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- — Eficaces3 Se obtienen los resultados y objetivos deseados (Buen resultado) - — Eficientes> Existe una coste-beneficio. relación positiva - — Efectivos 3 Los resultados son satisfactorios para elcliente Las intervencionesen distintos trastomos mentales...

- — Eficaces3 Se obtienen los resultados y objetivos deseados (Buen resultado) - — Eficientes> Existe una coste-beneficio. relación positiva - — Efectivos 3 Los resultados son satisfactorios para elcliente Las intervencionesen distintos trastomos mentales y condiciones clínicas aumentan la calidadde vida desarrollo y personal, reduciendo los síntomas o características y mejoran la funcionalidad (Ej: Depresión, ansiedad, TEPT, TCA, Trastorno de personalidad, etc.) También funcionan en otras áreas (Ej: conducta suicida, trastornos psicofisiológicos, problemas de salud -cdncer-, etc.) en contextos En condiciones de estudio que proporcionan evidencia científica: - Evidencia obtenida en situaciones de “control metodológico (Ej: ensayos clínicos aleatorizados — ECA-, tratamientos psicológicos con apoyo - TAE-) - — En 2005, la APA impulsa el grupo de trabajo 12, Task Force, centrado en la búsqueda de tratamientos empiricamente validados o con apoyo empírico, dando lugar con su informe en 2006 al surgimiento de la práctica psicológica basada en la evidencia (PBE) * TOMA DE DECISIONES INFORMACIAS Hay que decidir qué tratamiento psicológica aplicar a una persona con un problema especifico, bajo unas determinadas características y efectos beneficiosos reducir los Hay que atender en la terapia a los distintos “ingredientes”: - ESPECÍFICOS Fact. (QUÉ): Métodos especificos de tratamiento (£j: cognitivo-conductual, psicodinámico, humanista, fenomenológico, sistémico-familiar, etc.) - COMPARTIDOS Fact. (CÓMO): Relación terapéutica y distintos factores comunes: Están presentes en todas las psicoterapias eficaces. Realmente ambos tipos están relacionados y son complementarios: Los procedimientos eficaces lo son tanto por sus componentes activos (ej: la exposición) como por el proceso e facilita que esos componentes activos puedan llevarse a cabo. - DELAS TERAPIAS - 'MODELO COGNITIVO - CONDUCTUAL 3 Según Fonseca y col,, es un tratamiento psicológico empiricamente apoyado para adultos. En cuanto al QUE,la TCC tiene la evidencia y el grado de recomendación alto más en: - - — Trastornos psicóticos (junto a intervenciones familiares). - Trastornos bipolares (junto a psicoeducación). - - Trastornos depresivos (junto a terapia interpersonal) Conducta suicida.  Dentro del CÓMO vamos a analizar los factores comunes: Todas las psicoterapias funcionan y lo hacen gracias a elementos comunes a las mismas. - Rosenzweig (1936): VEREDICTO DEL PAJARO DODO > Todas las terapias son eficaces | o Importancia de los factores “no especificos” o "no reconocidos” (actualmente conocidos como factores comunes en las psicoterapias) o Ej: Esperanza, expectativas, relación terapéutica, “ritual” de tratamiento, experiencias correctivas, etc. 2. EL MODELO CONTEXTUAL * MODELODE WAMPOLD E IMEL (2015) Este modelo integra factores comunes e ingredientes específicos en el proceso de cambio (proceso terapéutico) - Importancia de los F. C. en la terapia: Enfatizan la equivalencia de los efectos alcanzados - por distintas psicoterapias (efecto del pájaro Dodo) - - Deriva del modelo contextual de Frank (1991) La relación terapéutica cliente-terapeuta es "curativa” en sí misma y proporciona una base o vehículo para administrar los Es una alternativa al modelo biomédico aplicado a la psicoterapia dirigido a “corregir” supuestos déficits concretos identificables en los trastornos mentales. - — Los trastornos mentales no son enfermedades mentales fijas y naturales (en el sentido médico de la enfermedad) sino entidades interactivas que dependen de factores “orgánicos, pero también personales, operantes, lingúlsticos, contextual y cultural como cualquierotro fenómeno psicológico. - - Las causas (mejor razones) son los “problemas de vida" (adversidades, amenazas, conflictos, crisis, frustraciones, incertidumbre, maltrato, pérdidas, sentido de vida, soledad, trauma, etc.). - Las características observadas: son las respuesta formas de a los problemas circunstanciales de la vida -METÁFORA DEL PEZ ENGANCHADO AL ANZUELO DE oe ] S a p devida Confianza Creaciónde la expectativa media ante explicacón y / Comprensión |— | tratamiento Tarea/ Acciones objetivo terapéuticas salodables Existen 4 factores comunes que median el proceso de cambio en cualquier tratamiento efectivo - Larelación particular entre el cliente y el terapeuta - Un que da credibilidad al tratamiento - Los procedimientos o “rituales” empleados - — Elcontexto de“curación/sanación” donde se desarrollan los tres aspectos previos:vínculo - inicial cliente-terapeuta y marcado por las habilidades de interacción y contexto físico de la interacción.  Se trata de una relación personal e íntima donde ambas partes se expresan de forma genuina y es percibida por el cliente como una experiencia interpersonal beneficiosa. Las características básicas que debe tener el terapeuta están relacionadas con ser cálido, afectuoso yempático, y la relación que se estable con el independientemente cliente se mantendrá del material tratado (excepto alguna situación donde el cliente u otra persona se ponga en peligro). La relación real se considera terapéutica especialmente en personas con disfuncionales (ej. estilo de apego problemático, relaciones interpersonales caóticas, rasgos de TLP, escaso apoyo social, redes sociales empobrecidas, etc.) e independientemente del tipo de _psicoterapia. En algunos casos es necesario controlar las relaciones intensas y emocionales (ej. TEA o rasgos paranoides). 20DESARROLLO VA - DE EXPECTATIVAS - Se relaciona con la expectativas creacién de de resultados a través de la explicacion sobre cómo se desarrollan sus dificultades y el tipo deacciones que puede realizar para solucionarlas. - EXPECTATIVAS DE CONTROL SOBRE SUS PROBLEMAS: Expectativa en el cliente de que participar en una serie de tareas terapéuticas y completarlas con éxito le ayudará a enfrentar sus problemas. Las explicaciones que son proporcionadas por un experto (ej. confianza, credibilidad, etc.), comprendidas y aceptadas ayudan al cliente a recuperar su sensación de control. Esta expectativa de resultado aumenta la esperanza del cliente y promueve su capacidad para poner en practica nuevas conductas. - ALIANZA TERAPEÚTICA: A través de las primeras dos vías se desarrollan los elementos básicosde la alianza terapéutica (Bordin, 1979): o Vinculo (relación emocional) entre el clientey el terapeuta. o Acuerdo sobre los objetivos. _ Acuerdo sobre los medios y tareas. La A. T.es uno de lospredictores más importantes de los resultados de la terapia. Las primeras dos vías del modelo conductual preperan el terreno para que el cliente colabore con el terapeuta para que sea bueno para él (*hay que tomarse la pastilla”). En esta vía nos encontramos con procedimientos técnicos que están más asociados a losmodelos — (ej. reducción de pensamientos en T.C.C, mejorar la calidad de las relaciones en un modelo interpersonal, etc.). Su objetivoes promover acciones más saludables que mejoren el bienestar de la persona, y es ahí (promoción del bienestar) donce los aspectos técnicos son relevantes. Los mejores resultados en la terapia se obtienen cuandose utilizan las3 vías, aunque algunas teorias pueden enfatizar unas vías más que otras. * TERAPEUTICO PROCESO -LAMBERG (2013) En el proceso terapéutico participan factores comunes que implican al cliente, al terapeutay a los procedimientos. Según Lamberg, hay un esfuerzo trabajo colaborativoen el que: - Aumenta la confianza, la seguridad y protección del cliente junto a una disminución de la tensión, la amenaza y la ansiedad FACTORES > DE APOYO - Que conduce a cambiosen la conceptualización del problema > FACTORES DE APRENDIZAJE | - — Eimpulsa a que el cliente actúe de forma distinta replanteando sus miedos, asumiendo sus Existe un supuesto orden secuencial (hay que terminar de verificarlo) en este proceso terapéutic Las preceden a cambios en creencias yactitudes que precedena losintentosdel terapeuta de fomentar laaccién Catarsisfliberación de tensión Orientación Mitigar el aislamiento Reexperiencia afectiva Habilidadesde dominio cognit Asimilación de experiencias Fomento de la experimentación a EA problemáticas +ravés de otras conductas Relación positiva Aprendizaje cognitivo Asumir riesgos Espacio seguro Experiencia emocional correctiva -| Esfuerzos de tolerancia emocional Espacio de apoyo Feedback Modelado Identificación con el terapeuta Insight/experiencia afectiva Práctica reflexiva Alianza terapéutica Explicación, fjustificacióndel Parbas de realtad! Participación activa del Exploración del marco interno de encia clinico/paciente referencia Su Sa Reconocimiento de la pericia del -| — Cambio en las expectativasde Procesando experiencias dinico efectividad personal terapéuticas Calidez, respeto, empatia, aceptación y autenticidad del Reestructuración de percepciones Regulacién emocional y d personales conductual Confianzajexploración abierta Nacross y Lamberg (2019): Participación y explicación de losresultadosdel tratamiento. Terapeuta Otros factores Método 7% 3 tratamiento Varianzano 20% explicada 35% Alianza terapeútica 5% Paciente 30% Entre estudios los pesas pueden cambiar, pero la paciente/cliente/consultante importancia del es un factor repetido “PBE: "integración de la mejor evidencia disponible con la pericia clínica en el contexto de las - características, cultura y preferencias del paciente" Elementos empleados en el cambio en el cliente (factores de cambio): - — Laevidencia que ayuda al clínico a conseguir elresultado mejor - Desde la perspectiva del clientey más allá de etiquetas diagnósticas3 Prestar atención a larelación terapéutica. En situaciones de metodológico mayor control se destaca la importancia de: - Feedback - — Alianza terapéutica (8%) 3 Desde la definición de Bordin (1979) (o como concepto similar de cohesión en terapia grupal): o ntre o Acuerdo de los objetivos del tratamiento o - Consensoen los medios y tareas durante la terapia - Empatía(9%) > Integra las habilidades profesionales y las características personales. - Nivel de eficacia Elementos de larelación - Métodos de adaptación Eficaz Alianza (con adultos). Cultura (razafetnía) Allanza (niños y adolescentes) Religión/espiritualidad Alianza en terapia de pareja y familiar Preferenciasdel paciente Colaboración Consensoen las metas Cohesión (terapia grupal) Consideración positiva y afirmación Obtención y uso de feedback Empatia Probablemente eficaz Congruencia/autenticidad Nivel de reactancia Relación real Estadios de cambi Expresión emocional Estilo de afrontamiento Cultivar expectativas de resultado positivas Promover la credibilidad del tratamiento Manejo de la contratransfrencia Reparar rupturas en la alianza Resultados prometedores, pero | Autorrevelaciones Estilo de apego falta más investigación Inmediatez Importante, pero todavía sin Orientación sexual investigar Identidad de género * — FACTORES RELACIONADOS CON EL TERAPEUTA — PERICIA CLÍNICA 'Habilidades, destrezas (técnicas y de relación) caracteristicas y personales que facilitan la aplicación de los procedimientos técnicos y de relación independientemente del tratamiento aplicado o las características del cliente. Tiene un efecto entre un 5 y un 8% en la explicaciónde los resultados > Mayor efecto en los casos ‘mas graves. Interés por los "superloqueros” debido a sus resultados caracterizados por: - - Efectos 3 veces mayores al terapeuta medio. Tienen menos abandono y necesitan menos - sesiones para alcanzarlos objetivos “CARACTERÍSTICAS: o Desarrollo de alianzas terapéuticas sólidas  o Habilidades interpersonales que incentivan al cambio (empatia, calidez, expresión verbal, etc.) o Autoevaluaciónde su desempeño o Sentido positivo de si mismos * FACTORES RELACIONADOS CON EL CLIENTE Elimplementa cliente es el que el cambio. Si el cliente no absorbe, utiliza y mantiene los esfuerzos de facilitación del cambio del terapeuta, no ocurre nada (Bergin y Garfield, 1994). El ajuste a las características del cliente aumenta su satisfacción y la eficacia del *tratamiento”. -funcionalidad: Nivel de Deficiencia funcional producto de la interrelación entre la gravedad de los ‘sintomas(ej. intensidad de los síntomas, efectos en distintos entornos de la persona), aislamiento ‘social cronicidad y del problema (ej. recurrencia al problema). Se relaciona con el pronóstico > A -deficiencia, mayor peor pronóstico y viceversa. - — El nivel de angustia puede ser mejor predictor de los resultados que el diagnóstico, la “cronicidaddel problemao el población. tipo de - — Serequieren tratamientos más largos y/o intensivos con intervenciones complementarias: o A mayor intensidad mayor número de sesiones (ej. complementar con otras intervenciones-grupales, familiares, etc.). Se contrarresta con intervención la (donde es necesaria la implicación y compromiso de la persona) y disponibilidad de apoyos psicosociales y médicos (en casos muy complejos y crénicos) Ante un deterioro moderado o grave, el terapeuta debe identificar la necesidad de servicios sociales ‘omédicos y organizar la atención a ellos. Las personas con bajo apoyo social requieren la ayuda del terapeuta para desarrollar el apoyo social y los servicios sociales. Comorbilidad: Se produce con la presencia de trastornos comórbidos al problema por el que se consulta. Esto suele producir peores resultados. Hay que prestar especial atención a trastornosde la Mejora los resultados del tratamiento y la adherencia al tratamiento (tamaño del efecto pequeño). Las preferencias están influidas por lasexpectativas (qué ocurrirá en la terapia) pero también por la “experiencia previa con la terapia, la motivación al cambio, las caracteristicas -personalidad- del cliente. Puede haber preferencias sobre: - — Actividad (ej. tareas para casa, estilo de interacción, formato de la intervención familiar, individual y grupal) - Psicoterapeuta (Sociodemográficas: Género, edad, etnia; religión; Idioma; Grado de directividad: objetivos, estructura en la terapia, desarrollo de habilidades: personalidad del terapeuta, etc.) o personal Estilo del terapeuta: = Encuadre del tratamiento (ej. flexibilidad) = Estilo o modo de escuchar, exploración, obtener información clínica (abierto o focalizado) * Modotécnico de proceder o intervenir (espontáneo o estructurado) - Tratamiento(ej. modelo de tratamiento, medicación vs psicoterapia vs otras; n° sesiones, frecuencia sesiones, etc.) Importancia de la alianza terapéutica en la relación terapéutica: - Psicoterapia más beneficiosa si se establece y mantiene una sólida alianza de trabajo durante el tratamiento  - Una buena alianza de trabajo es más probable si el terapeuta se relaciona con los clientes - de forma empática, con actítud de atención,calidez y aceptación, así como de congruencia oautenticidad. - Lasterapeutas tienen probabilidades de resolver tensiones o rupturas de alianzas cuando las abordan de forma empática y flexible. INVENTARIO DE PREFERENCIAS COOPER - NORCROSS (C-NIP) Recomendación Grado Evalie las preferencias del cliente al menos en las áreas de actividad, estilo del psicoterapeuta y tipo de tratamiento. Las preferencias de actividad pueden incluir las tareas a realizar & lo largo del tratamiento, los objetivos y el número/duración/frecuencia de las sesiones Las preferencias sobre el psicoterapenta pueden | A incluir su grado de directividad, su género, razaletnia, orientación sexual, religión y características de per- sonalidad. Tavite al cliente a expresar sus preferencias, particularmente en áreas donde puedan temer ofender o mo- lestar al psicoterapeuta. Procure eliminar uquellas barreras que puedan dificultar que el cliente exprese sus | — preferencias, como la escasezde información sobre las opciones de tratamiento, la falta de confianza en el psicoterapeuta o una escasa disposición para adsptar el tamiento. Presteespecal atnción a cualquier prferencia epresada por el clent,sobrelodo cuando exita un fuer | —y te malestar por alguna terca concreta o por las caracteísticas del psicoterapenta Proporcione al cliente una explicación de las diferentes opciones de tratamiento disponibles La información proporcionada debe basarse en la mejor evidencia disponible, y el psicoterapeuta debe mantener una posi- | -A ción de «equilibrio decisional». Transmita una actitud de aceptación sin prejuicios sobre las lecciones que hagan los elientes, a menos que esté éticamente contraindicado. a Informeal clientede las diferentes opciones de tratamiento antes del inicio de la intervención. Monitorice la satisfación del cliente al final de cada sesión para desarollar una mayor comprensión de as preferencias | — del cliente. Durante la sesión inicial puede ser particularmente beneficioso preguntar al cliente sobre sus experiencias previas de psicoterapia, y lo que encontraron útil o initil Considere el uso de medidas o entrevistas estructuradas para evaluar exhaustivamente las preferencias del cliente, tanto al inicio como a lo largo del tratamiento. Losdatos disponibles indican que cuando se utilizan | A este tipo de medidas, las respuestas son más útiles que cuando se realizan a través del diálogo. Aborde las preferencias del cliente durante todo el proceso. Los clientes pueden cambiarsus preferencias a lo largo del tiempo, o pueden creer que sus preferencias no son atendidas adecuadamente a pesar de los | A intentos del psicoterapenta. Programe periodos de revisiónen la sesión. Comparta sus propias creencias cuando las preferencias del liente no sean beneficiosas para este, de modo | — que las decisiones puedan tomarse de forma colaborativa. | Adapte la discusión —y la acomodación— sobre las preferencias del cliente de forma individual. No se recomienda presionar a los clientes para que expresen y hablen sobre sus preferencias si no pueden 0 no | A quieren hacerlo. Uno de los instrumentos más usuales es la experiencias subescala de espirituales diarias (Underwood), que se refiere a sentimientos y sensaciones y no a creencias o conductas asociadas a esas creencias. Evalúa la espiritualidad como experiencias de conciencia de la divinidad y/o lo _trascendente que pueden incluir emociones como la admiración, gratitud, amor y misericordia. Se harelacionado con: - El sentido depertenencia social, laconexióny el apoyo (mejores relaciones sociales) - — El ajustede los factores estresantes a través de la construcción de significados positivos - — El desarrollo de la propia identidad mediante creencias y valores significativos. La adaptación del tratamiento fomenta resultados positivos en el tratamiento pero también tiene un efecto importante en el crecimiento personal 3 La integración de estos factores puede afectar de forma significativa en la vida de los pacientes, mejorando su percepción de calidad de vida y su  Se considera que el estilo de afrontamiento expresa un personalidad* rasgo de estable que predisponeal individuo a actuar de una forma característicaen su adaptación a entornos cambiantes “eincontrolables, y para reducir las molestias anticipadas o resultantes. Estos son la forma “típicay habitual” en que un individuo interactúa con los demás y responde a una amenaza de pérdida de seguridad y bienestar (pasada o futura) (éj. solución de problemas, búsqueda de aislamiento, etc.) - — Reflejan los esfuerzosdel paciente por adaptarse al cambio y el malestar asociado - No patológicos son en sí mismos. Todos tenemos estrategias de afrontamiento ante los cambios habituales que se producen en la vida de uno mientras se busca la constanciay la | problema es la inflexibilidaden el uso de las estrategias. Existen dos grandes tipos: - INTERNALIZANTES: o - Tienden a enfrentarse a los cambios y amenazas culpándose a sí mismos. o Se benefician más de los tratamientos centrados en fomentar insight y la autoconciencia. Mejores resultados en las intervenciones que fomentan la autorreflexióny la compresión, el vínculo personal y la autoestima “necesidad de control - — EXTERNALIZANTES: o Suelen evitar o escapar de situaciones estresantes o amenazantes y, cuando se enfrentan a ellas, suelen culpar a los demás o al entorno de su malestar o fracaso. o Sebenefician más de tratamientos centrados en la modificación de la conducta y la _Internalizantes _ —Externalizantes Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de personalidad antisocial TOC (con predominio de obsesiones) Trastorno por consumo de sustancias Trastorno de la personalidad por evitación Trastorno histriónico de la personalidad Trastornos del espectro de la depresión TOC (con predominio de compulsiones) Trastorno de ansiedad social Hipomanía/ciclotimia REACTANCIA 3 Caracteristica relacionada con el cliente con el tolerancia grado de y aceptación de aquellas situaciones que limitan su libertad. Los individuos de alta reactancia es probable que rechacen en contextos con un alto control externo. Se relaciona con la participación activa. Por ejemplo, influye en el grado de directividad en la terapia. Si una persona tiene alta reactancia, puede percibir que su libertad está siendo amenazada, pero seguir con el tratamiento si percibe que el terapeuta es alguien directivo no y controlador. Para evaluar el grado de directividad usaremos la “escala calificación de del proceso de terapia (Fisher et al, 1995) que incluye: - — Directividad del terapueta - Cambioenelcliente a través de su percepción - Grado de facilitaciónen el cambio de síntomas - — Habilidad del terapeuta (más o menos directivas) - Grado demotivación al cambio  Si el reactancia nivel de es alto, es mejor usar métodos más evocativosy autodirigidos que generen un sentido de la autonomía y autoeficiencia (reflexión, autorrevelaciones o las interpretaciones interpersonales o psicodinamicas). Si el reactancia nivel de es bajo, usaremos métodos más directivos (sugerencias directas, tareas concretas, tareas para casa, etc.) 'PARTICIPACION ACTIVA 3 Grado de compromiso y colaboración del cliente con las tareas que se proponen a lo largo del tratamiento. Por lo general, los clientes que participan más activamente parecen beneficiarse más de la psicoterapia que aquellos que son más pasivos. La participación activa se facilita con la inducción de roles: - Cómo aprovechar al máximo los servicios - — Evaluar las expectativas que traen altratamiento - — Evaluar los valores personales y la actitud ante el problema y su etiología - — Actitudante la psicoterapia, búsqueda de tratamiento ayuda, y posible estigma Además, se pueden percepciones corregir erróneas o poco realistas, y dar una educación sobre las funciones o actividades que se espera de ello. La motivación para el cambio va cambiando a lo largo de todo el proceso del tratamiento. De forma general, los pacientes que tienen una mayor motivación intrínseca al cambio parecen beneficiarse más de la psicoterapia que aquellos con una menor motivación. El modelo transteórico, conceptualizala motivación al cambioa lo largo de distintas etapas, es decir, en qué cambio fase de se encuentra el cliente (como lo considera y se implica en el cambio). Según este modelo, el proceso de cambio progresa, en distintas actividades mentales en las que el individuo intenta modificar su actitud problemática Son 5 etapas: - — Precontemplación 3 No existe motivacion al cambio problemático en un futuro previsible. Los pacientes desconocen o niegan su problema. - Contemplacién3 El individuo es conscientede que tiene un problema y piensa en "solucionarlo, pero no se ha comprometido a tomar medidas. Existe mucha ambivalencia entre sus evaluaciones positivas del , que le costará superarlo. La consideracién de que cambiar ayudaría a la “solucióndel problema es el elemento central de esta fase. - - Preparación > las personas tienen la intención de tomar medidas en un futuro próximo y han dado algunos pasos para el cambioen el último año, pero sin éxito. Se preparan para la acción e informan de pequeños cambios de comportamiento. - Acción 3 los individuos modifican su comportamiento, experiencias y su entorno para superar el problema. Implica cambios de comportamiento más evidentes y hay un - Mantenimiento> las personas trabajan para evitar recaidas y consolidar los logros alcanzados durante la acción. _FASE DE CAMBIO. _PROCESO DE CAMBIO De precontemplacién a contemplación Conciencia del problema/insight Autoevaluación Alivio dramático/excitación emocional Preparacion Autoliberación Acción Reforzamiento Contracondicionamiento (inhibición recíproca) Mantenimiento Control de estimulos El tiempo en cada etapa de cambio puede variar entre clientes. Sin embargo, los procesos a  desarrollar en cada fase para avanzar a la siguiente son similares. El cliente debepreocuparse y ser consciente del problema. “Reconocerlo y asumirlo como propio. Enfrentarse a lasdefensas que dificultan el control. Ver losnegativos aspectos y positivos de la situación. Stiles (2001) planteó varios niveles de asimilación del problema: NIVEL _ETIQUETA —CARACTERÍSTICAS o Protegido/disociado | NO hay concienciadel oroblema. El afecto puede ser | mínimo. Sugiere supresión. El cliente prefiere pensar no en la experiencia Pensamientos no | problemática. Surgen ideas de la situación en momentos 1 deseadosfevitación — | en los que pueden ser evitadas o controladas. Afecto activa intensamente negativo pero episódico y difuso que no conecta claramente con el contenido El cliente es consciente del problema (sabe que le. Conciencia molesta) peronolo puede formular con claridad. El afecto vaga/surgimiento incluye psicológico dolor agudo o pánico asociado con pensamientos y experiencias problemáticas. El contenido incluye un enunciado claro del problema (el Declaración del | cliente identifica algo con lo que se puede trabajar). Los 3 problema/clarificación | contenidos - mentales opuestos se identifican y diferencian. Afecto negativo pero mejorable. El problema está comprendido, formulado, y conectado con su experiencia. Hay un significado en lo que está 4 Compresión/insight — | pasando. Afecto mixto, con reconocimiento de la experiencia es desagradable pero también de agradable sorpresa al poder identificarlo. Comprender un problema suele implicary establecer relaciones entre: _Situación: acontecimiento, circunstancia, interacción con otra persona Intención: lo que la persona ake: necesita en la situación Pensamiento: interpretación de la situación, expectativas, o atribuciones del motivo de la acción de la otra persona. - Afecto: reacción que puede estar vinculada por lasituación o mediada por unpensamiento. Respuesta: representa una accion observable, que puede ser algo que una persona hace o -evita hacer. “Consecuencia: resultado de acción o evitación para el individuo u otras personas. “Autoevaluación: cómo juzga el individuo lo bien que harespondidoa la situación. Ser conscientede las consecuencias negativas de su comportamiento ‘Experimentar emocionalmente los aspectos de la conducta problemática — despertar emocionalfalivio problemático — - Reevaluación ambiental o del entorno: efectos de su conducta sobre el entorno. Desfase entre la situación actual y sus valores (ej: a través de la reevaluación ambiental) Incentivos procesos cognitivos, afectivos y evaluativos del cambio que conducen a la decisión de cambiar. Cambio en cómos sienten sobre sus conductas problemáticas y cómo valoran sus estilos  o - La comprensiónde las lecciones extraídas de los intentos y fracasos de cambios anteriores - — Establecer objetivos y prioridades. - - Desarrollar una intención de implementar y unacción plan de de cómo proceder - Secomprometen a persistir en la opción de acción que elijan. - El cliente debe creer en su autonomíay asumir la responsabilidad de cambiar su vida en aspectos clave. - — Asumir que existen fuerzas coercitivasque también forman parte de la vida. - — Sentido de autoeficacia: los propios esfuerzos desempeñan un papel crucial para el éxito. - — Eficacia en procesos conductuales que aumentan la probabilidad de que los clientes tengan "éxito al poner en práctica los planes: o Contracondicionamiento o Control de estímulos o - Y quizálo más importante: sensación de que uno se está convirtiendo en el tipo de persona que quiere ser. Esto va a facilitar el mantenimiento. El apego se puede definir como el sistema de creencias sobre uno mismo y los demás. Contribuye a la forma en que afrontamos nuestras vulnerabilidades y la necesidadde protección. Hay tres estilos de apego: - Seguro: Valoración positiva de uno mismo y de los demás. - — Ambivalente: Valoración positiva de los demásy negativa sobre uno mismo (“confia” en otros). - Evitativo: Valoración positiva de uno mismo y negativa de los demás. En el contexto de la terapia,el apego: - — Seguro: Búsqueda de ayuda cuando lo precisa y es capaz de reconocer el apoyo recibido. - Ambivalente: Deseo excesivo de seguridad y protección (Ej: Exageración de la vulnerabilidad, estrategias coercitivas, abandono de la terapia, solicitudes de ayuda y amenazas de daño). - — Evitativo: Reconoce que necesita ayuda pero buscarla le genera desconfianza. Valoran altamente sus recursos y se consideran autosuficientes que incentiva una actitud recelosa, “desagradecida y escasa implicación emocional en el proceso de ayuda. - — Desorganizado: Aparición de episodios en los que el cliente considera que el nivel deapego con el terapeuta puede ser “peligroso” o “catastrófico”, poniendo en práctica estrategias que aumentan"su control sobre su dependencia del terapeuta” (Ej: Consumo de sustancias, autolesiones) o “invierte" la dependencia (Sexualización o personalización de la relación; relación con el terapeuta considerando que los intereses, inquietudes y comportamientos son similares a los que se puede tener en una relación familiar padres-hijos). Estos principios son las directrices que guían el trabajo clínico para facilitar el cambio en el cliente. Ajustes en la práctica clínica que afectan a los resultadosde la terapia y que atiende a la variabilidad concreta del caso (comorbilidad, características de los clientes). Independientemente del planteamiento teórico concreto que se utilice hay que destacar el Análisis de las evidencias de Castonguay. Este presenta cinco categorías de los factores que pueden estar relacionados con: - Pronéstico: Caracteristicas que afectan a la mejoría (Ej: Expectativas, motivación). - — Moderadores del consultante: Características previas de lapersona que interaccionan con laterapia(Ej: Estilo de afrontamiento). - Procesos del consultante: Características de la persona durante la terapia  - Relacién terapéutica: Elementos de la interacción entre el clínicoy el terapeuta (Ej Empatía). - — Intervención del terapeuta: Conducta del terapeuta(Ej: Flexibilidad). * EXPECTATIVAS ESPERANZA, POSITIVAS Y MOTIVACIÓN Esperanza de que sus vidas pueden mejorar, expectativas positivas de que la terapia puede facilitar esta mejora (y que debe ser apoyada) motivación y para hacer el trabajo de la terapia 'MOTIVACION: - Atencion a las preparación etapas de al cambio. - Uso de la entrevista motivacional conversaciones de cambio en el cliente desde la atención centrada en la persona. Se utiliza la metáfora de “Rodar con la resistencia”, que se interpreta como: Tanto dirigiendo como siguiendoal cliente en el reconocimiento de las consecuencias de cambiar o no cambiar. - Importancia de la inducción de roles: Cuál es el comportamiento del cliente “ideal” y que puede esperar del comportamiento del terapeuta. - — Además, atender al propio autocuidado del terapeuta. Se mantienen las esperanzas de otros cuando estamos en condiciones de experimentar esperanzas (ldea: Para cuidar de otros no se te olvide cuidar de ti mismo). Independientemente del modelo teórico, todos consideran que debe haber un "buen nivel” de alianza para el cambio. Hay que atender a su desarrollo (Ej: Factores que pueden influir en su desarrollo). - — Uso de losmejores predictores de que la alianza avance es que laterapia avance (se observe mejoría). - — Cierta autonomía en relación con las tareas. - Eluso de un estilo empático facilita el desarrollo del vinculo. Atender a reparar las rupturas de la alianza: De forma más directa: Llamar la atención sobre la ruptura de la alianza e invitar a expresar “pensamientos y sentimientos (Ej: Uso de la inmediatez). Atender a las necesidades o preocupación del cliente. Considerar y aceptar que hemos podido colaborar en esa ruptura e intentar actuar de forma no defensiva. "De forma más indirecta: Se repasa sin reconocerla explicitamente (EJ: Cambiando tareas valoradas como excesivamente dificiles, ajustando la cantidad de tareas, proporcionar una justificacion para la tarea. La concienciación consiste en pasar de la incompetencia inconsciente a la incompetencia - consciente. - — Inconsciente:No sabe que pasa y cómo contribuye a sus dificultades. - — Consciente: Mayor conciencia (o insight) de cómo están participando en sus dificultades. “Formulación del caso (pensamiento, sentimientos, intenciones, etc.) de los que necesitan ser más - conscientes: - - Laconsciencia de los factoresy las relaciones entre los factores fomenta la capacidad para reconocer las oportunidades de - Estrategia para formular el insight: Observaciones, reflexiones, interpretaciones (precisas y oportunas) feedback, técnica de la silla vacía (Ej: Conocer sentimientos implicitos). En el contexto de la relacién terapéutica hay dos formas: - Inicialmente como experiencia de un clienteal interactuar con un terapeuta de forma distinta a como lo hace habitualmente con figuras significativas (de su infancia o actuales) con cambiosen las cogniciones y emociones. - Disefiode tareas en las que el cliente asume un riesgo y se involucra en un nuevo “comportamiento que produce un cambioen las cognicionesy emociones. Dentro de las sesiones: Analizar otros posibles comportamientos, hacer las cosas de otra manera. Para realizar entre sesiones se le manda tareas con las que “afronta” situaciones complejas- ‘exposicion. Se complementan en la sesión con preguntas que permitan valorar ese Una vez alcanzada la competencia inconsciente los comportamientos adaptativos estan tan bien aprendidos que ya no requieren de esfuerzo deliberado. Representa la consolidación del cambio. La comprobación repetida de la realidad permite de forma general una nueva percepción del cliente sobre sí mismo que fomente nuevas experiencias en esa dirección: - — Ayudaraprocesar nuevas experiencias: Detectar, aceptar o recordar experiencias de éxito del cliente. Las experiencias pueden ser inconscientes con la visión del cliente sobre sí mismos. - — Alinear expectativas: Contrarrestar sus experiencias sobre losresultadosde sus nuevas “acciones (eficacia de sus nuevos comportamientos ante las situaciones) y emociones facilitando una autoevaluación. nueva