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CERTIFICADO DE ESPECIALIDAD II URGENCIAS Certificado de especialidad II/ Urgencia 2  ESCUELA DE SALUD Director de Escuela / Tatiana Soto...

CERTIFICADO DE ESPECIALIDAD II URGENCIAS Certificado de especialidad II/ Urgencia 2  ESCUELA DE SALUD Director de Escuela / Tatiana Soto ELABORACIÓN Experto disciplinar / Cristián Salazar Diseñadora instruccional / Evelyn Aguilera VALIDACIÓN Experto disciplinar /Alejandra Loncopan Jefa de diseño instruccional / Alejandra San Juan DISEÑO DOCUMENTO Equipo Diseño Instruccional AIEP Certificado de especialidad II/ Urgencia 3 Tabla de contenido Funciones clínicas, administrativas y educativas del TENS..................................................................... 5 1.1 Proceso quirúrgico en urgencias.......................................................................................... 5 1.2 Abdomen agudo.................................................................................................................. 9 1.3 Apendicitis aguda.............................................................................................................. 12 1.4 Colelitiasis aguda............................................................................................................... 14 1.5 Obstrucción intestinal........................................................................................................ 16 Certificado de especialidad II/Urgencia 4 FUNCIONES CLÍNICAS, ADMINISTRATIVAS Y EDUCATIVAS DEL TENS. 1.1 PROCESO QUIRÚRGICO EN URGENCIAS: El proceso quirúrgico corresponde a la manipulación mecánica de estructuras corporales con un objetivo terapéutico, en un contexto de urgencias o en el cual el paciente cursa con riesgo vital o riesgo de agravamiento y secuela funcional. El proceso quirúrgico de urgencias se caracteriza por el tiempo limitado previo a la cirugía con que cuenta el paciente y por ende la imposibilidad de realizar los preparativos previos en el paciente, a continuación, se detalla el proceso quirúrgico con un tiempo de desarrollo ideal que se busca en todos los pacientes. El campo de la enfermería perioperatoria abarca una gran cantidad de funciones que deben ser realizadas con la máxima efectividad posible para evitar complicaciones derivadas de este proceso. Consiste en tres fases bien definidas: - Fase preoperatoria: desde que se toma la decisión de realizar la intervención quirúrgica hasta que el paciente es trasladado a la mesa de operaciones. - Fase transoperatoria: comienza desde que el paciente es trasladado a la mesa de operaciones, hasta que es trasladado de esta a la unidad de cuidados posanestésicos (UCPA). - Fase postoperatoria: desde que el paciente es trasladado de la UCPA hasta que se realiza la consulta de seguimiento en la institución clínica o en domicilio. Una intervención quirúrgica puede realizarse por múltiples razones, con fines diagnósticos (biopsia, laparoscopia exploratoria), curativo (escisión de un tumor, apendicetomía) o reparador (reparación de heridas múltiples) puede ser reconstructiva o cosmética (mamoplastia, rinoplastia, etc.) o paliativo (colocación de una gastrectomía en pacientes con incapacidad para deglutir). Además, se puede clasificar en razón a la urgencia con que se realice, en intervención quirúrgica de emergencia o consentida (urgente, necesaria, electiva y opcional) Clasificación Indicación para la operación ejemplo 1.- De emergencia: el paciente Sin demora. - Hemorragia grave. requiere intervención inmediata, - Obstrucción intestinal o el problema pone en peligro la vesical. vida - Fractura cráneo. - Herida con arma de fuego. 2.- De urgencia: paciente requiere De 24 a 30 horas. - Infección vesícula aguda. atención prontamente. - Cálculos renales. 3.- Necesaria: es preciso que el Semanas o meses. - Hiperplasia prostática. paciente se someta a la - Trastornos tiroideos. operación. - Cataratas. 4.- Electiva: el paciente debería No efectuar la intervención no - Hernia simple. someterse a cirugía. resulta catastrófico. - Reparación vaginal. 5.- Opcional: decisión depende del Preferencia personal. - Cirugía cosmética. paciente. PRUEBAS PREVIAS DE INGRESO: Junto con el aumento de las operaciones ambulatorias y la necesidad de descongestionar las camas de hospitales, se ha dado lugar a las pruebas previas al ingreso (PPI). Que son las actividades preoperatorias realizadas cuando la estancia del paciente es en domicilio, con el objetivo de recolectar datos de ingreso: demográficos, antecedentes médicos, consentimiento informado, pruebas diagnósticas y de laboratorio, etc. junto con dar la información al paciente para que este pueda ser parte de los cuidados perioperatorios, entre estos están las modificaciones en la vida diaria que llevaran al paciente a estar en las mejores condiciones posibles para la operación (cesar tabaquismo, con sumo de drogas, algunos medicamentos, ayunos, etc.) CONSIDERACIONES ESPECIALES DURANTE PERIODO PREOPERATORIO: Certificado de especialidad II/Urgencia 5  - Consideraciones gerontológicas: Los peligros de la cirugía para los ancianos es proporcional a las patologías concomitantes que este tenga, así como la naturaleza y duración del procedimiento quirúrgico. Estos pacientes poseen menos reservas fisiológicas (capacidad de un órgano, sistema para volver a la homeostasis una vez que su equilibrio ha sido alterado). Las complicaciones respiratorias y cardiacas son la primera causa de morbimortalidad en los pacientes ancianos post operados. Las alteraciones sensoriales hacen más probables complicaciones como las caídas y la menor capacidad para traspirar vuelve su piel más seca y frágil lo que dificultara la cicatrización de heridas, etc. - Pacientes obesos: como la edad avanzada, la obesidad aumenta el riesgo de complicaciones. Durante la operación los tejidos adiposos son más propensos a la infección, la obesidad aumenta la dificultad técnica y mecánica durante la operación, por lo que son más propensos a dehiscencia de la herida operatoria y la infección, el cuello corto y grueso dificulta la intubación como también el paciente en posición supina tiene un mayor esfuerzo respiratorio. Se estima que por cada 14 kilogramos de peso adicional, el organismo debe desarrollar 40 kilómetros más de vasos sanguíneos, lo cual supone un mayor esfuerzo cardiaco. - Pacientes con discapacidad: los pacientes con discapacidad tanto mental como física necesitan de mas instrucción como elementos de apoyo (lentes, silla de ruedas, etc…) que deben ser considerados durante todo el proceso. VALORACION PREOPERATORIA: El objetivo es que el paciente llegue a la mesa operatoria lo más saludable posible modificando factores de riesgo que causarían complicaciones o retrasarían la recuperación: - Estado hídrico y nutricional: la nutrición óptima es un factor que favorece la cicatrización y un factor protector para las infecciones y otras complicaciones quirúrgicas. Es necesario realizar evaluación nutricional al menos con calculo IMC y CC para detectar obesidad, pérdida de peso, desnutrición, deficiencias nutricionales específicas. Cualquier deficiencia nutricional se debe corregir previa a la operación con el fin de proveer de nutrientes y proteínas para la reparación tisular. La deshidratación, hipovolemia y desequilibrio hidroelectrolíticos puede representar un riesgo para los pacientes ancianos o con otras enfermedades concomitantes por lo cual también debe ser tratados. - Dentición: la condición de la boca es un factor que debe valorarse e informarse al anestesiólogo, ya que las prótesis o piezas dentales sueltas pueden aspirarse durante la intubación produciendo obstrucción respiratoria. Por otro lado, un paciente con problemas dentales quizás tenga problemas para la deglución lo que representara un riesgo nutricional pre o post operatorio. - Consumo de alcohol y drogas: las personas que abusan del alcohol y drogas tienden a querer ocultarlo, sin saber que este solo antecedente representa riesgo de problemas nutricionales, hepáticos y renales que deben controlarse antes de la intervención quirúrgica. - Estado respiratorio: el objetivo es una función respiratoria óptima por lo que se educa al paciente en respiración diafragmática y eliminación eficiente de las secreciones para que este pueda llevarlas a cabo en el periodo de recuperación. Si se realizó una operación torácica o abdominal se instruye al paciente para que coloque las manos entrelazadas sobre la herida a fin de contenerla durante la respiración y tos para evitar dehiscencia operatoria. Los pacientes fumadores deben suspender el hábito de 3-11 semanas previas a la operación, esto además de mejorar su función respiratoria facilitara la cicatrización de la herida. - Estado cardiovascular: el objetivo es una función cardiovascular que pueda suplir las necesidades de líquidos, nutrientes y oxigeno del paciente durante la operación y la recuperación, los pacientes con HTA descompensada deben compensar su enfermedad antes de la operación, el cirujano también puede modificar la operación para que el paciente la soporte, por ejemplo en pacientes con obstrucción colónica se puede realizar una instalación de colostomía simple en vez de una resección colónica que necesitaría un periodo de anestesia más amplio. - Función hepática y renal: el objetivo es la función óptima tanto renal como hepática, los anestésicos son metabolizados en el hígado y muchas veces eliminado por los riñones. - Función endocrina: pacientes con enfermedades endocrinas tienen más riesgo de desarrollar por ejemplo hipoglicemias que pondrían en riesgo su vida durante la operación, como hiperglicemias que aumentan el riesgo de infección y complicaciones cardiovasculares postoperatorias. Otros riesgos son Certificado de especialidad II/Urgencia 6  la acidosis y glucosuria. Pacientes con enfermedad tiroidea tiene mayor riesgo de tirotoxicosis e hipoventilación por hipotiroidismo y los pacientes que tomar corticoides tienen mayor riesgo de falla renal por lo que debe estudiarse e informarse a cirujano y anestesista. - Función inmunitaria: pacientes con sistema inmunitario suprimido tienen más riesgo de infección y complicaciones postoperatorias. Se pide al paciente que identifique cualquier sustancia que haya causado alergia en el pasado para corroborar si esta se encuentra en algún elemento o medicamento administrado durante el periodo perioperatorio. - Uso previo de medicamentos: se interroga al paciente tanto sobre medicamentos prescritos como autoadministrados para evaluar su interacción en el periodo perioperatorio. El uso de antiagregantes plaquetarios como el AAS o de hipoglucemiantes como la metformina debe ser suspendido antes de la operación (7 a 10 días antes y 48 horas antes respectivamente). INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PREOPERATORIAS: - Enseñanza al paciente: respiración profunda y eliminación secreciones, movilidad y movimiento corporal activo. - Toma de exámenes preoperatorios. - Tratamiento del dolor. - Instrucciones específicas para paciente que se someten a cirugía. - Alivio ansiedad y disminución del temor. - Mantenimiento de la seguridad de paciente durante hospitalización. - Manejo nutricional y líquidos. - Preparación intestinal. - Preparación de la piel. - Intervenciones preoperatorias inmediatas: administración medicamentos prea n e s t é s i c o s , registro preoperatorio, preparación y transporte preoperatorio, información a la familia. Enfermería transoperatoria. Es el periodo desde que el paciente entra a pabellón hasta que pasa a la UCPA, debe ser el periodo más corto de los tres, pero el que representa más riesgo de complicaciones agudas como la intervención quirúrgica en sí, la anestesia, hemorragias, etc. Ambiente quirúrgico La sala de operaciones, caracterizada por las superficies al desnudo y la temperatura fría, se encuentra detrás de puertas dobles y acceso restringido, organizado por los principios de asepsia quirúrgica, generalmente se encuentra en el centro del centro clínico para agilizar las condiciones, rodeado de los demás servicios (urgencias, patología, radiología etc.) el aire que entra en el pabellón es filtrado para eliminar los patógenos en él. Se controlan los niveles de oxígeno y gases ya que de concentrarse estos podrían causarse incendios y explosiones.Para ayudar a disminuir los microbios, el área quirúrgica se divide en tres zonas: - Zona sin restricción: lugares de gestión como oficinas y secretaria, donde el personal puede circular con ropa de calle. - Zona semirrestringida: donde se prepara al paciente para la operación y UCPA, el personal debe circular con pijama quirúrgico y gorro. - Zona restringida: quirófanos, el personal debe circular con pijama quirúrgico, gorro, mascarilla y cubre botas. Principios de asepsia quirúrgica. Su objetivo es prevenir las infecciones de heridas quirúrgicas. Todos los suministros que entraran en contacto con la zona operatoria del paciente deben estar esterilizados, por lo tanto, los cirujanos, enfermeras de área quirúrgica y los asistentes se lavan las manos y brazos con jabón antiséptico y agua. Controles ambientales: Todas las superficies se limpian con detergentes entre operación, los que entran en contacto con el paciente deben ser esterilizados y se inspeccionan constantemente para verificar su buen funcionamiento. Las bacterias Certificado de especialidad II/Urgencia 7 aéreas son de gran preocupación por lo que el aire se cambia por mecanismo de presión negativa 15 veces a la hora, la temperatura se mantiene entre 20-24 °C y la humedad entre 30-60%. Lineamientos básicos para asepsia quirúrgica: - Todos los materiales que se utilizan en el área quirúrgica deben estar esterilizados. - Las batas se consideran estériles al frente desde el pecho al nivel del campo estéril, los puños se consideran estériles desde 5 cm arriba del codo hasta el puño elástico. - Las compresas o sabanas que se utilizan para formar el campo quirúrgico se consideran estériles solo de un lado, durante el recubrimiento de la mesa y cuando se viste al paciente las sabanas que formaran el campo estéril deben estar muy por sobre el nivel del paciente. - Los artículos se colocan sobre un campo estéril con técnicas que mantengan la esterilidad e integridad de ambos. Los bordes de los paquetes estériles se consideran sucios y los materiales se entregan al cirujano de una forma q no se contamine la parte que entrara en contacto con el paciente. - El movimiento alrededor del campo quirúrgico debe realizarse sin contaminar este, manteniendo distancias de al menos 30 cm con el campo estéril que siempre debe estar a la vista. - Siempre que se rompa una barrera estéril se considera está contaminada, si se atraviesa una barrera estéril y se entra en contacto con una superficie no estéril se considerara un campo sucio y este debe reemplazarse. - Los campos se preparan en el momento más próximo a la operación y los dudosamente estériles se considerarán sucios al igual que todos los elementos sospechosos. - No se recomienda la administración de hiperoxia para descontaminar superficies. Peligros relacionados con el ambiente quirúrgico: - Riesgo del láser: debe ponerse señalética que incentive la protección de piel y ojos del láser directo y la inhalación de los gases que este produce. Al igual que revisar el equipo eléctrico para detectar malfuncionamientos. - Exposición a sangre y fluidos: se deben utilizar todos los elementos de protección personal, como doble guante, cubre cara, tobas de hule, delantal impermeable, etc. para prevenir el contagio de enfermedades. Las complicaciones transoperatorias más comunes son: - Náuseas y vómitos. - Anafilaxia. - Hipotermia. - Hipertermia maligna Enfermería posoperatoria Se extiendes desde que el paciente pasa a la UCPA hasta que el paciente va a su último seguimiento con el cirujano. Cuidados en UCPA Unidad a la que pasa el paciente después de la intervención quirúrgica, donde se encuentran enfermeras, anestesiólogos, anestesistas, cirujanos para vigilar el estado hemodinámico del paciente, equipo especial y medicamentos a administrar. La atención posanestésica se divide en tres fases: - Fase 1: fase de recuperación inmediata, cuidados de enfermería intensiva. - Fase 2: el paciente se prepara para el cuidado en otro servicio, centro de salud o su hogar. - Fase 3: el paciente se prepara para el alta de la unidad. El traslado del paciente a la UCPA es autoridad del anestesista, el cual va a la cabeza del paciente cuidando su vía aérea. Los cuidados de enfermería para el paciente en UCPA son: - Valoración del paciente: la enfermera UCPA debe ser experta en la valoración de la vía aérea, función respiratoria, función CV, color de la piel, nivel de conciencia y capacidad de seguir indicaciones, debe Certificado de especialidad II/Urgencia 8  valorar constantemente el estado del paciente como la herida operatoria en busca de dehiscencias y hemorragias. - Mantenimiento vía aérea permeable: el objetivo es mantener la vía aérea permeable para prevenir la hipoxia y la hipercapnia, dos consecuencias de la obstrucción aérea y la hipoventilación. Valorando constantemente la función respiratoria. Especial valoración de la obstrucción hipofaríngea que se trata con hiperextensión de cuello para abrir la vía aérea. - Mantenimiento estabilidad cardiovascular: se debe evaluar el estado cardiovascular sistémico del paciente para la detección y tratamiento temprano de hemorragia, hipotensión, estado de choque, arritmias e hipertensión. - Alivio del dolor. Los pacientes estarán en la UCPA hasta que se recupere totalmente de la anestesia, evidenciado por una función cardiorrespiratoria adecuada y la movilización de las extremidades anestesiadas. Cuidados de los pacientes quirúrgicos hospitalizados: - Prevención complicaciones respiratorias: los efectos depresores respiratorios de algunos analgésicos como los opiáceos, la menos expansión pulmonar por el dolor y la intervención predispone al paciente a atelectasias, hipoxia y neumonía. - Alivio del dolor: el dolor en la zona operatoria dura desde días a semanas posteriores a la operación. Este se trata con infusión de analgésicos por vía EV y epidural principalmente. - Favorecimiento del gasto cardiaco: centrado en mantener una volemia y presión arterial adecuado. - Fomento de la actividad: la actividad temprana posoperatoria a demostrado ser beneficiosa. Esta puede empezar 24 horas posteriores a la operación, pero gradualmente ya que muchos pacientes solo toleran sentarse en la cama o así van ganando funciones. Se debe proporcionar ayuda y seguridad al paciente para recuperar funciones. - Cuidado de las heridas, las heridas y los dispositivos como drenajes deben ser evaluados constantemente, tanto si integridad como la curación de estos, vigilando secreción y calidad de esta. Las curaciones se realizarán según indicación médica o necesidad. - Mantención temperatura corporal normal: existe tanto riesgo de hipertermia maligna como de hipotermia por hipovolemia y secundaria a anestesia en el periodo postoperatorio, las cuales deben evaluarse y de presentarse tratarse y avisar al médico tratante inmediatamente, la temperatura ambiental debe ser agradable, no variar bruscamente y acompañarse de aire fresco. - Manejo de la función gastrointestinal y reanudación de la nutrición: el estreñimiento como las oligurias postoperatorias son habituales, debe valorarle estas funciones en el paciente y tratarse con sondaje en el caso miccional y medidas físicas como farmacológicas el estreñimiento. La alimentación se reanuda de forma precoz cuando el paciente ya no tiene efectos anestésicos, la alimentación debe ser personalizada para el paciente (liquida, fraccionada, hiposódica, hipocalórica, sin fibra, bajo índice glicémico, etc.). - Mantenimiento ambiente seguro: barandas arriba, cama frenada, timbre al alcance de los pacientes, respuesta pronta a su solicitud de “chatas” por ejemplo proporcionara un ambiente seguro para el paciente. - Apoyo emocional e información a la familia. - Manejo de las complicaciones potenciales: TVP, hematoma, infección, dehiscencia operatoria, etc. 1.2 ABDOMEN AGUDO. Es un síndrome de origen múltiple como inflamatorio, obstructivo, perforativo, vascular o traumático que engloba a todo proceso patológico intraabdominal. De inicio agudo, que evoluciona con dolor abdominal intenso, repercusión sistémica y que requiere de un diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de q se derive a un tratamiento quirúrgico. Certificado de especialidad II/Urgencia 9  La mayor parte de los cuadros abdominales de más de 6 horas de evolución son causados por afecciones de importancia quirúrgica, el principal signos y síntoma de estos es el dolor abdominal intenso y de características viscerales. Podemos clasificar las distintas afecciones que producen el abdomen agudo de la siguiente forma: A) Afecciones intraabdominales: - Inflamación peritoneal: apendicitis aguda, ulcera péptica perforada, pancreatitis, etc. - Obstrucción de vísceras huecas: obstrucción intestinal, biliar, ureteral, etc. el dolor generalmente es de tipo cólico. - Alteraciones vasculares: produciéndose hemorragias o isquemia secundaria a obstrucción arterial como embarazo ectópico roto, infarto en intestino, trombosis mesentérica o aneurisma aórtico abdominal. Estas son urgencias vitales con rápido deterioro sistémico (acidosis metabólica y shock). - Traumática: hematoma de pared abdominal, lesiones contusas y penetrables, etc. B) Afecciones Extra abdominales: - Desde el tórax: isquemia miocárdica, neumonía basal, neumotórax. - Desde el dorso: radiculopatías, HNP - Desde los genitales: torsión testicular u ovárica. C) Causas sistémicas: - Cetoacidosis diabética. - Anemia hemolítica. - Hepatitis. PRESENTACION CLINICA: SIGNOS Y SINTOMAS - Dolor de localización y características variables según tipo de síndrome. Suele ser visceral: ósea intenso, pobremente localizado, irradiado y que se presenta con síntomas neurovegetativos como nauseas, vómito, diarrea, diaforesis, taquicardia e hipotensión arterial. - Anorexia. Certificado de especialidad II/Urgencia 10  - Náuseas y vómitos. Características según cuadro clínico, cefaloide en cuadros de obstrucción intestinal y biliosos en cuadros biliares y pancreáticos. - Fiebre y taquicardia. - Taquipnea. - Hipotensión secundaria a la deshidratación por vómitos, diarrea, fiebre y diaforesis. Puede también ser secundaria a cuadros hemorrágicos. - Distención abdominal. - Ausencia o disminución de ruidos hidroaéreos en cuadros de irritación peritoneal y por otro lado perístasis hiperactiva en casos de obstrucción intestinal. - Hiperalgesia (aumento del dolor) en pared abdominal por leve estimulación - Abdomen en tabla (contractura) en lesiones penetrantes. - Dolor a la descomprensión brusca del abdomen (signo de blumberg) - Dolor en la fosa iliaca derecha cuando se comprime la izquierda (signos de rovsing) - En los exámenes de laboratorio podemos obtener valores alterados en el hemograma, perfil hepático, renal, pruebas pancreáticas, indicadores inflamatorios como el PCR, etc. dependiendo de la alteración particular que genere el abdomen agudo. INTERVENCIONES DEL TENS: - Control de signos vitales completo, dejar monitorizado al paciente con alarmas activas. - Valore el dolor del paciente mediante escalas establecidas. - Entregue contención emocional al paciente. - Observe posiciones que aumenten o disminuyan el dolor en el paciente, promueva posición antiálgica: fowler. - Suspensión de alimentación oral y mantener al paciente en régimen cero, especialmente si es candidato para pabellón. - Instalar y mantener VVP, obtener exámenes de sangre y gestionar el procesamiento urgente de estos por parte del laboratorio. - Administre fluidos por vía EV, según indicación médica y valorando los efectos de esta sobre el paciente. - Administre fármacos según indicación médica, considerando la correcta dilución, velocidad de administración, compatibilidad y efectos secundarios sobre el paciente. - Administre oxigenoterapia según indicación médica y titule la mínima FiO2 necesaria para obtener una saturación >95%. - Realice balance hídrico, si es necesario asista en la instalación de catéter urinario. - Asista en la instalación de sonda nasogástrica para la descomprensión gástrica y prevención de broncoaspiración. - Prepare y asista en el traslado del paciente a exámenes imagenológicos como radiografía, RNM, scanner, etc. - Prepare al paciente para la intervención quirúrgica, verificando consentimiento informado, preparación de área, exámenes preoperatorios, etc. - Informe a médico y enfermera cambios importantes en el estado del paciente ya que pueden indicar agravamiento de su estado, especialmente en pacientes con múltiples enfermedades crónicas. EDUCACION: - Cuidados postoperatorios. - Apego a tratamiento indicado por médico y controles posteriores. - Medidas de autocuidado. - Cuidados de herida operatorios, curaciones en APS y detección de signos de infección. Certificado de especialidad II/Urgencia 11 1.3 APENDICITIS AGUDA. Corresponde a la inflamación del apéndice cecal, ubicado en la primera porción del intestino grueso, con reacción peritoneal generalmente intensa causada por la obstrucción de su lumen (diámetro interno), hiperplasia de folículos linfoides u obstrucción por coprolitos (fragmentos duros de deposiciones). Es una urgencia quirúrgica por el riesgo a desarrollar gangrena cecal y posteriormente peritonitis. La inflamación aguda del apéndice cecal corresponde al proceso quirúrgico más frecuente en el servicio de urgencias, constituyendo el 60% de los cuadros de abdomen agudo quirúrgico. Su pronóstico es más favorable cuando antes se actué. Es más frecuente en la adolescencia entre los 20-30 años, disminuyendo en el extremo de la vida sin diferencia estadística entre ambos sexos. Fisiopatológicamente el factor común más frecuente es la obstrucción, que produce acumulación de secreciones y distención del apéndice y proliferación bacteriana secundaria. Cuando se presenta apendicitis gangrenosa y perforación, el peritoneo desarrolla una reacción inflamatoria alrededor de la zona afectada, desarrollándose así la peritonitis y posteriormente puede escalar a septicemia y shock séptico. Certificado de especialidad II/Urgencia 12 La resolución de este cuadro es quirúrgica, mediante la apendicetomía, habitualmente en el servicio de urgencias se administran fármacos como analgésicos (AINES, opioides) y antiespasmódicos (como Viadil), los pacientes pueden presentar constipación, la cual no debe ser tratada ya que aumenta el cuadro el cuadro y los síntomas de la apendicitis, dependiendo del tiempo de espera quirúrgico será si los antibióticos se administran en el servicio de urgencias o pabellón. CUADRO CLINICO: SIGNOS Y SINTOMAS: - Dolor abdominal visceral tipo cólico intenso, de comienzo en la zona epigástrica o periumbilical que va migrando hacia la fosa iliaca derecha, este dolor migratorio es típico de este cuadro clínico. - Blumberg (+), signo de rovsing (+). - Anorexia, náuseas y vómitos. - Constipación, la diarrea es rara en estos pacientes. - Deterioro de la deambulación debido al dolor. - Fiebre, generalmente como hallazgo tardío. - Ruidos hidroaéreos disminuidos. - Masa dolorosa en cuadrante inferior derecho del abdomen a la palpación. - Los exámenes de laboratorio mostraran aumento de leucocitos en el hemograma y aumento de niveles de PCR. - El método diagnóstico es la ecografía abdominal. INTERVENCIONES DEL TENS: - Valoración de signos vitales y estado general del paciente, se debe informar una alteración aguda de cualquiera de estos a médico y enfermera por posible agravamiento del cuadro quirúrgico. - Favorezca posición antiálgica. - Suspensión de alimentación oral y mantener al paciente en régimen cero, especialmente si es candidato para pabellón. - Instalar y mantener VVP, obtener exámenes de sangre y gestionar el procesamiento urgente de estos por parte del laboratorio. Certificado de especialidad II/Urgencia 13  - Administre fluidos por vía EV, según indicación médica y valorando los efectos de esta sobre el paciente. - Administre fármacos según indicación médica, considerando la correcta dilución, velocidad de administración, compatibilidad y efectos secundarios sobre el paciente. - Consultar y tener presente las alergias del paciente. - Administre oxigenoterapia según indicación médica y titule la mínima FiO2 necesaria para obtener una saturación >95%. - Realice balance hídrico, si es necesario asista en la instalación de catéter urinario. - Asista en la instalación de sonda nasogástrica para la descomprensión gástrica y prevención de broncoaspiración. - Prepare y asista en el traslado del paciente a exámenes imagenológicos como radiografía, RNM, scanner, etc. - Prepare al paciente para la intervención quirúrgica, verificando consentimiento informado, preparación de área, exámenes preoperatorios, etc. - Retire joyas, prótesis dentales, retiro de ropa y otras pertenencias resguardándolas mientras paciente está en pabellón, poner ropa quirúrgica y realizar preparación preoperatoria. - Tome EKG de 12 derivaciones si corresponde. - Preocúpese de que paciente vacié vejiga antes de pabellón. - Recuerde que la resolución es quirúrgica ya que el curso natural de la enfermedad es la perforación del apéndice por lo que todos los cuidados deben orientarse a la preparación del paciente para pabellón. - La intervención quirúrgica suele ser por pararoscopía. EDUCACION: - El diagnóstico y tratamiento, resolviendo dudas del paciente. - Cuidados postoperatorios. - Derechos y deberes del paciente. - Contención de herida quirúrgica durante estornudos, tos, esfuerzos abdominales y esfuerzos defecatorios para prevenir dehiscencia de herida operatoria. 1.4 COLELITIASIS AGUDA. Corresponde a la inflamación aguda de la vesícula biliar con grados variables de reacción peritoneal, en los casos leves (manejo medico) el cuadro revierte espontáneamente con el uso de analgesia, la urgencia quirúrgica se presenta con gangrena, perforación de vesícula y la posterior inflamación peritoneal. La colelitiasis aguda es la segunda causa de abdomen agudo después de la apendicitis aguda, siendo un motivo recurrente de consultas en el servicio de urgencias. Los cálculos biliares son la causa más común de colelitiasis que producen obstrucción de vesícula y conductos biliares. Mujeres embarazadas o puerperios tienen más probabilidad de desarrollar esta enfermedad, al igual que personas con consumo habitual y excesivo de comidas ricas en grasa. Los cálculos biliares también pueden viajar y obstruir en conducto pancreático, produciendo además pancreatitis e ictericia obstructiva (color amarillento de piel y mucosas por acumulación de bilirrubina). Certificado de especialidad II/Urgencia 14 CUADRO CLINICO: SIGNOS Y SINTOMAS. Es similar al cuadro clínico expuesto en la apendicitis aguda, con algunas diferencias: - La triada de Charcot, define los tres signos clínicos clásicos de esta enfermedad: dolor abdominal, ictericia y fiebre. En el caso del dolor este es de características viscerales, tipo cólico localizado en el cuadrante superior derecho. - Dolor que se detona ante la alimentación rica en grasas. - Cuadro puede estar acompañado de fiebre. - Vesícula palpable (70% de los casos). - Los exámenes de laboratorio que encontraremos alterados es el perfil bioquímico, hepático y pruebas pancreáticas, además de marcadores inflamatorios como leucocitosis y PCR aumentado. - El examen diagnostico general es la ecografía abdominal, pudiendo realizarse además RNM y scanner. INTERVENCIONES DEL TENS: - Valoración de signos vitales y estado general del paciente, se debe informar una alteración aguda de cualquiera de estos a médico y enfermera por posible agravamiento del cuadro quirúrgico. - El tratamiento inicial consiste en administración de analgesia, hidratación parenteral vía EV, ATB y sonda nasogástrica par prevención de broncoaspiración por vómitos biliosos recurrentes. - Favorezca posición antiálgica (fowler). - Suspensión de alimentación oral y mantener al paciente en régimen cero, especialmente si es candidato para pabellón. Certificado de especialidad II/Urgencia 15  - Instalar y mantener VVP, obtener exámenes de sangre y gestionar el procesamiento urgente de estos por parte del laboratorio. - Administre fluidos por vía EV, según indicación médica y valorando los efectos de esta sobre el paciente. - Administre fármacos según indicación médica, considerando la correcta dilución, velocidad de administración, compatibilidad y efectos secundarios sobre el paciente. - En estos pacientes está relativamente contraindicados por opioides (morfina, tramadol, fentanyl, codeína, etc…) ya que producen espasmos en el esfínter de Oddi y aumento del dolor en este cuadro. - Consultar y tener presente las alergias del paciente. - Administre oxigenoterapia según indicación médica y titule la mínima FiO2 necesaria para obtener una saturación >95%. - Realice balance hídrico, si es necesario asista en la instalación de catéter urinario. - Asista en la instalación de sonda nasogástrica para la descomprensión gástrica y prevención de broncoaspiración. - Prepare y asista en el traslado del paciente a exámenes imagenológicos como radiografía, RNM, scanner, etc. - Prepare al paciente para la intervención quirúrgica, verificando consentimiento informado, preparación de área, exámenes preoperatorios, etc. - Retire joyas, prótesis dentales, retiro de ropa y otras pertenencias resguardándolas mientras paciente está en pabellón, poner ropa quirúrgica y realizar preparación preoperatoria. - Gestione y prepare al paciente para la ecografía abdominal. - Tome EKG de 12 derivaciones si corresponde. - Preocúpese de que paciente vacié vejiga antes de pabellón. - Recuerde que la resolución es quirúrgica ya que el curso natural de la enfermedad es la perforación del apéndice por lo que todos los cuidados deben orientarse a la preparación del paciente para pabellón. - La intervención quirúrgica suele ser por pararoscopia o endoscópica. EDUCACION: - Proceso quirúrgico, resolver todas las dudas de paciente y familia. - Cuidados posteriores, signos de infección de herida operatoria. - Ejercicios respiratorios para prevenir atelectasias postoperatorias. - Contención de herida quirúrgica durante estornudos, tos, esfuerzos abdominales y esfuerzos defecatorios para prevenir dehiscencia de herida operatoria. - Cambios nutricionales evitando comidas ricas en grasas. 1.5 OBTRUCCION INTESTINAL. Corresponde a la detención del tránsito intestinal de forma completa o parcial en algún punto del intestino grueso o delgado por un impedimento mecánico. Su gravedad depende de la región del intestino afectada, grado de oclusión y principalmente del grado de deterioro circulatorio de la zona. La obstrucción intestinal corresponde a una urgencia quirúrgica que cursa con riesgo vital. La principal causa de obstrucción intestinal en pacientes con cirugías abdominales previas son las adherencias y bridas (70% de los casos) y hernias externas en los pacientes sin cirugía previa. La obstrucción en general produce acumulación de contenido fecal, líquido y gas en la porción proximal al sitio de obstrucción, lo que genera distención del intestino. Certificado de especialidad II/Urgencia 16 Se produce alteración electrolítica y bacteriana secundaria, perdida de bicarbonato al lumen intestinal por lo que se desarrolla acidosis metabólica secundaria. Las complicaciones de la obstrucción incluyen deterioro de la circulación y perforación intestinal. CUADRO CLINICO: SIGNOS Y SINTOMAS. - Dolor visceral tipo cólico, localizado en zona periumbilical. - Náuseas y vómitos fecaloides. - Distención abdominal y timpanismo a la percusión. - Ausencia de expulsión de gases y deposiciones (50% de los casos) - Ruidos intestinales aumentados en el principio del cuadro clínico, que evolucionan a hipoactivos. - Hipovolemia secundaria a vómitos, taquicardia, deshidratación y alteración electrolítica. - Hipotensión arterial. Certificado de especialidad II/Urgencia 17  - La ecografía abdominal, radiografía, RNM y Scanner serán exámenes útiles para identificar obstrucción y nivel de esta. INTERVENCIONES DEL TENS: - Control de signos vitales completo, dejar monitorizado al paciente con alarmas activas. - Valore el dolor del paciente mediante escalas establecidas. - Entregue contención emocional al paciente. Promueva posición antiálgica: fowler. - Observe posiciones que aumenten o disminuyan el dolor en el paciente, promueva posición antiálgica: fowler. - Suspensión de alimentación oral y mantener al paciente en régimen cero, especialmente si es candidato para pabellón. - Instalar y mantener VVP, obtener exámenes de sangre y gestionar el procesamiento urgente de estos por parte del laboratorio. - Administre fluidos por vía EV, según indicación médica y valorando los efectos de esta sobre el paciente. - Administre fármacos según indicación médica, considerando la correcta dilución, velocidad de administración, compatibilidad y efectos secundarios sobre el paciente. - Administre oxigenoterapia según indicación médica y titule la mínima FiO2 necesaria para obtener una saturación >95%. - Realice balance hídrico, si es necesario asista en la instalación de catéter urinario. - Asista en la instalación de sonda nasogástrica para la descomprensión gástrica y prevención de broncoaspiración. Recuerde que para descomprimir debe quedar a caída libre y permeable. - Prepare y asista en el traslado del paciente a exámenes imagenológicos como radiografía, ecografía, RNM, scanner, etc. - Prepare al paciente para la intervención quirúrgica, verificando consentimiento informado, preparación de área, exámenes preoperatorios, etc. - Informe a médico y enfermera cambios importantes en el estado del paciente ya que pueden indicar agravamiento de su estado, especialmente en pacientes con múltiples enfermedades crónicas. EDUCACIÓN: - Proceso quirúrgico, resolver todas las dudas de paciente y familia. - Cuidados posteriores, signos de infección de herida operatoria. - Ejercicios respiratorios para prevenir atelectasias postoperatorias. - Contención de herida quirúrgica durante estornudos, tos, esfuerzos abdominales y esfuerzos defecatorios para prevenir dehiscencia de herida operatoria. - Derechos y deberes del paciente. Certificado de especialidad II/Urgencia 18