CUII-T4-L7.pdf

SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST/ANGINA INESTABLE CAPÍTULO 10 Síndrome coronario agudo sin elevación del ST/ angina inestable Mercè Roqué, Ana García-Álvarez, Magda Heras Introducción El síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) constituye la causa más frecuent...

SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST/ANGINA INESTABLE CAPÍTULO 10 Síndrome coronario agudo sin elevación del ST/ angina inestable Mercè Roqué, Ana García-Álvarez, Magda Heras Introducción El síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) constituye la causa más frecuente de hospitalización por enfermedad coronaria. La presentación típica del SCASEST es el dolor opresivo retroesternal irradiado hacia el brazo izquierdo, cuello o mandíbula, que puede ser intermitente o prolongado (≈20 minutos). Puede asociarse a otros síntomas como sudoración, náuseas, disnea o síncope. No obstante, su manifestación en forma de síntomas atípicos como dolor epigástrico, disnea progresiva o sensación de indigestión no es infrecuente, particularmente en personas mayores, mujeres o pacientes diabéticos. Se distinguen 4 presentaciones fundamentales del SCASEST: 1) Dolor torácico u otros síntomas sugestivos de angina en reposo; 2) angina grave de reciente aparición (menos de 2 meses); 3) angina progresiva (aquella que ha aumentado en intensidad, duración y/o frecuencia), y 4) angina postinfarto. Su pronóstico es heterogéneo pero potencialmente grave, de ahí la importancia de estratificar el riesgo del paciente al ingreso y durante la hospitalización. Manejo inicial Los pacientes con sospecha de SCASEST deben ser evaluados rápidamente en un hospital, idealmente en una unidad de dolor torácico (UDT), por personal especializado y con acceso inmediato a un desfibrilador. Se debe realizar una historia clínica, exploración física, electrocardiograma (ECG) y marcadores de necrosis miocárdica (troponina). La estrategia inicial en estos pacientes es aliviar los síntomas, obtener un ECG en los primeros 10 minutos y marcadores de necrosis miocárdica. Si el ECG inicial no es diagnóstico pero el paciente permanece sintomático, se debe repetir en intervalos de 15-30 minutos para detectar el posible desarrollo de cambios en el segmento ST u onda T. Si los marcadores de necrosis miocárdica son negativos durante las primeras 6 horas desde el comienzo de los síntomas, su determinación se debe repetir en el intervalo de 6 a 9 horas desde la determinación inicial. Los ensayos de troponina de alta sensibilidad, recientemente introducidos 87 Cardiología en el área de urgencias en la práctica clínica, permiten un diagnóstico más rápido y fiable, permitiendo protocolos más cortos (3 horas). El resultado de los marcadores de necrosis miocárdica permite diferenciar entre angina inestable e IMSEST. La estimación cuantitativa del riesgo es útil para la toma de decisiones en relación al tipo de unidad donde el paciente debe ingresar (coronaria, sala de intermedios monitorizada o convencional) o si puede ser estudiado ambulatoriamente, y la estrategia terapéutica más adecuada (intervencionista inicial o conservadora). Se han desarrollado varias escalas para estimar el riesgo isquémico y hemorrágico. En la práctica clínica, las escalas de TIMI (Trombolysis in Miocardial Infarction; www.timi.org) y GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events; www.outcomes.org/grace) son las más usadas para estimar el riesgo isquémico a corto y mediano plazos. La escala de GRACE tiene mayor capacidad discriminativa del riesgo al ingreso y al alta (Tabla 1). La escala de riesgo de sangrado CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines; www.crusadebleedingscore.org) ha demostrado asimismo una buena capacidad predictiva de hemorragias en estos pacientes que reciben tratamiento intensivo con fármacos antitrombóticos (Tabla 2). Los pacientes con sospecha de SCASEST en los que los ECG seriados son normales, los marcadores de necrosis miocárdica negativos y el riesgo estimado de Tabla 1. Mortalidad intrahospitalaria y a los 6 meses según la categoría de riesgo de la escala GRACE. a Categoría de riesgo (tercil) Puntuación GRACEa Muerte intrahospitalaria (%) Bajo ≤ 108 <1 Intermedia 109-140 1-3 Alta > 140 >3 Categoría (tercil) Puntuación GRACEb Muerte 6 meses tras el alta Baja ≤ 88 <3 Intermedia 89-118 3-8 Alta > 118 >8 Incluye las siguientes variables: Clase Killip, presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca, edad, creatini- na, paro cardiaco, depresión del segmento ST y troponina I. b Variables incluidas: Edad, insuficiencia cardiaca previa, infarto de miocardio antiguo, frecuencia cardia- ca, presión arterial sistólica, depresión del segmento ST, creatinina, troponina I e intervención coronaria percutánea durante la hospitalización. 88 Capítulo 10 Tabla 2. Escala CRUSADE para determinar el riesgo de sangrado mayor durante la hospitalización. Variable Puntuación Hematocrito (%) Variable Puntuación Sexo < 31 9 Masculino 0 31-33.9 7 Femenino 8 34-36.9 3 Signos de insuficiencia cardiaca congestiva al ingreso 37-39.9 2 No 0 ≥ 40 0 Sí 7 Depuración de creatinina, mL/min Enfermedad vascular previa ≤ 15 39 No 0 > 15-30 35 Sí 6 > 30-60 28 Diabetes mellitus > 60-90 17 No 0 > 90-120 7 Sí 6 > 120 0 Frecuencia cardiaca (latidos por minuto) Presión artería sistólica (mmHg) ≤ 70 0 ≤ 90 10 71-80 1 91-100 8 81-90 3 101-120 5 91-100 6 121-180 1 101-110 8 181-200 3 111-120 10 ≥ 201 5 ≥ 120 11 complicaciones bajo, pueden ser estudiados mediante prueba de esfuerzo o estrés farmacológico desde la UDT o de forma ambulatoria en un intervalo de 72 horas, como alternativa al ingreso hospitalario. En centros con experiencia, la tomografía computarizada coronaria también puede utilizarse en estos casos para descartar la presencia de enfermedad coronaria. Los pacientes con diagnóstico definitivo de SCASEST y síntomas recidivantes, troponinas positivas, cambios electrocardiográficos, inestabilidad hemodinámica o prueba de esfuerzo positiva 89 Cardiología en el área de urgencias deben ingresar en el servicio de cardiología. El tratamiento debe ajustarse al riesgo que tiene cada paciente individual de complicaciones isquémicas y hemorrágicas; éstas deben valorarse al ingreso y de forma repetida durante la hospitalización, de acuerdo al control de los síntomas y la información obtenida de las pruebas de laboratorio y las técnicas de imagen. Estrategia intervencionista o conservadora Se recomienda adoptar una estrategia intervencionista inicial (cateterismo coronario con la intención de realizar revascularización precoz) en pacientes con angina refractaria, inestabilidad eléctrica o hemodinámica (urgente, < 120 minutos), así como en aquellos que a pesar de estar estables, presentan un riesgo intermedio o alto de eventos clínicos adversos (< 72 horas), siempre que no presenten comorbilidades graves o contraindicaciones para este procedimiento (Figura 1). En pacientes con riesgo isquémico bajo (sin recurrencia de los síntomas ni signos de insuficiencia cardiaca, ECG normal, troponina negativa y sin isquemia inducible) no debe adoptarse una conducta intervencionista de forma rutinaria y pueden ser tratados de forma conservadora. Tratamiento del SCASEST En este capítulo, trataremos solamente acerca del tratamiento de la fase aguda de este síndrome. Las recomendaciones del tratamiento al alta pueden consultarse en las guías clínicas citadas en las lecturas recomendadas. Figura 1. Algoritmo resumen del protocolo de actuación ante un SCASEST. Evaluación inicial • Características del dolor • Examen físico • Historia clínica • ECG 90 Diagnóstico/ evaluación del riesgo • Respuesta al tratamiento antianginoso • Marcadores de necrosis miocárdica seriados • ECG seriados • Escalas de riesgo (TIMI, GRACE, CRUSADE) • Función ventricular Estrategia terapéutica Cateterismo + revascularización precoz si riesgo isquémico intermedio o alto Estrategia conservadora (no cateterismo o de forma electiva) si riesgo isquémico bajo Capítulo 10 Tratamiento antiisquémico El tratamiento antiisquémico de elección en la fase aguda del SCASEST son los beta-bloqueadores, asociados a nitratos en infusión endovenosa, para alivio del dolor. Si hay contraindicaciones al empleo de beta-bloqueadores, se pueden utilizar los calcio-antagonistas. Tratamiento antitrombótico Dada la fisiopatología trombótica del SCA, el tratamiento anticoagulante y antiplaquetario deberá iniciarse cuanto antes tras el diagnóstico. En los últimos años, hemos asistido al desarrollo e introducción en el mercado de nuevos fármacos antiagregantes y anticoagulantes. A continuación describiremos las indicaciones de uso actuales de acuerdo con las guías de las sociedades internacionales de cardiología (Tabla 3). Anticoagulantes Los fármacos anticoagulantes actualmente en uso son la heparina no fraccionada (HNF), las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux y bivalirudina. La elección del anticoagulante depende fundamentalmente del riesgo isquémico/hemorrágico, de la estrategia de tratamiento y de la función renal. Fondaparinux. Es el anticoagulante de elección debido a su perfil de eficacia/ seguridad más favorable. Es un pentasacárido sintético con una biodisponibilidad del 100% administrado por vía subcutánea (sc) en una dosis fija y única diaria. No altera los parámetros de la coagulación como el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), el tiempo de coagulación activado (TCA) o el test de Quick y no precisa monitorización. Fondaparinux a dosis de 2.5mg al día subcutáneo demostró una eficacia similar a enoxaparina en la reducción de eventos isquémicos a corto plazo en pacientes con SCASEST en el estudio OASIS, junto con una reducción a la mitad de la tasa de sangrado mayor, lo que se tradujo en una menor morbimortalidad a largo plazo. Una consideración importante durante la realización de procedimientos intervencionistas es que fondaparinux no debe utilizarse como anticoagulante único durante el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) sino que es preciso administrar un bolo de heparina adicional durante el procedimiento. El beneficio neto de fondaparinux en caso de SCASEST es más marcado en pacientes con insuficiencia renal leve-moderada (filtración glomerular < 58 mL), aunque está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal severa. Bivalirudina. Es un inhibidor directo de la trombina e inactiva tanto a la trombina soluble como a la unida a fibrina. Prolonga el TTPa y el TCA, lo que permite su monitorización. Es el anticoagulante de elección en la trombocitopenia inducida por heparina. 91 Cardiología en el área de urgencias Tabla 3. Recomendaciones actuales de tratamiento antitrombótico en el SCASEST de las Sociedades Europea (ESC) y Americana de Cardiología (ACC/AHA). SCASEST Tratamiento anticoagulante Fondaparinux I A* B† A dosis de 2.5mg/día, sc. Mejor perfil de eficacia y seguridad Enoxaparina I B* A† 1 mg/kg/12 h, sc. Heparina no fraccionada I C Para mantener TTPa 50-70 segundos. Bivalirudina I B Pacientes con riesgo hemorrágico elevado y manejo intervencionista precoz. Tratamiento antiagregante AAS I A 300 mg dosis de carga + 75-100 mg/día**. Todos los pacientes. Inhibidores del receptor P2Y12 I A Asociados a AAS en SCASEST de riesgo moderado-alto, durante 12 meses, si el riesgo hemorrágico no es elevado. Ticagrelor I B Pacientes con riesgo moderado-alto. Manejo conservador o intervencionista. 180 mg dosis de carga + 90 mg/12 h. Puede haber sido pretratado con clopidogrel. Prasugrel I B Anatomía coronaria conocida y manejo intervencionista. 60 mg dosis de carga + 10 mg/día. En pacientes que no han recibido previamente clopidogrel Clopidogrel I A Inhibidores del receptor IIb/IIIa I B Cuando no es posible administrar ticagrelor o prasugrel. 600 mg dosis de carga + 75 mg/día. Durante el intervencionismo coronario, en pacientes con alto riesgo (trombo, elevación troponina) + tratamiento antiplaquetario dual y anticoagulación, con bajo riesgo hemorrágico. *Indicación según las guías clínicas de ESC. † Indicación según las guías clínicas de ACC/AHA. **En las guías americanas, se acepta una dosis de ácido acetilsalicílico hasta 300 mg/día. En el estudio ACUITY, en pacientes con SCASEST de riesgo moderado-alto sometidos a una estrategia intervencionista, bivalirudina redujo la incidencia de eventos isquémicos de forma comparable a la administración de HNF más un inhibidor de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa. Además, hubo menos complicaciones hemorrágicas, por lo que tiene un buen perfil de seguridad. Actualmente, se recomienda su uso en pacientes candidatos a una estrategia intervencionista inicial con elevado riesgo hemorrágico, por su mayor seguridad. 92 Capítulo 10 HBPM. La más empleada en el contexto del SCA es enoxaparina, que se ha mostrado superior a HNF en diversos estudios en SCA. Está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal severa. HNF. Se recomienda en pacientes con insuficiencia renal severa y aquellos candidatos a intervencionismo urgente. Antiagregantes plaquetarios Ácido acetilsalicílico (AAS). Todos los pacientes con un SCA deben recibir AAS, salvo contraindicaciones. A continuación revisaremos los antagonistas del receptor P2Y12, que se emplean concomitantemente con el AAS como terapia antiagregante dual en el SCASEST. Clopidogrel. Ha sido el inhibidor del receptor P2Y12 más empleado en los últimos 12 años, cuya eficacia frente a AAS en monoterapia en el SCASEST se demostró en diversos estudios como el CURE. Clopidogrel posee una importante variabilidad en su potencia de acción debido a factores clínicos, celulares, genéticos e interacciones farmacológicas. Los nuevos inhibidores del receptor P2Y12, como prasugrel o ticagrelor, poseen una mayor afinidad por el receptor, un inicio de acción más rápido y una potencia antiagregante superior. Prasugrel. En el estudio TRITON-TIMI 38 se incluyó una elevada proporción de pacientes con SCASEST, no tratados con clopidogrel y candidatos a ICP. Se demostró una reducción a largo plazo en la incidencia de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio (IAM) y evento vascular cerebral (EVC) en aquellos tratados con prasugrel respecto a clopidogrel. La mayor diferencia fue la reducción de IAM y el beneficio fue superior en los pacientes diabéticos. Actualmente, está indicado en pacientes con un SCA que no hayan sido pretratados con clopidogrel y en los que se decida una estrategia invasiva. Prasugrel está contraindicado en pacientes con antecedentes de ictus, edad > 75 años o peso corporal < 60 kg, por un mayor riesgo hemorrágico en estos subgrupos. Ticagrelor. Es un inhibidor directo y reversible del receptor P2Y12. En el estudio PLATO, ticagrelor redujo el objetivo de muerte cardiovascular, IAM o EVC con respecto a clopidogrel en pacientes con SCA de riesgo moderado-alto, con un porcentaje menor de hemorragias totales. Ticagrelor está indicado en pacientes con SCA con y sin elevación del ST, independientemente de que hayan recibido pretratamiento con clopidogrel o de la estrategia terapéutica inicial. Está contraindicado en pacientes con disfunción sinusal o bradiarritmias. Una consideración importante en la primera atención al paciente con SCASEST en urgencias es identificar aquellos pacientes que podrían ser candidatos a cirugía de revascularización miocárdica (afectación del tronco común y enfermedad proximal severa multivaso). El hallazgo electrocardiográfico de una lesión 93 Cardiología en el área de urgencias subendocárdica extensa y difusa con elevación del segmento ST en la derivación aVR sugiere este tipo de anatomía coronaria. En estos casos, a discreción del médico responsable, se debe realizar la coronariografía de emergencia y luego tomar la decisión adecuada del tratamiento antitrombótico. Una vez iniciado el tratamiento antiagregante, en caso de necesidad de cirugía de bypass coronario u otra cirugía mayor, ésta debería posponerse durante 5 días tras la interrupción del ticagrelor y clopidogrel y 7 días para prasugrel, si la situación clínica del paciente lo permite. Inhibidores de la GP IIb/IIIa. Abciximab, eptifibatide e integrilin son los fármacos disponibles para uso clínico. Actualmente están indicados en pacientes de alto riesgo isquémico (elevación de troponina, cambios eléctricos), con bajo riesgo hemorrágico, asociado a tratamiento antiplaquetario dual y anticoagulación, que vayan a ser sometidos a una estrategia intervencionista. También se utilizan “a demanda” en el laboratorio de hemodinámica (con abciximab) en función de los hallazgos de la coronariografía, por ejemplo, presencia de trombo abundante. Como resumen, la Figura 2 ilustra un algoritmo de tratamiento basado en la estratificación del riesgo isquémico/hemorrágico. Es importante tener en cuenta que ésta debe realizarse lo más rápidamente posible, para poder iniciar el tratamiento antiagregante adecuado cuanto antes. Figura 2. Diagrama de flujo del tratamiento antitrombótico en pacientes con SCASEST. Tratamiento Inicial AAS: 100 mg/d; Fondaparinux: 2,5mg/día Riesgo isquémico moderado-alto (estrategia intervencionista inicial) GRACE > 109; TIMI > 3 Riesgo bajo (estrategia inicial conservadora) RIESGO HEMORRÁGICO* AAS 100 mg /d BAJO ALTO Heparina sódica: durante ICP AAS Si DM: Prasugrel Si no DM: Ticagrelor Bivalirudina: durante ICP + 4 h AAS Clopidogrel *Riesgo elevado de sangrado (a valorar según contexto clínico y mediante la escala de riesgo de CRUSADE): Acceso femoral, insuficiencia renal, hipertensión arterial severa refractaria, tratamiento con anticoagulantes orales, edad > 75 años, antecedentes hemorrágicos < 6 meses, anemia, ictus reciente, intervención quirúrgica reciente, plaquetopenia < 100 000, peso < 60 kg, género femenino. 94 Capítulo 10 Cabe recordar también que todas estas recomendaciones terapéuticas deben ir acompañadas siempre de medidas de prevención secundaria, tanto a nivel farmacológico (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, estatinas) como en términos de fomento de unos hábitos de vida saludable en los pacientes con SCASEST tras su alta hospitalaria. Lecturas recomendadas ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart J 2011;32:2999. 2012 ACCF/AHA Focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2012;126:875. 95