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DESGRABADO CEC GASTON DUARTE 5/5/2021 Vamos a hablar más que nada de las cosas prácticas porque lo teórico está todo en los libros. En cuanto a la definición, es que básicamente se remplaza la función del corazón y los pulmone...

DESGRABADO CEC GASTON DUARTE 5/5/2021 Vamos a hablar más que nada de las cosas prácticas porque lo teórico está todo en los libros. En cuanto a la definición, es que básicamente se remplaza la función del corazón y los pulmones por una máquina. El corazón deja de cumplir su función de bombear, y los pulmones su función de intercambiar gases, y todo eso lo toma la bomba, o sea la máquina de CEC, para mantener un campo quirúrgico adecuado para que puedan operar. Definición: Derivación temporal del flujo sanguíneo a un circuito “fuera del cuerpo” que reemplaza funcionalmente al corazón y los pulmones. Objetivo: Mantener un campo Q adecuado para el procedimiento. La primer cirugía con CEC fue la corrección de un defecto interauricular en 1953 por John Gibbon. Un poco de historia…. La primera fue en el 53 y la hizo un tal John Gibbon. Aquí hay un esquema bastante sencillo del circuito, vamos enfocarnos sobretodo en esta parte de la derecha. Esto lleva 2 cánulas, una que va en la aorta que es la que va traer la sangre oxigenada desde la bomba, y otra cánula que va en la aurícula derecha la mayoría de las veces, otras veces se anulan las cavas dependiendo del procedimiento que vayan a hacer, que es la que va a drenar la sangre que viene de la circulación al reservorio. El reservorio tiene a su vez un oxigenado, un lavador de CO2 y un calentador. Acá esta la bomba, que lo que hace es hacer circular la sangre. También hay otros dispositivos que drenan sangre y aire, el famoso “derecho”, es un aspirador también. En cardíaca, cuando estamos en CEC, hacemos recuperación sanguínea, se recupera la sangre que aspiran ellos, la cual va camino a la bomba, se filtra, se calienta y se vuelve a mandar para adentro. 1 Tenemos 2 tipos de bombas; la más usada, que es la que estamos viendo acá, es la de rodillo. Es una bomba de tipo oclusiva, esto quiere decir que funciona con unos rodillos que giran y de esa forma hacen circular la sangre por las cánulas. La oclusión la va a dar el perfusionista, que es la distancia que queda entre el rodillo y la línea, esto depende del tipo de paciente, de su superficie corporal, del peso y del volumen. La desventaja que tiene es que traumatiza los elementos formes de la sangre. La otra bomba es la centrifuga, que no es oclusiva. Características de las bombas de rodillo: Oclusiva Determina una onda de flujo continua. Ninguna de las bombas de rodillo dan flujo pulsátil, si bien a veces en la línea de onda arterial parece que hubiera una especie de pulso. 3-4 rodillos, son bombas que son modulares, se pueden la cantidad de rodillos que se necesiten. Traumatiza los elementos formes de la sangre. La entidad del traumatismo lo va a dar la oclusión del rodillo, la cantidad de sangre que se aspire y la fuerza con la que se aspire. Si se fijan van a ver que cuando estas aspirando, les piden que le den más fuerza al famoso derecho, y el perfusionista va a tratar de darle la menor cantidad de presión negativa posible, porque cuanto más presión negativa se aspira más cantidad y se traumatiza más la sangre. BOMBAS ARTERIALES Bomba de rodillo: 1934 de Bakey Oclusiva determina una onda de flujo contínuo 3 a 4 rodillos traumático para los elementos formes de la sangre y su magnitud esta dada por : la oclusividad de los rodillos, el volumen de sangre aspirada, la resistencia al flujo, la concentracion de elementos formes, el caudal de sangre impulsado por minuto La que vemos en esta foto es igual a la del clínicas, cada uno de estos módulos trae distintas cosas; uno trae el aspirador, otro a veces queda puesto en el seno coronario y drena por ahí, otro va en el venoso, y por lo general siempre queda 1 o 2 libres por las dudas que se rompa alguno y haya que cambiar todo. Esta que vemos es un modelo más nuevo de la de rodillo. 2 La centrifuga se usa menos porque los insumos son más caros. Se usa más que nada en pediatría y en neonatos. Son no oclusivas porque funcionan con una especie de embudos y un imán, por lo que no se comprimen las líneas, esto genera altos flujos con baja resistencia; se autorregulan según el caudal que entre, mientras que las otras las regulan los perfusionistas. No tienen reservorios, por lo que se requiere menor cantidad de cebado. Cuando se prepara el circuito, se pone una solución de cebado para llenar todo el circuito y sacarle el aire, luego se conecta con el paciente y todo ese cebado genera hemodilución, por eso preferimos estas bombas en los niños. Generan menos traumatismo sanguíneo. BOMBAS ARTERIALES Bomba centrifuga : energía electromagnética no oclusivas altos flujos con bajas resistencias se autoregulan según el caudal de ingreso pueden drenar sangre activamente sin necesidad de reservorios producen bajo nivel de traumatismo sanguíneo 3 Esto es un esquema, acá hay una especie de conos, esto es un imán que hace girar al cono del medio, y este hace girar a los demás conos generando presión negativa y succiona. Esta de acá casi que no la van a ver. Existe un conjunto de conos concéntricos que contiene un orificio central, de entrada y un orificio lateral de salida, los cuales se adaptan a las líneas correspondientes. El cono más interno tiene un acoplamiento magnético con un rotor externo que lo hace girar a elevadas rotaciones por minuto. El giro del cono interno hace girar a los demás conos. Esto produce un efecto semejante a un remolino. La creación de fuerza centrífuga y su trasmisión a la sangre producen el flujo de sangre. Estas son las cánulas, y las líneas son las que están a la izquierda; estas van a depender del paciente, no son para todos las mismas, aunque todo esto es resorte del perfusionista y del equipo quirúrgico. Esta de acá es la cánula arterial, que va a la aorta. A la derecha tenemos el reservorio, aquí es donde llega la sangre; por debajo del reservorio va el oxigenado y el lavador de CO2 y abajo el calentador. Tengan presente que cuando estamos en CEC, el 25 al 30% de la sangre del paciente esta fuera del cuerpo y se encuentra en el circuito, por eso es muy importante que se mantenga la temperatura. 4 En la CEC, la oxigenación y el lavado de CO2 se regulan de manera independiente. Llevan por dentro un rollo de membrana de polipropileno o de un material parecido que funciona como interfase para el intercambio. OXIGENADORES Se realiza el intercambio de O2 y Co2 (de manera independiente) De membrana con hojas microporosas Intercambiador de calor Filtros arteriales Estos son los pasos que vamos a seguir para entrar en bomba: Selección y cebado del circuito: de esto se encargan los perfusionistas y el equipo quirúrgico; el largo de las líneas y el diámetro va a depender de la superficie corporal del paciente y de la volemia Anticoagulación: antes de entrar en bomba vamos a hacer una anticoagulación total del paciente. Usamos cantidades de haeparinas más grandes que las que habitualmente usamos. Entre 300 y 400 UI/kg. Canulación Inicio y mantenimiento Protección miocárdica, que es cuando hacemos la cardioplejia. Reversión de la anticoagulación Retirada y terminación Esto que ven en la imagen es un estándar que aca no se cumple, es como un gasómetro integrado que se pone en el circuito y en la pantalla van viendo en tiempo real la gasometría. Lo que hacemos acá es sacar gasometrías seriadas cada media hora o según el estado del paciente. 5 Con respecto al cebado, se hace con una solución isotónica o un poco hipertónica que respete el balance intravascular de electrolito. Debe ser un volumen adecuado para llenar todo el circuito hasta un nivel seguro, que permita una velocidad adecuada de flujo y que la hemodilución que resulta no les de un hematocrito menor a 20. Por eso a veces, cuando entramos un paciente medio anémico, vemos que la gente de la bomba peludean un poco porque tienen que usar menos solución de cebado, tratan de acortar las líneas lo más que se pueda, teniendo siempre un margen de seguridad para que no se arranque todo si algo se llega a mover. SELECCIÓN Y SEBADO DEL CIRCUITO Cebado: Solución isotónica o ligeramente hipertónica que respete el balance intersticial-intravascular de líquidos Mantenga el balance normal de electrolitos Volumen adecuado para llenar el circuito hasta un nivel seguro. Debe ser adecuado para iniciar la DCP con una velocidad adecuada de flujo Que la hemodilución resultante no descienda el hematocrito a menos de 20% De la anticoagulación, como ya les dije, se hacen de 300 a 400 UI/kg con un objetivo de TCA >= 480 seg. El TCA es el tiempo de coagulación activado y mide justamente el tiempo de coagulación. Todo lo que nosotros usamos en el paciente que interfiere en la coagulación va a alterar el TCA; la aspirina, la warfarina, etc etc. Esto no mide un fármaco en específico, mide un conjunto. Lo que la gente normalmente tiene es entre 110-140. Según el TCA inicial vamos a ver la cantidad de heparina que hacemos, por ejemplo, si arrancamos con un TCA más corto entre 90-100 capaz le hacemos un poco más de heparina, 400 UI/kg. Por otro lado, si tenemos un TCA más cerca del límite superior, hacemos 300 UI/kg. Y si estamos en el medio, por lo general le hago 350 UI/kg y vamos viendo. A su vez, a la solución de cebado los perfusionistas le agregan heparina entre 5000 y 10.000 habitualmente; y según el tiempo que llevemos en bomba ellos van agregando más. Esto es importante porque a la hora de revertir la anticoagulación tenemos que tener en cuenta la dosis que hicimos nosotros más la dosis que hizo la bomba. Hacemos la heparina por la central y al minuto sacamos una muestra, ya que el efecto máximo se da al minuto, entonces sacamos muestra de sangre y mandamos para el TCA. La semivida ½ de eliminación de la heparina es de 2 hs. Como dato anecdótico les cuento que 1 UI es la cantidad de heparina que mantiene la fluidez de 1 ml de plasma de oveja citratado durante 1 hora. 6 Después de que hicimos la heparina, que habitualmente cuando es un puente se hace cuando van a clampear la mamaria, después de que la disecan, si es un recambio valvular se hace antes de canular; tenemos el paso de canulación. El lugar de la canulación depende del procedimiento, lo más habitual es que sea en la aorta ascendente, ellos palpan y descartan que no haya placas de ateroma previamente; y en la AD, a veces se canula la cava, también se puede canular la femoral, eso depende de lo que vayan a hacer, pero lo más común es que sea la aorta y la AD. La presión sistólica objetivo que tenemos cuando canulan es alrededor de 100 y no más de 110 mmHg. Tengan en cuenta que van a meter una cánula gruesa en la aorta, entonces si tenemos una presión más alta, el chorro puede llegar al techo. Las complicaciones que podemos tener en la canulación son, entre otras: disección de Ao con una mortalidad cercana al 50% hemoragia, a pesar de que los cirujanos para canular hacen una jareta, que es un punto alrededor del borde donde van a canular; después de que esta colocada la cánula, tiran del hilo y eso ayuda a asegurar la cánula. Además, las cánulas tienen un mecanismo de seguridad que es una punta de goma con unos anillos que quedan metidos en la Ao. Hipotensión, que la vamos a ver sobretodo después de que está conectado el circuito, antes de que entremos en bomba, porque vamos a aumentar el continente para la circulación, si bien ellos clampean las líneas para que no se vaya toda la sangre algo queda en las líneas, entonces luego de que canulan el paciente se hipotiende. Esto es importante, que esté todo el circuito conectado no quiere decir que estemos en bomba, ellos canulan la arteria, canulan la vena, y si está todo bien, todo conectado, tenemos buen pulso (que eso lo va a decir la perfusionista), podemos entrar en bomba. Por lo general extienden la entrada en bomba hasta el último momento (hasta que empiezan a hacer los puentes) para poder minimizar el tiempo de CEC. Un tiempo de bomba se considera prolongado a paritr de los 120 minutos. CANULACION Lugar depende del procedimiento a realizar PAS objetivo menor a 100 mmHg Compliaciones (arterial) diseccion (mortalidad del 48%), hemorragia, émbolos, (venosa) hipotensión (hemorragia), arrtimias, compresión de grandes vasos Después de que esta todo bien, ya canularon, la perfusionista dice que tiene buen pulso, que la presión esta bien (tiene que ser < 300, para evitar traumatismo excesivo de los elementos formes de la sangre), tiene buen retorno, empieza la circulación extra corpórea. La cánula en la AD, cuando esta bien puesta, nos va a hacer descender la PVC a 0. a 0. La bomba va aumentando el gasto cardíaco, que está determinado por el flujo circulatorio, cuando la perfusionista nos diga que está en flujo total quiere decir que toda la circulación está pasando por la bomba, por lo que ella se está encargando de la ventilación, de la oxigenaicón, ellos tienen un vaporizador en la bomba que lo abren, y ahí nuestra función queda relegada a permanecer en la sala como un estándar de la ASA, o sea se debe quedar el anestesista en la sala, y no hacemos demasiada cosa. La perfusionista se encarga de mantener el calor, mantener la ventilación y oxigenación y la hipnosis. La bomba va aumentando el gasto cardíaco, que es el flujo circulatorio, cuando la perfusionista nos diga que esta en flujo total quiere decir que toda la circulación 7  INICIO DE LA DCP Y MANTENIMIENTO La presión de la línea arterial debe ser menor a 300 mmHg Evaluación de correcta posición de las cánulas (flujos) si la cánula venosa drena adecuadamente la PVC debería descender a 0 Una vez alcanzado el flujo total la función cardiopulmonar se habrá transferido completamente a la bomba Muestras de gases arteriales cada 30 minutos Controles del TCA Diuresis Vamos a sacar muestras arteriales cada 30 minutos, tenemos que controlar el TCA, cómo está la gasometría y los iones. También tenemos que controlar la diuresis, aunque no se ha demostrado que la oliguria sea un factor predictivo de IRA postoperatoria. En cuanto a la protección miocárdica, es la famosa cardioplejia, la hacemos justamente por eso, para proteger el corazón, no precisamos un corazón quieto para operar (para un puente, para una válvula obvio que si), el objetivo acá es reducir el consumo miocárdico de oxígeno.El efecto de la cardioplejia dura entre 30-40 minutos. El consumo de O2 miocárdico en miocardio funcionando normalmente es de 8 ml/100g/min, 5,6 ml/100g/min en el corazón latiendo vacío, 1,1 en el corazón con paro inducido por K y 0,3 ml/100g/min de descenso adicional con enfriamiento miocárdico. En conjunto baja de un 8 a menos de 1 ml/100g/min el consumo de oxígeno, un 90% aproximadamente. ENTONCES…. ESA ES LA FUNCION DE LA CARDIOPLEJIA: LA REDUCCION DEL CONSUMO DE OXIGENO MIOCARDICO. PROTECCION MIOCARDICA Paro en diástole mediante la adminstración de una solución rica en K Reduce el consumo de oxígeno en un 90% (se reduce aún más con la hipotermia) Dos tipos principales: cristaloide y sanguínea Administración anterógrada (raíz de la aorta) o retrógrada (seno coronario) 10 a 15 ml/kg 300 mmHg por vía anterógrada y