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Universidad Mariano Galvez de Guatemala Access Provided by: Williams Obstetricia, 26e CAPÍTULO 20: Valoración fetal prenatal INTRODUCCIÓN Las técnicas empleadas para valorar la salud fetal se centran en los hallazgos biofísicos fetales que incluyen la frecuencia cardiaca, el movimiento, la respiración y la producción de líquido amniótico. La vigilancia fetal prenatal tiene como objetivo evitar la muerte fetal en embarazos con afecciones maternas y fetales complejas, al tiempo que se evitan intervenciones innecesarias (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). La mayoría de los fetos estarán sanos y es muy tranquilizador obtener un resultado normal en la prueba prenatal. Es poco frecuente la muerte fetal en el plazo de una semana después de un resultado normal en la prueba. De hecho, los valores predictivos negativos (resultados verdaderos negativos en las pruebas de riesgo fetal) para la mayoría de las pruebas descritas son de > 99.8%. Por el contrario, las estimaciones de los valores predictivos positivos (resultados verdaderos positivos de las pruebas para el peligro fetal) son bajas y oscilan entre 10% y 40%. El beneficio de la vigilancia fetal se basa principalmente en evidencia circunstancial. No se han realizado estudios clínicos con asignación al azar por razones éticas evidentes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2021a). MOVIMIENTOS FETALES Estados conductuales fetales La actividad fetal comienza a las siete semanas de gestación (Sajapala, 2017; Vindla, 1995). Entre las 20 y 30 semanas de gestación, los movimientos corporales generales se organizan y el feto comienza a mostrar ciclos de actividad­reposo (Sorokin, 1982). Estos ciclos reflejan el desarrollo y la maduración del sistema nervioso central (SNC). Cerca de las 36 semanas de gestación, los ciclos de actividad­reposo dan paso a estados conductuales en la mayoría de los fetos normales (Peirano, 2003). Nijhuis et al. describen cuatro estados conductuales fetales (1982): El estado 1F es un estado de reposo (sueño tranquilo) con una banda oscilatoria estrecha de la frecuencia cardiaca fetal. El estado 2F incluye movimientos corporales evidentes frecuentes, movimientos oculares continuos y una oscilación más amplia de la frecuencia cardiaca fetal. Este estado es análogo al sueño de movimientos oculares rápidos (REM, rapid eye movement) o al sueño activo en el recién nacido. El estado 3F incluye movimientos oculares continuos en ausencia de movimientos corporales y sin aceleraciones de la frecuencia cardiaca. Este estado es poco frecuente y aún se discute su existencia (Pillai, 1990a). El estado 4F consiste en movimientos corporales enérgicos con movimientos oculares continuos y aceleraciones de la frecuencia cardiaca. Este estado corresponde al estado de alerta en los recién nacidos. A las 28 a 30 semanas de gestación, los fetos pasan la mayoría del tiempo en los estados 1F y 2F, es decir, en sueño tranquilo o activo (fig. 20–1) (Peirano 2003; Suwanrath, 2010). Por ejemplo, a las 38 semanas, casi 75% del tiempo se pasa en estos dos estados. Estos estados conductuales se han utilizado para desarrollar una comprensión cada vez más refinada del comportamiento fetal. En un estudio sobre la producción de orina fetal, el volumen de la vejiga aumentó durante el sueño tranquilo en el estado 1F y disminuyó significativamente durante el sueño activo en el estado 2F a causa de la disminución de la producción de orina y a la micción fetal poco frecuente (Oosterhof, 1993). Se cree que estos fenómenos representan una reducción del flujo sanguíneo renal durante el sueño activo. FIGURA 20–1 El cambio en los patrones de sueño fetal (columnas azules) y el número correspondiente de aceleraciones (líneas en la gráfica). A medida que avanza el tercer trimestre, los fetos pasan más tiempo en sueño activo y aumenta el número de aceleraciones por hora. Downloaded 2024­9­9 2:59 P Your IP is 190.56.32.80 CAPÍTULO 20: Valoración fetal prenatal, Page 1 / 24 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility FIGURA 20–1 Universidad Mariano Galvez de Guatemala Access Provided by: El cambio en los patrones de sueño fetal (columnas azules) y el número correspondiente de aceleraciones (líneas en la gráfica). A medida que avanza el tercer trimestre, los fetos pasan más tiempo en sueño activo y aumenta el número de aceleraciones por hora. Determinantes de la actividad fetal Uno de los determinantes de la actividad fetal son los ciclos de vigilia­sueño descritos, que son independientes de los maternos. En un estudio de 16 fetos a corto plazo, la duración media de un ciclo completo, que incluía estados de tranquilidad y de actividad fue de 60 min. La duración media fue de 23 min para los estados de sueño tranquilo y 40 min para los estados de actividad (Timor­Tritsch, 1978). Patrick et al. (1982) midieron los movimientos gruesos del cuerpo fetal con ecografía en tiempo real durante periodos de 24 h en 31 embarazos normales a corto plazo y encontró que el periodo de inactividad más largo era de 75 min. El volumen de líquido amniótico es otro factor que afecta la actividad fetal. Sherer et al. (1996) valoraron el número de movimientos fetales en relación con el volumen de líquido amniótico en 465 embarazos prematuros durante las pruebas de perfil biofísico. La actividad fetal disminuyó en aquellos con volúmenes amnióticos disminuidos y los autores sugirieron que un espacio uterino restringido podría limitar físicamente los movimientos fetales. Los hábitos de los pacientes y los fármacos alteran el movimiento fetal. Por ejemplo, el tabaquismo materno disminuye la actividad fetal (Coppens, 2001; Thaler, 1980). El tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias con metadona y buprenorfina también reduce el movimiento fetal (Jansson, 2017; Wouldes, 2004). La administración de betametasona se asocia con una disminución del movimiento fetal durante 24 a 72 h y se pierde el patrón diurno (Koenen, 2005; Mulder, 2009). El efecto es menos claro con la dexametasona. La ingestión materna de paracetamol no altera el movimiento fetal, pero la carga de glucosa favorece la actividad (Aladjem, 1979; Nitsche, 2015). Percepción materna Sadovsky et al. (1979b) clasificaron los movimientos fetales como débiles, fuertes y de rotación según las percepciones maternas y las grabaciones independientes utilizando sensores piezoeléctricos. A medida que avanza el embarazo, la tasa de movimientos débiles disminuye y los más vigorosos aumentan de frecuencia. Este último disminuya al término del embarazo. Es de suponer que la disminución del volumen de líquido amniótico y del espacio supone una disminución de la actividad al término del embarazo. La figura 20–2 muestra los movimientos fetales durante la última mitad de la gestación en 127 embarazos con resultados normales. La media del número de movimientos semanales calculados a partir de periodos de registro diarios de 12 h aumentó de casi 200 a las 20 semanas de gestación a un máximo de 575 movimientos a las 32 semanas. El recuento semanal de movimientos fetales disminuyó a un promedio de 282 a las 40 semanas. Otro estudio de casi 300 embarazadas encontró un patrón de movimiento similar a lo largo de la edad gestacional (Bradford, 2019b). Más de 90% de estas mujeres informaron movimientos más fuertes durante la tarde y la noche. FIGURA 20–2 El gráfico muestra los promedios de los movimientos fetales contados durante periodos de 12 h (media ± SEM). (Datos de Sadovsky, 1979a). Downloaded 2024­9­9 2:59 P Your IP is 190.56.32.80 CAPÍTULO 20: Valoración fetal prenatal, Page 2 / 24 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility noche. Universidad Mariano Galvez de Guatemala FIGURA 20–2 Access Provided by: El gráfico muestra los promedios de los movimientos fetales contados durante periodos de 12 h (media ± SEM). (Datos de Sadovsky, 1979a). Las mujeres perciben entre 16% y 45% de los movimientos fetales detectados por ecografía (Brown, 2016). Un índice de masa corporal más alto no disminuye la percepción materna del movimiento fetal (Bradford, 2019a; Sasson, 2016). No está claro si la nuliparidad o la localización placentaria anterior afectan la impresión materna de la actividad fetal (Brown, 2016; Sasson, 2016). Aplicación clínica Dado que las mujeres pueden percibir una disminución del movimiento fetal en los días o semanas anteriores a la muerte fetal, la percepción materna del movimiento fetal se ha valorado como medida preventiva (Heazell, 2008; Stacey, 2011). Sin embargo, el protocolo óptimo de movimiento fetal sigue sin definirse (Mangesi, 2015). Algunos métodos se basan en recuentos cuantitativos, como 10 movimientos en 2 h, mientras que otros se basan en la impresión subjetiva de una madre. En un estudio, más de 68 000 embarazos se asignaron aleatoriamente entre 28 y 32 semanas de gestación a un grupo de valoración objetiva o subjetiva (Grant, 1989). Las mujeres del grupo de valoración objetiva recibieron instrucciones de registrar el tiempo necesario para percibir 10 movimientos cada día. Esto requirió un promedio de 2.7 h diarias. Se preguntó informalmente a las mujeres del grupo de valoración subjetiva sobre los movimientos durante las visitas prenatales. A continuación, se analizaron los informes de disminución del movimiento fetal con pruebas de bienestar fetal. Las tasas de mortalidad prenatal de fetos de embarazos únicos normales fueron similares en los dos grupos de estudio, y la mayoría de los fetos nacidos muertos estaban muertos cuando las madres solicitaron atención médica. En lugar de concluir que las percepciones maternas carecen de sentido, los autores concluyeron que las impresiones maternas informales eran tan válidas como los recuentos de movimientos fetales registrados con métodos formales. El conocimiento de las mujeres sobre estos protocolos también varió. En una encuesta de más de 400 embarazadas, 85% observó haber recibido instrucciones de su proveedor sobre el movimiento fetal normal (Pollock, 2019). Sin embargo, 60% lo describió como una valoración subjetiva y 40% realizó el informe con un método cuantitativo. En otro estudio, más de 65% de las mujeres no pudieron explicar las técnicas de vigilancia del movimiento fetal (Berndl, 2013). Aunque es un pilar de mucho tiempo de uso en la atención materna, la vigilancia del movimiento fetal puede no ser tan predictiva como se pensaba. Casi 6% a 7% de los embarazos se complica por la disminución del movimiento fetal, pero las tasas de mortinatos no aumentan en estos casos (Harrington, 1998; Scala, 2015). En un estudio de más de 400 000 embarazos complicados por la disminución del movimiento fetal, la educación dirigida al paciente y al personal, junto con un plan terapéutico, no redujo la incidencia de muerte fetal (Norman, 2018). Aparte de la muerte fetal, algunos datos muestran que la disminución del movimiento fetal puede ayudar a identificar fetos con restricción del crecimiento antes del nacimiento (Saastad, 2011; Scala, 2015). En uno de estos estudios, casi 1 100 embarazos se asignaron a una valoración subjetiva u objetiva de la actividad fetal. La tasa de puntuaciones de Apgar de 1 min ≤ 3 se redujo significativamente (0.4% en comparación con 2.3%) cuando se utilizó el recuento (Saastad, 2011). Por lo tanto, aunque la mayoría de los embarazos complicados por la disminución del movimiento fetal producirán resultados normales, la percepción materna de la reducción de la actividad fetal merece valoración adicional. No existe consenso alguno para guiar la respuesta del personal médico. La atención se individualiza y se ve influida por la edad gestacional y por las enfermedades asociadas al embarazo. En los embarazos de bajo riesgo, puede ser suficiente documentar los ruidos cardiacos fetales y la presencia de volúmenes adecuados de líquido amniótico. En el caso de los fetos mayores, normalmente se agregan las pruebas descritas en las siguientes secciones. Los autores recomiendan una prueba sin esfuerzo y una medición ecográfica del volumen de líquido amniótico. Downloaded 2024­9­9 Muchas mujeres 2:59 informan dePmovimientos Your IP is 190.56.32.80 fetales excesivos en el tercer trimestre. Su riesgo, si lo hay, no se comprende bien. Stacey et al. (2011) CAPÍTULO informaron que un solo episodioprenatal, 20: Valoración fetal de actividad fetal vigorosa se asocia con mayor riesgo de muerte fetal. Del mismo modo, otros han descrito la Page 3 / 24 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility percepción materna de un solo episodio de movimiento fetal excesivo en las semanas previas al diagnóstico de muerte fetal (Heazell, 2017; Whitehead, 2020). Se necesita más investigación antes de recomendar la intervención. percepción materna de la reducción de la actividad fetal merece valoración adicional. No existe consenso alguno para guiar la respuesta del personal médico. La atención se individualiza y se ve influida por la edad gestacional y por las enfermedades asociadas al embarazo. Universidad En los Mariano embarazos Galvez de bajo de Guatemala riesgo, puede ser suficiente documentar los ruidos cardiacos fetales y la presencia de volúmenes adecuados de Provided Access líquidoby:amniótico. En el caso de los fetos mayores, normalmente se agregan las pruebas descritas en las siguientes secciones. Los autores recomiendan una prueba sin esfuerzo y una medición ecográfica del volumen de líquido amniótico. Muchas mujeres informan de movimientos fetales excesivos en el tercer trimestre. Su riesgo, si lo hay, no se comprende bien. Stacey et al. (2011) informaron que un solo episodio de actividad fetal vigorosa se asocia con mayor riesgo de muerte fetal. Del mismo modo, otros han descrito la percepción materna de un solo episodio de movimiento fetal excesivo en las semanas previas al diagnóstico de muerte fetal (Heazell, 2017; Whitehead, 2020). Se necesita más investigación antes de recomendar la intervención. RESPIRACIÓN FETAL Se identificó por primera vez un pequeño flujo de líquido traqueal hacia adentro y hacia afuera que indica movimientos torácicos y que se identificó por primera vez en fetos de ovejas (Dawes, 1972). Estos movimientos de la pared torácica difieren de los que ocurren después del nacimiento en que son discontinuos. Otra característica de la respiración fetal es el movimiento paradójico de la pared torácica (fig. 20–3) (Johnson, 1988). En el recién nacido o adulto, ocurre lo contrario. Una interpretación del movimiento respiratorio paradójico podría ser la tos para eliminar restos de líquido amniótico. Aunque no se comprende completamente la base fisiológica del reflejo respiratorio, este intercambio de líquido amniótico parece ser esencial para el desarrollo normal de los pulmones (véase el cap. 7, Respiración). Dawes (1974) identificó dos tipos de movimientos respiratorios. El primero son los jadeos o suspiros, que ocurrieron con una frecuencia de uno a cuatro por minuto. El segundo, ráfagas irregulares de respiración, se produjo a velocidades de hasta 240 ciclos por minuto. Estos últimos movimientos respiratorios rápidos se asociaron con movimientos oculares rápidos. Badalian et al. (1993) estudiaron la maduración de la respiración fetal normal mediante el flujo de color y el análisis Doppler espectral del flujo de líquido nasal como índice de la función pulmonar. Sugirieron que la frecuencia respiratoria fetal disminuyó junto con el aumento del volumen respiratorio a las 33 a 36 semanas de gestación y coincidió con la maduración pulmonar. FIGURA 20–3 Movimiento torácico paradójico con respiración fetal. Durante la inspiración ( A ), la pared torácica sufre un colapso paradójico y protruye el abdomen, mientras que durante la espiración (B), la pared torácica se expande. Downloaded 2024­9­9 2:59 P Your IP is 190.56.32.80 CAPÍTULO 20: Valoración Muchos investigadores han fetal prenatal, utilizado Page 4 / 24 la ecografía para determinar si los movimientos de la pared torácica podrían reflejar la salud fetal. Diversas ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility variables además de la hipoxia afectan estos movimientos. Estos incluyen hipoglucemia materna, estímulos sonoros, tabaquismo, amniocentesis, parto prematuro inminente, edad gestacional, frecuencia cardiaca fetal y trabajo de parto, durante el cual es normal que cese la respiración fetal. FIGURA 20–3 Universidad Mariano Galvez de Guatemala Access Provided by: Movimiento torácico paradójico con respiración fetal. Durante la inspiración ( A ), la pared torácica sufre un colapso paradójico y protruye el abdomen, mientras que durante la espiración (B), la pared torácica se expande. Muchos investigadores han utilizado la ecografía para determinar si los movimientos de la pared torácica podrían reflejar la salud fetal. Diversas variables además de la hipoxia afectan estos movimientos. Estos incluyen hipoglucemia materna, estímulos sonoros, tabaquismo, amniocentesis, parto prematuro inminente, edad gestacional, frecuencia cardiaca fetal y trabajo de parto, durante el cual es normal que cese la respiración fetal. Como los movimientos respiratorios fetales son episódicos, puede ser difícil interpretar la salud fetal cuando no hay respiraciones. Patrick et al. (1980) realizaron una observación continua de 24 h con ecografía para identificar patrones respiratorios fetales durante las últimas 10 semanas del embarazo. Se recopilaron un total de 1 224 h de observación fetal en 51 embarazos. En la figura 20–4 se muestran los porcentajes de tiempo que pasa respirando cerca del término del embarazo. Una disminución sustancial de la respiración durante la noche sugiere un patrón diurno. Además, la actividad respiratoria aumenta un poco después de las comidas maternas. Se observó ausencia total de respiración en algunos de estos fetos normales durante un máximo de 122 min, lo que indica que la valoración fetal para diagnosticar ausencia de movimientos respiratorios puede requerir largos periodos de observación. FIGURA 20–4 Porcentaje del tiempo que pasan respirando 11 fetos a las 38 a 39 semanas de gestación. La actividad respiratoria fetal aumenta significativamente después del desayuno. La actividad respiratoria disminuyó durante el día y alcanzó su mínimo entre las 20:00 y las 24:00 h. El porcentaje de tiempo que pasaba respirando aumentó significativamente entre las 04:00 y las 07:00 h, cuando las madres estaban dormidas. (Reproducida con autorización de Patrick J, Campbell K, Carmichael L, et al: Patterns of human fetal breathing during the last 10 weeks of pregnancy, Obstet Gynecol. 1980 Jul;56(1):24– 30.) Downloaded 2024­9­9 2:59 P Your IP is 190.56.32.80 CAPÍTULO 20: Valoración fetal prenatal, Page 5 / 24 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility después del desayuno. La actividad respiratoria disminuyó durante el día y alcanzó su mínimo entre las 20:00 y las 24:00 h. El porcentaje de tiempo que Universidad Mariano Galvez de Guatemala pasaba respirando aumentó significativamente entre las 04:00 y las 07:00 h, cuando las madres estaban dormidas. (Reproducida con autorización de Access Provided by: Patrick J, Campbell K, Carmichael L, et al: Patterns of human fetal breathing during the last 10 weeks of pregnancy, Obstet Gynecol. 1980 Jul;56(1):24– 30.) No se cumple la posibilidad de que la actividad respiratoria sea un único marcador importante de la salud fetal porque múltiples factores afectan la respiración. La mayoría de las aplicaciones clínicas combinan la respiración fetal con otros índices biofísicos. Por ejemplo, la respiración fetal es uno de los componentes del perfil biofísico. PRUEBA DE ESFUERZO POR CONTRACCIÓN Durante una contracción uterina, las presiones generadas por el miometrio superan la presión de colapso de los vasos que lo atraviesan. Esto reduce el flujo sanguíneo al espacio intervelloso de la placenta. Breves periodos con alteración del intercambio de oxígeno. Si hay patología uteroplacentaria, el intercambio de oxígeno al feto disminuye aún más y aparecen desaceleraciones tardías de la frecuencia cardiaca fetal (cap. 24). Estas formas de onda de frecuencia cardiaca inclinadas hacia abajo comienzan con el inicio del trazo de la contracción uterina o justo después de su acmé. En cambio, las contracciones pueden producir desaceleraciones variables como resultado de la compresión del cordón. Esto sugiere oligohidramnios, que a menudo es un trastorno asociado con insuficiencia placentaria. Ray et al. (1972) utilizaron este concepto en 66 embarazos complicados y desarrollaron la prueba de exposición a la oxitocina, que más tarde se denominó prueba de esfuerzo por contracción (CST, contraction stress test). Un resultado positivo de la prueba, es decir, un resultado anormal, es una desaceleración uniforme de la frecuencia cardiaca fetal tardía repetitiva. En su estudio, las pruebas se repitieron semanalmente y los autores concluyeron que los resultados negativos del CST, es decir, resultados normales, indicaban salud fetal. Para realizar la prueba, las contracciones se inducen con oxitocina intravenosa o con estimulación del pezón. Si hay al menos tres contracciones espontáneas de 40 s o más en un intervalo de 10 min, no se necesita estimulación uterina (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). Con monitores externos se registran simultáneamente la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones uterinas. Con la oxitocina, se utiliza un goteo intravenoso diluido para establecer un patrón de contracción satisfactorio (Freeman, 1975). En el Parkland Hospital, 20 unidades de oxitocina se mezclan en 1 L de solución de Ringer y se inicia la dosificación a razón de 6 mU/min. La velocidad aumenta en 6 mU/min cada 40 min para lograr el patrón de contracción que se mencionó. Suele tenerse éxito con la estimulación del pezón para inducir contracciones uterinas para una prueba de esfuerzo por contracción (Huddleston, 1984). Un método consiste en que una mujer se frote un pezón a través de la ropa durante 2 min o hasta que comience una contracción. Esta estimulación del pezón de 2 min inducirá idealmente un patrón de tres contracciones por 10 min. De no ser así, después de un intervalo de descanso de 5 min, se le indica que vuelva a intentar la estimulación del pezón para lograr el patrón deseado. Si esto no tiene éxito, se puede utilizar oxitocina diluida. Los resultados del CST se interpretan de acuerdo con los criterios que se muestran en el cuadro 20–1. Por desgracia, el CST promedio requiere 90 min para completarse. En comparación con la oxitocina, la estimulación del pezón reduce el tiempo de la prueba y es menos costosa. Durante una CST, algunos autores han informado hiperestimulación uterina impredecible y sufrimiento fetal, mientras que otros no consideraron que la actividad excesiva fuera nociva (Frager, 1987; Schellpfeffer, 1985). Las contraindicaciones relativas para CST incluyen aquellas afecciones que contraindican el parto vaginal.2024­9­9 2:59 P Your IP is 190.56.32.80 Downloaded CAPÍTULO 20: Valoración fetal prenatal, Page 6 / 24 CUADRO ©2024 20–1. Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility McGraw Criterios para la interpretación de la prueba de esfuerzo por contracción diluida. Universidad Mariano Galvez de Guatemala Los resultados del CST se interpretan de acuerdo con los criterios que se muestran en el cuadro 20–1. Por desgracia, Access Providedelby: CST promedio requiere 90 min para completarse. En comparación con la oxitocina, la estimulación del pezón reduce el tiempo de la prueba y es menos costosa. Durante una CST, algunos autores han informado hiperestimulación uterina impredecible y sufrimiento fetal, mientras que otros no consideraron que la actividad excesiva fuera nociva (Frager, 1987; Schellpfeffer, 1985). Las contraindicaciones relativas para CST incluyen aquellas afecciones que contraindican el parto vaginal. CUADRO 20–1. Criterios para la interpretación de la prueba de esfuerzo por contracción Negativa: sin desaceleraciones variables tardías o significativas Positiva: desaceleraciones tardías tras el 50% o más de las contracciones (incluso si la frecuencia de contracción es inferior a tres en 10 min) Dudosa­sospechosa: desaceleraciones tardías intermitentes o desaceleraciones variables significativas Hiperestimulación dudosa: desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal que se producen en presencia de contracciones más frecuentes que cada 2 min o que duran más de 90 s Insatisfactorio: menos de tres contracciones en 10 min o estudio no susceptible de interpretación PRUEBA SIN ESFUERZO La prueba sin esfuerzo (NST, nonstress test) también se utiliza para valorar el bienestar fetal y emplea el fenómeno de la aceleración de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a los movimientos fetales (Freeman, 1975; Lee, 1975). Durante un NST, estas aceleraciones se correlacionan con los movimientos fetales percibidos por la madre. En comparación con la CST, la prueba sin esfuerzo es más fácil de realizar y los resultados normales se pueden utilizar para definir con mayor precisión los resultados de CST positivos falsos. En resumen, el NST es principalmente una prueba del estado fetal, y difiere del CST, que se considera una prueba de la función uteroplacentaria. A la fecha, el NST es la prueba primaria más utilizada para valorar el bienestar fetal. También se ha incorporado al perfil biofísico, que se revisa más adelante. Aceleración de la frecuencia cardiaca fetal Las influencias del sistema nervioso autónomo están mediadas por impulsos simpáticos o parasimpáticos de los centros del tronco encefálico para elevar o disminuir la frecuencia cardiaca fetal en condiciones normales. El NST se basa en la hipótesis de que la frecuencia cardiaca de un feto que no se encuentra con acidemia como resultado de hipoxia o depresión neurológica se acelerará temporalmente en respuesta al movimiento fetal (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019b; Lee, 1975). Los movimientos fetales durante las pruebas se identifican por la percepción materna y se registran por sí mismos. A medida que se desarrolla la hipoxia, disminuyen las aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (Smith, 1988). La edad gestacional influye en la aceleración de la frecuencia cardiaca fetal. Pillai y James (1990b) estudiaron patrones de aceleración de la frecuencia cardiaca fetal durante el embarazo normal. El porcentaje de movimientos corporales acompañados de aceleraciones y la amplitud de estas formas de onda aumentan con la edad gestacional (fig. 20–5). FIGURA 20–5 Porcentaje de fetos con al menos una aceleración de 15 lpm sostenidos durante 15 s simultáneamente con el movimiento fetal. (Redibujado de Pillai M, James D: The development of fetal heart rate patterns during normal pregnancy, Obstet Gynecol. 1990 Nov;76(5 Pt 1):812–816). Downloaded 2024­9­9 2:59 P Your IP is 190.56.32.80 CAPÍTULO 20: Valoración fetal prenatal, Page 7 / 24 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility FIGURA 20–5 Universidad Mariano Galvez de Guatemala Access Provided by: Porcentaje de fetos con al menos una aceleración de 15 lpm sostenidos durante 15 s simultáneamente con el movimiento fetal. (Redibujado de Pillai M, James D: The development of fetal heart rate patterns during normal pregnancy, Obstet Gynecol. 1990 Nov;76(5 Pt 1):812–816). En consecuencia, el National Institute of Child Health and Human Development Fetal Monitoring Workshop definió formas de onda de aceleración con base en la edad gestacional (Macones, 2008). En los fetos de 32 semanas de gestación o más, el acmé de aceleración es ≥ 15 latidos por minuto (lpm) por encima de la frecuencia inicial y la aceleración dura ≥ 15 s, pero < 2 min. Antes de 32 semanas, las aceleraciones se definen como un aumento ≥ 10 lpm por encima del nivel basal durante ≥10 s. En un estudio de 188 fetos normales entre las 25 y 28 semanas de gestación, solo en 70% demostró los ≥ 15 lpm necesarios durante las aceleraciones de la frecuencia cardiaca. Se produjeron aceleraciones de 10 lpm en 90% de los casos (Guinn, 1998). Cousins et al. (2012) comparó los criterios del Workshop recomendados antes de las 32 semanas con los criterios estándar de 15 lpm/15 s en un estudio clínico con asignación al azar en 143 mujeres. No encontraron diferencias en los resultados perinatales. Pruebas sin esfuerzo reactivas (normales) Una NST normal se denomina reactiva y requiere dos o más aceleraciones en los siguientes 20 min después de iniciar la prueba (fig. 20–6) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). Las aceleraciones se aceptan independientemente del movimiento fetal. Antes de concluir que una prueba no es reactiva, se debe realizar un seguimiento de 40 min o más. Este umbral explica los ciclos del sueño fetal (Paul, 1995). Miller et al. (1996b) revisaron los resultados en fetos con resultados de NST que se consideraban no reactivos porque solo se registró una aceleración. Concluyeron que una aceleración era tan fiable como dos para predecir el estado fetal sano. Es más probable que los NST sean reactivos y tengan un tiempo de prueba más corto por la noche en comparación con la mañana (Babazadeh, 2005; Petrikovsky, 1996). FIGURA 20–6 Prueba sin esfuerzo reactiva. Obsérvese que hay al menos dos aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (flechas) de más de 15 lpm durante más de 15 s. La línea negra refleja la frecuencia cardiaca fetal, mientras que la línea morada refleja la frecuencia de la madre. Se han utilizado sonidos externos fuertes para estimular al feto y provocar así la aceleración de la frecuencia cardiaca. En el abdomen de la madre se coloca un estimulador acústico disponible comercialmente y se aplica un estímulo de 1 a 2 s (Eller, 1995). Esto se puede repetir hasta tres veces durante un máximo de 3 s (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). En un estudio clínico con asignación al azar de 113 mujeres sometidas a NST, Downloaded la estimulación 2024­9­9 2:59 P Yourvibroacústica redujo el tiempo medio de pruebas y la incidencia de los resultados de las pruebas no reactivas (Perez­ IP is 190.56.32.80 CAPÍTULO 20: Valoración fetal prenatal, Page 8 / 24 Delboy, 2002; Turitz, 2012). Un reporte de caso describía una taquiarritmia fetal provocada por estimulación vibroacústica en un feto con extrasístoles ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. auriculares conocidas (Laventhal, 2003). Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Aunque un número normal y una amplitud de aceleraciones parecen reflejar el bienestar fetal, su ausencia no predice de forma invariable el  Universidad Mariano Galvez de Guatemala Access Provided by: Se han utilizado sonidos externos fuertes para estimular al feto y provocar así la aceleración de la frecuencia cardiaca. En el abdomen de la madre se coloca un estimulador acústico disponible comercialmente y se aplica un estímulo de 1 a 2 s (Eller, 1995). Esto se puede repetir hasta tres veces durante un máximo de 3 s (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). En un estudio clínico con asignación al azar de 113 mujeres sometidas a NST, la estimulación vibroacústica redujo el tiempo medio de pruebas y la incidencia de los resultados de las pruebas no reactivas (Perez­ Delboy, 2002; Turitz, 2012). Un reporte de caso describía una taquiarritmia fetal provocada por estimulación vibroacústica en un feto con extrasístoles auriculares conocidas (Laventhal, 2003). Aunque un número normal y una amplitud de aceleraciones parecen reflejar el bienestar fetal, su ausencia no predice de forma invariable el compromiso fetal. De hecho, algunos investigadores han informado de tasas positivas falsas ≥ 90% (Devoe, 1986). Como es posible que los fetos sanos no se muevan hasta por 75 min, algunos han considerado que una duración más larga del NST podría aumentar el valor predictivo positivo del NST (Brown, 1981). En este esquema, la prueba se volvió reactiva durante un periodo de hasta 80 min o la prueba permaneció no reactiva durante 120 min, lo que indica un feto muy enfermo. Por lo tanto, se realiza una vigilancia prolongada de la frecuencia cardiaca fetal si un NST permanece no reactivo después de 40 min. Pruebas sin esfuerzo no reactiva (anormal) Sobre la base de lo anterior, un NST no reactivo no siempre es un mal pronóstico y se puede encontrar en un feto dormido. El resultado de un NST también puede volver a la normalidad a medida que cambia la afección fetal. En la figura 20–7 se muestra un ejemplo. En cambio, un resultado con NST reactiva puede volverse anormal si se deteriora el estado fetal. FIGURA 20–7 Dos registros de la frecuencia cardiaca fetal prenatal (FHR, fetal heart rate) en una embarazada de 28 semanas con cetoacidosis diabética. A. Trazo FHR (imagen superior) y trazo de las contracciones que lo acompañan (imagen panel). Trazo obtenido durante la acidemia materna y fetal, muestra ausencia de aceleraciones, variabilidad disminuida y desaceleraciones tardías con contracciones espontáneas débiles. B. El trazo de la frecuencia cardiaca fetal muestra el retorno de las aceleraciones normales y la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal tras la corrección de la acidemia materna. Algunos patrones anormales pronostican de forma fiable un grave peligro fetal (fig. 20–8). Por ejemplo, Devoe et al. (1985) concluyeron que > 90% de los resultados del NST que no fueron reactivos durante 90 min o más estaban asociados con una patología perinatal significativa. En específico, Visser et al. (1980) describieron un tococardiograma terminal, que incluía: 1) variabilidad basal < 5 lpm, 2) ausencia de aceleraciones y 3) desaceleraciones Downloaded 2024­9­9 2:59 P Your IP is 190.56.32.80 tardías CAPÍTULO con contracciones 20: Valoraciónuterinas espontáneas. Estas experiencias reflejaron las experiencias del Parkland Hospital en las que la ausenciaPage fetal prenatal, de 9 / 24 aceleraciones ©2024 McGraw durante Hill. AllunRights periodo de registroTerms Reserved. de 80of min en 27 Use fetos se Privacy asoció Policy de forma Notice consistente con enfermedad uteroplacentaria (Leveno, 1983). Accessibility Este último incluyó la restricción del crecimiento fetal en 75% de los casos, oligohidramnios en 80%, acidemia fetal en 40%, meconio en 30% e infarto de placenta en 93%.  Universidad Mariano Galvez de Guatemala Access Provided by: Algunos patrones anormales pronostican de forma fiable un grave peligro fetal (fig. 20–8). Por ejemplo, Devoe et al. (1985) concluyeron que > 90% de los resultados del NST que no fueron reactivos durante 90 min o más estaban asociados con una patología perinatal significativa. En específico, Visser et al. (1980) describieron un tococardiograma terminal, que incluía: 1) variabilidad basal < 5 lpm, 2) ausencia de aceleraciones y 3) desaceleraciones tardías con contracciones uterinas espontáneas. Estas experiencias reflejaron las experiencias del Parkland Hospital en las que la ausencia de aceleraciones durante un periodo de registro de 80 min en 27 fetos se asoció de forma consistente con enfermedad uteroplacentaria (Leveno, 1983). Este último incluyó la restricción del crecimiento fetal en 75% de los casos, oligohidramnios en 80%, acidemia fetal en 40%, meconio en 30% e infarto de placenta en 93%. FIGURA 20–8 Prueba sin esfuerzo no reactiva (lado izquierdo del trazo) seguida de una prueba de esfuerzo por contracción que muestra desaceleraciones leves y tardías (lado derecho del trazo). Se realizó una cesárea y no se pudo reanimar al feto con acidemia grave. Intervalo entre pruebas Establecida originalmente y en forma arbitraria en siete días, el intervalo entre NST se ha acortado a medida que se acumulan los datos (Paul, 1995). Según el American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a), algunos defienden pruebas más frecuentes para mujeres con embarazo posmaduro, gestación multifetal, diabetes pregestacional, restricción del crecimiento fetal o hipertensión en el embarazo. En estas circunstancias, es razonable realizar las pruebas dos veces por semana. Se completan pruebas adicionales para detectar el deterioro materno o fetal independientemente del tiempo transcurrido desde la última prueba. Otros realizan NST diarias o incluso con más frecuencia para afecciones como la preeclampsia grave en un periodo distante al término del embarazo. Desaceleraciones durante las pruebas sin esfuerzo Los movimientos fetales suelen producir desaceleraciones de la frecuencia cardiaca. En un estudio a corto plazo de 16 fetos, de 50% a 65% de los trazos de NST presentaron desaceleraciones, según la intensidad del movimiento fetal (Timor­Tritsch, 1978). Esta elevada incidencia de desaceleraciones hace problemática la interpretación de su significado. De hecho, Meis et al. (1986) informaron que las desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal durante los NST no eran un signo de compromiso fetal. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a) ha concluido que las desaceleraciones variables, si no son repetitivas y son breves (< 30 s) no indican compromiso fetal ni la necesidad de intervención obstétrica. Las desaceleraciones variables repetitivas (al menos tres en 20 min) se han asociado con un mayor riesgo de cesárea por sufrimiento fetal. Se ha informado que las desaceleraciones que duran ≥ 1 min tienen un pronóstico fetal aún peor (Bourgeois, 1984; Druzin, 1981; Pazos, 1982). Hoskins et al. (1991) intentaron refinar la interpretación de las pruebas que mostraban desaceleraciones variables añadiendo estimación ecográfica del volumen del líquido amniótico. La incidencia de cesárea para el sufrimiento fetal durante el trabajo de parto aumentó progresivamente al mismo tiempo que la disminución del volumen de líquido amniótico. Las desaceleraciones variables durante un NST más oligohidramnios produjeron una tasa de cesárea de 75%. Sin embargo, el sufrimiento fetal durante el trabajo de parto también se desarrolló con frecuencia en aquellos embarazos con desaceleraciones variables, pero con cantidades normales de líquido amniótico. Otros autores informaron resultados similares (Grubb, 1992). Pruebas sin esfuerzo con resultado reactivo falso En una revisión de la muerte fetal dentro de los siete días posteriores a un NST reactivo, la indicación más frecuente de las pruebas fue el embarazo Downloaded 2024­9­9 2:59 P Your IP is 190.56.32.80 posmaduro (Smith, 1987). El intervalo medio entre las pruebas y la muerte fue de cuatro días, con un intervalo de uno a siete días. El hallazgo más CAPÍTULO 20: Valoración fetal prenatal, Page 10 / 24 común de la necropsia fue la aspiración de meconio, que a menudo se asocia con algún tipo ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility de anomalía del cordón umbilical. Los autores concluyeron que la asfixia aguda había provocado bocanadas fetales. Consideraron que un NST era inadecuado para impedir un evento agudo de asfixia, pero consideraron útil la valoración del volumen de líquido amniótico. Otras causas frecuentes atribuidas de muerte fetal a pesar de un NST tasa de cesárea de 75%. Sin embargo, el sufrimiento fetal durante el trabajo de parto también se desarrolló con frecuencia en aquellos embarazos con Universidad Mariano Galvez de Guatemala desaceleraciones variables, pero con cantidades normales de líquido amniótico. Otros autores informaron resultados similares (Grubb, 1992). Access Provided by: Pruebas sin esfuerzo con resultado reactivo falso En una revisión de la muerte fetal dentro de los siete días posteriores a un NST reactivo, la indicación más frecuente de las pruebas fue el embarazo posmaduro (Smith, 1987). El intervalo medio entre las pruebas y la muerte fue de cuatro días, con un intervalo de uno a siete días. El hallazgo más común de la necropsia fue la aspiración de meconio, que a menudo se asocia con algún tipo de anomalía del cordón umbilical. Los autores concluyeron que la asfixia aguda había provocado bocanadas fetales. Consideraron que un NST era inadecuado para impedir un evento agudo de asfixia, pero consideraron útil la valoración del volumen de líquido amniótico. Otras causas frecuentes atribuidas de muerte fetal a pesar de un NST con resultado reactivo falso fueron la infección intrauterina, la posición anormal del cordón, las malformaciones fetales y el desprendimiento de la placenta. PERFIL BIOFÍSICO La valoración de cinco variables biofísicas fetales específicas predice con mayor precisión la salud fetal (Manning, 1980). Estos incluyen la aceleración de la frecuencia cardiaca, la respiración, movimiento, tono y el volumen de líquido amniótico (cuadro 20–2). En el perfil biofísico (BPP, biophysical profile) utilizado a menudo, a cada variable normal se le asigna una puntuación de 2 y las variables anormales reciben una puntuación de 0. Por lo tanto, la puntuación más alta posible para un feto normal es 10. Como la respiración y el movimiento fetales son episódicos, se asignan 30 min para realizar un BPP antes de asignar una puntuación de 0 a cualquier componente. La figura 20–9 muestra la evidencia de Doppler en color de líquido amniótico que fluye a través de las narinas con la respiración fetal. En un estudio, las puntuaciones de BPP fueron más altas si se realizó una prueba a última hora de la noche en comparación con las realizadas por la mañana (Ozkaya, 2012). Los narcóticos y sedantes pueden reducir significativamente la puntuación (Kopecky, 2000). FIGURA 20–9 Una imagen de Doppler en color sagital muestra el movimiento del líquido amniótico a través de las narinas durante la respiración fetal. CUADRO 20–2. Componentes y puntuaciones del perfil biofísico Componente Puntuación 2 Puntuación 0 Prueba sin esfuerzoa ≥ 2 aceleraciones en 20 a 40 min 0 o 1 aceleración en 20 a 40 min Respiración fetal ≥ 1 episodio de respiración rítmica que dura ≥ 30 s < 30 s de respiración Movimientos fetales ≥ 3 movimientos aislados del cuerpo o de las extremidades < 3 movimientos aislados Downloaded 2024­9­9 2:59 P Your IP is 190.56.32.80 CAPÍTULO 20: Valoración fetal prenatal, Page 11 / 24 ©2024Tono McGraw fetal Hill. All Rights≥Reserved. 1 episodio deTerms of Use extensión de las extremidades Privacy Policy Noticeretorno y posterior Accessibility a la flexión 0 eventos de extensión/flexión Volumen de líquido Una bolsa de líquido amniótico que mide al menos 2 cm en dos planos perpendiculares Cavidad vertical único más  Universidad Mariano Galvez de Guatemala Access Provided by: CUADRO 20–2. Componentes y puntuaciones del perfil biofísico Componente Puntuación 2 Puntuación 0 Prueba sin esfuerzoa ≥ 2 aceleraciones en 20 a 40 min 0 o 1 aceleración en 20 a 40 min Respiración fetal ≥ 1 episodio de respiración rítmica que dura ≥ 30 s < 30 s de respiración Movimientos fetales ≥ 3 movimientos aislados del cuerpo o de las extremidades < 3 movimientos aislados Tono fetal ≥ 1 episodio de extensión de las extremidades y posterior retorno a la flexión 0 eventos de extensión/flexión Volumen de líquido Una bolsa de líquido amniótico que mide al menos 2 cm en dos planos perpendiculares Cavidad vertical único más amnióticob entre sí (cavidad de 2 × 2 cm) profunda ≤ 2 cm aPuede omitirse si los cuatro componentes ecográficos son normales. b Se justifica una valoración adicional, independientemente de la puntuación biofísica compuesta, si la cavidad de líquido amniótico vertical más profunda es ≤ 2 cm. Utilizando la estrategia de interpretación y tratamiento del BPP que se muestra en el cuadro 20–3, Manning et al. (1987) valoraron más de 19 000 embarazos. Más de 97% de los embarazos analizados tuvieron resultados normales. Informaron una tasa de pruebas normales falsas, definida por la muerte prenatal de un feto estructuralmente normal, que se aproximaba a 1 por 1 000. Las causas identificables más comunes de muerte fetal tras una puntuación normal de BPP son la hemorragia fetomaterna, el accidente del cordón umbilical y el desprendimiento de la placenta (Dayal, 1999). CUADRO 20–3. Interpretación de la puntuación del perfil biofísico Puntuación de perfil Interpretación Tratamiento recomendado biofísico 10 Feto normal, no asfixiado Sin indicación fetal para la intervención; repitir la prueba cada semana 8/10 (AFV normal) Feto normal, no asfixiado Sin indicación fetal para la intervención; repetir la prueba cada semana 8/8 (NST no realizada) 8/10 (disminución de AFV) Sospecha de asfixia fetal Si ≥ 36 semanas, término del embarazo crónica Si es < 36 semanas, supervisar el protocolo de cada institución 6 (AFV normal) Dudoso Si ≥ 37 semanas, término del embarazo Si hay < 37 semanas y líquido normal, repetir la prueba en 24 h Si se repite la prueba > 6, supervisar el protocolo de cada institución 6 (disminución de AFV) Posible asfixia fetal Si 36 a 37 semanas, término del embarazo Si < 36 semanas, supervisar el protocolo de cada institución 4 Probable asfixia fetal Si ≥ 32 semanas, término del embarazo Si < 32 semanas, individualizar el tratamiento en las enfermedades maternas y fetales Downloaded 2024­9­9 2:59 P Your IP is 190.56.32.80 0o2 Asfixia fetal casi con certeza Término del embarazo CAPÍTULO 20: Valoración fetal prenatal, Page 12 / 24 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility AFV = volumen de líquido amniótico; NST = prueba sin esfuerzo. Utilizando la estrategia de interpretación y tratamiento del BPP que se muestra en el cuadro 20–3, Manning et al. (1987) valoraron más de 19 000 Universidad Mariano Galvez de Guatemala embarazos. Más de 97% de los embarazos analizados tuvieron resultados normales. Informaron una tasa de pruebas normales falsas, definida por la Access Provided by: muerte prenatal de un feto estructuralmente normal, que se aproximaba a 1 por 1 000. Las causas identificables más comunes de muerte fetal tras una puntuación normal de BPP son la hemorragia fetomaterna, el accidente del cordón umbilical y el desprendimiento de la placenta (Dayal, 1999). CUADRO 20–3. Interpretación de la puntuación del perfil biofísico Puntuación de perfil Interpretación Tratamiento recomendado biofísico 10 Feto normal, no asfixiado Sin indicación fetal para la intervención; repitir la prueba cada semana 8/10 (AFV normal) Feto normal, no asfixiado Sin indicación fetal para la intervención; repetir la prueba cada semana 8/8 (NST no realizada) 8/10 (disminución de AFV) Sospecha de asfixia fetal Si ≥ 36 semanas, término del embarazo crónica Si es < 36 semanas, supervisar el protocolo de cada institución 6 (AFV normal) Dudoso Si ≥ 37 semanas, término del embarazo Si hay < 37 semanas y líquido normal, repetir la prueba en 24 h Si se repite la prueba > 6, supervisar el protocolo de cada institución 6 (disminución de AFV) Posible asfixia fetal Si 36 a 37 semanas, término del embarazo Si < 36 semanas, supervisar el protocolo de cada institución 4 Probable asfixia fetal Si ≥ 32 semanas, término del embarazo Si < 32 semanas, individualizar el tratamiento en las enfermedades maternas y fetales 0o2 Asfixia fetal casi con certeza Término del embarazo AFV = volumen de líquido amniótico; NST = prueba sin esfuerzo. Reproducido con autorización del American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a; Liston, 2018; Manning, 2018. Más tarde, Manning et al. (1993) publicaron una notable descripción de 493 fetos en los que las puntuaciones de BPP se correlacionaron con los valores de pH en sangre de las venas umbilicales. Esta sangre se estaba obteniendo mediante cordocentesis prenatal para otras indicaciones fetales específicas. La cariotipificación de fetos con restricción del crecimiento fetal constituía 20% y el resto presentaba anemia hemolítica aloinmunitaria que requería medir la hemoglobina. Como se muestra en la figura 20–10, una puntuación de BPP de 0 se asoció casi invariablemente con acidemia fetal significativa, mientras que una puntuación normal de 8 o 10 se asoció con pH normal. Un resultado dudoso de la prueba (una puntuación de 6) fue un mal indicador de un resultado anormal. Una caída en la puntuación de BPP de 2 o 4 a 0 predijo con mayor precisión un resultado fetal anormal. En general, las puntuaciones de BPP proporcionaron una sensibilidad deficiente para predecir el pH de la sangre. Estudios similares han concluido lo mismo (Salvesan, 1993; Weiner, 1996). Kaur et al. (2008) realizaron medición diaria del perfil biofísico para determinar el momento óptimo del término del embarazo en 48 fetos prematuros con restricción del crecimiento que pesaban < 1 000 g. A pesar de las puntuaciones de 8 en 27 fetos y 6 en otros 13, seis murieron y 21 tuvieron acidemia. FIGURA 20–10 Media del pH en la vena umbilical (±2 desviaciones estándar) obtenida por cordocentesis en relación con la categoría de puntuación del perfil biofísico fetal. (Datos de Manning, 1993). Downloaded 2024­9­9 2:59 P Your IP is 190.56.32.80 CAPÍTULO 20: Valoración fetal prenatal, Page 13 / 24 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility FIGURA 20–10 Universidad Mariano Galvez de Guatemala Access Provided by: Media del pH en la vena umbilical (±2 desviaciones estándar) obtenida por cordocentesis en relación con la categoría de puntuación del perfil biofísico fetal. (Datos de Manning, 1993). Perfil biofísico modificado La realización del perfil biofísico es una labor intensa y requiere un ecografista capacitado. En respuesta, Clark et al. (1989) crearon un BPP abreviado, en el que un NST se combinó con la valoración del volumen de líquido amniótico. En 2 628 embarazos con producto único, el NST se realizó dos veces por semana. Como se describe en la siguiente sección, el volumen de líquido amniótico se midió mediante el índice de líquido amniótico (AFI, amnionic fluid index) y los valores ≤ 5 cm se consideraron anormales. Este BPP abreviado requirió casi 10 min para su realización. Los autores lo consideraron un excelente método de vigilancia prenatal porque ningún feto murió inesperadamente. A partir de otro estudio de 17 429 BPP modificados en 2 774 mujeres, los investigadores concluyeron que tales pruebas eran una excelente herramienta de vigilancia fetal (Nageotte, 1994). Miller et al. (1996a) comunicaron los resultados de más de 54 000 BPP modificados realizados en 15 400 embarazos de alto riesgo. Describieron una tasa negativa falsa de 0.8 por 1 000 y una tasa falsa positiva de 1.5%. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2021a) concluyó que el BPP y el BPP modificado son comparables a otros métodos de vigilancia fetal biofísica para predecir el bienestar fetal. VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO La importancia de la estimación del volumen de líquido amniótico se indica por su inclusión en prácticamente todos los esquemas de valoración de la salud fetal (Frøen, 2008). Desde el punto de vista fisiológico, la disminución de la perfusión uteroplacentaria puede provocar una disminución del flujo sanguíneo renal fetal, disminución de la producción de orina y, en última instancia, oligohidramnios (cap. 14). El volumen de líquido amniótico se mide mediante la AFI o mediante la cavidad vertical más profunda (DVP, deepest vertical pocket). En un estudio realizado en más de 1 000 mujeres en el que se compararon ambos métodos, la AFI produjo una mayor tasa de diagnósticos de oligohidramnios e inducción del trabajo de parto. A pesar de ello, los resultados perinatales no mejoraron (Kehl, 2016). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a) concluyó que la medición de la cavidad vertical más profunda, a diferencia de la AFI, se asocia con menos intervenciones innecesarias, pero resultados perinatales comparables (Nabhan, 2008; Reddy, 2014). Se consideran anormales un AFI ≤ 5 cm y una cavidad vertical más profunda ≤ 2 cm. Downloaded 2024­9­9 2:59 P Your IP is 190.56.32.80 CAPÍTULO 20: Valoración fetal prenatal, Page 14 / 24 VELOCIMETRÍA DOPPLER ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La velocidad del flujo sanguíneo medida por ecografía Doppler refleja la impedancia distal (cap. 10). Esta velocimetría Doppler se ha utilizado para sanguíneo renal fetal, disminución de la producción de orina y, en última instancia, oligohidramnios (cap. 14). El volumen de líquido amniótico se Universidad mide mediante la AFI o mediante la cavidad vertical más profunda (DVP, deepest vertical pocket). En un estudio Mariano realizado en más Galvez de 1 000de Guatemala mujeres en el que se compararon ambos métodos, la AFI produjo una mayor tasa de diagnósticos de oligohidramnios e inducción del Access Provided by:trabajo de parto. A pesar de ello, los resultados perinatales no mejoraron (Kehl, 2016). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a) concluyó que la medición de la cavidad vertical más profunda, a diferencia de la AFI, se asocia con menos intervenciones innecesarias, pero resultados perinatales comparables (Nabhan, 2008; Reddy, 2014). Se consideran anormales un AFI ≤ 5 cm y una cavidad vertical más profunda ≤ 2 cm. VELOCIMETRÍA DOPPLER La velocidad del flujo sanguíneo medida por ecografía Doppler refleja la impedancia distal (cap. 10). Esta velocimetría Doppler se ha utilizado para valorar la arteria umbilical, la arteria cerebral media (MCA) y el surco venoso de Arancio. Con estudios de la arteria umbilical, las formas de onda anormales se correlacionaron con la hipovascularización de las vellosidades placentarias. En específico, se debe obstruir 60% a 70% de los pequeños conductos arteriales placentarios, antes de que la forma de onda Doppler de la arteria umbilical se vuelva anormal. Esta extensa patología vascular placentaria tiene un efecto importante en la circulación fetal. De acuerdo con Trudinger (2007), como más de 40% de la producción ventricular fetal combinada se dirige a la placenta, la obstrucción del conducto vascular placentario aumenta la poscarga y ocasiona hipoxemia fetal. Esto, a su vez, conduce a la dilatación ventricular y a la redistribución del flujo sanguíneo de la arteria cerebral media. Por último, la presión aumenta en el surco venoso de Arancio a causa de la carga posterior en el lado derecho del corazón fetal (Baschat, 2004). Desde el punto de vista clínico, las formas de onda Doppler anormales en el surco venoso son un hallazgo tardío en la progresión del deterioro fetal por hipoxemia crónica. Para predecir la disfunción placentaria, también se ha valorado la velocimetría Doppler de la arteria uterina materna, con el objetivo de equilibrar la muerte fetal con los riesgos de parto prematuro (Ghidini, 2007). Arteria umbilical La relación sistólica/diastólica (S/D) de la arteria umbilical se considera anormal si está por arriba del percentil 95 para la edad gestacional o si el flujo diastólico está ausente o invertido (cap. 14). El flujo diastólico final ausente o invertido significa una mayor impedancia al flujo sanguíneo de la arteria umbilical (fig. 47–7). Se ha informado que es el resultado de la mala vascularización de las vellosidades placentarias y se observa en casos extremos de restricción del crecimiento fetal (Todros, 1999). La tasa de mortalidad perinatal aumenta cuando hay un flujo diastólico final ausente o invertido (Viero, 2004). La velocimetría Doppler de la arteria umbilical para valorar la salud fetal se ha estudiado ampliamente en estudios clínicos con asignación al azar. En un estudio clínico, 1 360 mujeres con alto riesgo de muerte fetal se sometieron a una velocimetría de NST o Doppler y resultados anormales favorecieron la inducción del parto. Más pacientes del grupo Doppler necesitaron inducción, pero la tasa de cesárea por sufrimiento fetal durante el trabajo de parto fue de 4.6%. Esta tasa fue significativamente más baja que la tasa de cesárea de 8.7% para las pacientes que fueron sometidas a NST (Williams, 2003). Los autores creían que el estudio Doppler, en comparación con un NST, identificaba una mayor proporción de pacientes con compromiso placentario temprano. Identificados en etapas tempranas, estos fetos experimentaron menos sufrimiento fetal, lo que produjo una menor tasa de cesárea. Del mismo modo, Yoon et al. (1992) encontraron que las mediciones de BPP y Doppler de la arteria umbilical son indicadores comparables de acidosis fetal. La introducción de la velocimetría Doppler como prueba de detección principal debe equilibrar cualquier ventaja con su formación necesaria y los costos relacionados. Además, la velocimetría Doppler de la arteria umbilical no predice eficazmente la salud fetal en los embarazos normales (Alfirevic, 2015; Page, 2017). Gonzalez et al. (2007) descubrieron que los hallazgos Doppler anormales de la arteria umbilical en una cohorte de fetos con restricción del crecimiento fueron los mejores indicadores de los resultados perinatales. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2021a) ha llegado a la conclusión de que la velocimetría Doppler de la arteria umbilical no es útil como prueba de detección, excepto en casos de restricción del crecimiento fetal (cap. 47). Conducto venoso La ecografía Doppler también puede valorar la circulación venosa fetal y, como se mencionó antes, una forma de onda Doppler anormal del conducto venoso indica disfunción cardiaca. Sin embargo, no se recomienda su uso habitual en la vigilancia de la restricción del crecimiento fetal (Society for Maternal­Fetal Medicine, 2020). El estudio Doppler del conducto venoso también se utiliza en la estadificación del síndrome de transfusión intergemelar (Quintero, 1999). Los índices Doppler anormales reflejan una disfunción miocárdica y predicen malos resultados (Banek, 2003). Además, este método Doppler puede ayudar a vigilar a los fetos con cardiopatías congénitas y taquicardia supraventricular (SVT, supraventricular tachycardia) (Seravalli, 2016). La SVT puede inducir una miocardiopatía reversible que puede provocar hidropesía. Los patrones Doppler del conducto venoso pueden ayudar a la predicción y vigilar la mejora después del tratamiento. Por lo tanto, el estudio Doppler del conducto venoso puede ser de utilidad en el control de los embarazos con mayor riesgo de deterioro cardiovascular fetal (Baschat, 2010). Downloaded 2024­9­9 2:59 P Your IP is 190.56.32.80 CAPÍTULO 20: Valoración fetal prenatal, Page 15 / 24 Arteria cerebral media ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La velocimetría Doppler de la arteria cerebral media es el principal método para detectar la anemia fetal (cap. 10). Con la anemia fetal, la velocidad El estudio Doppler del conducto venoso también se utiliza en la estadificación del síndrome de transfusión intergemelar (Quintero, 1999). Los índices Doppler anormales reflejan una disfunción miocárdica y predicen malos resultados (Banek, 2003). Además,Universidad Mariano este método DopplerGalvez puede de Guatemala ayudar a vigilar a los fetos con cardiopatías congénitas y taquicardia supraventricular (SVT, supraventricular tachycardia Access)Provided (Seravalli, by: 2016). La SVT puede inducir una miocardiopatía reversible que puede provocar hidropesía. Los patrones Doppler del conducto venoso pueden ayudar a la predicción y vigilar la mejora después del tratamiento. Por lo tanto, el estudio Doppler del conducto venoso puede ser de utilidad en el control de los embarazos con mayor riesgo de deterioro cardiovascular fetal (Baschat, 2010). Arteria cerebral media La velocimetría Doppler de la arteria cerebral media es el principal método para detectar la anemia fetal (cap. 10). Con la anemia fetal, la velocidad sistólica máxima aumenta por el incremento del gasto cardiaco y por la disminución de la viscosidad sanguínea. Sin embargo, para detectar el compromiso fetal, no se recomienda la velocimetría Doppler de la arteria cerebral media (Morris, 2012). En un estudio con asignación al azar que incluyó a 665 mujeres asignadas solo a BPP modificado o a BPP modificado más estudio Doppler de la arteria cerebral media y velocimetría Doppler de la arteria umbilical, no difirieron los resultados del embarazo (Ott, 1998). Arteria uterina En la primera mitad del embarazo en condiciones normales disminuye la resistencia vascular en la circulación uterina. Esto se debe a la invasión del trofoblasto y remodelación de los vasos uterinos maternos (véase cap. 5). La velocimetría Doppler de la arteria uterina puede ser más útil para valorar los embarazos con alto riesgo de insuficiencia uteroplacentaria (Abramowicz, 2008). La persistencia o el desarrollo de patrones de alta resistencia se han relacionado con diversas complicaciones del embarazo (Sciscione, 2009; Velathur, 2014). En un estudio de 30 519 mujeres británicas elegidas en forma aleatoria, se valoró la velocimetría de las arterias uterinas entre las 22 y 24 semanas de gestación (Smith, 2007). El riesgo de muerte fetal antes de 32 semanas, asociado con desprendimiento placentario, preeclampsia o restricción del crecimiento fetal, se relacionó significativamente con un flujo de alta resistencia. Sin embargo, faltan estándares técnicos y criterios para definir una prueba anormal. Por lo tanto, los estudios Doppler de la arteria uterina no se consideran una práctica estándar en poblaciones de bajo o alto riesgo (Society for Maternal­Fetal Medicine, 2020). RESUMEN DE PRUEBAS PRENATALES A pesar de la continua evolución de las opciones, es limitada la precisión de cualquier método. Además, la amplia gama de variaciones biológicas fetales normales hace que la interpretación de los resultados de las pruebas sea difícil. Esto lleva a muchos médicos a utilizar las pruebas prenatales para pronosticar el bienestar fetal en lugar de una enfermedad. La eficacia de las pruebas prenatales se revisó entre 1971 y 1985 en Los Angeles County Hospital (Platt, 1987). Casi 17 000 mujeres se sometieron a pruebas prenatales de varios tipos. La vigilancia fetal aumentó del < 1% de los embarazos a principios de la década de 1970 al 15% a mediados de la década de 1980. Estos autores concluyeron que estas pruebas eran claramente beneficiosas porque la tasa de mortalidad fetal fue significativamente menor en los embarazos de alto riesgo valorados en comparación con la tasa de los no valorados. Sin embargo, el estudio no consideró otras innovaciones incorporadas en la práctica durante esos años. Los resultados preliminares de Ghana sugieren que los NST pueden ser beneficiosos en los países de bajos recursos (Lawrence, 2016). Es decir, en un estudio observacional de 316 embarazos complicados por hipertensión gestacional, las mujeres sometidas a NST presentaron una disminución no significativa del riesgo de muerte fetal en comparación con las no valoradas: 3.6% en comparación con 9.2%, respectivamente. Sin embargo, los beneficios de las pruebas fetales prenatales no se han valorado lo suficiente en estudios clínicos con asignación al azar. Otra pregunta importante y sin respuesta es si la vigilancia fetal prenatal identifica la asfixia fetal en una etapa lo suficientemente temprana como para prevenir el daño cerebral. Manning et al. (1998) estudió la incidencia de parálisis cerebral en 26 290 embarazos de alto riesgo sometidos a pruebas seriadas con perfil biofísico. Estos resultados se compararon con los de 58 657 embarazos de bajo riesgo en los que no se realizaron pruebas prenatales. La tasa de parálisis cerebral fue de 1.3 por 1 000 en los embarazos valorados en comparación con 4.7 por 1 000 en mujeres no sometidas a pruebas. Todd et al. (1992) intentaron correlacionar el desarrollo cognitivo en bebés de hasta dos años después de la velocimetría Doppler de la arteria umbilical anormal o los resultados del NST. Solo los resultados anormales del NST se asociaron con resultados cognitivos marginalmente más malos. Estos investigadores concluyeron que para cuando se diagnostica el compromiso fetal con pruebas prenatales, ya se ha sufrido daño fetal. Low et al. (2003) llegaron a una conclusión similar. Las indicaciones para pruebas prenatales incluyen afecciones fetales y maternas que aumentan el riesgo de muerte fetal (cuadro 20–4) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). La muerte fetal asociada a la obesidad o a la edad materna avanzada requiere más investigación antes de poder hacer recomendaciones para realizar las pruebas prenatales (Johnson, 2018). Según el American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a), un resultado normal de la prueba fetal prenatal es muy tranquilizador de que no ocurra una muerte fetal dentro de una semana. Se llegó a esta conclusión tras un análisis de los informes de las tasas de muerte fetal asociadas a las diversas pruebas de frecuencia cardiaca fetal prenatal (cuadro 20–5). Considérese que estos resultados se corrigen para eliminar anomalías letales y catástrofes impredecibles, como el Downloaded 2024­9­9 2:59 P Your IP is 190.56.32.80 desprendimiento de la placenta o los accidentes relacionados con el cordón umbilical. CAPÍTULO 20: Valoración fetal prenatal, Page 16 / 24 ©2024 McGraw CUADRO 20–4. Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Indicaciones para las pruebas prenatales Las indicaciones para pruebas prenatales incluyen afecciones fetales y maternas que aumentan el riesgo de muerte fetal (cuadro 20–4) (American Universidad College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). La muerte fetal asociada a la obesidad o a la edad materna avanzadaMariano requiereGalvez de Guatemala más investigación antes de poder hacer recomendaciones para realizar las pruebas prenatales (Johnson, 2018). Según el American College Access Provided by: of Obstetricians and Gynecologists (2019a), un resultado normal de la prueba fetal prenatal es muy tranquilizador de que no ocurra una muerte fetal dentro de una semana. Se llegó a esta conclusión tras un análisis de los informes de las tasas de muerte fetal asociadas a las diversas pruebas de frecuencia cardiaca fetal prenatal (cuadro 20–5). Considérese que estos resultados se corrigen para eliminar anomalías letales y catástrofes impredecibles, como el desprendimiento de la placenta o los accidentes relacionados con el cordón umbilical. CUADRO 20–4. Indicaciones para las pruebas prenatales Maternas Relacionada con el embarazo DM antes del embarazo Hipertensión gestacional Hipertensión crónica Preeclampsia Lupus eritematoso sistémico DM gestacional que requiere insulina Cardiopatía cianótica Oligohidramnios Miocardiopatía Embarazo posmaduro Fibrosis quística Antecedente de muerte fetal Neumopatía restrictiva Isoinmunización Nefropatía crónica Fetal Hipertiroidismo Restricción del crecimiento fetal Hemoglobinopatías Disminución del movimiento fetal Quimioterapia (actual) Embarazo multifetal monocoriónico DM = diabetes mellitus. CUADRO 20–5. Tasas de muerte fetal en menos de una semana después de la realización de una prueba de vigilancia fetal prenatal con resultado normal Prueba fetal prenatal Muerte fetala Tasa/1000 Número Prueba sin esfuerzo 1.9 5 861 Prueba de esfuerzo por contracción 0.3 12 656 Perfil biofísico 0.8 44 828 Perfil biofísico modificado 0.8 54 617 aCorregido para anomalías letales y causas impredecibles de muerte fetal, tales como desprendimiento placentario o accidentes relacionados con el cordón umbilical. La consideración más importante al momento de decidir cuándo comenzar la prueba prenatal es el pronóstico de supervivencia neonatal. Otro aspecto es la gravedad de la enfermedad materna. En general, en la mayoría de los embarazos de alto riesgo, las pruebas comienzan entre 32 y 34 semanas de gestación. Los embarazos con complicaciones graves, como la restricción del crecimiento fetal, podrían requerir pruebas a partir de 26 a 28 semanas. La frecuencia con que se repiten las pruebas se establece en forma arbitraria en siete días, pero a menudo se realizan pruebas más frecuentes. BIBLIOGRAFÍA Abramowicz JS, Sheiner E: Ultrasound of the placenta: a systemic approach. Part II: function assessment (Doppler). Placenta 29(11):921, 2008 [PubMed: 18799213] Downloaded 2024­9­9 Aladjem S, Feria A, Rest2:59 P al: J, et Your IP of Effect is maternal 190.56.32.80 glucose load on fetal activity. Am J Obstet Gynecol 134(3):276, 1979 [PubMed: 453261] CAPÍTULO 20: Valoración fetal prenatal, Page 17 / 24 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Alfirevic Z, Stampalija T, Medley N: Fetal and umbilical Doppler ultrasound in normal pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 4:CD001450, 2015 American College of Obstetricians and Gynecologists: Antepartum fetal surveillance. 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