perda de calor:  Remoção de roupas;   Posição do utente (ex. O utente de pé expõe uma maior área de superfície para radiação, enquanto que deitada em posição fetal minimiza a perda);  Ambiente;  Na fase de plateau, mas sobretudo na fase de defervescência, poderão ser úteis as medidas de arrefecimento físico, desde que confortáveis, sobretudo o banho tépido. Vias de avaliação da temperatura:  Medição retal;  Medição axilar;  Medição oral;  Medição timpânica (e não auricular) - Avaliação da temperatura timpânica pela deteção da radiação infravermelha. Teoricamente é um método muito útil e seguro no adulto, em que a colocação da sonda do aparelho, justamente adaptada ao canal auditivo, automaticamente irá detetar a radiação proveniente da membrana do tímpano.  Outros locais: artéria pulmonar, esófago, bexiga, nasofaringe. Existem vários tipos de termómetros sendo eles eletrónicos, timpânicos, infravermelho ou de mercúrio (atualmente já não se utilizam em contexto clínico). Frequência respiratória A respiração é um mecanismo usado pelo organismo para a troca de gases entre a atmosfera, o sangue e as células. Implica três processos: Ventilação: Processo automático e rítmico que gera movimentos de entrada e saída de ar nas Unidades Respiratórias Terminais. É regulado a nível central depende da contração e relaxamento de vários músculos. Difusão: das moléculas de gás (O2 e CO2) de uma zona de concentração mais elevada para uma de menor concentração através da membrana respiratória. Perfusão: (movimento dos gases no sangue através dos tecidos e órgãos). Ansiedade, exercício físico, posição corporal, medicação, lesão do tronco cerebral, etc. são exemplos de alguns fatores que influenciam a frequência respiratória. Podemos avaliar a respiração quanto á frequência e qualidade (amplitude, regularidade e simetria). 1. Frequência - nº de ciclos respiratórios por minuto. A média normal das frequências respiratórias por idade: Recém-nascido (35-40 ciclos por minuto); Lactente (30-50 cpm); Criança - 2 anos (25-32 cpm); Idade escolar (20-30 cpm); Adolescente (16-19 cpm); Adulto (12-20 cpm). 2. Qualidade - Amplitude: volume de ar corrente (profundidade ventilatória ou movimento parede torácica)   Profunda: quando envolve a expansão plena dos pulmões com expiração completa.  Normal: movimentos basais.  Superficial: quando apenas uma pequena quantidade de ar passa através dos pulmões e o movimento respiratório é difícil de observar. - Regularidade: ritmo respiratório  Regular (normal): com intervalo regular.  Irregular: com intervalo irregular. - Simetria: A respiração normal, descontraída, não exige esforço, é automática, regular e ampla. Observe a caixa torácica do utente, respeitando a sua privacidade. O tórax expande simetricamente na inspiração. Nota: a expansão torácica é assimétrica quando parte de um dos pulmões está obstruída ou colapsada (ex. trauma). Terminologia:  Apneia: as respirações cessam por vários segundos, apneia prolongada pode causar danos ao cérebro.  Eupneia: frequência, profundidade e ritmo normal 12-20 ciclos/min.  Bradipneia: F.R < 20 ciclos/min.  Taquipneia: F.R > 20 ciclos/min.  Ortopneia: Dispneia em repouso, falta de ar quando deitado em posição dorsal recumbente ou supina.   Hiperventilação: aumento da frequência respiratória, aumento da profundidade da inspiração e da força da expiração, aumento do volume corrente com hipocapnia e alcalose respiratória, acompanhada de tonturas, desfalecimento, entorpecimento dos dedos das mãos e dos pés.  Hipoventilação: diminuição da frequência respiratória, diminuição da profundidade da inspiração e da força da expiração, acompanhada de cianose e aumento da pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2).  Dispneia: Processo do sistema respiratório comprometido: movimento laborioso da entrada e saída de ar dos pulmões, com desconforto e esforço crescente, falta de ar, associado a insuficiência de oxigénio no sangue circulante, sensações de desconforto e ansiedade. Classifica-se em: - Dispneia funcional: falta de ar associada com a atividade física, tal como exercício e marcha. - Dispneia em repouso: falta de ar quando em repouso e em posição confortável. Padrões respiratórios mais frequentes: Dor Perceção comprometida: aumento de sensação corporal desconfortável, referência subjetiva de sofrimento, expressão facial característica, alteração do tónus muscular, comportamento de autoproteção, limitação do foco de atenção, alteração da perceção do tempo, fuga do contacto social, processo de pensamento comprometido, comportamento de distração, inquietação e perda de apetite. Princípios da avaliação e controlo da dor:  A dor é uma experiência subjetiva, multidimensional, única e dinâmica;  A dor pode existir mesmo na ausência de causas identificadas;  A perceção e a expressão da dor variam na mesma pessoa e de pessoa para pessoa, de acordo com as características individuais, a história de vida, o processo de saúde / doença e o contexto onde se encontra inserida;  A avaliação da dor pressupõe a utilização de instrumentos de avaliação (escalas);  Os cuidadores principais e a família são parceiros ativos no controlo da dor;  A tomada de decisão sobre o controlo da dor requer a colaboração da pessoa, dos cuidadores e da família;  A dor não controlada tem consequências imediatas e a longo prazo pelo que deve ser prevenida;  Os enfermeiros devem participar na avaliação formal do processo e dos resultados no controlo da dor ao nível organizacional;  Os enfermeiros têm a responsabilidade de se articular com outros profissionais de saúde na proposta de mudanças organizacionais que facilitem a melhoria das práticas de controlo da dor;  Os enfermeiros têm o dever ético e legal de advogar uma mudança do plano de tratamento quando o alívio da dor é inadequado. Escalas de avaliação da dor: Existem diversas escalas de dor e a sua escolha deve ter em conta o tipo de dor (aguada ou persistente), a idade, a situação clinica – sendo estes três primeiros determinantes na prática clínica - facilidade de uso da escala e tempo necessário para aplicação da mesma, critérios de interpretação da escala, validação e fiabilidade da escala, etc. 1. Escala visual analógica Consiste numa linha com 10 cm de comprimento, que tem assinalada numa extremidade a classificação “Sem dor” e, na outra a classificação “ Dor máxima”. O doente terá que fazer uma cruz ou traço perpendicular à linha, no ponto que representa a intensidade da sua dor. Mede-se,  posteriormente e em centímetros, a distância entre o início da linha, que corresponde a zero e o local assinalado, obtendo-se uma classificação numérica que será assinalada na folha de registo. 2. Escala numérica Consiste numa régua dividida em partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10, podendo ser apresentada na vertical ou horizontal. Pretende-se que o doente faça a equivalência entre a intensidade da sua dor e uma classificação numérica, sendo que a 0 corresponde a classificação “Sem Dor” e a 10 a classificação “Dor máxima”(dor de intensidade máxima imaginável). A classificação numérica indicada pelo doente será assinalada na folha de registo. 3. Escala qualitativa Solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os seguintes adjetivos: › “Sem Dor” › “Dor Ligeira” › “Dor Moderada” › “Dor Intensa” › “Dor Máxima”. 4. Escala de faces Solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua dor de acordo com a mímica representada em cada face desenhada, sendo que à expressão de felicidade corresponde a classificação “Sem Dor” e à expressão de máxima tristeza corresponde a classificação “Dor Máxima” (regista-se o equivalente à face selecionada ou observada no doente). Aula 4 – Entrevista e Relação de ajuda  Entrevista e relação de ajuda Comunicação: Processo dinâmico, complexo e permanente, por meio do qual todos os seres humanos emitem e recebem mensagens com a finalidade de compreenderem e serem compreendidos pelos outros. A comunicação é uma das principais ferramentas para o desenvolvimento do ser humano. Comunicamos para expressar necessidades, partilhar experiências, cooperar, descobrir a nossa essência e ampliar a nossa consciência. A comunicação é fundamental nas profissões relacionadas à área da saúde, pois estas são por excelência, profissões de relação, que implicam interação constante com os utentes e suas famílias, cuidadores, equipa de saúde a diferentes níveis hierárquicos da instituição, profissionais de outros serviços e profissionais de outras instituições. Mensagem enviada # Mensagem recebida Diferenças no vocabulário, velocidade de fala, idade, formação, familiaridade com tecnologia médica, educação, capacidade física e experiência podem criar um enorme abismo cultural e de comunicação — tudo facilmente esquecido porque todas as partes falam a “mesma” língua. Modelo Transacional circular de comunicação A comunicação torna-se uma atividade contínua e interativa. O modelo descreve a função do relacionamento dos comunicadores como complementar e simétrico. Durante a comunicação pode haver ruído, ou seja, algo que dificulta a compreensão da mensagem Tipos de ruído na comunicação  Ruído psicológico: é uma consequência do estado anímico, mental ou emocional, produzida pela situação que se vive (ex: tristeza, angustia, apatia).  Ruído fisiológico: incapacidade por ex. perda da acuidade auditiva, acuidade visual, dor, dispneia.  Ruído semântico: apresenta-se no conteúdo da mensagem, quando as palavras têm um significado confuso ou desconhecido para o recetor.  Ruído técnico: apresenta-se no meio ou canal que transmite a mensagem (ex: manchas de tinta no texto impresso).  Ruído ambiental: alterações que podem ter origem no ambiente por ex, calor, frio, alterações artificias produzidas por máquinas e artefactos (ex telefones,..). Fatores que influenciam a comunicação: 1. Contexto psicofisiológico:  Condições fisiológicas (fome, náuseas, dor, dispneia);  Condições emocionais (ansiedade, raiva, desespero, euforia);   Condições de crescimento e desenvolvimento (idade, tarefas de desenvolvimento);  Necessidades não atendidas (segurança, amor);  Atitudes, valores e crenças (significado da experiência de adoecer);  Perceções e personalidade (otimismo/pessimismo, introversão/extroversão);  Autoconceito e autoestima (positivos/negativos). 2. Contexto Relacional  Relacionamento social, assistencial ou profissional;  Nível de confiança entre os participantes;  Nível de atenção demonstrado;  Nível de transparência pessoal entre os participantes;  História compartilhada pelos participantes;  Equilíbrio entre poder e controle. 3. Contexto Situacional (motivo da comunicação)  Troca de informações;  Alcance dos objetivos;  Resolução de problemas;  Expressão de sentimentos. 4. Contexto Ambiental  Nível de privacidade;  Nível de ruídos;  Nível de conforto e segurança;  Nível de distração. 5. Contexto Cultural  Nível de escolaridade dos pacientes;  Padrões de linguagem e autoexpressão;  Costumes e expectativas. Fases da comunicação 1. Pré comunicação: Conhecimento prévio, relação anterior, estatuto social,… 2. Interação comunicativa: Contexto, características dos intervenientes, duração, tipo, interesse,… 3. Pós comunicação: Repercussões da comunicação, avaliação da informação e registo. Ex: Quando um doente recebe uma notícia negativa (evolução negativa de um tratamento, restrição que necessita fazer), essa informação vai mantêr-se como foco de preocupação durante algum tempo e pode ter muita relevância na sua conduta, pelo que esta etapa deve ser preparada na fase de interação comunicativa.  Entrevista Processo de enfermagem: 1. Colheita de dados – avaliação inicial; 2. Análise e interpretação dos dados – diagnóstico; 3. Planificação de cuidados – planeamento; 4. Execução das intervenções – implementação; 5. Avaliação – avaliação dos resultados. Anamnese – Uma das partes mais importantes na colheita de dados. Pode ser traduzida pela recolha de informação e dados, dados estes que podem ser subjetivos (durante a entrevista expressados pelo utente), objetivos (observáveis e mensuráveis), históricos (eventos ocorridos anteriormente) ou atuais (acontecimentos presentes sobre situação atual). Para que a anamnese seja bem sucedida é necessário que o vinculo com o paciente seja bem sucedido. Entrevista Conversa de carácter profissional entre uma pessoa que ajuda e uma pessoa que tem necessidade de ajuda, com o objetivo de oferecer uma resposta terapêutica. Alguns focos da entrevista são a saúde, estilo de vida, sistemas de apoio, padrões de doença, padrões de adaptação, forças e limitações, recursos do cliente, etc. Objetivos:  Colher dados para diagnóstico e plano de cuidados;  Proceder a uma avaliação;  Transmitir informações;  Facilitar a relação Enfermeiro-Utente;  Levar suporte psicológico;  Permitir que o utente receba informação e participe na identificação dos problemas e estabelecimento de metas; A comunicação terapêutica é definida como o processo de utilização da comunicação verbal e não verbal para se conectar com os utentes. É holística, centrada no utente e envolve aspetos do cuidado fisiológico, psicológico, ambiental e espiritual do mesmo. Verbal - Perguntas abertas, fechadas, dirigidas, reflexão e declarações suplementares; - Permite obter informações objetivas, esclarecer perceções e confirmar dados. Não verbal - Expressão facial, gestos, posição do corpo, o tato, o tom de voz, o silêncio e a audição ativa. Técnicas de comunicação terapêutica: Técnicas de comunicação não terapêutica: Escuta ativa Fazer perguntas pessoais; Compartilhamento de observação: “percebi que hoje Dar opiniões pessoais não comeu nada” Compartilhar empatia Mudar de assunto Compartilhar esperança Respostas automáticas Uso do toque Falsas garantias Uso do silêncio Compaixão Fornecimento de informações Pedir explicações Esclarecimento Aprovação ou desaprovação Foco Respostas defensivas Parafraseamento Respostas passivas ou agressivas Validação Discutir Fazer perguntas relevantes Resumo Confrontação Etapas da entrevista: A entrevista tem quatro etapas, a preparação, a orientação, a exploração e a conclusão. 1. Preparação Antes do encontro informar-se, ler o processo de cuidados ou colocar questões aos restantes elementos da equipa. Permite evitar questões inúteis, criar clima propício e prever certas dificuldades. Atender á natureza/finalidade da entrevista, ao seu objetivo principal, aos meios disponíveis e á natureza da entrevista (estruturada, semi estruturada/semi diretiva/mista, não estrururada/não diretiva). 2. Orientação  Apresentação/Chamar a pessoa pelo seu nome;  Assumir uma atitude profissional (atmosfera de confiança e sensibilidade);  Apresentar-se e enunciar as suas funções no serviço;  Solicitar a colaboração da pessoa;  Atender os aspetos de conforto da pessoa;  Posicionar-se de frente ou de lado para a pessoa de maneira a ser vista e compreendida;  Manter contacto visual;  Estar atento ao comportamento não verbal manifestado;  Garantir confidencialidade. 3. Exploração  Escutar;  Questionar;  Aprofundar;   Analisar o comportamento verbal e não verbal;  Interpretar o que é dito e observado;  Clarificar e validar as suas perceções e as da pessoa;  Refletir o que é compreendido, manifestar a sua compreensão;  Identificar claramente o problema;  Fazer emergir pistas de soluções. 4. Conclusão Uma vez concluída a entrevista, agradecer ao entrevistado, e perguntar se ele gostaria de dizer mais alguma coisa, mantendo assim um clima de cordialidade. Resumir os aspetos mais significativos, para confirmar ou esclarecer dúvidas. Ao encaminhar a pessoa (internamento, alta,..) poder-se-á dizer-lhe que o poderá procurar novamente se estiver preocupado com algo, mostrando-se não só disponível, como considerando o outro uma pessoa merecedora de respeito. Também se poderá informar (caso o utente fique internado) que o verá novamente mais tarde, esta atitude dá uma sensação de proteção e segurança ao utente – novo encontro. Relação de Ajuda A relação de ajuda, enquanto intervenção autônoma, é um elemento decisivo e inquestionável na atividade dos enfermeiros e desempenha papel central na resposta às necessidades concretas de cada pessoa, independentemente da sua situação/problema ou contexto em que se desenrola a ação. No entanto, os cuidados de enfermagem, apoiados na técnica de relação de ajuda, são particularmente complexos, em situações de dependência, situações de medo, dor extrema, solidão e abandono. A relação de ajuda, no domínio da Enfermagem, visa satisfazer uma necessidade da pessoa sendo ela, necessariamente, detentora de todos os recursos para a resolução da mesma. Implica que o enfermeiro reúna um conjunto de atitudes e desenvolva diferentes ações para levar a cabo a relação de ajuda como intervenção de Enfermagem. Relação baseada na humanidade, na autenticidade e na individualidade da pessoa humana, caracterizada por:  Capacidade de compreensão dos sentimentos e das atribuições de sentido construídas pelo outro;  Recetividade e sensibilidade face à postura do outro;  Interesse, afetividade, proximidade, sem interferências emocional por parte de quem presta ajuda. Objetivos:  Expor a dificuldade/problema em palavras a fim de o tornar objetivo;  Aceitar a dor ou as dificuldades de uma situação com mais serenidade;   Ver o seu problema mais claramente, de maneira mais realista, nas suas justas proporções, e modificar as suas perspetivas sobre o assunto, em caso de necessidade;  Apresentar ao enfermeiro o seu problema como se lhe coloca, enquanto ser único nas condições que lhe são particulares;  Compreender e comunicar as diferentes ligações entre os acontecimentos da sua vivência e as diferentes relações de força, que se exercem entre as pessoas-chave da sua vida para chegar a uma melhor compreensão de um problema ou de um conflito;  Exprimir os seus sentimentos e as suas opiniões, mesmo sendo negativas;  Libertar a sua tensão;  Sentir-se escutada, aceite tal como é, e compreendida, para que em seguida seja capaz de se aceitar a ela própria tal como é;  Abrir-se aos outros e sentir-se mais à vontade para comunicar;  Estabelecer uma relação significante ;  Desenvolver uma auto-imagem mais positiva;  Modificar certos comportamentos que prejudicam a sua adaptação; Tipos de Relação de Ajuda: Relação de ajuda formal - É semelhante à verdadeira relação formal, que se estabelece através de entrevistas bem estruturadas. Tem timings e objetivos bem definidos. Relação de ajuda informal - Estabelece-se de uma forma espontânea, à medida que as necessidades vão aparecendo. A pessoa verbalize o seu problema (imediato), expressando as suas emoções. O profissional assume compreensão empática. Não planeada, com um cariz de imediatismo. Fases de Relação de Ajuda: A fase da preparação da pessoa que ajuda, a fase de exploração da relação e o fim da relação. Fase de preparação - É o inicio da relação, e pode durar de algumas horas a vários dias.  Favorecer a criação de clima de confiança: o seu quadro concetual, sentimentos, crenças, valores e objetivos;  Definir e ajudar o utente a clarificar os papeis assumidos na relação;  Acompanhar o cliente na clarificação e expressão da sua necessidade de ajuda;  Informar o utente dos recursos humanos e físicos à sua disposição;  Informar o utente das rotinas, políticas e regulamentos em vigor e orientá-lo. Fase de exploração - Inicia-se quando ambos clarificam e definem a necessidade de ajuda, tentando dar- lhe resposta:  Definir modalidades para encontrar uma resposta satisfatória à necessidade vivida pelo utente.  Favorecer a aprendizagem e expressão de novos comportamentos. Fase “Fim da relação” - Reação no ponto final e deve atender-se aos aspetos:  Reconhecer e partilhar o vivenciado tendo em vista o fim da relação;  Preparar o utente a terminar a relação assegurando a passagem da situação atual para a nova situação (alta, transferência, fase terminal). Técnicas de clarificação:  Pedir esclarecimento – quando não se tem a certeza sobre o que o utente pretendeu transmitir;  Parafrasear – repetir a mensagem com o intuito de a confirmar;  Validar – o doente confirma as ilações tiradas pelo enfermeiro relativamente a alguns sinais por ele dados;  Colocar os acontecimentos referidos por uma determinada sequência, habitualmente cronológica;  Clarificação - Verbalizar o que está subsequente por detrás das palavras do doente e que ele muitas vezes não consegue transmitir;  Encorajar à verbalização de emoções, conseguida por questões simples como “Como se sente?”;  Servir de espelho, isto é, devolver ao doente questões ou afirmações feitas por ele, de modo a que possa refletir concretamente sobre elas e mais facilmente fazer avaliações e tirar conclusões;  Encorajar a comparações relativamente a outras vivências do doente, mobilizando-se, assim, mecanismos de suporte. Atitudes adotadas pelo Enfermeiro:  Estar atento – prestar a devida atenção ao doente enquanto o ouve ou o trata, demonstrando disponibilidade.  Aceitação e respeito – aceitar o doente tal como ele é, sem fazer juízos de valor.  Identificar pontos comuns – assumir, assimilar e incorporar algumas características do utente, fazendo com que a comunicação seja possível. Experiências comuns favorecem um melhor conhecimento mútuo.  Preocupar-se com a “pessoa” – o enfermeiro deve ter consciência dos riscos emocionais que corre de forma que com isso não altere a sua capacidade de raciocínio. Deve cuidar do doente sem se envolver demasiado.  Objetividade – entender as experiências do doente, identificando as suas dificuldades, orientando-o no sentido da resolução adequada dos problemas. Poderá demonstrar carinho sem perder a objetividade.  Franqueza – numa relação honesta é mais fácil a comunicação e abertura por parte do doente.  Congruência - consistência entre o que ela sente, o que ela pensa, o que ela diz e o que ela faz, e entre o seu comportamento verbal e o seu comportamento não verbal.  Proximidade ou distanciamento profissional – se o enfermeiro se mostrar disponível para o doente a relação terapêutica melhora. Quando o seu estado de saúde assim o exige, a proximidade do  enfermeiro é fundamental mas deve reduzir-se gradualmente na medida em que as suas melhoras se verificam.  Sentido de humor – é necessário conhecer o doente de modo a que se saiba se com ele o sentido de humor funcionará. Se há pessoas que aceitam bem certos tipos de “humor”, outras há que se sentem ofendidas com esta atitude, contudo o sentido de humor e rir são uma forma terapêutica muito salutar.  Presença e postura - "A presença é um processo dinâmico do qual emana uma atitude de alerta e de interesse para com o doente".  Empatia - Predisposição para captar os sentimentos, emoções e desejos interiores do doente, para “viver” a sua experiência. É estar “na pele do outro” sem no entanto confundir os seus próprios sentimentos e perceções.  O comportamento não verbal ajustado ao estado de alma da pessoa ajudada;  O tocar que exprime a compreensão, a vontade de reconfortar a pessoa;  As palavras que exprimem a vontade de partilhar a dificuldade;  A utilização das respostas-reflexo para mostrar a sua compreensão sobre o que vive a pessoa;  Um tom de voz sincronizado com as emoções do momento.  O toque e o silêncio - O toque é considerado um dos meios de contacto mais direto, sendo através dele que o profissional pode captar e dar informações, receber e transmitir mensagens. Quando utilizado no momento oportuno, o toque apresenta extrema importância e valor terapêutico, porque raramente deixa indiferente a pessoa que necessita de ajuda, podendo ser o último modo de contacto, quando não se sabe o que dizer.  Não ficar incomodado com os silêncios.  O silêncio pode ser tempo precioso para observar, libertar sentimentos, ponderar a maneira de dizer as coisas e refletir sobre o que foi transmitido.  Em momentos de profunda tristeza, o silêncio pode ser terapêutico. Aula 5 – Metodologia Cientifica do Processo de Enfermagem  Metodologia Cientifica do Processo de Enfermagem Os enfermeiros são responsáveis por tomar decisões ou promover julgamentos clínicos precisos e apropriados. Os profissionais de enfermagem necessitam de pensar permanentemente e desenvolver habilidades que permitam a resolução de problemas reais ou potenciais, através de um efetivo julgamento clínico e uma eficaz tomada de decisão. O pensamento crítico em enfermagem pode ser definido como o processo de julgamento intencional e reflexivo sobre problemas de enfermagem, onde o foco é a tomada de decisões clínicas, a fim de prestar cuidados seguros e eficazes. Habilidades básicas de pensamento crítico  Interpretação: compreender e explicar o significado das informações (Ex: diagnósticos de enfermagem);  Análise: avaliar argumentos e identificar relações entre ideias. Será que os dados revelam um problema ou uma tendência e que você acredita que seja verdadeira, ou existem outras opções?  Avaliação: julgar a credibilidade e a relevância das informações.  Inferência: Tirar conclusões baseadas em evidências e raciocínio lógico.  Explicação: justificar suas decisões ou raciocínios de forma clara.  Autorregulação: Reflita sobre as suas experiências,… identifique as formas que possam melhorar o seu desempenho. Pensamento crítico O pensamento crítico reúne, essencialmente, três elementos -chave: 1. A habilidade intelectual que o individuo possui para procurar, identificar e desafiar premissas do raciocínio que considera relevantes para a tomada de decisão. 2. A capacidade para conjugar a experiência, o conhecimento e o raciocínio na identificação e exploração de quadros alternativos de referência tendo em conta o contexto. 3. Componente atitudinal, que incorpora os domínios afetivos, capaz de influenciar o pensamento lógico, situacional e intencional, orientado para os resultados. Processo de Enfermagem - etapas 1. Colheita de dados – avaliação inicial; 2. Análise e interpretação dos dados – diagnóstico; 3. Planificação de cuidados – planeamento; 4. Execução das intervenções – implementação; 5. Avaliação – avaliação dos resultados.  Processo de Enfermagem É um método científico com uma abordagem sistemática e deliberada de resolução de problemas para responder às necessidades de cuidados de saúde e de enfermagem do utente. Ajuda a identificar os problemas e diagnosticá-los, permitindo decidir sobre as ações a implementar para os resolver e avaliar os resultados. Pode ser definido como o modo de pensamento lógico e rigoroso para planificar intervenções de enfermagem. Processo intelectual e deliberado, estruturado segundo etapas logicamente ordenadas, utilizado para planificar cuidados personalizados visando a melhoria do estado de saúde das pessoas, famílias, comunidades,.. É centrado na pessoa e não no diagnóstico médico! Princípios do Processo de Enfermagem A pessoa tem necessidades que, quando se mantêm insatisfeitas, causam problemas que exigem a intervenção de outra pessoa, mas somente quando ela própria não conseguir assumir a responsabilidade  Processo contínuo, cíclico e dinâmico.  Até que a saúde da pessoa seja restabelecida, melhorada ou mantida.  Deve envolver avaliação e mudanças nas condições.  Sistemático, dinâmico, interativo e flexível.  Baseado num modelo conceptual (Teórica de Enfermagem).  Objetivos claros e precisos.  Componente organizacional essencial do processo do doente. Objetivos:  Fornecer um quadro para a planificação dos cuidados de enfermagem;  Personalizar os cuidados a fim de melhor responder às necessidades da pessoa;  Identificar e maximizar os recursos pessoais e os recursos exteriores da pessoa;  Planificar intervenções que permitem conservar na pessoa um estado de bem estar e de independência ótima;  Coordenar o trabalho da equipa, indicando o que é preciso fazer e quem o deve fazer;  Assegurar a continuidade dos cuidados apesar dos diferentes turnos, das trocas de equipas e das substituições. 1. Colheita de dados Processo organizado e sistemático de procura de informação. Fontes (doente, família, equipa de saúde, outros). Finalidade: Descobrir as diferentes necessidades da pessoa, identificando os seus problemas. Conhecer os seus recursos pessoais. Planificar intervenções suscetíveis de dar resposta às necessidades. História de Saúde do utente:  Física e de desenvolvimento: Perceção do estado de saúde, problemas de saúde e terapias anteriores, terapias de saúde atual, fatores de risco, atividade e coordenação, revisão dos sistemas, fase de desenvolvimento, ocupação, capacidade para realizar atividades de vida diária.  Intelectual: Desenvolvimento intelectual, resolução de problemas, nível educacional, padrões de comunicação, nível de atenção, memória recente e de longo prazo.  Espiritual: Crenças, experiencias religiosas, rituais e práticas, amizade, coragem.  Emocional: Estado comportamental e emocional, sistemas de apoio, conceito próprio, imagem corporal, humor, sexualidade.  Social: Situação financeira, atividades recreativas, idioma principal, herança/influências culturais, recursos comunitários, fatores de risco ambientais, relações sociais, estrutura e apoio familiar. Objetivos no início dos cuidados:  Identificar expectativas e necessidades mais imediatas da pessoa;  Identificar reações face ao seu problema de saúde (ex. ansiedade, medo, dor,…);  Determinar modificações do estado de saúde da pessoa (ex. perda de peso, náuseas, obstipação...);  Descobrir fatores de risco (ex. consumo de álcool, envelhecimento,...);  Conhecer hábitos de vida (ex. hábitos alimentares, prática de exercício físico, hábitos de sono...);  Recolher informação que permita elaborar o diagnóstico de enfermagem. Objetivos durante os cuidados:  Aprofundar a informação recolhida, a fim de precisar as hipóteses de diagnóstico;  Confirmar hipóteses junto de fontes seguras;  Proceder à atualização regular do Processo de Enfermagem;  Preparar a alta da pessoa. Organização e Registo: Teoria das Necessidades Humanas fundamentais – Virgínia Henderson 2. Análise e interpretação dos dados Analisar – escrutinar, aprofundar as informações recolhidas, descobrir as suas relações, a fim de as compreender melhor e de as categorizar para interpretar. Interpretar – dar um sentido à informação recebida e tirar dela uma conclusão, ou julgamento clínico, conduzindo ao diagnóstico de enfermagem e à planificação dos cuidados. Diagnóstico de Enfermagem Consiste num enunciado simples e preciso resultante de raciocínio clínico que descreve as reações de uma pessoa ou de um grupo a um problema potencial ou atual relacionado com a saúde física ou psicológica, ou com uma dificuldade de adaptação social. É um “rótulo” atribuído por um enfermeiro que toma uma decisão acerca do doente ou cliente após a avaliação. Vantagens dos Diagnósticos de Enfermagem  Identificar dificuldades da pessoa a fim de lhes dar resposta  Centrar os cuidados nos aspetos de enfermagem  Oferecer ao doente qualidade dos cuidados, cuidados personalizados e humanizados  Adotar um vocabulário científico comum, aceite e compreendido em toda a parte, facilitando assim a comunicação entre os membros das equipas de cuidados  Facilitar a coordenação do trabalho em equipa de cuidados visando um objetivo específico  Atribuir uma maior importância à prevenção  Fornecer elementos de informação para avaliar a carga de trabalho  Estabelecer uma base para a avaliação da qualidade dos cuidados  Dar ao trabalho dos enfermeiros um caráter mais rigoroso e científico  Acentuar a importância do papel dos enfermeiros no seio da equipa multidisciplinar e na sociedade em geral  Refletir sobre o carácter profissional do papel do Enfermeiro  Desenvolver o saber em enfermagem. 3. Planificação de cuidados – planeamento Consiste em estabelecer um plano de ação, prever as etapas da sua realização, os cuidados a fazer, os meios a disponibilizar e as precauções a tomar (a conceber e organizar uma estratégia de cuidados bem definida). Decorre diretamente dos diagnósticos de enfermagem. O diagnóstico permitiu identificar um problema para o qual é necessário propor soluções, isto é intervenções que contribuirão para prevenir uma complicação, para eliminar a causa de um problema ou diminuir-lhe os efeitos e, portanto para corrigir ou melhorar a situação. Plano de cuidados: Comporta um ou mais diagnósticos de enfermagem para os quais é necessário fixar objetivos, planificar intervenções e prever uma avaliação. Objetivo/Resultado esperado  É a projeção de uma intenção que se exprime pela descrição do comportamento que se espera da pessoa ou de um resultado que se deseja obter depois de ter posto em prática um conjunto de intervenções. Características de um resultado esperado:  Está relacionado com o doente e não com o enfermeiro;  Ligar-se ao diagnóstico/problema de enfermagem;  O resultado a obter através das intervenções de enfermagem;  Formulação simples, clara e concisa;  Apropriado para cada pessoa/família;  Resultado observável e mensurável;  Deve evoluir com a situação;  Pode tocar diferentes domínios: psicomotor, afetivo e cognitivo. Intervenções de Enfermagem  Representam qualquer ação que o enfermeiro executa, qualquer comportamento ou atitude que ele adota ou que procura desenvolver na pessoa, no quadro das suas funções profissionais visando a melhoria do estado de saúde da pessoa cuidada  Resultam da necessidade de satisfazer uma ou mais necessidades, que se encontrem alteradas  São planeadas pelo enfermeiro em parceria com o utente.  São selecionadas após os objetivos e os resultados serem determinados.  Ações destinadas a ajudar o doente a transitar do nível atual de saúde para aquele que é descrito no objetivo e medido com critérios de resultado.  Utiliza o pensamento crítico, aplicando atitudes e padrões e sintetizando dados. 4. Execução das intervenções – implementação Realizadas as intervenções planeadas, com vista a permitir à pessoa atingir os objetivos fixados. Garantir que as ações necessárias para atingir os objetivos e resultados são iniciadas e concluídas. Ação realizada pelos enfermeiros. Depende da organização do serviço; recursos humanos/materiais; aceitação das intervenções por parte do utente; capacidades do enfermeiro (complexidade/perícia intervenções). Exige preparação do turno de trabalho (prioridades), elaboração mental ou escrita de um plano de trabalho, execução dos cuidados e documentação dos cuidados – registos de enfermagem. 5. Avaliação – avaliação dos resultados É um julgamento comparativo sistemático do estado de saúde da pessoa, considerando para isso os objetivos/resultados esperados. Ao medir o progresso alcançado, o enfermeiro pode dar-se conta dos resultados obtidos e da eficácia das suas ações. Ganhos em saúde Finalidade:  Medir a resposta da pessoa às ações de enfermagem e o seu progresso em direção ao cumprimento dos objetivos (êxito ou não do plano de cuidados).  Fundamentar a utilidade e eficácia da prática de enfermagem.  Envolver a medição da qualidade dos cuidados.  Garantir recolha de dados contínua.