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Enfermedad mental Introducción Diagnóstico, clasificación y vigilancia de las enfermedades mentales Para el diagnóstico de las enfermedades mentales los profesionales de salud mental (Psiquiatras y Psicólogos clínicos) se apoyan en dos herramientas: Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos...

Enfermedad mental Introducción Diagnóstico, clasificación y vigilancia de las enfermedades mentales Para el diagnóstico de las enfermedades mentales los profesionales de salud mental (Psiquiatras y Psicólogos clínicos) se apoyan en dos herramientas: Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM, en inglés) publicada por la Asociación de Psiquiatría Americana; https://www.psychiatry.org/. Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS); https://icd.who.int/es/. DSM: herramienta específica para el diagnóstico de enfermedad mental que incluye además definiciones, factores de riesgo, comorbilidades, diagnóstico diferencial, datos epidemiológicos, etc. CIE: herramienta general, para el registro internacional de enfermedades (no sólo mentales),el capítulo 6 está dedicado a “los trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo” Ambas herramientas se actualizan de forma continuada. Las últimas versiones son el DSM-V-TRTM (2022) y la CIE-11 (2019). El DSM-V-TRTM incluye los códigos de la versión previa del CIE (CIE-10) en un intento de establecer un enlace entre ambas clasificaciones. Definición de trastorno o enfermedad mental La CIE-11 y el DSM-5-TR concuerdan al definir que un trastorno mental es: “…un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento del individuo, que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental. Estas disfunciones se asocian a un estrés significativo o a discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades importantes.“ Además, el DSM-5-TRTM enfatiza que no deben considerarse trastornos mentales. Respuestas predecibles o culturalmente aceptables ante un estrés usual o una pérdida, por ejemplo, la muerte de un ser querido. Comportamientos socialmente anómalos (ya sean políticos, religiosos o sexuales) y conflictos existentes principalmente entre el individuo y la sociedad. Las definiciones y los criterios considerados en las clasificaciones CIE y DSM se han desarrollado para propósitos clínicos, de Salud Pública y de investigación. Por ello, hay que tener en cuenta que el diagnóstico no es sinónimo de la necesidad de tratamiento del paciente. Por otro lado, habrá pacientes que no cumplan los criterios para un trastorno o enfermedad mental y que, aun así, necesiten tratamiento. Características de la enfermedad mental a nivel mundial Según la Organización Mundial de la Salud, a nivel mundial: La prevalencia de la enfermedad mental está en aumento. Los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias constituyen el 10% de la carga mundial de morbimortalidad y el 30% de las enfermedades no mortales. Aproximadamente, 1 de cada 5 adolescentes padece un trastorno mental. Anualmente se producen aproximadamente 800000 suicidios. En los países de ingresos bajos y medios más del 75% de las personas con trastorno mental no recibe tratamiento debido a la falta de recursos y de proveedores de atención de salud capacitados, así como a la estigmatización asociada a estos trastornos. Según el Instituto de Métrica y Evaluación de la Salud (IHME) los trastornos mentales se encuentran entre las 10 principales causas de pérdida de salud en todo el mundo, siendo los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos los más comunes en todos los grupos de edad y lugares. Epidemiología de la enfermedad mental a nivel mundial Según el informe mundial de la OMS sobre salud Mental: Aproximadamente una de cada ocho personas en el mundo sufre algún trastorno mental. La prevalencia de los distintos trastornos mentales varía en función del sexo y la edad. Los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos son los más comunes, tanto en hombres como en mujeres. Los trastornos mentales son la principal causa de años perdidos por discapacidad (en adelante, APD); representan 1 de cada 6 casos de APD en el mundo. La esquizofrenia, que afecta aproximadamente a uno de cada 200 adultos, en sus estados agudos es el más perjudicial de todos los trastornos mentales. Las personas que padecen esquizofrenia u otros trastornos mentales graves fallecen, en promedio, entre 10 y 20 años antes que la población general, a menudo por enfermedades físicas prevenibles. Prevalencia de trastornos mentales en el mundo Los países con las tasas de trastornos mentales estandarizadas por edad más altas del mundo son Irán, Australia y Nueva Zelanda. A nivel regional, existe alta prevalencia y discapacidad en partes de América, como Estados Unidos y Brasil. Algunas de las tasas más bajas del mundo se encuentran en partes de Asia, como Vietnam, Brunéi y Japón. Carga de la enfermedad mental a nivel mundial El 12% de la población mundial experimentó trastornos mentales en 2019. El 15% del total de años vividos con discapacidad en el mundo se debieron a trastornos mentales en 2019. Un 28% más de personas experimentaron trastornos de ansiedad y depresión como resultado de la pandemia de COVID-19 en 2020 en comparación con 2019. El 71% de la carga mundial de trastornos de ansiedad podría evitarse si todas las personas con trastornos de ansiedad accedieran a un tratamiento óptimo. Entre 1990 y 2019 los trastornos mentales han subido en el ranking de las principales causas de pérdida de salud en todo el mundo: del puesto 12 al 7. Según el IHME, aunque la prevalencia estandarizada por edad de los trastornos mentales no ha aumentado mucho, se observa un aumento de su impacto en la salud general de la población. Esto refleja un cambio general en el panorama de la salud global: a medida que descienden las muertes por enfermedades infecciosas como la malaria, más personas tienen más probabilidades de verse afectadas por trastornos mentales. Carga de la enfermedad mental a nivel mundial Según el IHME Antes de 2020, los trastornos de ansiedad y depresivos ya eran causas importantes de pérdida de salud en todo el mundo, y la pandemia de COVID-19 no hizo más que aumentar esa carga. Hubo 53 millones de casos adicionales de trastornos depresivos y 76 millones de casos de trastornos de ansiedad debido a la pandemia, un aumento del 28%. Debido a la pandemia de COVID-19, se registraron aumentos significativos de los trastornos mentales en mujeres y jóvenes. En 2020, los trastornos depresivos y de ansiedad fueron más altos en el grupo de edad de 20 a 35 años, y las mujeres experimentaron casi el doble de casos nuevos que los hombres. Repercusión sociosanitaria de las enfermedades mentales En España, las enfermedades mentales suponen un coste del 4,2 % del PIB (datos de informe OCDE de 2018) en atención sanitaria, programas de salud pública, bajas, incapacidad laboral, menor productividad y gasto farmacológico. En España (ENSE, 2017), el 3,8% de la población española (3,3% de los hombres y el 4,3% de las mujeres) sufre limitaciones para las actividades de la vida cotidiana debidas a un problema de salud mental. En España (ENSE, 2017) el 10,7% de la población de 0 y más años consume tranquilizantes, relajantes o somníferos (13,9% de las mujeres y 7,4% de los hombres), y el 5,6% de la población de 15 y más años toma antidepresivos o estimulantes (7,9% de las mujeres y 3,2% de los hombres). Esquizofrenia Contenido ✓ Definición, características de la enfermedad y tipos. ✓ Epidemiología. Prevalencia en España. Diferencias entre hombres y mujeres y por edades. ✓ Factores de riesgo. ✓ Prevención. Características generales de la Esquizofrenia Según la OMS a escala mundial, la esquizofrenia afecta a aproximadamente 24 millones de personas, es decir, a 1 de cada 300 personas (0,32%). En los adultos, la tasa es de 1 de cada 222 personas (0,45%). Inicio al final de la adolescencia o entre los 20 y los 30 años. No hay diferencias entre hombres y mujeres en la prevalencia. Diferencias entre hombres y mujeres en inicio, síntomas y pronóstico. Las mujeres muestran un inicio más tardío, síntomas anímicos más prominentes y un mejor pronóstico. El estrés tiene un importante papel precipitante. Las personas que padecen esquizofrenia tienen una probabilidad de 2 a 3 veces mayor de morir prematuramente que la población general, a menudo por causa de enfermedades físicas tales como enfermedades cardiovasculares, metabólicas o infecciosas. No hay diferencias de estatus socioeconómico en términos de quién se vuelve esquizofrénico, pero una vez que se presentan los síntomas se produce una espiral socioeconómica descendente. La mayoría de las personas con esquizofrenia terminan viviendo en la calle. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Son trastornos complejos y se consideran enfermedades del pensamiento anormal. Presentan síntomas tratables, pero no existe cura y la remisión total es poco común. Las causas son desconocidas, aunque se han hipotetizado orígenes tanto genéticos, como biológicos, psicológicos o sociales. Hipótesis psicológica/cognitiva sobre los orígenes de la esquizofrenia 1. Reducción de la actividad en los lóbulos frontales. Los esquizofrénicos muestran deficiencias en la flexibilidad cognitiva y la planificación anticipada. El deterioro es mayor a medida que aumenta la complejidad de la tarea. 2. Déficits en procesos atencionales. 3. Ruptura de la inhibición cognitiva. Investigaciones recientes muestran que los síntomas positivos pueden estar asociados con un déficit de inhibición. Los esquizofrénicos son menos sensibles a los efectos contextuales. E.g., experimentos con estímulos degradados. Hipótesis biológica sobre el origen de la esquizofrenia Hace tiempo. Los científicos pensaban que los desequilibrios de la dopamina eran la causa principal de la esquizofrenia. Sin embargo: Los fármacos antipsicóticos bloquean los receptores de dopamina. Las anfetaminas, que provocan la liberación de dopamina, pueden provocar síntomas psicóticos. La dopamina no explica todos los síntomas observados en la esquizofrenia. Si realmente tiene algún efecto, actualmente no se comprende cómo la dopamina causa los síntomas. Nuevos hallazgos sugieren que la señalización empobrecida por el glutamato y uno de los objetivos clave del glutamato en las neuronas (el receptor NMDA) explican mejor la amplia gama de síntomas de estos trastornos. Síntomas de la esquizofrenia y trastornos relacionados Tanto la esquizofrenia como otros trastornos psicóticos primarios son desórdenes complejos en los que se produce una combinación de múltiples síntomas. Estos trastornos se caracterizan por 2 tipos de síntomas principales. ❖ Síntomas positivos reflejan un exceso o distorsión de las funciones normales. ❖ Síntomas negativos implican una disminución o pérdida de funciones normales. Al aumentar la edad, los síntomas positivos disminuyen y los negativos aumentan. Además, se producen síntomas desorganizados, cognitivos y del estado de ánimo. Todos estos síntomas generan disfunciones en la vida laboral y social de los pacientes, pudiendo impedir una vida independiente cuando las habilidades de autocuidado se ven limitadas. Síntomas de Déficit “Negativos” Síntomas psicóticos “Positivos” Aplanamiento emocional Delirios Anhedonia: falta de interés y placer. Alucinaciones Alogia: discurso limitado. Catatonia Abulia: falta de motivación. Agitación Disfunciones socio/ocupacionales Relaciones interpersonales Autocuidado Trabajo y estudio Síntomas del estado de ánimo Síntomas desorganizados Pensamiento confuso. Habla, comportamiento y percepciones desorganizadas. Síntomas Cognitivos Atención Memoria Funciones ejecutivas (e.g., abstracción) Disforia Ideaciones suicidas Desesperanza Delirios Creencias erróneas que suelen implicar una tergiversación de percepciones o experiencias. Su contenido suele ser temático: erotomaníaco, grandioso, celoso, persecutorio, somático. Se denomina de tipo mixto cuando no predomina ningún tema delirante. El contenido más frecuente es el persecutorio. El contenido somático es característico de la esquizofrenia. Por ejemplo, creer que los órganos de uno han sido sustituidos por los de otra persona, aunque no existan cicatrices ni evidencia alguna de que ello ha ocurrido. Alucinaciones Son percepciones en ausencia de estímulos externos que tienen cualidades de percepción real. Los pacientes creen que las alucinaciones son reales porque el cerebro reacciona como en la percepción normal. Se distinguen de los sueños. Pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial; pueden ser visuales, auditivas, olfativas, gustativas, táctiles, nociceptivas, termoceptivas o cronoceptivas. Las alucinaciones más comunes en la esquizofrenia y trastornos relacionados son las auditivas: pueden ser benevolentes (voces que dicen cosas buenas) o maliciosas (voces que insultan, amenazan o se burlan). Catatonia Puede ocurrir en varios trastornos, no sólo en la esquizofrenia. Por ejemplo, trastornos del desarrollo neurológico, psicóticos, bipolares, depresivos y otras afecciones médicas. La característica esencial de la catatonia es un marcado trastorno psicomotor con una presentación clínica desconcertante, que puede variar desde una marcada falta de respuesta (estupor, catalepsia, flexibilidad cérea) hasta una actividad motora aumentada (estereotipia, agitación). En casos extremos, el mismo individuo puede variar entre actividad motora disminuida y excesiva. En España, según el informe de diciembre de 2020 de la Base de Datos Clínicos de Atención Primaria (BDCAP): La esquizofrenia, es más frecuente en los hombres (4,5‰) que en las mujeres (2,9‰), aunque depende de la edad, pues la frecuencia es doble entre los 20 y los 49 años y se iguala a partir de los 65 años, apareciendo en este momento un ligero incremento en la mujer. Se descubre un gradiente social marcado, sobre todo en rentas muy bajas, siendo más evidente en este grupo la mayor prevalencia en varones. Factores de riesgo para la esquizofrenia: medioambientales La estación de nacimiento se ha relacionado con la incidencia de esquizofrenia. ❑En un metaanálisis reciente (2023) los nacimientos en invierno se asociaron con un aumento pequeño, pero estadísticamente significativo de esquizofrenia (OR = 1,05, IC95 % = 1,03–1,07, p < 0,0001) y los nacimientos en verano se asociaron con una disminución pequeña pero estadísticamente significativa del riesgo de esquizofrenia (OR = 0,96, IC95% = 0,94-0,98, p = 0,0001). Existe evidencia de que la privación social, la adversidad social y los factores socioeconómicos pueden estar asociados con mayores tasas de este trastorno. ❑ La incidencia de esquizofrenia y trastornos relacionados puede ser mayor para los niños que crecen en un entorno urbano, para los refugiados, para algunos grupos de inmigrantes y para los grupos socialmente oprimidos que enfrentan discriminación. ❑ Entre las personas con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, la gravedad de los síntomas positivos y negativos parece estar relacionada con la gravedad de las experiencias infantiles adversas, como el trauma y la negligencia parental. Factores de riesgo para la esquizofrenia: genéticos Existe una fuerte contribución de los factores genéticos en el riesgo de esquizofrenia, aunque la mayoría de las personas diagnosticadas de esquizofrenia no tienen antecedentes familiares de psicosis. Los responsables son un espectro de alelos de riesgo, comunes y raros, y cada alelo contribuye sólo con una pequeña fracción de la varianza total de la población. Los alelos de riesgo identificados hasta la fecha también están asociados con otros trastornos mentales, incluidos el trastorno bipolar, la depresión y el trastorno del espectro autista. Los parientes biológicos de primer grado de individuos esquizofrénicos tienen 10 veces más riesgo de desarrollar esquizofrenia que la población general. Sin embargo, en los gemelos monocigóticos (genéticamente idénticos), no siempre ambos desarrollan esquizofrenia. Esto indica que los factores ambientales también son importantes. Factores de riesgo para la esquizofrenia Factores fisiológicos Las complicaciones del embarazo y el parto con hipoxia y mayor edad paterna se asocian con un mayor riesgo de esquizofrenia para el feto en desarrollo. Además, otras adversidades prenatales y perinatales, como el estrés, las infecciones, la desnutrición, la diabetes materna y otras afecciones médicas, se han relacionado con la esquizofrenia. Sin embargo, la gran mayoría de los descendientes con estos factores de riesgo no desarrollan esquizofrenia. Factores biológicos Las personas que poseen alguna de las siguientes anormalidades cerebrales tienen más riesgo de padecer esquizofrenia. ▪ Estructura cerebral: aumento de los ventrículos cerebrales y disminución de otras regiones. ▪ Función cerebral: disminución considerable de la actividad metabólica en determinados lóbulos cerebrales. Los ventrículos laterales son las dos cavidades más grandes del sistema ventricular del cerebro humano y contienen líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR actúa como amortiguador y protege al SNC de traumatismos. Cada hemisferio cerebral contiene un ventrículo lateral, conocido como ventrículo izquierdo o derecho, respectivamente. Se sabe que el volumen de los ventrículos laterales aumenta con la edad. Ventrículos laterales También se han observado asimetrías en el lóbulo temporal del cerebro de personas con esquizofrenia. Cerebro de persona sin esquizofrenia Ventrículos laterales normales Cerebro de persona con esquizofrenia Ventrículos laterales agrandados Ventrículos laterales La relevancia de estos hallazgos no está clara. Factores de riesgo para la esquizofrenia Consumo de sustancias Aproximadamente el 50% de las personas con esquizofrenia y trastornos relacionados, consumen drogas de abuso (alcohol, cannabis, etc.). El 90% de los pacientes con esquizofrenia desarrollan dependencia a la nicotina; fumar alivia los síntomas. Aunque la asociación entre el abuso de sustancias y la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos está bien documentada, no existe acuerdo respecto a la dirección de esta: ▪ Por una parte, el consumo de drogas como el cannabis, podría producir la aparición de síntomas. ▪ Por otra, se ha registrado el desarrollo de trastornos por el uso de sustancias debido a intentos de automedicación. Por ejemplo, emborracharse hasta perder el conocimiento como estrategia para eliminar las “voces en la cabeza”. Prevención primaria de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Dado que se trata de trastornos cuya etiopatogenia no está clara y en los que incluso los factores genéticos confirmados en la investigación han resultado ser comunes a muchas otras enfermedades mentales, la prevención primaria de este tipo de trastornos queda limitada a la evitación de conductas como el consumo de drogas. En la etapa preadolescente y adolescente pueden utilizarse intervenciones para promover la vida sana: prevenir el consumo de drogas, cuidar la alimentación, el descanso y el ejercicio. Prevención secundaria de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Un seguimiento cercano a los grupos de pacientes que están en riesgo del desarrollo de una psicosis permite el diagnóstico precoz y minimiza los falsos positivos. Además, se ha demostrado que es posible retrasar la aparición del primer episodio psicótico utilizando una combinación de dosis bajas de medicamentos antipsicóticos atípicos y terapia cognitiva. Prevención terciaria de la esquizofrenia Incluye intervenciones que: ❑ Reducen la discapacidad, mejoran la rehabilitación y previenen las recaídas. ❑ Previenen el desarrollo de posibles complicaciones y dificultades derivados de la enfermedad. ❑ Tratan de mejorar la calidad de vida del paciente mediante apoyo psicológico, terapia ocupacional, acompañamiento social, etc. Prevención terciaria. Tratamiento de la esquizofrenia Los síntomas de la esquizofrenia son tratables. Según la OMS (2022) 1 de cada 3 pacientes de esquizofrenia se recupera por completo. El tratamiento debe diseñarse individualmente para cada paciente y variarse según la etapa y la gravedad de la enfermedad: ❑ Fase aguda (crisis): primar el tratamiento farmacológico, la estabilización de la sintomatología psicótica y la disminución de las exigencias medioambientales con un programa de actividades simple, estable y predecible ❑ Fase de estabilización (post crisis): ajustar la mediación, recuperar las capacidades funcionales y comenzar con la intervención psicosocial. ❑ Fase de mantenimiento: prevenir las recaídas y promover la integración social. Prevención terciaria. Tratamiento de la esquizofrenia Entre las terapias psicológicas que pueden utilizarse destacan: Las intervenciones psicoeducativas con la familia son fundamentales para prevenir recaídas ya que permiten modificar el ambiente del paciente para que sea estable y asegurar el apoyo social que este necesita. El entrenamiento en habilidades sociales permite trabajar una de las áreas más afectadas en las personas con esquizofrenia. El paciente debe aprender aspectos como la entonación, la vocalización, mantener el contacto visual, el uso de los turnos de palabra, la postura, etc. La terapia cognitivo-conductual permite abordar con el paciente la identificación de los síntomas positivos, moderar sus reacciones frente a ellos y mejorar la sintomatología negativa. No debe olvidarse que en este grupo de trastornos cualquier psicoterapia requerirá del uso de psicofármacos para lograr su máxima eficacia. Trastornos depresivos Contenido ✓ Definición, características de la enfermedad y tipos. ✓ Epidemiología. Prevalencia en España. Diferencias entre hombres y mujeres y por edades. ✓ Factores de riesgo. ✓ Prevención. Características de la depresión a nivel mundial La depresión es un trastorno mental común. Se estima que el 3,8% de la población experimenta depresión, incluido el 5% de los adultos (4% entre los hombres y 6% entre las mujeres) y el 5,7% de los adultos mayores de 60 años. A escala mundial, aproximadamente 280 millones de personas sufren depresión. La depresión es aproximadamente un 50% más frecuente entre las mujeres que entre los hombres. En todo el mundo, más del 10% de las embarazadas y de las mujeres que acaban de dar a luz experimentan depresión (Trastorno de depresión postparto). La depresión puede desembocar en suicidio. Cada año se suicidan más de 700.000 personas. El suicidio es la cuarta causa de muerte en el grupo etario de 15 a 29 años. Hay tratamientos eficaces para la depresión, ya sea leve, moderada o grave. Causas concomitantes de la depresión La depresión es el resultado de interacciones complejas entre factores sociales, psicológicos y biológicos. ▪ Quienes han pasado por circunstancias vitales adversas (desempleo, luto, eventos traumáticos) tienen más riesgo de sufrir depresión. ▪ Muchos de los factores que influyen en la depresión (como la inactividad física o el uso nocivo del alcohol) también son factores de riesgo conocidos para enfermedades como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias. ▪ A su vez, las personas con estas enfermedades también pueden estar sufriendo depresión a causa de las dificultades asociadas con el manejo de su afección. Características generales de los trastornos depresivos Los trastornos depresivos: ❑ Son enfermedades caracterizadas por episodios en los que se manifiesta: depresión del estado de ánimo, disminución de la vitalidad y reducción del nivel de actividad. ❑ Sólo se diagnosticarán cuando los síntomas alcanzan un umbral y duren al menos dos semanas. ❑ Surgen en períodos de adaptación a un cambio significativo en la vida o a un evento vital estresante (por ejemplo, la muerte de un ser querido) La depresión debe distinguirse de estados de angustia subjetiva y malestar emocional, que interfieran con el desarrollo social y el desempeño de las tareas. Estar triste no es lo mismo que estar deprimido. Tipos de trastornos depresivos Aunque en general se habla de “depresión” en realidad se diferencia entre distintos tipos de depresión o distintos trastornos depresivos 1. Trastorno de depresión mayor 2. Distimia o trastorno depresivo persistente 3. Trastorno disfórico premenstrual 4. Trastorno de regulación disruptiva del estado de ánimo Además, existen los trastornos depresivos inducidos por sustancias o medicamentos. Así como los debidos a otras patologías, (otras enfermedades ya sean o no mentales). Tipos de trastornos depresivos. Trastorno depresivo mayor El paciente presenta durante un período de al menos 2 semanas al menos 5 de los siguientes síntomas casi todos los días De ellos, al menos 1 debe ser el síntoma 1 o el 2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día Anhedonia y abulia Modificación significativa del peso corporal (sin dieta) o disminución/aumento del apetito Insomnio o hipersomnia Agitación o retraso psicomotor (observable por terceros) Fatiga o pérdida de energía Sentimiento de inutilidad o culpabilidad, excesiva o inapropiada Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes con o sin planificación, o intento de suicidio Tipos de trastornos depresivos. Trastorno depresivo mayor Se clasifica en leve, moderado o grave, en función del número y la intensidad de los síntomas, así como de las repercusiones en el funcionamiento de la persona El trastorno depresivo mayor puede presentarse en un único episodio que se resuelve y no se repite (Trastorno depresivo de un solo episodio) o producirse en episodios repetidos con un intervalo de al menos 2 meses sin síntomas entre ellos (Trastorno depresivo recurrente). Como parte del diagnóstico diferencial hay que descartar que el episodio de depresión mayor se explique mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante u otros trastornos psicóticos. Además, para el diagnóstico no puede haber existido nunca un episodio maníaco o hipomaníaco; en ese caso, como se verá posteriormente, debe diagnosticarse un Trastorno bipolar. Tipos de trastornos depresivos. Trastorno depresivo persistente o Distimia Se puede definir como una forma persistente o crónica de depresión leve Se requiere que el paciente presente durante 2 años 1 año en niños) un estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día (la mayoría de los días), y al menos 2 de los siguientes síntomas: 1. Poco apetito o sobrealimentación. 2. Insomnio o hipersomnia. 3. Poca energía o fatiga. 4. Baja autoestima. 5. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones. 6. Sentimientos de desesperanza. Tipos de trastornos depresivos. Trastorno disfórico premenstrual En la mayoría de los ciclos menstruales, al menos 5 síntomas (1 o más de la lista A y 1 o más de la B) están presentes en la última semana antes del inicio de la menstruación, mejoran unos días después de su inicio y se minimizan o desaparecen en la semana después. LISTA A. Emocional-Afectivo LISTA B. Cognitivo-conductual 1. Labilidad afectiva intensa. 2. Irritabilidad intensa, enfado o aumento de los conflictos interpersonales. 3. Estado de ánimo intensamente deprimido, sentimiento de desesperanza o ideas de autodesprecio. 4. Ansiedad, tensión y/o sensación intensa de estar excitada/nerviosa. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Disminución del interés por las actividades habituales. Dificultad para concentrarse. Letargo, falta de energía. Alteración del apetito, sobrealimentación o anhelo de alimentos específicos. Hipersomnia o insomnio. Sensación de agobio o falta de control. Síntomas físicos: dolor o tumefacción mamaria, dolor articular o muscular, sensación de “hinchazón” o aumento de peso. Epidemiología de la depresión en España En España, según el informe de diciembre de 2020 de la Base de Datos Clínicos de Atención Primaria (BDCAP) en el que se publican los resultados de 2017: el trastorno depresivo aparece en el 4,1% de la población y se presenta con menor frecuencia que la ansiedad. La BDCAP recoge información clínica de una amplia muestra (4,8 millones) de historias clínicas de las personas asignadas a atención primaria en el conjunto del Sistema Nacional de Salud. Y, debido a que algunas CC. AA. registran la enfermedad mental según la CIE9, otras según la CIE10 y otras según la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP) puede que existan divergencias a nivel de lo que se está considerando depresión. En el informe de 2020, se incluyen como depresión las neurosis depresivas, la depresión mixta ansioso-depresiva, la depresión puerperal/postnatal y la depresión reactiva. Se observa un ligero descenso de la incidencia desde los 11,4‰ en el año 2015 hasta los 7,8‰ en mujeres en el 2017 (publicados en 2020). En los datos de prevalencia también se observa este descenso, aunque en el último año vuelve a situarse en tendencia creciente. Epidemiología de la depresión en España Según datos de la BDCAP (2020) la depresión es un trastorno casi tres veces más frecuente en la mujer (58,5‰) que en el hombre (23,3‰). Se observa que esta diferencia entre sexos es más acusada en los tramos de edad adulta. Se aprecia además que la prevalencia crece con la edad, disminuyendo ligeramente en los últimos años de la vida. Epidemiología de la depresión en España El gradiente social en la depresión es muy marcado, con unas diferencias entre los niveles más altos de renta y los más bajos de 2,5 veces. Epidemiología de la depresión en España Según datos del INE, en 2020, las comunidades autónomas de Castilla y León (10%), la Comunidad Valenciana (9,8%) y la Comunidad Foral de Navarra (6,7%) fueron las que registraron mayores prevalencias de cuadros depresivos; mientras que Cantabria y las Islas Baleares registraron las prevalencias más bajas (3,6% y 3,7%, respectivamente), junto con las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla (ambas por debajo de 2,5%). Epidemiología de la depresión en España No existen diferencias claras entre hombres y mujeres en la respuesta al tratamiento o las consecuencias funcionales. Existe cierta evidencia de diferencias de sexo en la fenomenología y el curso de la enfermedad. ▪ Las mujeres tienden a experimentar más alteraciones del apetito y del sueño, incluidas características atípicas como hiperfagia e hipersomnia, y son más propensas a experimentar sensibilidad interpersonal y síntomas gastrointestinales. ▪ Los hombres con depresión informan de mayores frecuencias e intensidades de estrategias desadaptativas de afrontamiento y resolución de problemas, incluido el abuso de alcohol u otras drogas, la asunción de riesgos y el control deficiente de los impulsos. Factores de riesgo para los trastornos depresivos Sociodemográficos Sexo. En adultos, mayor riesgo en mujeres. En niños el riesgo es igual en ambos sexos. Edad. Mayor riesgo entre los 18 y 44 años. Estado civil. Estar divorciado, separado o viudo. Nivel económico. Mayor riesgo para el nivel socioeconómico bajo. Lugar de residencia. Mayor riesgo si se reside en la ciudad frente al medio rural. Ocupación. Mayor riesgo si no se trabaja (parados). Abuso de sustancias El consumo excesivo de alcohol, cocaína, y opioides como la heroína, se asocia con un mayor riesgo de desarrollar trastornos depresivos. Los medicamentos más comúnmente asociados con la depresión inducida por sustancias incluyen: Interferón, corticosteroides, la Digoxina y fármacos antiepilépticos. Factores de riesgo para los trastornos depresivos Factores Genéticos Los familiares de primer grado de personas con trastorno depresivo mayor tienen un riesgo de padecer trastorno depresivo mayor de dos a cuatro veces mayor que el de la población general. Los riesgos relativos parecen ser mayores para las formas de aparición temprana y recurrentes. Se estima que la heredabilidad de los trastornos depresivos es del 40-50%, aunque algún estudio ha sugerido valores mayores. El neuroticismo, rasgo de personalidad, representa una parte sustancial de esta responsabilidad genética. En 2018, un proyecto global de investigación cartografió la base genética de la depresión mayor e identificó 44 loci (variantes genómicas que constituyen factores de riesgo (30 de ellas desconocidas). ▪ El estudio concluye que la base genética de la depresión mayor es la misma que la de otros trastornos psiquiátricos, como la esquizofrenia, y que todos los seres humanos tenemos algunos de los 44 factores genéticos de riesgo identificados en el estudio. Factores de riesgo para los trastornos depresivos Factores Biológicos Las alteraciones en los niveles de monoaminas (dopamina y norepinefrina) se han asociado con el riesgo de depresión. Las mujeres tienen un mayor riesgo de padecer un episodio depresivo durante el periodo post parto (depresión postparto), la menopausia y el periodo premenstrual (trastorno disfórico premenstrual) debido a alteraciones en los niveles hormonales. A nivel estructural se han hallado diferencias significativas en diferentes zonas del cerebro entre quienes tienen una mayor tendencia a la depresión y los que no la desarrollan. Las regiones cerebrales encargadas de regular emociones como son la corteza prefrontal, el hipocampo o la amígdala han sido las más estudiadas. Factores de riesgo para los trastornos depresivos Factores Medioambientales ▪ Las experiencias infantiles adversas, particularmente cuando son múltiples y de diversos tipos, constituyen un conjunto de potentes factores de riesgo para el trastorno depresivo mayor. ▪ Otros determinantes sociales de la salud mental, como la educación formal limitada, el racismo y otras formas de discriminación, se asocian con un mayor riesgo de trastorno depresivo mayor. ▪ Los acontecimientos vitales estresantes son precipitantes de episodios depresivos mayores, pero la presencia o ausencia de acontecimientos vitales adversos cerca del inicio de los episodios no parece proporcionar una guía útil para el pronóstico o la selección del tratamiento. ▪ Etiológicamente, las mujeres se ven afectadas de manera desproporcionada por importantes factores de riesgo de depresión a lo largo de su vida, incluido el trauma interpersonal, el abuso sexual y la violencia en la pareja. Prevención primaria de la depresión Su objetivo es eliminar o moderar los factores de riesgo modificables Se pueden diseñar programas de prevención dirigidos a la población más vulnerable a nivel socioeconómico, donde se observa una mayor prevalencia de los trastornos mentales comunes y un mayor consumo de psicofármacos, especialmente en épocas de crisis. ▪ Por ejemplo, los programas de ejercicio supervisado para las personas de la tercera edad pueden ser eficaces para prevenir la depresión. Los programas de intervención temprana en población de riesgo infanto-juvenil tradicionalmente incluyen la adquisición de información básica sobre las emociones y su manejo; para entrenar posteriormente la adquisición de habilidades socioemocionales. ▪ Por ejemplo, entre las estrategias comunitarias eficaces para prevenir la depresión se encuentran los programas escolares para promover un modelo de afrontamiento positivo en niños y adolescentes. Las intervenciones dirigidas a los padres de niños con problemas de conducta pueden reducir los síntomas depresivos de los padres y mejorar los resultados de sus hijos. Prevención secundaria de la depresión Relacionada con el diagnóstico precoz y el tratamiento temprano del trastorno. ▪ La referencia, custodia y seguimiento de los pacientes con intento de suicidio en servicios especializados forma parte de la prevención secundaria Existe evidencia (estudios experimentales) de que el tratamiento de los trastornos depresivos mediante terapia psicológica (cognitivo conductual y cognitiva mindfullness) resulta más eficiente (coste-beneficio) que el tratamiento tradicional farmacológico, y también más eficaz, consiguiendo la remisión completa de los síntomas. El tratamiento de estos trastornos exclusivamente mediante el uso de psicofármacos no está recomendado. Sin embargo, varios estudios experimentales indican que en depresiones graves persistentes es beneficioso el tratamiento mixto (farmacoterapia psicoterapia), ya que el uso de fármacos permite controlar los síntomas permitiendo el trabajo terapéutico Prevención terciaria de la depresión Enfocada en la mejora de la calidad de vida del paciente, en la prevención de recaídas, y en el mantenimiento de la adherencia al tratamiento. En aquellos casos en los que existe discapacidad grave por trastorno mental o con dependencia en actividades domésticas o en integración social (relaciones interpersonales, economía, trabajo, educación), la intervención de un trabajador social o terapeuta ocupacional puede mejorar la calidad de vida del paciente y prevenir las recaídas si se trabaja modificando las condiciones que facilitan el desarrollo de la sintomatología depresiva. También existe evidencia de la utilidad de los programas de prevención de la depresión centrados en la adquisición de un estilo de vida saludable descanso, alimentación, gestión del estrés. Trastorno bipolar Contenido ✓ Definición, características de la enfermedad y tipos. ✓ Epidemiología. Prevalencia en España. Diferencias entre hombres y mujeres y por edades. ✓ Factores de riesgo. ✓ Prevención. Definición y características del trastorno bipolar Se trata de una enfermedad grave, y se considera la segunda causa de discapacidad laboral en el mundo. Según el DSM-V-TRTM este trastorno del estado de ánimo presenta una condición de puente entre los trastornos depresivos y los trastornos del espectro de la esquizofrenia, en términos de sintomatología, historia familiar y genética. Respecto a la sintomatología se caracteriza por una alternancia entre episodios depresivos (estudiados previamente en el trastorno depresivo mayor) y episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos (que estudiaremos a continuación). Además, puede incluir síntomas psicóticos como delirios o alucinaciones. En este grupo de trastornos no sólo se presentan fluctuaciones notorias del estado de ánimo, sino también del pensamiento, la conducta, la energía y la realización de actividades cotidianas. Características del trastorno bipolar. Riesgo de suicidio Se estima que el riesgo de suicidio a lo largo de la vida en personas con trastorno bipolar es de 20 a 30 veces mayor que en la población general y que entre el 5% y el 6% de las personas con trastorno bipolar mueren por suicidio. Si bien los intentos de suicidio son mayores en las mujeres, el suicidio letal es más común en los hombres con trastorno bipolar. Un historial de intento de suicidio y el porcentaje de días pasados deprimidos en el último año se asocian con un mayor riesgo de intentos o consumaciones de suicidio. Casi la mitad de las personas cuyos síntomas cumplen los criterios del trastorno bipolar tienen un trastorno por consumo de alcohol, y aquellos con ambos trastornos tienen un mayor riesgo tanto de intento de suicidio como de muerte por suicidio. Características del trastorno bipolar. Consecuencias funcionales del trastorno bipolar de tipo I Aproximadamente el 30% de las personas con trastorno bipolar muestran un deterioro grave en el funcionamiento de sus funciones laborales, aunque muchas personas regresan a un nivel completamente funcional entre episodios. La recuperación funcional va muy por detrás de la recuperación de los síntomas, especialmente con respecto a la recuperación ocupacional, lo que resulta en un estatus socioeconómico más bajo, a pesar de niveles equivalentes de educación, en comparación con la población general. Los deterioros cognitivos persisten a lo largo de la vida, incluso durante los períodos eutímicos, y pueden contribuir a dificultades vocacionales e interpersonales. Un mayor nivel de estigma auto percibido se asocia con un menor nivel de funcionamiento. Tipos de Trastorno Bipolar Trastorno bipolar I Se define por la aparición de uno o más episodios maníacos o mixtos. Generalmente los episodios maníacos o mixtos se alternan con episodios depresivos durante el curso del trastorno. Las personas con trastorno bipolar I que tienen múltiples (cuatro o más) episodios del estado de ánimo (depresivos mayores, maníacos o hipomaníacos) ocurridos en los 12 meses anteriores reciben el especificador "con ciclos rápidos", una variante común asociada con peor pronóstico. Trastorno bipolar II Se caracteriza por la aparición de uno o más episodios hipomaníacos y al menos un episodio depresivo. No hay antecedentes de episodios maníacos o mixtos. Tanto el trastorno bipolar de tipo I como el trastorno bipolar de tipo II pueden incluir la presencia de síntomas psicóticos (delirios y/o alucinaciones). Similitud entre episodio Maníaco e Hipomaníaco En ambos se produce un período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía y actividad. Durante este período persisten 3 (o más) de los siguientes síntomas 4 si el estado de ánimo es sólo irritable): 1. 2. 3. 4. 5. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza. Disminución de la necesidad de dormir; descansado después de pocas horas de sueño. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van rápido. Facilidad de distracción; atención cambiante ante estímulos poco importantes o irrelevantes. 6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social o sexual) o agitación psicomotora (actividad sin ningún propósito). 7. Participación excesiva en actividades con posibilidad de consecuencias dolorosas (p. ej., compras excesivas, juergas, indiscreciones sexuales). Diferencia entre episodio Maníaco e Hipomaníaco Ambos tipos de episodio se diferencian en: 1. Duración de los síntomas ▪ Episodio Hipomaníaco: como mínimo cuatro días consecutivos. ▪ Episodio Maníaco: como mínimo una semana o cualquier duración si requiere hospitalización. 2. Gravedad y alteración de la vida cotidiana ▪ Episodio Hipomaníaco: no causa una alteración importante del funcionamiento social o laboral, ni necesita hospitalización. Sin síntomas psicóticos. ▪ Episodio Maníaco: causa un deterioro importante en el funcionamiento social o laboral que requiere hospitalización para evitar el daño a sí mismo o a otros. Pueden existir síntomas psicóticos (delirios y/o alucinaciones). Episodio mixto Se caracteriza por la presencia de varios síntomas maníacos prominentes y varios síntomas depresivos prominentes consistentes con los observados en los episodios maníacos y los episodios depresivos, que ocurren simultáneamente o se alternan muy rápidamente (de un día a otro o en el mismo día). Los síntomas deben incluir un estado de ánimo alterado consistente con un episodio maníaco y/o depresivo y estar presentes la mayor parte del día, casi todos los días, durante un período de al menos 2 semanas (a menos que se reduzca mediante una intervención de tratamiento). Trastorno ciclotímico (Ciclotimia) Se caracteriza por una inestabilidad persistente del estado de ánimo durante al menos 2 años (1 año y medio en niños), que implica numerosos períodos hipomaníacos y síntomas depresivos. La sintomatología hipomaníaca puede ser lo suficientemente grave o prolongada para cumplir todos los requisitos de definición de un episodio hipomaníaco, pero no hay antecedentes de episodios maníacos o mixtos. La sintomatología depresiva nunca ha sido lo suficientemente grave o prolongada para cumplir los requisitos de definición para un episodio depresivo (ver episodio depresivo mayor). Los síntomas ocasionan malestar o deterioro significativo a nivel personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento. Prevalencia del trastorno bipolar Según la OMS (2022) este trastorno afecta a alrededor de 45 millones de personas en todo el mundo. Es difícil estimar la incidencia del Trastorno Bipolar, porque la enfermedad se hace evidente después de un largo periodo de tiempo; en la mayoría de los casos el trastorno comienza con un episodio depresivo. Se calcula que alrededor del 10% de las personas con depresión desarrollarán alguna de las variantes del Trastorno Bipolar. Un estudio epidemiológico a nivel mundial publicado en 2011 encontró tasas de prevalencia a lo largo de la vida del espectro bipolar de aproximadamente un 2,4%, concretamente del 0,6% para el TB tipo I, del 0,4% para el TB tipo II y del 1,4% para otras formas subclínicas del TB. Según este estudio, las tasas de prevalencia anual fueron del 1,5% para el espectro bipolar: 0,4% para el TB tipo I; 0,3% para el TB tipo II y 0,8% para el resto del espectro. Epidemiología del trastorno bipolar en España. En España, no se han realizado estudios recientes que incluyan este tipo de trastornos. ▪ En España la prevalencia de Trastorno Bipolar I estimada a partir del consumo de litio es de 70 casos por 100.000 habitantes (datos 1996 1998). ▪ Se da en todas las edades inicio temprano entre los 15 25 años. ▪ El inicio del trastorno a edades más tempranas se asocia con mayor comorbilidad, tanto psiquiátrica y como no psiquiátrica. Diferencias entre hombres y mujeres El Trastorno Bipolar de tipo I se produce con la misma frecuencia en ambos sexos, aunque la forma de presentación suele ser diferente en hombres y mujeres. El Trastorno Bipolar de tipo II, es 2 veces más frecuente en mujeres que en hombres. Epidemiología del trastorno bipolar. Diferencias entre hombres y mujeres Algunos estudios indican que mientras que los hombres suelen presentar más frecuentemente episodios maníacos, las mujeres sufren más episodios mixtos y depresivos. Por otro lado, los hombres presentan una edad de inicio más temprana y episodios maníacos de mayor duración. Las mujeres tienen mayor riesgo de presentar ciclos rápidos. Las mujeres con Trastorno Bipolar I o II tienen mayor riesgo que los hombres de experimentar síntomas depresivos. Hombres y mujeres con trastorno bipolar tienen patrones de comorbilidad distintos. ▪ Las mujeres tienen tasas más altas de trastornos alimentarios a lo largo de su vida. ▪ Las mujeres tienen un mayor riesgo de sufrir un trastorno por consumo de alcohol a lo largo de su vida que los hombres. ▪ Las mujeres con Trastorno Bipolar tienen mayor riesgo de sufrir un trastorno por consumo de alcohol que las mujeres de la población general. Epidemiología del trastorno bipolar. Diferencias entre hombres y mujeres Algunas mujeres con trastorno bipolar experimentan una exacerbación de los síntomas del estado de ánimo durante el período premenstrual, lo que se asocia con un peor curso de la enfermedad. Muchas mujeres con trastorno bipolar también informan de graves alteraciones emocionales durante la perimenopausia, cuando los niveles de estrógeno están disminuyendo. No parece haber un mayor riesgo de episodios de humor en mujeres embarazadas con trastorno bipolar, excepto en aquellas que suspenden los medicamentos durante el embarazo. Por el contrario, existe evidencia sólida y consistente de un mayor riesgo de episodios del estado de ánimo (tanto de depresión como de manía) en mujeres con Trastorno Bipolar I en el período posparto (dentro de las 4 semanas posteriores al parto). La “psicosis posparto” suele parecerse a un episodio maníaco o de estado de ánimo mixto con síntomas psicóticos y está fuertemente asociada con el Trastorno Bipolar I. Presentación clínica del trastorno bipolar La polaridad del primer episodio se asocia con la polaridad predominante de episodios futuros y características clínicas (p. ej., el inicio depresivo se asocia con una mayor densidad de episodios depresivos y conducta suicida). La presencia de características mixtas en un episodio maníaco se asocia con un peor pronóstico, peor respuesta al litio y conducta suicida. Más del 90% de las personas que tienen un solo episodio maníaco tienen episodios recurrentes del estado de ánimo. Aproximadamente el 60% de los episodios maníacos ocurren inmediatamente antes de un episodio depresivo mayor. Aproximadamente la mitad de las personas diagnosticadas con trastorno bipolar exhiben una polaridad predominante (la recaída tiende a ser depresiva o maníaca). ▪ Un estudio internacional sobre el trastorno bipolar I encontró que el 31,3% tenía manía predominante, el 21,4% depresión predominante y el 47,3% no tenía predominio de polaridad. Factores de riesgo para el trastorno bipolar Existen múltiples factores de riesgo relacionados, sin embargo, la mayoría no son específicos del trastorno bipolar, sino que se asocian con varias enfermedades mentales. Factores genéticos Una historia familiar de trastorno bipolar o de trastornos depresivos es uno de los factores de riesgo más sólidos y sistemáticos del trastorno bipolar. El mecanismo de heredabilidad no es mendeliano e involucra múltiples genes (o mecanismos genéticos más complejos) de pequeño efecto (múltiples SNPs; polimorfismos de un único nucleótido), que interactúan entre sí, con el medio ambiente y con factores aleatorios. Los nuevos hallazgos genéticos sugieren que la tendencia a la manía y la depresión se heredan por separado, y que el trastorno bipolar comparte un origen genético con la esquizofrenia. Factores de riesgo para el trastorno bipolar Factores genéticos Los procesos genéticos afectan fuertemente la predisposición al trastorno bipolar, con estimaciones de heredabilidad de alrededor del 90% en algunos estudios de gemelos. El riesgo de trastorno bipolar en la población general es de alrededor del 1%, mientras que el riesgo en un familiar de primer grado es del 5% al 10%. La magnitud del riesgo aumenta con el grado de parentesco. Sin embargo, las tasas de concordancia monocigótica son significativamente inferiores al 100% (40%70%), lo que indica que gran parte del riesgo no se explica únicamente por los genes. Factores prenatales Algunas infecciones virales prenatales se han relacionado con el trastorno bipolar. Aunque existe menos evidencia, otras exposiciones prenatales como el tabaquismo materno y las complicaciones obstétricas son también factores de riesgo. Factores de riesgo para el trastorno bipolar Factores biológicos La estructura y función del cerebro en personas con este trastorno pueden diferir de las que no tienen trastorno bipolar. Abuso de sustancias Antecedentes familiares o personales de abuso de drogas (i.e., alcohol, cannabis), uso indebido de medicación pautada para otros trastornos (dosificación inadecuada) o de otras sustancias (i.e., disolvente, pegamento). El consumo de cannabis y otras sustancias se asocia con la exacerbación de los síntomas maníacos entre las personas diagnosticadas con trastorno bipolar, así como con la primera aparición de síntomas maníacos en la población general. El abuso de sustancias produce cambios en los niveles de neurotransmisores, cambios en la estructura cerebral que pueden provocar una aparición temprana o más rápida de los síntomas, o un empeoramiento de estos. Factores de riesgo para el trastorno bipolar Factores familiares/crianza El trauma emocional temprano causado por maltrato infantil, negligencia parental o abuso sexual; la psicopatología de los padres y/o los conflictos familiares, son factores de riesgo conocidos para el trastorno bipolar y parecen predisponer a la aparición temprana del trastorno. La adversidad infantil también se asocia con un peor pronóstico y un peor cuadro clínico que puede incluir comorbilidades médicas o psiquiátricas, suicidio y características psicóticas asociadas. Factores psicológicos El riesgo de desarrollar un Trastorno Bipolar es mayor cuando se ha experimentado un trauma, cuando ocurren cambios importantes en la vida, tras el fallecimiento de un pariente cercano, un divorcio, una discapacidad o la pérdida del empleo. El estrés vital reciente y otros eventos vitales negativos aumentan el riesgo de recaída depresiva en personas diagnosticadas con trastorno bipolar. La recaída maníaca parece estar específicamente relacionada con eventos vitales para el logro de objetivos (p. ej., casarse, completar una carrera). Prevención del trastorno bipolar El trastorno bipolar no es una enfermedad que se pueda prevenir (no existe prevención primaria eficaz). Prevención secundaria. Si se consigue un diagnóstico temprano, el manejo de los síntomas será más sencillo. Prevención terciaria. Si una persona con trastorno bipolar, o las personas que lo rodean, saben cuándo esa persona está a punto de entrar en un episodio maníaco o depresivo, se pueden tomar medidas para evitarlo, o al menos para asegurarse de que la persona está segura La adherencia al tratamiento, especialmente respecto a la toma de medicamentos en el momento y cantidad prescrita, es fundamental para evitar las recidivas. Prevención terciaria. Plan de mantenimiento para el trastorno bipolar Es fundamental identificar correctamente si el episodio actual es depresivo, maníaco o mixto. Un plan de tratamiento integral para el trastorno bipolar tiene como objetivo aliviar los síntomas, restaurar la capacidad de funcionamiento, solucionar los problemas que la enfermedad ha causado en el hogar y en el trabajo, y reducir la probabilidad de recurrencia. Un plan completo recogerá los 5 aspectos siguientes: 1. Medicamentos. Son la base del tratamiento. Ayudan a minimizar los altibajos del trastorno bipolar y mantener los síntomas bajo control. 2. Psicoterapia. Es esencial para aprender a lidiar con sentimientos difíciles o incómodos, reparar relaciones, controlar el estrés y regular el estado de ánimo. Prevención terciaria. Plan de mantenimiento para el trastorno bipolar 3. Educación. Un conocimiento profundo de la enfermedad por parte del paciente y su entorno familiar ayudará a evitar problemas y a afrontar mejor los contratiempos. 4. Regulación detallada del estilo de vida. Facilita mantener los síntomas y los episodios al mínimo. Implica mantener un horario de sueño regular, evitar las drogas, seguir un programa de ejercicio, minimizar el estrés y mantener estable la exposición a la luz solar durante todo el año. 5. Apoyo. Vivir con el trastorno bipolar puede ser un desafío por lo que el apoyo de amigos y familiares es indispensable. Participar en un grupo de apoyo (o terapias grupales) también es útil porque permite compartir experiencias con personas que comprenden por lo que se está pasando. Prevención terciaria farmacológica del trastorno bipolar Existen múltiples medicamentos utilizados en el trastorno bipolar: litio, antipsicóticos, ácido valproico, carbamazepina, lamotrigina y antidepresivos. Litio: es el medicamento de elección. Su mecanismo de acción es desconocido, pero parece incluir varias dianas en los sistemas de transducción de señales intracelulares (proteínas G, ciclo de los fosfoinositoles, producción de adenosin monofosfato cíclico (AMPc) o la fosforilación proteica. Posee un estrecho margen terapéutico que requiere un control estricto de los niveles séricos (entre 0,6 y 1,4 mEq/L). Los efectos secundarios son en general graves, como la neurotoxicidad y se han descrito incluso cuando las dosis son las adecuadas. Antipsicóticos. Los antipsicóticos atípicos (aripiprazol, asenapina, olanzapina, paliperidona, quetiapina, risperidona y ziprasidona) parecen ser más eficaces para el tratamiento de síntomas maníacos que de los depresivos. Sin embargo, la queatipina ha sido el primer antipsicótico aprobado para el tratamiento de la depresión bipolar por la Asociación Europea del Medicamento (EMA); está también aprobado por la FDA y su uso en depresión bipolar está extensamente avalado por la evidencia científica. Prevención terciaria farmacológica del trastorno bipolar Ácido valproico: es efectivo en el tratamiento de la manía, con una tasa de respuesta del 50%. Lamotrigina: es eficaz para prevenir las recaídas depresivas. Antidepresivos: su uso puede ser útil y seguro para algunos pacientes como tratamiento complementario de los estabilizadores del estado de ánimo o los antipsicóticos. Sin embargo, actualmente su uso es polémico debido a que pueden aumentar la frecuencia de los ciclos del estado de ánimo, provocando un aumento de la frecuencia anual de episodios. Prevención terciaria del trastorno bipolar. Psicoterapia La psicoterapia puede ayudar en la prevención de recaídas y en la estabilización de los estadios de manía y depresión de los pacientes bipolares. Las intervenciones enfocadas a la identificación precoz de los síntomas prodrómicos (incluyendo la disrupción del sueño) y en el cumplimiento de la medicación son más efectivas en las etapas maníacas que en las depresivas. Por el contrario, las modalidades centradas en el paciente y su familia, que se enfocan en las habilidades cognitivas y conductuales para el manejo de las relaciones interpersonales o familiares como la comunicación y las estrategias para la resolución de problemas ,son más efectivas para los síntomas depresivos que para los maníacos. Referencias (formato APA) American Psychiatric Association, ed. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision. Washington, DC, USA: American Psychiatric Publishing. ISBN 978-0890425756. Criado-Álvarez, J. J., Domper Tornil, J. A., & de la Rosa Rodríguez, G. (2000). Estimación de la prevalencia de trastornos bipolares tipo I en España a través del consumo de carbonato de litio (1996-1998). Revista Española de Salud Pública, 74, 131-138. Coury, S. M., Lombroso, A., Avila-Quintero, V. J., Taylor, J. H., Flores, J. M., Szejko, N., & Bloch, M. H. (2023). 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