Drenaje Autógeno - Marta y Andrea PDF

27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Drenaje autógeno El drenaje autógeno (DA) se basa en el concepto de la “modulación del flujo y del nivel ventilatorio” de Jean Chevaillier. El Sistema Respiratorio está formado por la bomba ventilatoria (tórax + abdomen). Es important...

27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Drenaje autógeno El drenaje autógeno (DA) se basa en el concepto de la “modulación del flujo y del nivel ventilatorio” de Jean Chevaillier. El Sistema Respiratorio está formado por la bomba ventilatoria (tórax + abdomen). Es importante fijarnos en su sinergia. El pulmón tiene una estructura tridimensional. Ésta es comparable a la estructura de una coliflor (estructura fractal), en la que una misma estructura se replica varias veces, haciéndose cada vez más pequeña. Aunque el DA se enseña en posición de SD, se puede jugar con las posturas como se quiera para hacer más efectiva la técnica. En las siguientes imágenes, los dos mocos están igual de cerca de la salida, pero en decúbito lateral izquierdo, el moco del pulmón izquierdo saldrá más fácil. La caja torácica está unida al pulmón por la pleura. En caso de separar el pulmón de la caja torácica, el pulmón tiende a colapsarse mientras que la CT tiende a expandirse. La pleura es la estructura que mantiene el equilibrio entre ambos. La caja toràcica se siente “cómoda” al 75% de la TLC mientras que el pulmón querría estar al 25% de la TLC (lo cual no sería muy viable para respirar). Por lo tanto, la posición de reposo es el equilibrio entre el pulmón y el tórax (se da al final de una espiración a VC). Esto no va a implicar actividad muscular, es decir, se hará de forma natural. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Es importante tener esto en cuenta de cara al trabajo con los pacientes. Todo lo que implique alejarse de este punto de equilibrio sí que implicará actividad muscular y va a costar más. Músculos de la respiración En caso de encontrar un paciente con respiración paradójica, tendremos que ir con cuidado a la hora de realizar las técnicas. Si durante la sesión, aumentan los tirajes o la respiración paradójica, tendremos que parar, porque no se le estará ayudando. El diafragma se usa para una ventilación a VC. Si se necesita hacer una ventilación más amplia, utilizamos la musculatura accesoria. Es importante observar si el paciente usa la musculatura accesoria en VC, pues esto indicará que el paciente está teniendo dificultad para respirar. Para espirar, no es necesario el uso de ningún músculo, pero sí será necesaria su activación en caso de realizar una espiración forzada. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente La bomba ventilatoria Las articulaciones costovertebrales y costoesternales permiten la movilidad torácica específica de la respiración. Bajo la acción de los músculos, las costillas tienen movimientos TRIDIMENSIONALES: - Movimiento vertical: mueve el 60% del aire que respiramos. Movimiento transversal. Movimiento anteroposterior. Es importante mantener las articulaciones del tórax con buena movilidad para hacer las técnicas de la forma más efectiva posible. En la primera fase del DA, hay que limitar la cantidad de aire que se permite coger al paciente. En ésta, hay que controlar la expansión de los 3 diámetros. ¿En qué orden entran en juego los diferentes elementos que participan en la inspiración? 1. Centro respiratorio 2. Diafragma (Baja) 3. Expansión de la caja torácica (aumento de diámetro) 4. Pleura 5. Entrará el aire por las VA superiores 6. Este aire seguirá por las VA inferiores 7. Llegará a los alvéolos Algunos aspectos físicos de la ventilación: ¿Cómo funciona la ventilación? - Inspiración: tórax > → V aumenta y P disminuye - Espiración: tórax < → V disminuye y P aumenta. El ΔP entre la atmósfera y el pulmón genera una corriente de aire de P+ a P-. Teniendo como propiedades: - Un volumen (V= L) - Un flujo (F= L/seg) - Una velocidad (v= m/seg) - Una resistencia (R= cmH2O/L/seg) En la VA, hay una disminución del diámetro progresivo a medida que se pasa de proximal a distal, pero a la vez hay un aumento de la superficie del corte transversal. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Esto se explica así: La tráquea se divide en dos bronquios principales, y la VA va dividiéndose hasta 23 veces antes de llegar a los alvéolos. Es importante saber que el diámetro y la superficie de corte transversal va aumentando, por lo que el sistema respiratorio se acaba comportando como un embudo. La región más ancha es la zona respiratoria. → Si inhalamos 1 L de aire por la boca, a la periferia seguirá llegando 1L, a pesar de que haya espacio muerto. Esto es porque la espiración anterior habrá dejado el reservorio de espacio muerto aún dentro del pulmón de forma que el nuevo aire que inspiramos empujará el aire remanente del espacio muerto a la parte distal. Así pues, si inhalamos 1 L, a pesar de que dejemos aproximadamente unos 150ml de espacio muerto, seguirá llegando 1L hasta el final (aunque no todo es del aire que acabo de inspirar, hay una parte que será de la inspiración anterior en forma de espacio muerto). Otra cuestión será de qué está compuesto este litro de aire que llegará a los alvéolos. Se explica en el siguiente punto: → En cuanto al aire oxigenado, llegará unos 850 ml a la periferia, ya que los 150 ml restantes forman parte del espacio muerto anatómico. El aire será empujado por el nuevo aire inhalado. Diferencia entre velocidad y flujo - el flujo se expresa en L/seg y la velocidad es m/seg. El flujo indica la “cantidad” de volumen de aire que pasa. La velocidad indica la distancia recorrida por el aire en función del tiempo. Esta velocidad variará dependiendo del diámetro de la VA. Por ejemplo, si la VA está más estrechada (por un broncoespasmo, por ejemplo), la velocidad del aire aumentará para poder seguir pasando por esta zona estrechada. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente → 1 L/seg - si entra por la boca 1 L de aire por segundo, ¿a qué flujo llegará el aire a los alvéolos? El aire pasará con el mismo flujo en toda la VA. Esto solo será diferente en caso que haya alguna fuga. Lo que se pretende con las técnicas es que el flujo vaya rápido (que haya una corriente de aire que vaya rápido). → 1 m/seg - si el aire va a la velocidad de 1m/seg al entrar por la zona de la glotis, ¿a qué velocidad llegará a los alvéolos? Primero, el aire entra rápido y a medida que llega a los alvéolos disminuye la velocidad para poder hacer el intercambio gaseoso con más eficacia. Al salir, es a la inversa. Empieza a salir lento y, mientras se acerca a la tráquea, aumenta la velocidad. Esto puede ser problemático en patologías respiratorias crónicas ubicadas en la zona alveolar (zona lenta), porque en esa zona el aire va lento y el aire lento no moviliza el moco, mientras que el aire rápido sí. La tos consigue limpiar hasta la 5a-6a generación bronquial. Todo el moco que está por debajo, deberá moverse con técnicas espiratorias lentas hasta la zona de tos. Si el paciente respira a VC y se escucha el moco al inspirar o espirar, significa que la secreción está en la zona proximal y bastará con hacer una tos o un TEF. En cambio, si el paciente respira en VC y el moco no se escucha si no que sólo se escucha cuando auscultamos, significa que está más distal. También se puede auscultar mientras se hacen técnicas de espiración prolongada, para sacar el aire más distal. Conexiones alveolares y la ventilación colateral Hay diferentes tipos de conexiones alveolares y de ventilación colateral (se inicia con 2 años): - A partir de los 2 años, se crean los poros de Kohn: conexiones entre alvéolos - A partir de los 6 años, se crea una conexión entre bronquiolos y alveolos (canales de Lambert). - También, existen otras conexiones entre bronquiolos (canales de Martin), que no siempre están abiertas. Función de los alvéolos: - Asegurar el intercambio gaseoso (difusión) - Generar la espiración (retracción) - es importante que los alvéolos se llenen correctamente, para que haya suficiente fuerza alveolar para hacer la espiración. El déficit en la retracción elástica sucede en pacientes con EPOC y, por tanto, no tienen fuerza para hacer la espiración correctamente. - Surfactante (se empieza a crear a las 24-26 semanas de gestación y llega a su cantidad óptima a la semana 36). Sus funciones son: - Regular la tensión superficial del alvéolo - evitar que el alveolo se vacíe al completo, ya que luego costaría volver a abrirlo desde cero. - Facilitar el transporte de las secreciones. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Estructura de la pared bronquial - corte transversal de la VA: La diferencia principal en cuanto a la constitución de los bronquios es la cantidad de cartílago que tienen las vías proximales respecto a las distales. Hay mayior cantidad de cartílago en las vías proximales para evitar colapso. En la zona proximal, también hay mayor cantidad de glándulas mucosas. Esto es así porque hay más probabilidad de que el aire exterior venga “sucio” y es necesario que pueda limpiarse. En los alvéolos no hay moco. Puede haber atelectasias, neumonías (con líquido purulento a nivel alveolar), pero NO moco. Características de las vías aéreas Cuando la VA se divide de proximal a distal, el grosor de la pared y la luz individual de la VA disminuyen PERO la superficie global en conjunto aumenta (embudo). Si se ejerce una presión desde el exterior de la vía aérea ¿dónde habrá más riesgo de colapso: en las vías de mayor calibre o en las más pequeñas? En la VA pequeña, porque hay menos cartílago. Esto es importante tenerlo en cuenta a la hora de hacer técnicas a nivel distal. Si la VA se colapsa, no se podrá hacer drenaje de secreciones si éstas quedan por detrás del punto colapsado. Si el diámetro individual de las vías disminuye, pero la superficie en conjunto aumenta conforme me acerco a los alvéolos, ¿en qué vías aéreas irá el aire más despacio? En las vías aéreas distales (pequeñas). La Mucosa respiratoria: La mucosa está formada por cilios y mucosidad. Fuera de las paredes del bronquio, habrá la vascularización y la musculatura lisa. ¿Cómo funciona el sistema de transporte de secreciones? (Modelo de la vía aérea “gel-on-brush”) 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Capas de la mucosa: antiguamente, el líquido superficial de la VA (capa mucosa) se dividía en capas SOL y GEL. La capa SOL estaba formada principalmente por agua bañando los cilios y la capa GEL estaba arriba y atrapaba las moléculas no deseadas. Actualmente, aunque las funciones no han cambiado, se sabe que ambas capas están formadas por la misma cantidad de agua. Lo que se ha visto que cambia es la orientación de las proteínas en cada capa. Así pues, se ha descrito una nueva forma de describir las capas de la mucosa. Se habla de: - Capa periciliar (capa inferior - antigua capa sol): La orientación de las proteínas permite el movimiento ciliar. La altura de esta capa debe de ser de 7 micras, ya que los cilios miden un poco más que esto. Al moverse los cilios, la mayor parte del cuerpo de éstos se mueve en la capa periciliar, que es la que no le opone resistencia. Y simplemente dejan una punta del cilio contactando con la capa mucosa, moviéndola. El retorno de este cilio se produce dentro de la capa periciliar. - Capa mucosa: las proteínas de la capa mucosa no tienen un orden claro y están enmarañadas entre sí. Para que haya una buena movilidad del moco, es importante que haya: - Una buena hidratación de la VA. Si no está bien hidratada, se condiciona la altura de la capa periciliar, haciéndola más pequeña. Si hay deshidratación, los cilios se quedan batiendo en la capa mucosa. Esto no les deja avanzar correctamente. Hay técnicas para rehidratar la zona, pues su altura correcta es crucial. - También deberá haber un movimiento ciliar correcto. Si hay discinesia ciliar, habrá menos capacidad de mover los cilios y se deberá enseñar al paciente cómo movilizar el aire como forma alternativa de mover el moco. - Tos preservada - Características del moco correctas - si el moco no está bien hidratado, debe hidratarse previamente a las técnicas de drenaje. La línea amarilla = surfactante. Por eso, también se dice que ayuda al transporte de secreciones. Permite el buen deslizamiento de los cilios de la capa mucosa cuando los cilios de la capa periciliar quieren avanzar. El surfactante hace de “pista de patinaje”. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Transporte mucociliar en sanos vs fibrosis quística: El principal problema de la FQ es que hay una mutación del gen que codifica la proteína CFTR. Esta proteína funciona como un canal del Cl- en el cuerpo humano el cual desempeña un papel importante en el equilibrio sal - agua dentro y fuera de las células. En la siguiente imagen se observan diferentes canales que conectan la célula con la zona por dónde pasa el aire. Hay canales que hacen que el Na+ entre a la célula y otros que hacen que el Cl- de la célula salga hacia la VA. Normalmente, estos canales están en equilibrio de forma que la cantidad óptima de Na+Cl(que hacen sal) atrae agua para asegurar que el tamaño de la capa periciliar sea de 7 micras, como mínimo, para facilitar el movimiento ciliar. En FQ, el canal de CFTR no funciona de forma que el Cl- no puede salir de la célula pero el sodio que hay en el exterior sigue entrando al interior. Esto hará que haya más cantidad de Na+Cl- dentro de la célula, haciendo que el agua viaje a dónde hay más sal, entrando también a la célula. Eso provocará que la capa periciliar se deshidrate. Esto dificultará el movimiento ciliar = habrá menos movimiento del moco, más infecciones, etc. Es un ciclo vicioso. Para rehidratar la zona, no será útil proporcionar suero fisiológico (0,9% de sal) en forma de nebulizador, pues no va a rehidratar. Lo que hará será humidificar. Si se quiere rehidratar al paciente, se tendrá que proporcionar suero hipertónico a >0,9%. Obstrucción y comprensión: Para hacer una tos, se hace un EPP. La compresión dinámica de la vía aérea es fisiológica, natural y tiene utilidad (para hacer una tos, por ejemplo) con lo que es normal mientras que la obstrucción siempre se considera patológica. Ejemplos de obstrucción: broncoespasmo (para el que enseñamos a tomar broncodilatadores), presencia de secreciones, edema e inflamación de la mucosa (en ese caso, enseñamos a tomar inhaladores con corticoide), enfisema… 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Fenómenos pulmonares obstructivos En la siguiente imagen, se observa la pared del bronquio y los motivos que hacen que de una pared bronquial normal se pase a una obstrucción. Puede ser inflamación de la mucosa, congestión, congestión + hipersecreción y broncoespasmo. Pueden suceder varias a la vez. Correlaciones y valores de referencia de los volúmenes pulmonares En la siguiente gráfica, se observan los porcentajes que presenta una persona sana. Es importante tenerlos en cuenta porque en pacientes con patologías crónicas van a ir cambiando. ¿Qué pasa cuando nos morimos? Para entender las próximas gráficas, se explicarán conceptos que Chevalier usaba para expresar diferentes volúmenes: - Nivel Napoléon (olé olé): VC - Napoléon murió haciendo la siesta. - Nivel de equilibrio del pulmón: hasta VR. Julio César murió apuñalado - el pulmón hace un neumotórax bilateral y la pleura no hace de mediadora entre CT y pulmón con lo que el pulmón se deshinchará. - Apisonadora - aunque el pulmón se deshinche, siempre habrá VR porque mientras haya surfactante el pulmón no se vaciará del todo. La única forma de que se vacíe del todo es si Julio César es aplastado por una apisonadora. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Presiones en el sistema respiratorio - Presión a nivel de la boca - Presión a nivel del bronquio - Presión alveolar - Presión pleural: toda la presión que hay dentro de la caja torácica pero fuera de la VA. Si queremos aumentar la presión pleural deberemos utilizar la musculatura espiratoria, por ejemplo como con una tos. La musculatura inspiratoria hace que la presión pleural baje (de hecho, será negativa y por eso el aire entra), no suba, ya que aumenta los diámetros. Esto, traducido a técnicas de fisioterapia = el aumento de la presión pleural equivale a realizar presión por parte del fisio con sus manos. Como mayor presión ejerce con las manos, mayor será la presión pleural. Palv = Pelas + Pmusc (pleural) Hay dos fuerzas que nos ayudan a vaciarnos: - Retracción alveolar = retroceso elástico de los alvéolos → cuánto más se inspire, con más fuerza volverán a su forma original. - Presión pleural: depende de la musculatura o la presión que hace el fisioterapeuta de forma manual. Presión causada por la retracción alveolar: Presión de retracción más la presión muscular: 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Relaciones de presión durante la espiración activa Punto de igual presión (PIP) Palv = Ppl + Pst El punto de igual presión aparece cuando la presión pleural es la misma que la de la vía aérea. El único momento en que puede producirse es en una espiración activa. La presión elástica es mayor cuánto más “hinchado” está el pulmón. A nivel del alveolo, puede haber afectación de dos presiones: presión pleural y presión elástica. Si la pleural es de 20 y la elástica es de 5, la P alv es de 25. Cuando el aire sale del alveolo, disminuye la presión (se ha reducido el diámetro) pero aumenta la velocidad. Entonces, la Palv baja y el Punto de Igual Presión será 20, cuando la P de la VA sea igual a la pleural. Como hay menos presión dentro de la VA que fuera, se disminuye el diámetro. El Punto de Igual Presión es más seguro cuánto más cerca de la boca sucede (la velocidad aumentará, pero no se colapsará). Si sucede en zonas muy distales, se colapsa la VA. Es por ello que es tan importante colocar correctamente el punto de igual presión y no dejarlo por delante del moco. En la imagen, el pulmón izquierdo tiene enfisema y el derecho es un pulmón sano. En ambos casos, la Ppl es 20. En una misma inspiración, con el mismo diafragma, se observa que aunque entra la misma cantidad de aire en los dos pulmones, el pulmón con enfisema ha perdido la capacidad elástica ya que en el enfisema se rompen las fibras elásticas de este pulmón. Esto provoca la aparición de bolsas alveolares agrandadas. Por esa razón, la P de retracción elástica será mayor en el lado sano (10) y menor en el lado enfermo (5). 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente A lo largo de las VAs, desde el alveolo hasta la boca, existe un gradiente de presiones entre la Palv y la Patm, por lo que a medida que me “acerco” a VAs proximales la P en su interior irá disminuyendo. El punto en el que la P de la VA y la pleural se igualan se conoce como PIP. En el pulmón sano, la Palv será mayor (20+10=30), mientras que en el pulmón con enfisema será menor (20+5=25). Esto hará que el punto en el que la presión de la VA y la P pl se igualen esté más distal en el pulmón con enfisema que en el pulmón sano y el punto de igual presión se genere en una zona donde aún no hay cartílago, por lo que habrá un colapso en esa zona. En definitiva, el pulmón enfisematoso tiene menos presión dentro de la VA, por lo que el punto de igual presión será prematuro y se producirá en VAs distales, donde no hay cartílago, de forma que colapsará y se quedará el aire atrapado. → COMO NO TIENEN CAPACIDAD DE RETRACCIÓN, UTILIZAN LA MUSCULATURA ESPIRATORIA PARA SACAR EL AIRE, DE FORMA QUE AUMENTAN LA PPL, DE FORMA QUE SUPERARÁ A LA PRESIÓN INTERIOR DE LA VA. Eso favorece que el punto de igual presión sea aún más prematuro. En una espiración pasiva, la Ppl nunca llega a ser positiva y por eso este fenómeno no se produce. El principal problema del asma no se da en los alvéolos, se da en la zona de conducción. La presión de retracción elástica NO está afectada en el asma. Así pues, ¿qué es lo que hace que el punto de igual presión se desplace a la periferia? Que a causa del broncoespasmo, las vías aéreas en estos pacientes son más estrechas. Cuando un fluido como el aire fluye a través de un conducto y pasa por una sección más estrecha, la velocidad en esa zona aumentará, mientras que la presión disminuirá (principio de conservación de la energía), por lo que el PIP aparecerá antes. Este fenómeno se llama efecto Venturi. Es decir, la presión alveolar será la misma pero el aire pasará por una VA de conducción más estrecha con más resistencias que hará que la presión se pierda antes ya que aumentará la velocidad. Nos interesa que la VA sea estrecha ÚNICAMENTE cuando queramos sacar moco. ¿Cómo retrasar el punto de igual presión? - Inspiraciones profundas, ya que tendremos mayor presión en la VA que nos hará que perdamos la presión más lentamente, de forma más cercana a la boca. - Espiración contra resistencia. - Pausa teleinspiratoria. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Problema restrictivo: pérdida de alveolos (neumonectomía) En la gráfica de la derecha, las gráficas de Volumen/Tiempo son normales. En la izquierda, encontramos un paciente al que se le ha hecho una neumonectomía. (Es importante que sepamos esto porque aunque el DA se hace en pacientes con obstrucción, podemos encontrarnos con pacientes con patología restrictiva que necesiten técnicas para drenar secreciones en algún momento, por ejemplo, si tienen neumonía). - VR y CPT estarán alterados en una neumonectomía. - Si tengo menos alveolos, ¿cómo estará el VC? Aumentado. - Le cuesta más tiempo hacer el FIV1 (inspiración lenta máxima) para llegar a la TLC. Esto ocurre por la complianza. El paciente ya tiene el pulmón muy hinchado (esto se observa comparando los VC de ambas gráficas) con lo que le cuesta hacer una inspiración lenta. Compliancia y diferencias regionales de ventilación En BP, las bases tienen mayor compliancia que los ápices. Al espirar, se vacían más las bases que los ápices con lo que tiene mayor capacidad de llenarse de aire de nuevo. En DL izquierdo, el pulmón supralateral tiene mayor cantidad de aire mientras que en el infralateral hay mayor perfusión y ventilación. Es por eso, que si se quiere abrir una zona con atelectasias hay que colocar el pulmón a tratar a supralateral. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Problema restrictivo: fibrosis pulmonar La membrana alveolocapilar está cicatrizada, no es normal. Observamos: - - TLC disminuida FR aumentada - este paciente tiene mucha dificultad para llenar de aire los alvéolos porque están fibrosados. La compliancia está disminuida (hace falta hacer mucha presión para meter la misma cantidad de aire). Es por estos motivos que aumenta la FR. FEV1 normal. Problema obstructivo: obstrucción de las VAs - VR aumentado = atrapamiento aéreo. TLC ok, por lo tanto NO tiene hiperinsuflación. Capacidad Vital disminuida = tiene menos espacio inspiratorio. FEV1 disminuida = necesita más tiempo para espirar el mismo volumen de aire que el sujeto sano. FIV1 disminuida - le cuesta hacer inspiración por el atrapamiento aéreo que presenta. El problema no está en el alvéolo sino en el hecho de que ya hay aire en el pulmón que dificulta la entrada de más aire. El “nivel Napoleón” ha subido para arriba (marcado en color rojo). Esto es lo que hay que evitar. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Problema obstructivo: enfisema pulmonar - VR >120% = atrapamiento aéreo. TLC >120% = hiperinsuflación. FEV1 disminuida = le cuesta más tiempo sacar el aire. CV disminuida. VC ha elevado su nivel, ya que se tienen más VR. Le costará más realizar el VC debido a la compliancia, ya que el paciente ya tiene mucho aire en su interior. Efectos del aumento de resistencias bronquiales en el patrón ventilatorio. Progresión de un paciente NORMAL a un paciente obstructivo. → Poco a poco, va aumentando el VR, de forma que llega un momento en que, para subsanar el problema, el paciente debe de aumentar la TLC. Esto da lugar a una hiperinsuflación. En el momento en que la TLC no puede aumentar más, empieza a aumentar el VR. Al final, el paciente tiene tan poco margen de capacidad vital que acaba siendo un paciente restrictivo. Este tendrá menos espacio para coger aire y muy poca capacidad vital debido al aumento de aire en CRF y VR. En estos pacientes es complicado realizar espiraciones lentas, pero son necesarias para ir a buscar el moco con el DA. Tendremos en cuenta que si aquellos pacientes que normalmente son secretores no expectoran mucosidad durante la sesión, puede ser debido a que no estén vaciando correctamente el pulmón. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Curva flujo-volumen espiratoria máxima A continuación, se hablará de espirometrías con los conceptos que sabemos y aplicado a la técnica que se hará. Nos centraremos en la gráfica de la derecha (flujo-volumen), aunque se pueden crear relaciones entre las dos. En la gráfica de la derecha, se observa dónde hay más diferencias respecto la normal en el momento de hacer espiración. Ahí será dónde deberemos hacer más hincapié con la técnica. Ejemplos: PFR en la FQ: En esta imagen, se observa que la curva realizada por el paciente (amarilla) difiere mucho de la gráfica de referencia (verde). Presenta una concavidad muy acentuada, sobre todo a partir de la VA media y distal. Además, se observa que en la espiración casi no es capaz de echar aire en el momento más final de la prueba. Se trata de un patrón mixto. El MEF 75% expresa cuál es el flujo que tiene el paciente, cuando queda en el pulmón un 75%. Esto equivale a lo que en España se expresa con MEF 25 %, que se refiere a la cantidad de aire que ya se ha sacado. Para saber en qué idioma estamos leyendo las gráficas, debemos fijarnos en la cantidad que expresa. Los valores que hablan de la VA más grande tendrán valores de referencia mayores que los que hablan de la VA pequeña. En este caso, para comparar la VA pequeña con la grande, se compara el FEV1 (VA grande) que es 29,6% con el 8,5% que hay en la VA pequeña (MMEF 7525%) que es 8,5. Esto indica que el problema está en la VA pequeña. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente En esta otra gráfica, vemos que la curva del paciente es muy similar a la curva de referencia en la VA superior mientras que en la VA inferior y media hay más concavidad. Esto indica que el problema se halla más en esta zona distal. Así pues, se tendrán que trabajar las VA medias e inferiores. Una PFR después de 16 días de terapia intensiva: Gráfico izquierda: pre-terapia - inicio del programa. TLC augmentada. Cuando vemos interferencias que no llegan a la zona de inspiración quiere decir que hay presencia de secreciones en esa zona. Es por esto que es importante ver las gráficas, pues los valores numéricos no lo reflejan todo. Si localizamos el moco, podremos saber en qué zonas del pulmón debemos incidir más con la terapia. Gráfico derecha: post-terapia. Fin del programa. Se observan menos interferencias, lo cual significa que hay menos secreciones. Además, los otros valores también han mejorado. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Deterioro de la función pulmonar después de 11 meses de negligencia terapéutica en FQ: Si en 11 meses no hace fisioterapia, el paciente empeora. Esto suele pasar en la FQ y en otras patologías crónicas. Gráfico izquierdo: es una espirometría muy correcta. Los valores están por encima de los valores de referencia. Tiene un aumento de la TLC porque hace mucho deporte y está muy entrenado. Gráfico derecho: la gráfica se convierte en obstructiva, se observa que el VR ha aumentado y que también han aparecido secreciones. Cuando aparece moco, hay más probabilidades de que el paciente haga una exacerbación. Hay que prevenir esto y enseñar al paciente cómo detectarlo ya que con cada exacerbación hay una zona del pulmón que se daña. El PIP está más distal y se colapsa. El Peak Flow también está afectado. Además, antes se vaciaba del todo y ahora no puede exhalar todo el aire. Entre un gráfico y el otro hay mucho empeoramiento. FQ pre trasplante Se observa que: - Se trata de una curva muy obstructiva y también es probable que haya restricción Se ha conservado el PF (Peak Flow). Eso indica que el paciente podrá toser sin ninguna dificultad. La parte más conservada es la VA proximal. Lo que más le va a resultar difícil es poder coger aire de forma profunda. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente En la gráfica, se observa como el volumen corriente está por encima de la normalidad. Eso significa que el paciente está hiperinsuflado (por eso la curva está tan arriba, en comparación a la curva de referencia). Problemas posibles en las obstrucciones pulmonares agudas y crónicas: ● Resistencia bronquial aumentada: desplazamiento (shift) y cambio de volúmenes estáticos y dinámicos. Las causas de estas resistencias son: mocos, inflamación y edema. El hecho de que aumente la resistencia bronquial provoca que cueste más que el aire salga. Esto provoca que haya atrapamiento aéreo y el nivel Napoleón aumenta. Esto hace que todo el sistema trabaje diferente. A la mínima que veamos que hay un aumento de este nivel, hay que intentar bajarlo regulando las resistencias. ¿Por qué un paciente cambia el nivel napoleón y lo sube? Porque se convertirá en una forma de respirar más eficiente y más económica a nivel energético. Esto se debe a que, si hay moco y tenemos el nivel Napoleón en la zona habitual, movilizaremos el moco todo el tiempo y estaremos tosiendo continuamente, lo cual cansa. Para evitarlo, el nivel en el que respiramos sube. Lo que buscamos con el DA es trabajar dónde está el moco - el fisioterapeuta guia al paciente a bajar el nivel Napoleón donde sea conveniente. ● Inestabilidad de las VA (malacias, infecciones) - Cuando hay una patología crónica a causa de las infecciones de repetición, hay inestabilidad de la VA. Esto puede pasar cuando hay bronquiectasias. Esta inestabilidad provocará dificultad para drenar las secreciones. ● Pérdida de fuerza de retracción de alvéolos - si hay un pulmón que está hiperinsuflado, hay pérdida de elasticidad y el pulmón no se podrá movilizar igual ni se podrá drenar igual. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Unos alveolos menos elásticos disminuirán la P alv durante la espiración y favorecerá que el punto de igual presión vaya hacia la periferia. ● Disminución de la movilidad de la bomba ventilatoria. ● Cambio de la forma del aparato respiratorio. ● Aparición y fijación (consolidación) de movimientos paradójicos que se pueden cronificar porque la musculatura no trabaja como debería. ● Desarrollo de malformaciones del tórax y/o columna vertebral ● Relación tensión-longitud de la musculatura ventilatoria. Si hay musculatura acostumbrada a trabajar en una posición concreta, habrá una musculatura más elongada que otra. En pulmones más insuflados la musculatura inspiratoria trabajará más acortada y será menos eficaz. ● Valores de los gases sanguíneos anormales. ● Disminución de la tolerancia al esfuerzo. Todo esto provoca recidivas frecuentes de la enfermedad y de las infecciones. Ejemplo de posibles deterioros vinculados a la FQ. Este es un TAC de un paciente con FQ. Es patológico pues los hilos blancos tendrían que ser negros (de hecho, tendría que ser todo negro). Todo lo blanco que se observa es MOCO (este paciente saca 500 ml de moco al día). Ejemplos de deformaciones del tórax Ambos pacientes están hiperinsuflados: - El paciente de la derecha destaca porque “pierde la forma”. Su diafragma está horizontalizado. Será interesante pues darle forma de cúpula al tórax para que el diafragma tenga mayor recorrido. - En el paciente de la izquierda, queremos movilizar y revertir un poco la hipercifosis si es posible. Nos interesa dar forma al tórax y a las cúpulas para que puedan trabajar con mayor recorrido. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente RX de una transformación del sistema respiratorio En esta placa, se observa hiperinsuflación. El tórax está muy cuadrado. En la Rx lateral se observa una deformación importante del tórax. Ejemplos de deformaciones del tórax La imagen de la derecha es una malformación típica de pacientes asmáticos con crisis fuertes. Es una malformación que sucedía sobre todo antiguamente, en la que el esternón se deforma por los espasmos y las fuerzas musculares. Actualmente, esto no ocurre gracias a la acción de los broncodilatadores. En la imagen de la izquierda, se observa que el tórax se puede “plegar en dos”. Asimetría del tórax En Bélgica se solían hacer PEGs desde un principio ya que se ha comprobado que la relación entre el estado nutricional y el respiratorio van de la mano. Los pacientes que están bien nutridos mejoran su función respiratoria. Este paciente tiene FQ. Se le dijo que cogiera todo el aire que pudiera y se vio que un hemitórax se movía más que otro (en su caso, hay mayor movilidad en el derecho más que el izquierdo). Esto se debe a que el moco está más denso, lo cual provoca que no se mueva tan fácilmente y se obstruya antes. Así pues, es posible que el pulmón izquierdo tenga más secreciones que el derecho, con lo que el aire tiene más dificultad para entrar. Esquema completo del programa de fisioterapia Este esquema sería para cualquier tipo de paciente, aunque no todos los pacientes tienen que hacerlo todo: - En la FQ, es muy importante hacer la terapia inhalada de la forma más óptima posible. Aunque no auscultemos secreciones, seguro que las hay → además, seguro que haremos drenaje de secreciones igualmente. - En un paciente neuromuscular, sin embargo, no es necesario hidratar el moco por sistema porque puede tener dificultad glótica o de tos, para gestionar el moco, etc. Si se fluidifica, podría provocar una fatiga excesiva si tose mucho, y eso no es conveniente. En estos casos, solo pondríamos una nebulización para hidratar el moco si éste está más denso de lo normal por alguna razón, pero no por sistema. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente En FQ no oiremos el moco, pero estará en VAI así que de todas formas se hará drenaje Bronquial. En general si NO oímos moco no se hace. La musculación variará dependiendo del individuo. Quizás un paciente que tiene la musculatura con menos elasticidad en ciertas zonas ya está acostumbrado a respirar de esa forma. Siempre es importante incentivar al paciente a que tenga una vida activa, que haga deporte (natación, etc.), que se mueva… Obstrucción = congestión, espasmo, hiperinsuflación. En la izquierda, el bronquio está sano. Lo que recubre las fibras es el moco para que la superficie interna esté lisa y el aire se pueda desplazar de forma laminar y sin turbulencias. En la derecha, hay menos diámetro. Si éste se reduce a la mitad, ¿cuánto aumenta la resistencia al paso del aire? Aumenta 16 veces. Delante de PEQUEÑOS cambios de diámetro se producen GRANDES cambios en la resistencia. r = 8ln / πr4 Posibles causas de la obstrucción En la imagen de la izquierda, se observa una reducción del diámetro interno por el broncoespasmo. En la derecha, hay inflamación e hipersecreción. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente La evaluación fisioterapéutica en las afecciones pulmonares obstructivas sigue esta guía: ● ● ● ● ● ● ● Anamnesis (estandarizada) - lo ideal sería que siempre se usase la misma. Pero esto de momento no existe. Diagnóstico. Consultar las guías de evaluación de referencia según el diagnóstico. Co‐morbilidad(s) - qué problemas añadidos tiene. Médico responsable del tratamiento. Fisioterapeuta que realiza el tratamiento. Centro de referencia. Seguimos con: ● ● ● ● ● ● ● Tener en cuenta la contaminación bacteriana y viral - es importante saber qué bacteria o microorganismo afecta a nivel pulmonar. Para hacer las sesiones con pacientes con FQ por ejemplo, hay que evitar que se junten pacientes con diferentes bacterias. Inhalaciones - mirar técnica inhalatoria y cual es su pauta de inhalación. Medicación - ¿Qué medicación está tomando y cuando? Valores de PaO², PCO², Sat O², ETPCO². Dependencia del oxígeno (O²) - saber cuándo lo lleva. Saber si lleva VNI. Nutrición - las FQ tienen recomendada una ingesta de 130% de kcal respecto a la población estándar. Y una vez sabemos todo lo anterior, preguntamos: ● ● ● ● El programa de fisioterapia - hay que saber cómo lo hace. Técnicas accesorias AVD, deporte y nivel de actividad (intensidad y frecuencia) Días de hospitalización/centros de rehabilitación - Exacerbaciones. Afecta al pronóstico. Una vez se ha hecho lo anterior, se hace una evaluación ventilatoria observando los siguientes elementos: ● ● ● ● ● Actitud (raquis, etc.) Tórax, abdomen y columna vertebral (forma, movilidad, flexibilidad, fuerza, resistencia…) Patrón ventilatorio (respiración paradójica, tiraje subcostal, supraclavicular…) y frecuencia respiratoria. La tos (frecuencia, eficacia, tipo de tos). Las Vías Aéreas Superiores (VAS) - es importante hacer tratamiento de esta zona pretrasplante, pues esta zona no se modifica una vez se hace el trasplante. Si esta zona está infectada, puede reinfectar la zona trasplantada. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Respiración paradójica (tiraje subcostal) “El niño pequeño hace lo que sea para poder respirar y cuando están enfermos son campeones en hacer paradojas” Seguimos con evaluación de los siguientes factores: ● ● ● ● ● ● ● Tolerancia al esfuerzo. Estado de salud actual. Adherencia. Motivación - muchas veces cuesta engancharlos porque curran mucho y no ven mejoras (siempre fijar objetivos a corto plazo). También es importante animarles y destacar que, cuando hacen la fisioterapia bien hecha por su cuenta, se nota. Finalidades particulares de la terapia. Regularidad de los cuidados a domicilio - es importante que haya una continuidad entre lo que hacemos en el centro y en el domicilio. Informaciones diagnósticas complementarias - novedades constantes (hay que estar al día). Informaciones diagnósticas complementarias: ● ● ● ● ● ● ● RX tórax. TAC tórax (scanner ‐ scintigrafia). PFR complementarias. Auscultación pulmonar precisa - es importante hacerlo en diferentes posiciones, para ser más precisos. Localización del moco - en función de la zona donde esté, las técnicas variarán. Análisis de los gases sanguíneos. Estado general. Es mejor tener más de una prueba. Unas cuantas pruebas juntas siempre darán más información que una sola prueba. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Prácticas respiratorias: 1. Observar dónde está nuestro nivel Napoleón. 2. Bajar hasta volumen residual y volver a nivel napoleón (NN) - observamos que está muy lejos de nuestro nivel Napoleón. 3. Nivel napoleón hasta TLC y bajar hasta NN: queda muy lejos y, a nivel de esfuerzo, parece que cuesta menos que el ejercicio 2. 4. Mantenerse cerca de VR→ cuesta mucho y cansa (provoca sensación de agobio). 5. Nivel napoleón hasta TLC y hacer ciclos arriba del todo → cuesta y mantenerlo también. 6. Desde nivel napoleón, coger mucho aire y subir hasta arriba y, seguidamente, bajar hasta VR. Así pues, como se observa en la imagen de la derecha, como conclusión se extrae que bajar progresivamente desde nivel napoleón hasta VR se tolera mejor que hacerlo de forma brusca. Así mismo, subir progresivamente desde VR hasta VT, también se tolera mucho mejor. Ahora, para seguir con la práctica, probamos de realizar lo mismo pero con ambos brazos hacia arriba (simulando una hiperinsuflación de un EPOC): 1. 2. 3. 4. Nivel napoleón (NN) Bajar hasta VR y volver hasta NN → es mucho màs difícil hacer-lo Subir TLC y bajar NN → tardamos menos en llegar arriba del todo. Mantenerse cerca del VR → es mucho más difícil y cuesta mucho, se tarda mucho en sacar todo el aire y es necesario más fuerza muscular. 5. Mantenerse cerca de la TLC → más fácil la subida que la bajada. 6. Explorar toda la CV → cuesta mucho más espirar todo el aire con brazos arriba que con los brazos relajados. 7. Hacer una bajada progresiva hasta VR y una subida progresiva → se observa que , en EPOC, la espiración progresiva es mucho más difícil que hacer la inspiració. Cuánto más hiperinsuflado esté el paciente, más progresiva deberá ser porque sino no lo va a tolerar. Queremos llevar al paciente hasta el moco y, para conseguirlo, necesitamos llevar el nivel Napoleón hasta allí. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente CUIDADOS DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES (VAS) (3era parte) Secuencia temporal más habitual para drenar secreciones - en azul. En caso de afectación de atelectasia + moco en todas las vías aéreas: 1. 2. 3. 4. Se empezaría en las vías superiores. Ventilamos la VA distal. Luego se trabaja en la zona media. Finalmente se trabaja en la vía aérea proximal. Secuencia alternativa - en verde. No obstante, en caso de tos ineficaz (PF < 270) en que los pacientes no son capaces por sí solos de despejar la VA superior, cambia un poco el orden: 1. Al igual que antes, se limpia la VA superior. 2. Antes de bajar a VA distal, es importante limpiar la VA proximal, para evitar que se produzca un tapón de moco cuando suban las secreciones de la parte distal. Una vez se ha hecho esto, ya se puede seguir el esquema habitual: 3. Se ventila VA distal. 4. Se trabaja zona media 5. Se vuelve a trabajar zona proximal. Si el paciente está en el límite de la tos ineficaz, se enseña maniobra para que en caso de exacerbaciones consiga expectorar. Así pues, como se observa en la imagen, en pacientes con tos ineficaz, la 2a fase empieza y acaba en la VA proximal. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Función de las vías aéreas superiores - Filtrar, calentar y humedecer el aire. Regular el flujo inspiratorio y el espiratorio. La nariz puede cumplir su función cuando es permeable (importancia de la respiración nasal). Cuando nacemos, respiramos por la nariz, por tanto es importante tener despejada la VAS. Es importante mantener esta respiración nasal, a medida que se crece. En el adulto asmático, por ejemplo, en invierno cuando se realiza ejercicio, se recomienda usar un buff/braga para guardar el calor, y así que el aire frío no entre directamente. Corte transversal de la nariz y los senos ● Zona anterior de la nariz: comunica las dos coanas ● Zona del cavum (nasofaringe). ● Sinus (destacan por estar muy aireados pero poco ventilados, por eso son tan difíciles de limpiar) Si hay una infección en VAS puede infectar la VAI. Contra más concentración de sal, más hidratamos el moco de la VAS. Tenemos que adaptar la concentración de sal a la tolerancia de cada paciente. Limpieza de las Vías Aéreas Superiores (VAS) ¿Por qué es tan importante? - Liberar las VA - Facilitar el drenaje de las vías aéreas inferiores - Facilitar la ventilación - Evitar la contaminación de las vías aéreas inferiores. Por ejemplo, en pacientes con alergias, quizás el hecho de hacer lavados nasales con la lota puede eliminar alérgenos de la VA. También es importante hacerlo en pacientes que van a ser trasplantados para evitar posibles reinfecciones. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Los Cuidados de la nariz: - Tendremos en cuenta la anatomía. Haremos limpieza de las VAS: - - Parte anterior: - 1. Sonado habitual en espiración. - 2. Lavado de nariz - Jala Neti Parte posterior: 3. nasoaspiración activa (NAA) para adultos y desobstrucción rinofaríngea retrógada (DRR). En el cavum se acumulan muchas secreciones en bebés que pueden generar otitis. Para hacer el DRR, podemos aprovechar a hacerlo cuando el niño llora. - Se pueden aplicar gotas nasales e instilación. Utilización de un nebulizador 1. Sonado habitual: principios = - Comparación con los principios del DA. - Alcanzar la velocidad óptima del flujo de aire - Evitar a toda costa provocar una elevación de la presión (cavum: oído medio y sinus) para que no duelan los oídos. - Es preferible realizar un flujo de larga duración con poca presión, a uno corto y de alta presión. - Se empieza por las dos narinas. - Hay que evitar pinzar las narinas. - No debe obstruirse el flujo espiratorio. El moco ocupa un espacio en la VA que provoca una obstrucción. Al pasar el aire por esa zona, al verse disminuido su diámetro, hace que aumente su velocidad. Esto crea un efecto de succión que arrastra al moco. En la rinitis, es el único caso en que se “permite” que el paciente se suene fuerte porque alivia la congestión. El resto de pacientes deben sonarse primero una narina y después la otra. La limpieza de las VAS en los bebés: En el caso de los bebés se usan peras nasales, pipetas de suero, pulverizadores, jeringuillas, etc. El objetivo del lavado de nariz es que pase el agua de una narina a la otra. No tenemos que hacerlo con mucha presión porque si no se va a cavum y no a la otra narina. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Las monodosis tienen el agujero muy pequeño lo cual provoca que la velocidad sea alta y el flujo bajo, lo cual no interesa. Además, puede sobresalir el plástico y hacer daño. Lo más cómodo es realizarlo con una pera en DL o en DP con la cabeza ladeada. En DS, no se recomienda porque puede provocar que el líquido pase a la VA inferior. (En la farmacia se encuentra como “pera aspiradora” pero se puede usar perfectamente para meter suero, no para aspirar secreciones). 2. El “lavado” de la nariz: Con el flujo producido por la gravedad ya es suficiente, no sería necesario ejercer un exceso de presión. Pasos: - Se usa agua a temperatura ambiente (unos 37º). Previamente, se puede hervir para descontaminarla. Se añade sal marina (no yodada para evitar irritación de las mucosas), y se mezcla bien para que se disuelva y no duelan los granitos de sal al pasar por la VA superior. - Se gira la cabeza, y se va echando el agua por la fosa superior mientras se va respirando por la boca. El agua saldrá por la fosa inferior. Puede ser que la solución se vaya para atrás por dos razones: - Estar muy obstruido Estar muy posicionado verticalmente, y por eso el agua no va por la otra narina. Si cambio la posición y mejora, significa que no era obstrucción sino mala posición. - Se acaba el lavado de nariz echando el agua hacia el cavum y así se limpia la zona posterior (DRR). Youtube: DVD de aerosolterapia y fisioterapia en FQ (https://www.youtube.com/@FedFibrosisQuistica/videos ) 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente 3. Técnica de nasoaspiración activa (NAA) y desobstrucción rinofaríngea retrógrada (DRR) → para la zona del cavum. Los adultos lo realizan de forma autónoma de esta forma: - Inspirar un buen volumen de aire por la nariz con la boca cerrada y dejar vibrar la garganta. Tragar o expectorar. Es deseable humidificar previamente Para los bebés es más incómodo. En bebés, tendremos en cuenta que antes de realizar la técnica se la explicaremos a los padres para que no se preocupen. Además, es una técnica que podemos dejar para el final porque el paciente pediátrico suele llorar (y eso nos favorece). Posición: ● ● Paciente: decúbito supino con inclinación camilla a 30º. Fisio: de pie, lateralmente al paciente. Es importante intentar no invadir su espacio para no “asustarles”. Maniobra: al final de la espiración debemos conseguir cerrar la boca del bebé para que realice una inspiración a alto flujo y bajo volumen a través de su nariz. La eliminación del moco se hará a través de la nariz, la boca o mediante la deglución. Tomas posibles (de menor a mayor intensidad): - Mano caudal: sujeta las manos del bebé por delante de su abdomen, controlando asimismo la fase respiratoria. - Mano craneal: ● ● ● ● *cuidado cuando los niños tienen dientes. Toma 1: este se hace en caso que los padres no estén tranquilos porque no es una toma tan brusca. Al final de la espiración, se tapa la boca del bebé con los dedos. Toma 2: con el borde cubital del 5º dedo en la boca del bebe. Éste la cierra por el reflejo de succión. Toma 3*: ascender la mandíbula del bebé, provocando un cierre de la boca con uno o dos pulgares o con el dorso de la mano Toma 4*: ascender la mandíbula del bebé, provocando un cierre de la boca con el borde cubital de la mano. Se realiza así si le estás realizando un ELPr. Si nos piden instilar, por ejemplo, un corticoide con la jeringuilla se hará un giro de la cabeza hacia el lado que queremos trabajar. Instilamos y seguidamente realizamos el DRR tantas veces como sea necesario. En este caso se realiza en la narina infralateral ya que es la que interesa trabajar, para llevar el suero al cavum. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente También, debemos prestar especial atención a los senos nasales. Como se ha explicado antes, lavar y sonar los senos es imposible. Esto se debe a que están aireados pero no ventilados. Así pues, para favorecer el drenaje de las secreciones que se acumulan en esas zonas, pueden ser eficaces las nebulizaciones con aparatos especiales como: - Pari Sinus (compresor y nebulizador) - se comercializa en España y se usa solamente en paciente colaborador. - AMSA: tiene una frecuencia vibratoria mayor que el Pari Sinus y por tanto mayor penetración en los senos. Disposición nasal en inhalación pulsada Se hizo un estudio de aerosolterapia con tinción en el producto inhalado para ver cómo penetraba a la zona de los sinus con el uso del Parisinus. Se observó que la única técnica que ayuda, después de nebulizar, es el DRR (nasoaspiración activa). Funciona mejor que sonarse fuerte. CONCLUSIONES DE LA LIMPIEZA DE VAS: - Deben incluirse en el esquema cotidiano como fisioterapeutas, debemos cerciorarnos que el paciente lo realiza correctamente. - Son técnicas delicadas. - Sirven como medidas preventivas (en caso de FQ, trasplante…) y también como medidas curativas. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente EL DRENAJE AUTÓGENO (DA) (4rta parte) Transporte del moco Depende de… - Hidratación Batido ciliar (13 Hz aprox) Interacción aire‐moco. Propiedades biofísicas del moco Relación entre el % de sólidos en el moco y la capacidad de eliminación del mismo El 98% del moco se compone de agua y el otro 2% está compuesto por sustancia sólida (sal, proteínas, etc) En el estudio de la imagen: se fabricó un moco sintético con diferentes porcentajes de parte sólida (2%, 4%, 6%, 8%, etc) y se colocó en un tubo que simulaba la VA. Se ponía aire a circular, simulando el flujo espiratorio, y observaron el % de moco que era eliminado de la VA. Se vio que solo el moco con el 2% de parte sólida era drenado por completo. Concentración de sólidos en sanos VS enfermos: Cada vez hay más estudios que confirman que los pacientes con EPOC y FQ tienen un porcentaje más elevado de porción sólida en el moco. Eso significa que el moco está más deshidratado. Por ejemplo, se sabe que en las secreciones provocadas por bronquiectasias hay un 4% de sustancia sólida. Hidratación del moco 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente Estas imágenes representan la mucosa respiratoria con las capas periciliar y mucosa. Se añade el concepto de presión osmótica (capacidad que tiene cada capa para absorber el agua de la otra capa). En condiciones normales, se busca mantener la altura de la capa periciliar. Para ello, la P osmótica de la capa periciliar es un poco mayor que la de la capa mucosa de manera que es la que siempre quiere tomar el agua de la capa mucosa. Eso permite que la capa sea mayor, con lo que mantiene la altura y así los cilios no se aplastan, pudiendo realizar el transporte mucociliar de forma óptima. Cuando la calidad del moco no es la adecuada, por exceso o por falta de agua, pueden ocurrir dos circunstancias diferentes: - Sobrehidratación del moco (imagen de la izquierda) - se dice que el moco es hidrófilo. Esto es causado muchas veces por el uso de humidificadores. Lo que ocurre es que, una vez la capa periciliar ya mide 7 micras, se mantiene así porque ya es suficiente. Así pues, el exceso de agua que hay va a parar a la capa mucosa, que aumenta su grosor. Eso hará que sea más difícil de movilizar. - Deshidratación del moco (imagen de la derecha). Si se deshidrata la capa mucosa, la capa periciliar querrá coger agua de la capa mucosa pero como no la encontrará, también se va a hacer más delgada. Si la capa periciliar pierde la altura, desencadena que los cilios queden imbricados en la capa mucosa con lo que no se pueden mover correctamente y, por tanto, el moco no se puede arrastrar bien. Hay que entrenar la “escucha” a la hora de auscultar para saber si está sobrehidratado. Transporte del moco Destacamos que en los alvéolos no hay moco, lo que hay es líquido purulento. El moco se encuentra a partir de la VA media. El batido ciliar es el principal mecanismo de transporte del moco. Cuando el moco se encuentra en la zona proximal, el batido ciliar deja de ser quien moviliza el moco y quien lo hace es el flujo espiratorio. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente SUJETO SANO SUJETO ENFERMO Moco transportado fundamentalmente gracias a los movimientos ciliares. Moco transportado fundamentalmente gracias a la interacción aire/moco. La interacción aire/moco contribuye poco a su transporte. En personas con patologías hipersecretoras con fracaso del movimiento ciliar, debemos enseñarles cómo sustituir la función de los cilios mediante una interacción correcta del flujo inspiratorio y espiratorio. Con el flujo inspiratorio, movilizan. Con el flujo espiratorio, arrastran. Efectos de una corriente homogénea y acelerada Con el DA queremos que el aire vaya lo más rápido posible dentro de que se trata de una técnica lenta. Si va demasiado lento, será difícil que pueda aspirar el moco. Pero si se va demasiado rápido, no se obtienen todos los beneficios que se buscan. Objetivos: ● Amplificar el efecto de «erosión» sobre la pared bronquial y sobre la capa de moco ● Generar una presión negativa sobre la pared bronquial - para aspirar el moco y hacer una depresión de la pared de forma natural = efecto de vibración de la VA. ● Generar las vibraciones de la pared bronquial. ● Generar estrés mecánico en vía aérea (nos ayuda a hidratar). ● Acelerar y aumentar el transporte mucoso. ● Evitar, moderar, el asincronismo ventilatorio (no toda la VA se llena y se vacía a la vez). Regulación de la hidratación del líquido superficial de la VA 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente El diámetro de la VA varía, está en continuo bombeo. En la inspiración, el diámetro aumenta y en la espiración disminuye. Esta disminución permite que el aire salga con más velocidad y el bombeo ayuda al movimiento de los cilios. En estos dibujos, se observa la célula que conforma la VA respiratoria (líquido superficial de la VA). En esta, están los canales que se han explicado antes (Cl-, Na+, entre otros…). De forma natural, se estresa la VA solo con el hecho de respirar haciendo un cambio de volumen en la espiración y la inspiración. Este estrés que se genera, libera ATP que se descompone en adenosina. La adenosina va a potenciar la salida de Cl- fuera de la célula y disminuye la entrada de Na+ a la célula. Hace que tengamos más NaCl fuera de la célula y, como consecuencia, de forma natural, el cuerpo consigue rehidratar la VA. Si no hubiese ATP, no saldría el Cl, entraría demasiado sodio y se deshidrataría la VA. Así, todo lo que genera estrés a la VA aumenta el ATP, que aumenta la presencia de NaCl. Esto da lugar a un aumento de la hidratación. ¿Qué hacen muchas técnicas de fisioterapia? Estresar la VA (ya sea el RIM, ELTGOL, el Flutter o la Acapella…). General estrés y aumento de ATP en la VA. La técnica inspiratoria lenta que genera más presión pleural negativa y que provoca que entre más aire a la VA es el RIM (resisted inspiratory manouvre = ferrari de las técnicas inspiratorias) - consiste en hacer una inspiración desde VR a través de un powerbreathe (aparato que pone resistencia a la inspiración). Esto provoca que el diafragma tenga que trabajar mucho más. Si se combina con el vaciamiento previo total y además se hace la técnica en DL después de un ELPr con un powerbreathe, es lo más. Esta técnica es muy potente para algunos pacientes y les fatiga en exceso. Hay que ir con cuidado con esto también. Factores que determinan el paso del aire espiratorio ● La resistencia bronquial y de las VAS = hay que intentar normalizar las resistencias. La R es útil en la zona puntual donde está el problema pero retrasa el aire en todo el tramo por detrás de este punto, con lo que no interesa. Por eso, se querrá bajar esta resistencia (salvo que se utilice un PEP en la boca para tener esta R). ● La estabilidad de las paredes del árbol bronquial → Si la VA tiene cartílago es más difícil colapsarla. ● La estructura en forma de embudo del árbol bronquial. ● El diámetro y la longitud de las VA. Contra menos diámetro, más resistencia. Si es larga, hay más probabilidad de que haya resistencias dentro. ● La compliancia → grado de llenado de los alvéolos. Si se llena bien todo el pulmón, se podrá respirar mejor. 27/10/2023 Anatomofisiología Marta San Miguel y Andrea Valiente ● La fuerza de retracción de los alvéolos. ● Las propiedades físicas y químicas del moco ● La compliancia y la fuerza de la bomba ventilatoria - Si la CT está muy rígida e inflexible; o bien muy floja, habrá que hacer mucha fuerza por parte del paciente o del fisioterapeuta. ● La homogeneidad del llenado y vaciado pulmonar. Si el aire no llega donde está el moco, el DA no sirve para nada. En condiciones normales, el pulmón debería llenarse y vaciarse a la vez. Si hay bronquiectasias en el lóbulo medio (pulmón D), al inspirar, el aire llegará primero a las zonas sin obstrucción (lado sano). Las zonas obstruidas se llenan más lentamente y es por eso que hay que aprender técnicas de llenado. Será importante tanto llenar bien como vaciar correctamente. Mecanismos fisiológicos del transporte de las secreciones “La evacuación del moco del árbol bronquial del individuo sano se cumple básicamente por la diferencia, en sentido cefálico, entre la velocidad del aire de la inspiración y de la espiración (que es más rápida) en una ventilación a niv