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Endocarditis  La endocarditis infecciosa (EI) es una infección del endocardio predominantemente valvular, secundaria a la colonización por vía hematógena de microorganismos como bacterias, clamidias, rikettsias, micoplasmas, hongos o virus Fue descripta en 1852 La aparición de los...

Endocarditis  La endocarditis infecciosa (EI) es una infección del endocardio predominantemente valvular, secundaria a la colonización por vía hematógena de microorganismos como bacterias, clamidias, rikettsias, micoplasmas, hongos o virus Fue descripta en 1852 La aparición de los El tratamiento quirúrgico por William Senhouse antibióticos a fines de la a través del reemplazo Kirkles década de valvular en la etapa 1940 redujo la aguda de la EI (1964): mortalidad que era del redujo la mortalidad al 100% a valores entre el 25-30%. 30 y el 40%. 1852 1940 1964 A pesar de los diferentes adelantos para el diagnóstico y el tratamiento y de las distintas conductas de prevención, la mortalidad se mantiene elevada y su incidencia no ha cambiado en las últimas tres décadas. Cambios epidemiológicos que favorecen la elevada mortalidad: - la mayor edad de los pacientes - la presencia de gérmenes más agresivos como agentes etiológicos - la resistencia a los antibióticos - las formas agudas, nosocomiales y protésicas, y - la asociación con infección por VIH en drogadictos intravenosos Epidemiología actualmente a pacientes Hace años afectaba ancianos con enfermedad principalmente a los valvular previa o con adultos con valvulopatía prótesis valvulares reumática sometidos a procedimientos sanitarios  válvulas esclerosis protésicas degenerativa Factores predisponentes mayor uso de uso de drogas procedimientos IV invasivos Presenta una incidencia trimodal: - un pico a los 25 años (con predominio de drogadicción IV), y otro en mayores de 65 otro a los 45 años (EI típica años por estreptococos del grupo (EI del anciano, Viridans) valvulopatías degenerativas, nosocomial) Se observa en 3-10 casos cada 100.000 personas/ año y asciende a 14,5 episodios cada 100.000 personas/año en mayores de 70. La EI ocasiona 1 a 3 de cada 1.000 internaciones La proporción varones:mujeres es 2:1 La mortalidad en Argentina es del 23,5% Fisiopatología En la una lesión cardíaca subyacente, patogenia una fuente de bacteriemia de la EI (evento predisponente) y intervienen: la virulencia del germen. Clasificación Según su ubicación y presencia de material intracardíaco – EI de válvula nativa izquierda Aguda: cuando el cuadro clínico lleva menos de un mes de evolución Subaguda: cuando el cuadro clínico lleva menos de 6 meses de evolución Crónica: los síntomas llevan más de 6 meses de evolución – EI de válvula protésica (EVP) izquierda: EVP temprana: menos de 1 años tras la cirugía EVP tardía: más de 1 año tras la cirugía – EI derecha – EI relacionada con dispositivos (marcapasos, cardiodesfibriladores) Según el modo de adquisición – EI asociada a la asistencia sanitaria Nosocomial: la EI se desarrolla en un paciente hospitalizado por más de 48 horas No nosocomial: los signos o síntomas comienzan antes de las 48 horas del ingreso (asistencia en casa con terapia endovenosa (EV), hemodiálisis o quimioterapia EV, residente de geriátrico) – EI adquirida en la comunidad – EI asociada al uso de drogas IV  Según los resultados microbiológicos – EI con hemocultivos positivos: 90% de los casos. Las bacterias más frecuentes son: estreptococos, enterococos y estafilococos (Staphylococcus aureus o Estafilococos coagulasa-negativos) – EI con hemocultivos negativos EI debido a tratamiento antibiótico anterior: Se da en pacientes con fiebre inexplicada que son tratados antes de realizar hemocultivo y sin tener en cuenta la posibilidad de EI. EI frecuentemente asociada a hemocultivo negativo microorganismos del grupo HACEK (Aggregatibacter −ex Haemophilus, Actinobacilus−, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), Brucella, variantes nutricionales de estreptococos (VNE) y hongos. EI asociada a hemocultivos constantemente negativos Es causada por microorganismos intracelulares como Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydophila. Presentación clínica La forma clínica de presentación puede ser aguda y rápidamente progresiva, pero también puede iniciarse en forma subaguda, con febrícula y sin síntomas específicos. Los síntomas y signos originados por la EI son consecuencia de bacteriemia o fungemia, valvulitis activa, embolia periférica o fenómenos inmunológicos y vasculares. En general, los casos de EI aguda (como en la de drogadictos por vía IV) se desarrollan muy rápido como para presentar fenómenos vasculares inmunológicos, que son característicos de la presentación subaguda. Las embolias periféricas aparecen en casos de compromiso izquierdo y las embolias sépticas pulmonares se observan en EI derechas. Los síntomas y signos más frecuentes son: – Disnea. Entre el 30 y el 40% se – Fiebre, el síntoma más frecuente – Escalofríos – Pérdida de peso y apetito – Mialgias, artralgias presenta inicialmente con signos de (90%) insuficiencia cardíaca (IC) – Los soplos cardíacos están – Cefalea, confusión, déficit presentes en el 85% de las – Pericarditis – Esplenomegalia – Rash cutáneo neurológico, coma oportunidades – Fenómenos vasculares: – Fenómenos inmunológicos: Embolias periféricas Glomerulonefritis Embolias pulmonares Manchas de Roth (hemorragias Aneurismas micóticos retinianas) Nódulos de Osler. Petequias, hemorragias subconjuntivales Hemorragias en astilla (subungueales) Manchas de Janeway Laboratorio: – Hemocultivos positivos en el 90% de los casos – Leucocitosis – Anemia – PCR y eritrosedimentación elevada – Microhematuria – Compromiso de la función renal frecuente – VIH – Factor reumatoideo. ECG: Un trastornos de conducción nuevo con prolongación de PR debe hacer pensar en abscesos intracardíacos. Pueden aparecer cambios relacionados con pericarditis o cambios isquémicos por embolia coronaria. Rx de tórax: son frecuentes la cardiomegalia, los signos de hipertensión venocapilar pulmonar y signos de embolia pulmonar séptica. INDICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFÍA EN LA EI Ante la presencia de síntomas que hagan sospechar EI, debe realizarse una ETT Si el resultado es negativo y la probabilidad clínica es baja, en general no es necesario proseguir con estudios ecográficos. En cambio, ante una ETT negativa con alta sospecha clínica debe realizarse una ETE. Este estudio siempre es aconsejable cuando la ETT es positiva o de mala calidad técnica o cuando hay válvulas protésicas o dispositivos intracardíacos. Se recomienda, ante una ETE inicial negativa, con persistencia del cuadro clínico, repetirlo en 7-10 días CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE EI Los Criterios de Duke se basan en resultados clínicos, ecocardiográficos y microbiológicos. La sensibilidad y especificidad es de aproximadamente el 80%. Resultan muy útiles en el diagnóstico de la EI de válvula nativa izquierda. Su precisión diagnóstica decae en presencia de EI de válvulas derechas, EI de válvula protésica, EI de marcapasos o CDI y endocarditis con hemocultivos negativos COMPLICACIONES Insuficiencia Infección Extensión Embolias cardíaca incontrolada perivalvular Complicaciones Aneurismas Insuficiencia neurológicas infecciosos renal aguda  Tratamiento La EI todavía ocasiona una elevada morbilidad y mortalidad. La mortalidad global de la EI no se ha modificado en los últimos 50 años debido a múltiples factores: 1) la EI es una enfermedad relativamente infrecuente pero frecuentemente no reconocida; 2) el empleo incorrecto de los métodos de diagnóstico 3) el tratamiento antimicrobiano inapropiado 4) la consulta quirúrgica tardía. PRINCIPIOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA El objetivo del tratamiento antimicrobiano la esterilización de las vegetaciones. Se requiere el empleo de ATM bactericidas (solos o combinados) en dosis altas, administrados por vía parenteral y durante un tiempo prolongado.  La forma de presentación clínica (aguda o subaguda) Elección de un La válvula comprometida (derecha o izquierda, nativa o protésica) régimen de La identificación del agente causal y sus características microbiológicas tratamiento Las características del huésped (edad, función renal, antecedentes de hipersensibilidad a antimicrobiano antibióticos, drogadicción intravenosa, etc.) La eficacia y seguridad del tratamiento apropiado antimicrobiano elegido La adherencia al tratamiento instituido El costo del tratamiento  Los principios generales para el tratamiento antimicrobiano de la EI Hospitalización: se recomienda que todos los pacientes con sospecha de EI sean hospitalizados, al menos durante la evaluación y el tratamiento iniciales Consulta quirúrgica: una vez establecido el diagnóstico de EI, es clave y sustancial para el pronóstico de la enfermedad definir si se requiere o no un centro quirúrgico para el manejo del paciente Inicio del tratamiento: si el paciente se encuentra gravemente enfermo, con criterios de sepsis o ante la sospecha de EI aguda, o en ambas circunstancias, se recomienda tomar los hemocultivos en 10-20 minutos, e iniciar tratamiento antimicrobiano empírico para controlar la progresión de la enfermedad Principios generales para el tratamiento antimicrobiano de la EI Vía y forma de administración: siempre se recomienda el tratamiento antimicrobiano por vía parenteral (intravenosa o intramuscular) Características farmacocinéticas y farmacodinámicas del ATM seleccionado Duración: la duración del tratamiento debe ser suficiente como para esterilizar la vegetación y evitar recaídas. Monitorización del tratamiento antimicrobiano Alergia a los ATM: si el paciente refiere antecedentes de alergia a la penicilina o manifiesta alguna evidencia de alergia durante el tratamiento con un betalactámico, se deberá definir el fármaco más apropiado para reemplazarla o la conveniencia de suspenderlo según el tipo de alergia manifestada TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA SEGÙN EL AGENTE ETIOLÒGICO Tratamiento quirúrgico La mayor parte de los pacientes con EI en actividad necesitan ser tratados con antibióticos (ATB) y medidas de soporte Si surgen complicaciones o el tratamiento médico no es eficaz, se debe recurrir al tratamiento quirúrgico. En aquellos pacientes con descompensación cardíaca derivada de la lesión valvular, fracaso de la terapéutica con ATB y/o con embolias recurrentes se hace necesario pensar en la reparación o el reemplazo valvular El pronóstico es mejor cuando la cirugía se realiza tempranamente, dado que la destrucción del tejido cardíaco, junto al deterioro del estado general, aumenta los riesgos de la intervención La infección persistente, definida por la presencia de bacteriemia continua durante 10 días en ausencia de otro foco infeccioso extracardíaco, a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, constituye una situación en la que también debe considerarse la cirugía El absceso perivalvular determina una indicación quirúrgica La presencia de émbolos recurrentes en un paciente con vegetaciones demostrables y tratamiento antibiótico adecuado es para la mayoría de los autores una indicación quirúrgica  La endocarditis sobre válvula protésica comparada con la de válvula nativa es siempre más difícil de erradicar con tratamiento médico, especialmente las formas tempranas que requieren, en su gran mayoría, tratamiento quirúrgico