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EXAMENS PRÉLIMINAIRES Évaluation motrice, sensorielle et Simples et rapides pathologique...

EXAMENS PRÉLIMINAIRES Évaluation motrice, sensorielle et Simples et rapides pathologique de la vision habituelle 1 Odile SOMMERER – Licence Métiers de l’optique - Année universitaire 2024-2025  I. OBJECTIFS  Tester rapidement la vision habituelle  Mettre en évidence en amont de l’examen un dysfonctionnement manifeste + orienter la suite à donner 2  I. OBJECTIFS  Tester rapidement la vision habituelle  Mettre en évidence rapidement un dysfonctionnement manifeste + orienter la suite de l’examen optométrique => évaluation sensorielle => évaluation motrice 3  I. OBJECTIFS  Tester rapidement la vision habituelle  Mettre en évidence rapidement un dysfonctionnement manifeste + orienter la suite de l’examen optométrique 4  I. OBJECTIFS  Tester rapidement la vision habituelle  Mettre en évidence rapidement un dysfonctionnement manifeste + orienter la suite de l’examen optométrique Stéréopsie Acuités visuelles Vision des couleurs Test de Worth 5  A pour but de connaître le degré et la qualité de la fusion sensorielle  I. OBJECTIFS  Tester rapidement la vision habituelle  Mettre en évidence rapidement un dysfonctionnement manifeste + orienter la suite de l’examen optométrique 6  I. OBJECTIFS  Tester rapidement la vision habituelle  Mettre en évidence rapidement un dysfonctionnement manifeste + orienter la suite de l’examen optométrique Masquage Motilité oculaire Punctum proximum de convergence  A pour but de dépister les strabismes, les hétérophories, les parésies 7 oculomotrices et l’insuffisance de convergence  I. OBJECTIFS  Tester rapidement la vision habituelle  Mettre en évidence rapidement un dysfonctionnement manifeste + orienter la suite de l’examen optométrique => Tester certaines hypothèses émises à partir de l’HDC : amétropie conséquente, problème de VB, parésie oculaire,... Cl° : Les résultats obtenus avec les examens préliminaires 8 indiquent, ce qu’il faudra mesurer/évaluer ensuite  II. ÉVALUATIONS Rappels : vérifier Rx portée 9  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle (Visual acuity) Qu’est-ce que l’AV ? Qu’est-ce qu’une AV « normale » ? Quelle est la meilleure façon de mesurer l’AV ? 10  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle a) Définition C’est la capacité à voir distinctement les détails d’un objet. Mesure du pouvoir de résolution de l’œil : le + petit détail détecté ou « minimum identifiable » AV ↔ mesure du plus petit angle (sous-tendu au point nodal de l’œil), sous lequel est reconnu le plus petit optotype = AMR (angle minimum de résolution)/MAR(minimum 11 angle of resolution)  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle a) Définition Si D constante : + les détails d’un objet à distinguer sont proches entre eux, + l’angle visuel qu’ils forment est ↘, et + le pouvoir de résolution est ↗ → Valeur angulaire (en minutes d’arc) 12  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle a) Définition - AV angulaire (angular visual acuity) = AV sur un optotype isolé - AV morphoscopique (morphoscopic visual acuity) = AV sur un tableau d’optotypes (ex. ligne[s] de lettres, chiffres, dessins,…) = AV mesurée en pratique → incidence des contours des optotypes voisins possible Þ Mécanismes de reconnaissance et pas seulement pouvoir séparateur de l’œil Þ Dépend des facteurs intrinsèques, mais aussi de l’influence des facteurs cognitifs (mémorisation, expérience visuelle,…) 13  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle a) Définition Donc, l’AV dépend essentiellement du pouvoir de résolution rétinien, càd de l’AMR : Selon Hooke (1680), AV dite « normale » ↔ taille angulaire de 1’ d’arc Selon Helmholtz (1856), AV dite « normale » ↔ taille angulaire entre 60″ et 90″ d’arc Selon Snellen (1862), AV dite « normale » ↔ taille angulaire de 1’ d’arc = valeur standard de référence 14  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle a) Définition AV « de référence » par convention ↔ AMR = 1’ d’arc 15  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle b) Construction des optotypes h/5 h/5 = l’élt discriminant = le + petit détail pour l’identification ou la reconnaissance = l’épaisseur du trait dans une lettre ou la largeur 16 de la brisure  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle c) Expression de l’AV h : hauteur des unités de la grille de Snellen, sur laquelle les optotypes sont construits H : hauteur totale des optotypes (H = 5h) d : distance d’observation de l’optotype (= dist. exam) A : angle visuel formé par h et d A0 : angle de référence (ici, 1’ d’arc) H D : distance à laquelle h est observé sous l’angle visuel de référence A0 h A A0 d 17 D  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle c) Expression de l’AV Notation angulaire (peu utilisée) → AV = A = AMR, avec AV de référence = 1’ d’arc (angle de référence A0) Notation LogMAR : échelles logarithmiques → AV = Log10AMR (si AMR = 1’ => logAMR = 0) Notation décimale : échelle de Monoyer (en France uniquement) 1 1’ d’arc (angle de référence A0) → AV = AMR angle A 18  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle c) Expression de l’AV Notation décimale ▫ si AMR = 1’ : AV = 1 ou 10/10 ▫ si AMR = 2’ : AV = 0,5 (acuité décimale) ou 5/10 (fraction décimale) 19  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle c) Expression de l’AV De la notation LogMAR à la notation décimale  AV = logAMR ( ) 1 − LogMAR  AV =log =− log ( AV décimale ) AV décimale=10 AV décimale et ▫ AV décimale = 1 => LogMAR = 0 ▫ AV décimale = 0,1 => LogMAR = + 1 20  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle c) Expression de l’AV Notation de Snellen (pays anglo-saxons)  = rapport de Snellen ou fraction de Snellen d = distance d’examen (= 6 m = 20 ft) D = distance, à laquelle le plus petit détail discriminant (épaisseur trait ou largeur brisure) de l’optotype identifié, apparaît sous un angle d’1’ d’arc 21  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle c) Expression de l’AV Notation de Snellen (pays anglo-saxons) ▫ AV = 6/6 = 20/20 ▫ AV = 6/12 = 20/40 mètres pieds (RU/ (USA) Commonwealth) 22  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle c) Expression de l’AV Notation décimale Notation de Snellen Les 2 notations les plus utilisées Europe et Japon Pays anglo-saxons 23  Snellen ft Snellen m Décimale AMR (‘) logMAR Correspondances 20/200 6/60 0.1 10.0’ 1.0 entre notations 20/160 6/48 0.125 7.9’ 0.9 de l’AV 20/126 6/38 0.16 6.3’ 0.8 20/100 6/30 0.2 5.0’ 0.7 20/80 6/24 0.25 4.0’ 0.6 20/64 6/19 0.32 3.16’ 0.5 4/10 20/50 6/15 0.4 2.5’ 0.4 20/40 6/12 0.5 2.0’ 0.3 20/32 6/9.5 0.63 1.6’ 0.2 20/25 6/7.5 0.8 1.26’ 0.1 10/10 20/20 6/6 1.0 1.0’ 0 20/16 6/4.8 1.26 0.8’ -0.1 20/13 6/3.8 1.6 0.63’ -0.2 24 20/10 20/10 6/3 2.0 0.5’ -0.3  Distance de mesure de l’AV chez l’adulte 5m 6m 20 pieds = 6,1 m Rq : Distance de mesure de l’AV chez l’enfant ≤ 6 ans : 3 m (meilleures réponses qu’à 6 m) 25  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle d) Échelles d’AV Anneaux de Landolt E de Snellen Présentés dans 4 ou 8 Présentés dans 4 directions cardinales directions (V, H, G/D ou O ) Ces optotypes ont en commun une brisure dont le sujet doit26 reconnaître la position  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle d) Échelles d’AV Echelle Pigassou Echelle Rossano Echelle de Echelle de27 Monoyer chiffres  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle d) Échelles d’AV en VL Progression empirique : échelle de Snellen Progression arithmétique : échelle de Monoyer, échelle aux inverses Progression géométrique : échelles logarithmiques 28  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle AMR d) Echelles d’AV en VL 10’ Echelle de Snellen  La + utilisée dans pays anglo-saxons 6’  À 6 m ou 20 pieds US 4’  Progression taille d’une lettre de Snellen  Même si empirique, taille lettres ≈ x 2 toutes3’ 2’ les 2 lignes 1,5’  AV exprimée en fraction (ex. 6/60, 6/6,…) 1’ 29  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle d) Echelles d’AV en VL Echelle de Snellen ex. 20/100 ↔ sujet lit à 20 pieds une ligne, qu’un sujet avec une AV dite « normale » (AV 20/20), aurait lu à 100 pieds 30  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle d) Echelles d’AV en VL Echelle de Monoyer  1/10 par ligne → 1/10 à 10/10, avec difficulté croissante (↗ nb lettres au fur et à mesure des lignes)  progression insuffisante pour les faibles AV et excessive pour les fortes AV  AVmax = 10/10 31  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle d) Echelles d’AV en VL Echelle de Monoyer => le pas de l’échelle n’est pas constant sur toute l’étendue de l’échelle, càd la ½ de l’échelle ↔ 1’ < angles < 2’ (asymptote verticale) et l’autre ½ ↔ 32 2’ < angles < 10’ (asymptote horizonale)  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle d) Echelles d’AV en VL Echelle logarithmique  La plus logique, car progression constante de 1/10 unités log par ligne  10 lettres retenues :  D, P, R, E, V, F, H, N, U, Z (RU)  C, D, H, K, N, O, R, S, V, Z (USA) 33  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle d) Echelles d’AV en VL Echelle logarithmique Même nombre d’optotypes par ligne : 5 Espacement entre optotypes = proportionnel à leur taille => effet de contour contrôlé Taille des lettres d’une ligne à l’autre change d’un facteur constant (1,2589 : ↔ 0,1 unité log) ; les hauteurs de lettres varient de 26% d’une ligne d’acuité à l’autre => x2 toutes les 3 lignes 34  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle d) Echelles d’AV en VL Echelle logarithmique La fonction visuelle est mieux décrite => 5/10 < AV < 10/10 = 1/10 < AV < 2/10 35  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle d) Echelles d’AV en VL Échelle logarithmique Pour une quantification rigoureuse (études scientifiques et en BV pour faibles AV), mais + longue et + abstrait/échelle décimale => utilisation plus restreinte en pratique courante 36  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle d) Echelles d’AV en VL Notation Progression Echelle Angulaire / logMAR Géométrique ETDRS ; Bailey-Lovie ; Galinier Décimale Arithmétique Monoyer ; échelle aux inverses Snellen Empirique Snellen 37  II. ÉVALUATIONS logMAR 1. Acuité visuelle d) Echelles d’AV en VL Échelle logarithmique Peut être utilisée à une distance plus courte (en BV) : ex. test présenté à ≈ 2 m (ajouter 0,2 unité de log au lieu de 0,1 unité log/ligne, puisque présentation à 2 m au lieu de 4 m) Si AV lue = ligne logMAR 0,5 => logMAR exact = 0,5 + 0,2 = 0,7 corrigé pour 2 m 38  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle d) Echelles d’AV en VL Échelle logarithmique ex. si test présenté à 2 m et AV lue = ligne logMAR 0,5 => logMAR exact = 0,7 corrigé pour 2 m ≈ 2/10 Cf. tableau d’équivalence : Snellen ft Snellen m Décimale AMR (‘) logMAR 20/100 6/30 0.2 5.0’ 0.7 20/80 6/24 0.25 4.0’ 0.6 39  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle d) Echelles d’AV en VL Acuité décimale moyenne Calcul de AVmoy. à partir d’AV décimales : - 1) Transformer AV décimales en unités logMAR - 2) Calculer moyenne arithmétique AV logMAR - 3) Transformer moyenne logMAR en AV décimale Ex. Quelle est l’acuité visuelle moyenne de 1/10 et 4/10 ? 0.2 5.0’ 40 0.7  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle d) Echelles d’AV en VL Relation entre la taille des optotypes et l’AV :  Connaissant la hauteur des lettres lues (h) et la distance d’observation (d) → déduire l’AV correspondante  Connaissant la distance d’observation et l’AV lue → calculer la hauteur des lettres lues correspondantes h k  tanAMR= et V = d AMR k = constante = 5’ en VL et 4’ en VP 41  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle d) Echelles d’AV en VL Notation dans le dossier :  Noter précisément l’AV obtenue + le nombre d’erreurs ou de lettres identifiées en plus  Ex. 10/10-2 8/10+2 15/103/5  Si échelle spéciale utilisée, la noter également (Pigassou, ETDRS,…) 42  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle e) Facteurs influençant l’AV De quoi dépend l’AV ? 43  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle e) Facteurs influençant l’AV Type de cibles utilisées Construction du tableau d’acuité Configuration du test Facteurs liés au sujet 44  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle e) Facteurs influençant l’AV Type de cibles utilisées  Influence du choix des lettres Lisibilité relative A = 1,34 (la + facile) et B = 0,61 (la + difficile) => La lisibilité des lettres varie suivant leur niveau de complexité et les possibilités de confusion 45  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle e) Facteurs influençant l’AV Type de cibles utilisées  Influence du choix des lettres  Les + faciles : O, A, I, L, T  Les + difficiles : B, G, H, M, R, S  Confusions : U et V, C/D/O/Q, F/P/R, H/N/K, M et W Þ Mélange lettres faciles + difficiles, sans 2x la même 46  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle e) Facteurs influençant l’AV Configuration du test  Espacement des optotypes et des lignes : interaction de contour (1 optotype seul = + facile à reconnaître que si entouré)  Luminance du fond du test : corrélation AV – luminance avec AVmax entre 120-160 cd.m-2 (normes de 80 à 320 cd.m-2 selon sources) 10 % < Luminance ambiante ≤ 25-30 % de celle du test47  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle e) Facteurs influençant l’AV Configuration du test  Contraste des optotypes : AVmax avec 100 % de contraste, puis ↘ progressive et faible jusqu’à 40 % de contraste, avec ↘ plus brutale en-dessous, spécialement si < 20 % de contraste Rq : contraste ≥ 90 % recommandés pour test AV 48  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle e) Facteurs influençant l’AV Configuration du test Utilisation d’une échelle d’AV à faible contraste, si suspicion de perte visuelle non due à une amétropie non/mal compensée suspectée Þ comparaison échelles à fort (90%) et faible (10%) contrastes Þ perte de ≈ 2 lignes entre 90% et 10%, si aucun problème visuel Þ si perte > 4 lignes, possibilité de pathologies affectant 1) la transparence des milieux oculaires (ex. cataracte), 2) la rétine ou le nerf optique ou 3) chez certains porteurs de lentilles (ex. dépôts ou autre problème 49 cornéen) ou après une chirurgie réfractive 50  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle e) Facteurs influençant l’AV Le sujet  Age (intégrité et sensibilité des photorécepteurs et des voies visuelles)  myosis sénile (1,5/2mm) ↗ diffraction  ↘ transparence milieux oculaires  déclin cognitif (↘ performances cognitives) 51  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle e) Facteurs influençant l’AV Le sujet  Diamètre pupillaire  Myosis ↘ aberrations sphériques, ↗ profondeur de champ, ↘ quantité lumière sur la rétine  Mydriase : effets inverses 52  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle e) Facteurs influençant l’AV Le sujet  Diamètre pupillaire AV optimale avec Ø ≈ 3 mm, mais peu de variations entre 2,5 et 6 mm  Si < 2,5 mm, ↘ éclairement R’  Si > 6 mm, ↗ aberrations optiques ↘ AV 53  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle e) Facteurs influençant l’AV Le sujet  Binocularité Si VB efficace, AV binoculaire > AV monoculaire : gain de 20 % 54  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle e) Facteurs influençant l’AV Le sujet  Amétropie et réfraction Relation entre qualité image rétinienne et niveau d’AV + relation entre qualité image rétinienne et réfraction oculaire => dépend de l’amétropie et de sa compensation 55  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle e) Facteurs influençant l’AV Le sujet  Amétropie et réfraction Une erreur de réfraction de ≈ 2 δ ↘ l’AV de 1/10 Rq : une amétropie importante même bien compensée peut influencer l’AV  M > - 6,00 δ et H > + 4,00 δ  A > 2,00 δ 56  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle e) Facteurs influençant l’AV Internes Externes Age Type d’optotypes Réfraction Espacement entre optotypes et lignes d’optotypes Forte amétropie Luminance test Ø pupillaire Contraste test Binocularité 57  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle : procédure Précautions : Il est préférable que le praticien tienne le cache-œil, sinon vérifier que l’œil caché par le sujet soit bien occulté, sans être ni fermé, ni comprimé ; Le sujet ne doit ni plisser les yeux, ni pencher la tête, ni se rapprocher du test ; S’il y a une suspicion de mémorisation, demander de lire les lettres à l’envers ; Dans le cas d’anisoacuité, commencer par tester le plus mauvais œil, pour éviter la mémorisation ; Tranquilliser le sujet sur le fait qu’il n’y a pas de mauvaises réponses ; Ne pas oublier de mentionner la valeur de la compensation portée lors du 58 relevé d’AV.  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle : procédure Procédure suggérée en VL (5m) 1) S’assurer que le sujet est confortablement assis et à la bonne distance du test 2) Masquer 1 œil et demander « Regardez l’écran et gardez les 2 yeux ouverts. Sans froncer les yeux, ni vous rapprocher et en gardant la tête droite, quelle est la plus petite ligne de lettres que vous pouvez lire ? » ou « … Que lisez-vous sur cette ligne ? » 3) Noter mentalement l’AV de l’œil testé. Couvrir cet œil pour mesurer l’AV de l’autre œil 59  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle : procédure Procédure suggérée en VL (5m) 4) Retirer le cache et mesurer l’AV binoculaire 5) Noter les AV dans le dossier (c’est-à-dire la + petite ligne lue validée, avec le nb d’optotypes non lus s’il y en a) Rq 1 : Si port Rx occasionnel ou permanent avec faible Rx, AV brutes et AV compensées 60  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle : procédure Procédure suggérée en VL (5m) Rq 2 : si l’AVVL n’est pas satisfaisante par rapport à l’âge du client examiné, présenter le trou sténopéique, pour vérifier si cela est dû à un pb réfractif ou un pb lié à une pathologie ! 61  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle : procédure Procédure suggérée en VP : si test de lecture (ex. Parinaud) 1) S’assurer que le sujet est confortablement assis et que l’éclairage est adéquat 2) Tendre le test au sujet et le laisser choisir sa distance naturelle de lecture ou lui imposer la distance préconisée : « Tenez ceci à la même distance que celle que vous utilisez habituellement pour lire » ou « Tenez ceci à 50 cm (si P2) » 3) Prendre note de la distance utilisée par le sujet 4) Masquer un œil et demander par ex. « Quel est le plus petit texte que vous pouvez lire, sans froncer les yeux et en gardant la tête droite ? » Si le sujet éloigne le texte pour mieux lire → manque de convexe au près Si le sujet rapproche le texte → AV réduite ou addition trop forte 62  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle : procédure Procédure suggérée en VP : si test de lecture (ex. Parinaud) 5) Noter mentalement l’AV et la distance de lecture. Couvrir cet œil pour tester l’autre œil de la même manière 6) Retirer le cache et tester la capacité de lecture en binoculaire 7) Noter les résultats dans le dossier. Procédure suggérée en VP : si échelle log « réduite » - à 40 ou 33 cm (respectivement Galinet, optoprox) Idem précédemment, avec respect de la distance à laquelle l’échelle doit 63 être utilisée  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle : procédure Rappel sur le calcul de AV avec le test de Parinaud Graduation taille lettres selon paragraphe → référence P1 à 25 cm correspond à AV = 10/10 => Distance max. de lecture (AV 10/10) multiples de 25 cm, mentionnées sur test : ex. P4 ↔ D = 1 m, P2 ↔ D = 50 cm, P1,5 = 37,5 cm En général, la distance de lecture est plutôt comprise entre 33 cm et 40cm => possibilité de calculer l’AV décimale équivalente 64  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle : procédure Rappel sur le calcul de AV avec le test de Parinaud distance de lecture Selon Parinaud, AV = avec dist. réf. = distance de référence 0,25 x N°§ => si P3 lu à 40 cm => AV = 0,40/(0,25 x 3) = 0,53 ou 5,3/10 De même, si P2 à 33 cm => AV = 0,33/(0,25 x 2) = 0,66 = 6,6/10 65  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle : procédure Rq 1 : les échelles d’acuité réduites testent principalement AV VP Rq 2 : les tests de lecture → la capacité de lecture VP, qui dépend de AV + autres facteurs (cognitifs et interaction de contour ↗). Très utiles en pratique, pour sonder les capacités visuelles VP et observer tout comportement caractéristique de difficultés qui y sont associées Rq 3 : AVVP → moyen de contrôler RxVL + accommodation = vision convenable/acceptable en VP (≠ VP efficace et confortable ; cf. cours VP)66  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle : procédure Rq 4 : si utilisation échelle log en VL → préférable d’ut. échelle log d’acuité réduite en VP (Galinier) Rq 5 : les tests de lecture Parinaud → autres tests de lecture (ex. Jaeger) → 67  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle : procédure Interprétation des résultats : 68  II. ÉVALUATIONS 1. Acuité visuelle : procédure Interprétation des résultats : Comparaison AV brutes VL et VP => hypothèses amétropie AV binoculaire légèrement > AV monoculaire (≈ 20 %) Généralement, AV compensées VL ≈ VP. Si différence, problème réfraction ou dysfonctionnement VB ou pathologie oculaire (cataracte, DMLA) ou grande pupille (aberrations optiques) Si faible AV → cause amétropique ou pathologique ou amblyopique (orga. ou fonctionnelle) 69  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage : cover test 70  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage : cover test  Dépistage des déviations oculaires manifestes (strabismes) ou latentes (hétérophories) Þ test essentiel + incontournable → examen de la VB  Test objectif, rapide, facile pour le sujet et ne requiert pas d’équipement spécifique. Se réalise en VL et VP  3 types de masquage : o unilatéral o alterné 71 o subjectif  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage a) Procédure du masquage unilatéral : toujours commencer par la recherche d’une tropie éventuelle avec le masquage unilatéral de chaque œil 1) Port Rx adéquate pour la distance testée 2) Cible qui stimule la fixation (+ l’accommodation en VP) = 1 lettre « stimulante » isolée comme H ou E ↔ 80 % AVmax du plus mauvais œil 3) Faire fixer la lettre au sujet : « Regardez bien cette lettre, maintenez-là nette et simple et ne faites pas attention à mon cache » 72  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage a) Procédure du masquage unilatéral 4) Masquage : dépistage d’un strabisme  Tout en observant un œil, masquer l’autre œil ≈ 2-3 sec :  si mouvement de l’œil non couvert => déviation manifeste de cet œil avant le masquage = strabisme  si pas mouvement de l’œil non couvert, c’est qu’il fixait déjà la cible avant le masquage = pas de strabisme ou œil fixateur du strabique  Retirer le cache et le passer de l’autre côté. Ne pas transférer le cache directement d’un œil à l’autre, mais le passer par-dessus 73  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage : décomposé pour les novices a) Procédure du masquage unilatéral  Masquer l’autre œil, tout en observant l’œil non masqué. Faire mêmes observations que précédemment  Répéter jusqu’à évaluation fiable (≈ 3x) https://youtu.be/Wf8DGL7WE8U 74  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage a) Procédure du masquage unilatéral → interprétation des résultats : strabisme ou pas ? Si Ø mouvement sur Esotropie Mouvement naso-temporal chaque œil non couvert Exotropie Mouvement temporo-nasal => pas de strabisme = NORME Hypertropie Mouvement vers le bas G/D Hypotropie Mouvement vers 75 le haut G/D  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage a) Procédure du masquage unilatéral → interprétation des résultats La direction du mouvement de l’œil non couvert est opposée à celle de la déviation  Observer la régularité du mouvement : fluide/saccadé  Observer la vitesse du mouvement : lent/rapide  Observer l’amplitude du mouvement (strabisme visible dès mouvement de 1/3 mm). Déviation de 1 mm ≈ tropie 15Δ 76  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage Le masquage unilatéral provoque une dissociation momentanée de la VB. Seul le masquage unilatéral permet de dissocier une tropie d’une phorie. Le masquage alterné provoque une dissociation prolongée de la VB, laquelle peut révéler une déviation plus importante par relâchement de la vergence fusionnelle. Il ne fait pas la différence entre une phorie et une tropie. 77  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage b) Procédure du masquage alterné : uniquement en l’absence de strabisme [même cible qu’en a) et port Rx VL] 1) Après masquage unilatéral → masquage alterné (dans les mêmes conditions de test) : masquer 1 œil puis, après ≈ 1 - 1,5 sec., transférer le cache devant l’autre œil, sans passer par-dessus ; effectuer au moins 3 - 4 alternances et observer si mouvement de l’oeil sous le cache, lorsqu’il est découvert  si mouvement perçu → mouvement sous le cache => la ligne de regard se réaligne sur la cible => hétérophorie 78  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage : décomposé pour les novices b) Procédure du masquage alterné : uniquement en l’absence de strabisme (même cible qu’en a)  si Ø mouvement → sujet orthophore ou hétérophorie, dont l’amplitude est trop faible pour être détectée (≤ 3 Δ) 2) Interprétation des observations https://youtu.be/dPOraNtDroU 79  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage b) Procédure du masquage alterné → interprétation des résultats : phorie ou pas ? Esophorie Esophorie 80 Mouvement naso-temporal Mouvement naso-temporal  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage b) Procédure du masquage alterné → interprétation des résultats : phorie ou pas ? Exophorie Exophorie 81 Mouvement temporo-nasal Mouvement temporo-nasal  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage b) Procédure du masquage alterné → interprétation des résultats : phorie ou pas ? Mouvement OG Mouvement OD vers le haut Hyperphorie D/G vers le bas 82  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage b) Procédure du masquage alterné → interprétation des résultats : phorie ou pas ? La direction du mouvement de l’œil découvert est opposée à celle de la déviation ▪ Observer la régularité du mouvement : fluide ou saccadé ▪ Observer la vitesse du mouvement : lent ou rapide ▪ Observer l’amplitude du mouvement (déviation de 1 mm ≈ phorie 15 Δ) NORMES VL = 0 à 1 Δ XOP NORMES VP = 3 à 6 Δ XOP’ (selon auteurs 3 à 5 Δ ou 4 à 6 Δ), avec prise d’exophorie 83  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage c) Procédure du masquage subjectif : uniquement en l’absence de strabisme [même cible qu’en a) + port Rx VL] 1) Réalisé pendant le masquage alterné, dans les mêmes conditions de test 2) Demander au sujet pendant les mouvements du cache, si ꓱ perception de saut apparent de la cible « Fixez bien la lettre et dites-moi si vous avez l’impression qu’elle bouge ou saute quand je déplace le cache. Si vous la voyez bouger, dites-moi si le mouvement suit le cache ou est à l’inverse ou s’il est vertical ou s’il est en diagonale dans le sens du cache ou à l’inverse» 84  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage c) Procédure du masquage subjectif → interprétation des résultats Si mouvement apparent de la cible perçu, la direction de celui-ci peut être analysé pour déterminer la direction de la déviation : si dans le même sens du cache = exophorie (XOP/XOP’) si dans le sens opposé du cache = ésophorie (SOP/SOP’) si mouvement vertical, hyperphorie de l’œil, dont l’image saute vers le bas si mouvement diagonal, hyperphorie + ésophorie ou exophorie si aucun mouvement, orthophore 85  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage c) Procédure du masquage subjectif → interprétation des résultats - Si dans le sens opposé du cache = ésophorie (SOP/SOP’), car extériorisations décroisées  lignes de regard croisées - Si dans le sens du cache = exophorie (XOP/XOP’), car extériorisations croisées  lignes de regard croisées - si le sujet perçoit un saut de la cible vers le bas, quand l’OD est découvert  extériorisation droite en bas  ligne de regard droite au-dessus (H D/G) - si le sujet perçoit un saut de la cible vers le haut, quand l’OD est découvert  extériorisation droite en haut  ligne de regard gauche au-dessus (H G/D) 86  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage c) Procédure du masquage subjectif → interprétation des résultats Astuce mnémotechnique : au démasquage d’un œil, le saut d’image perçu par le sujet est dans le même sens que le mouvement que devra faire l’œil découvert pour reprendre la fixation = inverse du mouvement sous le cache 87  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage En résumé : informations données par le masquage unilatéral et le masquage alterné sont fondamentalement différentes Dissociation momentanée de la Dissociation prolongée de la VB : VB : - Déviation plus importante révélée - Masquage : tropie - Fusion impossible - Démasquage : phorie + degré de compensation Masquage alterné → tropie ou phorie Masquage unilatéral → 88 tropie ou phorie  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage Un strabisme (absence de parallélisme des axes visuels) peut être classé selon différents critères : sa direction : strabisme horizontal (convergent = ésotropie ou divergent = exotropie) ou vertical ou oblique sa latéralité : strabisme unilatéral ou alterné son degré de concomitance ou incomitance :  strabisme concomitant → même angle de déviation de l’axe visuel dans toutes les directions de regard (ex. strabisme acc.) 89  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage  strabisme incomitant → variation de l’angle de déviation selon la direction de regard : anomalie congénitale (ex. syndrome de Duane) ou acquise (paralysie ou parésie [paralysie partielle] d’un muscle oculomoteur ou pathologie intra-orbitale (tumeur ou fracture) sa fréquence : strabisme constant ou intermittent ou occasionnel 90  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage - Tropie unilatérale ↔ déviation manifeste d’un seul des 2 yeux - Tropie alternante ↔ fixation alternante, càd un mouvement de chaque œil au masquage de l’autre - Tropie intermittente → pas présente à tous les moments de la journée : dépendra du moment de la journée (matin ou soir) + de l’état de fatigue du sujet. Si pas présente lors du masquage unilatéral, on devrait trouver une forte phorie, à rapprocher aux symptômes de l’HDC 91  II. ÉVALUATIONS 2. Test du masquage - Tropie occasionnelle → à certaines distances (VL, VP) ou dans certaines directions de regard. Par ex. dans le cas d’une ésotropie accommodative, la déviation peut n’être présente qu’en VP 92  II. ÉVALUATIONS Strabisme vertical Syndrome de Duane 93  II. ÉVALUATIONS Syndromes A et V = formes de strabisme horizontal avec une incomitance verticale SOT position de regard vers le bas > SOT position de regard vers le haut esotropie Rq : Si XOT, ↗ avec regard en haut 94 Syndrome V  II. ÉVALUATIONS SOT position de regard vers le bas > esotropie SOT position de regard vers le haut Syndrome A Rq : Si XOT, ↗ avec regard en bas 95  II. ÉVALUATIONS Syndromes A et V 96  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire 97  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire  Bonne coordination des 12 muscles oculomoteurs entre eux, afin de maintenir les 2 fovéas strictement en face de l’image visée pour une bonne VB  Dépistage d’anomalies oculomotrices => Test à réaliser systématiquement lors du premier bilan optométrique. Pas nécessaire de le refaire ensuite à votre client, sauf si signes/symptômes à l’HDC 98  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire a) Les muscles oculomoteurs → 4 droits et 2 obliques Droit supérieur Oblique supérieur Droit latéral Droit médial Oblique inférieur Droit inférieur 99 OD  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire b) Les axes de rotation du globe oculaire Axe X → monter/descendre Axe Z → extérieur/intérieur Axe Y → torsion 100  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire c) Les actions des 6 muscles = mouvement de l'œil produit par une contraction du muscle concerné 101  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire c) Les actions principales des 6 muscles Muscle oculomoteur Action principale Action secondaire Action tertiaire Droit médial Adduction Droit latéral Abduction Droit supérieur Elevation Incyclotortorsion Adduction Droit inférieur Abaissement Excyclotorsion Adduction OD Oblique supérieur Incyclotortorsion Abaissement Abduction Oblique inférieur Excyclotorsion Elevation Abduction Actions des muscles oculomoteurs, décomposées en actions horizontale, verticale et oblique. La taille de chaque flèche est proportionnée, en fonction de 102 l'action du muscle  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire d) Champ d’action d’un muscle = direction de regard, où l’action de ce muscle est maximale et prépondérante par rapport à celles des autres MOM du même œil 103  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire d) Champ d’action d’un muscle Champ d'action des muscles oculomoteurs, chaque flèche représentant la direction du regard où l'action du muscle est maximale 104 ex. regard en haut à droite → DSD + OIG  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire d) Champ d’action d’un muscle 105  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire d) Action et champ d’action d’un muscle Rq : action et champ d'action d'un muscle sont 2 notions différentes et ne concordent pas pour les muscles verticaux : ex. OS → action d'abaissement et d'abduction, mais son champ d'action → regard en bas et en dedans ; en clinique, c'est le champ d'action de chaque muscle que l'on étudie https://youtu.be/u3BcgOIjbGA 106  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire 107  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire d) Champ d’action d’un muscle Loi de Sherrington : si contraction d’un muscle, relâchement de son antagoniste homolatéral => mouvements oculaires souples et rapides Loi de Hering : influx nerveux envoyé en quantité égale aux muscles synergistes des 2 yeux => mouvements oculaires coordonnés 108  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire d) Champ d’action d’un muscle Synergie et antagonisme des MOM : - Chaque muscle a un synergiste dans l’autre œil qui se contracte et se relâche en même temps que lui : synergiste controlatéral - Chaque muscle a un antagoniste dans l’autre œil qui se relâche quand il se contracte et inversement : antagoniste controlatéral 109  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire d) Champ d’action d’un muscle Synergie et antagonisme des MOM : exemples 110  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire d) Champ d’action d’un muscle Synergie et antagonisme des MOM : exemples Le muscle droit latéral et le muscle droit médial sont antagonistes pour le même œil 111  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire d) Champ d’action d’un muscle Synergie et antagonisme des MOM : exemples Pour un mouvement vers la droite, le muscle droit latéral de l’OD et le muscle droit médial de l’OG doivent être co-activés : muscles synergistes/agonistes 112  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire d) Champ d’action d’un muscle Synergie et antagonisme des MOM Action MOM Antagoniste Agoniste principale homolatéral controlatéral Adduction DMD DLD DLG Abduction DLD DMD DMG Elévation DSD + OID DID + OSD DSG + OIG Abaissement DID + OSD DSD + OID DIG + OSG 113  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire e) Les nerfs innervant les MOM 12 nerfs crâniens, dont 3 innervent les MOM 114  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire e) Les nerfs innervant les MOM Le NC III ou oculomoteur → DM, DS, DI, OI (+ releveur paupière + sphincter irien) Le NC IV ou trochléaire → OS OD Le NC VI ou abducens → DL 115  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire e) Les nerfs innervant les MOM 116  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire e) Les nerfs innervant les MOM 117  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire Déplacement regard dans un plan frontal (droite, gauche, haut, bas) : les 2 yeux sont coordonnés par des mouvements de version Déplacement regard dans un plan sagittal (en profondeur), les mouvements oculaires ont un sens opposé = mouvements de vergence (convergence et divergence) Si paralysie d'un muscle => yeux plus correctement alignés dans champ d'action de ce muscle => images projetées sur des zones non correspondantes R’ => 2 images perçues par le cerveau => diplopie binoculaire 118  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire Pendant le test des versions, on étudie les actions horizontales des muscles horizontaux (DL et DM) et les actions verticales des autres muscles (droits verticaux et muscles obliques) (torsions top difficiles à observer) 119  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire Test des versions (mouvements binoculaires conjugués) = généralement suffisant. Si anomalie versions dans une direction de regard => test des ductions (mouvements monoculaires) Diplopie binoculaire = vision double les 2 yeux ouverts, qui disparaît à l'occlusion de l'un ou de l'autre œil ↔ Trouble du parallélisme oculaire acquis → généralement origine neurologique ou orbitaire, requérant souvent une prise en charge urgente 120  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire Une diplopie monoculaire persiste à l'occlusion de l'œil sain et disparaît à l'occlusion de l'œil atteint. Elle peut avoir une cause ophtalmologique (cornéenne [astigmatisme important, taie cornéenne, kératocône], irienne [traumatique], cristallinienne [cataracte nucléaire]), rarement maculaire 121  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire : procédure Principe : Explorer le champ moteur binoculaire → vérifier que le sujet peut tourner les yeux dans toutes les directions, de façon coordonnée et sans restriction => tester les 9 directions du regard Vérifier reflets cornéens = symétriques entre droite et gauche 122  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire : procédure  Cible = lumière d’un stylo-lampe placée à ≈ 30 cm  Sans lunettes et sans lentilles (pas nécessaire que vision = nette)  Eclairage normal 1) Se placer face au sujet et présenter la cible en expliquant le but du test « Je vais déplacer cette lumière dans diverses directions, pour vérifier que les muscles qui dirigent vos yeux fonctionnent bien ensemble » « Suivez la lumière avec les yeux seulement, sans tourner la tête. Dites- moi si à un moment, vous voyez deux lumières ou vous ressentez une gêne ou une douleur » 123  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire : procédure 2) Déplacer la cible dans les 9 directions du regard tout en s’assurant que le reflet cornéen reste présent sur chaque œil = s’assurer que le nez ou les sourcils n’occultent pas la vision de la cible à un œil 3) Observations : selon la position des yeux et les reflets cornéens (décentrement asymétrique) Þ Hypo/hyperaction d’un muscle 124  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire : procédure 4 Syndromes A et V 5 3 1 Position primaire 2 6 7 8 125 Syndromes A et V  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire : procédure Syndromes A et V 5 2 1 Position primaire 3 4 6 Selon un H Syndromes A et V 126  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire : procédure 127  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire Observations : Þ Qualité des poursuites binoculaires (lisses ou saccadées) Þ Si anomalie, la décrire dans dossier : œil + direction du regard où elle apparaît. Si inconnue du sujet, référer à neuro-ophtalmologiste Versions sans diplopie, douleurs, gênes, saccades + paupières symétriques en inférieur => pas d’anomalies oculomotrices = NORME : PDDGS PSI Saccades de raccordement => entraînement musculaire à faire Pas de mouvement d’un œil => parésie 128  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire Observations : Þ Qualité des poursuites binoculaires (lisses ou saccadées) Þ Si anomalie, la décrire dans dossier : œil + direction du regard où elle apparaît. Si inconnue du sujet, référer à neuro-ophtalmologiste x x x x x x OD 0 x x x x x OG -50 % x x x x x x RAS 0 pas de mouvement -50 % hypoaction 129  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire Observations : o hypo-action d’un muscle : un œil reste en retrait dans une ou plusieurs directions de regard → parésie d’un muscle, résultant d’une atteinte de son innervation ; la direction du regard dans laquelle l’hypo- action est la + marquée est en principe le champ d’action du muscle parétique 130  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire Observations : o hyperaction d’un muscle : un œil devance la cible dans une ou plusieurs directions de regard → Résulte habituellement de la parésie d’un autre muscle, le plus souvent l’antagoniste homolatéral ex. parésie de OS => hyperaction de OI homolatéral 131  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire Observations : o diplopie ou inconfort rapporté par le sujet : o si diplopie dans une certaine direction de regard, le praticien devrait observer une hypo- ou hyperaction o si inconfort sans diplopie, faire masquage alterné dans la direction de regard concernée, afin de déterminer avec plus de précision s’il existe une 132 incomitance  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire Observations : o élévation en adduction : lors des versions horizontales, il arrive parfois que l’œil en adduction s’élève de façon marquée => hyperaction de OI, souvent consécutive à une parésie de l’antagoniste homolatéral (OS) ou du synergiste controlotéral (DS) 133  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire Observations : o abaissement en adduction : lors des versions horizontales, il arrive parfois que l’œil en adduction s’abaisse => hyperaction de OS, souvent consécutive à une parésie de l’antagoniste homolatéral (OI) ou du synergiste controlatéral (DI) 134  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire Observations : o Syndrome de Brown : incapacité de lever l’oeil atteint, quand il est en adduction (élévation normale en abduction). Généralement congénital, dû à anomalie de la gaine du tendon de OS ou du tendon lui-même ou de la 135 trochlée  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire Observations : o Syndrome de Duane : limitation marquée ou absence d’abduction de l’oeil affecté, restriction de l’adduction, rétractation du globe et rétrécissement de la fente palpébrale lors de l’adduction. Strabisme congénital, dû à fibrose du droit latéral, l’empêchant de contracter et de se relâcher proprement 136  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire : procédure 4) Test des ductions : si anomalie de motilité au test des versions 1. Couvrir l’œil non testé et placer la cible face à l’œil testé 2. Déplacer la cible dans les 9 positions 3. Répéter pour l’autre œil si indiqué 4. Noter les résultats (hypoaction – marquée ou aussi marquée qu’en bino.) 137  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire : test de Parks ou méthode en 3 points Objectif : isoler un muscle paralytique ou parétique quand anomalie en verticalité (motilité oculaire ou masquage) Action principale unique => facile de repérer le muscle 138 parétique  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire : test de Parks ou méthode en 3 points 8 muscles impliqués dans mouvements verticaux : - DSD - DSG - OID - OIG - DID - DIG - OSD 139 - OSG  II. ÉVALUATIONS 3. Test de Parks ou méthode en 3 points : procédure ▫ Première étape : quel est l’œil le + haut en position primaire ? OBJECTIF : repérer l’hyperdéviation de l’OD ou l’OG Si muscle abaisseur = parétique => son antagoniste = hyperactif : l’œil s’élève grâce à lui Si muscle élévateur = parétique => son antagoniste est hyperactif : l’œil s’abaisse grâce à lui Position primaire - OD : DI – OS parétiques - OG : OI – DS parétiques 140  II. ÉVALUATIONS 3. Test de Parks ou méthode en 3 points : procédure ▫ Deuxième étape : la déviation verticale augmente-t-elle avec regard vers la droite ou vers la gauche ? OBJECTIF : repérer si l’hyperdéviation ↗ quand le sujet est en lévoversion ou dextroversion Si l’œil est en abduction, l’élévation ou l’abaissement → droits verticaux Si l’œil est en adduction, l’élévation ou l’abaissement → obliques Regard à droite ou à gauche - Pas d’hyperdéviation en dextroversion - Hyperdéviation OD en levoversion - OD : OI - OS parétique (DI) 141 - OG : DS - DI parétique (OI)  II. ÉVALUATIONS 3. Test de Parks ou méthode en 3 points : procédure ▫ Troisième étape : la déviation verticale augmente-t-elle avec la tête penchée sur l’épaule droite ou gauche ? OBJECTIF : repérer si l’hyperdéviation ↗ quand le sujet a la tête inclinée sur l’épaule droite ou gauche vestibulaire - Tête inclinée sur épaule droite → in(cyclo)torsion OD, ex(cyclo)torsion OG Réflexe oculo- - Tête inclinée sur épaule gauche → ex(cyclo)torsion OD, in(cyclo)torsion OG - Extorsion : DI et OI (inférieurs) - Intorsion : DS et OS (supérieurs) 142  II. ÉVALUATIONS 3. Test de Parks ou méthode en 3 points : procédure ▫ Troisième étape : la déviation verticale augmente-t-elle avec la tête penchée sur l’épaule droite ou gauche ? OBJECTIF : repérer si l’hyperdéviation ↗ quand le sujet a la tête inclinée sur épaule droite ou gauche - Tête inclinée sur épaule droite → intorsion OD, extorsion OG - Tête inclinée sur épaule gauche → extorsion OD, intorsion OG Epaule droite : DS - OS → intorsion OD OI - DI → extorsion OG 143  II. ÉVALUATIONS 3. Test de Parks ou méthode en 3 points : procédure ▫ Troisième étape : tête penchée sur l’épaule droite → intorsion OD : action DS + OS ; extorsion OG : action DI + OI  Si atteinte DSD => renforcement de l’action de OSD pour conserver l’intorsion => abaissement OD  Si atteinte OSD => renforcement de l’action de DSD pour conserver l’intorsion => élévation OD  Si atteinte DIG => renforcement de l’action de OIG pour conserver l’extorsion => élévation OG  Si atteinte OIG => renforcement de l’action de DIG pour conserver l’extorsion => abaissement OG 144  II. ÉVALUATIONS 3. Test de Parks ou méthode en 3 points : procédure Ou plus simplement… OD OG DSD OID OIG DSG DID OSD OSG DIG OSG parétique 145  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire : conclusion Motilité oculaire évaluée lors des examens préliminaires → mettre en évidence certaines anomalies oculomotrices Anomalie possiblement due à une lésion neurologique (ex. compression d’un nerf crânien), une déficience musculaire (ex. parésie oculomotrice), une pathologie intra-orbitale (ex. tumeur) ou un traumatisme (ex. fracture de l’orbite) Toute anomalie inexpliquée et inconnue du sujet doit être référée à un neuro-ophtalmologiste, en urgence si récente 146  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire : conclusion Port de tête anormal parfois observé en cas de parésie oculomotrice, pour éviter la diplopie => la tête est inconsciemment dirigée vers le champ d’action du muscle parétique (l’œil fait le mouvement inverse) ex.1 : parésie du DLD => le sujet tournera sa tête vers la droite et donc son OD vers le nez 147  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire : conclusion Port de tête à droite (champ d’action du DLD ou du DMG) OD s’éloigne du champ d’action du muscle atteint Parésie du DLD 148  II. ÉVALUATIONS 3. Test de la motilité oculaire : conclusion Paralysie congénitale du NC IV gauche (innervation OS) : tête inclinée sur l’épaule opposée (droite) pour éviter l’intorsion déficitaire 149  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires  Anomalies éventuelles au niveau des pupilles ou des réflexes pupillaires  Doit faire partie de tout examen oculo-visuel, car anisocorie ou anomalie des réflexes pupillaires = parfois 1 er signe d’une pathologie à prendre en charge rapidement 150  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires a) Rappels anatomiques Muscles 151  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires a) Anatomie Voies visuelles https://youtu.be/rXpIcsg5Vcc 152  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires a) Anatomie Voie afférente (sensorielle) Photorécepteurs → 2 noyaux d’Edinger- Westphal (mésencéphale) Cette connexion bilatérale a plusieurs conséquences :  isocorie (même si 1 œil aveugle) ciliaire  les 2 pupilles se contractent, même si 1 seule est éclairée (réflexe lumineux 153 consensuel)  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires a) Anatomie Voie efférente (motrice) Noyaux d’Edinger-Westphal → sphincter irien ciliaire 154  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires a) Anatomie Voie afférente : Voie efférente : Rétine Noyaux d’Edinger-Westphal Nerf optique Nerf oculomoteur (IIIe NC) Chiasma optique Ganglion ciliaire Nerfs ciliaires courts Tractus optique Noyaux d’Edinger-Westphal Astuce mnémotechnique :  le A de afférence = A comme arrivée (au cerveau) 155  le E de efférence = E comme expédition (depuis le cerveau)  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires a) Anatomie L’innervation de l’iris fait partie du système nerveux autonome (SNA) :  innervation parasympathique du sphincter : accommodation/convergence/myosis ; voie efférente  innervation (ortho)sympathique du dilatateur : désaccommodation/divergence/mydriase ; 156 pas d’afférence  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires a) Anatomie L’innervation du dilatateur dépend de 3 neurones : le 1er neurone (central) : hypothalamus → le long de la moelle épinière → centre cilio-spinal de Budge et Waller entre les nerfs rachidiens C8 à T2 le 2ème neurone (préganglionnaire) : C8 et T2 → haut du poumon → cou vers le ganglion cervical supérieur (GCS), situé à côté du plexus carotidien le 3ème neurone (post-ganglionnaire) : GCS → branche ophtalmique du NC V (trijumeau) → nerfs ciliaires longs 157 → dilatateur  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires 158  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires a) Anatomie Innervation sphincter irien ↔ SNA parasympathique via nerf oculomoteur (NC III) = voie efférente 159  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires hypothalamus a) Anatomie Innervation dilatateur irien ↔ SNA sympathique via 3 premiers neurones 160  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires b) Réflexes pupillaires i. Le réflexe photomoteur direct et le réflexe photomoteur indirect/consensuel Réflexe photomoteur direct (RPD) = constriction de la pupille d’un œil, en réponse à la stimulation lumineuse de la rétine de cet œil Réflexe photomoteur consensuel (RPC) = constriction de la pupille d’un œil, en réponse à la stimulation lumineuse de la rétine de l’autre œil 161 https://www.youtube.com/watch?v=754gwqny6mQ&pp=ygUUc sOpZmxleGUgcGhvdG9tb3RldXI%3D 162  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires b) Réflexes pupillaires ii. Réaction pupillaire au près Due à la proximité d’un objet entraînant 3 actions simultanées : Convergence Accommodation Myosis => Mise en jeu du sphincter irien, du muscle ciliaire et du droit médial Rq : si réflexes photomoteurs normaux, réaction au près normale aussi 163  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : procédure Stylo-lampe Réglet (contacto.) a) Examen statique des pupilles : → Forme + taille, sous éclairage normal et dans pénombre - Taille normale ? - Taille égale ODG ? Lumière, pénombre ? - Forme ronde ? Déformées ? 164  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : procédure c) Examen statique des pupilles 1) Retirer Rx, demander au sujet de regarder le mur en face au bout de la pièce ; se placer en face, légèrement sur le côté pour ne pas obstruer sa vision 2) Placer le réglet « contacto » en-dessous des pupilles pour ne pas obstruer sa vision 3) Mesurer le diamètre horizontal et vertical de chaque pupille dans la pénombre, puis sous éclairage normal 4) Noter résultats 165  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : procédure a) Examen statique des pupilles NORMES : Taille pupille : de 1-1,5 à 8-9 mm, selon les auteurs + forme ronde Taille et forme identiques OD/OG Si anisocorie → identique en photopique et mésopique Si anisocorie ≥ 1 mm :  Atteinte du muscle irien : sphincter à la lumière et dilatateur dans la pénombre  Atteinte de l’innervation parasympathique du sphincter : ↗ anisocorie à la lumière 166  Atteinte de l’innervation sympathique du dilatateur : ↗ anisocorie à l’obscurité  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : procédure b) Réflexe photomoteur (3x de suite) et test photomoteur alternant 1) Retirer Rx si portée + demander au sujet de regarder le mur en face au bout de la pièce ; se placer en face légèrement sur le côté, pour ne pas obstruer sa vision Phraséologie : « Je vais vérifier que vos pupilles fonctionnent bien avec une lumière assez forte » 2) Réflexe photomoteur direct : éclairer l’OD en plaçant le stylo-lampe à ≈ 5-10 cm de l’œil (légèrement en-dessous de l’axe visuel, pour éviter qu’il n’accommode/l’éblouir) et observer un myosis en 3 phases : constriction (C) très importante, suivie d’une légère dilatation (D), puis d’une oscillation (O) de l’iris. Noter 167 l’amplitude et la vitesse de la constriction. Idem OG  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : procédure b) Réflexe photomoteur (3x de suite) et test photomoteur alternant 3) Réflexe photomoteur consensuel si RPD anormal uniquement : éclairer l’OD en plaçant le stylo-lampe à ≈ 5-10 cm de l’œil légèrement et observer un myosis de l’OG. Idem OD 4) Test photomoteur alternant : éclairer l’OD pendant diction « anticonstitutionnellement », puis passer rapidement la lumière devant OG de la même manière que pour l’OD, puis repasser rapidement la lumière OD, etc. Répéter 3 ou 4 alternances 168  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : procédure b) Réflexe photomoteur (3x de suite) et test photomoteur alternant  Observer sur chaque œil l’amplitude de la constriction initiale au moment où cet œil est éclairé. Comparer la constriction initiale entre les 2 yeux Rq : on ne doit pas observer de dilatation de la pupille au passage de la lumière. Les diamètres pupillaires doivent rester de la même taille, lorsque les 2 yeux sont éclairés alternativement Si pupille se dilate à la lumière => déficit voie afférente 169  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : procédure NORME 170 Déficit voie ? Anisocorie : pupille fixe  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : procédure c) Réaction pupillaire au près (si réflexes précédents diminués) 1) Faire regarder une cible quelconque au loin (non lumineuse) 2) Placer une cible stimulant bien l’accommodation (petites lettres, petite image avec détails) à environ 15-25 cm de l’œil testé juste en-dessous de l’axe visuel, quand le sujet regarde la cible de loin 3) Demander au sujet de regarder la cible de près et noter l’amplitude et la vitesse du mouvement de constriction de la pupille 4) Demander au sujet de regarder à nouveau la cible au loin et observer la dilatation de la pupille 171 5) Répéter la procédure pour l’autre œil  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : résultats NORME : PERRLA = Pupilles Egales Rondes Réagissant à la Lumière et à l’A° 172  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : résultats  Pupilles rondes + taille égale entre elles ; 2 mm (photopique) < Ø < 8 mm (mésopique) → variations selon conditions d’éclairement, proximité du stimulus, âge, amétropie, état émotionnel, fatigue, pharmacopée Rq1 : Pupilles en mydriase → chez adolescents ou si anxiété ou si prise de certains médicaments/drogues (cocaïne) Rq2 : Pupilles en myosis → chez nourrissons et personnes âgées. Si chez enfants, adolescents ou jeunes adultes → hypermétropie latente, pseudomyopie, fatigue excessive, prise de certains médicaments/drogues (morphine, héroïne) 173  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : résultats Ø pupilles OD OG Photopique 2 mm 3 mm Mésopique 2,5 mm 6 mm Anisocorie pathologique : différence > 1 mm (anisocorie physiologique ≤ 1 mm) Référer, surtout si elle varie entre conditions photopique et mésopique (pathologie) 174  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : résultats Pupille déformée = atteinte de l’iris : anomalie congénitale (colobome de l’iris), intervention chirurgicale (cataracte), antécédent pathologique (trauma) Atteinte de la voie afférente (signe de Marcus Gunn) Atteinte de la voie efférente (pupille d’Adie, syndrome de Claude Bernard Horner) Atteinte du mésencéphale (signe d’Argyll Robertson) 175  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : résultats d) Anomalies pupillaires : atteinte de l’iris 176  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : résultats d) Anomalies pupillaires : atteinte de la voie afférente = Signe de Marcus Gunn (Marcus Gunn pupil) https://youtu.be/WrNYqNH3b3A Synéchies  Réflexe alternant pour le mettre en évidence : si pas de redilatation, signe MG – 177  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : résultats d) Anomalies pupillaires : atteinte du mésencéphale = Signe d’Argyll Robertson (Argyll Robertson pupil) https://www.youtube.com/shorts/fIr9dm5UL1k?feature=share Synéchies 178  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : résultats d) Anomalies pupillaires : atteinte de la voie efférente = Pupille tonique d’Adie (Adie’s tonic pupil) https://youtu.be/YMBFF5amejw Anisocorie > 1 mm Mydriase persistante unilatérale – marquée VP Anisocorie lumière > obscurité  Atteinte bénigne du ganglion ciliaire ou des nerfs ciliaires courts 179  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : résultats d) Anomalies pupillaires : atteinte de la voie efférente = Syndrome de Horner (Horner’s syndrom) Myosis œil atteint Ptosis homolatéral Réaction à la lumière  Atteinte de l’innervation sympathique du dilatateur 180  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : résultats d) Anomalies pupillaires : atteinte de la voie efférente = Paralysie du nerf oculomoteur (III) Mydriase aréactive Strabisme divergent Ptosis homolatéral  Atteinte de l’innervation parasympathique du sphincter https://youtu.be/ijWls31HF4A 181  II. ÉVALUATIONS 4. Examen des pupilles et réflexes pupillaires : conclusion 2 intérêts : Dépistage de certaines anomalies Taille des pupilles (notamment si larges ou petites) → explication de certaines plaintes HDC et important en LDC 182  II. ÉVALUATIONS 5. Test du punctum proximum de convergence (PPC) Near point of convergence Qu’est-ce que le PPC ? A quoi sert le test du PPC ? 183  II. ÉVALUATIONS 5. Test du punctum proximum de convergence (PPC) = Point le plus rapproché, sur lequel un sujet peut converger, en conservant la fixation binoculaire de l’objet Test du PPC = indicateur capacité, ou à l’inverse difficulté, à maintenir la convergence lors des tâches visuelles VP Test musculaire → œil directeur Permet de révéler une insuffisance de convergence (symptômes en VP : asthénopie, diplopie intermittente, céphalées et/ou aversion lecture) 184 Test systématique lors du premier examen oculo-visuel  II. ÉVALUATIONS 5. Test du punctum proximum de convergence (PPC) Rappel : durant la VP, 3 actions se déroulent simultanément : - la convergence - l’accommodation Triade de près (même innervation) - le myosis Pour faire simple et dans des conditions dynamiques (VL → VP) : CR ≈ CP + CA + CF 185  II. ÉVALUATIONS 5. Test du punctum proximum de convergence (PPC) Principe : approcher lentement la cible du sujet, jusqu’à ce que la convergence ne puisse plus être maintenue. La perte de la convergence (= bris) est observée par le praticien, quand un œil décroche et/ou notée par le sujet, quand l’image de la cible se dédouble. Puis reculer la cible, pour déterminer quand la convergence est récupérée (= recouvrement) => Évaluation amplitude de convergence (→ bris) + récupération convergence (→ recouvrement), pour mettre en lien avec maintien 186 fixation binoculaire habituelle en VP  II. ÉVALUATIONS 5. Test du punctum proximum de convergence (PPC) Si PPC = beaucoup plus rapproché que la distance habituelle de VP => capacité de convergence suffisante pour maintenir une fixation binoculaire en VP, confortablement et pour de longues périodes A l’inverse, sujet avec bris et/ou recouvrement éloigné(s) → risque de symptômes associés aux tâches visuelles en VP 187  II. ÉVALUATIONS 5. Test du PPC : procédure Cible non accommodative = stylo-lampe Sans compensation optique (même si flou) 1 mètre ruban (tenu par le sujet à ses canthi) 1) Sujet assis confortablement, s’installer en face de lui 2) Placer la cible à ≈ 40-50 cm du sujet dans le plan médian et légèrement vers le bas en expliquant le but du test Phraséologie : « Ce test vérifie que vos yeux convergent/se dirigent facilement sur un objet rapproché ; lui demander si la cible est vue simple ou double » 188  II. ÉVALUATIONS 5. Test du PPC : procédure 3) Encourager le sujet à bien fixer la cible et à rapporter quand celle-ci se dédouble Phraséologie : « Regardez bien la lumière quand je la rapproche de vous et dites-moi si elle se dédouble ou quand vous en voyez deux. Dites-moi « 2 » dès que vous en voyez deux » 4) Rapprocher doucement la cible des yeux, entre 4 et 8 cm par sec., en ralentissant à l’approche du nez. 5) Observer les yeux et mesurer la distance du bris (à partir du bord temporal de l’orbite). Continuer à avancer un peu 189  II. ÉVALUATIONS 5. Test du PPC : procédure 6) Reculer doucement la cible en demandant au sujet d’indiquer dès qu’il la revoit simple. Mesurer la distance du recouvrement Phraséologie : « Maintenant dites-moi quand vous voyez les deux images de la lumière se rejoindre pour n’en former qu’une. Dites-moi « 1 » dès que vous en voyez une à nouveau » 7) Noter résultats dans dossier : distances bris/recouvrement + comportement au bris + tout autre comportement suggérant une anomalie ou des difficultés de convergence (fermeture des yeux, mouvement de recul, absence de recouvrement, pas de diplopie,…). 190  II. ÉVALUATIONS 5. Test du PPC : procédure https://youtu.be/FgF_33AV6V8 Rq1 : Si doute, répéter le test 3 fois maximum Rq2 : Si le sujet travaille en VP avec le regard horizontal pendant de longues périodes => présenter cible à hauteur des yeux. Si PPC anormal, cible vers le bas (amplitude de convergence peut varier selon la direction de regard) Rq3 : Si le sujet travaille en VP avec le regard vers le haut => cible vers le haut 191 Surtout s’il existe des symptômes associés à l’activité en VP !  II. ÉVALUATIONS 5. Test du PPC : résultats  NORMES (littérature) : bris = 5 ± 2,5 cm (PPC ↗ avec l’âge) recouvrement ≤ 14 cm et 2 bris (≈ 3 à 6 cm après la distance du bris) Rq : mesurées à partir racine du nez  NORMES (en pratique depuis le canthus externe) : bris ≤ 8 cm chez sujet jeune ; chez sujet presbyte confirmé, bris jusqu’à 14 cm recouvrement < 2x bris + ≤ 14 cm 192  II. ÉVALUATIONS 5. Test du PPC : résultats Interprétation : 9 cm ≤ bris ≤ 20 cm => possible insuffisance de convergence en devenir bris > 20 cm => insuffisance de convergence pure recouvrement > 14 cm = > manque de désir de fusion Rq : pas de sensation de bris (le sujet n’exprime pas de vision double) => soit on refait, car test réalisé trop vite, soit son œil est parti avant qu’il ait dit double, soit il n’y en a pas (= suppression) 193  II. ÉVALUATIONS 5. Test du PPC : résultats Comportement au bris : - Bris « classique » : l’œil directeur garde la fixation et l’autre lâche - Bris en divergence/évasement au bris : les 2 yeux lâchent - Bris au nez : convergence des 2 yeux jusqu’aux canthi internes => ne verra jamais double (généralement aucun problème visuel associé) - Bris en alternance : alternance de l’œil qui garde la fixation au bris (sujets mal latéralisés) - Bris par arrêt de convergence : l’œil directeur garde la fixation et l’autre s’arrête - Excès de convergence au bris : l’œil qui perd la fixation tourne vers l’intérieur plutôt que vers l’extérieur (excès de CA avec rapport AC/A élevé ou 194 hypermétropie latente significative)  II. ÉVALUATIONS 5. Test du PPC : résultats Comportement au bris : Rq : certains comportements à l’approche du bris indiquent des difficultés de convergence, spécialement si PPC éloigné = froncement des sourcils, mouvement de recul, fermeture des yeux 195  II. ÉVALUATIONS 5. Test du PPC : résultats PPC subjectif vs. PPC objectif : Généralement, le PPC subjectif (diplopie) et le PPC objectif (bris) coïncident ou presque Si le sujet ne voit pas double après le bris objectif noté par l’opticien => neutralisation possible de l’image de l’œil ayant lâché la fixation ou perte d’attention => répéter test Si PPC éloigné + neutralisation => insuffisance de convergence ancienne Rq : le PPC objectif est souvent le + fiable 196  II. ÉVALUATIONS 5. Test du PPC : résultats Notation dans le dossier Signification PPC : 6/12 cm, évasement Bris à 6 cm et recouvrement à 12 cm ; convergence normale a priori et pas d’œil directeur PPC : au nez Pas de bris, convergence jusqu’au nez ; voir HDC si symptômes PPC : 7/18 cm Recouvrement suspect, réflexe fusionnel médiocre PPC : 5/8 cm, OG surconverge Excès de convergence. Suspecter SOP’ Rq : Une insuffisance de convergence est souvent associée à d’autres anomalies fonctionnelles : exophorie décompensée, réserves fusionnelles réduites, insuffisance d’accommodation => il est 197 essentiel d’étudier la VB et l’accommodation (chez le non presbyte)  II. ÉVALUATIONS 5. Test du PPC : résultats Si résultats PPC douteux ou si PPC dans les normes, mais symptômes HDC difficultés de convergence : - PPC avec FR : présenter FR devant œil directeur ou œil dominant (pour mieux voir le bris sur l’autre œil et pour éviter sa suppression) => fusion sensorielle perturbée => difficultés de convergence symptomatiques révélées Phraséologie : « Fixez bien la lumière et dites-moi quand vous en voyez deux, une rouge et une blanche » 198  II. ÉVALUATIONS 5. Test du PPC : résultats PPC avec FR : ▪ avec sujet sans pb de convergence, résultats FR ≈ résultats sans FR ▪ si insuffisance de convergence, PPC + éloigné avec FR  Une différence ≥ 3 cm suggère une insuffisance de convergence 199  II. ÉVALUATIONS 5. Test du PPC Cible accommodative ou non accommodative ? Si sujet avec PPC normal, pas de différence. Si sujet non presbyte avec insuffisance de convergence, PPC + éloigné avec point lumineux/cible accommodative Avec cible non accommodative, CA = faible/CP et CF. Mais d’un sujet à l’autre, CA très variable, surtout si problème de VB => 1) cible non accommodative (= généralement suffisant), suivi de 2) cible accommodative, si PPC anormal ou douteux avec sujet non presbyte + port Rx VP. Chez presbyte avancé, cible non 200 accommodative  II. ÉVALUATIONS 5. Test du PPC : conclusion → Mettre en évidence l’insuffisance de convergence, dysfonctionnement de la VB qui peut provoquer des symptômes associés aux tâches visuelles effectuées en VP (MDT, asthénopie, diplopie occasionnelle) Ce test doit être réalisé systématiquement lors du premier examen oculo-visuel, mais n’est pas forcément nécessaire lors des prochains contrôles, sauf si de nouveaux symptômes évoquent une insuffisance de convergence possible Ce test est généralement réalisé après celui de la motilité et avant 201 les réflexes pupillaires avec un stylo-lampe et sans lunettes  II. ÉVALUATIONS 6. Distances Harmon / Revip Harmon = distance morphologique de la pince pouce_index jusqu’au coude Revip = distance réflexe de lecture (feuille blanche ou éventuellementtest lecture à l’envers) NORME : Revip = Harmon ± 5 cm Revip ≠ Harmon avec AV = 10/10 : excès accommodatif (si Revip < Harmon) insuffisance d’accommodation (si Revip > Harmon) compensation mal adaptée 202 XOP’ si éloigne, SOP’ si rapproche  II. ÉVALUATIONS 7. Champ visuel par confrontation → Evaluation rapide et simple de l’ensemble du champ visuel fonctionnel en cas de suspicion, càd si symptômes particuliers l’HDC (lésion de la rétine ou du nerf optique, rétinite pigmentaire, problèmes neurologiques, accident vasculaire rétinien ou cérébral,…) ou observés à la motilité oculaire (parésie) Rq : un champ par confrontation normal ne signifie pas forcément l’absence d’un défaut subtil du champ, car test grossier et pas très sensible (pas utilisé pour dépistage du glaucome) Se teste sans appareil 203  II. ÉVALUATIONS 7. Champ visuel par confrontation Champ visuel monoculaire = partie de l’espace visible avec l’œil dans une position donnée : regard droit devant + cible de taille moyenne (ex. taille d’un doigt) temporal jusqu’à ≈ 90-100-110° nasal jusqu’à ≈ 60° inférieur jusqu’à ≈ 75° supérieur jusqu’à ≈ 50-60° Limité par l’anatomie faciale (nez, paupières, arcades, joues). ↘ légèrement chez personnes 204 âgées  II. ÉVALUATIONS 7. Champ visuel par confrontation : procédure Principe : champ visuel œil testé comparé à celui de l’œil opposé du praticien (= normal) Cible bien visible (noire si murs blancs comme tige noire avec boule jaune) ; éviter remuer doigt comme cible Pas de compensation optique 1) Se placer face au sujet à une distance de ≈ 50-60 cm, tous les 2 assis 2) Phraséologie : « Je vais tester votre vision périphérique, càd jusqu’où vous pouvez voir de côté avec chaque œil tout en me regardant ». Montrer la cible au sujet 205  II. ÉVALUATIONS 7. Champ visuel par confrontation : procédure 3) Pour tester l’OD, demander au sujet de se couvrir l’OG avec le cache. Lui demander de fixer notre OG ou notre racine nasale (et on se couvre notre OD) 4) Placer la cible en périphérie de champ visuel : partir du « non vu ». Rapprocher lentement la cible vers le centre du champ à une distance de ≈ 33 cm du sujet. Demander au sujet d’indiquer dès qu’il perçoit la cible venant de la périphérie, puis continuer le déplacement vers le centre en demandant au sujet d’indiquer si la cible disparaît ou s’atténue (tâche aveugle à 15°) 206  II. ÉVALUATIONS 7. Champ visuel par confrontation : procédure Explorer champ visuel horizontal temporal et nasal + champ visuel vertical supérieur et inférieur, de la périphérie vers le centre On peut également tester les quadrants supplémentaires en oblique : 45°, 135°, 225°, 315° Þ 8 directions : 0°, 45°, 90°, 135°, 180°, 225°, 270°, 315° 5) Procédure symétrique pour l’OG 6) Noter résultats dans le dossier avec type de cible utilisée et distance de présentation 207  II. ÉVALUATIONS 7. Champ visuel par confrontation : résultats 5) Idem OG 208 6) Noter dans le dossier les résultats  II. ÉVALUATIONS 7. Champ visuel par confrontation : conclusion Ce test permet de mettre en évidence, rudimentairement, une partie de l'espace non perçue par un des deux yeux ou les deux Par comparaison avec le champ visuel du praticien, défini comme normal, l’apparition de la cible est à peu près simultanée 209  II. ÉVALUATIONS 8. La vision des couleurs La plupart des dyschromatopsies rencontrées en pratique sont congénitales et héréditaires => perte ou altération d’un gène codant les photopigments des cônes → 1 homme/12 et 1 femme/250 2 yeux affectés de la même façon Protanopie = axe rouge absent majorité Deutéranopie = axe vert absent 210 Tritanopie = axe bleu absent  II. ÉVALUATIONS 8. La vision des couleurs « anomalie » : ↘ sensibilité couleur, généralement due à une mutation du pigment (contrairement à « anopie » ↔ absence cônes), retrouvée chez les dyschromatopsies acquises Protanomalie = Sensibilité spectrale anormale cônes L (« rouges ») Deutéranomalie = Sensibilité spectrale anormale cônes M (« verts ») Tritanomalie = Sensibilité spectrale anormale cônes S (« bleus ») 211  II. ÉVALUATIONS 8. La vision des couleurs Type de vision des couleurs congénitale Type d’altération Trichromatisme normal 3 familles de cônes + 3 sensibilités spectrales normales Trichromatisme anormal 3 familles de cônes + 1 sensibilité spectrale anormale Dichromatisme 2 familles de cônes Protanomalie Sensibilité spectrale anormale cônes L (« rouges ») Deutéranomalie Sensibilité spectrale anormale cônes M (« verts ») Tritanomalie Sensibilité spectrale a