Cours de Sémiologie Médicale PDF

*La **sémiologie** médicale est la partie de la médecine qui étudie les signes. La **nosographie** est la description des maladies, notamment grâce aux signes relevés. * 1. 1. 1. Déjà dans l'antiquité la maladie mentale existait sous la mention « Amentia » (= démence). Les malades étaient considérés comme possédés et seuls des guérisseurs faisant appel au Dieu de la médecine Asclépios pouvaient éventuellement y changer quelque chose. Dès le 2^ème^ siècle, certaines maladies commencent à être caractérisées (notamment par Galien), mais en définitive, les malades sont peu soignés car pas réellement soignables : ils sont possédés. 2. 12^ème^ / 13^ème^ siècle : le bizarre inintéressant Il existait déjà des hôpitaux à l'époque, mais ils ne visaient pas nécessairement l'accueil des malades mentaux. Ainsi, les fous étaient mêlés à tous les autres malades (appendicite, jambes cassées...), bien que « bizarres », ils n'étaient pas plus intéressants que les autres. 3. Renaissance : le contagieux mis à l'écart Finalement, on se met progressivement à lui reconnaître certaines différences tout en l'excluant. On le déplace dans des lieux spécialisés qui apparaissent par la réquisition d'anciennes léproseries, à l'écart donc du reste de la vie. Il apparaît nécessaire de cloisonner le fou car sans doute est-il contagieux. À ses côtés sont aussi mis les déviants, voleurs et opposants. Bref, tous ceux qu'on ne veut pas. À cette époque, on considère aussi que la folie provient d'esprits animaux qui habitent les corps. On met donc au point des techniques « thérapeutiques » pour les faire sortir : bastonnades, tortures et autres douches froides. 4. Le siècle de la raison fait apparaître la nécessité de soigner le fou en lui faisant reconnaître son erreur. S'il n'est pas comme nous, c'est parce qu'il mécomprend. On met donc au point des thérapies qui lui permettraient de retrouver la raison / la juste voie. Malgré le développement de « soin », la folie reste un mal moral et les hôpitaux des prisons (ou des monastères). Pendant un temps, on imagine que faire travailler le fou aux champs lui permettrait de retrouver les pieds sur terre. 5. 19^ème^ : lui, c'est un malade Ce siècle marque d'importantes évolutions, notamment grâce à l'élaboration des classifications majeures sur la plupart des grosses maladies (\#**Pinel**). Cela permet de faire évoluer les conceptions en même temps que les connaissances. Durant ce siècle, la folie devient une maladie qui doit être réellement prise en charge et considérée comme telle. En 1838, les fous deviennent des personnes à protéger, c'est la loi sur la protection des malades mentaux. De nombreux hôpitaux sont alors bâtis dans chaque département. Ils sont dirigés par des médecins et ils peuvent accueillir la personne à sa demande ou par obligation en suivant la règle : « dangereux pour lui-même ou dangereux pour autrui ». Cette règle permet d'assurer des droits et de protéger de l'ancien embastillage royal. 6. Les recherches et les avancées débutées plus tôt se poursuivent, on peut notamment citer **Charcot**, **Bleuler** ou **Babinski**, voire **Freud**, qui participe à l'essor de la psychiatrie dès 1920. On s'intéresse au malade et on veut de plus en plus comprendre ce qu'il se passe. L'objectif n'est plus seulement de « garder le fou », mais désormais de saisir, dans la maladie, ce qui peut l'être. Ces tentatives de compréhension permettent de cerner plus précisément certains troubles et font naître des traitements adaptés. Les résultats de ces derniers peuvent, de plus, être analysés « avant-après » pour accumuler des connaissances. - \~ 1935 : Cure de Sakel (comas générés par injection d'insuline) ; schizophrénie - 1937 : Sismothérapie - 1950 : Neuroleptiques (Lagarctil & autres) qui permettent de calmer le patient 1. Au cours de ce siècle, on remet en cause l'exclusion du malade en se dirigeant vers des thérapies institutionnelles qui, au contraire, visent l'intégration du malade au groupe social. Cette réintégration atteint son apogée avec le courant antipsychiatrique (porté en Italie par **Basaglia** entre autres) qui ira jusqu'à considérer que la folie n'existe en réalité que parce qu'on la crée : « vous rendez les gens fous ». Ils militeront pour des pavillons où les fous vont bien car ils sont hors de la société « affolante ». ***[Parenthèse :]*** *L'identification d'une maladie et sa caractérisation ne crée pas la maladie, évidemment. En revanche, mettre des mots peut parfois accentuer le rejet puisqu'on en vient à s'intéresser à quelque chose qui, avant, ne nous intéressait pas. On ne rend pas les gens fous, mais on est important dans la façon dont on va les considérer. Ajoutons à cela que la norme, ce qui nous semble « normal, habituel » se réfère à une société donnée, et ce qui semble « fou » en Papouasie n'est sans doute pas ce qui semble « fou » à Paris, cela amène des variations dans les caractérisations.* Au cours des années 1950, l'hospitalisation libre fait son apparition et délivre aux désormais « patients » les mêmes droits que n'importe quel autre malade. La maladie mentale n'est alors plus honteuse et source de rejet : tout le monde peut, un jour, demander à être hospitalisé. 2. Organisation de la psychiatrie En France, il existe plusieurs modes 3 d'hospitalisation : - L'hospitalisation libre (HL) - L'hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) devenu : SPDT / SPPI - L'hospitalisation d'office (HO) devenu : SPDRE L'hospitalisation libre se fait sur simple demande du patient. Il peut ensuite sortir quand il en éprouve le besoin. L'hospitalisation à la demande d'un tiers désormais « Soins psychiatriques à la demande d'un tiers, ou soins psychiatriques en cas de péril imminent (SPDT / SPPI) se met en place lorsque l'état du patient rend impossible son consentement et qu'il nécessite des soins immédiats. L'hospitalisation est conditionnée à deux certificats médicaux de moins de 15 jours signés par 2 médecins différents dont un ne faisant pas partie de la structure d'accueil ; pour le péril imminent, un seul certificat suffit et il peut être rédigé par un médecin du centre, en revanche, le certificat après 24h et le certificat après 72h doivent émaner de deux psychiatres différents. Dans d'autres cas où les troubles compromettent la sûreté des personnes et/ou portent atteinte grave à l'ordre public, une demande d'hospitalisation sans consentement peut être formulée par un représentant de l'état, on parle de SPDRE (Soins Psychiatriques à la Demande d'un Représentant de l'Etat), anciennement HO. Un seul certificat qui n'émane pas d'un psychiatre exerçant dans le centre est nécessaire ou en cas d'urgence extrême, sur décision préfectorale et ses services locaux (la DDASS). 1. Depuis 1972 en France, les services de psychiatrie et de santé mentale sont organisés selon le principe de la « sectorisation » qui prévoit que toute personne nécessitant des soins psychiatriques est prise en charge en fonction de son lieu d'habitation et de son âge. Ces secteurs sont coordonnés par des centres hospitaliers qui ont à leur charge plusieurs secteurs ou pôles. Chaque membre du personnel soignant du centre est rattaché à un secteur. Il sera donc en charge des soins des habitants venus de son aire géographique. Parfois, il sera amené à se déplacer au cœur de cette aire, dans les antennes et centres de terrain. 3. Rappels de psychopathologie 1. Le but de l'examen clinique est de cerner : - Le motif de la consultation - Des antécédents pathologiques et précédentes hospitalisations & autres pathologies - Des addictions - Des antécédents familiaux (ex : les « lignées ») - S'il a des traitements en cours - Et on réalise sa biographie / on découvre son mode de vie Il s'agit en fait de repérer les points importants dans ce que la personne a bien voulu nous dire (car il faut faire le tri, et car elle ne nous dit pas forcément tout). On observe l'adaptation de la personne, comment elle « vit » son trouble. 1. Au cours de l'anamnèse, on tente de reconstruire l'histoire de la personne et faire des liens avec ses symptômes. On collecte des informations : le niveau de développement des symptômes, l'histoire de ses symptômes, sa prise en charge, les symptômes actuels. Ici, on ne cherche pas à poser un diagnostic, on est dans une phase très descriptive. On va systématiquement observer, au cours de l'examen, en plus de l'anamnèse : - *Amnésie antérograde : amnésie de fixation, oubli des nouveaux faits depuis le début des troubles. * - *Amnésie rétrograde / amnésie d'évocation : amnésie des souvenirs antérieurs au début des troubles. * - *Amnésie antéro-rétrograde : amnésie complète, mais les souvenirs les plus anciens résistent le plus longtemps. * - *Dysmnésie : oubli de certains noms et de certains souvenirs. * - *Amnésie élective ou paradoxale, amnésie lacunaire (trauma crânien, confusion). * - *Paramnésies : fausses reconnaissances, faux souvenirs* - *Troubles de l'articulation : Dysarthrie ; Bégaiement * - *Aphasie : difficulté d'expression et de compréhension du langage. * - *Apraxie : perte de la compréhension de l'usage des objets usuels. * - *Agnosie : trouble de la reconnaissance des objets. * - *Acalculie : perte de la reconnaissance des chiffres et des opérations. * - *Mutisme * - *Logorrhée : flot accéléré et intarissable de paroles. * - *Verbigération : dévidage automatique de mots ou phrases (états démentiels). * - *Palilalie : répétition incoercible de mots ou de phrases (états démentiels ou maladie de Parkinson).* - *Echolalie : répétition des propos de l'interlocuteur * - *Néologismes : création de mots nouveaux * - *Altérations passagères ou définitives * - *Distorsions* - *Interprétation : jugement faux à partir d'une perception exacte * - *Fausseté : jugement juste à partir d'un postulat inexact * L'examen clinique a aussi pour but de voir à travers le regard du patient. Il ne s'agit pas d'être un observateur extérieur, il faut comprendre comment il ressent ou perçoit ses difficultés ; il ne faut pas oublier qu'une personne qui consulte est une personne qui souffre, on doit considérer son prisme avant tout. Il sera ensuite temps de l'amener, progressivement, à réaliser ses difficultés. On n'est pas un « livreur », il ne s'agit pas de lui dire brutalement les choses. Il faut qu'elle puisse traiter l'information, sinon ça n'a aucun sens et ça ne sert à rien, donc il faut prendre en compte son fonctionnement psychique et son mode de pensée pour s'y adapter. 2. Les schizophrènes La psychose se caractérise par un délire ou une altération de la réalité et de soi. Le mode d'accès à la réalité est altéré. Parmi l'ensemble des psychoses, on distingue la schizophrénie d'une part, puis les autres délires de l'autre part ; ils se définissent, eux, par une meilleure insertion et ils sont moins déstructurant ce qui permet une vie relativement adaptée. Attention à toujours garder en tête la possibilité de prise de stupéfiant comme générateur de délire. 1. Introduction La schizophrénie est une affection fréquente et sévère dont l'évolution est prolongée ; c'est un trouble invalidant. 2. Historique **Kraepelin** a regroupé plusieurs troubles dans ce qu'il nommera « démence précoce », et qui sera ensuite nommé schizophrénie par **Bleuler**. Il caractérisera la schizophrénie comme un trouble générant une relation avec le monde de type typique (donc une relation inadéquate et propre cet état), avec une altération due à une dissociation psychique et qui se traduit cliniquement par une discordance. ***[Parenthèse :]*** *La dissociation c'est au niveau structuration, au niveau psychique. La discordance c'est la manifestation de la dissociation ; la discordance c'est avoir des comportements qui ne concordent pas avec la norme. Mais aujourd'hui c'est assez flou, on ne dessine pas les contours clairs des notions. * 3. Epidémiologie C'est une affection fréquente mais la prévalence varie selon les époques. On compte environ 600 000 cas en France avec un sexratio de 1, ce qui signifie qu'il y a autant d'homme que de femme. La schizophrénie touche 1% de la population française, c'est beaucoup pour un trouble, et c'est donc reconnu comme un problème de santé publique. 4. Caractéristiques pré morbide et présentation clinique La pathologie se manifeste généralement entre 15 et 30 ans, un peu plus tôt chez les hommes ; elle débute donc vers la fin de l'adolescence / début de l'âge adulte. Avant la décompensation (c'est-à-dire avant la « fin de la lutte » / la fin de la compensation, et les manifestations pathologiques), on peut déjà observer du retard dans les apprentissages, de l'isolement, une personnalité rêveuse, de la méfiance, des pensées magiques et irrationnelles et des idées de référence (« ça m'est destiné »). La décompensation peut être aigüe ou progressive. Les symptômes sont **[indifférenciés]**, mais certains peuvent être plutôt présents selon la décompensation. 1. Déclenchement et décompensation intense. Peut-être simples bouffées aigües puis plus rien, ou continuer. On observe des bouffées délirantes aigües polymorphes (ça veut dire que les bouffées ont des mécanismes multiples et des thèmes multiples). Après un début aigu, l'évolution se fait par poussées aigües entrecoupées d'intervalles libres. En gros, ça explose, puis plus rien pendant quelques temps, puis paf ça explose... A la place de l'évolution par poussées entrecoupées, on observe parfois une chronicisation après la phase aigüe. Ça veut dire que l'évolution est continue. 2. Il n'y a pas de début précis, mais un développement continu croissant. 3. Dans le cas de début aigu, symptômes intenses et immédiats de manie, dépression atypique, froideur affective, asyntonie (rire quand on pleure), agressivité, réticence, incohérence, fugue, tentative de suicide, automutilation, acte médicaux-légaux (c'est illégal, mais c'est pas pour faire de la délinquance, c'est à cause du trouble). On aussi note des fluctuations thymiques, des angoisses, des hallucinations. Dans le cas d'un début progressif, on observe également, peu à peu : Fléchissement scolaire, baisse du rendement intellectuel sans explication familiales. Ainsi que tous les autres : Modification des croyances (ésotérisme, phénomènes surnaturels) ; Modification de l'affectivité (isolement, opposition, agressivité) ; Problème de conduite (errance, étrangeté) ; Apparition d'hallucinations, d'idée délirantes, symptômes de dépression atypiques. → On voit que les symptômes sont quasiment les mêmes (au niveau affectif, hallucinatoire ou comportemental par exemple), la différence se situe dans leur installation : dans un début progressif, il y a une « modification » du système existant, dans le cas d'un début aigu, le système est pulvérisé. On observe aussi de l'hypocondrie, voire une dysmorphophobie : sentiment d'étrangeté, dépersonnalisation, impression de modification corporelle (signe du miroir : je ne me reconnais pas). Plainte corporelle désorganisée. 1. La dépersonnalisation se caractérise par une perte du sens de sa réalité, des sentiments de détachement, d'être à l'extérieur de soi, de ses sensations, de son corps. La déréalisation se caractérise par une perte de l'approche du monde extérieur, une perception floue et déformée de la réalité, des personnes (les autres sont parfois vus soudainement comme des objets, ou comme morts). Perception étrange du monde. Evidemment : génère du stress et une altération du fonctionnement social. Attention, 1 personne sur 2 en attaque de panique ou de stress aigu vit cette sensation d'irréalité, mais sans souffrir du trouble, du coup. 4. Période d'état La pathologie est installée. On note des symptômes de délires, de dissociation, d'autisme, d'atteinte des fonctions supérieures (mais plus genre « ça ne sait plus faire », plutôt que « ce n'est pas en état de faire »). Des symptômes pseudo-névrotiques : pseudo-obsession (mais sans lutte), pseudo-phobie (mais dans évitement), pseudo-hystérique (mais pas forcément marqué), pseudopsychopathie (comportement inexplicable). Ce sont des symptômes de « type » névrotique mais qui ne sont pas complets. 1. Le délire est polymorphe, il prend plusieurs formes. Il n'est pas organisé, ne suit pas de structure, n'est pas cohérent. Le discours est illogique, impénétrable, non-systématisé (il y a parfois des éléments récurrents, mais le discours ne se focalise pas sur eux, ça part dans tous les sens). L'adhésion au délire est variable (est-ce que le patient croit ce qu'il dit). Les thèmes du délire sont souvent liés à : la persécution, l'influence (quelqu'un me pousse à agir), la référence (ces messages me sont destinés) \*, possession (une entité a pris le contrôle de mon corps), mégalomanie, conviction mystique (j'ai une relation privilégiée avec Dieu), hypocondrie. \* On retrouve aussi souvent (mais pas toujours parce que le délire n'a pas qu'une forme spécifique) des automatismes mentaux (on me met des pensées dans la tête), des hallucinations psychologiques et sensorielles, des hallucinations verbales. Des illusions, des intuitions, des interprétations. Les hallu c'est quand y'a aucun support réel, les illu c'est quand il y a une réalité mais mal perçue. Souvent, le discours est diffluent et contradictoire. Le délire génère des angoisses majeures qui entraînent souvent des troubles du comportements hétéro ou auto agressifs. 2. Perte de cohésion et d'unité de la personne ; discontinuité du cours de la pensée. Au niveau intellectuel, on observe des pensées digressives, un discours allusif, des phénomènes de barrages (la parole se coupe soudainement, et on passe à autre chose), de la paralogique (c'est du rationalisme morbide, c'est-à-dire un raisonnement qui se tient mais au travers de la maladie, donc un peu bizarre. \#**Minkowski**). Des troubles du langages (néologisme, non prise en compte de l'interlocuteur, schizophasie (des sons, des bruits, mais pas de communication), de fading). Au niveau affectif, on observe de l'indifférence, des comportements paradoxaux, de l'incapacité à traiter les affects contradictoires, de l'ambivalence, des réactions imprévisibles. Au niveau comportemental, on observe du maniérisme, de la préciosité, des attitudes empruntées, du négativisme, des troubles de conduite (actes bizarres, dangereux), des sourires inadaptés. → normal, puisqu'il n'y a pas de conscience que c'est son corps et ses pensées de façon unie. 3. Discordance Ambivalence, idée étrange, détachement du réel, impénétrabilité 4. Autisme La personne est tournée vers elle-même, il y a une barrière entre elle et le monde extérieur. On observe de l'hermétisme, une vie imaginaire et émotionnelle intense, une altération de la réalité. 5. Il n'y a pas d'atteinte organique, mais il y a un trouble dans le fonctionnement. Par exemple, au niveau cognitif des troubles de l'attention, de la mémoire à long terme, mémoire de travail, des fonctions exécutives. 6. Symptômes positifs et négatifs On distingue deux types de symptômes dans la schizophrénie, comme définis par la Société américaine de psychiatrie : les symptômes positifs qui se rapportent à un excès ou une distorsion des fonctions normales (par exemple les hallucinations) et les symptômes négatifs qui représentent une diminution ou une perte des fonctions normales. Les symptômes positifs sont aussi ceux qui guident le plus le diagnostic. Les deux types coexistent. ![](media/image2.jpeg) **Positifs** : délire, hallucination, pensées imposées, diffusion de la pensée, vol de la pensées, syndrome d'influence. **Négatifs** : appauvrissement, perte d'envie, isolement, pauvreté des affects (aboulie (déficit de volonté), anergie (perte d'énergie), anhédonie (incapacité à ressentir du plaisir), apathie (incapacité à réagir)). Pour les mesurer, on a à disposition l'échelle **PANSS** (Stanley **Kay**, Lewis **Opler** et Abraham **Fiszbein**). 5. DSM-V Critère A. Symptômes caractéristiques : présence de 2 ou plus des manifestations suivantes pendant au moins 1 mois (ou moins en cas de traitement) (au moins l'un des symptômes doit être 1,2, ou 3). - 1- idées délirantes - 2- hallucinations - 3- discours désorganisé (coq-à-l'âne fréquents ou incohérence) - Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique - Symptômes négatifs (réduction de l'expression émotionnelle, aboulie) Critère B. Dysfonctionnement social. Critère C. Durée \> 6 mois (dont critère A \> 1 mois) Critère D. Pas de tr. Dépressif ou bipolaire, ni tr. schizo-affectif. Critère E. Pas d'affection médicale générale ni d'effet iatrogène (= ensemble des effets néfastes provoqués par les médicaments) Critère F. Possibilité d'antécédents de troubles du spectre autistique ou troubles de la communication débutant dans l'enfance (diagnostic additionel de schizophrénie si idées délirantes ou hallucinations sont prononcées et sont présentes avec les autres symptômes pendant au moins un mois. Forme variable. Il faut toujours veiller à exclure les symptômes causés par les substances ou les médicaments. 6. Evolutions Le taux de mortalité est très haut, 1 sur 2 font une tentative de suicide, dont 10% de ceux qui font une tentative qui réussissent. Lors d'évolutions par poussées et lors des poussées, on note le resurgissement des symptômes, des hallucinations, des délires, trouble de la pensée, trouble thymique. Lors d'évolution continue, on observe une régression par rapport à l'état basal / normal, une incohérence majeure. Lors d'évolution mixte, on a un fond permanent et des resurgissements transitoires. Au niveau statistique : - 20% ont des troubles temporaires et plus de signes ensuite - 60% ont des troubles relativement handicapants, avec des accès et des symptômes modérés, des altérations affectives, relationnelles et professionnelles variables - 20% ont des troubles graves et ont une hospitalisation continue. Evidemment, comorbidité avec tabac, alcool et drogue. 7. Diagnostique différentiel : ce qui n'est pas schizo... - Le délire chronique systématisé, parce que c'est un délire organisé. - Les bouffées délirantes aigües, il faudra attendre l'évolution pour poser le diag - Trouble affectif (basique), parce qu'il n'y a pas de dissociation, pas de délire - Affection neuronale, parce que c'est lié à un trouble et une localisation spéciale - Syndrome confusionnel, où il y a une désorientation temporo-spatiale et t.cog - Démence sénile ou présénile, parce qu'il y a une atteinte cognitif majeure - Névrose, parce qu'il n'y a pas de dissociation, parce que l'histoire est différente La psychose se caractérise par une non-atteinte de phases de structuration normalement acquises, cela génère des questionnements ou des interrogations qu'une personne saine n'aurait même pas idée d'avoir parce que ça lui paraîtrait « normal », au sens de « logique ». Par ex : Est-ce que je suis vivant ? 8. Etiologie Facteurs génétiques (sœur/frère/parents/jumeaux). Facteurs environnementaux précoces : complications obstétricales ; carence, infection pendant la gestation. Facteurs environnements tardifs : contexte familial, double lien. *Les caractéristiques générales de la situation de double lien sont les suivantes :* - *Importance vitale de la situation pour l\'un des partenaires, nécessitant pour lui d\'y répondre de façon adéquate, donc de déchiffrer avec précision le message qui lui est adressé.* - *Emission par l'autre partenaire de deux messages contradictoires. Par exemple, une mère évite les contacts physiques avec son enfant, ce qui, habituellement, signifie l\'hostilité. Puis, se sentant coupable, elle lui témoigne ostensiblement une grande affection par un dévouement extrême, qui nient explicitement cette agressivité.* - *Incapacité pour le récepteur de discerner auquel des deux messages il doit répondre et absence d\'un tiers qui permettrait de clarifier la situation. Ainsi, dans l\'exemple choisi, si l\'enfant déchiffre dans le sens affection, il répond en se rapprochant physiquement de sa mère, ce qui est dangereux pour elle, donc elle le punit. Si, au contraire, il interprète le message dans le sens hostilité, il s\'écarte d\'elle, ce qui la culpabilise, et elle le punit.* *L\'enfant est donc pris dans une situation de double lien, et la seule réponse qu\'il puisse donner est une annulation de la valeur symbolique de la métacommunication, ce qui, en général, est considéré comme psychotique, car cette annulation entraîne des difficultés à distinguer la métaphore du sens littéral ou à assigner un mode de transmission correct aux messages non verbaux qu\'il émet.* 9. Traitement Approche bio-psycho-sociale : - Chimio - Psychothérapie - Sociothérapie et mesures sociales Neuroleptiques : Les antipsychotiques et neuroleptiques atypiques ; les neuroleptiques sédatifs ; les neuroleptiques antiproductifs et les neuroleptiques antidéficitaires. 1. Confusion mentale ; dépression-suicide ; sédation-somnolence ; prise de poids ; syndrome extrapyramidale ; nausée, vomissements, constipation ; impuissance- frigidité. Les neuroleptiques évident grandement la rechute, on estime à 25% le taux de rechute avec prise de neuroleptiques contre 70% avec placebo. De plus, ils favorisent l'intégration du schizophrène en améliorant la communication avec lui. On observe également une amélioration de performance cognitive, sociale et professionnelle ainsi que la diminution de l\'intensité des symptômes 2. Psychothérapie La psychothérapie intervient en complément au soin pharmacologique. Son but est de renforcer et soutenir l'individu en l'aidant à développer des mécanismes de défenses. On utilise beaucoup les thérapies individuelles, institutionnelles, systémique ou cognitivo-comportementales avec des prises en charge groupale dont le but est de développer des habiletés sociales pour le patient ; l'équipe de prise en charge l'accompagne et est multidisciplinaire. Généralement la famille est très impliquée dans les soins. La psychothérapie s'adapte au psychotique pour préserver les modes de défenses déjà acquis et qu'il ne faudrait surtout pas venir bousculer. On fait aussi beaucoup de remédiation cognitive : travail sur la crainte et sur la meta-cognition ; le but est d'aider la personne à comprendre comment elle réagit, elle pense. Favoriser la réflexion sur soi en lien avec la situation passée permet de modifier les réactions futures, d'acquérir plus de contrôle sur la situation quand elle se représentera et permet de se « recentrer » sur soi (ce qui est pas mal pour quelqu'un qui est sans cesse hors de lui). 3. Sociothérapie et mesures sociales En vrac : resocialisation, ergothérapie (adapter l'environnement à ses difficultés), loisirs accompagnés, ateliers protégés. Comme mesures sociales, il y a des mesures de protections des biens ; il y a des lieux d'accueil comme des Foyer d'Accueil Médicalisés et des maisons départementales des personnes handicapées. On peut aussi recourir à des mesures de protections de type tutelle, curatelle, tutelles aux prestations sociales (si elle dépense trop vite ses aides) ou de sauvegarde de justice (pour préserver son patrimoine). Ces mesures sociales sont assimilables à des mesures socio-judiciaires. 10. Cas cliniques Il est important de repérer les éléments psychotiques avant l'intervention parce que ces derniers modifient l'intervention. En effet, selon le cas qui se présente, il s'agira de ne surtout pas déséquilibrer plus la personne ou de perturber ses quelques mécanismes de défenses. Cette préoccupation se présente moins dans le cas de névroses, où ici la personne est bien plus structurée. En fait, le psychotique a une construction très archaïque (c'est ce qui l'amène à se demander s'il est vivant). Si on parvient à identifier le trouble AVANT la décompensation, c'est une très bonne chose parce qu'on va pouvoir le prendre en charge et éviter le plus la survenue de la décompensation. 3. Psychopathologie du développement et de la personnalité La personnalité est un domaine intéressant car il nous donne accès à la structure de la personne, comment elle est devenue comme elle est (donc intérêt développemental), pourquoi elle agit comme ça (donc intérêt motivationnel), pourquoi certaines personnes sont inadaptées (donc intérêt pathologique) et pourquoi certains changent / ou / comment ils changent (donc intérêt changement comportemental). D'après les définitions, la personnalité résulte de l'intégration d'éléments pulsionnels, émotionnels et cognitifs ; ces éléments résultent de facteurs constitutionnels, développementaux et d'expériences personnelles. On la considère comme relativement stable et permanente chez une personne. On verra qu'elle a un fondement génétique. 1. Pensées sur la personnalité Dans la première partie du 20^ème^ siècle, **Lewin** propose la formule suivante : le comportement est fonction de la personnalité et de la situation : b=fp,s Mais à l'époque, les débats sur la personnalité se cristallisent autour de : - Est-ce que nos comportements sont les mêmes dans une même situation donnée à différents moments ? - D'autres songent au fait que les traits de personnalités seraient peut-être simplement fruit de l'imagination de l'observateur, - D'autres, enfin, pensent que les traits de personnalités, encore faut-il qu'ils existent, sont peut-être négligeables et variables, d'autant qu'ils ne sont mesurables que par des instruments peu satisfaisants et dont il faut se méfier. Globalement, de nombreuses études considérant le comportement montrent que l'effet de la situation est systématiquement inférieur ou égal aux traits de personnalité. Il semble donc y avoir un bagage de fond qui prédispose à certaines réactions face à une situation (et ce malgré l'influence de la situation). Le problème d'utiliser des traits c'est que c'est une perspective nomothétique (ça veut dire qu'on tire des lois générales sur des faits simplement observés : « tous ceux qui ont fait ça se regroupent dans ce trait »). On ne voit pas non plus comment la personne s'est construite / développée. 2. Traits et personnalité Les traits sont souvent définis comme une unité de mesure fondamentale de la personnalité. Ils permettent de prédire les réactions dans une situation donnée. Ils permettent de décrire le mode de relation des personnes face aux autres et à l'environnement. On considère la personnalité comme étant stable. Pour **Tellegen** en 1991, la personnalité est une structure psychologique et **[biologique]** **[relativement durable]** qui sous tend une famille de prédisposition cognitive, émotionnel et comportementale. ***Parenthèse** : On appelle ça un « trait » parce que ça part d'un point pour aller à un autre, c'est une droite sur laquelle on peut se situer. * Les traits de personnalités : - sont des construits latents (c'est-à-dire qu'ils ne peuvent pas être mesurés directement) - sont organisés de façon hiérarchique (allant de traits de haut ordre \[*dimension de la personnalité*\] à traits spécifiques \[*traits s'exprimant particulièrement dans une situation définie*\] - sont persistants à travers les situations (continuité des traits malgré les changements) - interagissent avec la situation, affectent la prise de décision, engagent dans un contexte favorable à nos prédispositions de traits (en gros, on a un bagage et on se tourne plutôt vers des situations adéquates au bagage) - sont valables pour toute une population donnée et sont aussi universels à travers les cultures - sont partiellement héréditaires et soumis aux principes évolutifs (environ 45% de traits de personnalités se retrouvent à l'identique chez les jumeaux) - sont acquis par l'expérience et peuvent être désappris - sont des causaux au phénotype (ça veut dire qu'il forment un bagage génétique qui existent donc à la naissance et qui se spécialise adéquatement face à l'environnement ou s'exprime en fonction des situations rencontrées, en lien avec les traits / sous l'effort des traits) - sont **[relativement]** stables dans le temps pour une personne donnée, même si il y a quelques changements modérés 1. Tous ces éléments ne sont pas individualisés et sont en interaction les uns avec les autres. Cela signifie, en fait, que le trait est influencé par les émotions mais qu'il module en feedback les émotions. De même, le bagage génétique prédispose à des mécanismes neuro-phy qui modulent les traits mais qui sont modulés par les traits. 2. Tempérament Le tempérament se différencie du caractère en tant qu'il est la fameuse part biologique de la personnalité. C'est ce que certains auteurs appellent couramment le « style émotionnel » (\#**Allport**). Le caractère concerne les attributs acquis et conscient. Le reste de la personnalité se détermine par des facteurs sociaux et elle s'élabore au cours du temps, ce qui n'est pas le cas du tempérament qui préexiste déjà à l'enfance. De plus, la personnalité est plus malléable. 1. D'un point de vue développemental sain, le tempérament est impliqué dans la constitution de la personnalité, dans l'interaction entre l'individu et l'environnement, dans l'évolution des traits. Il intervient dans des corrélations neurobiologiques des traits et dans les études génétiques des traits. D'un point de vue pathologique, il joue un rôle de facteur prédictif et de facteur de vulnérabilité. Il est aussi utilisé dans le cadre d'une meilleure connaissance des effets de certains médicaments. 2. Exemple de modèle de tempérament chez l'enfant - - 3. Le sexe joue un rôle déterminant (par exemple les garçons sont plus violents que les filles), mais surtout, la catégorie socio-professionnelle des parents, notamment les classes défavorisées, où on observe significativement plus d'enfant au tempérament difficile. Evidemment, il y a une influence de la culture. 3. Théorie de la personnalité 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. [Psychopathologie du développement et de la personnalitÉ]{.smallcaps} *Evolutions des classifications nosographiques ; Symptôme social et symptôme individuel* La nosologie, c'est l'étude des critères distinctifs qui permettent de décrire la maladie, on prend en compte : - La sémiologie (étude des symptômes) - L'étiologie (étude des causes) - La pathogénie ou pathogénèse (regard sur le développement de la maladie) La nosologie se matérialise par une nosographie qui est la description et la classification méthodologique des maladies. A noter que le champ majoritairement pris en compte est celui de la sémiologie car en psychiatrie, l'étiologie des troubles est parfois incertaine. Ça veut dire que pour distinguer les maladies dans la classification, on utilise surtout des critères de symptôme. La nosographie évolue en suivant les courants sociétaux (cas de la dépsychiatrisation de l'homosexualité). Or, puisque les classifications sont soumises à la société, il est nécessaire d'avoir un regard critique (= épistémologique) sur le lien qui peut exister entre des symptômes individuels et des symptômes dits « sociaux ». Par exemple : - Comment un symptôme individuel peut être la conséquence d'une propagation sociale liée à des facteurs non psychologiques mais profitant à certains intérêts ? - Quelle est la réalité clinique de certains troubles ? Ont-ils une existence ou sont-ils construits ? (*Cas : Schizophrénie torpide en URSS qui servait à mettre au goulag tous ceux qu'on voulait*) 1. 1. Au M-A, théories démonologiques (car société très liée au « diabolisme ») où un mauvais esprit s'empare d'un corps pour le rendre fou. Contre ces théories hasardeuses, **Pinel** se lance dans un combat : il souhaite relever les signes des troubles avec pour objectifs de fonder une classification basée sur la sémiologie, et avoir donc une base observable et objective. 2. Naissance de la démarche clinique L'objectif de la démarche clinique est de pouvoir désigner les manifestations d'une maladie qui permettent de définir sa classe et de la distinguer de celle des autres. L'approche évolue en fonction des évolutions scientifiques et théoriques et aussi en fonction du pouvoir de certain professionnel selon l'influence sociale. Aujourd'hui, on en est au DSM-V et au CIM-10 ; ils permettent de donner un diagnostique qui se fonde sur des critères syndromiques (combinaison de symptômes). 3. Evolution du DSM Les évolutions du DSM illustrent les évolutions des mœurs au cours du temps. En 1952, lors du premier DSM, l'orientation était plutôt psychanalytique et regroupait 66 pathologies, progressivement on s'éloigne de l'approche psychique et en 1968 le DSM-II classe 144 pathologies. En 1980, le DSM-III se veut innovant et souhaite adopter une posture neutre (notamment dans la présentation / représentation des manifestations) et multi axiale en proposant divers critères diagnostiques. Le DSM-IV de 1994 classe 410 pathologies et incorpore des critères diagnostiques adaptés à la recherche scientifique et vérifié par les dysfonctionnement psychologiques et comportementaux ; il sera révisé en 2000 jusqu'au DSM-V en 2013, actuel. 4. Nécessité pour les disciplines médicales En plus d'être utile pour le diagnostique et pour le traitement, il est aussi utilisé pour la formation, l'enseignement et la recherche. Les évolutions des versions sont nécessaires pour suivre les progrès de la science. Avoir une classification permet aussi d'administrer le traitement adapté pour chaque maladie qui aura pu être diagnostiquée à l'aide des signes repérés. 5. Difficulté liée à la psychiatrie On a beaucoup de difficulté à identifier les causes dans beaucoup de maladie. Du coup, puisqu'on n'est pas sûr des causes, il y a beaucoup de discussion théorique sur la pertinence des certains critères diagnostiques des classifications. Ainsi, face à l'insuffisance des savoirs, on a aujourd'hui fait le choix de critère athéorique et empirique. 6. Essor de la psycho-pharmacopée Augmentation de l'intérêt pour les questions de classifications parce qu'on s'est progressivement aperçu que c'était un meilleur outil méthodologique pour tester nos hypothèses, c'est aussi plus rigoureux, et si on ajoute à ça le développement pharmacologique, ça a permis d'affiner les traitements. Cette évolution pharmacologique dans la psychiatrie lui a permet d'être intégré dans le domaine médical et scientifique et a produit des interrogations exigeantes sur la pertinence des modèles explicatifs et thérapeutiques, permettant peu à peu de quitter une logique traditionnelle et des classifications étiologiques pour se diriger vers une approche plus pragmatique fondée sur la validation, l'observation et les classifications méthodologiques. 7. Logique des différentes classifications On a une juxtaposition aujourd'hui des classifications traditionnelles VS les classifications internationales actuelles. Par exemple sur les bouffées délirantes aigues : aujourd'hui on parle d'épisode psychotique bref, mais pour les classifications traditionnelles, c'est une structure psychotique qui décompense en schizophrène et la cause est la mère. C'est culpabilisant. L'approche internationale dit maintenant que souvent l'épisode n'évolue pas vers un trouble, mais reste une crise unique, que c'est lié au SNC et le diagnostique prend en compte un ensemble de facteur bio-psycho-sociaux : approche moins culpabilisante pour la famille. 8. Superposition des théories Il y a un écart entre les différentes générations puisque les classifications et les courants ont évolué, ça veut dire qu'aujourd'hui, il y a une lutte entre une approche athéorique face à une approche psychanalytique traditionnelle, malgré tout, l'approche clinique dominante est orientée vers les neurosciences et la cognition. Mais du coup, comme y'a les 2 qui sont en lutte, il faut connaître les deux pour pouvoir communiquer avec les collègues. 2. Dépression : évolution du concept 1. Augmentation de la maladie récemment. A la base c'était un « mal », lié au « malin », puis ça s'est transformé en maladie. Déjà à l'antiquité on avait repéré des symptômes dépressifs (même si ça s'appelait pas comme ça), mais on considérait en fait que c'était quelque chose de normal, pas pathologique en soi. Finalement, dans les années 70, on distingue les signes cliniques de la dépression et en parallèle, les antidépresseurs naissent, ils auront un effet positif sur le trouble. A ce titre, un courant de pensée dira que la dépression n'existe que parce qu'on a mis au point des médicaments pour la soigner ; elle serait une construction. 2. Historique Dans les années 30, lobotomie et électrochocs. On note un effet positif sur la dépression (et c'est aujourd'hui encore utilisé dans les épilepsies par exemple). Dans les années 50, on met au point les neuroleptiques (**Laborit**) et les antidépresseurs. En 1988, la « pilule du bonheur », le Prozac, sort. Toutes les années on entend d'ailleurs dire que la dépression est une des 10 maladies les plus répandues. Pourtant, ses contours sont flous et le courant de pensée qui consiste à la considérer comme une construction sociale persiste. 3. Une symptomatologie déjà identifiée Très tôt Hippocrate distingue 4 humeurs et 4 liquides qui y sont liés et qui constituent l'humain : le sang, le phlegme, la bile et la bile noire. C'est la bile noire qui engendre l'humeur mélancolique pour lui et qui cause de la tristesse et du dégoût de la vie. La bile provient de la rate, c'est d'ailleurs pour ça que Baudelaire parlera plus tard de « spleen », ou rate, en anglais pour désigner sa forme de mélancolie. Au 19^ème^, la mélancolie devient la dépression sous l'influence **d'Esquirol** et **Kraepelin** en 20^ème^ la considère comme l'un des aspects de la folie maniaco-dépressive. D'un point de vue moderne, il n'a pas fallu attendre l'invention du prozac pour que la dépression existe : déjà en 1869, **Beard** parlait de neurasthénie come d'un trouble somatique se manifestant par une perte d'intérêt et du surmenage, pour lui, lié à la vie moderne épuisante. 4. Epidémie d'une maladie ou d'un diagnostic ? En suivant la pensée de la construction sociale, la dépression aurait un intérêt pour les laboratoires et on observerait un assujettissement de l'OMS ou du DSM, financée en partie par la pharmacologie, mais aussi un assujettissement des patients qui se complaise dans le traitement par antidépresseurs (dans lequel ils n'ont plus besoin de se remettre en question : le médicament fait tout pour qu'ils se sentent bien). 3. Des sociétés dépressiogènes ? 1. Il existe différentes terminologies à travers le temps et la culture. Aujourd'hui, la terminologie actuelle occidentale va, pour la dépression, parler de déprime, mal-être, morosité ; tandis que les sociétés occidentales anciennes parlaient de mélancolie, blues, langueur. Dans les sociétés plus traditionnelles, on parle de vol de l'âme, de zombie, d'envoûtement. On comprend ainsi que les classifications s'installent à travers le temps et l'espace. 2. Dépression universelle ? On a beaucoup de difficulté à établir la nature de cet état mental à travers les époques et à travers les cultures. Est-ce qu'on retrouve cet état dans les différentes cultures ? Ou est-ce que cet état se retrouve en tout temps ? Il y a une forte complexité concernant une possible universalité de la dépression tant les notions qui la représentent sont intriquées et confondues (rien qu'au niveau des traductions). 3. Civilisation « prozac » On observe une augmentation des prescriptions de ce médicament ; attention la prescription n'entraîne pas forcément une consommation (il y a l'étape pharmacie entre les deux, et chaque fois la volonté du patient de jouer le jeu ou non). En conséquence de cette augmentation, on retrouve aussi les opposants qui dénoncent un effet de mode, un recours exagéré ou un simple masquage des symptômes avec le médicament. On critique et on juge les intérêts financiers d'une démocratisation de la dépression. Sous ce jugement, la maladie résulterait d'une construction sociale. 4. De l'antiquité à nos jours On retrouve des écrits depuis l'antiquité qui pourraient montrer des similitudes entre la mélancolie antique et la dépression moderne. Cela tend à considérer la dépression comme un trouble universel ayant existé sous d'autres noms à différentes époques. Aujourd'hui, des réponses apportées par les avancées scientifiques permettent d'enrichir la symptomatologie de ce trouble et le font évoluer, le transforment : c'est le phénomène de pathomorphose (transformation de la maladie au cours du temps). 5. Approche actuelle Etiologie plurifactorielle, cause multiples. 6. Différentes méthodologies Problèmes pour explorer la question entre symptôme social ou symptôme individuel dans ce trouble parce qu'on n'a pas les moyens de mesurer les différentes époques et comparer entre avant et aujourd'hui ou entre les sociétés (problème de traduction, divergence théorique...). Du coup, on ne peut pas voir si ça se retrouve plutôt dans certaines situations. Comment comparer efficacement une thérapie à travers les époques et les sociétés ? 7. Enjeux de la recherche Théorique : découverte de l'étiologie des troubles, des facteurs de risques ou de protection et des processus de développement. Au niveau pharmacologique, l'enjeu se situe sur le développement d'un traitement préventif, ou curatif (va-t-il un jour être possible de guérir complètement de la dépression ?). Un enjeu de santé publique où il faut protéger la consommation abusive et contrôler les effets de la maladie. Et enfin, financier car le soin et la maladie représentent un coût (sécurité sociale, travaille, absence...). Si on considère que la dépression est un construit social, serait-il possible de la déconstruire ? 4. 1. Le sens commun de l'hystérie désigne un trouble somatique où, par définition, le corps exprime un conflit inconscient. Le terme est issu de Charcot et Freud et ils le définissaient comme un trouble où l'organisme miment une maladie pour somatiser un conflit inconscient dans le but d'attirer l'attention. Aujourd'hui on en parle plus habituellement comme un trouble de conversion. (=*symptômes touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensorielles, suggérant un trouble neurologique ou une affection médicale générale, qui sont attribués à une cause psychologique car ils ne correspondent à aucune affection neurologique ou médicale connue et sont précédés par des conflits ou d\'autres facteurs de stress.)* Les patients ont en général un fort rapport au regard d'autrui et à l'image qu'ils renvoient ; ils ont besoin de plaire, on note une dépendante affective forte, de l'hypersensibilité. Au niveau pathologénique, on retrouve des évènements traumatisants et des trajectoires douloureuses, une histoire complexe. 2. Personnalité hystérique ? Cas clinique d'une personne avec des comportements sociaux inquiétants : femme de 68 ans qui séduit les hommes, même ceux de la famille, s'habille un peu osé pour son âge, souvent minijupe. Assez désinhibée. On saura qu'elle exprimait souvent un sentiment d'abandon étant petite alors même qu'elle était la dernière de la fratrie et la chouchoute. Les manifestations se sont accentuées lors du décès du père. L'interprétation clinique qu'on peut avoir est la suivante : érotisation de la souffrance pour recherche auprès des hommes sexualisé de l'attention du père ainsi que difficulté de détachement et d'indépendance. 5. Conclusion Attention, il ne faut pas surcatégoriser, à comprendre par-là que les classifications servent à mieux comprendre le trouble et à mieux le traiter mais pas à mettre des gens dans des cases. Traiter, nécessite de reconnaître le trouble avant de le comprendre ou l'expliquer ; mais traiter c'est aussi avoir un modèle fiable en tant que guide au traitement. Il n'est pas possible de faire l'économie d'une nosographie sous peine de perde l'objectif de vue : le traitement. Même si elle est insuffisante pour donner du sens, elle reste fondée sur des signes et permet de limiter les traitements et théories hasardeuses ; les théories parallèles font courir un risque. Il faut, enfin, rester circonspect face à des théories univoques qui s'érigent en vérité universelle. Gardons en tête la complexité de l'être humain et la multitude de facteurs qui l'influence pour se préserver de croire bêtement en un modèle qui détiendrait La Vérité. Nous sommes aujourd'hui en quête de modèles valides fondés sur la sémiologie et prenant en compte l'interaction des facteurs bio-psycho-sociaux. [Psychopathologie du développement et de la personnalitÉ]{.smallcaps} *Psychoses* 1. Terme ancien servant à remplacer la folie, la manie et l'aliénation mentale, la psychose vient du grec « pyschée » et « osis » (maladie), c'est la maladie de l'esprit. On la distingue des névroses (nerf/oses, maladie des nerfs). Aujourd'hui le sens est variable selon les terminologies utilisées : - La psychose est une structure psychologie pour les psychanalystes - Elle est un « trouble psychotique » pour l'approche syndromique athéorique internationale Usuellement, la psychose associe un délire et une altération de la conscience de la réalité. Cela permet alors d'établir 2 groupes syndromiques : - Les schizophrénies, où on observe une forte difficulté socio-professionnelle - Les délires chroniques, où on observe une meilleure insertion. Il y a : - Des symptômes positifs (délire, hallucination) - Négatifs (apathie, aboulie, émoussement affectif) - Dissociation (scission du cours de la pensée) - Anosognosie (absence de conscience d'être malade) La psychopathologie c'est l'étude de la pathologie du psychologique, elle va ici intervenir pour l'analyse psychologique des **[causes]**, des **[processus]**, des [**symptômes** **mentaux**] et de leur **[évolution]** : 2. Troubles du spectre de la schizophrénie et autres troubles psychotiques ; DSM-V 1. A. Deux ou plus des symptômes suivants sont présents pendant une partie significative du temps sur une période d'un mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement). Au moins l\'un des symptômes doit être 1, 2 ou 3\* : 1. Idées délirantes 2. Hallucinations 3. Discours désorganisé (c.-à.-d., coq-à-l\'âne fréquents ou incohérence) 4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique 5. Symptômes négatifs, (c.-à-d., réduction de l\'expression émotionnelle, aboulie = perte de la volonté et de l'initiative) B. Pendant une partie significative du temps depuis la survenue le début du trouble, un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont nettement inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation (ou, en cas de survenue dans l'enfance ou dans l'adolescence, incapacité à éteindre le niveau de réalisation interpersonnelle, scolaire, ou dans d'autres activités auxquelles on aurait pu s'attendre) C. Des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois avec au moins 1 mois de symptômes (ou moins quand ils répondent favorablement au traitement) qui répondent au critère A (c.-à-d. symptômes de la phase active), et peut comprendre des périodes de symptômes prodromiques ou résiduels. Pendant ces périodes prodromique et résiduelles, les signes de la perturbation peuvent se manifester uniquement par des symptômes négatifs ou par deux ou plus des symptômes figurants dans le critère A présents sous une forme atténuée (p.ex., croyances bizarres, perceptions inhabituelles) D. Un trouble schizo-affectif et un trouble dépressif ou bipolaire avec caractéristiques psychotiques ont été éliminés soit 1\) parce qu'aucun épisode dépressif majeur ou maniaque n'a été présent simultanément aux symptômes de la phase active, soit 2\) parce que si des épisodes thymiques ont été présents pendant les symptômes de la phase active, ils ne l\'ont été que pour une faible proportion de la durée des périodes actives et résiduelles E. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (c.-à-d. une drogue donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale F. En cas d'antécédents d\'un trouble du spectre autistique ou d'un trouble de la communication débutant dans l\'enfance, le diagnostic additionnel de schizophrénie n'est fait que si les idées délirantes ou les hallucinations sont prononcées et sont présentes avec les autres symptômes requis pour le diagnostic pendant au moins 1 mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement). 2. Symptômes psychotiques Dans ce trouble, on peut observer : des hallucinations, des troubles du cours de la pensée, des idées délirantes, du délire. 1. Il s'agit de perception en l'absence de stimulation externe, à la différence des illusions, qui sont des perceptions altérées d'une réelle stimulation, à la différence des hallucinoses, qui sont des perceptions en l'absence de stimulation mais conscientisées par le patient (donc il est conscient qu'il n'y a rien). Tous les sens peuvent être mobilisés dans les hallucinations : la vision, l'audition, la gustation, le toucher, l'odorat, mais aussi la somesthésie / cénesthésie (extéroception, proprioception (interne), nociception). En plus des sens, le psychisme est aussi impacté lors de perception « intellectuelles », c'est-à-dire plutôt dans la tête, sans participation sensorielle : pensée, conviction, voix. La plupart du temps, les hallucinations sont auditives dans la schizophrénie : hallucination acoustico-verbale (=entendre une ou plusieurs voix), ce qui génère un sentiment de violation de leur intégrité. Les hallucinations perturbent et envahissent l'individu sur tous les plans ce qui génère une forte angoisse. 2. Le discours du patient est modifié par rapport à ce qu'on pourrait attendre d'un patient sain ; on peut observer : - De la tachypsychie (contraire de bradypsychie : ralentissement du cours de la pensée, état de lenteur) - De la diffluence (pensée et discours logorrhéique et sans axe) - Paralogisme : déduction fondée sur un postulat erroné (ex : « cette table est en plastique et va donc forcément fondre sous mes coudes à causes de la chaleur » ; même si la table n'est pas en plastique) - Utilisation de mots habituels pour des sens nouveaux - Logorrhée : discours continue et incoercible - Circonlocution (réponse longue et indirecte pour atteindre un objectif) et maniérisme (manque de naturel et une impression d'artifice) : langage compliqué et artificiel - Schizophasie : langage hermétique, nébuleux, très incohérent - Barrage : suspension de la parole puis reprise après un temps d'attente, soit sur le même thème, soit sur un thème différent. 3. Idées non concordantes avec les faits objectifs, les représentations sociales ou les représentations culturelles normalement partagées. Se traduit par une distorsion de la réalité, une adhésion absolue du patient à ses idées, et le raisonnement ou la démonstration ne le font pas sortir de l'erreur (→ imperméabilité). Le délire est la manifestation de la permanence des idées délirantes, avec, de fait, une perturbation globale du fonctionnement et du contenu de la pensée ; il peut être centré sur un ou plusieurs thèmes (avec reflets fréquents du contenu du système de croyance socio-culturel d'un sujet), p. ex : érotomanie, jalousie, délire mystique / ésotérique / messianique, d'ensorcellement, de grandeur, filiation, conspiration, persécution, revendication, etc. Il se distingue du délire paranoïde qui est plutôt orienté « paranoïa », mais avec des accès au délire. Le délire paranoïde se définit par l'utilisation de 3 informations : - Le mécanisme du délire : hallucination, automatisme mental (pensée qui viennent commenter), syndrome d'influence, intuition, interprétation, illusion - Les thèmes (le contenu du délire) : peuvent être multiple. Idée de référence, idée de ruine, persécution, invention, délire mystique, négation d'organes, putréfaction, morcellement, trouble de l'identité - Le type d'organisation : non-systématique (pas de logique au délire, plutôt flou) ou sous forme chronique (stéréotypée, stagnante : plutôt une même forme au délire et qui revient). Attention, il est primordial de ramener le sujet à la réalité, même en vain, pour ne pas l'enfermer dans son délire. 4. *Absence de conscience de la maladie, manifestation de déni ou dénégation, incapacité du sujet à faire une critique de son comportement, du contenu de sa pensée ou de ses expériences perceptives + conviction inébranlable en ce vécu.* 3. Personnalité schizotypique Trouble caractérisé par un comportement excentrique et des anomalies de la pensée et des affects, tout comme le schizophrène, mais sans anomalie schizophrénique manifeste (donc en gros, ça ressemble, mais c'est pas complètement ça). On peut retrouver des symptômes : - Froideur affective - Anhédonie - Comportement étrange ou excentrique - Restait social - Ruminations obsessionnelles - Idée de persécution ou idée bizarre (mais pas aussi caractérisée que celles d'un délire authentique) - Trouble du cours de la pensée et perturbation des perceptions - Episode transitoire quasi psychotique (illusion, hallucination auditives, pseudo délire, sans facteurs externes, et pas au même niveau qu'une psychose accomplie) En général, le début du trouble est difficile à déterminer parce qu'il a tendance à se confondre avec la personnalité/le caractère, souvent, l'évolution du trouble est d'ailleurs vers un trouble de la personnalité. 4. Trouble délirant (« délire chronique paranoïaque ») Pas de symptômes négatifs, ni d'hallucination, ni de désorganisation ; les idées délirantes sont moins significatives que lors d'un délire psychotique pure. D'après le DSM-V, les critères : 1. Une ou plusieurs idées délirantes depuis au moins 1 mois 1. Pas de schizophrénie diagnostiquée (critère A non accompli), ni d'hallucination en lien avec les thèmes du délire 1. Pas d'altération marquée du fonctionnement, ni de singularité manifeste duc comportement 1. Si des symptômes maniaques ou dépressifs caractérisés sont survenus concomitamment, ils ont été de durée brève comparativement à la durée globale de la période délirante 1. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques d'une substance ou d'une autre affection médicale et elle n'est pas mieux expliquée par un autre trouble mental comme l'obsession d'une dysmorphie corporelle ou un T.O.C. Il y a différents types du trouble selon le thème prédominant du délire : érotomaniaque, mégalomaniaque, jalousie, persécution, somatique, mixte (pas de prédominance, plusieurs thèmes possibles) et non spécifiée (pas de thème précis). Spécifier si le contenu avec le contenu étrange il y a : idées délirantes invraisemblables, non compréhensibles, ne dérivant pas d'expériences de la vie ordinaire (p. ex. croyance qu'un inconnu a remplacé ses organes internes par ceux d'un autre sans avoir laissé de cicatrices). 1. Attention, les croyances culturelles traditionnelles peuvent parfois être considérées comme des délires (notamment les possessions, la sorcellerie), et ce, même après l'implantation à notre culture. Ici, il faut donc bien repérer l'état global du patient pour éviter de le diagnostiquer comme psychotique alors que c'est juste « sa culture »... Malheureusement, ils vont souvent consulter des psychologues traditionnels qui ont un peu de mal à faire la part des choses. Ici, on va plutôt respecter le discours, et pas le remettre en cause comme en délire manifeste. 5. Trouble psychotique bref 1. : Présence d'au moins un symptôme parmi les suivants et au moins 1 doit être parmi les 3 premiers. Attention : distinction si provenance de la culture 1. Idées délirantes 2. Hallucinations 3. Discours désorganisé 4. Comportement désorganisé ou catatonique 1. Durée comprise entre au moins 1 jour et moins d'1 mois 1. Le trouble n'est pas mieux expliqué par un autre, ni pas une substance... Il faut aussi spécifier s'il y a un stress marqué, si la survenue est consécutive d'un accouchement (post-partum, psychose puerpérale) et s'il y a des symptômes catatoniques manifestes. 6. Trouble schizophréniforme 1. : Au moins 2 des symptômes suivants pendant au moins 1 mois (ou moins si réponse positive à traitement) avec au moins l'un des 3 premiers : 1. Idées délirantes 2. Hallucinations 3. Discours désorganisé 4. Comportement désorganisé ou catatonique 5. Symptômes négatifs 1. Durée comprise entre 1 mois et 6 mois 1. Trouble schizoaffectif éliminé, de même pour le trouble dépression ou bipolaire avec caractéristique psychotique 1. Ce n'est pas dû à une substance ou un autre trouble Spécifier en lien avec une réponse positive à un traitement et spécifier si catatonie. 7. Trouble schizoaffectif (« dysthymie ») 1. : Episode thymique (dépression ou manie) + symptômes de critère A de la schizophrénie : 1. Idée délirante, 2. Hallucination, 3. Discours désorganisé, 4. Comportement désorganisé ou catatonique, 5. Symptômes négatifs 1. Hors épisode thymique, au moins 2 semaines sur toute la durée de la maladie avec idées délirantes ou hallucinations. 1. Présence dominante des symptômes des troubles thymiques 1. Trouble non induit par une substance ou un autre trouble Spécifier le type du trouble : bipolaire (épisode maniaque + dépressif pendant l'épisode thymique), dépressif (uniquement mélancolie pendant l'épisode) ; spécifier si présence de catatonie. 8. Trouble délirante induit (CIM-10) (« trouble psychotique partagé », « folie à deux ») Trouble psychotique qui est présent pour au moins 2 personnes liées émotionnellement. En général, un seul présente une prédominance au délire et il l'induit chez l'autre, mais parfois les deux sont atteints (c'est d'ailleurs souvent le cas) et s'inter-renforcent. Lors du premier cas, les symptômes disparaissent en cas de séparation. Il existe 2 types : paranoïde induit et psychotique induit (ex : cas des sœurs Papins). 9. Trouble psychotique induit pas une substance On parle aussi de psychose stimulée. Ce n'est pas du ressort de la psychologie. Exclusivité psychiatrique. 1. Présence d'un ou 2 des symptômes suivants : 1. 2. B. Mise en évidence par l'anamnèse, l'examen physique, ou les examens complémentaires des éléments (1) et (2) : 1. 2. C. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un trouble psychotique non induit par une substance ou médicament. D. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un syndrome confusionnel D. La perturbation entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants En général, survenue après une consommation régulière et chronique, mais dans certains cas, apparition des symptômes dès la 1ère fois Symptômes : hallucinations, délires, troubles de la pensée. 10. On parle aussi de trouble psychotique secondaire. Ce n'est pas du ressort de la psychologie. Exclusivité psychiatrique. 1. Hallucinations ou idées délirantes au 1er plan 1. Mise en évidence par l'anamnèse, l'examen physique, ou les examens complémentaires que le trouble est la conséquence physiopathologique directe de l'affection médicale 1. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un autre trouble mental 1. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un syndrome confusionnel 1. La perturbation entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants Ex. d'affections médicales citées par le DSM-IV Tr : lésion cérébrale, épilepsie, migraine, hyper / hypothyroïdie, insuffisance surrénale, hypoglycémie, pathologies hépatiques ou rénales, etc. *Le diagnostic n'est pas posé si le sujet garde une bonne appréhension de la réalité et reconnaît que ses hallucinations sont le résultat de son affection médicale (abandonné).* 11. Spécificateur : catatonie La catatonie est un trouble qui se retrouve dans beaucoup de troubles mentaux (d'où les nombreuses possibilités de spécifications dans les troubles précédents). Principalement dans les troubles psychotiques, dépressifs et neurodéveloppementaux. On peut la retrouver dans d'autres affections médicales non mentales : en lien avec un déficit de B9, de maladies auto-immunes, entre autres. 1. 1. Au moins 3 des symptômes suivants : 1. Stupeur (pas de réaction active avec l'environnement) 2. Catalepsie (perte de l\'activité motrice volontaire) 3. Flexibilité cireuse (résistance légère ou nettre à l'induction d'une position) 4. Mutisme, mais sans aphasie connue (absence ou quasi-absence de réponse verbale) 5. Négativisme (Attitude de rejet passif de toute sollicitation extérieure, de résistance au contact ou à la collaboration, sans raison apparente.) 6. Prise de posture (maintien prolongé d'une posture active adoptée spontanément) 7. Maniérisme 8. Stéréotypie (mouvement répétitif) 9. Agitation sans causes externes 10. Expressions faciales grimaçantes 11. Echolalie 12. Echopraxie (répétition des gestes de l'interlocuteur) 3. *Jeune homme de 26 as consulte suite à un accident (il est tombé d'un mur de 2 mètres, sous alcool à forte dose). Il est d'apparence dépressive, une présentation énigmatique, un discours sibyllin, un contact compliqué avec lui, il est incapable d'expliquer l'accident. Nécessité pour le psychologue d'affronter son attitude négative de renoncement. * ***[Anamnèse]** : amnésie du passé, discours pauvre, se rappelle seulement avoir vécu à la campagne, avoir une sœur de 6 ans son ainée et du divorce de ses parents à 12 ans. Il dit avoir eu une scolarité à l'écart, en retrait. Son père a un travail mais il est incapable de rappeler quoi, sa mère est employée de banque. Il a fait une école d'ingénieur et a commencé à consommer du cannabis à 17 ans, il a arrêté depuis 2 ans mais continue une forte consommation d'alcool et de cigarette. Sa sœur est en rupture sociale et consommatrice.* ***[Actuellement]** : Pression au travail, sentiment d'être surévalué par ses supérieurs. N'a pas de relation amoureuse, peu de relation amicale, il se déclare inapte aux relations sociales, sans affects, quasi-anachorèse (ermite). Se décrit comme dépressif avec des idées noires chroniques et anciennes, altération du fonctionnement, se projette négativement dans l'avenir.* ***[Signes]** **[cliniques]** : * - - *au niveau affectif (athymhormie (=perte de l'élan vital), indifférence, répulsion), * - *au niveau comportemental (catatonie, stéréotypie, apragmatisme), * - *au niveau cognitif (mutisme, bradypsychie (=lenteur du rythme verbal), négativisme, hermétisme).* - - *hallucination visuelle, et hallucination visuelles tachypsychiques (vision de la pensée en accéléré) * - *hallucination auditive, * - *automatisme mental (et perplexité, car conscient, donc se demande ce qu'il se passe), * - *phénomène athématique, * - *neutralité affective* - - - - - - - - - - - - - ***[Conclusions de premières hypothèses]** : probablement une schizophrénie avec spécificateur de la catatonie ; ou bien trouble de l'humeur avec catatonie* ***[Prise en charge]** : recherche des causes du passages à l'acte, des facteurs à l'origine du trouble, questionnement sur les attentes du sujet, quête d'un expert, psychothérapie de soutien, puis, sortie sous condition de suivi psychiatrique avec prise de neuroleptiques, antidépresseurs. * *Finalement, la prise en charge aura peu d'effet. Aucune nouvelle ensuite. * 4. Attention à la catégorisation prématurées (de toute façon, il y a différentes classifications et les limites sont parfois floues). Récemment, des facteurs génétiques ont été associés à la schizophrénie, d'un point de vue neurobiologique et pharmacologique, on a aussi mis en évidence le rôle de la dopamine et l'implication de ces gènes dans le système du glutamate (messager chimique). Pour la prise en charge, on a mis en place des techniques de remédiation cognitive (= modification des stratégies cognitives utilisées par les sujets dans un but d'amélioration de la qualité de leur traitement de l'information et de leur adaptation sociale) Enfin, il y a la nécessité de la surveillance renforcées pour les psychoses ayant mené à des délits (structure UHSA = Unité Hospitalière Spécialement Aménagée). [Psychopathologie du développement et de la personnalitÉ]{.smallcaps} *Psychopathologie et clinique du lien social* 1. 1. La psychopathologie c'est l'étude de la description (symptomatologique), la systématisation (nosologique), des causes et du développement des troubles psychiques (psychogénèse). C'est une compréhension raisonnée de la souffrance psychique. On souhaite expliquer comment les désordres apparaissent et persistent, se modifient et disparaissent au cours du développement. On cherche aussi à intégrer des facteurs environnementaux, relationnel, personnel et biologique. Pour **Soufre** en 1997, il y a 4 trajectoire développementale pour les individus. Les trajectoires sont des transactions ou des adaptations harmonieuses ou non de la personne avec son environnement. Il peut y avoir : - Un développement typique, donc sain - Un développement d'inadaptations initiales et ultérieures, ici, trouble - Un développement typique puis atypique, dans ce cas c'est psychopathologique - Un développement atypique, puis typique, dans ce cas on parle de résilience. 2. La clinique du lien social 1. « Les relations interpersonnelles sont centrales dans l'étude de la psychopathologie en général et de la psychopathologie développementale en particulier. » (**Soufre** et al., 2000) 2. Dans nos relations, on a des schémas, c'est-à-dire des représentations de soi, et des autres, mais aussi des patterns d'interactions attendues, desquels on va tirer des scripts : les choses doivent se passer comme ça. Ils nous viennent de la culture, de la société, de l'éducation. Dans une société donnée, on sait donc à peu près comment ça fonctionne, c'est lorsque les choses ne se passent pas comme prévu ou qu'il y a discordance avec ce qui était prévu qu'il peut y avoir un développement de trouble, d'angoisse. Ainsi, beaucoup de troubles peuvent venir de problème relationnel. Les troubles et les trajectoires développementales sont médiées par les relations humaines, ces dernières pouvant expliquer parfois l'origine de certain trouble. En tout cas, c'est vraiment les relations sociales qui sont au cœur des théories de la clinique du lien social. 2. Ce qui fait qu'une société tient c'est le lien social. Le lien social lie les individus entre eux, ils forment des groupes. Il peut y avoir plusieurs liens : - Social - D'influence - De suggestion - D'imitation La question c'est de savoir comment ce lien permet de construire un environnement commun qui permet, malgré le désir égoïste humain, de faire perdurer la société. A ce titre, il y a 4 grands courants historiquement consécutifs : - Le courant des lumières où le lien se créer par l'éducation de la population - Le courant de la pensée contre-révolutionnaire, où la raison est l'erreur ; avec une instance supérieure (Dieu) impliquée dans la société - Le courant de la sociologie, avec **Durkheim**, le divin permet les rassemblements collectifs et créer la société - Le courant de la psychologie collective avec **Taine**, **Tarde**, **Lebon**, **Freud** : la société est une forme de rigidification de la foule (mutation foule → société). Il faut également retenir la notion de « réalité souveraine », au sens où les codes sociaux et culturels régissent notre rapport à la réalité, et cette dernière agit alors sur nous, teintées par ces codes, et nous oriente, nous guide, comme le ferait un souverain. Dans la création de la société, on utilise le modèle suivant : - L'échange est la base. Il engendre le troc, on échange des objets avec les autres, ces objets sont chargés, ont de la valeur, et c'est cette valeur qui est au cœur du lien social ; mais le système de troc est insuffisant pour créer une société, ainsi, il faut mettre en place un système de crédit, impliquant plusieurs personnes et garantissant l'équité des échanges. Pour **Mauss**, l'obligation derrière le don, matérialisée par le crédit, permet aussi la production de richesse. Les échanges peuvent être entre les individus, entre les communautés et, sur la base du crédit (quelque chose a telle valeur), alors il peut y avoir du lien social, des échanges équilibrés. Ça permettrait de faire tenir puisque chaque humain y trouve son comte égoïste. Pour **Lévi-Strauss**, la seule réalité, c'est l'échange en lui-même, le reste n'est qu'interprétation. Il y a plusieurs facettes, pas uniquement une question de crédit. Le lien social peut exister en dehors du crédit. (= la société peut exister en dehors du crédit). 1. La philosophie des Lumières Volonté de fabriquer une société en cohésion. La société est relative aux humains qui la compose, donc on peut changer les règles et créer une société améliorée, raisonnée. Ils reprennent des objectifs utopistes et de société idéale. Il y a 3 grands philosophes : - **Montesquieu** : prône la démocratie, seul système qui préserve l'individualité de chacun au cœur de la collectivité (et donc, équilibre entre groupe et égoïsme). - **Condorcet** : participe au changement de la constitution (1791) - **Rousseau** : seule la famille est une société naturelle, toute société hors de ce cadre est artificielle, créée. Une Constitution ne peut pas être fonctionnelle parce qu'elle impose des règles et nie, de fait, l'individualité. La solution est d'adopter un ensemble de règles, admises par tous, consenties et respectant l'individualité ; la société artificielle ne peut tenir qu'en respectant le contrat social (= consentement du peuple à restreindre une part de sa liberté individuelle pour obtenir/gagner en liberté civile ; restriction pas totale hein). 2. Pensée contre révolutionnaire Ce n'est pas parce qu'on éduque le gens que le lien social se créer. Au contraire, pour eux, la raison est l'ennemi de l'unité, parce que la raison conduit au rejet du progrès social et conduit à une exacerbation de l'individualité. Pour **De Bonald** et **Maistre**, la raison est fausse, c'est une fausse idole soutenue par des préceptes sociaux (la raison est toujours soumise aux codes sociaux), seule la perception, qui est parfois fausse, est parfois vraie (la perception peut donc être plus réelle, contrairement à la raison, toujours fausse). Ce sont aussi les premiers à parler de culture plutôt que de civilisation (la culture est relative à une civilisation). Et le lien social ne peut s'élaborer que sur les perceptions (la réalité réelle, sentie). Plus les gens raisonnent et plus leur intérêt perso augmente en oubliant alors le collectif. **Olson** dira aussi que finalement, le collectif produit des biens pour des investissements inégaux : tout le monde en profite même si tout le monde n'a pas mis la main à la pâte. Du coup, comment ça peut tenir si c'est disproportionné ? Là-dessus, c'est parce qu'il y a 2 types de groupes : - Les petits : ici, si un individu ne fait rien, le groupe s'effondre, le bien collectif disparaît - Les grands : ici, la contribution individuelle n'impacte pas la société. Dans ce courant, la société naît d'une instance supérieure, elle préexiste. L'homme universel n'existe pas. 3. Sociologie de **Durkheim** Effondrement de l'emprise religieuse face à la science et à l'universalisme. Pour **Durkheim**, la force collective fait tenir le lien social et fait persister le contrat social (quelques restrictions consenties au profit de libertés sociétales gagnées). Dans la société moderne, l'individualité est déterminée par la réalité collective, la réalité collective s'incarne dans la religion, instance de lutte contre la solitude individuelle. C'est-à-dire que pour **Durkheim**, on est par rapport au groupe. Le suicide peut alors résulter de cette détermination (= ne pas être dans la société empêche de se trouver, car c'est la société qui nous détermine). Plusieurs sources au suicide : - L'égoïsme : l'individu n'a pas su s'intégrer, il était centré sur lui, et n'était donc pas inclut dans le groupe - Altruiste : l'individu se confondait avec le groupe, s'oubliait et allait mal quand elle dégénérait - Anomique : l'individu n'a pas eu la chance de pouvoir trouver sa place, rejet de la société qui l'empêche de s'intégrer. 4. Psychologie des foules Transformation de l'individu quand il entre dans une foule ou qu'une foule se créer. Pour **Lebon**, les foules se créent et détruisent l'ordre (théorie du collectif). Elles sont une régression primitive (notion d'âge des foules) et un oubli de son individualité au sein de la foule (notion d'âme des foules). Dans la foule, les qualités régies dominent l'individu ou, parfois, exacerbe des qualités individuelles (c'est-à-dire « quelque chose qu'on n'aurait pas fait seul, on le fait en groupe »). Dans une foule, il y a toujours un meneur, un chef. Les foules peuvent être dominatrice ou destructrice. Le meneur domine l'action de la foule. Pour les auteurs, la foule est dénuée d'intelligence. On trouve 2 types de meneur : - Les hystériques : ils n'existent en tant que meneur qu'à travers la foule - Les « grands hommes », leurs idées transcendent la foule, sont les seules à pouvoir exister et se propagent à la foule ; sont exclus les opposants. (Ex : Fascisme, nazisme). Meneur qui « lead ». Pour **Tarde**, puis pour **Freud** : la foule est temporaire, momentanée mais est véridiquement folle. Elle s'oppose au public, à l'institution, qui est durable et où le lien social et l'individualité est préservée. Le lien social se retrouve dans les institutions où il se cristallise et se pérennise. On peut obtenir un modèle de construction de société comme suit : Au cours du développement, pour **Tarde** : - Le nourrisson à sa naissance est dans une relation à l'autre qui est hypnotique, beaucoup d'imitation (il fait comme l'autre ; relation en binôme). - A travers cette imitation, il acquiert des connaissances - En grandissant, il contredit cette influence et construit son individualité - Les nombreuses influences quasi-omniprésentes dans la réalité le tiraillent et il se construit en y faisant face. **Freud** lui évoque l'amour unilatéral de la foule vers le meneur qui est un père narcissique (il ne renvoie pas aux « fans » l'amour qu'eux lui portent). C'est la déception liée au non-retour qui favorise le lien social des membres de la foule. Selon l'assimilation de l'infividu à la foule, on aura une psychologie pour l'individu isolé ou une psychologie pour l'individu en foule (= l'individu en foule n'est pas le même). Il y a 3 états de foule : - L'agrégat : individus non reliés entre eux - La foule éphémère : se dissout assez rapidement - La foule artificielle : crée par l'institution (→ durabilité des liens sociaux.) Exemple des paniques : pour certains, ce phénomène nait en l'absence d'un lien social, pour d'autres, la panique provient des rassemblements (et donc du lien social), pour **Freud**, la panique apparaît quand la foule se désintègre (donc destruction du lien social acquis). 3. Des liens sociaux fragilisés pourraient être au cœur d'un état pathologique, pourraient être à l'origine d'un état pathologique. Alors, comment peut-on expliquer les formes que prennent les pathologies en fonction des relations d'influences ? On peut construire un panorama des différentes influences et des effets des influences sur la pathologie, on peut chercher à comprendre la manière donc les relations d'influences sont théorisées par le patient d'après son discours, on peut comprendre la manière dont les relations d'influences s'installent au sein d'une société. 1. Différentes sources d'influences qui modulent la pathologie Le thérapeute omnipotent qui ne jure que par ses croyances et qui oriente le trouble du patient (c'est-à-dire qui va mettre des œillères et à tout prix « faire coller » le trouble du patient à son cadre de référence théorique). Le patient a aussi une influence dans la prise en charge. L'institution qui organise le traitement et traite différemment en fonction de ses croyances, de ses jugements, de ses considérations. Fort lien avec la construction sociale et la « norme » : l'Etat n'encourage pas les mêmes traitements selon ce qui semble « grave ». Par exemple, diagnostiquer une schizophrénie VS. Un trouble psychotique n'engage pas les mêmes traitements (= plus de traitement pour les psychotiques, alors même que le schizophrène est psychotique, mais c'est le mot qui fait peur). La croyance dominante dans la société (lien avec société dépressiogène ?). La construction sociale est à prendre en compte dans les pathologies. Ces influences modulent la pathologie dans le sens où elles peuvent renforcer certains traits ou favoriser certains diagnostiques (ou au contraire entacher le diagnostic). Ça veut dire que les flux au cœur d'une société sont impliqués dans la pathologie. Pour **Lévi-Strauss**, chaque société possède ses formes préférées de troubles mentaux, et ceux-ci ne sont pas moins que les formes « normales », fonction d'un ordre collectif que l'exception même ne laisse pas indifférent. → un trouble mental se définit aussi par son appartenance à une société, il peut être trouble dans l'une, mais pas dans l'autre. Exemple de variation des pathologies en fonction des sociétés : - Notion de « transe » - Notion de « dépression » - « Personnalités multiples » (dans les contrées traditionnelles, reculées, les personnalités multiples sont souvent très valorisées parce que ce sont des personnes « qui ont plusieurs voix », qui sont des réceptacles, donc dans un milieu de magie et de spirituel, ça vaut le coup). - « Hyperactifs » **Hacking** parle aussi de maladie mentale transitoire (MMT), où l'idée c'est que la maladie est aussi une construction sociale, donc ça va, ça vient au gré du temps et des sociétés. C'est donc transitoire. (→ construction qui ne peut exister indépendamment des temps et des lieux) Facteurs pouvant déterminer l'apparition, la disparition, et la forme des pathologies : - La volonté et la croyance des experts - Idée dominante et religieuse (notion de « possession ») - Bénéfices attendus pour l\'apparition de symptômes (remboursement, technique de diagnostic, mode, etc) à la fois pour le patient et le thérapeute. 4. Clinique du sujet et lien social contemporain Exemples illustrant les multiples notions et les difficultés de la subjectivité contemporaine : - Le sujet face au risque de la science - La singularité - La demande du patient (enfant, ado, adulte) - La jouissance du toxicomane - Clinique du rejet de l'inconscient 1. Le sujet face au risque de la science Rapport de l'INSERM en 2005 qui montre une augmentation des troubles de la conduite. On peut alors se demander si le trouble accompagne les mutations du lien social. En plus, il y a un paradoxe dans la société par rapport à ses objectifs sur ce trouble : d'un côté il faut l'accepter, et l'aider, dans l'autre il y a une forme de rejet. **Jeammet** dit que le trouble est repérable vers 3/5 ans et est prédictif de difficultés postérieurs au cours du développement. Il y a 2 constats : - Détérioration parentale et éducative dans les obligations envers l'enfant - Détermination mendélienne de la violence : origine génétique, accident génétique, intervenant dans le trouble **Ameisen** évoque la notion d'apoptose (les cellules inutiles ou toxiques peuvent s'autodétruire, donc le corps peut se renouveler). Mais du coup, est-ce que réduire un sujet à ses composantes « bio-psycho-sociale » est sans incidence clinique ? En gros, est-ce que finalement parler de génétique à chaque fois dans les troubles (détermination mendélienne, apoptose) n'a pas des conséquences dans la clinique ? → Individualité soumise à la sciencce 2. La singularité La détermination, c'est cette idée que les individus sont « déterminés » à être, à agir. Ils suivent le chemin quoi. Sauf que ça s'oppose à l'idée de singularité de l'individu (je suis moi, les autres ne sont pas moi, nous ne suivons pas le même chemin). Symptôme de la détermination : le suicide (**Baudelot** & Establet, 2002). Dans notre société de consommation : « épidémie du suicide ». Où le suicide est un comme un «Acting out » : dernières façons qui restent pour vérifier leur capacité d'acte et pour sauver leur existence contre l'être formaté (déterminisme oblige) ? (le suicide comme solution vérifier son existence propre et se sortir du formatage → prouver qu'on est libre de soi). **FREUD** : les conflits entre le MOI et le ҪA (=névrose), entre le MOI et le SURMOI (=mélancolie), entre le MOI et le monde extérieur (=psychose), sont toujours présents, sans que le MOI tombe systématiquement malade. 1. Viêt, petit garçon psychotique âgé de 11 ans, « peur panique du tonnerre » (= Phobie). « programme de désensibilisation » (TCC) aux bruits de tonnerre. Dans un premier temps, ses symptômes sont non référés à l'histoire individuelle et familiale, alors quelle fonction et place du symptôme dans son économie subjective ? (= comment il s'est articulé autour de ses symptômes, et comment il gère). Après quelques échanges autour de son histoire, sa vie en famille et en institution : on trouve qu'il existe un lien avec la violence des cris et des gronderies de sa mère (psychotique) → dimension historique, clinique et culturelle. → Donc il se protège de la voix et de la parole de l'Autre (objet pulsionnel) devenu très menaçant en se bouchant les oreilles ( donc rapport particulier (angoissant) au verbe de l'Autre) Ce réel du tonnerre est-il seulement lié aux cris et hurlements irraisonnées de la mère ? Y'a-t-il une transmission d'allure transgénérationnelles et sociales lors des expériences traumatiques de la guerre, et portés par le discours de sa mère au cœur du lien social ? Le collectif (le discours commun) et le singulier se rejoignent autour d'un psychisme marqué par le récit des cris, des hurlements, etc. En fait, des expériences traumatiques se retrouvent dans les cris de la mère ? Ainsi, l'enfant, en se protégeant du tonnerre, se protège des cris de sa mère, or, les cris de sa mère transmettent les expériences traumatiques de la guerre : l'enfant se protège donc en fait de la mort. On parle ici d'enfant symptôme parce qu'il est le résultat des troubles de sa mère. Travail de « reconstruction » de sa singularité suivant la méthode de « super-audition » (LACAN, 1975). → « médicalisation de l'existence » 3. La demande du patient Il est essentiel d'interroger le discours du patient qui vient faire la demande ; nécessaire de voir la vérité sous la demande (cas des faux souvenirs, affaire d'Outreau avec témoignages de pédophilie mais en fait pas vrai). 1. Jodie dite «hyperactive», déclare être victimes, avec sa sœur, d'attouchements sexuels par leurs parents. La psychologue explique à l'enfant qu'elle est obligée de le signaler à la justice puis le dialogue s'installe : - « Qu'est-ce que tu essayes de me dire en racontant cette histoire? » - Jodie affirme qu'elle a menti mais raconte que ses parents exhibent leur relations sexuelles devant les enfants, regardent des films pornographiques, etc. Par le lien social et la parole, l'état du trouble s'est amélioré. Importance pour le patient de repérer sa position par rapport à son trouble. Mettre des mots participe à la conscientisation et à l'amélioration de l'état, souvent. 4. La jouissance du toxicomane Sortie possible de la consommation mais uniquement si le consentement est pleinement admis par le patient. Il s'agira d'agir sur les nouages de leur corps : trouver un moyen différent de nouer leur corps et leur représentation du monde (l'imaginaire), leur habitat langagier (le symbolique) et leur jouissance (le réel), qui rend caduc le nouage par la drogue → transfert sur une personne ou un objet. 1. Jeune fille tellement mal dans sa peau qu'au lycée elle choisit de se lier au garçon le plus marginal (dealer) (= pense que son malaise passera inaperçu). Prise de drogue qui lui rend la vie scolaire supportable mais la vie sociale insupportable. Suivi d'un programme de désintoxication par substitution. La jeune femme décide alors de consommer le produit de substitution plutôt comme un médicament qu'une drogue, donc c'est une bonne chose, elle se détache de la drogue. Puis renoncement définitif au produit substitutif et à l'ami qui refuse de la suivre et qui continue de se droguer. La situation de « manque » lui permet de confirmer les conséquences de sa toxicomanie et de son choix. Ca veut dire que la sensation de manque lui fait prendre conscience qu'elle était bien accroc et qu'elle a pris la bonne décision de s'en sortir. Quelques années après, elle s'est liée à un homme choisi «parce qu'il est un homme de parole ». Puis, il se met à boire, et premières interrogations sur les moments d'alcoolisation de son mari lorsqu'elle tombe enceinte. Ici, elle considère alors qu'il n'est plus dans la parole mais dans la sensation et le corporel (il ne parle plus, il se laisse aller à des sensations primitives corporelles dans sa consommation d'alcool). Ici, on entrevoit le lien entre la drogue et la jouissance de son être mais également la jouissance qui ne se laisserait pas attraper par le langage. 5. Cas clinique du rejet de l'inconscient Claude, en terminale, vit avec sa mère et son beau-père et se contentant de l'argent de poche hebdomadaire. Le père n'a jamais assumé le fait d'avoir un fils et l'ignore. Claude consulte dans le cadre d'une injonction à se «soigner» en attendant son jugement en tant que Dealer. Il explique qu'il ne voulait pas faire de peine, donc il essayait de rester honorable en n'allant pas à l'école (je suis un dealer, je ne veux pas montrer ça aux autres, donc je ne vais pas à l'école). Il trouve une formation professionnelle et un stage, ce à quoi il se tient difficilement. De nouveau arrêté à deux reprises : l'une pour excès de vitesse et l'autre pour conduite en état d'ivresse. Explique : « Je suis malade de cela : je veux tout, tout de suite. » → première fois que son économie psychique lui paraît faire problème Ce cas interroge donc sur les moyens de restaurer une fonction d'autorité à la place de la dépendance de la «jouissance immédiate» et de symboliser le manque constitutif du désir autrement que comme une frustration à combler «tout de suite». 6. En bref En psychanalyse le symptôme est la manifestation la plus vraie de l'assujettissement du sujet aux discours. - Approche de la nature du lien social que le sujet a réussi à tisser et dans lequel il s'inscrit avec l'Autre et les autres. - Approche du discours (appartenance singulière et culturelle) dans lequel le sujet baigne et duquel il doit advenir pour un engagement dans la vie sociale tissant l'étoffe de son malaise. Liens entre le malaise singulier du sujet et celui quasi universel des civilisations = rapports entre psychopathologie et société. C'est par le symptôme que le sujet se noue au social en trouvant différentes voies d'expression et de réalisation. Le symptôme a donc à chaque fois une valeur singulière articulée à l'histoire et témoigne d'une inscription symbolique en termes d'union, de rupture ou de distorsion du lien symbolique et social. 5. Parfois, on sera amené à observé des comportements collectifs à l'allure pathologique, par exemple des mouvements collectifs de mutilations observés lors du Jour du Sang lors de la mort souverain à Téhéran. Ou bien des comportements chamaniques, de vénération, de sorcellerie, qui ont tous l'air pathologique, on se dit « mais ils sont pas nets ». En fait, il faut considérer que notre jugement est biaisé par notre culture et nos schémas de pensées, biaisé aussi par la façon dont on conçoit la pathologie. Cette façon de concevoir la pathologie s'inscrit dans notre société avec nos liens sociaux, et n'est pas universelle. Ce n'est pas parce que ça a l'air patho (pour nous) que ça l'est (objectivement). Par contre, il y a des vraies pathologies : comme les névroses et les psychoses collectives avec ici un traumatisme collectif provoquant **la désorganisation de l'activité psychique et cérébrale** (c'est ça qui est patho), ex. psychose carcérale ou état asthénique de captivité \[→ les condamnés à mort dans les camps de concentration qui se laissaient conduire sans résistance\]. Aujourd'hui on voit apparaître le courant de l'ethnopsychiatrie qui vise à mieux comprendre les manifestations au regard du système de référence social et à le prendre en compte dans le diagnostic. La pensée psychopathologique ne peut être qu'attentive à la variabilité socio-culturelle. [Psychopathologie du développement et de la personnalitÉ]{.smallcaps} *Troubles anxieux et TOC* 1. Le terme de névrose apparaît à la moitié du 18^ème^ siècle chez un médecin écossais William **Cullen** puis sera repris en France par **Pinel** dans la traduction de son ouvrage « institution de médecine pratique ». C'est une maladie du système nerveux sans base organique. Pour **Freud**, il s'agit d'un trouble psychique résultat d'un conflit psychique refoulé et d'un mécanisme de défense projectif de l'angoisse sur un objet externe. On y associe la psychasthénie (névrose obsessionnelle, phobie), la névrose actuelle (névrose d'angoisse, neurasthénie), et on les distingue des psychonévroses de défense, des névroses de transferts, de l'hystérie. Pour **Bergeret** en 1971, la psychose et la névrose sont distinctes par qu'elles n'ont pas la même structure psychique. Les troubles anxieux et les TOCs sont donc des névroses. Les caractéristiques principales sont une peur excessive, une anxiété / angoisse et des comportements d'évitements. On peut y voir, dans une mesure raisonnable, une logique évolutive à la peur : c'est une façon de se protéger du danger. On fait la différence entre l'anxiété, en tant qu'inquiétude ou appréhension face à un potentiel danger ; avec la peur, en tant que panique face à un danger immédiat. Lorsque la peur est raisonnable, comme on l'a vu, ce n'est pas grave ou anormal (logique évolutive). Ce qui est admis comme raisonnable est une anxiété ou une peur limité, contrôlée et sans conséquence sur le fonctionnement habituels. Ce n'est donc pas le cas dans les troubles anxieux. On distingue les troubles anxieux selon l'objet, la situation, ou la durée de l'état. Il faut aussi relever la notion latine « *angere* », d'où tire son origine les termes angoisse et anxiété, qui signifie oppresser, serrer, en effet, comme le décrivent les patients.?

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