Complications des Fractures PDF 2021-2022

FACULTÉ DE MÉDECINE IBN ELJAZZAR - SOUSSE Complications Des Fractures Pr. Nader NAOUAR DCEM 1 Année Universitaire 2021-2022  Complications des fractures Objectifs : 1. Classer les complications de...

FACULTÉ DE MÉDECINE IBN ELJAZZAR - SOUSSE Complications Des Fractures Pr. Nader NAOUAR DCEM 1 Année Universitaire 2021-2022  Complications des fractures Objectifs : 1. Classer les complications des fractures selon leur délai de survenue en complications immédiates, secondaires et tardives. 2. Enumérer les éléments cliniques et paracliniques permettant de diagnostiquer les différentes complications des fractures. 3. Planifier la prise en charge d’une complication de fracture. 2 Pr. Nader Naouar  Complications des fractures COMPLICATIONS DES FRACTURES COMPLICATIONS LOCALES : A- Complications Immédiates : 1-Complications cutanées : 2- Complications vasculaires 3- Complications neurologiques : B. Les Complications secondaires : 1- syndrome des loges : 2- Déplacement secondaire : 3- Les Complications Infectieuses : 4- L’Algodystrophie : 5- Les escarres sous plâtre. C- Les Complications Tardives : 1- La Pseudarthrose : 2- Cal vicieux : 3- Troubles de la croissance : Epiphysildèse 4- Raideur Articulaire : 5- Arthrose : 6- Infection Tardive sur matériel d’ostéosynthèse : II- COMPLICATIONS GENERALES : A-Choc traumatique : B- Embolie graisseuse : C- Complications thrombo-emboliques : D- Le tétanos : E- Complications du décubitus : 3 Pr. Nader Naouar  Complications des fractures LES COMPLICATIONS DES FRACTURES Elles sont classées en complications immédiates, secondaires et tardives. Elles peuvent être locales ou générales I- COMPLICATIONS LOCALES : A- Complications Immédiates : Peuvent intéresser toutes les parties molles qui entourent l’os : peau, muscles, aponévroses, tendons, vaisseaux et nerfs. Ces lésions peuvent se faire de 2 façons : * Dans les traumatismes directes c’est l’agent vulnérant qui abime les parties molles avant d’atteindre l’os donc c’est mécanisme de dehors en dedans. * Dans les traumatismes indirects c’est le déplacement des fragments osseux qui va léser les parties molles : mécanisme de dedans en dehors. 1- Complications cutanées : a- lésion anatomo-pathologiques : La gravité de ces lésions tient à 2 facteurs : leur profondeur et l’ischémie cutanée qu’elles entrainent. On distingue les lésions élémentaires suivantes avec une gravité croissante :  Excoriation et phlyctène qui sont superficielles ne dépassant pas la sous peau,  Plaie à bords nets  Décollement sus aponévrotique qui entraine un cisaillement des vaisseaux cutanés d’où l’ischémie de la peau  La nécrose cutanée est rarement présente d’emblée, elle est la conséquence des contusions et décollement cutanés. b- la fracture ouverte : L’ouverture entraine une communication entre le foyer de fracture et l’extérieur. D’où un grand risque d’infection. Ce risque est lié au degré de septicité de la plaie (plaie souillée par de la terre et des débris divers etc..) et au délai écoulé depuis l’accident (la pullulation microbienne est importante à partir de la 6 ème heure). La peau peut présenter des lésions de gravité variable et le pronostic en dépend pour une bonne part. L’ouverture cutanée est classée, en 3 types selon la classification de CAUCHOIX. 4 Pr. Nader Naouar  Complications des fractures Classification des fractures ouvertes de jambe : * Cauchoix I : - Plaie simple franches sans décollement, Plaie punctiforme ou Plaie régulière à bord net - Facilement saturable, après désinfection locale * Cauchoix II : Large plaie à berge contuses Le risque de nécrose secondaire est important * Cauchoix III: Perte de substance cutanée La fermeture cutanée primitive impossible *Michelani IV : Hemi-scalp *Michelani V : Scalp circonférentiel L’ouverture cutanée Conditionne le traitement de ces fractures, elle nécessite une description détaillée. Leur traitement est urgent et repose sur 4 principes : 1- Lutte contre l’infection : par une antibiothérapie précoce et large (Pénicilline Flagyl) etbpar une Prophylaxie antitétanique. 2- Parage chirurgical de la plaie sous anesthésie (peau et tissus sous jacents excision de tous les tissus contus). 3- Suture cutanée : sans tension excessive. 4- Immobilisation de la fracture : fixateur externe. 2- Complications vasculaires : a-Mécanismes lésionnels : Les vaisseaux peuvent être lésés de 4 façons : La compression, La traction sur un gros tronc, La désinsertion d’une branche collatérale, La déchirure ou la section. b- Lésions anatomo-pathologiques : Ces différents mécanismes peuvent entrainer 3 types de lésions : * La plaie vasculaire à bord déchiqueté qui se voit surtout pour les veines. * La thrombose vasculaire progressive sans plaie due à une lésion de l’intima alors que l’adventice est conservée, pour les artères. * La compression soit par un fragment osseux déplacé ou par augmentation de pression dans une loge musculaire inextensible à la suite d’une contusion réalisant le syndrome de loge. 5 Pr. Nader Naouar  Complications des fractures C- Clinique : La lésion vasculaire peut entrainer 3 types de manifestation clinique éventuellement associés : * l’hémorragie qui peut être extériorisée lorsqu’il existe une effraction cutanée ou se manifeste par un hématome sous tension en l’absence de plaie. * L’ischémie aigue du membre due à une interruption du flux artériel qui se manifeste par une anesthésie, froideur et cyanose des extrémités avec disparité des pouls périphériques qu’il faut savoir rechercher de façon systématique devant toute fracture. * L’ischémie progressive secondaire à une contusion artérielle avec formation d’un thrombus qui va finir par oblitérer complètement la lumière vasculaire. 3- Complications neurologiques : a- Mécanismes lésionnels : Les nerfs peuvent être lésés de 3 façons,  La contusion et la compression, (plus fréquentes). Pas d’interruption des fibres nerveuses (neurapraxie).  La section, (neurotmésis).  La dilacération, (la plus grave). b-Clinique : La lésion d’un nerf se manifeste cliniquement par un défit moteur et / ou sensitif dans le territoire du nerf considéré par exemple : - N. médian : pulpe index, flexion index-médius. - N. sciatique poplité interne : flexion plantaire du pied. Finalement l’examen clinique d’un traumatisé ne vise pas à faire le diagnostic clinique d’une fracture, qui se manifeste par une tuméfaction locale, éventuellement une déformation du membre et une importance fonctionnelle variable, son diagnostic reste essentiellement radiologique. Il vise surtout à dépister les complications ou les lésions associées par l’examen minutieux de la peau, palpation des pouls et l’examen neurologique distal. B. Les Complications secondaires : 1- Syndrome des loges : C’est une complication grave qui touche essentiellement la jambe et nécessite un traitement urgent sous peine d’entrainer des séquelles graves et définitives. 6 Pr. Nader Naouar  Complications des fractures a. Physiopathologie : Les muscles sont regroupés dans des loges entourées par des aponévroses inextensibles. L’œdème musculaire du à la fracture peut parfois entrainer une importante augmentation de la pression à l’intérieur des loges musculaires au point d’interrompre le flux sanguin capillaire d’où une ischémie musculaire qui est responsable de l’augmentation de l’Œdème. On se trouve ainsi dans un cercle vicieux qui va aboutir à la nécrose totale. b. Clinique :  La douleur est le maitre symptôme, il s’agit d’une douleur spontanée, à type de Tension et de crampe, très intense voire extrême, résistante aux antalgiques et aux changements de position, exacerbée par l’extension passive du poignet et des doigts et qui augmente à la se révélation du membre.  La loge atteinte est augmentée de volume, tendue, turgescente, gonflée, indurée et douloureuse à la pression.  Paresthésies des membres, (souffrance du tissu nerveux),  Il y a une diminution de la sensibilité et la mobilité des extrémités.  Ebauche de rétraction des doigts ou des orteils,  Le pouls peut être présent ou absent. Les pouls capillaires ont disparu. 7 Pr. Nader Naouar  Complications des fractures c. Les facteurs favorisants : Une localisation au tiers supérieur du tibia, un grand déplacement initial, une attrition musculaire importante, un plâtre compressif ou un Traumatisme appuyé. d. Traitement : Il est extrêmement urgent : enlever un agent compressif (plâtre), diminution des pressions par la surélévation du membre. Ne pas hésiter à faire une l’incision large des aponévroses pour diminuer la pression dans la loge musculaire : aponévrotomie 2. Le Déplacement secondaire : Peut s’observer  Au cours du traitement orthopédique : sous plâtre après fente des œdèmes et avant la formation du cal fibreux, d’où la nécessité de surveiller radiologiquement la réduction pendant les premières semaines.  Au cours du traitement chirurgical : après ostéosynthèse insuffisante. 3. Les Complications infectieuses : C’est une complication redoutable en raison des difficultés de son traitement et du retentissement qu’elle entraîne sur la consolidation. Elle peut faire suite à des fractures ouvertes ou à des fractures complexes fermées traitées chirurgicalement nécessitants des voies d’abord extensives et des interventions longues et difficiles.  Il s’agit généralement des infections à germes banaux : staphylococcus.  La gangrène gazeuse est une infection redoutable liée à des germes anaérobies. (clostridium), le diagnostic est suspecté cliniquement sur l’apparition de crépitation à la pression des parties molles et sur des signes généraux de gravité extrême. Elle peut conduire à amputer le membre pour éviter l’extension. La radiographie peut montrer des bulles gazeuses dans les parties molles.  Le Tétanos est exceptionnel grâce à la prévention systématique (sérothérapie et vaccination). 4. L’Algodystrophie : C’est une complication tardive des traumatismes des membres dont la physiopathologie est encore mal élucidée. 8 Pr. Nader Naouar  Complications des fractures a. Clinique : Elle se manifeste par des douleurs de type mixte, osseuses et articulaires, des troubles vaso-moteurs à type d’œdème, rougeur, chaleur, hypersudation et une raideur articulaire. b. Radiographie : Elle montre une ostéoporose régionale importante mouchetée avec flou des contours osseux. Scintigraphie : hyperfixation. c. Traitement : Repose sur la Kinésithérapie, les anti-inflammatoires et la calcitonine. 5- Les escarres sous plâtre 1- La Pseudarthrose : a- Définition : La consolidation survient entre la 6ème semaine et le 3ème mois selon la localisation de la fracture. L’absence de consolidation au-delà habituel est appelée retard de consolidation. L’absence de consolidation au-delà du double habituel est appelée pseudarthrose. b- Etiologie : Les facteurs favorisants la pseudarthrose peuvent être :  Osseux : déplacement important entre les fragments, perte de substance osseuse fracture comminutive.  Parties molles : ouverture cutanée.  Divers : l’âge, traitement inadapté ou insuffisant, vasculaire, diabète… c- Examen clinique Douleur mécanique à la mobilisation et à l’appui, mobilité anormale du foyer de fracture, oedème, chaleur locale, éventuellement signe d’ostéite en cas de pseudarthrose septique. d- Radiologiquement : 2 aspects sont possibles : La pseudarthrose hypertrophique : les extrémités osseuses sont élargies en pattes d’éléphant. La pseudarthrose atrophique en queue de radis : les extrémités osseuses sont effilées, arrondies et ostéoporotiques. e- Le traitement : 9 Pr. Nader Naouar  Complications des fractures Retard de consolidation : possibilité de consolidation sans changement du moyen thérapeutique. Pseudarthrose : aucun espoir de consolidation, il faut changer le moyen thérapeutique. Ostéosynthèse et greffe osseuse, Décortication ostéomusculaire, Péroné vascularisé ou Fixateur externe d’ilizarov. 2- Cal vicieux : C’est la consolidation en position vicieuse entravant le fonctionnement des articulations adjacentes voir du membre entier. Les cals vicieux diaphysaires reproduisent les différents type de déplacement initiaux élémentaires (angulation, décalage, chevauchement et translation) ou plusieurs de ces déplacement combinés. Les cals vicieux épiphysaires réalisent un enfoncement localisé ou étendu et des marches d’escaliers au niveau des surfaces articulaires. 3- Troubles de la croissance : Epiphysildèse. Secondaire à la lésion des cartilages de croissance, ils entrainent surtout des raccourcissements quand ils sont totaux et des déviations axiales quand ils sont partiels. 4- Raideur Articulaire : C’est une limitation du jeu articulaire. Peut être consécutives à des immobilisations trop prolongées, à des fractures articulaires, ou à des complications comme l’algoneurodystrophie. 5- Arthrose : Complication tardive vers 5 à 10 ans, apanage des fractures articulaires mal réduites et des cals vicieux. Elle se manifeste par : des douleurs mécaniques, une impotence fonctionnelle et une limitation du périmètre de marche. La radio montre un pincement de l’interligne articulaire et l’examen Anatomopathologique un os sous chondral à nu. 6- Infection Tardive sur matériel d’ostéosynthèse : II- COMPLICATIONS GENERALES : A Choc traumatique : Il s’agit le plus souvent d’un choc hémorragique hypovolémique tel qu’au cours d’une fracture diaphysaire ouverte ou dans le cas d’une lésion vasculaire associée. 10 Pr. Nader Naouar  Complications des fractures Parfois l’association de plusieurs fractures graves peut entrainer un état de choc en dehors de toute hémorragie mais par un phénomène de stress. B- Embolie graisseuse : Elle est rare et complique surtout les fractures diaphysaires. Sa physiopathologie repose sur la libération d’Acides gras cytotoxiques sous l’effet des catécholamines ce qui va entrainer des lésions endothéliales capillaires notamment au niveau des poumons donnant un œdème pulmonaire. Cliniquement elle peut se manifester de façon variable depuis la forme mineure avec seulement des pétéchies et des troubles de l’hémostase au bilan biologique, jusqu’aux formes graves avec coma et insuffisance respiratoire aigue. C- Complications thrombo-emboliques : La phlébite est une complication très fréquente en traumatologie mais ne se complique que rarement d’une embolie pulmonaire dont le pronostic est souvent grave. Le diagnostic clinique de la phlébite surale est facile devant un mollet Oedemeatié et douloureux dont le ballottement a diminué avec un signe de Hommans (+). Le diagnostic est confirmé par l’écho doppler qui a l’avantage de dépister les formes infra cliniques très fréquentes. La fréquence des phlébites et la gravité de leur complication justifie un traitement préventif à base des héparines à bas poids moléculaire. D- Le tétanos C’est une complication infectieuse particulière, très rare mais extrêmement grave car souvent mortelle ce qui justifie la prévention systématique (SAT et VAT°). E- Complications du décubitus : chez les patients alités  La phlébite  Les escarres sacrées, du talon, trochantérien et occipital  Infections urinaire et respiratoire  Décompensation des tares. 11 Pr. Nader Naouar