Cours Pertes salivaires PDF

UE 5.4.3 CM1 Pertes salivaires 04/09/2023 Pertes salivaires : définition, évaluation et prise en soin des aspects moteurs et sensitifs chez les enfants et les adultes. Luce DESHUIS Orthophoniste I. Définitions a...

UE 5.4.3 CM1 Pertes salivaires 04/09/2023 Pertes salivaires : définition, évaluation et prise en soin des aspects moteurs et sensitifs chez les enfants et les adultes. Luce DESHUIS Orthophoniste I. Définitions a. Salive La salive est un liquide biologique produit dans la cavité buccale, il est visqueux et incolore, et composé en grande majorité (entre 95 et 99%) d’eau et de mucus. Un adulte produit et déglutit en moyenne entre 1 et 1,5 L de salive par jour, de manière automatique (environ 1500 à 2000 déglutitions par jour). La déglutition de salive est un acte automatique déclenché par une boucle sensori-motrice : les réservoirs salivaires se remplissent, les nerfs sensitifs remontent l’information au cortex qui déclenche la motricité de la déglutition. On compte deux réservoirs salivaires : le réservoir central (délimité par le plancher buccal) et le réservoir périphérique (reçoit la salive parotidienne et sert surtout à recevoir la salive en surplus lors d’une augmentation de la production de salive). Fonctions de la salive : -hydratation et lubrification de la bouche, des dents (permet de parler, de mouiller le bolus alimentaire, de protéger l’émail des dents) -gustation, déglutition et digestion (elle active les bourgeons sensitifs du goût, en mouillant le bolus elle le lubrifie, permet qu’il glisse et se déglutisse sans coller, puis elle intervient dans la digestion en participant à la décomposition enzymatique des nutriments) -protection et cicatrisation (protège les dents, l’équilibre de la flore bactérienne buccale, et l’œsophage). b. Pertes salivaires → Elles désignent une perte de salive non contrôlée par le sujet dont l’origine est un trouble neurologique qui entraîne un défaut de coordination, de tonus ou de sensibilité des organes de la bouche. Elles peuvent intervenir au repos ou pendant l’alimentation. → Causes possibles : -anomalie de la déglutition = 80% des cas → par manque de tonus labial fuite d’air et de salive -problème d’aspiration intra-orale pour collecter la salive sur la langue -déclenchement de la déglutition trop lent -hyposensibilité (défaut d’intégration multi-sensorielle) -fatigue (altère la coordination) c. Hypersialorrhée → Production excessive de salive entraînant des pathologies. d. Hyposialie et asialie → Diminution ou arrêt complet de la production de salive. Souvent d’origine médicamenteuse, on ne peut pas faire grand-chose en rééducation contre cette diminution. Elle a deux causes principales : UE 5.4.3 CM1 Pertes salivaires 04/09/2023 -les traitements médicamenteux qui agissent sur le système nerveux central (SNC), par exemple les sédatifs ou certains antispasmodiques qui inhibent le système parasympathique. -la destruction des organes effecteurs (glandes salivaires) par radiothérapie : dans le cadre d’un traitement d’un cancer ORL. La perturbation de la production de salive ou de la continence salivaire a de nombreuses conséquences, physiques, mentales et sociales : survenue d’irritations et d’infections (lèvres, bouche, poumons), diminution des capacités d’élocution, troubles de la déglutition (et dénutrition associée) ; mais également gêne sociale (peur de manger en public), isolement de la personne atteinte et perte de l’estime de soi. Ne pas confondre les troubles de la production de salive et les pertes salivaires : on peut avoir des pertes salivaires sans hypersialorrhée et une hypersialorrhée sans pertes salivaires. Cependant, les pertes salivaires peuvent être la cause d’une hypersialorrhée : le niveau de salive diminuant par rapport à la quantité nécessaire, la production augmente. II. Anatomie Quelques rappels des structures sollicitées pour la continence labiale et le contrôle salivaire : a. Système neurologique Les pertes salivaires sont dues à une perturbation de la boucle sensori-motrice, qui met en jeu un grand nombre de structures cérébrales : -le cortex moteur (en avant de la scissure centrale) -le cortex sensitif presque en miroir (en arrière de la scissure centrale) -le tronc cérébral -le cervelet -les noyaux gris centraux -nerfs périphériques sensitifs et moteurs (coordination sensori-motrice) -système nerveux autonome (production de salive) aussi appelé végétatif. b. Muscles Les principaux muscles qui aident la continence labiale sont : -les muscles des lèvres (orbiculaire des lèvres + buccinateur + 5 muscles angulaires + 3 muscles verticaux) -les muscles de la langue (4 paires + 1 intrinsèques et 4 extrinsèques soient 17 muscles) -les muscles de la mastication (3 pour la fermeture de la mandibule et 4 pour la fermeture). c. Nerfs (détail) -3 nerfs véhiculent les informations sensorielles qui stimulent ou inhibent la production de salive : nerf trijumeau – V, nerf glosso-pharyngien - IX et nerf hypoglosse – XII. -2 nerfs sont moteurs et permettent le contrôle des muscles de la face et la contention de la salive : nerf facial – VII (5 branches) et nerf trijumeau – V (3 branches). -1 nerf moteur permet à la langue d’être tonique : nerf hypoglosse – XII. d. Glandes On dénombre 3 glandes salivaires principales, qui fonctionnent par paires : UE 5.4.3 CM1 Pertes salivaires 04/09/2023 -glande parotide : responsable de la salive lors d’une sollicitation de l’appareil buccal (lors des repas par exemple), elle sécrète de la salive liquide. -glande submandibulaire -glande sublinguale : ces deux glandes produisent la salive lors du repos, elle est plus épaisse. III. Origine des troubles Les pertes salivaires ne sont pas dues à un défaut de production de la salive, il s’agit toujours d’un trouble neurologique affectant la boucle sensori-motrice. a. Troubles moteurs Certains troubles moteurs sont à l’origine des pertes salivaires : -des troubles du tonus : hypotonie, hypertonie, dystonie -une apraxie bucco-faciale (défaut de coordination et d’automatisation) -une paralysie faciale (bilatérale, unilatérale, périphérique ou centrale) Au lieu d’être évacuée de manière automatique, la déglutition n’a pas lieu, ou pas correctement, la salive stagne dans la cavité buccale, progresse vers l’avant et déborde. b. Troubles sensitifs Parfois, on trouve une cause sensitive associée, c’est l’hypoesthésie (diminution des sensations) intra ou péri-buccale. -hypoesthésie intra-buccale : altération du fonctionnement de capteurs sensoriels, la boucle sensori-motrice est donc défectueuse, le nombre de déglutitions est insuffisant et occasionne des stases salivaires dans la cavité buccale. -hypoesthésie péri-buccale : le patient ne ressent pas la surcharge de salive même lorsqu’elle a débordé. Souvent associé à une hypersensibilité tactile du pourtour de la bouche (complique la prise en charge). IV. Étiologie des pertes salivaires Enfants : -1e cause chez les enfants = paralysie cérébrale (rappel : la paralysie cérébrale est un trouble neurologique avec ou sans cause retrouvée qui affecte un développement moteur encore immature, avec ou sans association d’altération des fonctions cognitives). 10 à 15% des enfants paralysés cérébraux en sont atteints. -maladies neuromusculaires (déficit de la fonction musculaire lié à une dégénérescence ou un affaiblissement progressif des muscles). Ex : dystrophie de Duchenne, amyotrophie spinale etc. -ataxies cérébelleuses (trouble de la coordination du mouvement causé par une atrophie du cervelet). NB : Liste non exhaustive. Adultes : -maladies neurodégénératives : symptôme retrouvé chez 70% des patients atteints de maladie de Parkinson, également chez des patients SLA (Sclérose Latérale Amyotrophique) -paralysies post-AVC ou d’origine traumatique. UE 5.4.3 CM1 Pertes salivaires 04/09/2023 Attention, les patients post-cancéro ORL auront plus fréquemment des troubles de la production de salive que des pertes salivaires, c’est pourquoi ils ne sont pas mentionnés ici. V. Bilan a. Architecture du bilan orthophonique (cadre légal) Déroulé d’un bilan et éléments à faire apparaître impérativement lors de la rédaction : 1) Orthophoniste et coordonnées professionnelles (adresse, téléphone, mail, numéro d’identification ADELI) 2) Nom, prénom, âge et DDN du patient + numéro de sécu 3) Bilan initial ou de renouvellement 4) Plainte 5) Anamnèse 6) Bilan (domaines explorés, résultats) 7) Diagnostic orthophonique (intitulé du trouble selon la terminologie choisie) 8) Projet thérapeutique (objectif-s, NGAP, plan de soin, examens complémentaires conseillés éventuellement). Nomenclature : -Bilan des fonctions oro-myo-faciales et de l’oralité – AMO 34 -Rééducation des anomalies des fonctions oro-myo-faciales et de l’oralité – AMO 13.5 OU : si trouble inclus dans les troubles neurologiques, AMO 40 + AMO 13.8 / 15.6 / 15.7. b. Indications → Toute personne qui présente une plainte de pertes salivaires (souvent vous entendrez parler de bavage, mais on évite d’utiliser ce terme en tant que professionnel). c. Évaluation clinique L’évaluation clinique des pertes salivaires est pluridisciplinaire. On travaille en coordination avec le médecin qui nous a adressé le patient (ou fait la prescription), mais également avec le dentiste, le médecin rééducateur (adultes), le pédiatre (enfants), l’ORL et la famille. → Anamnèse -Resituer le trouble dans une pathologie -Histoire de la maladie -Conséquences physiques et sociales des pertes salivaires -Autres prises en charge (particulièrement intéressant pour nous d’être en contact avec l’ergothérapeute et le psychomotricien) → Bilan en lui-même, qui comprend : -Examen des praxies bucco-faciales -Évaluation de la sensibilité intra et péri-buccale -Évaluation quantitative et qualitative de la perte salivaire -Évaluation des conséquences -Évaluation de la motivation du patient et de sa famille. UE 5.4.3 CM1 Pertes salivaires 04/09/2023 Praxies bucco-faciales : Langue : -sortir / rentrer -langue de chat / langue de rat (tonus) -sortir puis gauche / droite -sortir puis monter / descendre -claquer au palais (cheval) -claquer derrière les dents (mécontentement) -ka / ka / ka (dôme lingual) -enrouler vers l’avant (toucher le frein de langue) -enrouler vers l’arrière (toucher l’arrière de la bouche) Joues : -gonfler -gonfler en alternance gauche / droite -rentrer les joues Lèvres : -étirement -protrusion ouverte -protrusion fermée -protrusion gauche / droite -pincement Maxillaires : -ouvrir la bouche plusieurs fois -diduction latérale (ouvrir puis gauche / droite) -diduction antéro-postérieure -claquer les dents Velum : -alternance a / an (opposition orale / nasale) -répétition rapide de pa pa pa pa pa pa avec un miroir sous les narines (perméabilité nasale) -vérifier si on entend une fuite d’air lors du gonflage des joues (tonus). → Outils pour aider à faire faire les praxies aux enfants : tous les jeux avec des cartes (Cartes Amuz Bouche (Hop’Toys) ou Cartes praxies orofaciales (Akros) et pour les adultes la Praxie Box d’Orthoedition est très bien (plusieurs modalités, cartes, consignes orales, écrites, images etc). + Adapter le nombre de praxies proposées en fonction de l’âge et des capacités du patient. Evaluation de l’hypersensibilité orale (Échelle de Leblanc et Ruffier-Bourdet 2009) UE 5.4.3 CM1 Pertes salivaires 04/09/2023 Évaluation quantitative et qualitative de la perte salivaire -test au sucre : on pose un morceau de sucre à l’avant de la bouche du patient (assis, droit, sans déglutition) et on chronomètre le temps de fonte. En dessous de 2mn il y a une hypersialorrhée (norme = 5mn), il faut orienter vers un ORL pour avoir un avis sur le fonctionnement des glandes salivaires. Ce test est difficile à faire en clinique car les enfants déglutissent toujours en cours de test, et les adultes se sentent sales. → Evalue la quantité de salive produite pendant l’alimentation -Blasco index to measure drooling (1992) : 0 – pas de bavage 1 – bavage léger : seules les lèvres sont mouillées par la salive qui ne dépasse pas le bord vermillon 2 – bavage moyen : la salive dépasse les lèvres et atteint le menton 3 – bavage important : le bavage est sévère et les vêtements sont mouillés. -Vérifications recommandées par le réseau Lucioles : *on doit connaître l’état de santé de la bouche et l’encombrement nasopharyngé avant de se lancer. Le nez est-il dégagé ? Y a-t-il des difficultés au brossage ? Note-t-on la présence de caries, de petites lésions buccales ? La douleur accentue les pertes salivaires (augmente la salivation + génère des contractions automatiques de diffusion (salive renvoyée hors du réservoir buccal + augmente la crainte des contacts). *on ne peut pas prendre en charge un enfant avec des pertes salivaires sans avoir réglé le problème du sevrage du pouce ou de la tétine auparavant. La langue doit remonter au palais pour la déglutition, ce qui est empêché par la succion. *Le bavage est-il continu ou intermittent ? S’il est continu, rien ne fonctionne. S’il est intermittent, on pourra cibler ce qu’il déclenche ; c’est un aspect plus facile à travailler. *Si la personne bave plus en mangeant, c’est le signe d’une désorganisation. Si c’est l’inverse, c’est la fréquence des déglutitions qui améliore le bavage. Il conviendra donc de l’automatiser ; c’est de meilleur pronostic. *Le bavage apparaît-il quand la personne est encombrée, concentrée, fatiguée ? UE 5.4.3 CM1 Pertes salivaires 04/09/2023 *Le bavage est-il médian, diffus ou latéral ? -Bavage diffus : c’est-à-dire partout. Il s’agit alors sûrement d’un trouble au niveau du réservoir central. -Bavage latéral : alors que la tête reste droite. Il s’agit alors sûrement d’un trouble de la vidange du réservoir périphérique dû à une mauvaise aspiration. -Bavage médian : souvent, c’est un problème d’aspiration non efficace, la lèvre étant très plaquée contre les dents. *La personne essuie-t-elle son menton ? Si non, le bavage continue ; la personne ne le perçoit pas. Ne pas essuyer le menton, mais le tamponner, en ce cas, afin de ne pas diminuer la sensibilité. Si elle l’essuie, c’est de bon pronostic ; c’est qu’elle en a une bonne perception. *Note-t-on la présence d’un résidu buccal après le repas ? Si oui, c’est que les capacités de nettoyage et d’aspiration intra-buccale sont mauvaises, ce qui peut expliquer le bavage. Évaluation des conséquences -Drooling Impact Scale for Carers (2008), validée et traduite en français. 10 questions à l’entourage familial sur les conséquences de la perte salivaire la semaine précédant le rdv. -Drooling Rating Scale (2002) : 14 questions réparties en 3 domaines : physique, qualité de vie, avis des aidants / soignants. Évaluation de la motivation du patient et de l’entourage -Il faut être clair dès le début pour l’alliance thérapeutique : la rééducation va demander du temps, un investissement quotidien pendant plusieurs mois. Dans un contexte de lourd handicap, il faut que « l’équipe » familiale ou soignante en face de vous en ait conscience. Les enjeux générés par les pertes salivaires sont-ils suffisants pour que la rééducation soit intéressante à mettre en place (de leur point de vue) ? Ont-ils les moyens de mettre en place une rééducation efficace qui ne traîne pas en longueur et finisse par décourager le patient ? Le patient lui-même en voit-il l’utilité ? VI. Prise en charge Objectifs de la prise en charge : -réduire la perte salivaire -retrouver l’estime de soi lors des interactions -réduire la fréquence des irritations labiales, des infections pulmonaires et buccales. a. Adaptation de la posture Vérifier la position du patient, s’il a une hypotonie du tronc, on ne pourra pas faire de rééducation oro-myo-faciale. Il faut donc faire appel à un ergothérapeute pour avoir un fauteuil adapté, un maintien du tronc et de la tête efficace. b. Obtenir la respiration nasale UE 5.4.3 CM1 Pertes salivaires 04/09/2023 La rééducation des pertes salivaires passe principalement par une autonomisation de la déglutition. Pour pouvoir déglutir correctement, il faut être capable de fermer la bouche, et donc de respirer par le nez. C’est pourquoi c’est la première étape de la rééducation. Faire 5 fois par jour, au moment du brossage de dents : -Petit Lapin : inspirer l’air par saccades en dilatant les narines, puis expirer lentement par le nez. -Cochon : bouche fermée inspirer en fronçant le nez et en dilatant les narines en essayant de produire un ronflement. -Taureau : inspirer profondément et expirer en dilatant les narines -jeu du mouchoir qui tient tout seul sous les narines -respirer pendant plusieurs secondes, lentement, puis bloquer et expirer sur le même laps de temps -alterner la respiration d’un côté puis de l’autre (en bouchant une narine puis l’autre) https://www.youtube.com/watch?v=06sV8jAy15s c. Obtenir la fermeture labiale (si lèvres hypotoniques) Exercices tonifiants : -pincer les lèvres -alterner protrusion et sourire -gonfler les joues et résister à la pression le plus longtemps possible (attention à la fuite vélaire) -faire passer un bouton relié à un fil entre la lèvre et la gencive et tirer sans que le bouton ne sorte (augmenter la force) -faire tenir un crayon entre les lèvres et le nez -obtenir le pincement des lèvres malgré la présence d’un Z-vibe au milieu, puis aux commissures des lèvres, avec différents embouts. d. Entraînement des praxies bucco-faciales Lorsque l’on repère une hypotonie de la face lors de l’examen des praxies (les mouvements sont difficiles à obtenir, l’amplitude n’est pas suffisante, les muscles relâchent vite, la langue reste « molle »), on propose un entraînement bucco-facial sous forme de jeu (mêmes références que citées plus haut) pour les enfants, et de manière analytique pour les adultes, en expliquant quelles parties on travaille les unes après les autres. Les mouvements sont sensiblement les mêmes qu’en bilan. e. Réduire l’hypersensibilité tactile oro-faciale De manière contradictoire on assiste souvent à des bilans pendant lesquels on va déceler une hypoesthésie (ne sent pas la salive couler) qui n’est pas incompatible avec une hypersensibilité au toucher (cf échelle de Leblan et Ruffier-Bourdet). On commence par traiter l’hypersensibilité. On commence par appliquer les massages d’Isabelle Eyoum, en exo-buccal. Elle propose de soigner par toucher thérapeutique et définit 5 types de touchers : -l’empaumage : la paume est aposée sur la peau -le pétrissage : le toucher est effectué avec la pulpe du doigt -l’effleurement : lissage doux, réalisé avec le bout des doigts UE 5.4.3 CM1 Pertes salivaires 04/09/2023 -le lissage : plus appuyé que l’effleurement -le stretching : pincement de la peau entre le pouce et l’index -le décollement : geste moins tonique que le stretching. En endo-buccal, pour désensibiliser (si le patient est sensible en endo-buccal il s’agit souvent d’un réflexe nauséeux exacerbé), on applique le protocole de Catherine Senez, des m assages appuyés, avec la même pression que si l’on souhaitait « gommer ». Ces massages sont à montrer aux aidants et doivent être réalisés 7 fois par jour pour obtenir une désensibilisation complète après huit mois. On avance progressivement dans la bouche, en prenant garde à ne pas déclencher le réflexe nauséeux du patient. f. Réduire l’hypoesthésie -Massages exo-buccaux avec un vibrateur et différents embouts -Tapping -contraste thermique (glaçons dans un gant puis chaufferette, appliqués sur la bouche, le pourtour des lèvres, le menton, en verbalisant) UE 5.4.3 CM1 Pertes salivaires 04/09/2023 -entraînement à la détection de l’humidité en passant d’abord par le froid (mouiller la bouche, le menton, puis mettre du vent dessus, ce qui active la sensation de froid, qui sera associée à l’humidité avec le temps). g. Déclencher la déglutition salivaire *Protocole de Crunelle : 1 – Contrôler la fermeture de la bouche (de face ou latéral) en s’assurant que le patient respire par le nez. 2 – Stimulez sa gencive droite supérieure en appuyant avec le doigt en faisant un aller-retour. 3 – Demandez une déglutition. 4 – Procédez avec la même démarche pour sa gencive gauche supérieure, sa gencive droite inférieure, sa gencive gauche inférieure, le milieu de son palais, puis côté droit, côté gauche. 5 – Faire 3 points de pression d’avant en arrière sur la langue, au milieu, à droite, à gauche. 6 – Entre chaque point de stimulation, attendez que le patient déglutisse. Ce protocole a pour but d’automatiser la déglutition salivaire. Il doit être fait au moins 3 fois par jour pendant 8 semaines. *Le protocole par cryothérapie de Senez -Stimuler le dos de la langue avec un glaçon de l’arrière vers l’avant pour obtenir une élévation automatique de la langue contre le palais. A faire 2 fois par jour avant les repas pendant 10 mois. Arrêter si pas de résultats à 3 mois. Conclusion → prises en charge longues, qui nécessitent une implication sans faille des aidants → implication de l’entourage = principal facteur de réussite → si pas de résultats, orienter vers les médecins pour des solutions médicamenteuses palliatives (patch pour diminuer la salive, traitement médicamenteux, injection de toxine botulique dans les parotides etc).