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DEMENCIAS Dr. Guillermo Arenas En el sistema nervioso central, especialmente en el cerebro y en la corteza cerebral, se asienta la función que denominamos mente, la cual puede definirse como la capacidad que los humanos tenemos de saber quiénes somos, qué sucede a nuestro alrededor, y permite comun...

DEMENCIAS Dr. Guillermo Arenas En el sistema nervioso central, especialmente en el cerebro y en la corteza cerebral, se asienta la función que denominamos mente, la cual puede definirse como la capacidad que los humanos tenemos de saber quiénes somos, qué sucede a nuestro alrededor, y permite comunicarnos a través del lenguaje e ir entendiendo los misterios de la vida y del universo. En la mente están la inteligencia, la memoria, la imaginación, el cálculo, la creatividad y todas las funciones que en general conocemos como intelectualidad. También en ella están los sentimientos complejos como el amor y las pasiones. La mente solo existe en el ser humano. con los animales compartimos el resto de las funciones neurológicas como son el movimiento, la sensibilidad y los sentidos (sensibilidad, audición, visión, gusto, olfato y tacto). 1. Definición: La demencia es un síndrome de deterioro cognitivo que afecta a dos o más áreas de la cognición (memoria, pensamiento, lenguaje, juicio, comportamiento, etc.) que interfiere el desempeño social y funcional del individuo en su vida diaria. Puede ser causado por múltiples entidades, siendo algunas de ellas reversibles, aunque la mayoría de los casos suelen ser persistentes. Su evolución puede ser progresiva o estacionaria, dependiendo de la causa. Si bien es una patología muy prevalente, cabe destacar que no es parte del envejecimiento normal. El diagnóstico precoz es de suma importancia, ya que permite tratar a tiempo las causas reversibles, permite darle al paciente y su familia un mejor tratamiento e información acerca del pronóstico, así como la oportunidad de planificarse para el futuro. 2. Epidemiología: La demencia ocurre en general a una edad avanzada, pudiendo ocurrir también en pacientes más jóvenes (en quienes la causa suele ser no degenerativa). Su prevalencia va en aumento debido al envejecimiento de la población y esta se duplica cada cinco años, es decir un 20% de la población tiene demencia a los 70 años, y 40% a los 75 años. La demencia más frecuente es la enfermedad de Alzheimer (50-70%), luego la demencia vascular (10-15%) y la mixta (10%). 3. Etiologías o o o o o Enfermedad de Alzheimer demencia Vascular demencia Mixta (Alzheimer + Vascular) Demencia por Cuerpos Lewy (10-20%) Otras: Enfermedad de Parkinson, déficit vitamina B12, hipotiroidismo, esquizofrenia, Drogas, OH crónico, infecciones (VIH), hematoma subdural crónico, hidrocefalia normotensiva, esclerosis múltiple, neoplasia, entre otras. Fisiopatológicamente, la enfermedad de Alzheimer se caracteriza por atrofia cerebral con placas neuríticas y degeneración neurofibrilar en la corteza cerebral, no siendo muy claro el mecanismo mediante el cual esto ocurre. Algunas asociaciones de riesgo son la edad, factores cardiovasculares (DM2, HTA, DLP, sedentarismo), bajo nivel educacional, familiar de primer grado con paciente con demencia (el riesgo aumenta en 10-30%), síndrome de Down, entre otros. Por su parte, la demencia de causa vascular acontece en pacientes con factores de riesgo vascular asociados, como diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemias o tabaquismo, también muchos de ellos son cardiópatas o tienen arritmias como la fibrilación auricular. Dichos factores dañan el endotelio, generando una placa ateromatosa que estrecha el lumen arterial. Cuando esta estenosis supera el 70% del lumen, aparecen los signos y síntomas de isquemia del territorio correspondiente. Muchos de estos pacientes con demencia vascular han tenido el antecedente de ataques isquémicos transitorios (TIA) encefálicos. En un estudio de imagen cerebral es habitual encontrar en estos pacientes pequeños infartos lacunares. 4. Manifestaciones clínicas: Son muy sutiles en los periodos iniciales, en los que solo el paciente o familiares muy cercanos pueden darse cuenta, pasando totalmente desapercibidos a los ojos de los demás. Para el caso de las demencias degenerativas, conforme va pasando el tiempo, van aumentando el número e intensidad de los síntomas y el paciente va perdiendo la capacidad de valerse por sí mismo en las actividades de la vida diaria; de modo que comienzan con alteraciones de memoria, cambios de carácter, cambian de ánimo con frecuencia y sin motivo, se desinhiben y se confunden con facilidad. Con el paso del tiempo van apareciendo otros síntomas de enfermedad más avanzada como caídas, incontinencia urinaria, alteraciones motoras como temblor, rigidez, mioclonías, hasta que finalmente pierden toda relación con el medio (no hablan, pierden control de esfínteres, no reconocen a familiares, etc). Más específicamente, en la esfera cognitiva puede haber alteración de la memoria de corto-mediano plazo (perder cosas, repiten preguntas, olvidar citas), dificultad para expresarse (olvidan palabras o nombres de las cosas), desorientación temporal y/o espacial (se pierden o tienen dificultad para reconocer lugares conocidos). En cuanto a lo conductual se puede observar cambios de personalidad, comportamiento social inapropiado, pérdida de empatía, pérdida de interés en hobbies y en la familia, conductas compulsivas, cambios en las preferencias de alimentos, apariencia desordenada desarreglada (disminución interés por la higiene). También puede haber disfunción ejecutiva/funcional (juicio pobre, dificultad resolver problemas, etc.), así como síntomas motores (temblor o mioclonías, disfagia, hablan lento, cambios en la marcha, caídas) y autonómicos (pérdida control de esfínteres, ortostatismo, disfunción sexual). En relación al sueño suele haber cambios del ciclo sueño-vigilia (despiertos de noche, duermen de día) o desórdenes conductuales en el sueño REM (actúan sueños, característico de la demencia por Parkinson y por cuerpos de Lewis). 5. Evaluación inicial y diagnóstico: En las etapas iniciales de la demencia el diagnóstico no es fácil de hacer. En general los pacientes son traídos por alguno de sus familiares refiriendo alteraciones de memoria o conductuales. El diagnóstico se hace mediante un exhaustivo interrogatorio, examen físico detallado (con especial énfasis en lo neurológico) y test específicos validados. Existen múltiples pruebas validadas, siendo las más utilizadas el Mini Mental Test, Test del Reloj y Moka. El Mini Mental test, ampliamente aceptado en el mundo, es un método fácil de usar y que puede ajustarse según edad y educación. Consiste en evaluar 11 ítems en relación a orientación, atención, concentración, registro, memoria, lenguaje escrito y oral, capacidad de realizar una orden de 3 pasos y organización viso-espacial. A partir de estos se obtiene un puntaje que va de 0 a 30, siendo 30 lo normal y un puntaje bajo 24 en un paciente con educación completa sugiere deterioro cognitivo. Si bien la demencia más frecuente es de causa neurodegenerativa, siempre se debe descartar otras causas primarias o reversibles de demencia (ej. Tumor cerebral, Parkinson, hipotiroidismo, depresión, etc.), por lo que ante la sospecha se deben tomar exámenes complementarios como lo son alguna neuroimagen (TAC o RNM de cerebro), pruebas tiroideas y niveles de B12. El scanner permite descartar lesiones cerebrales como tumores o infartos, hidrocefalias, etc. y comprobar si existe un encéfalo más pequeño que es el hallazgo más habitual en el Alzheimer.