Comunicado #6 Viruela Símica 06 de Diciembre de 2022 PDF

Comunicado interno #6 06 de diciembre de 2022 Objetivo: Informar los aspectos generales expuestos por las autoridades sanitarias del orden nacional e internacional, ante la creciente confirmación de casos de viruela símica (Viruela del mono, Monkeypox) en el mundo y principalmente de acuerdo a los l...

Comunicado interno #6 06 de diciembre de 2022 Objetivo: Informar los aspectos generales expuestos por las autoridades sanitarias del orden nacional e internacional, ante la creciente confirmación de casos de viruela símica (Viruela del mono, Monkeypox) en el mundo y principalmente de acuerdo a los lineamientos del Protocolo de Vigilancia de Viruela Símica. Comunicado dirigido a: gerentes, subgerentes de regionales, directores de aseguramiento, asesores de atención primaria, coordinadores médicos y prestadores de servicios de salud en la infraestructura propia o externa. ¿En qué países se ha descrito la presencia de la viruela símica? El 15 de mayo de 2022 la Organización Mundial de la Salud (OMS) recibió la notificación de cuatro casos confirmados de viruela símica en Reino Unido y dos días después otros dos países notificaron casos: Portugal y Suecia. Todos los casos sin antecedente de viaje a un área endémica y sin vinculo epidemiológico entre los casos reportados en los diferentes países. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), con corte al 20 de mayo no se han reportado muertes asociadas a la viruela símica (1). De acuerdo a los informes y comunicados del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC), el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Instituto Nacional de Salud (INS) y el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) en Colombia, con corte al 06 de diciembre de 2022 se han reportado casos confirmados en 110 países. Al 06 de diciembre de 2022 08:00 am, de acuerdo al CDC, el informe global de Viruela Símica es: Casos confirmados: 82,062 Países afectados: 110 Países que históricamente ya habían reportado casos: 7 Países que históricamente nunca habían reportado casos: 103 En Colombia, de acuerdo al INS, el informe de Viruela Símica es: Casos analizados: 6,762 Casos confirmados: 3,880 Casos descartados: 2,451 Muertes a nivel mundial, de acuerdo al CDC: Total: 63 (13 en países que ya habían reportado casos históricamente, 52 en países que nunca habían reportado casos históricamente) Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Instituto Nacional de Salud (INS), consulta en línea del 30/08/2022 a las 09:00am La viruela símica se descubrió por primera vez en 1958 cuando ocurrieron dos brotes de una enfermedad similar a la viruela en colonias de monos mantenidos para la investigación. El primer caso humano de viruela símica se registró en 1970 en la República Democrática del Congo durante un período de intensificación de los esfuerzos para eliminar la viruela (3) (10). ¿Qué es la viruela símica? La viruela símica es una zoonosis causada por un virus ADN bicatenario del género Orthopoxvirus. Existen dos cepas del virus de la viruela símica: la cepa de la cuenca del Congo (África Central) y la cepa de África Occidental. Las infecciones humanas con la cepa de África Occidental producen la enfermedad menos grave en comparación con la cepa de la cuenca del Congo (11) (8). ¿Cómo se transmite? La transmisión persona a persona se produce por contacto estrecho con secreciones infectadas de las vías respiratorias (microgotas) o lesiones cutáneas de una persona infectada, a través de contacto directo en relaciones íntimas (abrazos, masajes, besos), contacto con objetos contaminados recientemente con los fluidos del paciente o materiales de la lesión, y a través de la placenta (viruela símica congénita). El contacto físico durante las relaciones sexuales son el primer modo de contagio identificado durante el brote (2) (12) (8) (11). Respecto a la trasmisión madre-hijo la evidencia ha demostrado que se puede presentar contacto directo y se han documentado abortos; sin embargo, aún está en estudio la gravedad de la enfermedad (2). Los pacientes se vuelven infecciosos al inicio de la erupción cutánea hasta el proceso de cicatrización (presentándose virus viables en las costras), sin embargo, hay riesgo de transmisión desde la fase prodrómica de laenfermedad (8) (10). ¿Cuál es el periodo de incubación? El periodo de incubación es de 6 a 13 días posterior a la exposición, que puede variar entre 5 y 21 días, de acuerdo con el tipo de transmisión de la siguiente manera (16): Exposiciones no invasivas (contacto con la piel intacta o transmisión de gotas), el período de incubación de la viruela símica es de 13 días Exposiciones complejas e invasivas (contacto con piel lesionada o membranas mucosas en regiones anal o genital) el período de incubación es de 9 días. ¿Cuál es la letalidad? Se ha descrito en los casos documentados una tasa de letalidad entre el 1 al 10% (11). ¿Cuál es el periodo de transmisibilidad? Generalmente es de 1 a 5 días (pródromo) antes del comienzo del exantema y persiste hasta que todas las costras se hayan caído ¿Susceptibilidad de las personas? Toda persona que no haya enfermado previamente por el virus de la viruela símica tiene riesgo de infectarse. ¿Cuál es el reservorio? El reservorio son mamíferos, pero se desconoce el huésped natural, el virus se ha aislado en una ardilla de cuerda en la República Democrática del Congo y en un mangabey tiznado en Costa de Marfil.(2) ¿Cuál es la inmunidad de la vacuna? En la población vacunada contra la viruela el nivel de inmunidad serológica es del 25,7%. Sin embargo, el número de cohortes no vacunadas, la disminución de la inmunidad a la vacuna contra la viruela aumenta el riesgo de transmisión de persona a persona.(2) ¿Cuáles son sus características clínicas? El periodo de invasión o prodrómico: entre los días 0 y 5, es caracterizado por fiebre >38°C, escalofríos, cefalea intensa, linfadenopatía, dolor lumbar, mialgias y astenia intensa. Una característica distintiva es la linfadenopatía que puede ser generalizada o localizada en varias áreas como cuello y axilas. Ocasionalmente la persona puede ser contagiosa durante este periodo (11). El periodo de erupción cutánea: inicia entre 1 y 3 días después del inicio de la fiebre. La evolución de las lesiones progresa a través de cuatro etapas: macular, papular, vesicular y pustular, antes de formar costra que se producen aproximadamente en 10 días y resolverse, por lo general afectan primero al rostro y luego se extiende al resto del cuerpo. Se pueden observar pocas o muchas lesiones y afectan a las mucosas de la boca (70%), genitales (30%), conjuntiva palpebral (20%) y la córnea; evidenciándose úlceras tipo chancro orales, proctitis o ulceras en las amígdalas, con edema perilesional que ocasiona disfagia e incluso afectación de la vía área (16). En la mayoría de las personas es una enfermedad auto limitada y benigna, que se prolonga por dos o cuatro semanas conrecuperación completa. Al resolver la erupción pueden quedar cicatrices con hoyuelos y/o áreas de piel más clara o más oscura después de que se hayan caído todas las costras (11). La gravedad de la enfermedad y el pronóstico de la viruela símica depende de múltiples factores, como el estado de vacunación anterior, el estado de salud inicial, comorbilidades, la vía de exposición y la cepa del virus infectante. La viruela del simio de África Occidental suele asociarse a una enfermedad más leve, menos muertes y una transmisión limitada de persona a persona (11) (7) (3) (10). ¿Cómo diferenciar las lesiones que identifican la viruela del mono?: Las lesiones están bien circunscritas, asentadas y, a menudo umbilicadas. Las lesiones son relativamente del mismo tamaño y estar en la misma etapa de desarrollo en un solo sitio del cuerpo (por ejemplo, pústulas en la cara o vesículas en las piernas). Fiebre antes de la erupción. Linfadenopatía asociada. La erupción diseminada es centrífuga (más lesiones en las extremidades y la cara). Lesiones en palmas y plantas. Las lesiones son dolorosas hasta la fase de curación, cuando se asocian a prurito (costras). Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/clinicians/clinical-recognition.html ¿Cuáles pueden ser las complicaciones de la viruela símica? Las complicaciones más frecuentes son la encefalitis y las infecciones bacterianas secundarias como bronconeumonía, sepsis severa e infección de la córnea y/o de la piel, afectación gastrointestinal, encefalitis, entre otras. Algunos factores y condiciones de riesgo descritos que se asocian a la enfermedad grave y mal pronóstico son: niños, mujeres en estado de embarazo, personas con el sistema inmunológico comprometido (VIH no controlado, hepatitis C, hepatitis B, entre otras), personas con afecciones cutáneas crónicas (dermatitis atópica) o lesiones agudas de la piel tiene mayor riesgo de infección bacteriana (16). Entre las complicaciones reportadas están: Náuseas y vómito Linfadenopatía cervical dolorosa que ocasiona disfagia Linfadenopatías inguinales y axilares Ingesta oral deficiente secundaria a dolor y lesiones Dolor ocular y anomalías visuales Hepatomegalia Sepsis Deshidratación por vómito y/o diarrea Dificultad respiratoria Neumonía Confusión y/o alteración del estado de conciencia Cambios en las características de las lesiones de la piel, y aumento en el número de lesiones y áreas anatómicas afectadas Cicatrices deprimidas en picahielo Infección bacteriana secundaria en lesiones de la piel Cicatrices corneales y pérdida permanente de la visión en casos de compromiso ocular severo Entre los hallazgos que se han observado en las pruebas de laboratorio, se incluyen: Transaminitis Nitrógeno ureico (BUN) en sangre bajo Albúmina baja Recuento elevado de glóbulos blancos, recuento bajo de plaquetas De acuerdo con las recomendaciones de la OMS/OPS, las mujeres gestantes o en puerperio con viruela símica leve/no complicada deberán ser monitoreadas en una institución de salud y las mujeres con enfermedad grave o complicada deben admitirse en un hospital para tratamiento de soporte o las intervenciones para mejorar sobrevida materna y fetal (17). Características clínicas que se deben tener en cuenta al monitorear al paciente (16): Signos vitales y evaluación del dolor Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, SaO2, nivel del estado de conciencia, pero corporal, talla, IMC. Estado general ¿Puede comer y beber sin apoyo? ¿Puede sentarse y caminar de manera independiente? ¿Ha tenido pérdida de peso reciente desde el inicio de los síntomas? Características de la erupción Etapa de la erupción: máculas, pápulas, vesículas, pústulas, costras, exfoliación. Ubicación de la erupción: cara, brazos, torso, genitales, piernas, mucosas Número de lesiones: Leve: < 25 Moderado: 25-99 - Grave: 100-250 Muy grave: >250 Presencia de infección bacteriana secundaria Celulitis, abscesos, piomiositis, infección necrosante de tejidos blandos Estado neurológico Nivel de conciencia: alerta, voz, dolor, no responde; convulsiones, coma Estado del volumen Presencia de deshidratación: leve, moderada, severa Signos de perfusión Frecuencia del pulso, fuerza del llenado capilar Producción de orina: Buena en adultos: >0,5ml/kg/h Buena en niños: 1,0mk/kg/h Presencia de piel moteada Sistema respiratorio Frecuencia respiratoria, SaO2 >90% al ambiente, signos de dificultad respiratoria Evaluación nutricional Cambio en el apetito, pérdida de peso, peso corporal, talla, IMC Circunferencia del brazo medio superior en niños Signos de desnutrición Paraclínicos (según criterio médico y estado clínico del paciente) Na, K, HCO3, BUN, Creatinina, AST, ALT, glucosa, hemograma, PT/INR, Cl, calcio, albúmina ¿Cómo se define un caso probable o confirmado? La sospecha de un caso debe estar fundamentada por criterios clínicos y epidemiológicos, así como profundizar sobre el antecedente reciente de viaje, especialmente de países de África y pacientes que recientemente hayan tenido contacto con casos confirmados para este evento o haber tenido contacto con animales vivos o muertos que se consideren reservorios del virus (7). Los casos podrían presentarse en diferentes entornos comunitarios y en cualquier área de atención de servicios médicos (11). Caso probable: Criterios clínicos Persona que presenta exantema en cualquier parte del cuerpo (sean máculas, pápulas, vesículas, pústulas) o úlcera genital/perianal o proctitis (2) Acompañado o no de: Fiebre, odinofagia, mialgias, linfadenopatía, cefalea Criterios epidemiológicos Tener uno de los siguientes antecedentes en los últimos 21 días: Contacto con un caso confirmado o probable. Antecedente de desplazamiento a países donde se han confirmado brotes*. Antecedente de contacto estrecho, inclusive el intimo o sexual, con persona procedente del exterior. Antecedente de viaje a zonas endémicas (África) donde se informe contacto con animales vivos o muertos que son reservorios del virus Participación en eventos masivos o sociales, incluyendo aquellos donde se tienen relaciones sexuales Nuevas o múltiples parejas sexuales Paciente que según criterio del médico especialista (clínico o epidemiólogo) es un caso probable Recién nacido hijo de mujer que fue caso confirmado durante la gestación *Enlace para consulta de países con casos confirmados de viruela símica (información oficial de la OMS): https://extranet.who.int/publicemergency/# Caso confirmado por laboratorio: Un caso probable con resultado positivo en la prueba de laboratorio de infección por orthopoxvirus mediante PCR positiva específica para orthopoxvirus sin secuenciación Caso descartado por laboratorio: Caso probable al que se le tomó, se conservó y se procesó en forma adecuada una muestra para el diagnóstico por laboratorio, y el resultado fue negativo. Es importante considerar diagnósticos diferenciales para enfermedad exantemática o eruptiva que expliquen el cuadro clínico y correspondan a la situación local: varicela, herpes zóster, sarampión, enfermedad de manos, pie, y boca (virus coxsackie), zika, dengue, chikunguña, herpes simple, infecciones bacterianas de la piel (impétigo), infección gonocócica diseminada, sífilis primaria o secundaria, chancroide, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal, molusco contagioso, reacción alérgica (por ejemplo, a las plantas); y cualquier otra causa común localmente relevante de erupción vesicular o papular. Importante no olvidar la verificación del estado de vacunación contra sarampión y rubéola, y en menores de 15 años en el que el exantema no sea vesicular, notificar como caso sospechoso de sarampión/rubéola; los casos de enfermedad vesicular o papular no son compatibles con sarampión y rubéola. Muerte confirmada por clínica: Muerte de un caso probable que por cualquier motivo cuenta con muestra no adecuada y cumple con criterio clínico y epidemiológico de infección por orthopoxvirus; en la unidad de análisis se debe identificar que la causa de muerte fue esta. Muerte descartada por Viruela Símica: Muerte con resultado negativo de PCR o hallazgos no compatibles para orthopoxvirus y no cumple con criterio clínico ni epidemiológico posterior a las fuentes de información, mediante la unidad de análisis; en la unidad de análisis se debe identificar que la causa de muerte fue otra a orthopoxvirus. Para la definición de la fuente, los casos deben ser clasificados de la siguiente forma: Caso importado: Caso confirmado de viruela símica en una persona con antecedente de viaje a otro país donde circula el virus, durante el período de posible exposición (5 a 21 días antes del inicio del pródromo). Caso relacionado con la importación: Caso confirmado de viruela símica que, según las pruebas epidemiológicas y virológicas, estuvo expuesto localmente al virus y forma parte de una cadena de transmisión originada por un caso importado. Fuente desconocida: Caso sintomático con resultado de viruela símica positivo al cual no se le pueden identificar cadenas de transmisión o fuente de infección, se asumen que el caso de fuente desconocida es de transmisión comunitaria. Autóctono: Caso sintomático con resultado de viruela símica positivo al cual no se le identificaron las cadenas de transmisión relacionadas con la importación, pero pudieron establecerse cadenas de transmisión comunitaria local. Ajustes: La clasificación de los casos se realizará de acuerdo con el cumplimiento de la definición de caso y los resultados de laboratorio para confirmar o descartar los casos. Los tiempos para realizar ajustes serán de 4 semanas epidemiológicas para los casos con muestras y condición final vivo, y de 8 semanas epidemiológicas para los casos sin muestra o los casos fallecidos. Para la definición de recuperación o cierre de seguimiento de caso, se deben clasificar de la siguiente forma: Recuperación: Paciente que completa más de 21 días desde el inicio de síntomas o cuando haya curado la última lesión, con la caída de la última costra Algoritmo Nº1 Manejo de caso probable de Viruela Símica (Monkeypox), que ingresa por canal telefónico Fuente: Elaboración propia DPEGC Algoritmo Nº2. Manejo de caso probable de Viruela Símica que ingresa a través de consulta presencial Fuente: Elaboración propia ¿Cuál es la definición de contacto? Persona que ha tenido una o más de las siguientes exposiciones con un caso probable o confirmado desde el pródromo y hasta cuándo se han caído todas las costras: Exposición prolongada cara a cara (incluidos los trabajadores de la salud sin el equipo de protección personal – EPP adecuado. Contacto físico directo o íntimo como besarse o abrazarse, incluido el contacto sexual Contacto con materiales contaminados como ropa o ropa de cama, fómites o elementos de uso personal (celulares, cigarrillos electrónicos, etc.). Los pasajeros sentados en la fila anterior, posterior y lateral, y los compañeros de fila. Los equipos de vigilancia deben trabajar con la sanidad portuaria y los puntos de entrada para evaluar los riesgos potenciales y realizar las gestiones correspondientes para identificar número de vuelo y sillas para contactar a los pasajeros y otras personas que puedan haber estado expuestas a un paciente infeccioso durante el tránsito. Los trabajadores de la salud que tengan exposiciones sin protección (es decir, que no usan el EPP adecuado) o materiales posiblemente contaminados no requieren suspender sus labores si son asintomáticos, pero deben someterse a una vigilancia activa de los síntomas Monitoreo de contactos Los contactos asintomáticos pueden continuar con las actividades rutinarias tal como ir al trabajo o el estudio. Se recomienda evaluar si los niños en edad preescolar no asistan a las guarderías u otros entornos grupales. Los contactos no deben donar sangre, células, tejidos, órganos, leche materna o semen mientras estén bajo vigilancia de síntomas. Se sugiere evitar contacto cercano con mascotas. El seguimiento se debe realizar diariamente para detectar signos o síntomas específicos como cefalea, fiebre, escalofríos, odinofagia, malestar general, fatiga, exantema y linfadenopatía, durante 21 días desde el último contacto con un paciente probable o confirmado o sus materiales contaminados durante el período infeccioso. El monitoreo de contactos es activo, verificando al menos una vez al día, si una persona bajo seguimiento ha reportado signos/síntomas e incluye visita domiciliaria, al lugar de trabajo o vía videollamada para buscar signos y síntomas de la enfermedad. Un contacto que desarrolle signos/síntomas iniciales (pródromo), que no sea exantema, debe ser aislado y vigilado de cerca para detectar signos de exantema durante los próximos siete días. Si no lo desarrolla, se le recomendará al contacto volver a monitorear la temperatura durante los 21 días restantes. Si el contacto desarrolla una erupción, debe aislarse y evaluarse como caso probable, y se debe recolectar las tres muestras para análisis de laboratorio. (2) Un contacto que desarrolle signos o síntomas iniciales que no sean rash, debe ser aislado y vigilado de cerca para detectar signos de rash/exantema durante los próximos siete días. Si no se desarrolla rash, se le recomendará al contacto volver a monitorear la temperatura durante los 21 días restantes. Si el contacto desarrolla la erupción, debe aislarse y evaluarse como caso probable, y se debe recolectar la muestra para análisis de laboratorio para la detección de viruela símica (ver algoritmo Nº3). Diagnóstico diferencial Se deben tener en cuenta criterios que la diferencian de otras enfermedades exantemáticas como varicela, herpes zóster, sarampión, enfermedad de manos, pie, y boca (virus Coxsackie), zika, dengue, chikunguña, herpes simple, infecciones bacterianas de la piel (impétigo), escabiosis, infección gonocócica diseminada, sífilis primaria o secundaria, chancroide, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal, molusco contagioso, reacción alérgica (por ejemplo, a las plantas o medicamentos); y cualquier otra causa común localmente relevante de erupción vesicular o papular. La linfadenopatía de la fase prodrómica apoya el diagnóstico diferencial (8) (7) (10). Vigilancia epidemiológica La vigilancia pasiva se realiza mediante: Notificación inmediata y semanal de casos en la ficha Código 880 para la vigilancia del evento. Durante la notificación es fundamental verificar la calidad del dato de todas las variables con énfasis en la variable dirección. (2) La vigilancia activa se realiza mediante: Búsqueda activa institucional en instituciones prestadoras que ofrezcan servicios de infectología, dermatología, coloproctología o urología; en programas especiales de atención de personas con VIH, servicios de salud sexual y reproductiva y en hospitales de referencia. Búsqueda activa comunitaria mediante divulgación de síntomas y condiciones epidemiológicas en programas especiales de atención de personas con VIH y en el marco de estrategias de promoción de la salud sexual y reproductiva y de prevención de VIH u otras ITS. (2) Investigación epidemiología de campo, para el rastreo de contactos, en las siguientes 24 horas a la notificación del caso probable Revisión de registros de defunción Estadísticas Vitales (Defunciones RUAF). Vigilancia intensificada en las madres gestantes y puérperas, teniendo en cuenta que se ha documentado la transmisión intrauterina del virus, al igual que la trasmisión de madre a hijo por contacto directo, aunque en pocos casos. Adicionalmente, se deben implementar las siguientes actividades: Realizar monitoreo de la notificación de varicela, especialmente en hombres adultos entre los 20 y los 40 años, y a partir del diagnóstico diferencial en los brotes notificados como varicela en poblaciones especiales como población privada de la libertad, fuerzas militares, colegios y universidades, población indígena, negro-mulatoafrocolombiano y raizales. Realizar monitoreo de los casos de gestantes confirmadas hasta culminar la gestación, garantizando la atención requerida según el caso. Realizar el monitoreo de los nacidos vivos de gestantes confirmadas por al menos 12 meses, garantizando la atención requerida según el caso. Garantizar la realización de necropsia clínica de feto y placenta en los casos de muertes fetales. Algoritmo Nº3 Manejo de casos que son contacto positivo con caso probable o confirmado de viruela símica, canal telefónico Fuente: Adaptado de comunicado técnico Nº2, Instituto Nacional de Salud (8). Algoritmo Nº4. Manejo de casos con contacto positivo o con caso probable de Viruela Símica que ingresa através de consulta presencial Fuente: Elaboración propia Algoritmo Nº5. Manejo clínico del paciente con Viruela Símica Fuente: Elaboración propia DPEGC ¿Cuáles son las medidas de protección para el personal de salud? El personal de salud debe usar los elementos de protección personal (EPP) antes de entrar a la habitación del paciente, durante todo el contacto y desecharse antes de salir de la sala de aislamiento. Se debe hacer uso de bata, guantes desechables, respirador desechable con filtro N95 (o similar) especialmente para contacto prolongado en el entorno de pacientes hospitalizados, protección para los ojos (protectores faciales o gafas), como se recomienda en las precauciones estándar, para los procedimientos médicos, especialmente los generen aerosoles y cualquier otro tipo de procedimiento sobre la vía aérea, como la intubación traqueal, el lavado bronco-alveolar, ventilación manual, requieren medidas de protección especiales y seguir los protocolos institucionales de descontaminación y eliminación de residuos. Se requiere además realizar limpieza y desinfección de los dispositivos médicos e insumos utilizados como termómetro, fonendoscopio, tensiómetro, pulsioxímetro, lapiceros, tablas (8). El personal que recolecta muestras también debe usar EPP de acuerdo con las recomendaciones para entornos de atención médica (3). ¿Cómo se debe tomar la muestra para estudio de laboratorio? Ante un caso probable se deben recolectar las siguientes muestras: 1. 2. 3. Exudado de vesículas Frotis de lesiones cutáneas y raspado o recolección de costras. Hisopado orofaríngeo. No se recomienda toma de muestras de asintomáticos o en la fase prodrómica, al menos con la evidencia existente al momento. No se recomienda la toma de muestras de sangre o suero para diagnóstico de viruela símica, sin embargo, en el marco de la atención clínica pueden requerirse para diagnóstico de VIH o de otras ETS. La muestra debe ser recolectada una vez el paciente inicie el exantema y aparezcan las primeras lesiones. Se recomienda tomar la mayor cantidad de muestra posible de varias vesículas (exudado) o costras (frotis). Las costras y el líquido de las lesiones se recolecten en tubos diferentes. Cuando se recolecte la muestra orofaríngeo se observen lesiones orales se recomienda realizar raspado de estas. Seguir las recomendaciones establecidas en el manual de toma de muestras del INS: https://www.ins.gov.co/BibliotecaDigital/Manual-tomaenvio-muestras- ins.pdf (2) Recolección de muestras de lesiones cutáneas Antes de iniciar el procedimiento la persona que va a realizar la recolección de muestras debe usar los equipos de protección personal adecuados: bata desechable, mascarilla N95, gafas de protección y guantes. 1. Elija una lesión de no más de 10 días de aparición 2. Enjuague el área con abundante solución salina (a chorro). 3. Si se encuentran vesículas: Se debe tomar o levantar la piel de la parte superior de la vesícula cuidadosamente con una lanceta o la punta de una aguja. Con un hisopo estéril* (de poliéster, nylon o dacrón) frote la base de la lesión haciendo presión de manera que tome células epiteliales, pero sin que se genere sangrado. *no se recomienda el uso de hisopos de madera ni algodón. Coloque el hisopo en un tubo o vial plástico estéril seco, corte la parte final del hisopo de manera que pueda cerrar perfectamente el tubo tapa rosca. Repita el mismo proceso escogiendo otra(s) vesícula(s). Recolecte al menos 2 de estas muestras, las cuales deben ponerse en tubos por separado y debidamente rotulados. 4. Si se encuentran costras, se deben raspar y tomar cuidadosamente con una cuchilla de bisturí nueva y deben almacenarse en tubos viales estériles secos debidamente rotulados. Se recomienda después de la toma de la muestra limpiar o lavar el área afectada con abundante agua, jabón quirúrgico y solución salina Conservación, embalaje y transporte de muestras después de la recolección: las muestras se deben mantener en temperatura de -20 grados centígrados (-15 a -20°C) y enviarse de manera inmediata al Instituto Nacional de Salud. Si el caso cumple con la definición de probable NO debe esperarse el diagnóstico diferencial antes de su envío, debe remitirse INMEDIATAMENTE al laboratorio asignado de la red. Todas las muestras deben ser rotuladas con la identificación del paciente, tipo de muestra (ej. costra, frotis de vesícula, suero, etc.) y fecha de recolección. Se debe adjuntar la ficha epidemiológica y resumen de historia clínica Es importante aclarar que estas recomendaciones están basadas en la evidencia disponible al momento de lapublicación de este documento y es susceptible a modificaciones posteriores. Antes de manipular la muestra, alisteel material para el envío; asegúrese de tener todo lo necesario. Las muestras sospechosas de contener viruela del simio (Monkeypox) se consideran una mercancía peligrosa de la clase 6.2 y se clasifica como “Sustancias Infecciosas, Categoría A”. Para el envío de las muestras se debe usar un embalaje certificado, el cual debe contener la marca de Naciones Unidas que indica que el embalaje ha sido probado con éxito y cumple con las disposiciones pertinentes para el transporte seguro de estas sustancias (2). El embalaje debe seguir las instrucciones de embalaje IR620/PI620, el cual consta de un sistema de triple embalaje o triple empaque, que contiene 3 capas o más en caso de ser necesario, así: 1. Recipiente primario: Un recipiente impermeable que contiene la muestra. El recipiente se envuelve en material absorbente suficiente para absorber todo el fluido en caso de rotura. 2. Embalaje/envase segundario: Un segundo envase, impermeable y duradero que encierra y protege el recipiente o recipientes primarios; se debe usar material absorbente suficiente para absorber todo el fluido en caso de rotura. 3. Embalaje / envase terciario: Los embalajes/envases secundarios se colocan en embalajes/envases exteriores de expedición con un material amortiguador adecuado. Los embalajes/envases exteriores protegen el contenido de los elementos exteriores, como daños físicos, mientras el bulto se encuentra en tránsito. El refrigerante se coloca entre el embalaje secundario y terciario, si es de agua, debe ir en un contenedor estanco (a prueba de fugas) que evite que el agua altere la integridad del embalaje (2). ¿En qué casos debe realizarse el aislamiento? Se realizará a todo caso probable o confirmados para viruela símica durante el tiempo de transmisibilidad, que por lo general empieza con el exantema, no obstante, se está estudiando la posibilidad de transmisión en el pródromo, que inicia aproximadamente cinco días antes del exantema, y se extiende hasta que secan todas las vesículas, generan costra y se caen. Se debe hacer énfasis en las siguientes acciones: 1. 2. 3. 4. Lavado de manos frecuente. No compartir objetos personales, vajilla, cigarrillos o comida. Usar pañuelo o barrera para estornudar o toser. Uso de tapabocas por el paciente y sus convivientes. Aislamiento en casa Tener una habitación individual para la persona La habitación debe contar con flujo de ventilación. Los familiares deben evitar el contacto con el paciente y en el caso de contacto, los EPP deben ponerse antes de entrar a la habitación y usarse todo el tiempo con el paciente. Evitar manipular las lesiones con las manos La ropa de cama y de la persona debe ser manipulada con guantes y con mascarilla ya que puede generar contagios. Se debe lavar de manera individual. Evitar cuidar o tener contacto cercano con las mascotas Tratamiento de la viruela del mono No hay tratamientos específicos aprobados en Colombia contra la infección por el virus de la viruela símica, es importante cuidar la piel dejando que las erupciones se sequen y evitar tocar las lesiones de la boca o los ojos. Los síntomas suelen resolverse espontáneamente, aunque se han descrito complicaciones esporádicas como encefalopatía, neumonía, gastroenteritis con deshidratación, absceso retro faríngeo y proctitis; también se han descrito anormalidad de aminotransferasas, leucocitosis, trombocitopenia leve e hipoalbuminemia (10). El siguiente medicamento se encuentra sugerido como tratamiento en la página del CDC, sin embargo, aún no tiene evidencia sobre su eficacia y seguridad en el tratamiento de la viruela símica en humanos. En la actualidad ningún medicamento tiene aprobación por INVIMA. (14) Tecovirimat (también conocido como TPOXX, ST-246) El TPOXX es un medicamento antiviral aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la viruela en adultos y niños. No se dispone de datos sobre la eficacia del tecovirimat en el tratamiento de las infecciones por viruela de los monos en las personas, pero los estudios realizados con diversas especies animales han demostrado que el tecovirimat es eficaz en el tratamiento de la enfermedad causada por orthopoxvirus. Los ensayos clínicos en personas demostraron que el fármaco era seguro y sólo tenía efectos secundarios menores. Los CDC tienen un protocolo de acceso ampliado (a veces llamado "uso compasivo")que permite el uso de tecovirimat para tratar la viruela del mono durante un brote. En el marco de situaciones de salud pública para las siguientes condiciones (14): Personas con enfermedad grave (enfermedad hemorrágica, lesiones confluentes, sepsis, encefalitis u otras afecciones que requieran hospitalización. Personas con alto riesgo de enfermedad grave como: 1. Personas con inmunodepresión: VIH, leucemia, linfoma, malignidad generalizada, trasplante de órganos sólidos, terapia con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiación, inhibidores del factor de necrosis tumoral, corticoesteroides en altas dosis, receptor con trasplante de células madre hematopoyéticas (24 meses, pero con enfermedad de injerto contra huésped o recaída de la enfermedad), enfermedad autoinmune con inmunodeficiencia. 2. Población pediátrica menores de 8 años. 3. Mujeres embarazadas o lactantes. 4. Personas con una o más complicaciones como infección cutánea bacteriana secundaria, gastroenteritis y deshidratación, bronconeumonía. Personas con infecciones aberrantes por el virus como implantación en los ojos, la boca, genitales o el ano. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ministerio de Salud y Protección Social. ¿Qué sabemos de la viruela símica? [Internet]. Boletín de prensa 20 de mayo 2022. 2022. (INS, 2022) Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Que-sabemos-de-laviruela-simica.aspx Protocolo de Vigilancia de Viruela Símica - Monkeypox, INS, Julio Versión: 02 Fecha: 09 de septiembre de 2022 Grupo de enfermedades transmisibles prevenibles por vacunación y relacionadas con la atención en salud. Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC). Actualización epidemiológica: Brote multinacional de viruela del mono [Internet]. Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC). 2022. Disponible en: https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/epidemiologicalupdate-monkeypox-multi-country-outbreak Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Viruela del Simio [Internet]. Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC). 2022. Disponible en: https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/index.html Organización Mundial de la Salud (OMS). Viruela símica [Internet]. Organización Mundial de la Salud (OMS). 2022. 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